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EXMENES PREQUIRRGICOS

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE


ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN Y HALLAZGOS EN LA CONSULTA
PREANESTSICA
ESTUDIO DE CORRELACIN

GERMAN DARIO MORENO AGUILAR, MD


EDUARDO ALBERTO ALTURO RODRIGUEZ, MD

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER


ESCUELA DE MEDICINA
ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
BUCARAMANGA
2004

ii

EXMENES PREQUIRRGICOS
RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIN Y HALLAZGOS EN LA CONSULTA
PREANESTESICA.
ESTUDIO DE CORRELACIN

GERMAN DARIO MORENO AGUILAR, MD


EDUARDO ALBERTO ALTURO RODRGUEZ, MD

Trabajo de grado como requisito para optar por el ttulo de


Especialista en Anestesiologa y Reanimacin

TUTOR INVESTIGADOR PRINCIPAL


HECTOR JULIO MELNDEZ FLOREZ
MD Anestesilogo - Intensivista

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER


ESCUELA DE MEDICINA
ESPECIALIZACION EN ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
2004

iii

Nota de aceptacin
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Presidente del Jurado
________________________
Jurado
________________________
Jurado

Bucaramanga,

de Octubre del 2004

iv

DEDICATORIA

A nuestras familias
que apoyaron nuestra
labor y son nuestra
principal motivacin.
A mi hijo, Juan Camilo, regalo de la vida y luz en mi camino (G.D.M.).
A DI-S presencia absoluta en mi vida (E.A.R)

AGRADECIMIENTOS

Los autores expresan sus agradecimientos a:

Los pacientes.
Al

TUTOR,

HECTOR

JULIO

MELNDEZ

FLOREZ,

Mdico

Anestesilogo Intensivista por sus valiosas orientaciones.


Al Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia, Clnica Fundacin
Oftalmolgica de Santander Carlos Ardila Llle FOSCAL, Clnica
Bucaramanga, Policlnica de Bucaramanga, Hospitales Regionales de
Honda, Lrida, Puerto Boyac y San Vicente de Chucur por habernos
permitido contar con su decidido apoyo.
A los profesores, compaeros de residencia, mdicos internos y al
personal de enfermera por su constante motivacin y participacin en
este trabajo.
Gracias a su colaboracin este trabajo logr la calidad esperada y
cumpli los objetivos por nosotros determinados.

vi

vii

ndice de Contenido

Pgina

I.

INTRODUCCIN

II.

PREGUNTA DE INVESTIGACIN

III.

MARCO TERICO

III.1

Resea histrica

III.2

Pautas actuales sobre exmenes


prequirrgicos

17

III.2.1

Recomendaciones de la SCARE

18

III.2.2

Recomendaciones de la ASA

22

III.2.3

Recomendaciones del NICE

28

IV.

JUSTIFICACIN

32

V.

HIPTESIS DE TRABAJO

34

VI.

OBJETIVOS

35

VI.1

Objetivos generales

35

VI.2

Objetivos especficos

36

VII.

MATERIALES Y MTODOS

38

viii

VII.1

Diseo del estudio

38

VII.2

Cronograma

38

VII.3

Presupuesto

38

VII.4

Poblacin y muestra

39

VII.4.1

Poblacin blanco

39

VII.4.2

Poblacin del estudio

39

VII.5

Criterios de inclusin

39

VII.6

Criterios de exclusin

40

VII.7

Clculo del tamao de la muestra

40

VII.8

Anlisis estadstico

41

VII.8.1

Variable resultado

41

VII.8.2

Variables explicatorias

42

VII.8.3

Clases de variables

42

VII.8.4

Calidad de los datos

45

VII.8.5

Anlisis de datos

45

VII.8.6

Anlisis de correlacin

47

VII.8.7

Hiptesis estadstica para el anlisis

47

VII.8.8

Base de datos

48

VIII

PROCEDIMIENTO

49

VIII.1

Flujograma de manejo del paciente

49

IX.

ASPECTOS TICOS

50

X.

RESULTADOS

52

ix

X.1

Solicitud de exmenes

57

X.2

Resultados de exmenes y conductas

64

X.3

Correlacin exmenes solicitados


y recomendados segn SCARE

66

X.4

Costo de los exmenes de laboratorio

71

X.4.1

Exmenes solicitados

72

X.4.2

Exmenes recomendados y no solicitados

73

XI.

CONCLUSIONES

75

XII.

DISCUCIN

78

BIBLIOGRAFA

83

ANEXOS

89

ndice de Tablas

Pgina

Tabla 1

Esquema sugerido por la SCARE

Tabla 2

Opinin de los miembros de la ASA

21

para solicitud de exmenes


preoperatorios
Tabla 3

25

Exmenes especficos y tipo de


paciente segn ASA

26

Tabla 4

Cohorte de pacientes

54

Tabla 5

Caractersticas basales
de los pacientes

Tabla 6

Tipos de exmenes solicitados


prequirrgicamente

Tabla 7

59

Relacin nmero de exmenes


solicitados y pacientes

Tabla 9

58

Solicitud de exmenes
prequirrgicos

Tabla 8

56

60

Exmenes solicitados segn nivel

xi

de atencin
Tabla 10

Solicitud de exmenes segn tipo


de ciruga SCARE

Tabla 11

63

Resultados de exmenes y conductas


de acuerdo al nivel de atencin

Tabla 12

62

65

Pacientes con examen ideal


segn SCARE

67

Tabla 13

Estudio de correlacin

68

Tabla 14

Correlacin entre tipo de ciruga


y exmenes segn SCARE

Tabla 15

69

Grado de correlacin entre patologa


asociada y exmenes recomendados
segn SCARE

Tabla 16

Nmero y costo de exmenes


solicitados

Tabla 17

70

72

Exmenes recomendados y
no solicitados segn SCARE

74

xii

ndice de Anexos

Pgina

Anexo A

Tablas de recomendaciones del NICE

Anexo B

Cronograma de actividades

110

Anexo C

Presupuesto

112

Anexo D

Variables del estudio

114

Anexo E

Clasificacin de la ASA

116

Anexo F

Riesgo cardiaco segn Goldman

118

Anexo G

Clasificacin de ciruga segn


POSSUM

91

120

xiii

Anexo H

Instrumento para recoleccin de la


informacin

122

Anexo I

Flujograma de seleccin de pacientes

124

Anexo J

Consentimiento informado

126

Anexo K

Siglas y Abreviaturas

128

Anexo L

Personal a cargo de la investigacin

130

xiv

I.

INTRODUCCIN

Se estima que actualmente ms del 70% de los procedimientos


mdicos y quirrgicos son realizados en forma programada y
ambulatoria1. Para la valoracin preanestsica de este tipo de
pacientes, los anestesilogos y cirujanos comnmente solicitan una
serie de exmenes paraclnicos y pruebas de laboratorio para identificar
problemas o patologas potencialmente letales as como la valoracin
del riesgo quirrgico y realizar ajustes con el fin de minimizar los riesgos
antes de enfrentar el estrs perioperatorio.

Esta necesidad de identificar cualquier tipo de problema en la poblacin


que va a ser llevada a un procedimiento o intervencin quirrgica ha
sido parte de lo que se conoce como Valoracin Preanestsica, la cual
se puede definir como la investigacin clnica que precede al acto
anestsico y es responsabilidad del Anestesilogo 2,3.

Pregler JL and Kapur PA. The development of ambulatory anesthesia and future

challenges. Anesthesiology Clinics of North America 2003;21(2):207-28


2

Miller: Anesthesia. 5a edicin section 4 cap 65. Churchill-Livingstone. Miller RD et al.

2000.
3

Principles and Practices of Anesthesiology. Mosby Year Book. Volume One. Rogers

MG et al. 1995.

La solicitud o revisin de los exmenes paraclnicos y pruebas de


laboratorio se realizan con el objetivo de identificar, comprobar o
descartar patologas que puedan afectar el manejo perioperatorio,
valorar la respuesta a un esquema de tratamiento y formular planes
especficos y alternos para el manejo ptimo del paciente 4,5.

La mayora de los exmenes ordenados pueden ser evitados si estos


son ordenados bajo indicacin clnica dado que la probabilidad de
encontrar un resultado anormal en un paciente sano es baja y slo un
pequeo porcentaje revela anormalidades que pudieran influir en el
manejo perioperatorio

. Para lograr este objetivo, se han realizado

esfuerzos por parte de diferentes organizaciones cientficas y


acadmicas con el fin de desarrollar guas y recomendaciones que
orienten a los clnicos en la toma de decisiones respecto a cada uno de

American Society of Anesthesiologist. Statement on routine preoperative laboratory

and diagnostic screening. 2003.


www.asahq.org/publicationsAndServices/standards/28.pdf
5

American Society of Anesthesiologist. Practice Advisory for Preanestesia Evaluation:

A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preanestesia


Evaluation. Anesthesiology 2002;96(2):485-96.
6

Smetana GW and Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory

testing. Medical Clinics of North America 2003;87(1):7-40.

los pacientes, teniendo como premisa la obtencin de la mejor


evidencia posible y disminuir costos sin afectar la calidad del cuidado
mdico.

En nuestro pas, la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y


Reanimacin (SCARE) public en el 2002 las normas mnimas de
seguridad en Anestesiologa 7. En el punto especfico sobre la consulta
preanestsica, se establece la solicitud de exmenes paraclnicos
dependiendo del paciente y del tipo de ciruga y si se requiere la
solicitud

de

nuevos

exmenes

interconsultas

con

otras

especialidades.

La literatura angloamericana ha publicado recomendaciones sobre


exmenes preoperatorios a travs de sus Asociaciones como son la
Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) en el 2002

4,5

Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) en el 2003

, el Instituto

y el Centro

Coordinador Nacional para la Evaluacin de la Tecnologa en Salud

Normas Mnimas de Seguridad en Anestesiologa. Confederacin Latinoamericana

de Sociedades de Anestesiologa CLASA. Sociedad Colombiana de Anestesiologa


y Reanimacin SCARE. 2002. www.scare.org.co/normas_min/index.htm
8

National Collaborating Centre for Acute Care. Preoperative Test: The use of routine

preoperative tests for elective surgery. Evidence, methods and guidance. National
Institute for Clinical Excellence. June 2003:1-117.

(NCCHTA) en 1997 9, estos ltimos en el Reino Unido.

El

encontrar

diferentes

guas

todas

ellas

con

diferentes

recomendaciones sobre la solicitud de exmenes prequirrgicos, solo


se explica por la falta de evidencia clnica sobre la utilidad o no de
solicitar estos exmenes.

Debido a lo anterior nosotros quisimos conocer que grado de


correlacin tenemos en nuestros servicios de valoracin preanestsica
con las recomendaciones de las diferentes sociedades cientficas
nacionales y mundiales. Realizaremos el presente estudio en dos fases:
la

primera

evaluando

los

exmenes

solicitados

frente

las

recomendaciones de la SCARE y en una segunda fase realizando la


evaluacin frente a las dems sociedades cientficas y con el supuesto
que nuestro grado de acuerdo con ninguna de ellas es mayor del 50%.

Munro J, Booth A and Nicholl J. Routine preoperative testing: A systematic review of

the evidence. Health Technology Assessment 1997;1(12):1-76.

II.

PREGUNTA DE INVESTIGACIN

Qu grado de correlacin existe entre los exmenes prequirrgicos


solicitados para la valoracin preanestsica y las recomendaciones de
las diferentes sociedades cientficas?

III.

MARCO TEORICO

III.1

Resea Histrica

Los exmenes paraclnicos y pruebas de laboratorio preoperatorios


ofrecen en teora posibles beneficios como son la identificacin de
condiciones no sospechadas que puedan requerir manejo antes de la
realizacin de los diferentes procedimientos, disminuir el riesgo
inherente a las patologas presentadas por el paciente a travs de la
obtencin de la mxima compensacin posible o la realizacin de otras
intervenciones que logren disminuir el riesgo quirrgico.

La mayora de mdicos involucrados en el manejo perioperatorio


solicitan una batera de exmenes que consideran apropiados antes
de someter a un paciente a cualquier procedimiento. Esta conducta est
ampliamente arraigada an en nuestros das a pesar de contar con
estudios clnicos sobre el tema

10

10 11 12 13

- - -

los cuales en buena medida

Garca-Miguel FJ, Garca Caballero J y Gmez de Caso-Canto JA. Indications for

thoracic radiography in the preoperative evaluation for elective surgery. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2002;49:80-8
11

Garca-Miguel FJ, Garca Caballero J y Gmez de Caso-Canto JA. Indications for

electrocardiogram in the preoperative assessment for programmed surgery. Rev Esp


Anestesiol Reanim 2002;49:5-12

arrojan conclusiones sobre la poca ventaja de realizar tales exmenes


en forma rutinaria; Por tanto, esta prctica de solicitar exmenes
preoperatorios en forma indiscriminada es onerosa tanto en costo
directo (costo propio de la realizacin del examen) como en costo
indirecto

(costos

por

seguimiento

de

resultados

anormales,

comprobacin de resultados en los cuales no se cree o solicitud de


nuevos exmenes). 14

Los exmenes paraclnicos y pruebas de laboratorio preoperatorios que


se podran llegar a considerar de rutina incluyen la radiografa de trax
(Rx Trax), el electrocardiograma (EKG), el cuadro hemtico (CH), las
pruebas de funcin renal [electrolitos sricos, nitrgeno ureico
sanguneo (BUN) y creatinina (Cr)], pruebas de hemostasia [tiempo de
protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), el radio
normalizado internacional (INR)], y la glicemia. Otros comnmente
solicitados son, la albmina, la prueba de embarazo, los gases
12

Escolano F, Gomar C, Alonso J et al. Usefulness of the preoperative

electrocardiogram in elective surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43:305-9


13

Silvestri L, Maffessanti M, Gregori D et al. Usefulness of routine pre-operative chest

radiography for anaesthetic management: a prospective multicentre pilot study. Eur J


Anaesthesiol 1999;16:749-60
14

Roizen MF. More Preoperative Assessment by Physicians and Less by Laboratory

Tests. Editorial. N Engl J Med 2000;342(3):204-5

sanguneos [gases arteriales y gases venosos] y las

pruebas de

funcin pulmonar [flujo espiratorio pico (FEP), capacidad vital forzada


(CVF) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)] 4-9.

La realizacin de exmenes preoperatorios de rutina mediante una


batera estndar para la mayora de procedimientos (excepto los
considerados de muy bajo riesgo), fue la norma hasta mediados de la
dcada de los 80, cuando aparece publicado en el Journal of the
American Medical Association un trabajo realizado por el Dr Kaplan y
colaboradores

15

, donde se evalu la utilidad de realizar tamizaje con

laboratorios de rutina a pacientes preoperatorios. Se estudiaron 2.000


pacientes en un periodo de 4 meses y se encontr que el 60% de los
exmenes ordenados podran haberse evitado si se hubiera tomado la
decisin con base en la indicacin clnica y de estos solamente el
0.22% revel anormalidades que pudieron influir en el manejo
perioperatorio.

Como la definicin de normalidad o anormalidad de un examen se


realiza mediante la determinacin de un rango de referencia, la
15

Kaplan EB, Sheiner LB, Boeckmann AJ, et al. The usefulness of preoperative

laboratory screening. JAMA 1985;253(24):3576-81 (Abstract)

probabilidad de encontrar un resultado anormal en un paciente sano es


del 5%. Lo anterior se explica por el hecho de que la determinacin del
rango de referencia para un examen dado se hace mediante la
distribucin de valores dentro de una poblacin de personas sin
enfermedad asumiendo que eso es lo normal, y desplazando la curva
de resultados dos desviaciones estndar hacia la izquierda y hacia la
derecha, obteniendo los valores que se han de considerar esperados
para el 95% de la poblacin6.

Por otra parte, la realizacin de exmenes preoperatorios no indicados


trae consigo la prdida de la relacin costo-efectividad cuando se
detectan resultados falsos positivos, que pueden conducir a la
realizacin de otros exmenes innecesarios, solicitud de valoraciones o
interconsultas, solicitud de elementos no bsicos de monitoreo,
posibilidad de dao por la iniciacin de tratamientos no indicados,
adems de un incremento en los costos y demora en la realizacin del
procedimiento planeado. Incluso existe evidencia de que algunos
clnicos no cambian el manejo a pesar de tener resultados verdaderos
positivos en sus pacientes aparentemente sanos9.
6

Smetana GW, Op. cit.

Munro J, Op. cit.

En el ao de 1997, Munro, Booth y Nicholl publican una revisin


sistemtica de la literatura

sobre exmenes preoperatorios de rutina.

Este trabajo cont con el apoyo del Centro Coordinador Nacional para
la Evaluacin de la Tecnologa en Salud (NCCHTA) del Reino Unido.
Hasta ese momento, la mayora de estudios clnicos realizados sobre el
tema fueron estudios de cohorte prospectivos y series de casos que
evaluaron morbimortalidad y cambios en el manejo perioperatorio en
pacientes con o sin exmenes preoperatorios especficos 16.

Entre los objetivos de la revisin sistemtica se tuvo presente la revisin


de

la

evidencia

disponible

sobre

el

valor

de

los

exmenes

preoperatorios de rutina en adultos sanos o asintomticos. Se defini


examen de rutina como aquel examen ordenado para un individuo
aparentemente sano y asintomtico en ausencia de cualquier
indicacin clnica especfica, para identificar condiciones no
detectadas por la historia clnica o el examen fsico.

Los hallazgos obtenidos en dicha revisin sistemtica pueden resumirse


16

Fleisher LA. Routine Laboratory Testing in the Elderly: Is It Indicated? Anesth Analg

2001;93(2):249-250

10

de la siguiente manera:

No se han publicado estudios clnicos controlados sobre el valor


de los exmenes preoperatorios de rutina incluidos en la
presente revisin.
Toda la evidencia disponible es resultado de series de casos.
Los exmenes revisados mostraron un rango amplio de
resultados anormales, an en individuos aparentemente sanos.
La importancia clnica de muchos de estos resultados anormales
es incierta.
Los exmenes condujeron a cambios en el manejo clnico en
slo una muy pequea proporcin de los pacientes.
El valor clnico del cambio en el manejo de los pacientes es
incierto.
El poder de los exmenes preoperatorios para predecir
resultados

adversos

en

el

postoperatorio

de

pacientes

asintomticos es dbil o inexistente.

Una poltica de exmenes de rutina en individuos aparentemente sanos


muy probablemente no tendr beneficio o ser mnimo. Sin embargo,
permanece plausible que los exmenes de rutina puedan tener algn
beneficio en pacientes asintomticos de caractersticas definidas, como

11

por ejemplo los pacientes ancianos.

Otra de las posibles razones para solicitar exmenes preoperatorios,


son aquellas de carcter legal, es decir, dirigir el accionar mdico a un
tipo de medicina defensiva tratando de evitar cualquier posible accin
legal. Esta razn no tiene peso en la literatura cientfica, pues como
bien lo describe el Dr Roizen en su editorial publicado en el New
England Journal of Medicine del 2000

14

entre un 30% a un 60% de

todas las alteraciones no esperadas que fueron detectadas por los


exmenes preoperatorios fueron ignoradas por los clnicos. Esto quiere
decir que aproximadamente uno de cada dos a tres pacientes a quienes
se les detecta anormalidad en sus exmenes preoperatorios no tiene
anotacin en la historia clnica que refleje el razonamiento hecho por el
clnico ni la justificacin de la conducta a seguir, lo cual desde el punto
de vista legal es ms peligroso, pues los hallazgos de patologa no
buscada en los exmenes pueden generar responsabilidad legal por
negligencia, si no se hace el seguimiento adecuado 6-7.

As mismo, a medida que las sociedades modernas han cambiado su


14

Roizen MF, Op. cit.

Smetana GW, Op. cit.

SCARE, Op. cit

12

pirmide poblacional dado por la mayor cantidad de personas longevas


activas y productivas, se ha tratado de justificar la solicitud de
exmenes preoperatorios en esta poblacin basados en la gran
comorbilidad que presenta y la asociacin con mayor riesgo
perioperatorio. La literatura mdica tambin intenta responder estos
interrogantes y tal como lo expresa Fleisher en el editorial publicado en
Anestesia & Analgesia 2001

16

; Los ndices de riesgo ms utilizados

hoy en da son: el ndice de Goldman

17

y el sistema de clasificacin de

la Sociedad Americana de Anestesilogos ASA18; El ndice de


Goldman considera la edad avanzada como un grupo de alto riesgo y
por tanto apropiado para la solicitud de exmenes preoperatorios. Aqu
se debe aclarar que las guas de la Asociacin Americana del Corazn /
Colegio

Americano

de

Cardiologa

preoperatoria para ciruga no cardiaca

19

sobre

valoracin

cardiaca

clasifican la edad mayor de 70

aos dentro del grupo de predictores clnicos bajos.

Independiente de esta ltima aclaracin, Fleisher discute que la edad


16

Fleisher LA, Op. cit.

17

Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in

noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50


18

ASA Physical Status Classification System.

www.asahq.org/clinical/physicalstatus.html
19

ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for

Noncardiac Surgery. 2002. www.americanheart.org

13

avanzada no se puede considerar como criterio independiente a la hora


de solicitar exmenes preoperatorios de rutina

16

. Su discusin hace

referencia al estudio publicado en la misma revista por Dzankic, Pastor,


Gonzlez y colaboradores 20 sobre la prevalencia y el valor predictivo de
los exmenes preoperatorios anormales en pacientes aosos llevados a
ciruga, en el cual se concluye que realizar exmenes de rutina
(hemoglobina, creatinina, glicemia y electrolitos) sobre la base de la
edad solamente, puede no estar indicado en la poblacin geritrica.

Schein en el 2.000, publica en el New England Journal of Medicine un


estudio clnico controlado multicntrico

21

sobre el valor de los

exmenes preoperatorios de rutina en pacientes de ciruga de catarata.


La metodologa del estudio consisti en randomizar 19.557 cirugas
electivas de catarata en 18.189 pacientes distribuidos en 9 centros de
los Estados Unidos en dos grupos: un primer grupo con solicitud de
exmenes preoperatorios de rutina o batera estndar (EKG, CH
completo, electrolitos sricos, BUN, creatinina y glicemia) y otro grupo

16

Fleisher LA, Op. cit.

20

Dzankic S, Pastor D, Gonzalez C, et al. The Prevalence and Predictive Value of

Abnormal Preoperative Laboratory Tests in Elderly Surgical Patients. Anesth Analg


2001;93(2):301-8
21

Schein OD, Katz J, Bass EB, et al. The value of routine preoperative medical testing

before cataract surgery. N Engl J Med 2000;342:168-75

14

sin tales exmenes que complementaron la historia clnica y el examen


fsico. Se registraron los eventos mdicos adversos presentados y las
intervenciones realizadas el da de la ciruga y durante los 7 das
posteriores.

Los resultados se evaluaron en 9.408 pacientes a quienes se les


practicaron 9.626 cirugas de catarata y no tuvieron exmenes de rutina
y en 9.411 pacientes a quienes se les practicaron 9.624 cirugas y
tuvieron exmenes de rutina. Los eventos mdicos ms frecuentes en
ambos grupos fueron la necesidad de manejo de hipertensin y
arritmias (principalmente bradicardia). La tasa de complicaciones
(eventos intraoperatorios y postoperatorios combinados) fue la misma
en los dos grupos: 31.3 eventos por 1.000 cirugas. No hubo diferencias
significativas entre el grupo con exmenes respecto al grupo sin
exmenes de rutina en cuanto a las tasas de eventos intraoperatorios
(19.2 y 19.7 por 1.000 cirugas, respectivamente) y postoperatorios
(12.6 y 12.1 por 1.000 cirugas, respectivamente). El anlisis
estratificado de acuerdo a la edad, sexo, raza, estado fsico
(clasificacin de la ASA) e historia mdica no revel ningn beneficio en
la realizacin de exmenes de rutina. La conclusin del estudio fue que
los exmenes preoperatorios de rutina antes de ciruga de catarata no
aumentan la seguridad del procedimiento.

15

Del estudio en referencia se resalta la exclusin de pacientes menores


de 50 aos, con propuesta de recibir anestesia general, haber sufrido
un infarto en los 3 meses previos, tener exmenes preoperatorios en los
28 das anteriores a la ciruga y que no hablaran ingls o espaol.

En cuanto a los resultados del estudio, las tasas de muerte (0.2 y 0.1
por 1.000 cirugas) y hospitalizacin no planeada (3.4 y 2.9 por 1.000
cirugas) fueron muy bajas en el grupo sin exmenes y con exmenes
de rutina respectivamente.

De los eventos adversos intraoperatorios, la necesidad de manejo para


hipertensin y arritmias (bradicardia) en los grupos sin exmenes y con
exmenes de rutina presentaron las tasas ms altas: 10.6 vs. 12.3 por
1.000 cirugas y 6.2 vs. 6.8 por 1.000 cirugas respectivamente. La
misma tendencia se encontr respecto a los eventos postoperatorios,
aunque con una ligera mayor frecuencia.

La conclusin del estudio de soportar un cambio respecto a la prctica


actual de solicitar exmenes preoperatorios de rutina en pacientes
programados para ciruga de catarata, solamente se puede adoptar
para pacientes sometidos a anestesia regional con sedacin.

16

III.2

Pautas actuales sobre exmenes prequirrgicos

Seguidamente describiremos las publicaciones de la literatura mdica


Colombiana y Angloamericana respecto a las recomendaciones que
sobre exmenes preoperatorios se han desarrollado a travs de la
Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE) en el
2002 7, la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA por sus siglas
en ingls) de los Estados Unidos en el 2002

4,5

, el Instituto Nacional

para la Excelencia Clnica (NICE por sus siglas en ingls) en el 2003 8 y


el Centro Coordinador Nacional para la Evaluacin de la Tecnologa en
Salud (NCCHTA por sus siglas en ingls) en 1997 9, estas ltimas en el
Reino Unido.

SCARE, Op. cit.

4,5

ASA, Op. cit.

NICE, Op. cit.

Munro J, Op. cit.

17

III.2.1 Recomendaciones

de

la

Sociedad

Colombiana

de

Anestesiologa y Reanimacin (SCARE)

La Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE)


public

en

el

2002

las

normas

mnimas

de

seguridad

en

anestesiologa7. Dichas normas dictan en su primer punto sobre


ejercicio de la anestesiologa, la evaluacin preanestsica como
mandatoria en todo paciente y el establecimiento del estado clnico, su
estado fsico y las pautas de manejo que se consideren pertinentes. En
el punto especfico sobre la consulta preanestsica, se dicta la revisin
de exmenes paraclnicos y si se requiere la solicitud de nuevos
exmenes.

En la seccin que hace referencia a los exmenes de laboratorio


prequirrgicos para pacientes ASA I y II, las normas aclaran que el
esquema constituye un parmetro sugerido por el comit de seguridad,
basado en estudios cientficos y en experiencias de instituciones en
Colombia y en otros pases. Recomienda que cada departamento de
anestesia establezca su propio protocolo.

SCARE, Op. cit.

18

Gran parte de lo propuesto por el comit de seguridad de la SCARE se


bas en la casustica con ms de 50.000 pacientes en la clnica reina
Sofa de Bogot

22

, donde se desarroll un protocolo a partir de las

recomendaciones sugeridas por el Dr. Roizen en 1990. Tales


recomendaciones fueron cambiando en la medida que surga nueva
evidencia y con la experiencia acumulada en la institucin, de tal modo
que han sufrido modificaciones en 1995, 1997 y por ltimo en el 2000.

Para tal efecto se definieron dos tipos de procedimientos:

Procedimientos mayores: Definidos por la clnica reina Sofa


como aquellos que probablemente requieran cuidado intensivo
postoperatorio, excepto pacientes neuroquirrgicos en quienes la
indicacin de la UCI es la de estrecha monitorizacin de la
conciencia.

Procedimientos menores: Todos los dems procedimientos.

Para los procedimientos mayores ordenan exmenes con base en las


22

Ibarra P. Cuales laboratorios preanestsicos se necesitan en pacientes sanos?

Protocolo del Departamento de Anestesiologa de la Clnica Reina Sofa.


www.anestesianet.com/crs/labsresumen.htm

19

siguientes justificaciones: glicemia (que se eleva en ciruga mayor y


adems la hiperglicemia est relacionada con morbilidad en UCI), BUN
o creatinina (por los grandes recambios de volmenes en estos casos
como por ejemplo ciruga artica y oncolgica extensa), Rx de trax
(por ser casi norma las anomalas radiogrficas durante la evolucin en
UCI) y el EKG (por la magnitud de los cambios hemodinmicos y de
fluidos que producen alteraciones postoperatorias comunes en los
trazados obtenidos y que confunden si no se conoce el trazo previo).

Sobre los parmetros seguidos por la SCARE para la clasificacin en


ciruga menor y ciruga mayor, debemos aclarar que realizada la
respectiva consulta al comit de seguridad sobre la fundamentacin
para clasificar ciruga menor y mayor, el comit no fue claro en esta
definicin y solo respondi que ciruga mayor era la que requera UCI.
El siguiente es el esquema sugerido por la SCARE. Ver Tabla 1:

20

Tabla 1 Esquema sugerido por la SCARE

Ciruga Menor
Hombre menor de 50 aos

Ningn laboratorio

Mujer menor de 60 aos

Ningn laboratorio

Hombre de 50 aos o mayor

EKG

Mujer de 60 aos o mayor

EKG
Ciruga Mayor

(Cuando es posible la admisin a la UCI excepto neurociruga que requiera UCI para
vigilancia del estado de conciencia)

Menores de 40 aos
40 aos o mayores

Ningn laboratorio
Rx de Trax, EKG, BUN o Creatinina,
Glicemia, Albmina
Pacientes con patologa especial

Patologa respiratoria

Rx de Trax

HTA de ms de 10 aos

Glicemia y EKG

Diabetes Mellitus

Glicemia y EKG

Probable sangrado que pudiera


requerir transfusin

Hematocrito

21

III.2.2 Recomendaciones

de

la

Sociedad

Americana

de

Anestesilogos (ASA)

La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) public en el 2002 en


Anesthesiology

un reporte de Prctica Consultiva para Evaluacin

Preanestsica, definiendo las Prcticas Consultivas como aquellos


reportes desarrollados sistemticamente con la intencin de asistir la
toma de decisiones en reas del cuidado de pacientes en las cuales el
soporte cientfico es insuficiente para desarrollar un modelo basado en
la evidencia. Estas prcticas consultivas proporcionan una sntesis de
opinin de los expertos, foros abiertos y otros recursos pblicos.

Las Prcticas Consultivas reportan el estado actual de la literatura


cientfica pero no estn sustentados de la forma como lo estn los
Estndares y las Guas de Manejo Clnico, debido a la ausencia de un
nmero suficiente de ensayos clnicos controlados adecuados.

El reporte de Prctica Consultiva para la Evaluacin Preanestsica se

ASA, Op. cit.

22

realiz con la intencin de ser utilizado por especialistas anestesilogos


y quienes realizan prcticas bajo su supervisin. Su aplicacin est
dirigida a pacientes de todas las edades quienes son programados para
procedimientos quirrgicos y no quirrgicos electivos y vayan a recibir
anestesia

general,

anestesia

regional

sedacin.

Sus

recomendaciones no determinan cual es la mejor tcnica anestsica


para cada paciente o procedimiento ni definen los exmenes
preoperatorios que deben tener los pacientes llevados a ciruga de
urgencia o emergencia, as como tampoco proporciona datos sobre el
abordaje anestsico de urgencia en situaciones que se presentan fuera
del quirfano como sera el abordaje de la va area o la reanimacin
de pacientes en los servicios de urgencias.

Los miembros del Comit Conjunto fueron Anestesilogos con prctica


en instituciones acadmicas y privadas de diferentes reas geogrficas
de los Estados Unidos y miembros de la Sociedad Americana de
Anestesilogos expertos en metodologa. Para alcanzar los objetivos de
esta Prctica Consultiva, se definieron los siguientes trminos:

Examen de rutina: Se defini como un examen solicitado en


ausencia de una indicacin clnica o propsito especficos.

23

Examen de tamizaje: Se defini como un examen para detectar


patologa

en

poblacin

no

seleccionada

de

pacientes

asintomticos 4.

Examen indicado: Se defini como un examen solicitado por


una indicacin clnica o propsito especficos.

Posteriormente, se les pregunt a los Consultantes y Expertos de la


ASA si cada uno de los exmenes preoperatorios deba ser solicitado
como rutina, seleccionarse segn clase de paciente y tipo de ciruga o
considerarse no necesario. Los resultados aparecen en la Tabla 2:

ASA, Op. cit.

24

Tabla 2 Opinin de los miembros de la ASA para solicitud de


exmenes preoperatorios

EXAMEN PREOPERATORIO
Electrocardiograma
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=233)
Rx de Trax
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=233)
Pruebas de Funcin Pulmonar
Consultantes (n=42)
Expertos ASA (n=234)
Espirometra
Consultantes (n=42)
Expertos ASA (n=234)
Hb / Hcto
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=234)
Pruebas de Coagulacin
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=234)
Qumica Sangunea
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=234)
Parcial de Orina
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=233)
Prueba de Embarazo
Consultantes (n=72)
Expertos ASA (n=232)

RUTINA
(% Acuerdo)

SELECCIN
(% Acuerdo)

NO NECESARIO
(% Acuerdo)

0%
1%

100 %
98 %

0%
1%

3%
1%

90 %
92 %

7%
6%

0%
0%

98 %
96 %

2%
3%

0%
1%

88 %
63 %

10 %
20 %

3%
4%

96 %
95 %

1%
1%

3%
1%

94 %
98 %

1%
1%

1%
1%

99 %
99 %

0%
0%

1%
2%

53 %
47 %

46 %
49 %

7%
17 %

88 %
78 %

5%
3%

Tambin se indag sobre cuales caractersticas especficas a cada


paciente consideraran que podra estar a favor de solicitar, requerir o

25

realizar un examen preoperatorio. Los resultados se muestran en la


Tabla 3:
Tabla 3 Exmenes especficos y tipo de paciente segn ASA

EXAMEN
PREOPERATORIO

CARACTERSTICAS
DE
CADA PACIENTE

Edad avanzada
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad respiratoria
Infeccin respiratoria alta reciente
Fumador
Rx de Trax
EPOC
Enfermedad cardiaca
Hiperreactividad bronquial
Pruebas de Funcin
Pulmonar
EPOC
Escoliosis
Hiperreactividad bronquial
Espirometra
EPOC
Escoliosis
Edad avanzada
Pacientes muy jvenes
Hb / Hcto
Anemia
Discrasias sanguneas
Otros hematolgicos
Discrasias sanguneas
Pruebas de Coagulacin Disfuncin renal
Disfuncin heptica
Anticoagulantes
Alteraciones endocrinas
Qumica Sangunea
(sodio, potasio, cloro,
Disfuncin renal
glucosa, CO2)
Medicamentos
Historia incierta de embarazo
Prueba de Embarazo
Historia sugestiva de embarazo
Electrocardiograma

Consultantes
(n=72)

Expertos
ASA
(n=234)

93 %
97 %
74 %
45 %
42 %
71 %
62 %
68 %
80 %
53 %
83 %
77 %
51 %
57 %
52 %
96 %
93 %
74 %
99 %
40 %
97 %
97 %
93 %
96 %
87 %
84 %
94 %

94 %
98 %
74 %
59 %
60 %
76 %
75 %
71 %
89 %
60 %
86 %
90 %
52 %
68 %
56 %
99 %
94 %
84 %
98 %
52 %
91 %
96 %
95 %
98 %
89 %
91 %
96 %

El comit conjunto analiz sus propias conclusiones respecto a la


literatura actual y considera que no es suficientemente rigurosa

26

como para permitir una evaluacin sin ambigedades de los


beneficios o daos que conllevan los exmenes preoperatorios de
rutina. Los miembros consultantes y expertos estn de acuerdo en que
los exmenes preoperatorios no deberan ser ordenados de rutina.
Igualmente, los miembros del comit estn de acuerdo en que los
exmenes preoperatorios pueden ser ordenados, requeridos o
realizados sobre una base de seleccin con propsitos de guiar u
optimizar el manejo perioperatorio.

Las indicaciones para tales pruebas deben ser documentadas y


basadas en informacin obtenida de la historia clnica, la entrevista con
el paciente, el examen fsico, y tipo e invasividad del procedimiento
planeado. Por ltimo, el comit considera que no hay suficiente
evidencia para poder identificar parmetros o reglas basados en
caractersticas

clnicas

sobre

los

cuales

solicitar

exmenes

preoperatorios.

27

III.2.3 Recomendaciones del Instituto Nacional para la Excelencia


Clnica (NICE)

El Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE) del Reino Unido


mediante la creacin de un grupo multidisciplinario conformado bajo la
coordinacin del centro de colaboracin nacional para el cuidado
agudo, desarroll la gua clnica Exmenes preoperatorios: el uso de
exmenes preoperatorios de rutina para ciruga electiva 8 .

El punto de arranque de estas guas fue la actualizacin del reporte de


1997 realizado por Munro y colaboradores

, incluyendo evidencia

nueva publicada entre enero de 1996 y febrero del 2002 y


adicionalmente identificar y revisar toda la evidencia (1966-2002) para
los exmenes preoperatorios de rutina cubiertos por la gua y que no se
estudiaron en el reporte de 1997.

Los objetivos propuestos en la gua fueron:

NICE, Op. cit.

Munro J, Op. cit.

28

Evaluar la evidencia respecto al valor de los exmenes


preoperatorios de rutina en pacientes de ciruga electiva y en
grupos seleccionados de pacientes con comorbilidad asociada
mediante revisin sistemtica de la literatura.

Desarrollar una gua para los clnicos sobre el uso de exmenes


preoperatorios de rutina en nios y adultos sanos normales
(pacientes ASA I) y en adultos con enfermedad sistmica leve
(pacientes ASA II) y sistmica severa (pacientes ASA III) con
comorbilidad seleccionada.

Producir un modelo econmico ilustrativo investigando las tasas


plausibles de resultados anormales, tasas de cambio en el
manejo perioperatorio, tasas de complicaciones postoperatorias
evitadas por los exmenes preoperatorios de rutina y los costos
subsecuentes de exmenes adicionales y de eventos adversos y
sus secuelas.
Esta forma de desarrollar guas (por consenso formal) en nuestro
conocimiento actual, no ofrece ninguna evidencia, pues no esta exenta
de numerosos sesgos, principalmente de las opiniones, sugerencias y

29

recomendaciones de los consultantes 23.

Tipos de Recomendacin:

Para cada examen preoperatorio de rutina, tres clases posibles de


recomendacin segn los hallazgos del proceso de consenso fueron
dadas teniendo en cuenta las razones de solicitud y el riesgo / beneficio
para el paciente. Estos tres tipos de recomendacin fueron:

Si : Examen recomendado

No : Examen no recomendado

Considere: El valor de llevar a cabo un examen preoperatorio no


es conocido y puede depender de caractersticas especficas de
cada

paciente;

considerando

llevar

cabo

el

examen

preoperatorio.

El consenso ha resumido los resultados en tablas en vez de


23

Murphy MK et al. Consensus development methods, and their use in clinical

guideline development. Health Technology Assessment 1998;2(3)

30

declaraciones en forma de texto para reducir la ambigedad, tal como


se presenta con las guas de la Sociedad Americana de Anestesilogos,
aclarando que el nivel de evidencia es IV y sus recomendaciones son
grado D.

Las guas enfatizan que la ausencia de un nivel adecuado de evidencia


no implica que los exmenes preoperatorios de rutina para ciruga
programada sean innecesarios y por tanto no solicitarlos. Las tablas
resumen de las recomendaciones estn codificadas por color de tal
forma que se asimilan a los colores del semforo en cuanto a su
significado:

Color Verde: SI (solicitar el examen)

Color Amarillo: CONSIDERE (solicitar el examen)

Color Rojo: NO (solicitar el examen)

Las tablas resumen estn organizadas por grado de ASA, edad y tipo
de ciruga. Debido a lo extenso de las mismas, estas se pueden ver en
el Anexo A.

31

IV.

JUSTIFICACIN

A pesar de no existir evidencia clnica IA-B o II A-B que orienten al


gremio

medico,

principalmente

mdicos

tratantes

de

patologa

quirrgica y anestesilogos, sobre la toma de conducta respecto a la


solicitud de exmenes prequirrgicos en ciruga programada, sumado al
hecho que existen diversas guas de practica clnica que recomiendan
determinadas pruebas de acuerdo al tipo de pacientes y ciruga, nos ha
motivado realizar el presente trabajo de investigacin con el objetivo de
poder tener un conocimiento mas preciso y actual de cuales son los
exmenes prequirrgicos que se solicitan, quien los solicita, y si estos
correlacionan

en

algn

grado

con

las

diversas

guas

de

recomendaciones de las sociedades cientficas anestesiolgicas y en su


defecto poder asumir una actitud critica frente a ellas y realizar nuestra
propia gua como un primer paso hacia la realizacin de un trabajo
posterior, con el fin de poder evaluar el impacto (morbilidad, costos) que
de su solicitud o no pueda derivarse.

En el momento y de acuerdo con la literatura disponible revisada, no


contamos con este tipo de estudios que nos digan que grado de
acuerdo o correlacin existe entre lo recomendado y lo realmente
solicitado tanto a nivel nacional como internacional y lo existente fue lo

32

descrito en el marco terico

Debemos

recordar

igualmente

que

la

solicitud

de

exmenes

prequirrgicos no tiene como objetivo el tamizaje de patologas y estos


deben realizarse de acuerdo al juicio clnico; solicitar un examen
prequirrgico no justificado donde la posibilidad puede ser un resultado
anormal, derivara en implicaciones legales, ya que muy probablemente
no se habrn realizado los estudios o las pruebas subsecuentes
relacionadas con esta anormalidad.

Adicional a lo anterior, debemos

conocer el costo econmico que

deriva de la solicitud de paraclnicos a manera de batera de


exmenes, esto es por si sola una justificacin ms que importante
para la ejecucin del presente trabajo de investigacin, el cual lo
realizamos en los servicios de consulta preanestsica de instituciones
de salud en las cuales rotan nuestros residentes o laboran los
egresados de nuestra escuela.

33

V.

HIPTESIS DE TRABAJO

La solicitud de exmenes prequirrgicos esta sobredimensionada y la


mayora

de

exmenes

solicitados

no

correlacionan

con

los

recomendados por la Sociedad Colombiana de Anestesiologa, ni las


dems sociedades cientficas internacionales.

34

VI.

OBJETIVOS

VI.1

Objetivos Generales

VI.1.1 Determinar la correlacin entre la solicitud de exmenes


preoperatorios y las recomendaciones al respecto dadas por la SCARE,
en nuestros servicios de consulta preanestsica.

VI.1.2 Determinar la correlacin entre la solicitud de exmenes


preoperatorios y las recomendaciones al respecto dadas por la ASA y
NICE en nuestros servicios de consulta preanestsica.

35

VI.2

Objetivos Especficos

VI.2.1 Evaluar la correlacin entre exmenes prequirrgicos no


solicitados y recomendados por las diferentes sociedades cientficas
nacionales e internacionales.

VI.2.2 Determinar

la

prevalencia

de

exmenes

preoperatorios

anormales en pacientes prequirrgicos.

VI.2.3 Determinar la prevalencia de pacientes que presentaron cambios


en el manejo clnico cuando algn examen preoperatorio fue anormal y
si influy en el aplazamiento de la ciruga.

VI.2.4

Determinar

quienes

solicitan

los

diferentes

exmenes

preoperatorios.

36

VI.2.5 Determinar el costo de los exmenes que ameritaban y no


ameritaban ser solicitados segn las recomendaciones de las diferentes
sociedades cientficas.

37

VII.

VII.1

MATERIALES Y MTODOS

Diseo del estudio

Mediante un estudio prospectivo de tipo corte transversal, pretendemos


evaluar el grado de correlacin entre las recomendaciones dadas por la
Sociedad Colombiana de Anestesiologa (SCARE), la Sociedad
Americana de Anestesilogos (ASA), la Asociacin Americana del
Corazn (AHA) y el Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE)
del Reino Unido, para la solicitud de exmenes prequirrgicos, frente a
la conducta medica al respecto en las diferentes instituciones
participantes en el estudio. El estudio est planeado en dos fases, la
primera fase consistir en evaluar la correlacin existente frente a las
recomendaciones de la SCARE y la segunda fase se evaluar frente a
las dems sociedades cientficas.

VII.2

Cronograma

El orden cronolgico de las actividades se describe en el Anexo B.

VII.3

Presupuesto

38

Se describe en el Anexo C.
VII.4

Poblacin y Muestra

VII.4.1

Poblacin blanco

Todos los pacientes programados para ciruga electiva en el Hospital


Universitario Ramn Gonzlez Valencia (HURGV), Clnica FOSCAL,
Clnica Bucaramanga, Clnica Regional del Oriente de la Polica
Nacional en la ciudad de Bucaramanga y los hospitales regionales de
Honda, Lrida, Puerto Boyac y San Vicente de Chucur.

VII.4.2

Poblacin del estudio

Todos los pacientes programados para valoracin preanestsica en las


instituciones mencionadas.

VII.5

Criterios de inclusin

Pacientes que asistan a la consulta preanestsica en cada una


de las instituciones mencionadas.

39

VII.6

Criterios de exclusin

Paciente con trastorno mental, con o sin acompaante que


impida la completa recoleccin de los datos consignados en el
instrumento.

Paciente programado para ciruga bajo anestesia local.

Paciente programado para ciruga de puentes coronarios.

VII.7

Clculo del tamao de la muestra

Calculando una sobrestimacin del 60% en la solicitud de exmenes


prequirrgicos en los pacientes de ciruga programada y de acuerdo a
los siguientes parmetros podemos tener:

n = Tamao de muestra requerido


t = Nivel de confianza del 95% (valor estndar de 1.96)
p = Prevalencia estimada de sobresolicitud de exmenes prequirrgicos (0.6)
m = Margen de error del 5% (valor estndar de 0.05)

40

n=

t2 x p (1-p) = (1.962 x 0.6x(1-0.6)) / 0.052 = (3.8416x0.6 x0.4) / 0.0025


m2

n=

0.921984/0.0025 = 368.7936 = 370

Al tener un tipo de muestreo que no es simple y realizar un muestreo


por conglomerados, este tamao de muestra lo multiplicamos por 2 con
el fin de corregir la diferencia en el diseo, dndonos un total de 740
pacientes, el cual lo aumentamos en un 10% para hacer frente a
imprevistos como la ausencia de respuesta o errores de registro, para
un total de 815 pacientes. Posteriormente, el tamao de la muestra final
(N) se divide por el nmero de conglomerados (tipo de institucin segn
nivel de atencin II o III) a fin de determinar el nmero de observaciones
por conglomerado, conociendo que en las instituciones de nivel III se
est realizando en promedio un 60% del total de cirugas.

VII.8

Anlisis estadstico

VII.8.1

Variable resultado

Grado de correlacin entre lo solicitado y lo recomendado por las

41

diferentes sociedades (nacional e internacionales). Para la primera fase


del estudio se correlacionar con las pautas de la SCARE.

VII.8.2

Variables explicatorias

Sern las clasificaciones de los tipos de pacientes y ciruga dadas por


la SCARE. Se remite al lector al marco terico sobre tipos de ciruga y
tipos de pacientes.

VII.8.3

Clases de variables (ver Anexo D)

Edad: Registrada como la edad del paciente en aos cumplidos,


obtenido en la valoracin preanestsica. Variable continua.

Peso: Registrado en kilogramos y obtenido por medicin directa


en balanza porttil, la cual se calibrar todos los das. Medicin
directa obtenida en la valoracin preanestsica. Variable
continua.

Talla: En metros y obtenida por medicin directa del operador en


la valoracin preanestesia. Variable continua.

42

ASA: Clasificacin del estado fsico del paciente, de acuerdo a la


escala de la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA), la
cual ha sido validada ampliamente y dada como resultado de la
evaluacin preanestsica. Variable ordinal. Ver Anexo E.

Goldman: Clasificacin del riesgo en pacientes con patologa


cardiovascular sometidos a ciruga no cardiaca. Variable ordinal
de I a IV. Ver Anexo F.

Clasificacin de la Ciruga a realizarse: Basada en el


POSSUM. Variable nominal. Ver Anexo G.

Clase de Ciruga: Definida si es ambulatoria o requiere


hospitalizacin. Variable categrica.

Diagnstico(s) Quirrgico(s): Definicin de morbilidad(es) que


lleva(n) a ciruga. Variable nominal.

Conducta Tomada: Tipo de conducta tomada una vez realizada


la valoracin preanestsica: Apto, Aplazada. Variable categrica.

43

Institucin: Definida como el nivel de complejidad de la clnica u


hospital donde se realiza la toma de los datos. Variable ordinal.

Especialidad: Definida como la especialidad medica que


programa el paciente para la ciruga. Variable ordinal.

Comorbilidad: Definida como la presencia o ausencia de


patologa acompaante. Variable nominal.

Reporte de exmenes: Variable categrica. Clasificado como


normal o anormal segn los valores aceptados por la literatura
mundial y los estndar de los laboratorios que traen reportados.

Solicitud Examen: Nominal categrica.

La informacin sobre estas ser recogida en el instrumento diseado


para tal fin (ver Anexo H), el cual ser aplicado a partir del momento en
que el paciente quede incluido y se diligenciara preferiblemente antes
del inicio de la consulta preanestsica y al final de ella con el fin de

44

evitar sesgos. Este instructivo tendr un formato de indicaciones para


su correcto diligenciamiento.
VII.8.4

Calidad de los datos

Edicin y resumen de variables

Se revisar la distribucin de cada variable y se har una descripcin


de la misma. Las variables numricas, continuas y discretas, se
resumirn en tablas de frecuencias, e histogramas. Las variables
ordinales y nominales se resumirn mediante la presentacin de tablas
de frecuencia, tablas de contingencia (cuando exploremos variables con
dos o mas caractersticas) y diagramas de barras.

VII.8.5

Anlisis de datos

Ser llevado a cabo utilizando el paquete estadstico STATA.

45

Descriptivo:

Variables Continuas: Su descripcin se realizar mediante


el uso de medidas de resumen, de tendencia central,
especficamente el promedio y la mediana, y medidas de
dispersin,

especficamente

su

varianza

desviacin

estndar.

Variables Ordinales: Estas variables sern descritas en


trminos de porcentajes generales y por cada categora,
adems

buscaremos

alguna

medida

de

resumen,

especficamente, la media.

Variables Nominales: Sern descritas en trminos de


proporciones generales o porcentajes por cada categora.

Variables Categricas: Sern descritas en trminos de


porcentajes totales y en cada categora.

46

VII.8.6

Anlisis de correlacin

Se establecer si existe correlacin entre los exmenes solicitados


prequirurgicamente y los recomendados por la SCARE para cada tipo
de categora en la cual ha quedado incluido el paciente. Estos datos
sern sometidos a una prueba de CHI cuadrado para establecer
dependencia entre las variables analizadas y un valor de P<= 0.05 en
esta prueba se considerar como rechazo a la hiptesis de
independencia entre las variables y por lo tanto se aceptar la relacin
entre las mismas. En caso de que haya una frecuencia esperada menor
de 2, o el nmero de observaciones esperadas fuese menor de 5
utilizaremos la prueba exacta de Fisher.

VII.8.7

Hiptesis estadstica para el anlisis

Hiptesis Nula:

Los exmenes solicitados prequirurugicamente se correlacionan


adecuadamente con las recomendaciones de la SCARE

47

Hiptesis Alterna:

No existe una adecuada correlacin entre la solicitud de


exmenes prequirrgicos y las recomendaciones de la SCARE.

VII.8.8

Base de datos

Se llevara a cabo la trascripcin de los datos obtenidos en el


instrumento de recoleccin a una base de datos en Excel, la cual ser
trasladada a epiinfo y seguidamente se transfiere a stata 8.0 para su
anlisis definitivo.

48

VIII.

PROCEDIMIENTO

VIII.1

Flujograma de manejo del paciente

El paciente ser tomado de la consulta preanestsica por los mdicos


especialistas, residentes e investigadores del presente estudio,
seleccionarn la poblacin blanco que corresponde a los pacientes
elegibles y cumplen con los criterios de inclusin, posteriormente se
obtiene el consentimiento informado del paciente y luego de su firma se
procede a la revisin de la historia clnica para el diligenciamiento de los
formularios donde se har la recoleccin de datos con los cuales se
completa la base de datos necesaria para el anlisis de la informacin.
Ver Anexo I.

49

IX.

ASPECTOS TICOS

Se seguirn las normas de la buena prctica clnica y principios ticos


para las investigaciones mdicas en seres humanos definidas en la
ltima revisin de la declaracin de Helsinki en 1964 y revisada por la
52 Asamblea general en Edimburgo, Escocia en el ao 2000 y la
resolucin No 008430 de 1993 del Ministerio de la Proteccin Social de
Colombia, en la cual se dictan las normas cientficas, tcnicas y
administrativas para la investigacin en salud. Con este fin se utilizar
un formato impreso de consentimiento informado (Anexo J) que
contiene las normas del Ministerio de la Proteccin Social de Colombia.

Del mismo modo como se solicita consentimiento informado para los


pacientes, se solicita formalmente aprobacin de las directivas de las
instituciones donde se ejecutar la presente investigacin, aclarndoles
que se seguirn todos los principios de la buena practica medica y se
proteger el nombre de la institucin en los resultados finales.
Solamente si ellos manifiestan el deseo de conocerlos, estos les sern
entregados debidamente analizados.

50

Es importante aclarar que en la presente investigacin no se presentan


conflictos de inters y est catalogada como de riesgo mnimo al no
proponer ningn tipo de intervencin.

51

X.

RESULTADOS

Para efectos de la presentacin de los resultados, la poblacin del


estudio se dividi en grupos de pacientes segn clase de ciruga
(ciruga menor o mayor) y tipos de pacientes como se muestra a
continuacin:

Grupos de pacientes

Clase A: Ciruga Menor

Tipo 1A: Pacientes masculinos menores de 50 aos o


femeninos menores de 60 aos sin patologa asociada para
ciruga menor.

Tipo 2A: Pacientes masculinos mayores o iguales a 50 aos


o femeninos mayores o iguales a 60 aos sin patologa
asociada para ciruga menor.

Tipo 3A: Pacientes masculinos menores de 50 aos o


femeninos menores de 60 aos con patologa asociada para
ciruga menor.

52

Tipo 4A: Pacientes masculinos mayores o iguales a 50 aos


o femeninos mayores o iguales a 60 aos con patologa
asociada para ciruga menor.

Clase B: Ciruga Mayor

Tipo 5B: Pacientes menores de 40 aos sin patologa


asociada para ciruga mayor.

Tipo 6B: Pacientes mayores o iguales a 40 aos sin


patologa asociada para ciruga mayor.

Tipo 7B: Pacientes con patologa asociada para ciruga


mayor.

Se reclutaron un total de novecientos (900) pacientes, ochenta y cinco


mas (10.4%) que el calculo establecido. Todos los pacientes firmaron el
consentimiento informado. La cohorte para la evaluacin de la
correlacin de acuerdo al tipo de ciruga y patologa asociada se
describe en la Tabla 4.

53

Tabla 4 Cohorte de pacientes


Nmero de pacientes = 900

Tipo de Ciruga
Menor

Mayor

N = 868

N = 32

Sin Patologa asociada

Sin Patologa asociada

N = 687

N = 17

H < 50aos M < 60 aos N = 596


H 50 aos M 60 aos N = 91

H o M < 40 aos N = 10
H o M 40 aos N = 7

Con Patologa asociada

Con Patologa asociada

N = 181
H < 50aos M < 60aos
H 50aos M 60 aos

N = 37
N = 144

N = 15

Total Pacientes = 900

54

Las caractersticas basales de los pacientes y su clasificacin segn el


nivel de la institucin, tipo de ciruga segn SCARE y especialidad
quirrgica pueden observarse en la Tabla 5. El 42.67% (384 pacientes)
fueron hombres y el 57.33% (516 pacientes) mujeres.

55

Tabla 5 Caractersticas basales de los pacientes

Edad
Hombres
Mujeres

Media
40
37.15
41
Clasificacin

Mediana
40
39.13
41.17
# Pacientes

DS
21.12
22.26
20.17
Fr. %

384
516

42,67
57,33

Mayor
Menor
7
2
5

32
868
900
663
237
603
297

3,56
96,44
100,00
73,67
26,33
67,00
33,00

Ninguna
HTA-CV
Diabetes
Neuropata
Diabetes +HTA
Todas

705
136
18
16
18
7

78,33
15,11
2,00
1.78
2,00
0,78

1
2
3
4

526
309
61
4

58,44
34,33
6,78
0,44

Ciruga Gral.
Ortopedia
Gineco-Obst
Oftalmologa
Urologa
Neurociruga
Otras

238
215
139
79
61
17
151

26,44
23,89
15,44
8,78
6,78
1,89
16,78

Genero
Masculino
Femenino
Ciruga segn SCARE
Instituciones
Nivel III
Nivel II
Ambulatorios
Hospitalizados
Patologa Asociada

ASA

Especialidad

56

X.1

Solicitud de Exmenes

Se solicitaron un total de 4.151 exmenes de laboratorio en 692


pacientes (76.89%), con un promedio de 5.66 por paciente (mediana de
6 y DS 2.26) y un promedio general de 4.36 exmenes por paciente
(mediana de 5 y DS 3), con un mnimo de cero y mximo de 13 en un
paciente, y 11 en 16 pacientes. De estos exmenes solo un 1.45% (N =
10) fueron solicitados por el anestesilogo, el 0.45% (N = 4) por el
mdico interconsultante y el 97.97% (N = 692) por el mdico tratante.
Ver Tablas 6, 7 y 8.

57

Tabla 6
Tipos de exmenes solicitados prequirurgicamente

Laboratorio
Hemoglobina
Hematocrito
Plaquetas
PT
Glicemia
PTT
Creatinina
EKG
INR
Parcial de Orina
BUN
Rx de Trax
Hemoclasificacin
Potasio (K+)
Sodio (Na+)
Test de Embarazo
Albmina
Tiempo Coagulacin
Pruebas Tiroideas
Ecocardiograma
Gases Arteriales
Prueba de Esfuerzo
Urocultivo
Total exmenes

# Exmenes

Fr %

651
649
451
412
411
356
271
255
250
139
103
80
41
17
15
12
12
7
6
5
3
3
2

72,33
72,11
50,11
45,78
45,67
40,56
30,11
28,33
27,81
15,44
11,44
8,39
4.56
1,89
1,67
1,33
1,33
0,72
0,67
0,56
0,33
0,33
0,22

4.151

58

Tabla 7
Solicitud de exmenes prequirrgicos

Exmenes
Prequirrgicos
Pacientes
con
examen
Pacientes
sin
examen
Total de exmenes
solicitados

Fr %

Media

Mediana

DS

Valor P

692

76.89

5.66

2.26

0.000

208

23.11

4151

0.000

4.36

3.10

0.000

Solicitados por:
Mdico tratante

678

97.97

0.000

Anestesilogo

10

1.45

0.000

Interconsultante

0.58

0.000

59

Tabla 8
Relacin nmero de exmenes solicitados y pacientes

# Exmenes

No Pacientes

Fr %

% Acumulado

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13

208
15
34
79
94
106
129
100
47
54
17
16
1

23.11
1.67
3.78
8.78
10.44
11.78
14.33
11.11
5.22
6.00
1.89
1.78
0.11

23.11
24.78
28.56
37.33
47.78
59.56
73.89
85.00
90.22
96.22
98.11
99.89
100.00

Total

900

100.00

60

Del total de exmenes solicitados solo 16 de ellos fueron generados en


la consulta preanestsica (0.02%), con mayor predominio de glicemia
(N=4) y EKG (N=7).

Se presentaron diferencias significativas de acuerdo a nivel de atencin


y tipo de ciruga respecto a la solicitud de exmenes relacionados con
sistema hematolgico, funcin renal y Rx de trax, todos con
intervalos de confianza igualmente significativos.

En el nivel III se present en general, una menor probabilidad de


solicitud de exmenes, la evaluacin individual de esta

respecto a

electrolitos, hemoclasificacin, albmina, INR y ecocardiograma


present mayor probabilidad. Al evaluar estas solicitudes segn tipo de
ciruga, todos los exmenes son ms probables para los pacientes que
van a ser intervenidos para ciruga mayor pero sin diferencias
significativas respecto a exmenes especializados como gases
arteriales, electrolitos, prueba de esfuerzo, albmina y pruebas
tiroideas. Creemos estos hallazgos deben ser motivo de discusin. Ver
Tablas 9 y 10.

61

Tabla 9 Exmenes solicitados segn nivel de atencin


Nivel de Atencin
Laboratorio

Nivel II Nivel III

Nivel III vs. Nivel II

OR

IC

Hemoglobina

200

451

0.000

0.81

0.76 - 0.86

Hematocrito

199

450

0.000

0.80

0.75 - 0.87

47

56

0.000

0.43

0.3 - 0.61

Creatinina

101

170

0.000

0.60

0.49 - 0.73

TP

133

279

0.000

0.75

0.65 - 0.86

TTP

130

235

0.000

0.65

0.55 -0.75

EKG

92

163

0.000

0.63

0.51 -0.78

Test de Embarazo

10

0.001

0.07

0.02 - 0.32

Rx Trax

33

47

0.002

0.70

0.47 - 1.07

Glicemia

123

288

0.025

0.84

0.72 - 0.97

Hemoclasificacin

35

0.082

2.08

0.89 - 4.9

Potasio (K+)

15

0.169

2.68

0.62 11

58

192

0.182

1.18

0.92 - 1.53

Albmina

11

0.133

3.93

0.51 30

Sodio (Na+)

13

0.249

2.32

0.52 10

P. Tiroideas

0.349

.-.

.-.

Gases Arteriales

0.393

.-.

.-.

Tiempo Coagulacin

0.588

0.89

0.17 - 4.6

Prueba Esfuerzo

0.600

0.71

0.06 - 7.8

Ecocardiograma

0.604

1.43

0.16 12

Parcial de Orina

39

100

0.615

0.92

0.65 - 1.29

Plaquetas

120

331

0.852

0.99

0.85 - 1.14

Urocultivo

.-.

.-.

BUN

INR

62

Tabla 10 Solicitud de exmenes segn tipo de ciruga (SCARE)

Mayor

Menor
Laboratorio

Mayor vs. Menor

Fr-%

Fr-%

OR

IC

BUN

94

10,82

40,91

0.000

3.82

2.83 - 6.24

Creatinina

254

29,23

17

77,27

0.000

2.67

2.08 - 3.42

PT

393

45,22

19

86,36

0.000

1.93

1.61 - 2.31

PTT

347

39,93

18

81,82

0.000

2.07

1.57 - 2.06

Rx de Trax

72

8,29

36,36

0.000

4.43

2.44 - 8.04

Hematocrito

628

72,27

21

95,45

0.006

1.33

1.21 - 1.48

Potasio (K+)

14

1,61

13,64

0.006

8.65

2.65 - 27.64

Hemoglobina

630

72,5

21

95,45

0.007

1.33

1.20 - 1.47

P. Orina

130

14,96

40,91

0.008

2.76

1.63 - 4.68

INR

239

27,5

11

50

0.018

1.83

1.19 - 2.82

Sodio (Na+)

13

1,5

9,09

0.049

6.14

1.47 - 25.6

EKG

245

28,19

10

45,45

0.071

1.63

1.02 - 2.61

Hemoclasificacin

38

50,29

13,64

0.074

3.15

1.05 - 9.43

Glicemia

397

45,68

14

63,64

0.086

1.41

1.02 - 1.95

Albmina

1,04

13,64

0.092

13.30

3.43 - 45.8

P. Tiroideas

0,58

4,55

0.138

7.98

0.97 - 65

Plaquetas

437

50,29

14

63,64

0.198

1.28

0.93 - 1.77

Test Embarazo

12

5,38

0.716

.-.

Ecocardiograma

0,58

0.883

.-.

Tiempo Coagulac.

0,81

0.840

.-.

Gases Arteriales

0,35

0.928

.-.

Prueba Esfuerzo

0,35

0.928

.-.

Urocultivo

0,23

0.951

.-.

63

X.2

Resultados

de

exmenes

conductas

segn

valoracin preanestsica

Una vez realizada la valoracin preanestsica se declaran aptos para el


acto operatorio 888 pacientes (98.67%), se aplazaron doce pacientes
(1.33%), de los cuales solo un paciente lo fu por hallazgo anormal en
una prueba de laboratorio (tiempo de coagulacin en paciente con
discrasia sangunea), los restantes 11 pacientes se aplazaron por:
enfermedad intercurrente o descompensacin de su patologa
asociada. En el nivel II como III se aplazaron por igual seis pacientes,
p = 0.06, OR de 0.36 (IC 0.12 1.1) del nivel III vs. II. Se encontr
reporte normal de exmenes en 542 pacientes (78.47%) y anormales
en 149 pacientes (21.53%). Se solicitaron once (11) interconsultas, de
las cuales ocho se originaron en el nivel III, pero sin diferencias entre
ellos p=0.943. Ver Tabla 11.

64

Tabla 11 Resultados de exmenes y conductas de acuerdo al


nivel de atencin

Nivel II

Nivel III

Total

OR

IC

231
6
237

657
6
663

888
12
900

0.36

0.12 - 1.1

0.06

Conducta
Apto
Aplazada
Total

1 Pte aplazado x Lab. Anormal y 11 por descompensacin o Enf. Intercurrente

Interconsultas
Ninguna
Cardiologa
Md Interna
Nefrologa
Otras
Total
Si
No

234
1
0
1
1

655
4
2
0
2

3
234

8
655

0.943

65

X.3

Correlacin exmenes solicitados y recomendados


segn SCARE y mtodos de anlisis

El estudio de correlacin se realiz tomando como Gold Standard la


clasificacin de SCARE, seguidamente se analiz de acuerdo con la
prueba estadstica de distribucin CHI cuadrado para frecuencias
observadas y esperadas y con la hiptesis nula de independencia entre
clase de paciente y los exmenes recomendados. Se consider
rechazo de la hiptesis nula

valores de CHI2

mayores al valor

aceptado de acuerdo a los grados de libertad a una significancia del


0.10 (nivel de confianza del 90%).

La probabilidad que un paciente de la cohorte cumpla con el Gold


Standard fue del 38.88%; y la individual por tipo de pacientes fue
superior al 50% en las categoras 2A y 4A, para ciruga mayor 51.26%
y solo del 8.88% para ciruga menor valor de CHI2 = 78.31 (aceptado
10.645). En general la evaluacin no mostr correlacin alguna ni de
manera global ni individualmente CHI2 = 12.191, 7.421 y 4.77
respectivamente, valores todos > 2.706 p =0.9 1GL. Ver Tablas 12, 13 y
14.

66

Tabla 12
Pacientes con examen ideal segn SCARE

Tipo de pacientes
SCARE

Clase de Ciruga
Menor

Mayor

Examen Ideal

1A

2A

3A

4A

5B

6B

7B

Total

Si

189

57

16

86

351

No

407

34

21

58

14

549

Total

596

81

37

144

10

15

900

20

6.66

% Acuerdo

31.71 70.37 43.24 59.72


51.26

8.88

38.88

Ver pg 52 Grupos de Pacientes.

67

Tabla 13
Estudio de correlacin

Clase de Ciruga
SCARE

Menor

Mayor

Tipos de pacientes

Tipos de pacientes

1A
Ex. Ideal
Si
No

3A

4A

189
407

232.44
363.56

57
34

31.59
49.41

16
21

14.43
22.57

86
58

56.16
87.84

0
7

5B
E
2.73
4.27

O
2
8

6B
E

7B
E

3.9 1 5.85
6.1 14 8.55

Total
351
549

Total

596

81

37

144

10

15

900

CHI2 =

13.31

25.24

0.28

25.99

4.475

1.52

7.49

78.31

O = Observados

E =Esperados

CHI2 = 78.31 CHI2 6 GL P = 0.90 = 10.645

CHI2 1 GL P = 0.90 = 2.706

68

Tabla 14
Correlacin entre tipo de ciruga y exmenes segn SCARE

Examen Ideal

Tipo de Cx
Si

No

Total

Mayor

12.37

29

19.52

32

Menor

348

337.55

520

529.48

868

Total

350

549

900

CHI 2

7.421

4.77

12.191

O = observados E = Esperados
CHI2 = 18.511 CHI2 1GL 0.90 = 2.706 0.95= 3.841

La correlacin de acuerdo a la comorbilidad fue muy baja CHI = 19.55 p


=0.9 >2.706 1GL. Ver Tabla 15.

69

Tabla 15
Grado de correlacin entre patologa asociada y exmenes
recomendados segn SCARE

Examen Ideal
Si

Patologa
Asociada

Si
No
Total
CHI2

No

Total

103

76.44

93

119.56

196

248

270.66

456

423.34

694

351

549

900

11.13

8.42

19.55

CHI2 1GL =19.55 CHI2 1GL 0.90 = 2.706

70

X.4

Costo de los exmenes de laboratorio

Con el propsito de cumplir uno de los objetivos secundarios,


realizamos un estudio de costos de los exmenes de laboratorio, para
lo cual tomamos como referencia las tarifas SOAT vigentes en el
momento del estudio.

X.4.1

Exmenes solicitados

El costo total de los cuatro mil ciento cincuenta y un (4.151) exmenes


prequirrgicos solicitados fue de veinticinco millones novecientos ocho
mil trescientos pesos ($25908.300.oo). El costo proyectado de los
exmenes si se hubiera cumplido con el Gold Standard seria de
$4463.000.oo. Ver Tabla 16.

71

Tabla 16
Nmero y costo de exmenes solicitados

Exmenes solicitados y
no recomendados
segn SCARE

Exmenes Solicitados

Laboratorio

#
Exmenes

Hemoglobina
Hematocrito
Hemoclasificacin
Plaquetas
Glicemia
BUN
Creatinina
PT
PTT
INR
Tiempo Coagulacin
Sodio (Na+)
Potasio (K+)
Gases Arteriales
P. Tiroideas
P. Orina
Urocultivo
Test Embarazo
Albmina
Rx Trax
EKG
Ecocardiograma
Prueba Esfuerzo

651
649
41
451
411
103
271
412
365
250
7
15
17
3
6
139
2
12
12
80
255
5
3

Total Exmenes
Costo Total

Fr %
72,33
72,11
4.56
50,11
45,67
11,44
30,11
45,78
40,56
27,81
0,72
1,67
1,89
0,33
0,67
15,44
0,22
1,33
1,33
8,39
28,33
0,56
0,33

Costo
Unitario
$$
3.000
1.400
10100
3.200
4.800
3.800
5.300
9.700
11.200
3.500
4.700
9.300
11.300
17.700
62.600
5.100
20.900
6.300
3.200
22.900
15.600
137.000
92.200

Costo
Total
$$
1.953.000
908.600
414.100
1.443.200
1.972.800
391.400
1.436.300
3.996.400
4.088.000
875.000
32.900
139.500
192.100
53.100
375.600
708.900
41.800
75.600
38.400
1.832.000
3.978.000
685.000
276.600

4151

#
Exmenes
650
617
9
450
281
57
225
411
364
249
6
15
17
3
6
139
2
12

-18
41
125
5
3

Costo Total
$$$
1.950.000
863.800
90.900
1.440.000
1.348.800
216.600
1.192.500
3.986.700
4.076.800
871.500
28.200
139.500
192.100
53.100
375.600
708.900
41.800
75.600
-57.600
938.900
1.950.000
685.000
276.600

3669
25.908.300

21.445.300

72

X.4.2

Exmenes recomendados y no solicitados

Respecto a exmenes recomendados y no solicitados observamos que


en total dejaron de solicitarse ciento noventa y un exmenes (N = 191);
podemos ver que predomin el electrocardiograma (58% N = 114),
albmina (66% N = 32), los Rx de trax y la glicemia con un 13 y 14%
respectivamente (N = 25 y 27).

El valor proyectado de los exmenes que se dejaron de solicitar fue de


dos millones quinientos treinta y cuatro mil cien pesos ($2534.100.oo).
Ver Tabla 17.

73

Tabla 17
Exmenes recomendados y no solicitados segn SCARE

Tipo de paciente

Examen
EKG

1A

2A

3A

4A

34

33
9
12

35
4
9

34

54

48

Rx Trax
Glicemia
Creatinina
Hematocrito
Albmina

Total
Costo
Total

5B

6B

7B

Total

4
6
2
3
1
7
23

5
6
4
3
0
14
32

111
25
27
6
1
21
191

Costo
$$$$
1.731.600
572.500
129.600
31.800
1.400
67.200

2.534.100

74

XI.

CONCLUSIONES

En general la correlacin entre las recomendaciones sugeridas por la


SCARE y los hallazgos en la valoracin preanestsica fue muy pobre,
solo un 38.88% cumpli con la recomendaciones. La ms baja
correlacin se evidenci en ciruga menor y nicamente en los tipos de
pacientes 2A y 4A se encontr una correlacin superior al 50%.

El anlisis de acuerdo a la presencia o no de comorbilidad tampoco


evidenci buen nivel de correlacin y solo un 19.55% cumpli con las
normas.

Tambin

podemos

concluir

que

se

solicitaron

exmenes

no

recomendados y se dejaron de solicitar aquellos que si ameritaban


(exmenes recomendados y no solicitados: N = 191), entre los cuales
predominaron EKG, Rx de trax, Glicemia y como hecho sobresaliente
la Albmina.

El 98.67% de los pacientes valorados se declararon aptos para ciruga.


Los motivos de aplazamiento fueron enfermedad intercurrente y
descompensacin de patologa de base (N = 12, 1.33%).

75

La prevalencia de exmenes anormales fue del 21.53% (N = 149) pero


solo a un paciente le fue aplazada su ciruga por sta anormalidad.

La consulta preanestsica gener un muy bajo porcentaje de


interconsultas predominando valoraciones en cardiologa y medicina
interna 1.22% (N = 11) sin que existieran diferencias por niveles de las
instituciones.

Se encontr reporte normal de exmenes en 542 pacientes (78.47%) y


anormales en 149 pacientes (21.53%). Se solicitaron once (11)
interconsultas, de las cuales ocho se originaron en el nivel III, pero sin
diferencias entre ellos p = 0.943.

La mayora de los exmenes paraclnicos ordenados corresponden a


solicitudes no recomendadas por la SCARE: esto es un 88.8% del total
de exmenes.

Un total de 191 exmenes de laboratorio fueron omitidos cuando si


exista la recomendacin.

76

La solicitud de exmenes por anestesilogo represent un bajo


porcentaje (0.02%) y quienes asumieron este rol fueron el medico
tratante (97.97%) y el interconsultante (0.58%).

El

costo

global

de

todos

los

exmenes

solicitados

fue

de

$25908.300.oo, podemos afirmar que si se hubiera seguido las


recomendaciones

de

la

SCARE,

este

costo

sera

solo

de

$4.463.000.oo; debemos adicionar el costo de aquellos exmenes


recomendados y no solicitados ($2.534.100.oo); podemos concluir de
sta manera que se present un sobrecosto real de $18.911.200.oo
durante el periodo del estudio (110 das) proyectado esto a un ao de
das hbiles dara un sobrecosto de $45.386.880.oo.

77

XII.

DISCUSIN

Nuestro estudio reafirma los hallazgos de la literatura mundial en la cual


mas del 60% de los exmenes preoperatorios pueden obviarse si se
hubiera seguido las recomendaciones de la SCARE (61.12% vs. 60%)
al igual que los hallazgos de anormalidad que justifiquen el
aplazamiento de la ciruga, en el cual obtuvimos un porcentaje similar
(0.11% vs. 0.22%)15 .

Es importante resaltar que las recomendaciones sugeridas fueron


adaptadas por el comit de seguridad de la SCARE del protocolo
desarrollado por el servicio de anestesiologa de la Clnica Reina Sofa,
en la cual se ha desarrollado muy exitosamente y con una casustica de
ms de 63.000 pacientes a la fecha

28

. Aunque no obtuvimos una

correlacin adecuada, debemos recordar que por ser recomendaciones


el medico tratante y el anestesilogo tienen la opcin de acogerlas o no,
decisin en la cual pesa el aspecto legal, variable que no fue tenida en
cuenta en el presente estudio. Todo lo anterior nos hace pensar que es
15
28

Kaplan EB, Op. cit.


Ibarra P. Cuales laboratorios preanestsicos se necesitan en pacientes

asintomticos Anlisis del protocolo del departamento de Anestesiologa de la Clnica


Reina Sofa? Rev. Col Anestesiologa 2004;32(1):11-6

78

posible poder promover el uso racional de estas recomendaciones


mediante difusin de los resultados de la presente investigacin y de las
pautas de las diferentes sociedades cientficas, tanto a las instituciones
como a los mdicos tratantes e nterconsultantes.

Cabe reflexionar sobre el rol casi nulo que ejerce el anestesilogo en la


solicitud de exmenes prequirrgicos, posiblemente no debido al
desconocimiento sobre el tema, sino al hecho de ser el receptor final del
paciente en la valoracin prequirrgica; La explicacin de esto, es la
accin casi dogmtica en los mdicos tratantes para solicitar una
batera de exmenes denominada rutina de exmenes prequirrgicos,
accin que debemos rechazar categricamente y reafirmar lo descrito
en la literatura

4,9,14,16

. La valoracin preanestsica no es tamizaje para

pruebas de laboratorio y los exmenes de rutina deben proscribirse, as


su justificacin solo debiera darla una valoracin clnica adecuada,

21,28

con el establecimiento del riesgo quirrgico y la comorbilidad del


paciente.

4,9,14,16
21,28

ASA, Munro J, Roizen MF, Fleisher LA, Op. cit.

Schein OD, Ibarra P, Op. cit.

79

De igual manera nos llama la atencin el porcentaje de exmenes


recomendados y no solicitados, en los cuales el anestesilogo debi
tomar parte activa; Por ejemplo si analizamos la albmina, sta prueba
mostr la mas baja correlacin, posiblemente no por desconocimiento
sino por la adherencia a otras recomendaciones; cabe resaltar el papel
que

tiene

la

albmina

como

marcador

de

morbimortalidad

postoperatoria.

El hecho que la SCARE solo tenga dos clases de ciruga y siete tipos
de pacientes (que en realidad son cinco pues el tener o no comorbilidad
e ir para ciruga mayor no varia en nada la recomendacin de
exmenes solicitados), adicionado al criterio que solo la ciruga mayor
es aquella que requiere UCI, podra dejar un brecha entre las cirugas
realmente menores y las de mediana complejidad para las cuales
contamos con clasificaciones totalmente validadas como el POSSUM 29.

Es muy difcil determinar el impacto real que puede tener la solicitud de


exmenes prequirrgicos en el resultado final de la ciruga medido en
trminos de morbimortalidad, la cual solo en el ensayo clnico

29

Copeland GP, Jones D and Walters M. POSSUM: A scoring system for surgical

audit. Br J Surg 1991; 78: 356-60.

80

controlado de catarata bajo anestesia regional 21 mostr evidencia de su


no justificacin; sin embargo sta poblacin fue muy seleccionada y no
representa la poblacin quirrgica y si nos conlleva a proponer un
estudio que evale ste impacto.

No es despreciable y si es motivo de preocupacin el gran sobrecosto


que se deriva de stas solicitudes (posiblemente no justificadas) y que
podra trasladarse a una optimizacin de recursos e intervenciones
educativas para la difusin e investigaciones en ste tpico.

No creemos que los resultados del presente trabajo vayan a ser


tomados como hechos validos y de aplicacin inmediata, por tanto
consideramos que a pesar de tener nuestro estudio un tamao de
muestra adecuado e involucrar pacientes que son representativos de la
clase de cirugas realizadas en la mayora de instituciones de nuestro
pas, si debe ser el punto de partida para unificar criterios entre los
diferentes profesionales y realizar un estudio a escala nacional, para el
cual aspiramos contar con el apoyo de la SCARE.

21

Schein OD, Op. cit.

81

Una debilidad que reconocemos del presente estudio fue el no haber


evaluado el impacto que la solicitud o no de exmenes prequirrgicos
pudo haberse derivado, aclarando que este no fue un objetivo del
presente trabajo.

Finalmente debemos enfatizar que nuestras conclusiones son derivadas


teniendo como referencia a la SCARE, sin olvidar que debido a la
diversidad de criterios hay otras recomendaciones o guas como las
propuestas por la ASA y el NICE (mas complejas), las cuales servirn
como sustento para la segunda fase de ste estudio en el cual veremos
validar o refutar los hallazgos del presente trabajo.

82

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Eccles M and Mason J. How to develop cost-conscious


guidelines. Health Technology Assessment 2001;5(16):1-69

25.

Garca-Miguel FJ, Garca Caballero J y Gmez de Caso-Canto


JA. Indications for thoracic radiography in the preoperative
evaluation for elective surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim
2002;49:80-8

26.

Garca-Miguel FJ, Garca Caballero J y Gmez de Caso-Canto


JA. Indications for electrocardiogram in the preoperative
assessment for programmed surgery. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2002;49:5-12

87

27.

Escolano F, Gomar C, Alonso J et al. Usefulness of the


preoperative electrocardiogram in elective surgery. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1996;43:305-9

28.

Ibarra P. Cuales laboratorios preanestsicos se necesitan en


pacientes

asintomticos?

Anlisis

del

protocolo

del

Departamento de Anestesiologa de la Clnica Reina Sofa. Rev.


Col Anestesiologa

29.

2004;32(1):11-6

Copeland GP, Jones D and Walters M. POSSUM: A scoring


system for surgical audit. Br J Surg 1991; 78: 356-60.

88

ANEXOS

89

ANEXO A

TABLAS DE RECOMENDACIONES DEL NICE


(National Institute for Clinical Excellence)

90

ASA 1
Nios ( Menores de 16 aos )
Tabla A1
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Ciruga Grado 1:
6 a < 12

1a<5

5 a < 12

12 a < 16

meses

aos

aos

aos

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

< 6 meses

Tabla A2
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Menor

Ciruga Grado 2:

Intermedia

6 a < 12

1a<5

5 a < 12

12 a < 16

meses

aos

aos

aos

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

< 6 meses

91

ASA 1
Nios ( Menores de 16 aos )
Tabla A3
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Ciruga Grado 3:
6 a < 12

1a<5

5 a < 12

12 a < 16

meses

aos

aos

aos

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

< 6 meses

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


No

Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

No

No

No

No

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


No

No

No

No

No

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar

Tabla A4
Exmen

Mayor

Ciruga Grado 4:

Compleja

6 a < 12

1a<5

5 a < 12

12 a < 16

meses

aos

aos

aos

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

< 6 meses

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


No

No

No

No

No

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


No

No

No

No

No

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar

92

ASA 1
Nios ( Menores de 16 aos )
Tabla A5
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Neurociruga
6 a < 12

1a<5

5 a < 12

12 a < 16

meses

aos

aos

aos

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

< 6 meses

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar
Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar

Tabla A6
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Ciruga Cardiovascular
6 a < 12

1a<5

5 a < 12

12 a < 16

meses

aos

aos

aos

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

< 6 meses

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

No

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar

93

ASA 1
Adultos ( 16 aos )
Tabla A7
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Ciruga Grado 1:
( 16 a < 40

( 40 a < 60

( 60 a < 80

( 80

No

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Si

No

No

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

No

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Tabla A8
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Menor

Ciruga Grado 2:

Intermedia

( 16 a < 40

( 40 a < 60

( 60 a < 80

( 80

No

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Si

No

Considerar

Si

Si

No

No

No

No

No

No

Considerar

Considerar

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

94

ASA 1
Adultos ( 16 aos )
Tabla A9
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Ciruga Grado 3:
( 16 a < 40

( 40 a < 60

( 60 a < 80

( 80

No

No

Considerar

Considerar

No

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Tabla A10
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Mayor

Ciruga Grado 4:

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

No

No

Considerar

Considerar

No

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

95

ASA 1
Adultos ( 16 aos )
Tabla A11
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO

Neurociruga
( 16 a < 40

( 40 a < 60

( 60 a < 80

( 80

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Considerar

Considerar

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Tabla A12

Ciruga Cardiovascular

Exmen

( 16 a < 40

( 40 a < 60

( 60 a < 80

( 80

Rx de Trax

Si

Si

Si

Si

EKG

Si

Si

Si

Si

CH completo

Si

Si

Si

Si

Hemostasia

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Funcin Renal

Si

Si

Si

Si

Glicemia

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

PdeO

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

96

ASA 2
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad cardiovascular
Ciruga Grado 1:

Tabla A13
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

No

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

No

No

No

Tabla A14
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Menor

Ciruga Grado 2:

Intermedia

16 a < 40

( 40 a < 60

( 60 a < 80

( 80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

No

No

No

97

ASA 2
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad cardiovascular
Ciruga Grado 3:

Tabla A15
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 4:

Tabla A16
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Mayor

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

98

ASA 2
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad respiratoria
Ciruga Grado 1:

Tabla A17
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

No

Considerar

Considerar

Considerar

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

No

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Tabla A18
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Menor

Ciruga Grado 2:

Intermedia

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

99

ASA 2
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad respiratoria
Ciruga Grado 3:

Tabla A19
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

Considerar

Considerar

Considerar

Ciruga Grado 4:

Tabla A20
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Mayor

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

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Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

100

ASA 2
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad renal
Ciruga Grado 1:

Tabla A21
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

No

No

No

Considerar

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

No

No

No

Ciruga Grado 2:

Tabla A22
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Menor

Intermedia

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

No

No

No

No

101

ASA 2
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad renal
Ciruga Grado 3:

Tabla A23
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 4:

Tabla A24
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Mayor

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

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Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

102

ASA 3
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad cardiovascular
Ciruga Grado 1:

Tabla A25
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 2:

Tabla A26
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Menor

Intermedia

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

103

ASA 3
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad cardiovascular
Ciruga Grado 3:

Tabla A27
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 4:

Tabla A28
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Mayor

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

104

ASA 3
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad respiratoria
Ciruga Grado 1:

Tabla A29
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 2:

Tabla A30
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Menor

Intermedia

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Si

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

105

ASA 3
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad respiratoria
Ciruga Grado 3:

Tabla A31
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Ciruga Grado 4:

Tabla A32
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Mayor

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

106

ASA 3
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad renal
Ciruga Grado 1:

Tabla A33
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

No

No

Considerar

Considerar

No

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 2:

Tabla A34
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Menor

Intermedia

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

107

ASA 3
Adultos ( 16 aos ) con comorbilidad por enfermedad renal
Ciruga Grado 3:

Tabla A35
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

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Si

Si

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Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

Ciruga Grado 4:

Tabla A36
Exmen
Rx de Trax
EKG
CH completo
Hemostasia
Funcin Renal
Glicemia
PdeO
Gases Arteriales
Funcin Pulmonar

Mayor

Compleja

16 a < 40

40 a < 60

60 a < 80

80

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Si

Si

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Si

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

Considerar

No

No

No

No

108

ANEXO B

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

109

Ao

2003

2004

Actividad /
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene Feb
Mar
Abr May Jun
Jul
Ago Sep
mes
Seleccin de
X X X X
la propuesta
Revisin y
bsqueda
X X X X X X
bibliogrfica
Presentacin
X
Protocolo
Afinamiento
X
del proyecto
Diseo del
X
instrumento
Aprobacin
X
proyecto
Bsqueda
X X X X X X
financiacin
Presentacin
X X X X X X X X X X
informes
Presentacin
X X
comit de
tica
Ejecucin del
X X X X X X X X X X
trabajo
Recoleccin
X X
informacin
Seguimiento
X X X X X X X X X X
y verificacin
Evaluacin
X X
X X
X X
parcial
Realizacin
X X
base de
datos
Verificacin
X X
datos
Anlisis
X X
datos
Preparacin
X
informe
Presentacin
X
preliminar
Informe final
X X
Sustentacin

Oct

Publicacin

110

ANEXO C

PRESUPUESTO

111

RUBRO
Costo unitario
/ mensual

Personal
Cargo

No.

Investigador principal
Coinvestigadores
Digitadores
Secretaria
Subtotal

2
2
2
1

hrs./
sem
4
4
4
4

#
meses
13
13
1
1

Costo total

$1200.000.oo
$ 358.000.oo
$ 400.000.oo
$ 400.000.oo

$ 31200.000.oo
$ 9308.000.oo
$
800.000.oo
$
400.000.oo
$ 41708.000.oo

Nmero
1000
1000
2500
90

$
$
$
$

200.oo
50.oo
150.oo
5.000.oo

$
200.000.oo
$
50.000.oo
$
375.000.oo
$
450.000.oo
$ 1075.000.oo

Nmero
2
50
1
1

$ 150.000.oo
$ 60.000.oo
$ 200.000.oo
$ 164.000.oo

$
300.000.oo
$ 3000.000.oo
$
200.000.oo
$
164.000.oo
$ 3664.000.oo

Insumos
Detalle
Instrumento recoleccin
Fotocopias
Papelera
Bsqueda Bibliogrfica
Subtotal
Equipos
Detalle
Uso de computador
Impresin
Publicacin
Telfono e Internet
Subtotal

Gran Total

$46447.000.oo

112

ANEXO D

VARIABLES DEL ESTUDIO

113

Clasificacin de las variables


Tipo de Variable
Resultado

Dependiente

Independiente

Escala de Medicin

Cuantitativas
Cualitativas
Intervlica De razn Ordinal Nominal
Edad
X
Peso
X
Talla
X
ASA
X
Goldman
X
Diagnstico
X
Ciruga propuesta
X
Seguridad Social
X
Conducta Tomada
X
Institucin
X
Tipo de Ciruga
X
Tipo de paciente
X

114

ANEXO E

CLASIFICACIN ASA
(American Society of Anesthesiologist)

115

ASA 1.

Paciente sano.

ASA 2.

Paciente con enfermedad sistmica leve.

ASA 3.

Paciente con enfermedad sistmica severa que lo limita


funcionalmente pero no lo incapacita.

ASA 4.

Paciente con enfermedad sistmica severa que lo limita,


incapacita y pone en peligro su vida.

ASA 5.

Paciente moribundo el cual no se espera sobreviva sin


ciruga de urgencia.

ASA 6.

Paciente declarado en muerte cerebral y en el cual se


propone remocin de rganos para donacin.

116

ANEXO F

RIESGO CARDIACO SEGN GOLDMAN

117

Historia Clnica

Edad mayor a 70 aos (5 puntos)


Infarto del miocardio en los ltimos 6 meses (10 puntos)
Examen Cardiovascular

Signos de insuficiencia cardiaca congestiva: galope ventricular o


ingurgitacin venosa yugular (11 puntos)
Hospital Universitario Ramn G onzlez V alencia - UIS
Postgrado Anest esiologa y Reanimacin
Correlacin E xmenes Prequirrgicos y Recomendaciones So ciedades Cientficas
Estudio Prospectivo Mult icntrico
Institucin

HC No:

Fec ha

Consecutivo No

N ombres y A pe llidos :

E dad:

Peso:

Talla:

Telfono:

Direccin:
S eguridad Social:

Si sb en

AR S

EPS

Parti cula r

SOAT

Dx(s) Qx:
Cx(s) propuesta(s):
E specialidad:
Comorbilidad:

HTA
ICC

IAM (R/A)
A ngi na (E/I)

Ne umo pata
He pti ca

Di abe te s
Tiro ide s

H emato lg ica
N euro lg ica

Arri tm ias

IRC

N eop lsi ca

ECV

Exm enes d e Lab orato rio


S olicitados por:

MD tratan te
Pte mi sm o

Interco nsul ta nte


Instituci n

Ane stesi l ogo


No So li citado s

Reporte de exmenes
Exa men

SI

NO

Nor mal

Anor mal*

Examen

SI

NO

Normal

Anorm al*

EKG
Rx Tra x
Parc ial d e Orina
Test Embara zo
Al bmi na
Gases Arteri ale s
Espi rome tra
Eco grafa
Eco cardi ogra ma
Prue ba d e Esfu erzo
Co rona rio grafi a

Hb
H to
B UN
C reati nin a
Gl icem ia
P laq uetas
PT
IN R
P TT
Na
K
Otr os ( re po rt e:

Reporte de Exmenes Anormales :

Dx Anestsicos:
Conducta tomada:

ASA
Si

No

A pto para C iru ga

Interconsulta por:

Otro :

Go ld man

Aplaz amiento por :

Si

Ne umo .
C ompl ej a

M ayor

Nefro .
Interme dia

Estenosis artica significativa (3 puntos)

1.-

Pa to log a In te rcurren te
Ex men (es) Anorma l(e s)
Ca rdi o.

Cl asi ficaci n de l a Ci rug a a r eali zar se:

Exmenes Solicitados

No

Pa to log a D escom pen sa da

A pla zami ento


S oli citud Ex amen

2.3.M. Inter .
Men or

Otra :
Ambu latori a

Hospi t.

Observaciones:
*I AM: I nf ar to Agu d o d el Mioc ar dio ( R=Re cie nt e, A=Ant igu o) ; Ang in a ( E=Est ab le, I=In es ta ble ); IC C: In su f. Ca rd iac a C on g est iva; H TA: H ipe rt en si n Art er ial
Dia be tes Me llitus 1 o 2, IR C: In su f. Re na l C r nic a; EC V: E nf . C er eb ro Va sc ula r

Muchas Gra cias

Personal responsable del est udio: Hct or Juli o M elndez Fl rez, M D - Germ an Dar o M oreno, MD

Electrocardiograma

Arritmia diferente a sinusal o extrasstoles auriculares (7 puntos)


5 o mas extrasstoles ventriculares prematuras por minuto (7 puntos)
Condiciones Medicas Generales

PO2 < 60; PCO2 > 50; K < 3; HCO3 < 20; BUN > 50; Creatinina > 3;
SGOT elevada; enfermedad heptica crnica; postracin en cama (3
puntos)
Ciruga

Emergencia (4 puntos)
Intraperitoneal, intratorcica o artica (3 puntos)

ndice de riesgo segn puntuacin obtenida

Clase I:

0 - 5 puntos

Complicaciones

1%

Clase II:

6 - 12 puntos

Complicaciones

7%

Clase III:

13 - 25 puntos

Complicaciones

14%

Clase IV:

26 - 53 puntos

Complicaciones

78%

118

ANEXO G

CLASIFICACION DE CIRUGA SEGN POSSUM


(Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of
Mortality and Morbidity)

119

Menor: Herniorrafias, Safenovaricectoma, Ciruga de catarata, Escisin


tejido

celular

subcutneo,

Amigdalectoma,

Adenoidectoma,

Esterilizacin quirrgica, Ciruga de Otorrinolaringologa.

Intermedia: Siempre que se entra a cavidad o exista exposicin de


serosas, pleura o peritoneo. Adems colgajos, mastectoma y Ciruga
plstica.

Mayor: Exploracin de la va biliar, Amputacin mayor, Tiroidectoma,


Paratiroidectomia, Hematoma cerebral, Drenaje de Hematoma Epidural,
Drenaje de Hematoma Subdural.

Compleja: Ciruga artica, Pancreatoduodenectoma, Esofagectoma,


Reseccin abdomino-perineal, Ciruga mayor en pacientes mayores de
70 aos, Reseccin pulmonar, Rafias cardiacas, Clipaje de Aneurisma
Cerebral, Correccin de malformacin Arterio-Venosa y Ciruga de fosa
posterior.

120

ANEXO H

INSTRUMENTO PARA RECOLECCION DE LA INFORMACION

121

Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia - UIS


Postgrado Anestesiologa y Reanimacin
Correlacin Exmenes Prequirrgicos y Recomendaciones Sociedades Cientficas
Estudio Prospectivo Multicntrico
Institucin
Fecha
HC No:
Consecutivo No
Nombres y Apellidos:
Edad:
Peso:
Talla:
Telfono:
Direccin:
Seguridad
Social:
Sisben
ARS
EPS
SOAT
Particular
Dx(s) Qx:
Cx(s) propuesta(s):
Especialidad:
Comorbilidad:
HTA
Neumopata
Hematolgica
Diabetes
IAM (R/A)
ICC
Heptica
Neurolgica
Tiroides
Angina (E/I)
IRC
Arritmias
Neoplsica
ECV
Exmenes de Laboratorio
Solicitados por: MD tratante
Interconsultante
Anestesilogo
Pte mismo
Institucin
No Solicitados
Reporte de exmenes
Examen
SI
NO
Normal Anormal*
Examen
SI
NO
Normal Anormal*
Hb
EKG
Hto
Rx Trax
BUN
Parcial de Orina
Creatinina
Test Embarazo
Glicemia
Albmina
Plaquetas
Gases Arteriales
PT
Espirometra
INR
Ecografa
PTT
Ecocardiograma
Na
Prueba de Esfuerzo
K
Coronariografia
Otros
(reporte:
Reporte de Exmenes Anormales :

Dx Anestsicos:
ASA
Conducta
tomada:
Si
No
Apto para Ciruga
Aplazamiento
Solicitud Examen
Interconsulta
por:
Cardio.
Clasificacin de la Ciruga a
realizarse:
Observaciones:

Goldman
Aplazamiento por :
Patologa Descompensada
Patologa Intercurrente
Exmen(es) Anormal(es)
Neumo.
Compleja

Otro:
Si

Nefro.
Mayor

Intermedia

No

M. Inter.
Menor

Exmenes Solicitados
1.2.3.Otra:
Ambulatoria

Hospit.

*IAM: Infarto Agudo del Miocardio (R=Reciente, A=Antiguo); Angina (E=Estable, I=Inestable); ICC: Insuf. Cardiaca
Congestiva; HTA: Hipertensin Arterial
Diabetes Mellitus 1 o 2, IRC: Insuf. Renal Crnica; ECV: Enf.
Muchas Gracias
Cerebro Vascular
Personal responsable del estudio: Hctor Julio Melndez Flrez, MD - German Daro Moreno, MD - Eduardo Alturo, MD

122

ANEXO I

FLUJOGRAMA DE SELECCIN DE PACIENTES

123

FLUJOGRAMA DE SELECCIN DE PACIENTES

Poblacin de Estudio

Criterios de inclusin /exclusin

Paciente elegible

Consentimiento informado

SI

NO

Aplicacin
Instrumento

Rechazo
Estudio

124

ANEXO J

CONSENTIMIENTO INFORMADO

125

ESTUDIO PARA EVALUACIN DEL GRADO DE CORRELACIN


SOBRE PAUTAS DADAS POR LAS SOCIEDADES CIENTFICAS
RESPECTO A LA SOLICITUD DE EXAMENES PREQUIRURGICOS

Usted va a participar en un estudio sobre pautas para exmenes


prequirrgicos. Para dicho estudio se requiere la revisin de su
historia clnica. Durante esta revisin compararemos las
recomendaciones de las sociedades cientficas respecto a la solicitud
de exmenes prequirrgicos. Su participacin en el estudio ser
durante la valoracin preanestsica y la revisin de la historia clnica.
Su aceptacin no implicar ningn costo adicional para usted. Usted
puede o no aceptar participar en el estudio libremente y tiene la
posibilidad de retirarse de este estudio en cualquier momento en que lo
desee.
Al firmar este consentimiento de participacin, usted se compromete a
aceptar la revisin mdica pertinente y la revisin de su historia clnica
actual, as como informar acerca de cualquier situacin que le impida su
participacin en el mismo.
Acepto lo arriba expuesto
Nombres y apellidos del paciente
__________________ Firma________________Cdula ____________
Testigo 1: Nombre ____________ Testigo 2: Nombre:______________
Firma y CC:__________________ Firma y CC:___________________
En caso de cualquier duda o inquietud respecto al estudio favor
comunicrsela al Dr. Germn Moreno 300 2168102 o al Dr. Eduardo
Alturo 300 5640035.

126

ANEXO K

SIGLAS Y ABREVIATURAS

127

SIGLAS Y ABREVIATURAS

ASA: Sociedad Americana de Anestesilogos


AHA: Asociacin Americana del Corazn
ACC: Colegio Americano de Cardiologa
POSSUM: Puntaje fisiolgico y operativo de Severidad para la
Clasificacin de la morbilidad y la mortalidad
SCARE: Sociedad colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
CLASA: Confederacin Latinoamericana de Sociedades de
Anestesiologa
NICE: Instituto Nacional para la Excelencia Clnica
NCCHTA: Centro Coordinador Nacional para la Evaluacin de la
Tecnologa en Salud
Rx Trax: Radiografa de Trax
EKG: Electrocardiograma
CH: Cuadro hemtico
BUN: Nitrgeno Ureico en Sangre
Cr: Creatinina
TP: Tiempo de protrombina
TTP: Tiempo de tromboplastina parcial
INR: Radio normalizado internacional
FEP: Flujo espiratorio pico
CVF: Capacidad vital forzada
VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo
UCI: Unidad de cuidado Intensivo
CV: Cardiovascular

128

ANEXO L

PERSONAL A CARGO DE LA INVESTIGACIN

129

Investigador Principal

Hctor Julio Melndez Flrez


Mdico Anestesilogo Fellow Cuidados Intensivos FSF
Candidato a MSC Epidemiologa UIS

Residentes

Germn Dario Moreno Aguilar, MD


Eduardo Alberto Alturo, MD

Colaboradores de Investigacin

Grupo de Residentes, Profesores de la UIS, Anestesilogos de la


Fundacin Oftalmolgica de Santander Clnica Carlos Ardila Llle,
Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia, Policlnica de
Bucaramanga, Clnica Bucaramanga, Hospitales Regionales de Honda,
Lrida, Puerto Boyac, San Vicente de Chucur.

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