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Cirurgia plstica
periodontal - recobrimento
radicular
JORGE SAADE
MARCELO BASSANI
INTRODUO
Nas ltimas duas dcadas, o anseio esttico dos pacientes estimulou uma busca de
novos materiais e tcnicas, principalmente com a evoluo da Odontologia adesiva e
resinas compostas e tambm as restauraes livre de metal atravs das novas porcelanas
alumina proporcionando resultados ainda melhores. Porm um emolduramento gengival
desses trabalhos se faz necessrio para que os resultados sejam mais estticos e previsveis.
Devido a esse anseio a periodontia se viu diante de uma situao nova, pois seu
enfoque que era somente prevenir e tratar a doena passou a ter que se preocupar mais
com os resultados de sua terapia.
A busca de solues clnicas previsveis para os problemas periodontais estticos
(principalmente as recesses de tecido marginal), tem levado a importantes avanos cirrgicos e clnicos desde a dcada de 80 (ALLEN)1. Estas mudanas promovem no somente
um aumento da sade periodontal do paciente mas tambm melhoram sua qualidade de
vida (Mc GUIRE)2. A cirurgia periodontal que era essencialmente excisional tornou-se
mais reconstrutiva. Em decorrncia disso alguns critrios tornaram-se fundamentais do
ponto de vista da esttica dentogengival.
Para um planejamento integrado da esttica dentogengival, acreditamos que o conhecimento das normas de esttica, que regem os procedimentos clnicos, tornou-se fundamental para a soluo desses casos. Dentre estas normas ressaltamos: o tamanho e
proporo dos dentes, a relao do ponto de contato, posio dos dentes no arco, inclinao axial dos dentes, znite gengival, corredor bucal.
O objetivo deste captulo fazer uma reviso das tcnicas de recobrimento radicular
relatadas na literatura, ressaltando suas indicaes e contra-indicaes. Daremos priorida-
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PERIODONTIA
de s tcnicas de enxerto de tecido conjuntivo por acreditarmos serem as mais previsveis e que melhor cumprem os
requisitos estticos dos recobrimentos radiculares.
CAUSAS DA RECESSO
Existem uma grande variedade de causas de recesso
gengival (Tabela 14.1). Todas as causas devem ser diagnosticadas e corrigidas previamente a qualquer procedimento de
recobrimento radicular. Como por exemplo a reeducao
dos procedimentos de higienizao, ajustes oclusais, remoo de cries, troca de restauraes, etc.
As indicaes para os recobrimentos radiculares esto
relacionadas com necessidades estticas e funcionais. Os
pacientes freqentemente procuram o tratamento das recesses particularmente quando estas afetam sua aparncia
(ROSEN)7. Em virtude de uma solicitao cada vez maior
dos pacientes, a obteno do recobrimento radicular previsvel tem sido um objetivo da terapia periodontal ha algum
tempo (HARRIS)8.
14.1A
14.1B
escovao traumtica
mal posicionamento dos dentes
doena periodontal
inseres de freio e bridas
trauma oclusal
restauraes em contato com gengiva
coroas provisrias mal adaptadas
extrao de dente adjacentes
movimentao ortodntica
predisposio gentica
fatores iatrognicos
deiscncias sseas
INDICAES PARA OS
RECOBRIMENTOS RADICULARES
-
CONTRA-INDICAES
- doena periodontal ativa
- fumantes
PROCEDIMENTOS DE
RECOBRIMENTO RADICULAR
A exposio radicular no entendida como uma doena, mas sim como um problema esttico. Porm importante determinar se sintomas patolgicos esto presentes
como resultado da exposio radicular (SATTO)10.
Classe I:
Classe II:
Classe III:
Classe IV:
Recesso do tecido marginal que no se estende at a juno mucogengival. Sem perda ssea e tecido mole interproximal.
Recesso do tecido marginal se estendendo at ou alm da juno mucogengival. Sem perda ssea ou tecido mole
interproximal.
Recesso do tecido marginal se estendendo at ou alm da juno mucogengival. Existe perda ssea ou tecido mole apical
JCE, porm coronria extenso apical da recesso do tecido marginal.
Recesso do tecido marginal se estendendo alm da juno mucogengival. Perda ssea se estende a um nvel apical em
relao a recesso do tecido marginal.
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14.2A
14.2B
14.2C
14.2D
14.2A
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14.2C
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PERIODONTIA
Os procedimentos e tcnicas de recobrimento radicular tomaram uma nova dimenso nas ltimas dcadas
como resultado do aumento da demanda esttica, proporcionando assim uma grande evoluo.
Para alcanar a excelncia nos resultados estticos,
um planejamento racional deve ser elaborado mediante os
princpios de esttica. Inicialmente a anlise do sorriso
deve ser realizada, avaliando a interferncia da recesso no
sorriso do paciente.
Dentre os princpios de esttica, destacamos a relao
do znite gengival que a posio mais apical do tecido
marginal nos dentes anteriores, determinando assim um
formato mais agradvel (Figura 14.3A).
Outro fator relacionado a altura dos dentes, determinante quanto a extenso da superfcie radicular a ser
recoberta. Quem determina est altura o contorno gengival. (Figura 14.3B).
Os padres estticos dos dentes anteriores superiores
mais aceitos so apresentados nas Figuras 14.4A e 14.4B.
enxertos pediculados
enxerto gengival livre
enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
regenerao tecidual guiada - RTG
enxertos algenos
14.3A
14.3B
14.4A
14.4B
TCNICAS DE RECOBRIMENTO
RADICULAR
Enxertos pediculados
As primeiras tcnicas descritas na literatura com inteno de recobrir razes foram os enxertos pediculados, ou
aqueles deslocados de sua posio original para uma outra
onde a superfcie radicular estava exposta.
Dentre os enxertos pediculados podemos destacar: o
retalho deslocado lateralmente, o retalho reposicionado
coronariamente, o retalho de dupla papila e o retalho semilunar reposicionado coronariamente.
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PERIODONTIA
Retalho semilunar
Descrita por DENNIS TARNOW 19 em 1986, uma
variao dos retalhos reposicionados coronariamente indicada para recesses rasas isoladas ou mltiplas (at 2 mm) e
margens expostas de restauraes.
As vantagens e desvantagens desta tcnica so apresentadas na Tabela 14.3.
desvantagens
cicatriz na face vestibular
ausncia de gengiva inserida
somente para recesses rasas
se houver uma fenestrao ou deiscncia na rea doadora h
necessidade de um enxerto no local
14.5A
14.5B
14.5D
14.5C
14.5F
14.5E
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14.6A
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14.6C
14.6D
14.6E
14.6F
PROCEDIMENTOS DE ENXERTOS
PARA OS RECOBRIMENTOS
RADICULARES
Diferentes reas para remoo de tecido com a finalidade de recobrimento radicular so citadas na literatura
desde a dcada de 60. Estes procedimentos se desenvolveram em virtude dos casos de recesso onde as reas adjacentes no teriam tecido suficiente para o recobrimento da
recesso.
o surgimento dos enxertos de tecido conjuntivo subepitelial, que alm de serem mais previsveis para os recobrimentos radiculares, tambm promovem um aumento de gengiva inserida com a vantagem de uma cor bastante semelhante aos tecidos adjacentes.
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PERIODONTIA
rea receptora
A rea a ser recoberta inicialmente preparada com
curetas e brocas multilaminadas de acabamento e polimento. Um aplainamento final e a remoo de ngulos vivos
dado com curetas. A aplicao de cido ctrico Ph 1,0 por 3
minutos e aps a superfcie lavada com soluo fisiolgica
por 45 segundos. Toda seqncia de preparo da superfcie
radicular apresentado nas Figuras 14.7A a 14.7F.
Um retalho de espessura parcial obtido da mesma
forma descrita anteriormente na tcnica de retalho reposi-
14.7A
14.7B
14.7C
14.7D
14.7E
14.7F
cionado coronariamente. Uma complementao do aplainamento da superfcie radicular da poro coberta pelo tecido marginal realizado, reduzindo as convexidades e
uniformizando esta superfcie. No se usa o condicionamento radicular nesse momento.
rea doadora - Palato
A rea de escolha estende-se de mesial do segundo
molar a distal de canino. A extenso do enxerto a ser removido determinada pela largura mesiodistal da regio a ser
recoberta, ou seja, entre as incises relaxantes.
A tcnica original de Langer & Langer utilizava-se um
bisturi simples com uma lmina 15 e duas incises paralelas
e duas verticais relaxantes para remoo do enxerto. (Figura 14.8)
Com a intuito de facilitar a remoo do enxerto,
HARRIS8, introduziu um bisturi com lminas duplas paralelas distantes 1mm uma da outra que penetram simultaneamente no tecido removendo assim, um enxerto uniforme
e regular. A remoo do enxerto utilizando lminas 15c, se
inicia de distal para mesial se estendendo at medida previamente estabelecida. (Figuras 14.9A e 14.9B).
Aps sua remoo o enxerto preparado removendo-se o
epitlio e o tecido adiposo (a tcnica original no removia o
epitlio), estando pronto para ser levado ao leito receptor. Segundo KARRING e cols 33, quem proporciona a especificidade
FIG. 14.8
Tcnica Original da remoo do Enxerto Tecido conjuntivo
Subepitelial
14.9A
14.9B
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14.10A
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14.11G
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14.12A
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14.12C
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A habilidade de combinar o ECS e o retalho deslocado coronariamente oferece uma previsibilidade aumentada, no atingida com as tcnicas usadas isoladamente. A
posio marginal da gengiva aps o enxerto parece estvel
e com o passar do tempo o tecido enxertado ir combinar
com o tecido adjacente em relao a cor e textura
(LANGER & LANGER)28.
Colocao de cimento cirrgico para proteo da ferida. Os cuidados ps-operatrios so os mesmos descritos
anteriormente. As suturas so removidas aps 7 dias e coloca-se ou no outro cimento. (Figuras 14.16A a 14.19F)
Tcnica do envelope
Em 1985 RAETZKE6, descreveu a tcnica do envelope
para recobrimento radicular em reas isoladas de recesso
de tecido marginal. A tcnica descrevia um retalho em tnel de espessura parcial criado no interior do tecido adjacente a rea de recesso evitando o rompimento das papilas. SANTARELLI e cols 34, ressaltam que a utilizao de
incises conservadoras no leito receptor melhora a cicatrizao e a esttica. (Figuras 14.20A a 14.22C)
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14.16C
14.16D
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14.17A
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14.17C
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14.19B
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14.21A
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14.21C
14.22A
14.22B
14.22C
Tcnica de Bruno
BRUNO 31, prope uma variao da tcnica de Langer
& Langer, onde evita a utilizao de incises verticais relaxantes.
O autor sugere a utilizao de uma inciso em ngulo
reto na base da papila adjacente recesso ou coronariamente JCE do dente com exposio radicular. Nas papilas as incises no so mais profundas que 1mm, para preservar o suprimento sangneo. A papila mantida intacta
e um retalho de espessura parcial realizado alm da juno mucogengival. A extenso mesiodistal da inciso pode
ser aumentada para facilitar o acesso a rea da recesso. A
raiz meticulosamente aplainada com curetas ou brocas
de acabamento, diminuindo-se a convexidade da superfcie
radicular. A raiz tratada com tetraciclina por 2 a 3 min.
O autor prope um enxerto mais espesso, porem utilizamos espessura de 1mm como descrito anteriormente. O
enxerto estabilizado na rea da recesso e suturado com
suturas interrompidas nas papilas adjacentes. Finalmente a
colocao de cimento cirrgico realizada.
Os cuidados ps-operatrios so os mesmos j descritos anteriormente.
Tem sido postulado que incises verticais podem reduzir a circulao do sangue no stio receptor e aumentar o
desconforto ps-operatrio do paciente, alm de promover
um maior tempo de cicatrizao (BRUNO)31.
A vascularizao para o enxerto pode ser obtida lateralmente e apicalmente, visto que freqentemente o retalho no recobre totalmente o enxerto, o que no compromete o recobrimento radicular nem os resultados estticos
(BRUNO)31. (Figuras 14.23A a 14.25)
Tcnica de microcirurgia
A utilizao da magnificao uma realidade na medicina h muitos anos, onde determinados procedimentos
em vrias especialidades no so mais aceitos sem uso da
magnificao. Na Odontologia introduzida a bem pouco
tempo o uso da magnificao com a utilizao do microscpio operatrio vem se tornando uma realidade, e mais
um caminho e ser seguido.
Com objetivo de aumentar a previsibilidade, cicatrizao por primeira inteno e resultados mais estticos,
SHANELEC32, props o uso da magnificao nos casos de
recobrimento radicular. A utilizao do microscpio opera-
REGENERAO TECIDUAL
GUIADA - RTG
A utilizao dos princpios da regenerao tecidual
guiada associada a enxertos pediculados, para os recobrimentos radiculares foi introduzida recentemente na terapia
periodontal (PINI PRATO e cols)37. Uma membrana colocada entre a superfcie radicular e o enxerto pediculado a
fim de favorecer a regenerao do periodonto. Para que se
obtenha um leito receptor adequado, ou seja, se crie um
espao entre a superfcie radicular e a membrana necessrio um extenso aplainamento radicular produzindo uma
superfcie mais cncava permitindo a formao tecidual
(Pini Prato e cols)37.
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14.25A
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14.28A
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ECS
EGL
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
no
no
no
no
no
no
no
no
no
sim
As membranas utilizadas para tais procedimentos podem ser reabsorvveis ou no, e ainda com ou sem reforo
de titnio, desde que mantenham o espao adequado permitindo a regenerao (TINTI e cols)38.
A tcnica consiste em retalho reposicionado coronariamente sobreposto a uma membrana colocada sobre a
superfcie radicular previamente preparada. (Figuras
14.30A a 14.30F).
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14.30E
ENXERTOS ALGENOS
Matriz drmica acelular
A incidncia de complicaes relativas aos enxertos de
tecido conjuntivo, doados do palato pequena nos procedimentos de recobrimento radicular. Porm devido a uma
anatomia e variaes individuais, complicaes so possveis (HARRIS)27.
Uma dessas complicaes pode ser o sangramento da
rea doadora durante o ps-operatrio.
Recentemente foi introduzido uma Matriz Drmica
Acelular Algena (Alloderm, Lifecell Corporation), para
substituir os enxertos doados do palato nos procedimentos
de recobrimento radicular (TAL)40. uma matriz drmica
acelular biocompatvel obtida da pele humana passando
por um processo onde so eliminados todos os componen-
tes celulares do tecido conjuntivo e epitlio sendo posteriormente congelado e seco. O processo retm apenas os
componentes fibrosos do tecido conjuntivo (HARRIS)27.
As vantagens sugeridas para uso dessa tcnica a no
necessidade de um outro stio cirrgico e tambm a facilidade de tratamento de recesses mltiplas sem restries
de tecido doador (HARRIS 27, 41, TAL 40).
HARRIS 27, relata que essa matriz aps os processos de
cicatrizao incorporada pelo tecido gengival.
A tcnica utilizada para esse tipo de enxerto um
deslocamento coronrio do retalho utilizando somente incises horizontais na altura da JCE, preservando as papilas.
Um aplainamento da superfcie radicular e um condicionamento dessa superfcie com uma soluo saturada de tetraciclina pode ser usada (TAL)40. Aps o preparo do leito
receptor a matriz drmica acelular que foi previamente hidratada em soluo fisiolgica posicionada no leito receptor e estabilizada.
(HARRIS 41), aps comparar os resultados de recobrimento radicular utilizando o enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial e a matriz dermica acelular onde ele acompanhou 107 defeitos tratados com as duas tcnicas e pode
concluir que no existem diferenas estatisticamente significantes entre essas duas tcnicas na mdia de recobrimento radicular (96,2% ecs X 95,8% para matriz). O autor conclui que uma diferena pode ocorrer na profundidade de
sondagem e na quantidade de gengiva inserida formada.
Nesses pontos o enxerto de tecido conjuntivo foi superior
matriz drmica acelular. Clinicamente os dois procedimentos foram aprovados do ponto de vista esttico tanto pelo
paciente quanto pelo clnico. (Figuras 14.31A a 14.31H)
O que se observa clinicamente um tempo maior no
processo de cicatrizao. Nota-se um tempo maior para
que o enxerto seja incorporado pelo tecido receptor e para
que uma colorao prxima a dos tecidos adjacentes seja
alcanada.
Um caso de biopsia mostrou que fibras de elastina na
superfcie radicular onde foi usada a matriz drmica foram
encontradas o que sugeriu que a matriz teria sido incorporada pelo tecido gengival (HARRIS 27,41).
RTG
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14.31A
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14.31C
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14.31G
14.31H
CONDICIONAMENTO DA
SUPERFCIE RADICULAR
Os mtodos utilizados para se obter uma superfcie
radicular compatvel biolgicamente com as clulas do tecido conjuntivo so raspagem e alisamento radicular e tambm um condicionamento qumico desta superfcie com
agentes qumicos e antimicrobianos.
A raspagem e o alisamento radicular so eficazes
para remover depsitos bacterianos e suas toxinas da superfcie radicular. Porm esta raspagem pode formar uma
camada de restos orgnicos e minerais denominada de
smear layer, a qual pode funcionar como uma barreira
fsica entre os tecidos periodontais e a superfcie radicular,
o que poderia inibir a formao de um novo tecido conjuntivo de insero.
Com o objetivo de se promover uma superfcie radicular biolgicamente mais compatvel com as clulas do
tecido conjuntivo e assim repovoar esta superfcie, um condicionamento qumico dessa raiz foi proposto por Miller
em 1985 (MILLER)23.
Os agentes qumicos mais utilizados para o condicionamento da superfcie radicular so o cido ctrico, o cloridrato de tetraciclina (HCL) e mais recentemente o EDTA.
Todos tm efeitos de desmineralizao da superfcie radicular, de remoo do smear layer e de exposio de matriz de
colgeno do tecido radicular.
A literatura sugere que tanto a utilizao do cido
ctrico quanto da HCL, em conjunto com os enxertos de
tecido conjuntivo subepitelial para recobrimento radicular,
apresentam resultados clnicos semelhantes (BOUCHARD
e cols)42.
Embora existam divergncias, alguns autores sugerem
que a desmineralizao da superfcie radicular pode intensificar a regenerao dos tecidos periodontais (TOLMIE e
cols 43; MILLER 23; TERRANOVA e cols 44).
REA DOADORA
Com advento do ECS uma questo crucial a rea
doadora do enxerto. Essa tcnica utiliza tecido doado do
palato duro, por isso o cirurgio deve estar familiarizado
com a anatomia da rea doadora, para se sentir confiante
na remoo do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
A anatomia palatina deve ser bem conhecida, assim
como a localizao do feixe neurovascular palatino deve
estar bem clara para o operador. As variaes de tamanho e
forma do palato duro afetam a dimenso do tecido a ser
removido. A altura e o comprimento do tecido a ser doado
dependem das dimenses da abbada palatina. A espessura
do tecido deve ser determinado por meio de sondagem
com agulha anestsica.
RAISER 45, fez uma avaliao das abbadas palatinas
de cadveres e chegou a algumas consideraes anatmicas
e neurovasculares.
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14.32A
14.32B
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14.33B
14.34A
14.34B
14.34C
CREEPING ATTACHMENT
Um outro fator, que pode fazer parte do processo de
cicatrizao denominado de creeping attachment (CA),
descrito primeiramente por Goldman em 1964, como sendo
a migrao ps-operatria da margem gengival em direo
coronria sobre uma raiz previamente exposta (HARRIS)53.
A ocorrncia do creeping attachment tem sido documentada aps os EGL por vrios autores. Qualquer recobrimento radicular que ocorra aps um ms de ps-operatrio
pode ser considerado resultado de um creeping attachment
(BORGHETTI & GARDELLA)54.
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PERIODONTIA
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-
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PERIODONTIA
Agradecimentos
Este captulo fruto de um trabalho em equipe, portanto, agradecemos: equipe do Curso de Especializao em
Periodontia da APCD - So Bernardo do Campo, equipe do Curso Perio-prtese ACDC, equipe de microscopia APCD EAP Central e aos professores Isabel Tumenas e Glcio Vaz de Campos.