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1.

- DATOS DEL PARTICIPANTE


TIPO DE PERSONERA Persona Natural

Persona Jurdica

PERSONA NATURAL (PN) / PERSONA JURDICA (PJ)


APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (PN):
DENOMINACIN O RAZN SOCIAL (PJ):
TIPO DOCUMENTO DE IDENTIDAD (PN):

DCTO. NACIONAL DE IDENTIDAD | | CARN DE EXTRANJERA | | PASAPORTE

N DOCUMENTO DE IDENTIDAD (PN):


ABREVIATURA (PJ) (Opcional):
RUC (PN) (Opcional) / RUC (PJ):
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL (PJ)
N DE DNI DEL REPRESENTANTE LEGAL (PJ
DOMICILIO (AV./JR./CALLE/PSJE):
(NRO./OF./INT./MZ./LT./URB):
UBIGEO (REGIN / PROVINCIA):
(DISTRITO):
TELFONO:
FAX (Opcional):
REGISTRO RNP / N REGISTRO RNP:

N BIENES | | SERVICIOS | | EJECUT. OBRAS

CORREO ELECTRNICO:

2.- DATOS DE LA ENTIDAD QUE HABRIA INCURRIDO EN BARRERAS DE ACCESO

| | CONSULT. OBRAS

NOMBRE DE LA ENTIDAD:
UBIGEO (REGIN):
(PROVINCIA)
(DISTRITO)
DOMICILIO (AV./JR./CALLE/PSJE):
(NRO./OF./INT./MZ./LT./URB):
TELFONO / FAX:
CORREO ELECTRNICO:

3.- PROCEDIMIENTO CONVOCADO POR LA ENTIDAD


AO DEL PROCEDIMIENTO:
TIPO DE PROCEDIMIENTO:
N DE PROCEDIMIENTO:
OBJETO DEL PROCEDIMIENTO:
ESTADO DEL PROCEDIMIENTO AL MOMENTO DE PRESENTAR LA SOLICITUD DE DICTAMEN:

4.- TIPOS DE BARRERAS DE ACCESO


Marque con (X) la(s) opcione(s) que corresponda(n):
OBSTCULOS A LA PRESENTACIN DE CONSULTAS Y OBSERVACIONES
Periodo de presentacin de consultas y
observaciones (segn SEACE y/o Documentos del
procedimiento)

Del................../..................../....................

Al................../..................../....................

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas

A.....................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a presentar


sus consultas y observaciones

Lugar:....................................................

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial


de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

Otros medios probatorios (De ser el caso)

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL | | ^JUDICIAL


(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin debe describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.

Especificar:

OBSTCULOS A LA PRESENTACIN DE SOLICITUD DE ELEVACIN DE CUESTIONAMIENTOS AL PLIEGO DE ABSOLUCIN DE CONSULTAS Y OBSERVACIONES PARA PRONUNCIAMIENTO

Del................../..................../....................

Al................../..................../....................

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas

A.....................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a presentar


sus consultas y observaciones

Lugar:....................................................

Periodo de presentacin de Solicitud (a partir del


da siguiente de publicacin del Pliego absolutorio)

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta comprobante del pago de la tasa por


concepto de elevacin de cuestionamientos al
pliego de absolucin de consultas y observaciones
para Pronunciamiento (en caso corresponda pago
de tasa)

Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial


de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

Otros medios probatorios (De ser el caso)

NO

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL | | COJUDAcALIN


(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin debe describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.

Especificar:

NO ABSOLUCIN DE CONSULTAS Y OBSERVACIONES


Periodo de presentacin de consultas y
observaciones (segn SEACE y/o Documentos del
procedimiento

Del................../..................../....................

Al................../..................../....................

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas

A.....................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a presentar


sus consultas y observaciones

Lugar:....................................................

Fecha de la publicacin del pliego absolutorio de


consultas y observaciones en el SEACE

................/..................../....................

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Cargo de recepcin por la Entidad de la solicitud


de consulta y observaciones
Se adjunta como medio probatorio (De ser el caso)

11

No

(*) Documento debe contener sello de recepcin legible de la mesa de partes de la Entidad o lugar de presentacin de las Consultas y/u Observaciones
segn SEACE y/o Documentos del procedimiento
Otros medios probatorios (De ser el caso)

Especificar:

OBSTCULOS A LA ELEVACIN DE CUESTIONAMIENTOS AL PLIEGO DE ABSOLUCIN DE CONSULTAS Y OBSERVACIONES PARA PRONUNCIAMIENTO

Periodo de presentacin de solicitud (A partir del da


siguiente de publicacin del Pliego absolutorio en el
SEACE)

Del................../..................../....................

Al................../..................../....................

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas

A.....................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a presentar


sus consultas y observaciones

Lugar:....................................................

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta comprobante del pago de la tasa por


concepto de elevacin de cuestionamientos al
pliego de absolucin de consultas y observaciones
para Pronunciamiento (en caso corresponda pago
de tasa)

Se adjunta como medio probatorio (De ser el caso)

S 1 1 NO |

Cargo de recepcin por la Entidad de la solicitud


de elevacin de cuestionamientos al Pliego de
Absolucin de Consultas y Observaciones para
Pronunciamiento

No

(*) Documento debe contener sello de recepcin legible de la mesa de partes de la Entidad o lugar de presentacin de la solicitud segn SEACE y/o
Documentos del procedimiento

Otros medios probatorios (De ser el caso)

Especificar:

OBSTCULOS AL PAGO POR CONCEPTO DE REPRODUCCIN DE LOS DOCUMENTOS DEL PROCEDIMIENTO DE SELECCIN Y/O EXPEDIENTE TCNICO

Horario de la Entidad para la atencin al pblico


Lugar sealado en los documentos del
procedimiento para efectuar el pago por su
reproduccin

De...................................Horas

A.....................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a efectuar el


pago por concepto de reproduccin de los
documentos del procedimiento

Lugar:....................................................

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:

Descripcin de la supuesta irregularidad

CONSTATACIN
JUDICIAL

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL |


Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial
de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

Otros medios probatorios (De ser el caso)

(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin debe describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.

Especificar:

NO ENTREGA DE COPIAS DE LOS DOCUMENTOS DEL PROCEDIMIENTO DE SELECCIN Y/O EXPEDIENTE TCNICO

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas

A.....................................horas

Lugar sealado en los documentos del


procedimiento para recabar los documentos del
procedimiento de seleccin y/o expediente tcnico
Lugar, fecha y hora en que concurri a recabar los
documentos del procedimiento de seleccin y/o
expediente tcnico

Lugar:....................................................

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta comprobante del pago del monto


correspondiente a la reproduccin de las Bases

Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial


de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

Otros medios probatorios (De ser el caso)

NO

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL | | ^JSDATALL


(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin debe describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.

Especificar:

OBSTCULOS A LA LECTURA DEL EXPEDIENTE DE CONTRATACIN


Fecha de realizacin del acto de otorgamiento de la
buena Pro

................/..................../....................

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas A...............................................................................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a presentar su


solicitud de acceso al expediente de contratacin
(en caso no se haya solicitado a travs del acta de
Buena Pro (Art. 40 del Reglamento)

Lugar:....................................................

................/..................../....................

.................................... horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta cargo de recepcin por la Entidad de la


solicitud de acceso al expediente de contratacin
(De ser el caso)

Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial


de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

Otros medios probatorios (De ser el caso)

NO

\^.

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL | | ^JUDICIAL


(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin debe describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.

Especificar:

OBSTCULOS PARA PRESENTAR OFERTA

Fecha y lugar de realizacin del acto de


presentacin de propuestas

................/..................../.................... Lugar:...................................................................

Horario de inico del acto pblico de presentacin de


propuestas u horario de la Entidad para la atencin
al pblico

Acto Pblico: inicia a las...........................horas Acto Privado: De.................................horas A..............................horas

Especificar:
Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial


de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL | | COJUDAcALIN


(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin deben describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.

OBSTCULOS PARA PRESENTAR SOLICITUDES DE PRECALIFICACIN Y EXPRESIONES DE INTERS


Periodo de presentacin de solicitudes de
precalificacin o expresiones de inters (segn
SEACE y/o Documentos del procedimiento)

Del................../..................../.................... Al............................................................/..................../....................

Horario de la Entidad para la atencin al pblico

De...................................Horas A...............................................................................................horas

Lugar, fecha y hora en que concurri a presentar


sus solicitudes de precalificacin o expresiones de
inters

Lugar:.................................................... .............................../..................../.................... ....................................................horas


Especificar:

Descripcin de la supuesta irregularidad

Se adjunta constatacin policial, judicial y/o notarial


de la autoridad competente de la jurisdiccin (De
ser el caso)

CONSTATACIN POLICIAL | | CONSTATACIN NOTARIAL | | COJUDAcALIN


(*) La constatacin policial, judicial y/o notarial de la autoridad competente de la jurisdiccin deben describir expresamente el hecho materia de dictamen a
fin que sirva de elemento probatorio.