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Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(4):311317

www.elsevier.es/otorrino

REVISIN

Exploracin vestibular de ni
nos con alteraciones del equilibrio (I):
mtodos de la exploracin clnica e instrumental
Paola Femia a , Beatriz Gonzlez del Pino b y Nicols Prez-Fernndez c,
a

Departamento de Otorrinolaringologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Buenos Aires, Argentina
Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universitaria Reina Fabiola, Crdoba, Argentina
c
Departamento de Otorrinolaringologa, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona, Espa
na
b

Recibido el 8 de octubre de 2010; aceptado el 3 de enero de 2011

Disponible en Internet el 1 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE
Vrtigo;
Mareo;
inestabilidad;
reflejo vestbulooculomotor;
Postura Vertigo

KEYWORDS
Dizziness;
Vestibulo-ocular
reflex;
Positional vertigo

Resumen Se realiza una revisin de los mtodos de la exploracin vestibular oculomotora,

postural y de las habilidades motrices necesarias para el equilibrio. Se hace hincapi en la
secuencia de exploracin y objetivos de cada mtodo.
2010 Elsevier Espa
na, S.L. Todos los derechos reservados.

Vestibular examination of children with alterations in balance (I): clinical and

instrumental examination methods
Abstract This is a review of the normal methods for vestibular examination, both clinical and
instrumental, to evaluate the vestibular system. Emphasis is given to the examination sequence
and objectives in each method.
2010 Elsevier Espa
na, S.L. All rights reserved.

Introduccin
Las alteraciones del equilibrio en el ni
no no son equiparables a las del adulto fundamentalmente porque la etiologa

Este trabajo se prepar para el Congreso de la European

Society of Pediatric Otolaryngology celebrado en 2010 en Pamplona,
Espa
na.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: nperezfer@unav.es (N. Prez-Fernndez).

es diferente predominando el vrtigo paroxstico benigno

de la infancia (VPBI) y la inestabilidad relacionada con la
otitis media serosa. No se puede olvidar tambin que la
respuesta al da
no vestibular por medio de habituacin y
compensacin es ms eficiente en el ni
no. A pesar de ello el
abordaje clnico inicial (anamnesis y exploracin clnica) es
igual de relevante que en el adulto y se debe llevar a cabo
de manera sistemtica y estructurada1,2 . No puede disociarse este problema de otros que el ni
no pueda tener en su
situacin cotidiana (dificultades de aprendizaje, de concentracin, de comportamiento) ni del impacto que un dficit

0001-6519/$ see front matter 2010 Elsevier Espa

na, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2011.01.005

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vestibular pueda tener en habilidades tan importantes como
la agudeza visual y la capacidad lectora3 . Por todo ello es
preciso trabajar en conjunto con otros especialistas para
lograr un diagnstico preciso y completo intentando combinar los cuatro fenmenos fundamentales en este problema,
el perceptivo (vrtigo), oculomotor (nistagmo), postural
(inestabilidad) y vegetativo (nusea y vmito) con los que
construir un abordaje fisiopatolgico.
Durante la exploracin clnica es necesario tener en
cuenta que los resultados normales deben ser considerados de acuerdo a: 1) la edad del ni
no, 2) el estado de
maduracin de los reflejos vestbulo-oculomotores (RVO) y
vestbulo-espinal (RVE), y 3) el control postural. En general
se puede decir que el sistema vestibular est plenamente
activo al nacimiento pero el sistema sacdico madura progresivamente hasta la edad de 2 a
nos4 . Por tanto, para fijar
un objeto que aparece en la periferia visual precisan de 2-3
sacadas. El sistema de seguimiento es ineficaz al inicio por
inmadurez de la visin foveal y falta de mielinizacin que no
es completa hasta los 5 meses de edad. Por ello el nistagmo
optocintico (OKN) est presente a partir de los 6 meses de
edad y consta ya de una fase lenta de seguimiento en la
direccin de estmulo y una rpida (nistagmo) en direccin
contraria; antes de los 6 meses se produce una desviacin
ocular tnica (fase lenta, primera fase) sin nistagmo. El RVO
sigue el mismo programa madurativo que el OKN pero est
sometido a la accin controladora del sistema visual (interaccin visual-vestibular) que no ser precisa y correcta hasta
los 10 meses.

P. Femia et al
barrer un ngulo de 15-20 grados fijndonos en el movimiento de ambos ojos; en este estudio no nos debemos
prolongar mucho, pues rpidamente aparecer la hipometra por inatencin. El seguimiento de un objeto de inters
es la continuacin normal del estudio anterior y se debe ayudar al ni
no en su realizacin evitando que mantenga fija la
vista en el examinador. El OKN, con las salvedades de edad,
se puede explorar con una cinta con objetos de inters o un
tambor rotatorio manual. Tanto en el seguimiento como en
el OKN debemos prestar atencin a la ausencia completa de
movimiento ocular o a la ms sutil y frecuente asimetra de
respuesta. Se finaliza esta parte del estudio analizando si
aparece nistagmo durante la convergencia ocular6 .
Cuando se observa un nistagmo manteniendo una
correcta fijacin visual se debe analizar si se trata de un
nistagmo congnito o no. El primero est presente desde
el nacimiento, suele ser pendular o incluso rotatorio pero
sin una fase rpida definida, no altera la agudeza visual,
desaparece con la convergencia o en una direccin de la
mirada algo desviada de la primaria (lo cual hace que el ni
no
adopte una posicin caracterstica con su cabeza cuando
quiere minimizarlo) y, al mirar hacia arriba, cambia y se
hace netamente vestibular (con fases rpidas y lentas). El
adquirido es vestibular y tiene un plano (horizontal, vertical u horizonto-rotatorio) y un sentido (derecha, izquierda,
arriba, abajo, horario, antihorario) que permite establecer
o iniciar el diagnstico diferencial (tabla 1). La situacin
cambia cuando el nistagmo solo aparece al anular la fijacin visual: no solo es vestibular sino que posiblemente es
debido a una alteracin en el sistema vestibular perifrico
que incluye odo interno y nervio vestibular.

Motilidad ocular y nistagmo espontneo

Las primeras preguntas que nos hacemos ante un ni
no son
acerca de su motilidad ocular: mueve los ojos correctamente?, hay nistagmo en posicin primaria de la mirada o en
las extremas?, la fijacin visual modifica el hallazgo anterior?, si hay nistagmo, est presente desde el nacimiento?
Pero, antes de responder a estas preguntas, si se trata de un
ni
no colaborador, se puede hacer una valoracin simple de
la agudeza visual con una tabla de Snellen clsica o modificada con objetos de su inters que adems de lo informativo
que resulta, permite introducir al ni
no en el proceso de
exploracin de una manera entretenida y no agresiva. A continuacin se le mueve la cabeza hacia derecha e izquierda
pidindole que siga leyendo o describiendo las figuras que
ve; de esta manera se mide la agudeza visual dinmica que
resulta normal si el ni
no mantiene la misma que en reposo
o si pierde 1 o 2 lneas, mientras que es anormal si durante
la movilizacin el ni
no precisa optotipos grandes (ms de 3
lneas) para mantener su agudeza visual5 . Cuando la agudeza
visual dinmica es anormal se debe sospechar una vestibulopata bilateral que exige un estudio oculomotor y del reflejo
vestibular bsico.
Luego se hace ya una exploracin completa de la motilidad ocular extrnseca que est controlada por pares de
msculos (rectos y oblicuos) que causan el movimiento de
los ojos de una forma voluntaria y su finalidad es situar
la imagen del objeto de inters en la zona de mayor agudeza visual que es la fvea. Se estudian las sacadas, el
seguimiento y la fijacin. Las sacadas se estudian entre 2
puntos separados entre s una distancia que permita al ni
no

Reflejo vestbulo-oculomotor 1
Cmo saber si el receptor vestibular perifrico funciona
normalmente? La exploracin del RVO por medios clnicos
es particularmente fcil con la prueba de impulso o sacudida ceflica descrita por Halmagyi y Gresty7 . Se aplica a
la cabeza un movimiento de alta aceleracin (poca amplitud, mucha velocidad) hacia un lado pidiendo al ni
no que
mantenga la vista al frente, fijndola en un punto cercano.
En condiciones normales esto provoca un estmulo vestibular (corriente endolinftica de inercia de tipo ampulpeto o
excitador en el canal semicircular horizontal del odo hacia
el que se mueve la cabeza) y un RVO compensador que lleva
al ojo en direccin contraria. El resultado final es que el
ojo permanece inmvil en el espacio independientemente
del desplazamiento de la rbita. En caso de una lesin vestibular perifrica unilateral el reflejo es incompleto o no
proporcionado al grado de desplazamiento ceflico motivo
por el cual tiene que generar uno o varios movimientos sacdicos en sentido contrario al del movimiento de la cabeza
para mantener fija la vista en el punto pedido. Esta prueba
se puede realizar en ni
nos desde los 12 meses de edad y
los resultados son lo suficientemente replicables como para
aportar informacin de gran utilidad8 . Desafortunadamente
no es fcil saber el grado de paresia canalicular que representa un resultado anormal, aunque por comparacin en los
adultos puede indicar una paresia de al menos el 40%9 .
A continuacin, con el ni
no sentado en el regazo de uno
de sus padres, se le mueve lado a lado en la silla de la

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Exploracin vestibular de ni
nos con alteraciones del equilibrio (I): mtodos de la exploracin clnica e instrumental
Tabla 1
central

Diagnstico diferencial del nistagmo espontneo

Nistagmo

Clnica/signos

Localizacin

Horizontal

Seudoneuritis
vestibular
Hiporreflexia
vestibular
unilateral
Unterberger
desviado a un lado

Vertical

Nistagmo vertical
hacia (1) arriba o
(2) abajo
Desviacin de la
vertical/horizontal
subjetiva
Tendencia a la
cada anterior o
posterior

Torsional

Desviacin ocular
oblicua
Desviacin de la
vertical visual
subjetiva
Tendencia a la
cada lateral

Regin de entrada
del nervio vestibular
en la transicin
bulbopontina
Ncleo vestibular
superior o medial
Ncleo del
prepsito hipogloso
Formacin reticular
pontina paramediana
Bilateral en la
regin paramediana
de la unin
bulbo-protuberancial
(1), tracto
paramediano y unin
ponto-mesenceflica
Pednculo
cerebeloso
(2) Bilateral en el
flculo y paraflculo
(2) Suelo del 4.
ventrculo
Va graviceptiva
que se dirige desde
los canales
semicirculares
superior y posterior y
mculas al ncleo
vestibular medial y
superior ipsolateral.
Por el FLM
contralateral se
dirige al ncleo de
Cajal y al rostral
intersticial del FLM

consulta; durante esta exploracin, que habitualmente es

bien tolerada, se le colocan momentneamente las gafas
de Frenzel o mscara de videonistagmografa para observar el nistagmo perrotatorio. Puede ser ms fcil observarlo
cuando se detiene en uno de los ciclos, antes de reanudar el movimiento hacia el lado contrario, remedando el
nistagmo posrotatorio. El resultado es anormal cuando no
se observa nistagmo durante cualquiera de los movimientos pero no tiene valor localizador ni en trminos de lado
(derecho/izquierdo) ni de sistema (perifrico/central).

Interaccin visual-vestibular
Qu efecto tiene la fijacin visual en el reflejo vestbulooculomotor? Esta es una parte de la interaccin visualvestibular que permite modificar el peso de cada modo de
estimulacin (visual o vestibular) durante la percepcin de
movimiento propio. Ocurre a nivel cortical10 pero tambin a
nivel subcortical. Este ltimo es el ms sencillo de explorar

313

y se debe realizar a continuacin de la exploracin anteriormente descrita. Para ello se le pide al ni

no que fije la
vista en su dedo pulgar extendido mientras se le mueve a
derecha e izquierda o, si fuera ms cmodo, fijndose en
el explorador que se mueve simultneamente con l. En
condiciones normales no debe encontrarse nistagmo alguno;
pero cuando mientras se realiza el movimiento se observan
sacudidas nistgmicas perrotatorias (como cuando se realiza el movimiento en oscuridad, sin fijacin visual) se debe
sospechar una alteracin en la va vestibular central11 .
Durante la realizacin de la prueba calrica y/o rotatoria se puede hacer este estudio aunque dada la relevancia
de su informacin merece la pena hacerla separada de
dichas pruebas. Si se utiliza el estmulo calrico, es necesario advertir que el perodo de culminacin de la respuesta
ocurre aproximadamente a los 7090 s del inicio de la
prueba con aire fro o caliente; entonces, la supresin visual
del nistagmo calrico es normal si la reduccin de la intensidad del nistagmo (de acuerdo al valor de la velocidad de la
fase lenta del nistagmo) supera el 50% del valor precedente
sin fijacin visual. Durante la estimulacin rotatoria tambin
se puede hacer un estudio similar que es ms fiable; as pues
si se le deja al ni
no mantener la vista en un estmulo luminoso que se mueve solidariamente con l en la silla rotatoria
no se debe observar nistagmo alguno pero, cuando ocurre lo
contrario, se debe sospechar una alteracin vestibular central. Otra forma de hacer esta valoracin es analizando la
reduccin del valor de la constante de tiempo del nistagmo
posrotatorio cuando finalizado el estmulo se le pide al ni
no
que agache la cabeza; en estas condiciones la constante de
tiempo se reduce ms de un 50% del valor obtenido cuando
esta prueba se hace con el ni
no manteniendo la posicin
sentada. En los ni
nos especialmente peque
nos (< 5 a
nos)
hay una mayor dependencia del sistema vestibular de los de
seguimiento y optocintico (inmaduros para la edad) sobre
el sacdico (ms elaborado). La maduracin en el RVO (disminucin de la ganancia, aumento de la constante de tiempo
y aparicin del componente rpido del nistagmo) refleja una
maduracin compleja que hace ms dependiente al ni
no del
sistema visual y por tanto ms relevante la interaccin visual
y vestibular. De todas maneras, dado que la generacin de
sacadas y del componente rpido del nistagmo ocurren en
estructuras similares del tronco del encfalo, cabe pensar
que debido a que el proceso de maduracin del segundo se
extiende hasta la adolescencia, la plasticidad en el sistema
sacdico se extiende hasta esos perodos de edad.

Nistagmo de agitacin ceflica y de vibracin

mastoidea
Es posible revelar un nistagmo hasta entonces no observado? La estimulacin ceflica similar a la provocada
durante la deambulacin, genera nistagmo? La agitacin
ceflica y la utilizacin de un estmulo vibratorio sobre la
mastoides generan en ocasiones un nistagmo que puede ser
de utilidad en la interpretacin fisiopatolgica de la alteracin vestibular del ni
no. Desafortunadamente no hay un
consenso claro en las cifras de especificidad y sensibilidad
tanto para el nistagmo de agitacin ceflica (NAC) como
para el provocado por la vibracin sobre mastoides (NVM).
Ambas pruebas arrojan resultados patolgicos dependiendo

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de la enfermedad en estudio, caractersticas del estmulo y
metodologa de anlisis de la respuesta12,13 .
La agitacin ceflica es fcil de realizar, el ni
no suele
colaborar y en particular si se lleva a cabo de manera activa
(el propio paciente mueve la cabeza de un lado a otro sin
ayuda del explorador) resulta muy oportuno para obtener
una mayor especificidad14 . Al finalizar el movimiento se
colocan las gafas de Frenzel o el sistema de registro del
nistagmo y se analiza la respuesta en cuanto a la direccin
del nistagmo, su duracin y, si se registra, se debe medir la
velocidad de fase lenta inicial.
El nistagmo que ocurre al aplicar un estmulo vibratorio
en la mastoides, vrtex o regin dorsal del cuello representa
una forma de revelar un nistagmo espontneo residual o un
nistagmo propio del proceso de compensacin vestibular (es
un nistagmo de habituacin). No existe experiencia alguna
acerca de su prevalencia en ni
nos ni de la frecuencia en las
diversas formas de enfermedad vestibular.

Nistagmo de posicin
El vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) tiene una
expresividad clnica precisa pero es relativamente raro en
ni
nos; aun as es habitual encontrar un desencadenante postural para la crisis de vrtigo en ni
nos con VPBI motivo por
el cual es necesario realizar siempre una exploracin precisa del nistagmo de posicin15 . El VPPB en los ni
nos casi
siempre tiene un origen postraumtico y muy raramente es
idioptico, lo cual tiene que ver con las caractersticas anatmicas del odo interno en los ni
nos, en los que se considera
que la membrana otoltica y las otoconias tienen un nivel de
fijacin anatmico entre s y al laberinto seo mucho ms
alto que en los adultos. Por ello se necesita un estmulo
intenso en la cabeza (como un traumatismo) para producir el desprendimiento de otoconias con la consiguiente
litiasis16 . La exploracin debe ser meticulosa y completa
(nistagmo espontneo, en decbito supino con y sin hiperextensin ceflica, decbito lateral derecho e izquierdo y
maniobra de Dix-Hallpike) con gafas de Frenzel y la valoracin tiene 2 niveles: 1) clnico, intentando demostrar las
caractersticas del nistagmo (con vrtigo asociado) caracterstico del VPPB en cualquiera de sus formas, y 2) electro o
videonistagmogrfico, que va a permitir registrar en detalle
las caractersticas del nistagmo, siendo necesario recordar
la alta incidencia de nistagmo espontneo y posicional en
ni
nos sin antecedentes personales de mareo o vrtigo que
se acerca al 20% de los estudiados17,18 .

Reflejo vestbulo-oculomotor 2
Cundo hacer una prueba calrica o rotatoria? Qu tcnica
de estimulacin es la ms adecuada? Ambas son las pruebas
fundamentales para el estudio del RVO por medio del estmulo del receptor en el conducto semicircular horizontal
(CSH). En cuanto a la respuesta, es netamente diferente a
la del adulto de tal manera que a medida que avanza la edad
del ni
no la ganancia del reflejo disminuye y la constante de
tiempo aumenta, lo cual refleja una capacidad de modulacin central de la respuesta progresivamente ms eficiente.
La fase rpida del nistagmo, por otra parte, no generada
en el ncleo vestibular sino por neuronas de la formacin

P. Femia et al
reticular en el tronco del encfalo, sigue un proceso de
maduracin con la edad que se manifiesta por los cambios
en la frecuencia del nistagmo. De esta manera a medida que
avanza la edad es ms fcil encontrar el componente rpido
del nistagmo a estmulos prximos al umbral (0,23-1 s2 )19 .
El estmulo de calorizacin puede ser agua o aire y debido
a las peculiaridades del estudio se debe asegurar que la
cantidad y/o flujo y la temperatura utilizadas sean siempre
idnticas para ambos odos. En el caso del agua se puede
usar la metodologa que se sigue en adultos aunque desafortunadamente no se puede finalizar en un porcentaje alto de
ni
nos. Por debajo de 4 a
nos es casi imposible y, en general
no se finaliza en el 16% de ni
nos de mayor edad20 . Por ello,
se puede hacer una prueba de cribado con agua a una sola
temperatura (30 o 44 C) y bajo flujo o, con agua helada (10
cc). El aire parece ser mejor tolerado, se puede terminar
en todos los ni
nos y la reaccin vestibular es significativamente menos intensa21 . Con aire a temperaturas extremas
(29 y 49 C) estimulando alternativamente cada odo durante
40 s con un flujo de 0,5 l/min se genera un nistagmo consistente, con una latencia de 24 s y hasta 145 s de duracin
promedio. El perodo de culminacin ocurre a los 6090 s
segn sea estmulo fro o caliente; a partir de los 110 s
para el estmulo fro y 130 s para el caliente la respuesta
se hace irregular y poco valorable22 . En casos excepcionales (ausencia de respuesta calrica convencional en un ni
no
en el que la exploracin clnica del RVO tambin advierte
de una ausencia de respuesta) resultar de inters hacer
una prueba con agua helada para lo cual es recomendable
usar 2 ml de agua de hielo (aproximadamente a 4 C) y registrar la respuesta. Es un estmulo a veces considerado como
doloroso y se deben tomar todas las precauciones posibles
cuando se va a realizar; la respuesta normal es una salva
de nistagmos que baten en direccin contraria con una VFL
inicial de hasta 15 s1 y que se mantiene durante 2030 s.
La prueba rotatoria es probablemente la de eleccin en
el seguimiento de los ni
nos. Para ella el ni
no peque
no puede
sentarse en el regazo de un adulto para someterse al estmulo o a partir de cierta edad sentarse solo; en este caso es
necesario aprovechar el fenmeno de alerta para hacerle ver
que no est solo en el estudio (cantar con l, contar saltando
nmeros, pedirle ciertos resultados sencillos a pruebas mentales, etc.). Los resultados en las pruebas convencionales
(aceleracin sinusoidal armnica e impulsiva) han sido descritas y validadas, pero cada laboratorio necesita disponer
de sus valores normales23 . En ambas pruebas se puede hacer
una valoracin cualitativa contando el nmero de sacudidas
nistgmicas durante la aceleracin en cada sentido, lo cual
informa sobre la intensidad y simetra de la respuesta, y
tambin una valoracin cuantitativa (si fuera posible hacer
una calibracin biolgica de la se
nal) analizando la ganancia del RVO, el adelanto de fase y la constante de tiempo.
En condiciones normales no hay asimetra en el valor de la
constante de tiempo y su valor aproximado es 1315 s.
La aparicin de respuesta nistgmica per o posrotatoria
sin respuesta durante la prueba calrica representa una disparidad de gran inters que solo ocurre en ciertas anomalas
morfolgicas del laberinto seo. Se produce en pacientes en
los que el vestbulo est reducido a una estructura qustica
en la que posiblemente ocurra una cierta respuesta otoltica suficiente para generar el nistagmo durante la prueba
rotatoria23 .

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Exploracin vestibular de ni
nos con alteraciones del equilibrio (I): mtodos de la exploracin clnica e instrumental
La combinacin de pruebas calricas y rotatorias en una
batera de estudio que incluya la exploracin postural permite reconocer los mecanismos de compensacin (visual y
somatosensorial) que ocurren en ni
nos con hipofuncin vestibular bilateral a edades tempranas as como la dificultad
de obtener dicha compensacin cuando ese da
no ocurre en
edades superiores.

Funcin otoltica
El RVE ayuda a modular y mantener la postura por medio
del reflejo miottico a travs del cual la informacin o
impulsos vestibulares se transmiten a las motoneuronas en
el cuerno anterior de la mdula espinal. El reflejo miottico es principalmente responsable del control del tono
de la musculatura esqueltica de tronco y extremidades y
recibe influencias (adems del sistema vestibular) de otros
centros supraespinales como los ganglios basales, el cerebelo y la formacin reticular. Aunque no se puede delimitar
que la funcin vestbulo-espinal sea originada por la accin
de las mculas otolticas en el utrculo y sculo, no cabe
duda de que su funcin es prioritaria. Por eso las pruebas
de funcin otoltica y el control postural se deben hacer
sistemticamente en el contexto del desarrollo motor del
ni
no.
En la actualidad existen dos formas de estimular (sonido y
vibracin) y dos maneras de registrar el potencial vestibular
evocado miognico (ocular y cervical). El estmulo puede ser
vibratorio, nico en la frente, y el registro unilateral siempre infraorbitario o en msculo esternocleidomastoideo. El
potencial ocular refleja la estimulacin de la mcula del
utrculo y es siempre contralateral mientras que el cervical
refleja la del sculo y es ipsolateral24 . La prueba es fcil y
rpida de hacer pero los resultados en los ni
nos son netamente diferentes a los de los adultos, en particular para
los menores de 10 a
nos de edad, lo cual exige una valoracin diferente para ese grupo de edad25 . Las diferencias
entre ni
nos y adultos se refieren a las latencias de p13 y
n23 as como a la amplitud p13-n23 de tal manera que los
puntos de corte para las latencias son de 12,6 y 19,8 ms
respectivamente26 .

Habilidades motoras
Las habilidades motoras bsicas son actividades motoras que
subyacen a actividades motoras ms avanzadas y especficas. El patrn motor maduro de una habilidad bsica no
se relaciona con la edad; el ritmo de progreso en el desarrollo motor viene dado por la influencia conjunta de los
procesos de maduracin, de aprendizaje y las influencias
externas. El desarrollo motor son los cambios producidos con
el tiempo en la conducta motora fiel reflejo de la interaccin con el medio. El ni
no experimenta y descubre poco a
poco habilidades sencillas e individuales que con el tiempo
va mecanizando, combinando y modificando hasta que se
convierten en verdaderas habilidades deportivas27 .
Las habilidades motoras se pueden clasificar en: no locomotrices, locomotrices y de proyeccin/recepcin:
No locomotrices: su caracterstica principal es el manejo
y dominio del cuerpo en el espacio: balancearse,

315

inclinarse, estirarse, doblarse, girar, retorcerse, empujar, equilibrarse, etc.

Locomotrices: andar, correr, saltar, variaciones del salto,
trepar, subir, bajar, etc.
De proyeccin/recepcin: recepciones, lanzar, golpear,
batear, atrapar, rodar, etc.
El equilibrio es un factor de la motricidad infantil que
evoluciona progresivamente de tal forma que a los 2 a
nos
de edad el ni
no ya es capaz de mantenerse sobre un apoyo
por un breve perodo de tiempo. A los 3 a
nos se puede hablar
ya de equilibrio esttico (sobre un pie) que logra mantener
unos segundos y de equilibrio dinmico (estabilidad durante
la deambulacin sobre lneas trazadas en el suelo) que se
hace ms completo a los 4 a
nos. Solo a partir de los 7 a
nos
el equilibrio deja de depender de la informacin visual y
es correcto a ojos cerrados. A partir de aqu la dificultad
cambia con la complejidad que imponen la base de apoyo
(caractersticas, estabilidad y amplitud o lmites de estabilidad), altura del centro de gravedad, nmero de apoyos,
elevacin sobre el suelo y dinamismo del ejercicio. Enumerar una a una es imposible pero deben tenerse muy en cuenta
a la hora de examinar al ni
no.
Andar es una forma natural de locomocin vertical. La
marcha tal como es ejecutada por el ser humano, bpedo,
precisa de la integridad anatmica y funcional del crtex
frontal, va piramidal, sistema extrapiramidal, rganos y
vas del equilibrio, coordinacin muscular, cordones posteriores, nervios perifricos y de los msculos. Su patrn motor
est caracterizado por una accin alternativa y progresiva
de las piernas y un contacto continuo con la superficie de
apoyo. El ciclo completo del patrn motor, un paso, consiste en una fase de suspensin y otra de apoyo o contacto
con cada pierna. El ni
no no se puede mover sin ayuda en
posicin vertical hasta haber desarrollado fuerza muscular suficiente, los reflejos antigravitatorios adecuados y un
equilibrio eficaz.
Las habilidades motoras gruesas designan el movimiento
de la cabeza, del cuerpo, de las piernas, de los brazos y de
los msculos grandes antes mencionados. La aparicin de la
marcha en el segundo a
no libera las manos para que adquieran las habilidades motoras finas, es decir, las que incluyen
peque
nos movimientos corporales que adems exigen una
excelente coordinacin y control: como en el caso de las
habilidades motoras gruesas, el aprendizaje de ellas es un
proceso continuo y gradual. Algunos ejemplos son: alcanzar
y asir objetos, llevarlos a la boca (que exige coordinacin),
el movimiento de pinza que se inicia al terminar el primer
a
no de vida (una vez dominado este movimiento, se expande
enormemente la capacidad de manipular los objetos), armar
rompecabezas simples o copiar figuras geomtricas simples.
Entre los 10 y los 12 a
nos comienzan a usar habilidades
manipulativas similares a las de los adultos.
La exploracin de postura y marcha debe seguir ordenadamente los siguientes elementos:
De la postura. 1) Tronco. En condiciones normales la
marcha se desarrolla manteniendo el tronco erguido. 2)
Estancia de pie. Cuando el ni
no se encuentra quieto, en
la posicin de Romberg, debemos observar la amplitud
de la base de sustentacin, movimientos de oscilacin
y la capacidad de balancearse sobre ambas piernas. La

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Tabla 2

P. Femia et al
Subprueba de equilibrio en la prueba de competencia motora de Bruininks-Oseretsky

Estabilidad sobre ambos pies

separados
Caminar hacia adelante
Estabilidad apoyado sobre una pierna
Marcha en tndem
Estabilidad apoyado sobre una pierna
sobre un ral o barra de equilibrio
Posicin en tndem sobre un ral o
barra de equilibrio
Puntuacin total

Condicin visual

Realizacin (mx)

Puntuacin

OA

10 s

0-4

OC
OA
OA
OC
OA
OA

10 s
6 pasos
10 s
10 s
6 pasos
10 s

0-4
0-4
0-4
0-4
0-4
0-4

OC
OA

10 s
10 s

0-4
0-5
0-37

OA: ojos abiertos; OC: ojos cerrados.

visin resulta extremadamente til para mantener una

correcta posicin de pie, de tal manera que a partir de
cierta edad al cerrar los ojos se produce un discreto pero
significativo aumento de los movimientos de oscilacin
corporal. 3) Reflejos posturales. Son aquellos que permiten y facilitan el equilibrio al adoptar la postura erguida.
Los exploramos de una manera sencilla cuando al ni
no,
de pie, inadvertidamente se le aplican peque
nos empujones en cualquier direccin. En algunos casos la inmadurez
o prdida de estos reflejos hace que el ni
no pierda el
equilibrio al mnimo empuje.
La prueba Clinical test of sensory interaction and balance
es un remedo de las condiciones de la posturografa dinmica
que ms adelante se presenta. El ni
no debe realizar 6 pruebas o condiciones: las 3 primeras sobre una superficie firme
y las 3 ltimas sobre foam lo cual hace imprecisa la informacin propioceptiva. Las condiciones 1 y 4 se hacen con los
ojos abiertos, las 2 y 5 con los ojos cerrados (eliminando la
informacin visual) y las 3 y 6 con una superficie sin relieve
frente al ni
no y sujeta a su cabeza lo cual hace imprecisa
a su vez la funcin visual perifrica para el equilibrio; en
todas las condiciones, se trata de mantener la estabilidad
al menos 30 s 28 . Es necesario repetir cada condicin 2 o 3
veces saltendolas para prevenir el fenmeno de adaptacin que podra mejorar de manera falseada los resultados.
Se puede a
nadir la condicin de posicin tndem de los pies
para sensibilizar esta prueba.
De la marcha. 1) Inicio. En condiciones normales se produce una rotacin corporal hacia el lado que queda detrs
para liberar de peso a la extremidad que va a levantar y
desplazar el pie mantenindose la pelvis en ngulo recto
respecto a la primera extremidad. 2) Desarrollo. Mientras
se lleva a cabo la marcha apreciaremos la longitud de
paso, frecuencia y velocidad. 3) Movimientos asociados.
Cuando el ni
no est caminando apreciamos una serie de
movimientos sinrgicos de cabeza, tronco y extremidades
superiores.
Las habilidades motoras se pueden examinar dentro de
dos pruebas validadas de manera adecuada como son la

Escala de Desarrollo Motor de Peabody (PDMS) que analiza

diversas categoras de habilidades y es una prueba fiable
de la funcin motora del ni
no y la prueba de eficacia o
Competencia Motriz de Bruininks-Oseretsky (BOTMP).
El PDMS permite evaluar el desarrollo motor de los ni
nos
de hasta 5-6 a
nos en varias subpruebas: reflejos, equilibrio esttico, locomocin, manipulacin de objetos, agarre
e integracin visuo-motora. Los 4 primeros conforman el
ndice Motor Grueso y los 2 ltimos el ndice Motor Fino. El
efecto que en los resultados tiene la socializacin del ni
no,
edad, escolaridad en sus padres y nivel econmico es controvertido; en lneas generales parece que las ni
nas muestran
mayor facilidad para la realizacin de tareas de motricidad
fina y los ni
nos para las de motricidad gruesa29 . Hay una
versin mejorada que analiza las habilidades motoras finas
(PDMS-2-FM) para ni
nos de hasta 6 a
nos de edad en 98 tems
que se agrupan en 2 subpruebas: de agarre y de integracin visuo-motora. Su manejo mejora si la respuesta a la
realizacin de una habilidad es dicotmica y hay tems que
desvan el objetivo o las caractersticas de los subgrupos y
que podran ser obviadas (por ejemplo: tem 16 manipular
papel en la de agarre, tem 55 pasar pginas en el de
integracin visuo-motora); pero en lneas generales es un
buen instrumento para medir estas habilidades motoras30 .
El BOTMP permite medir las habilidades motoras gruesas
y finas. Tiene 46 items en 8 categoras de estudio: agilidad, equilibrio, coordinacin bilateral, fuerza, coordinacin
entre los miembros superiores, velocidad de respuesta, control visuo-motor y velocidad en miembros superiores y lateralidad. La de coordinacin bilateral es una categora con
inters en casos de ni
nos que muestran una mala coordinacin entre ambos lados de su cuerpo, problemas para cruzar
la lnea media, tienen problemas en desarrollar una determinada preferencia derecha-izquierda, etc. La de equilibrio
constituye una porcin particular de la prueba (BOT2) que
puede implementarse en las consultas de ni
nos con vrtigo y
otras alteraciones en odo que puedan afectar al sistema vestibular. Es una prueba de evaluacin del equilibrio esttico
(3 tems; sobre una pierna) y dinmico (5 tems; ejecucin de
movimientos de marcha sin perturbaciones exteriores) aunque a veces se a
nade uno ms. En la tabla 2 se muestran las
condiciones de estudio o los 9 tems que la constituyen, los

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Exploracin vestibular de ni
nos con alteraciones del equilibrio (I): mtodos de la exploracin clnica e instrumental
tiempos de realizacin y su conversin en valor numrico.
Tiene una buena fiabilidad (test-retest; r = 0,56) y moderada
consistencia interna (r = 0,67). Los datos se dan como globales (sobre un total de 37) y por edad como meses de adelanto
o atraso sobre la edad cronolgica31 .

Posturografa
La posturografa es una prueba de apoyo al diagnstico funcional del paciente con alteraciones del equilibrio que en el
ni
no muestra una gran dependencia de la edad. As pues un
aumento de un a
no de edad aumenta el valor del resultado
global (composite) en 0,16 independientemente de la altura
y/o sexo, la puntuacin en la condicin visual aumenta
progresivamente ms rpido que la vestibular y la somatosensorial se mantiene aproximadamente igual sin variacin
y las 2 primeras son dependientes de la altura del ni
no32 .
Por medio de posturografa dinmica computarizada se
puede analizar la contribucin de cada uno de los sistemas implicados en el equilibrio. Los ni
nos muestran una gran
variabilidad individual y apenas fallan en las condiciones 1,
2, 3 y 4; en la 5 hasta la edad de 4 a
nos caen frecuentemente,
y en la de 6 hasta la de 5 tambin caen habitualmente. En
general hacen peor las condiciones 4-6 que las 1-3 y stas
peor que los adultos23 .

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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