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Mario Andrs Gonzlez Chvez
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All content following this page was uploaded by Mario Andrs Gonzlez Chvez on 27 December 2015.
M A N U A L
D E L
dico
nterno de
regrado
Segunda edicin
Editores en Jefe
Leslie Eugenia Quintanar Trejo
Luis Gerardo Rodrguez Lobato
Mara Magdalena Cavazos Quero
Benjamn Valente Acosta
Seccin 5: PEDIATRA
Seccin 6: URGENCIAS
Seccin 7: ANEXOS
Contenido
Prlogo de la primera edicin, lix
Dr. Marco Antonio Martnez Ros
1.4. Acalasia, 18
1.8. Colelitiasis, 39
1.9. Coledocolitiasis, 43
xliii
xlv
Contenido
Nayeli Jannet Melchor Durn, Patricia Aragn Han, Heriberto Medina Franco
xlvii
Contenido
lvaro Elizondo Ochoa, Karen Liliana Sierra Villalobos, Benjamn Valente Acosta
Valentn Trujillo Gutirrez, Erika Rodrguez Lobato, Luis Gerardo Rodrguez Lobato
xlix
Contenido
Vctor Hugo Roa Castro, Nayeli Jimnez Torres, Luis Gerardo Rodrguez Lobato
Fernando Iarra Talboy, Luis Alfonso Marroqun Donday, Moiss Levinstein Jacinto
Luis Alfonso Marroqun Donday, Fernando Iarra Talboy, Moiss Levinstein Jacinto
Alejandra Nieto Jordn, Julio Sotelo Morales, Gabriela Olivia Regalado Porras,
Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Marco Antonio Alegra Loyola
Alejandra Nieto Jordn, Nicole Marie iguez Ariza, Jos de Jess Flores Rivera,
Julio Sotelo Morales
Citlalli Prez Guzmn, Mara Jos Reyes Fentanes, Francisco Moreno Snchez
Benjamn Valente Acosta, Mohammed Al-Bagir Ali Al-Tayyeb, Noun Sharif Ali Gigir
Benjamn Valente Acosta, Antonio Jordn Ros, lvaro Jos Torre Garca
Javier Hernndez Buenabad, Ana Cecilia Lozada Navarro, Benjamn Valente Acosta,
Javier Garca Guerrero
Benjamn Valente Acosta, Antonio Jordn Ros, lvaro Jos Torre Garca,
Alejandro Costa Dulch
Aili Lupita Garca Tuomola, Lemuel Rivera Fuentes, Benjamn Valente Acosta,
Irma Hoyo Ulloa
li
Contenido
Alonso Turrent Carriles, Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Roxana Garca Jones
Seccin 5: PEDIATRA
Gabriela Fajardo Villalobos, Brenda Biaani Len Gmez, Anah Camacho Castro,
Coralia Mara Nez Santos
Benjamn Valente Acosta, Brenda Biaani Len Gmez, Anah Camacho Castro,
Coralia Mara Nez Santos
Benjamn Valente Acosta, Juan Carlos Arias Prez, Andrs Lisker Cervantes
liii
Contenido
Tania Gonzlez Rull, Rodolfo Muriel Vizcano, Mara Jos Garca Pasquel
Seccin 6: URGENCIAS
Manuel J. Celaya Cota, Jorge Rafael Gmez Flores, Manlio F. Mrquez Murillo
lvaro Contreras Villaseor, Alejandro Montao Jimnez, Ral Eugenio Valds Galvn
Lemuel Rivera Fuentes, Viviam Ubiarco Lpez, Luis Gerardo Rodrguez Lobato,
Jos Ernesto Lpez Almaraz
Celso Montoya Gonzlez, Benjamn Valente Acosta, Marco Antonio Pea Duque,
Luis Jhonathan Uribe Gonzlez
Benjamn Valente Acosta, Cecilia Paola Gmez Baranda Labardini, Gad Aptilon Duque
Leasly Michelle Garca Arana, Lorena de la Mora Caizo, Adrin Tllez Santoyo,
Luis Gerardo Rodrguez Lobato
lv
Contenido
Aarn Daz Flores, Zuleyma Nieto Garca, Leslie Eugenia Quintanar Trejo
Benjamn Valente Acosta, Eduardo Buenda Villar, Ana Cecilia Lozada Navarro,
Juan Manuel Calleja Castillo
Ady Haim Kahana Rojkind, Grisha Suquet Unkind, Celso Montoya Gonzlez
Lorena de la Mora Caizo, Leasly Michelle Garca Arana, Adrin Tllez Santoyo,
Alonso Turrent Carriles, Luis Gerardo Rodrguez Lobato
Erika Rodrguez Lobato, Aili Lupita Garca Tuomola, Mara Elisa Vega Memije
Seccin 7: ANEXOS
Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Erika Denisse Barrn Ortiz, Alberto Moreno Tovar
Leslie Eugenia Quintanar Trejo, Mirthala Flores Garca, Beatriz Caldern Cruz,
Aketzali Romn Prez, Antonio Herrera Gonzlez
Alonso Turrent Carriles, Antonio Jordn Ros, Joaqun Gerardo Joya Galeana
lvii
Contenido
ndice, 1407
Seccin 1
1. CirugA GENERAL
1. Cuidados perioperatorios, 1
2. Abordaje del ndulo tiroideo y cncer de tiroides, 7
3. Enfermedad por reflujo gastroesofgico, 14
4. Acalasia, 18
5. Enfermedad acidopptica, 23
6. Cncer gstrico, 27
7. Apendicitis aguda, 33
8. Colelitiasis, 39
9. Coledocolitiasis, 43
10. Colangitis aguda, 47
11. Absceso heptico, 53
12. Lesiones qusticas hepticas, 61
13. Hernias de pared abdominal, 66
14. Abdomen agudo, 70
15. Oclusin intestinal, 74
16. Enfermedades vasculares intestinales, 79
17. Pie diabtico, 85
18. Insuficiencia arterial aguda, 89
19. Insuficiencia arterial crnica, 93
20. Trombosis venosa superficial, 98
21. Trombosis venosa profunda, 100
22. Insuficiencia venosa crnica, 105
23. Pancreatitis aguda, 109
24. Pancreatitis crnica, 117
25. Cncer de pncreas, 122
26. Enfermedad diverticular, 127
27. Cncer de colon, 131
28. Enfermedad hemorroidal, 138
29. Absceso anorrectal, 142
30. Fisuras anorrectales, 146
31. Litiasis renoureteral, 150
32. Escroto agudo, 156
33. Patologa testicular benigna, 162
34. Cncer de testculo, 166
35. Obesidad mrbida y ciruga baritrica, 172
36. Fracturas ms comunes, 177
37. Luxaciones ms comunes, 182
38. Lesiones ligamentarias ms comunes, 192
39. Abordaje y manejo de las heridas, 196
Definicin
El evento quirrgico inicia antes y termina despus de que el paciente ingresa a un quirfano. Los cuidados perioperatorios consisten en la evaluacin global de la salud del paciente para identificar anormalidades que podran aumentar el riesgo quirrgico o afectar
su recuperacin (cuidados preoperatorios) as como identificar de forma oportuna las
complicaciones derivadas de la ciruga (cuidados posoperatorios).
Los objetivos de los cuidados perioperatorios son: 1) disminuir la morbilidad
asociada con la ciruga, 2) mejorar la calidad del procedimiento, 3) disminuir los costos y el tiempo de estancia intrahospitalaria y 4) restaurar la funcionalidad prequirrgica del paciente en el menor tiempo posible.
Evaluacin preoperatoria
La historia clnica completa es esencial para evaluar de forma integral al paciente y determinar qu pruebas de laboratorio y/o gabinete son necesarias para identificar los riesgos
que pueden complicar la ciruga. Se debe investigar:
Edad: los pacientes mayores de 60 aos por lo general se someten a ciruga cuatro
veces ms que el resto de la poblacin. Las comorbilidades ms comunes en este
grupo son las cardiopatas, seguidas por neumopatas y nefropatas. Las complicaciones anestsicas ocurren con mayor frecuencia en pacientes mayores de 75 aos
Capacidad funcional: debe evaluarse segn los equivalentes metablicos o METS,
que expresan el gasto energtico empleado para la actividad fsica. El punto de
corte establecido son cuatro METS que equivalen a subir dos segmentos de una
escalera. Si el paciente es incapaz de tolerarlos se debe sospechar insuficiencia
cardiaca (IC) o coronariopatas, lo que aumenta al doble el riesgo de sufrir complicaciones cardiacas tras el evento quirrgico
Cardiopatas: los tres factores independientes ms importantes para la prediccin
de complicaciones cardiacas posquirrgicas son antecedente de angina inestable,
infarto de miocardio (IM) reciente e IC congestiva, esta ltima es la ms importante
Cuidados perioperatorios
2 Ciruga general
TP. Evala los factores II, V, VII, IX y X (va extrnseca y va comn). Principales usos:
deteccin y monitoreo de coagulacin intravascular diseminada (CID), enfermedad heptica y monitoreo del uso de cumarnicos
TTPa. Evala los factores II, V, VIII, IX, X, XI, XII (va intrnseca y va comn). Principales
usos: monitorea la actividad del anticoagulante lpico y la heparina
Prueba de embarazo. Se recomienda en todas las mujeres en edad reproductiva
Complicaciones posoperatorias
Fiebre
Procedimientos
-Ciruga mayor de urgencia, sobre todo
en edad avanzada
-Ciruga de aorta y ciruga vascular
perifrica
-Ciruga prolongada con grandes
desplazamientos de lquidos y
prdidas sanguneas
-Endarterectoma carotdea
-Ciruga de cabeza y cuello
-Ciruga intraabdominal o intratorcica
-Ciruga ortopdica
-Ciruga prosttica
-Procedimientos endoscpicos
-Procedimientos superficiales
-Ciruga de catarata
-Ciruga de glndulas mamarias
Modificado de: Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e159.
Cuidados perioperatorios
Puntos
1) Historia
Edad > 70 aos
IM en ltimos 6 meses
5
10
2) Examen fsico
R3 con galope o IVY
Estenosis artica severa
11
3
3) ECG
Ritmo no sinusal o EV en ltimo ECG
> 5 EV/min en cualquier momento
7
7
4) Estado general
PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm Hg
K+ < 3 mEq/L HCO3 < 20 mEq/L, BUN > 50
creatinina > 3 mg/dL, AST anormal, signos de enfermedad
heptica, paciente postrado por causa no cardiaca
5) Ciruga
Intraperitoneal, intratorcica o artica
Ciruga de emergencia
3
4
Total posible
53
Clase
Puntos totales
0-5
Complicaciones
graves (%)
0.7
II
III
IV
6-12
13-25
> 26
5
11
22
Muerte cardiaca
(%)
0.2
2
2
56
IM, infarto de miocardio; R3, tercer ruido; IVY, ingurgitacin venosa yugular; EV, extrasstole ventricular;
ECG, electrocardiograma; PO2, presin parcial de oxgeno; PCO2, presin parcial de dixido de carbono;
K+, potasio; HCO3, bicarbonato; BUN, nitrgeno asociado con urea; AST, aspartato aminotransferasa.
Modificado de: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et. al. Multifactorial index of cardiac risk
in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med. 1977;297:845.
4 Ciruga general
Concepto
Ejemplo
ASA 1
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
Paciente moribundo
ASA 6
Modificado de: Anesthesia for the Surgical Patient. Dorian RS. En: Brunicardi FC, Andersen DK,
Billiar TR, et al. Schwartzs Principles of Surgery. 10th edicin. New York: McGraw-Hill; 2015.
Trombosis venosa profunda. Ocasiona fiebre al quinto da posquirrgico. La sospecha clnica debe corroborarse con ultrasonido doppler
Infeccin del sitio quirrgico. Comienza a producir fiebre al sptimo da posquirrgico. La exploracin revela eritema, calor y dolor en la herida
Abscesos profundos. Producen fiebre a partir del dcimo a dcimo quinto das
posquirrgicos. Se requieren estudios de imagen como ultrasonografa (USG) o
tomografa computada (TC) para su diagnstico
Dolor torcico
Complicaciones urinarias
Cuidados perioperatorios
Distensin abdominal
El leo paraltico es una complicacin que se espera en los primeros das despus de una
ciruga abdominal. Los sonidos peristlticos estn ausentes debido a que no hay paso de
gas y ello puede originar una leve distensin, sin embargo hay ausencia de dolor. El leo
puede prolongarse si el paciente tiene alteraciones electrolticas como hipopotasiemia.
Complicaciones de la herida
Consiste en la serie de eventos fisiopatolgicos originados por la agresin que se ocasion al organismo durante el evento quirrgico, en cuyo caso sus principales desencadenantes son la existencia de hipoxia y dolor.
Los estmulos generadores de esta reaccin en cadena son transmitidos por fibras
aferentes hasta el sistema nervioso central (SNC), el cual integra las seales y responde a travs del sistema endocrino, as como con la produccin de interleucinas (IL).
Se reconocen dos fases de la respuesta:
- Fase de reflujo (ebb phase): fase hipometablica, de choque o de inestabilidad
hemodinmica
Duracin: menos de 24 h
Objetivo: mantener el volumen sanguneo circulante
Caractersticas: hipovolemia, hipoxia tisular e hipometabolismo
Hormonas participantes: catecolaminas, cortisol y eje renina-angiotensina-aldosterona.
- Fase de flujo (flow phase): fase hipermetablica
a) Catablica: glucogenolisis, gluconeognesis, resistencia a la insulina
Duracin: 3 a 10 das
Objetivo: mantener las reservas energticas
Caractersticas: balance nitrogenado negativo e hiperglucemia
Hormonas participantes: glucagn, catecolaminas, cortisol
b) Anablica:
Duracin: 10 a 60 das
Objetivo: reemplazar el tejido perdido
Caractersticas: balance nitrogenado positivo
Hormonas participantes: insulina, hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento
similar a insulina (IGF)
Interleucinas clave en la respuesta:
Interleucina 1 (IL-1): fiebre y activacin de los macrfagos y linfocitos T
Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a): fiebre y activacin de linfocitos T
IL-6: activacin de reactantes de fase aguda
IL-8: atrae a macrfagos y neutrfilos al sitio de la lesin
IL-10: inhibe la respuesta inmunolgica
6 Ciruga general
Preguntas de guardia
1. Cunto tiempo antes de la ciruga se suspende la enoxaparina?
R: 24 h.
2. Cules son las indicaciones precisas para transfundir a un paciente previo
a una ciruga?
R: prdida > 40% del volumen circulante, pacientes estables con Hb < 7 g/dL,
pacientes > 65 aos con antecedentes cardiovasculares, enfermedad pulmonar
o sndrome anmico con Hb < 8 g/dL y pacientes graves bajo cuidados intensivos o en choque con Hb < 10 g/dL.
3. A qu alteracin electroltica se asocia la presencia de leo paraltico?
R: hipopotasiemia.
4. Cules son las principales causas de fiebre posoperatoria en el primer da
posquirrgico?
R: atelectasias.
5. Cul es la interleucina contrarreguladora de la respuesta metablica al trauma?
R: interleucina 10.
Lectura recomendada
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Tratado de Ciruga. Fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna. 19 edicin. Barcelona: Elsevier; 2013.
Definicin
Un ndulo tiroideo es una lesin discreta dentro de la glndula tiroides, la cual es radiolgicamente distinta al parnquima tiroideo adyacente. Esta lesin debe ser por lo
general mayor a 1 mm para diferenciarla de un folculo tiroideo simple. Existen mltiples