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Rev.

PROCEDURA AZIENDALE

Servizio di Prevenzione e
Protezione

Procedure da attuare per la prevenzione e


la profilassi della meningite
meningococcica negli operatori sanitari

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SPP-PA-010

1. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE


La presente procedura vuole essere uno strumento per la gestione degli interventi da attuare in
caso di esposizione professionale a meningite meningococcica degli operatori sanitari.
La procedura prevede lillustrazione delle istruzioni operative da attuarsi sia in fase di
prevenzione e profilassi (per il contenimento della diffusione della malattia) che in fase di
sorveglianza sanitaria a seguito di contatto professionale con pazienti affetti da meningite
meningococcica.
1.1.
Riferimenti
I riferimenti normativi specifici sulle meningiti sono le Disposizioni Ministeriali 27/07/1994 e il
D.d.g. n. 6332 del 29/04/2004.
1.2.
Cenni clinici ed epidemiologici
La meningite meningococcica una malattia batterica acuta caratterizzata da esordio brusco con
febbre, cefalea intensa, nausea, spesso vomito, rigidit nucale e, spesso, da un'esantema
petecchiale con macule rosee. Spesso sono presenti delirio e coma.
L'agente infettivo la Neisseria Meningitidis.
Microorganismi di gruppo A hanno causato le principali epidemie negli USA ed altrove. Al
momento i gruppi B e C sono responsabili delle principali epidemie negli USA. Il serbatoio
l'uomo.
Le infezioni meningee sono diffuse in tutto il mondo. L'incidenza maggiore si ha durante l'inverno
e la primavera; le epidemie si presentano irregolarmente. Il 95-97% dei casi sono sporadici. La
malattia meningea, pur essendo una malattia che colpisce la prima infanzia, si manifesta spesso
nei bambini e giovani adulti, nei maschi pi che nelle femmine.
Fino al 5-10% della popolazione, nei paesi dove la malattia epidemica, pu essere portatore
asintomatico dalla N. Meningitidis con colonizzazione nel nasofaringe. Una piccola percentuale di
soggetti pu acquisire l'infezione che progredisce verso la forma invasiva della malattia,
caratterizzata da una o pi sindromi cliniche, incluse la batteriemia, la sepsi, la meningite, la
polmonite. La meningococciemia pu manifestarsi senza estensione alle meningi e tale quadro va
sospettato in casi di febbre inesplicabile associata a leucocitosi e rash petecchiale. Nella
meningococciemia fulminante il tasso di mortalit rimane alto, nonostante l'immediata
somministrazione di terapia antibiotica.
Nei paesi dellUnione Europea lincidenza della malattia meningococcica con isolamento colturale
varia, nei diversi paesi, tra lo 0.3 ed il 4.7 per 100.000, con picchi di incidenza prima dei 4 anni
di et e negli adolescenti.
In Italia una speciale sorveglianza sulle meningiti batteriche stata attivata dal 94
parallelamente al sistema della notifica delle malattie infettive.
Complessivamente lincidenza delle malattie invasive da meningococco negli ultimi anni, pari ad
un valore medio di 0,5 per 100.000, risultata molto bassa rispetto al resto dellEuropa. Il rischio
pi elevato tra 0 e 4 anni come segnalato anche in letteratura.
Dal punto di vista clinico linfezione da neisseria meningitidis risulta associato a meningite nel
68% dei casi; meningite con sepsi nel 14% dei casi; a sepsi isolata nel 16% e ad altri quadri nel
2%. La mortalit complessiva di tutte queste forme si attesta al disotto del 10% ma si concentra
maggiormente nei casi di sepsi, in cui raggiunge il 18%.
Data

Descrizione

21-02-07

Rivisto schema profilassi pag. 3 e


riaggiornato punto 3.3.2 di pag. 5

Redatto

Verificato
Dir. UMOA

U. Galiano

R. Latocca

Approvato
Dir. Sanitario
G. Genduso

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2. RESPONSABILITA

Le responsabilit sono schematizzate nella seguente tabella


Tabella responsabilit R=Responsabile C= Collabora
DESCRIZIONE
ATTIVITA
INVIO DEL
MODULO DI
SEGNALAZIONE
DI MALATTIA INF.
ALLUFF.
EPIDEMIOLOGICO

MEDICO
REFERENTE

UFF.EPIDEMIOL
OGICO

DIREZIONE
SANITARIA

UMOA

FARMACIA

COORDINATOR
E INF/TECNICO

INVIO
SEGNALAZIONE A
MEDICINA DEL
LAVORO E
FARMACIA

SEGNALAZIONE
DELLE AREE DI
PASSAGGIO DEL
PAZIENTE ALLA
UMOA

INDIVIDUAZIONE
DEI SOGGETTI
POTENZIALMENTE
A RISCHIO

TRASMISSIONE
DELLELENCO DEI
SOGGETTI
POTENZIALMENTE
A RISCHIO

INDIVIDUAZIONE
DEI CONTATTI
STRETTI

R*

C*

INDICAZIONI PER
CHEMIOPROFILAS
SI NEI CONTATTI
STRETTI

R*

C*

FORNITURA
FARMACO PER
CHEMIOPROFILAS
SI

RECUPERO DEL
FARMACO PER
CHEMIOPROFILAS
SI

SORVEGLIANZA
SANITARIA

TRASMESSIONE
DELLA NOTIFICA
RELATIVA ALLA
PROFILASSI NEI
CONTATTI
PROFESSIONALI
ALLA ASL DI
COMPETENZA

* NEGLI ORARI DI CHIUSURA DELLA MEDICINA DEL LAVORO

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3. MODALITA DI TRASMISSIONE
Contatti stretti sono considerati i familiari; coloro che vengono in contatto diretto con secrezioni
orali, goccioline nasali e nasofaringee di persone infette (bacio, starnuti, tosse, ecc.); l'infezione
causa di solito una nasofaringite acuta od una infezione subclinica della mucosa nasofaringea. In
confronto una invasione batterica sufficiente a causare una malattia sistemica rara. Pu
esistere una prevalenza di portatori maggiore del 25% senza che si verifichino casi di meningite.
La suscettibilit alla malattia in forma clinicamente conclamata bassa e diminuisce con l'et.
Sono a rischio aumentato i soggetti che presentano particolari condizioni: deficienza di alcune
componenti del complemento; recenti infezioni virali; concomitanti malattie croniche. Fumo attivo
e passivo possono essere associate ad aumentato rischio di Meningite, cos pure labuso di
alcolici. Gli individui splenectomizzati sono pi suscettibili alla malattia batteriemica.
Fonti ed evidenze scientifiche di riferimento:
Guideline for infection control in health care personnel (CDC, 2002)
3.1.
Norme Igieniche di Prevenzione
Le precauzioni per la trasmissione aerea si applicano a pazienti riconosciuti o sospetti di essere
infetti con patogeni epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi per via aerea.
Il degente deve essere collocato in una stanza singola e deve rimanere in camera e la porta della
stanza deve rimanere chiusa e appare utile che su questa venga apposta una segnalazione che
indichi l'isolamento respiratorio.
Il paziente deve rimanere in isolamento respiratorio per 24 ore successive all'inizio della
chemioterapia.
Se la camera singola non disponibile possibile collocare insieme pi pazienti con la stessa
patologia. E' importante che l'accesso a questa stanza venga permesso solo al personale che
deve eseguire procedure assistenziali.
Limitare gli spostamenti del degente dalla stanza ai soli scopi essenziali.
Se lo spostamento e il trasporto sono indispensabili, necessario:
1) informare il personale della struttura presso la quale il degente viene trasferito e l'addetto
al trasporto
2) far indossare al degente una mascherina chirurgica, al fine di minimizzare la dispersione
ambientale di microrganismi.
I mezzi di protezione individuale sono costituiti da camice monouso, maschera del tipo FFP2S con
stringinaso e bardatura con due elastici, occhiali e cuffia.
Si deve regolamentare l'accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche da osservare.
Il meningococco altamente sensibile alle variazioni di temperatura ed all'essiccamento per cui
sufficiente procedere ad una accurata pulizia degli oggetti contaminati dalle secrezioni del naso e
della gola del malato ed a una prolungata aerazione degli ambienti.
3.2.
Terapia consigliata in caso di contatto
La somministrazione profilattica di un agente chemioterapico efficace consigliata solo a
contatti stretti:

i familiari;

contatti intimi (conviventi e persone entrate in contatti sufficientemente intimi: per es.
bacio; od aver condiviso stoviglie: per es. amici intimi in famiglia, amici intimi a scuola ma
non tutta la classe;

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coloro che, durante l'attivit lavorativa, sono venuti in contatto diretto (attraverso la
bocca, il naso o le congiuntive) con secrezioni orali, goccioline nasali e nasofaringee di
persone infette (rianimazione bocca a bocca, intubazione endotracheale);

non sono da considerarsi contatti stretti gli operatori che sono venuti a contatto con
soggetti isolati funzionalmente (intubati, dotati di mascherina protettiva) o che hanno
avuto accesso allarea di degenza del paziente, ma hanno mantenuto una distanza
superiore al metro. Nel dubbio su questo ultimo punto il lavoratore va considerato esposto
a rischio.

Rifampicina, ciprofloxacina, ceftriaxone sono tutti in grado di ridurre del 90-95% la carica di N.
Meningitidis nelle secrezioni naso faringee e sono tutte alternative accettabili per la
chemioprofilassi.
Poich la possibilit di infezione nei contatti stretti pi alta durante i contatti avvenuti nei
primissimi giorni dallinizio della malattia nel caso indice, la chemioterapia va iniziata il pi presto
possibile, entro la 24 ore dal contatto.
Per contro la somministrazione della chemioprofilassi dopo un contatto avvenuto oltre 14 giorni
dallinizio dei sintomi della malattia nel caso indice, sconsigliabile o non utile.
SCHEMI DI PROFILASSI

Rifampicina (Rifadin 600 mg ogni 12 ore per os per due d) per tutti gli esposti.
Non indicata per donne gravide od in allattamento.

Ciprofloxacina (Ciproxin 500mg dose unica per os) Non indicata nei soggetti minori di 18
anni o per donne gravide od in allattamento.

Eccezionalmente se non fossero disponibili i farmaci precedenti e/o ci fosse presenza in


anamnesi di effetti collaterali per il lavoratore su entrambi i farmaci pu essere utilizzata
Levofloxacina (Tavanic 500 mg dose unica per os). Non indicata nei soggetti minori di 18
anni o per donne gravide od in allattamento.

ATTENZIONE !!!
LORDINE IN CUI SONO INDICATI I FARMACI RAPPRESENTANO UN CRITERIO DI PRIORITA PER IL
LORO USO IN CHEMIOPROFILASSI SECONDO LE LINEE GUIDA NAZIONALI/INTERNAZIONALI

Nelle donne in gravidanza o in allattamento non indicata la profilassi con rifadin in


quanto si dimostrata teratogena negli animali da laboratorio e neppure con
ciprofloxacina per possibili danni alle cartilagini (dimostrata su animali immaturi in
laboratorio); quindi indicata profilassi con Ceftriaxone (Rocefin) 250 mg im in singola
somministrazione. Nei giovani minori di 15 anni Rocefin 125 mg im in singola
somministrazione.

Culture di routine di tamponi della gola o nasofaringei sui contatti non hanno valore nel
decidere chi deve ricevere la profilassi in quanto lo stato di portatore varia e non vi
relazione fra quello che viene trovato nella popolazione normale
ed in corso di epidemie; potrebbero quindi inopportunamente ostacolare la profilassi.
Fonti ed evidenze scientifiche di riferimento: CDC, 2002

3.3.

PROCEDURE OPERATIVE DA ATTUARE IN SEGUITO


PROFESSIONALE A MENINGITE MENINGOCOCCICA

AD

ESPOSIZIONE

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1. La presenza di un caso di meningite meningococcica accertata o sospetta tra i pazienti


degenti in reparto, ambulatoriali od in P.S. va immediatamente segnalata, da parte del
medico che sospetta/accerta la diagnosi, alla Direzione Sanitaria/Ufficio Epidemiologico del
Presidio Ospedaliero e secondo la nuova procedura di segnalazione di malattia infettiva
(comunicazione della Direzione Sanitaria del 1/1/05 n. prot. 1481).
Sono da segnalare :
Con invio immediato tutti i quadri clinici di meningite o meningoencefalite o, nei casi a
decorso fulmineo, ogni quadro clinico suggestivo di interessamento meningeo di natura
batterica senza attendere una diagnosi eziologica certa;
Con invio immediato i casi di malattia invasiva ad eziologia meningococcica anche
sospetta (Neisseria meningitidis);
Con invio immediato, ma successivamente allisolamento dellagente eziologico, i casi di
malattia invasiva sostenute da Pneumococco ed Emofilo (Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus influenzae).
Vengono riportati nella tabella 2 sottostante la descrizione clinica e i criteri diagnostici di
laboratorio per la definizione di CASO.
TABELLA 2 - Descrizione clinica e criteri diagnostici di laboratorio1
Meningite o sepsi da Haemophilus influenzae
Quadro clinico compatibile con affezione invasiva, batteriemia, meningite, artrite, epiglottite, osteomielite o
cellulite.
Criteri diagnostici di laboratorio:

Individuazione di Haemophilus Influenzae tipo b in un sito solitamente sterile

Rilevazione dellacido nucleico o antigene Haemofilus influenzae in un sito solitamente sterile

Per i casi probabili rilevazione dellantigene dellHaemofilus in un sito solitamente sterile

Meningite o sepsi da Neisseria meningitidis


Quadro clinico compatibile con la patologia meningococcica, meningite e/o meninigite da meningococchi che pu
evolvere rapidamente con porpora fulminante, shock e decesso. Sono possibili altre manifestazioni, tra cui lesordio
brusco in shock settico, con porpora, coagulazione intravascolare disseminata, shock, coma e morte entro alcune ore,
nonostante adeguata terapia.
Criteri diagnostici di laboratorio:
Individuazione di Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile (es. sangue o liquido cerebrospinale, o
pi raramente, liquido articolare, pleurico o della regione pericardica);

Rilevazione dellacido nucleico o antigene Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile


Dimostrazione della presenza di diplococchi Gram-negativi in un sito solitamente sterile tramite esame
microscopico;

Per casi probabili, un unico titolo elevato di anticorpi antimeningococco nel siero di un paziente convalescente

Meningite o sepsi da Streptococcus pneumoniae


Lo Streptococco pneumoniae causa una variet di sindromi cliniche a secondo del focolaio di infezione (es. otite media
acuta, polmonite, batteriemia o meningite). Si tratta quindi di infezioni invasive e compatibili dal punto di vista
sintomatologico con le caratteristiche cliniche della meningite batterica.
Criteri diagnostici di laboratorio:
Individuazione di Streptococco pneumoniae in un sito solitamente sterile (es. sangue o liquido cerebrospinale,
o pi raramente, liquido articolare, pleurico o della regione pericardica);

Rilevazione dellacido nucleico di Streptococco pneumoniae in un sito solitamente sterile

Per casi probabili rilevazione dellantigene dello streptococco pneumoniae in un sito solitamente sterile.

Decisione Commissione Europea 19 marzo 2002

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2. La Direzione Sanitaria/Ufficio Epidemiologico a sua volta la trasmetter immediatamente


all'Unit di Medicina Occupazionale ed Ambientale.
L'Unit di Medicina Occupazionale ed Ambientale contatter il Responsabile Infermieristico
della U.O./Servizio e raccoglier la scheda con i nominativi dei soggetti potenzialmente a
rischio; sulla base della scheda saranno individuati i contatti stretti da parte della Medicina del
Lavoro. Ai contatti stretti individuati dovr essere fornito il farmaco per
iniziare la
chemioprofilassi da parte dei preposti delle rispettive UO.
In particolare:

se la segnalazione perverr alla Unit di Medicina Occupazionale ed Ambientale dal luned


al venerd 8:30-16:00, ovvero negli orari di apertura del Servizio, verr subito contattato
il reparto/servizio per raccogliere il nome degli esposti ed invitare il Responsabile
Infermieristico a richiedere direttamente alla farmacia la terapia pi adatta.

negli orari di chiusura dell'Unit di Medicina Occupazionale ed Ambientale od il sabato e la


domenica, il Medico di Reparto o del Servizio dove avviene la diagnosi, verificher tutti i
nominativi dei dipendenti che hanno avuto contatto professionale stretto, e provveder a
contattare urgentemente gli stessi per la profilassi. Avvertir altres telefonicamente, per
opportuna conoscenza, il Medico reperibile della Direzione Sanitaria che dar, se
necessario, indicazioni circa le modalit di acquisizione del farmaco in farmacia come da
procedura gi esistente.

i nominativi dei soggetti esposti dovranno essere raccolti secondo la modalit descritta
nellallegato n1 per la parte di competenza a cura dei referenti di Reparto e per la
conferma dei contatti strtti a cura della UMOA.

3. Sia che si tratti di una meningite meningococcica accertata o che si sospetti di una
meningite batterica (segno tipico la presenza di liquor torbido), necessario intervenire con
la profilassi antibiotica entro 24 ore dal contagio
4. Si intendono esposti coloro che sono venuti in stretto contatto (in particolare con saliva e
secrezioni nasali, faringee o bronchiali) con il paziente non ancora in terapia farmacologica o
nelle 24 ore successive all'inizio della terapia. Dopo 24 ore dallinizio della terapia il paziente
non pi da considerarsi infetto. Per la classificazione dei contatti vedasi Tabella n3
TABELLA 3. CLASSIFICAZIONE DEI CONTATTI AL FINE DELLA CHEMIOPROFILASSI
CONTATTO OCCASIONALE
CONTATTO STRETTO
O REGOLARE MA NON RAVVICINATO E
PROLUNGATO

Conviventi: tutti coloro che condividano quotidianamente lo

nessuna storia di esposizione diretta alle


stesso spazio/ambiente di riposo.
secrezioni orali del malato (es. frequentare lo
stesso edificio scolastico, viaggiare sullo

Soggetti che hanno mangiato o dormito frequentemente nella


stesso autobus, ecc.).
stessa abitazione del paziente indice durante il periodo di

Contatto indiretto: persona che stata a


incubazione della malattia; compagni di viaggio della stessa
auto, o di aereo (posti adiacenti per pi 8 ore).
contatto con un soggetto che a sua volta
invece stato a contatto diretto con il paziente.

Contatti stretti in collettivit: compagni di classe, colleghi di

Personale sanitario che non stato


lavoro,
ecc.,
che
condividano
regolarmente,
cio
quotidianamente, lo stesso locale.
direttamente esposto alle secrezioni orali

Soggetti esposti direttamente alle secrezioni del malato


del paziente.
attraverso baci, condivisione dello spazzolino da denti o delle
posate, ecc..

Contatto non protetto durante intubazione endotracheale


o respirazione bocca-bocca nei 7 giorni precedenti.

Personale sanitario che stato direttamente esposto alle


secrezioni orali del paziente ad una distanza inferiore a
50 cm

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5. I contatti professionali verranno sottoposti, a cura della Unit di Medicina Occupazionale ed


Ambientale, a sorveglianza sanitaria per 10 gg (tenuto conto del periodo massimo di
incubazione della malattia). Gli individui esposti che presentino febbre, cefalea, dovranno
essere subito visitati.
6. Al termina del periodo di sorveglianza l'Unit di Medicina Occupazionale ed Ambientale invier
all'ASL di competenza i nominativi di tutti i contatti, di coloro che si sono sottoposti a terapia
o meno, l'esito della sorveglianza sanitaria e la comparsa o meno di forme infettive tra i
contatti.
3.4 INFORMATIVA
Ai fini di dare la corretta informazione agli operatori sanitari, potenziali contatti con caso affetto
da meningite meningococcica e per diffondere le corrette misure di gestione della profilassi, si
allega una scheda informativa (Allegato n2) che dovr essere diffusa da parte della Direzione
Sanitaria e dei Referenti di Reparto a tutto il personale sia collettivamente (appendendolo negli
spazi comuni delle UO) sia individualmente.

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ALLEGATO N1 TABELLA PER LA RACCOLTA DEI LAVORATORI ESPOSTI UTILE ALLA SCLASSIFICAZIONE DEI CONTATTI STRETTI CASO DI MENINGITE
COGNOME-NOME *

MANSIONE *

UNITA
OPERATIVA *

ATTIVITA A RISCHIO *
(tipologia di assistenza, manovre invasive a
rischio) e uso di mascherina chirurgica

* CAMPI DA COMPILARE A CURA DELLE UNITA OPERATIVE DEGENZIALI / PS

DEFINIZIONE
CONTATTO
STRETTO
(SI NO) ^

CHEMIOPROFILASSI
EFFETTUATA *

^ CAMPI DA COMPILARE A CURA UMOA

FIRMA DEL RESPONSABILE RACCOLTA ELENCO LAVORATORI ESPOSTI ________________________________________________________


FIRMA DEL RESPONSABILE UMOA ______________________________

Data

Descrizione

21-02-07

Rivisto schema profilassi pag. 3 e


riaggiornato punto 3.3.2 di pag. 5

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ALLEGATO 2

SCHEDA INFORMATIVA SULLA MENINGITE MENINGOCOCCICA


PER OPERATORI SANITARI
La meningite meningococcica una malattia acuta ad esordio improvviso, caratterizzata da
febbre elevata, cefalea intensa, rigidit nucale, vomito e spesso anche esantema, che allinizio
pu essere orticarioide e poi maculopapulare o petecchiale.
La trasmissione avviene per contatto diretto (a distanza < 1 mt.) da
MODALITA DI
persona a persona, senza uso di mascherina chirurgica, attraverso le
TRASMISSIONE
goccioline nasali e faringee emesse da persone infette.
Al di fuori dellorganismo il meningococco presenta scarsissima resistenza
agli agenti fisici ambientali (luce solare, essiccamento, ecc.) ed ai comuni
disinfettanti.
La contagiosit del malato cessa 24 ore dopo linizio di un adeguato
trattamento antibiotico.
Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 giorni, (solitamente 3 4 giorni).
INCUBAZIONE
E importante che i soggetti venuti a contatto stretto con il malato di
meningite, in caso di comparsa anche di uno dei sintomi sopra
CONTATTI
descritti, si sottopongano a visita medica.
STRETTI
Il periodo di sorveglianza, finalizzato allidentificazione precoce dei sintomi
di malattia, deve essere protratto fino a 10 giorni dopo lultimo contatto con
il malato.
A scopo preventivo, i contatti stretti dovranno assumere una
profilassi antibiotica, entro 24 ore dal presunto contagio, come
riportato nel seguente schema.

Schema di chemioprofilassi per meningite da Neisseria Meningitidis


A 600 mg Rifampicina (Rifadin)
due volte al d x 2 gg
oppure

E il farmaco di prima scelta: pu interferire con


lefficacia di contraccettivi orali, alcuni antiepilettici e
anticoagulanti; non raccomandato per lutilizzo in
gravidanza.

500 mg di Ciprofloxacina (Ciproxin) in Non raccomandato per lutilizzo in gravidanza e in


dose singola per os
soggetti di et inferiore a 18 anni
oppure
250 mg Ceftriaxone (Rocefin) in dose Raccomandato per le donne in gravidanza.(per ridurre il
singola per via i.m.
dolore dovuto alliniezione, diluire con lidocaina all1%)

ATTENZIONE !!!
LORDINE IN CUI SONO INDICATI I FARMACI RAPPRESENTANO UN CRITERIO DI PRIORITA PER
IL LORO USO IN CHEMIOPROFILASSI SECONDO LE LINEE GUIDA NAZIONALI/INTERNAZIONALI
PER ULTERIORI INFORMAZIONI E POSSIBILE CONTATTARE
IL SERVIZIO DI MEDICINA DEL LAVORO INT. 2320

Data

Descrizione

21-02-07

Rivisto schema profilassi pag. 3 e


riaggiornato punto 3.3.2 di pag. 5

Redatto

Verificato
Dir. UMOA

U. Galiano

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Approvato
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