Sei sulla pagina 1di 25

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Página inicial: 8 9 - Página final: 112 TIPO OE ARTÍCULO: d e Investigación

AS ARTES DEL BIEN MORIR

Por: Jorge Montoya Carrosquiila, M.D.'

Recibido: noviembre i de !00S - Revisado: diciembre 7 de 2005 . Aceptado: febrero 1 de 2006

RESUMEN

Con los términos d e "benévola

"neutralidad afectiva" y "separación compasiva", a los que pueden añadirse

"universalismo" y "determinación funcional", se

ha dado en llamar la postura del médico ante el

paciente moribundo o terminal. En la asistencia

a este paciente, el médico ha de intentar

descubrir qu é significan sus síntomas, cóm o los experimenta, cuóles son los fenómenos resultantes d e la enfermedad y cuóles son las molestias que siente a causa de éstos. En este

estadio de la enfermedad ya no se trata de curarla, sino de hacer llevadero y soportable

el sufrimiento derivado del mismo proceso nosíógeno. Esto significa que los sintomas deben ser no objetivados sino subjetivizados por el propio paciente y no por el mismo médico, ya

qu e sus quejas puede n cobrar diversos

significados. Escuchar y comprender son los mós apropiados procedimientos terapéuticos que se han de emplear; la compasión deberó ser valorada en su propio derech o y no considerada como uno cualidad extra para aquél que la posee: la capacidad para funcionar bien a pesar d e los diversos problemas empieza con el reconocimiento de que la muerfe es inevitable para todos y que el temor a ella es normal y aceptable.

neutralidad",

PALABRAS CLAVE: Terminal, moribundo, muerte, morir, cuidados paliativos.

1

Gerontóiogo

Ciinico-

Gerontopsiquiatra,

Cuidados

THE ART O F DYIN G WELL

SUMMARY

With the terms of "benevolent neutrality", "affective neutrality" and "compassionate separation", to those that "universal" and "functional determination" can be added, it has been given in calling the posture of the doctor before the terminal or moribund patient, in the attendance to the terminal patient, the doctor has to try to discover that they mean the symptoms for the patient, how it experiences them which are the resulting phenomena of the illness and which are the nuisances that it feels because of these. In this stadium of the illness it is no longer of to cure it, but to make bearable an d bearable the derivative suffering of the same process of illness. This means that the symptoms should be no to objective but to subjective for the own patient and no for the same doctor, since their complaints can charge sundries meanings. To listen and to understand is the most appropriate therapeutic procedures to use; the compassion will be valued in its own right an d no considered as an extra quaiity for that that possesses it; the capacity to work well in spite of the diverse problems begins with the recognition of that the death is unavoidable for all and that the fear to the death is normal and acceptable.

KEY WORD: Terminal, moribund, death, to die, palliative care.

Paiiativos

y

Tanatoiogfa.

Director

Unidad

de

Dueio

Funeraria San Vicente. http://Www.artemorirhqmestead.com/index.htmi. http://www.homestead.com/monteoya/duelos.html. E-maii: montedeoya@epm.net.co

AGO.USB

Medellín-Colombia

V. 6

N" 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

89

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

1, INTRODUCCIÓN

Con los términos de "benévola neutrolidod", "neutralidad afectiva" y "separación connpasiva", a los que pueden oñadirse "universalisnno" y "deternninación funcional", se ha dado en llannar la postura del médico ante ei paciente moribundo'""; no obstante, y si bien se han escrito numerosos artículos y libros proponiendo programas innovadores y creativos para instruir a los médicos y estudiantes c|e medicina sobre la muerte y el proceso asociado, la experiencia lleva a pensar que casi siempre la preparación es muy pobre (o nula) en comparación con las demandas que plantean los pacientes moribundos. Ciertamente existen tensiones inevitables entre las demandas organizacionales, los valores y responsabilidades profesionaies y las necesidades individuaies.

En ia asistencia al paciente moribundo, el médico ha de intentar descubrir qué significan los síntomas para el paciente, cómo los experimenta, cuales son los fenómenos resultantes de ia enfermedad y cuóles son las molestias que siente a causa de éstos. En tai estadio de ia enfermedad ya no se trata de curarla, sino de hacer llevadero y soportable el sufrimiento derivado dei mismo proceso nosiógeno. Esto significa que ios síntomas deben ser no objetivados sino subjetivizados por el propio paciente y no por el mismo médico, ya que sus quejas puede n cobra r diversos significados"^'.

Enfrentarse al paoiente moribundo hace conscientes de su propia mortalidad a todos los individuos que lo rodean; algunos son susceptibles a la depresión que esto evoca, otros a ia pérdida de ia auto-estima provocada por la incapacidad para curar o

ia sensación de impotencia que ies invade'"". Lo mismo que ei médico, el entorno debe a veces funcionar mentaimente en dos planos, puesto que la muerte -agonía- ya ha comenzado: ei enfermo esto muerto-el enfermo esto vivo. Ciertamente no es fócii encarar positivamente las circunstancias particulares de un paciente, combinando la tristeza natural o el disgusto por ia Inevita- bilidad de la muerte de éste.

Como personas sensibies, es necesario darle una salida regular y constructiva a la aflicción, y mantener un equiiibrio que permita seguir actuando efectivamente. Aceptar ias propias limitaciones com o uno mós, ooherentemente, facilita la comunicación de persona a persona, hasta el mismo momento de ia muerte ajena e inciuso de ia propia.

Escuchar y comprender son ios mós apropiados procedimientos terapéuticos que se han de emplear"'^'"'^""''^"; la compasión deberó ser valorada en su propio derecho y no considerada como una cualidad extra para aquél que ia posee; ia capacidad para funcionar bien a pesar de ios diversos problemas, empieza con el reconocimiento de que ia muerte es inevitabie para todos y que ei temor a la muerte es normai y aceptabie.

Con relación al paciente moribundo, es muy importante que ios asistentes sean conscientes y controlen sus propios sentimientos y que no se confundan ni se atemoricen por los problemas funda- mentaies que pueden presentarse; el asistente debe demostrar, por su comportamiento, que esto preparado para compartir los problemas con el paciente; debe percibirse como una persona segura

90

AGO,USB

Medellin-Colombia

V, 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

y confiable, alentar la expresión de

sentinnientas, evitar ias negaciones cuanda sea apropiada, aceptar enojas y reconocer ia vivencia de pérdida del paciente'"".

2. CONDUCTAS YTECNICAS DE ENTREVISTA

Las discusiones sobre ia arientació n d e ia asistencia ai procesa d e "ir muriéndase" son antiguas y habituaimente reflejan nnás actitudes religicsas, emacionaies e irracianales, que hechos de comprobación cientítica o ciínica'^'. Canna atirnnaba Freud'^", trente d ia persana que tiene que morir se reacciana de una manera espe- ciai, camo trente alguien que tiene que reaiizar una tarea difícii.

Hay muchas individuas, tanto pacientes camo si no, que esperan que su muerte ocurra rópidamente y que se enteren de

ella muy pacas personas, a veces inciuso eiios mismos; otros sencillamente no quieren percatarse de que han de morir muy pronto y se entregan canstantemente,

o al menos así lo creen, a ia huida y ai

rechaza cuand a se ies presentan signos patentes en ese sentida, Finaimente hay otros que iuchan de manera agresiva -se rebeian- hasta ei extremo contra ia muerte inminente y no quieren entabiar dióiago acerca de su preparación, cuaiquiera que sea su concepción de ia misma,

Ei foco de atención cansiste precisamente

en captar ios signos dei paciente concreto

a este respecta, a ia que es lo mismo, en

percibir ios sentimientos que ei entermo intenta expresar a través de su modo de hablar, d e su siiencio o sus pestos (comunicación infraverbal).

De esta forma, la relación entre el moribundo y quien, ie asiste debe par consiguiente caracterizarse par un ccmún escuchar: "ia paciencia de cancederle al otro realmente ei que sea éi ñnismo" (Sporken) a el "ayudarle a morir su propia

muerte" (Riii<e'^^'), La asistencia ai moribundo no es en ei tondo aiga diversa de la ayuda a

ia vida, sólo que se produce en una fase

determinada de ésta.

Evidentemente

na

podemos

"curar"

ai

paciente

de

su

aganía

y

tampaca

podemos

morir

por

él.

En

su

lugar,

padremos

acampanarle

en

su

morir,

y

esto

supon e

una

serie

d e

cansideraciones"''-''"''":

(1) No esperar ia imposibie; no hacemc s

milagras ni tenemos ias respuestas a todas

las preguntas,

(2) Asistir al pacient e moribundo supone admitir la muerte; si somos sinceros con nosotras mismas y ia preguntamas, veremos cómo nuestros sentimientos son idénticos a ias de otros,

(3). No existe un modeio de edad, un tipo de diagnóstica, unas circunstancias famiiiares

u otro indicadar en ei cuai poder confiar

para decidir la que se va a camunicar ai enferma. No obstante, existe un madeio de conducta frente ai enferma maribunda y su famiiia; ei mantenimiento de una vía de camunicación permeabie,

(4) Na samos inmunes ai marir del atra y e n

el mamento en que construyamas una

"coraza protectora" perdemos nuestra capacida d d e "asistir", d e ser "campasivas", aun cuando conservemos un manejo adecuado y cientíticamente elaborado del controi d e ios síntomas.

AGO.USB

Medellín-Colombia

V. 6

N° 1

PRl-14 5

Enero - Junio

200 6

ISSN: 1657 - 8031

91

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

(5) La adaptació n d e cuidados a cad a enferme es una necesidad evidente puesta

que cada entermo en particular es diferente de ios demds; la flexibilidad y la adaptabilidad de ios comportamientos

deb e ser la única norma

común .

(6) La esencia misma d e ios cuidados al entermo moribundo es aiiviar, y no "curar"; si partimos de ia idea de que cuidar es igual a curar, viviremos la muerte dei pacier^te como un fracaso, circunstancia que a su vez repercute en la manera de tratar al paciente . Por otr o lado , "no hace r nada " es un factor fuertemente creador de ansiedad; para cada situación existe siempre un momento determinado para "hacer" y otro para "escuchar". Sólo cuando el enfermo es rechazado porque su muerte eventual es inaceptable, ei "no hacer nada" llega a ser angustiante.

(7) Es preciso reconoce r qu e ias necesidades dei enfermo y su familia cambian con el tiempo. Como fenómeno vivencial, ei "ir muriéndose" es un caso especia i d e "pérdida", y sus estados representan ei modelo dinómico de odaptación emocional a cualquier pérdida realotantaseada.

(8) Es perjudiciai mantener ia confianza cuando ios miembros de la familia y el mismo asistente han de tener cuidado de no contestar a determinadas preguntas o reveiar ciertos secretos, especiaimente si no se esto de acuerdo en mantenerlos.

(9) Las respuestas a los distintos problema s que pueden originarse en ei trabajo con enfermos moribundos deben buscarse en ei mismo contexto en el cual tuvieron origen; los recursos propios, de equipo, y los principios tanatoiógicos son los elementos

que constituyen ia base en la cual encontrar las respuestas mós aproximadas a las distintas demandas que puedan presentarse, matizadas por el sentido común y la empatia, tan necesarios en este trabajo.

( 10) En la asistenci a a paciente s moribunda s se esto expuesto a despertar ia propia ansiedad y favorecer la depresión y el duelo , Por otr a parte , y si bie n ia muert e puede llegar a volverse una rutina para el asistente, ciertamente es algo nuevo poro el enfermo: es la primera vez que éi muere y es aigo único y diferente para él.

(11) Puede ser difícii darse cuent a cuónd o es necesario caiiarse y cuóndo es necesario estar allí, Esto pide conocer ai enfermo, comprende r sus reacciones y asistirle ei tiempo suficiente como para objetivar qué pertenece a él y qué es propio de nuestras reacciones ante su morir.

(12) Aunque la respuesta al proceso d e "ir muriéndose" pueda inciuír negación en algunos y "decathexis" en otros, no hay un solo patrón de respuesta ni deberó anticiparse o animarse a que ocurra de una forma particular.

3. ASPECTOS GENERALES

¿Cómo puede estobleoerse oon los pac/entes uno relooión personol como lo que se necesito poro uno odeouodo osistenoio ol "Ir muriéndose"?

Un principio rector de nuestra actitud ética es la consideración de que ei paciente terminal o moribundo es un individuo normal, sometido a una circunstancia- protundamente perturbadora y estresante.

92

AGO.USB

Medellín-Colombia

V.6

N"'1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

y que responderá a ella de acuerdo oon su verdadera y específioa historia personal y su propia oirounstanoia biopsioosocial y funcional; en el área de la experiencia real, los pacientes son los profesores, mientras que aquéllos que cuidan de ellos siempre tienen algo que aprender" JlS.l'PI

El diálogo con el paciente moribundo presupone en principio las condioiones psicolágicas de todo buen diálogo, y éstas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el escuchar realmente lo' que se dice y lo que no se dice expresamente, el intentar comprender de qué trastondo emocional proviene lo dicho y cuál es el auténtico valor que entonces cobra el ayudar al otro a que perciba por sí mismo sus problemas y a qu e descubra la direccián de una solución'".

Las conducta s y técnica s d e entrevista, d e hecho pueden aprenderse; el mejor método es sin duda el de un adiestramiento técnico bien planteado, aun cuando para muchos resultará dificil si no imposible lograrlo. Existen algunos elementos particularmente deseables y algunas habilidades peculiares que son condiciones para el establecimiento de cualquier relación humana y profesional con el paciente moribundo"", matizadas por la flexibilidad que rige todo intercambio bidireccional: la autenticidad (real, natural, honesta y sincera), su calidez (espontánea, acogedora y preocupada) v su empatia.

En las conversaciones con los pacientes moribundos no se trata de hacer "formulacianes razonables", de "ofrecer soluciones", exponer teorías o de darle consejos sobre cómo ha de contemplar las cosas, sino más bien de articular las sensaciones que en el fondo le preocupan y

que él no ve expresamente o no es capaz de manifestar mediante la palabra, y ofrecerle así la oportunidad de dar expresión a sus sentimientos, co n el objet o de que puedo integrarlos más

Lo que se espera del asistente no es "que diga algo de lo que el moribundo pueda sacar provecho", sino que asuma el sentimiento en el que se hizo la manifestación; el miedo, el desasosiego, la preocupación, etc., pueden y deben con frecuencia ser afirmados. Así, uno d e los aspectos más importantes en las conver- saciones con los pacientes es liegar a hablar tanto de los hechos que atañen al curso de la enfermedad, como y muy especialmente, de las propias experiencias del paciente.

Hablar con el paciente moribundo es en ocasiones una habilidad paradójica"*'; muchas personas temen no ser capace s de encontrar las palabras apropiadas en el momento oportuno, hecho que de por sí deb e ser desaconsejado. Tal temor tiene que ver con la concepción muy generali- zada de que las personas que asisten al praceso de "ir muriéndose" tienen que decir "aquello" o al menos "algo", concep- ción que es, por supuesto, errónea, no sólo porque en ocosiones las preguntas más expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresián de una sensación, y porque prácticamente todos los estudios empíricos enfatizan la capacidad para escuchar, por encima de la capacidad para decir algo.

No podemos suprimirle al moribundo el sentimiento de "estar sólo" y el "dolor de tener que morir", el cual va ligado al de tener que abandonar todo y a todos, pero si

AGO.USB

Medellin-Colombia

V.6

N" 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

93

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

compartimos oon él esos sentimientos medionte uno reiooión odeouodo y en oonversooiones sinoeros, podremos sin dudo obrir entre éi y nosotros un oomíno que grooios o eso solídoridod, ie liogo soportobie su soledod,

(2) Enfoque la visita en ei paciente:

conceda suficiente atención a sus síntomas: de io oontrario puede refiejar un rechazo gênerai a preguntar al paciente sobre síntomas o probiemas que ei médico no puede modificor

No existe uno conduoto y téonioo espeoífica para el obordaje del pooiente moribundo, osí oomo tompoco la dinámica dei proceso de "ir muriéndose" permite la utilización dei mismo sistemo a todo io largo dei proceso; el tipo, sitio y curso de lo enfermedad, ia edad, el sexo, nivel socioeconómico, cultura, religión y creen- cias, la actitud del médico y de la familia, la presencia de síntomas molestos no controlados, y lo propia liistoria y circunstancia del individuo, en un momento determinado son, entre otros, variables que influirán en el proceso de abordoje y comunicación con ios pacien- tes moribundos. No obstonte, existen olgunos eiementos que deberán ser tenidos

[3] Una forma de entrevista tranquila, no preocupada, es importante, aun cuando ia visita pueda ser certa: una visita de veinte minutos es a menudo suficiente para quien se encuentre muy enfermo. Visitas más certas pueden ser necesarias si la fatiga es evidente. Estas conversaciones preparatorias a veces pueden consistir exciusivamente en accmpañar en siiencio a esa persona, de manera que el enferma, al experimentar nuestra cercanía, cobre ei ánimo y la ccnfianza de participarnos tadas sus preccupaclones: sin embargo, no

olvide que ei paciente "eiige un interlooutor" entre todos aquéiios que ie visitan, al oual participa de ias mismas y na a otros. Por io tanto, no se desanime: reouerde que ei paoiente no quiere hablar acerca de su enfermedad todo ei tiempo: es humano querer oailar e ignorar ias reaiidades más serias por ccrtos períodos de tiempo:

[1] Es importante preguntar antes de ir Las

visitas sorpresa no siempre son bienvenidas: deporte, poiítica, moda, música y notioias cuando se vea ai paciente, es importante

no aiarmarse por su aspecto o por estar rodeado de tubos, botelias y distintos aparatajes [éstos no son necesariamente indicativos de ia condición dei paciente). Saiude ai paciente como normaimente io liaría, busque una siiia y siéntese cerca de éi. No compare la condición actuai dei enfermo a su buen estado previo de soiud; en iugar de preguntar "cómo esto",

pregunte dia". Si ei "cómo paciente se siente puede t)oy", caminar "cómo va o ei reflejar ia voiuntad de compartir intereses u sentarse en una siiia de ruedas, sugiéraie un otros aspectos de ia vida del paciente, sin

paseo: es mejor evitar expresiones como "todo va bien", "pronto podro ievantarse y pasear", "tiene buen aspecto", etc.

acerca de amigas sen a menudo buenos tópicos que ofrecen ia oportunidad de un intercambio mutuo. La conduota que se tome ante ei paciente debe ser apropiada:

una aotitud Jovial, superficiai, ia cuai parece negar ia seriedad de ia situación, no es apropiada. Ei abatimiento y ia tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximación ai paciente debe mostrar respeto y preooupación por ia situaoión, y

enfocarse sólo en la

enfermedad. Un

accmpañamientc no ansioso es el tipo de

94

AGO.USB

Medellin-Colombia

V.6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

interacción requerida, siendo sensible ai iiumcr de ia perscna.

Esta actitud evita imponer una entrevista a un enfermo que no está bien dispuesto. En ios casos de muerte por enfermedad aguda, decir sdamente ai enferme "estcy

marciiarse es también importante: para

tiempo: para otros un iiora es muy corta. Símpiemente diga: "pienso que ya tie estado io suficiente": si el paciente repiica "no", o "por favor quédese usted', puede estarse más tiempo. Si ei paciente está de acuerdo con usted, es ciertamente tiempc de marcharse. La consistencia y ia perseve- raoión son fundamentaies, así como ia caiidad dei tiempo, es más importante que su cantidad. No iiaga promesas de apoyo efectivo -ei paciente mcribunáo es un experto en "promesas rotas"-.

[7] En ei transcurso de ia primera entrevista, ia actitud esenciai es ia de escuciiar. Lös paoientes sueien expresar, después de exhibir un muestrario de quejas orgánicas o de un período de siiencio, una ansiedad que no aparecía o ei conocimiento que tienen de ia muerte y que jamás habían mostrado, y que no por eiio son omisibies. Debe dejarse que ei paciente tome ia iniciativa en ia conversación. Sea un buen oyente y no se incomode por ios intervaios en ia conversación. No tiene que pensar que tiene que decir aigo. Si ei paciente confía en usted, escucha y se comunica abiertamente. Frente a ia incomunicación que se origina dei temor inconsciente a ia muerte por habiar de eiia, ei asistente deberá tratar de mantener e inciuso robustecer ia comunicación a propósito de ia muerte y temas reiacionados, cuando éstas se presenten: con frecuencia ios enfermos habian seriamente de su muerte:

iuego, en apariencia, borran esta idea de su mente, haciendo inciuso piones para ei

[4] A/o subestime ei miedo dei paciente a ia

muerte: si ei asistente no es consciente de aquí" puede reconfortarie. Saber cuándo

eiio e intenta aientario con respecto a sus

temores, puede no ser creído. Por eiio es aigunos pacientes diez minutos es mucho

necesaria desconfiar de ia tendenoia que tenemos de habiar espontáneamente con ios enfermos que saben su pronóstico, puesto que es muy fócii y no se tiene que soportar ei peso de ia mentira.

(5) Es imperativo que una vez ¿/ue /o asistencia tiaya sido ofrecida y aceptada, ia promesa de ia misma sea mantenida:

maiograr tai contacto seria una vioiación seria o ia confianza de ia otra persona. Deberá también tenerse ia seguridad de que, aunque sea evidente, que cuaiquier cosa que se diga en ei curso de ias entrevistas es personai y privado. La preocupación [interés) es uno de ios atributos más aitamente vaiorados, junto con ia compasión: pocas cosas pueden moiestar más a ios paoientes que ei compromiso fingido. Por otra parte, apiadarse sóio dei enfermo no representa para éi ninguna ayuda: ia capacidad para estar o gusto con un moribundo es una cuaiidad muy vaiorada.

[ó] En principio deberá indicarse ia frecuencia de ias visitas y unirse ai tiorario estabiecido: ia frecuencia y duración de ias mismas dependerá de ia situación médica dei paciente, y, por supuesto, de su demanda: rara vez es necesario que sea más de dos veces en ei mismo día, y en casos como éstos, uno no deberá cargar ai paciente con sesiones iargas. En gran parte, es ei enfermo quien decide ei momento de taies eritrevistas. Lo principai es estar disponibie y no tiacerse ei sordo.

AGO.USB

Medellin-Colombia

V 6

1

PRl-14 5

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

95

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

futuro (hecho que puede suceder, oon freouenoio, en lo mismo oonversooión o duronfe el mismo dio). Poreoe que lo eventuolidod de su muerte seo uno ideo

que están dispuestos o comportir en oquel moribundo y sus oreenoios reiigiosos debon

debe ser oopoz de expresor, ouondo seo ei ooso, uno oreenoio en io vido eterno o uno oonviooión de que después de io muerte no hoy nodo. Aunque lo fiiosofío dei

momento, pero que no deseon tenerlo presente de tormo continuo onte sus ojos.

[8] Todo oomunioooión hoblodo envuelve un lenguoje no verbol [ver más odelonte):

los pocientes o menudo monifieston que hon recogido molos notioios no verboles de médicos experimentodos ouondo los polobros eron olentodoros. Generolmente lo oomunioooión no verbol es lo más honesto; io soiuoión más simpie es no mentir Por otro porte, ei oteoto físico oomo comunicooión tombién es importonte: uno poimodito en el brozo, un odemán, un guiño, uno sonriso o coger io mono, o

ser respetodos, es tombién importonte que uno seo honesto si se ie pregunto ooeroo de los propios ideos y creenoios: ésto es uno pregunto que muestro que ei osistente opreolo el punto de visto dei pódente ounque éste no seo comportido.

(10j En ei curso de estos entrevistos es neoesorio respetor ios meoonismos de defenso, dejor oi enfermo que muestre sus sentimientos: ser un niño si io deseo, o estor ogresivo. Lo negodón con frecuencio es un modo efeotivo de trotor un probiemo oporentemente insoiubie: sóio ouondo ei pooiente está utiiizondo sin éxito io

menudo tronsmiten un entendimiento y uno negooión, debe ei médioo intentor ser más

tronquiiidod importonte que no pueden ser expresodos oon poiobros.

tronco. Si ei pódente tiene éxito en lo negodón, no esouohorá io que se ie dice o inoiuso se negorá o montener io oonverso- oión.

[9] Escuohor d un moribundo es freouen- temente oomblor de un tópioo o otro: ios

ospeotos que se originon en ei ourso de ios [11j ¿"Me estoy muriendo"?, ¿"cuánto

entrevistos pueden, en verdod, ser infinitos y

tiempo me quedo"? son preguntos dei

estor mofizodos por diversos eiementos pódente que sueien oousor onsiedod en "distorsionodores" (oondición oiínioo, nivei ei entorno, debido o que pueden no sober de oonoienoio, síntomos, temores, eto.]. cómo responder: uno de ios resultodos más

Debe enfofizorse que nodo de lo que lo

hobituoies es io evitooión dei oontooto oon

persono digo ooreoe de interés, dejo de ser ei pooiente. Es importonte reoonocer que importonte o es indiferente: se deberá estor uno respuesto positivo o negoth/o, o un

muy otenfo, inciuso poro oqueiio que poreoe irreievonte. Debe trotorse de reoordor ouoiquier coso en portiouior que ei pódente hoyo dicho: es más, ios oosos que no hoyo dioho tombién deberán ser registrodos. Ei moribundo debe tener io oportunidod de verboiizor todo lo onsiedod de io que está en su oobezo, hobiorooeroo de temos reiigiosos, ooeroo dei temor oi

espocio definido de tiempo, no son neoesorios: puede que no seon deseodos o no ser ei momento opropiodo poro uno respuesto ofirmotivo. Lo esencioi sigue siendo descubrir ei motivo de io pregunto, yo que ésto puede tener vorios significodos:

desde uno gron ongustio motivodo por un doior grove, o uno incomodidod posojero, por ejemplo oi oumentor súbitomente en ei

costigo y io esperonzo de expiooión. Uno número de visitos fomiiiores. l-iosto puede

96

AGO.USB

Medellín-Colombia

V.6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

tratarse de ser una demanda totaimente legítima insorita en ei marco de una aceptación reaiista de su muerte. Así, deberá vaiorarse su estado emooionai e identificar ias preccupacicnes primarias dei enferma.

han establecido v los requerimientos que se han descrito no deben ser considerados más que como informaciones indispensables, sin las cuales los cuidados a los pacientes terminales o moribundos terminarían en malentendidos. El contenido mismo de los cuidados a estos pacientes parte esencialmente de la investigación de los equipos asistenciales"^'^'.

4. ABORDAJE

Generalidades

En principio, es necesario establecer una cálida V continuoda relación terapéutica,

con un aceptable grado de tolerancia a la frustración, que permita soportar no sólo la propia muerte del paciente, sino, a veces, su escasa respuesta al interés v tratamientos pautados por nuestra parte o la elección de otro "interiocutor" diferente o nosotros mismos.

Un componente subjetivo fundamentai de esta relación es la compenetración de actitudes entre ei asistente v el paciente; esto es, la capacidad de traducción dei simbolismo de los mensajes verbales v actitudes del paciente. Ei asistente debe, además, tener la suficiente fiexibilidad como para inspirar en el paciente confianza y apoyo y al mismo tiempo controlar las excesivas demandas que éste haga, y ser io suficientemente contemporizodor como para permitir que la familia se establezca como la unidad fundamental del apoyo y los cuidados del paciente. El objetivo bósico de lo reloción es identificar -habitualmente en plural- la fuente agregada de conflicto; ésta generalmente reside en un inapropiado control o no consideración de ios síntomas físicos, vaioración equivocada

[12} Sin dar una regla, parece que ic mejor es abordar estas entrevistas sin una idea

preconcebida

dejando siempre una esperanza ai prlnoipio en coso de tiabiar de ia muerte, mentir io menos posibie y nunca darse prisa, induso en el caso de que al enfermo le queden pocos días de vida. Ei enfermo suele ser el que da la pauta a seguir

[13] Ei no tener una visián exacta del curso de la enfermedad, yen consecuencia el no poder acomodarse suficientemente a la situacián y sentimientos dei paciente, es un obstácuio con ei que puede tropezarse el asistente poco experimentado o que demanda desde un principio ei "tener todas ias respuestas" sin antes conocer ai propio paciente. Quien determina si un miembro dei equipo actúa o no de forma responsa- ble son las auténtioas demandas dei paoiente, ai que ha de atender, y no ei que asiste.

de

io que

va a pasar,

Si se han de tener en cuenta todas las demandas del enfermo, es preciso que cada profesional involucrado en su cuidado reconozca los límites de su propio rol y los servicios alternativos d e sus compañeros de asistencia. La necesidad de uno u otro miembro del equipo sanitario generalmente también es determinada por el propio paciente v/o su familia. Lo importante es estar siempre disponibles.

Finalmente es importante señalar que los andiisis que se han hecho, las bases que se

AGO.USB

Medellin-Colombia

V.6

N" 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

97

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

de las pérdidas asociadas, respuestas maiadaptativas dei entorno y/o ausencia de un apoyo sociai adecuado. Propiciar una re-estructuración de ia personaiidad dei enfermo o introducir ai paciente en un "curso de cómo morir" no son objetivos reaiistas de esta reiación'""'""": la "visita" ai enfermo no es una "sesión de anóiisis".

La actitud de "apoyo o soporte", propuesta en ia asistencia ai paciente terminai o moribundo, combina cuatro eiementos bósicos:

a) interés y preocupación genuina por ei paciente y su tamiiia;

b) Sentimientos amigables o

caiurosos hacia éi;

c) Deseo de ayudar;

d) Mantenimiento de la objetividad de ios cuidados, tanto en ei paciente como en ia famiiia.

También tiende a utiiizar aigunas de ias iierramienfas expresadas en ei diagrama 1 :

Escuchar y entender

Escuchar no es un procedimiento pasivo y distante: por el contrario, mediante esta actitud ei asistente ie transmite ai paciente que él esto interesado y es un miembro activo de ia reiación. La comprensión no se expresa por medio de "sermones", "slogans" o comentarios muy iargos ai paciente; mós bien debe economizarse ei lenguaje, intentando clarificar lo que el paciente esto diciendo, y ayudando a facilitar ei fiujo de ia comunicación. El objetivo principal con esta herramienta es ayudar ai paciente a que se exprese, y si el asistente asume actitudes inadecuadas (hace preguntas innecesarias, habia muy a menudo, da expiicaciones muy prematuras, "reasegura"

muy rópidamente o desarrolla eiaborados discursos), va a interferir con ia comunica- ción del paciente.

Abreacción o yentilación de sentinnientos

Permite ia comunicación verbal e infraverbai de sentimientos que habitualmente ei paciente no expresa a nadie mós, iogrando de este modo reducir ia tensión subjetiva, y por consiguiente, cierta disminución en los síntomas que dependen de ésta. Su efecto terapéutico es reforzado por la actitud comprensiva dei asistente, desprovista de eiementos condenatorios, cuipabiiizanteso moraiistas.

Facilitación o evocación

Con este elemento el asistente estimula mós ia comunicación y obtiene mayor información de un tema determinado. La evocación puede ser directa o indirecta:

es directa cuando se pregunta especificando lo que se quiere conocer pero siempre evitando sugerir ia respuesta; para evitar respuestas inducidas no se deben hacer preguntas cerradas, que conduzcan a respuestas de Sí-No. Si obtenemos una respuesta cerrada, se debe procurar reformuiar ia pregunta dóndoie igual peso a ias aiternativas propuestas; es indirecta cuando se invita o estimuia al paciente a continuar eiaborando un tema, sin especificar ei contenido de io que se quiere conocer; esto se hace generaimente repitiendo parte de lo que ei paciente acaba de decir, utiiizando "muletiiias" en forma de pregunta o mostrando interés. Otra forma de evocación indirecta es resumir io que ei paciente acaba de decir o preguntar; simpiemente: "hay aigo mós que quiera añadir o decirme?".

98

AGO.USB

Medellín-Colombia

V.6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

Escuchar

y entender

Apoyo

Dirección

Estructuración

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Abreacción

Evocación

Clarificación

Persuasión

Educación

Sugestión

Confrontación

Diagrama 1

Interpretación

Herramientas de la reiación psicoterapéutlca con ei paciente mcribundo

Las pausas o silencias entre frases a cannentarias del paciente -a veces tan incómadas y angustiantes-también pueden servir en algunas casas cama estimula indirecta para facilitar la camunicación de un determinada tema, particularmente aquéllas más delicadas y emacianalmente impregnadas.

Apoyo

Esta herramienta inccrpara tadas las actas que camunican el interés a ccmprensión del asistente par el paciente a que pramue- ven más seguridad en la relacián. También se refiere a aquellas expresianes a accianes que se dirigen a restaurar el bienestar a ccnfianza del paciente, especialmente cuanda hay temar a ansiedad. Ei apaya na debe hacerse hasta cuanda se hayan examinada cuidadasament e las prablemas primarias dei paciente, ya que si su evaluacián ha sida incampleta a si el apaya se manifiesta muy rápidamente, esta puede impedir que el paciente explique sus prablemas campletament e a puede causar descanfianza e inseguridad, Cama elementa clave del apaya, la reaseguracián va arientada a indicar al paciente que su situación na es tan

desesperada ni tan mala cama él piensa, pera siempre legitimanda ccnjuntamente sus sentimientas, ca n respecta a esa situación. El recardar al paciente su ccmpartamienta en ese mamenta, una vez superada y enfrentada pasteriarmente a una situación semejante, es un recursa hábil y extremadamente útil de apaya al paciente,

Clarificación

La clarificación na hace referencia a interpretacianes de la que el paciente dice a expresa verbal a infraverbalmente, sina al pracedimienta par el cual el asistente se asegura de que él y el paciente están entendienda la misma. Tiene el fin de estimular a planear decisianes al indicar alternativas y cansecuencias, sin inducir al paciente a seguir un cursa específica de acción; clarificar na es igual a agregar infarmación.

Persuasión

cognoscitiva

o

re-estructuración

Estrechamente ligada a la educación, esta herramienta pretende madificar de una manera más sistemática actitudes a

AGO!USB

Medellín-Colombia

V, 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

99

LAS ARfES DEL BIEN MORIR

conceptos erróneos o maladaptativos por medio de razonannientos de tipo iógico y racionol; por ejempio, ciertos niveles de depresión pueden deberse a metas muy elevadas o poco realistas en ei paciente, y ia ciasiticación de tareas, animando al paciente a tamar pequeños pasos gradualmente, tavorece el sentido de dominio y disminuye ia impotencia y ia trustración mediada por objetivos no realistas en el paciente o en su tamiiia. Debido al progresivo deterioro físico del enfermo esta herramienta requiere una constante reevaiuación, adaptándola a ias necesidades de aquéi, y muy especiaimente, sin olvidar que ei propio paciente lleva una "contabiiidad prapia" de sus pérdidas, adaptóndos e ia mayoría d e las veces -redistribuyendo sus tareas-de forma anónima y encubierta.

Dirección

Son afirmaciones o actos que indican o exigen claramente lo que se debe hacer. En el paciente terminal se emplean dos voriedades de dirección: directa, con respecto ai tratamiento tísico, e indirecta, en cuanto a ia familia, en forma de sugerencias con relación a aspectos emo- cionales y conductuales de la vida diaria en general, La autoridad del médico sóio deberá emplearse cuando otras medidas menos potentes o incisivas hayan fracasado, o en caso de peiigro inmediato de la vida del paciente, de otros a su airededor o del sistema de apoyo psicosocial.

Educación

Ei ejempio más claro de esta herramienta, que de hecho posee efectos terapéuticos, es cuando determinados síntomas (p.ej., un

empeoramiento del dolor o un dolor nuevo) están basados en concepciones erróneas (progresión de ia enfermedad, muerte inmi- nente). La información que pueda impartir ei médico acerca: 1) del fenómeno de tolerancia a algunos fármacos anaigésicos, 2) de la ansiedad secundaria al uso de un estimulante, 3) del efecto secundario de un irritante gástrico, 4) dei aumento dei dolor en los momentos de soledad o ai atardecer, 5) de un mayor nivei de angustia en la noche o el temor a meterse en la cama y/o dormir, puede tener un gran valor desde el punto de vista terapéutico y profiláctico. La educación del paciente, y particuiarmente de ia famiiia, es una de las herramientas de mayor utilidad en la práctica asistenciai, y cuyos beneficios dependen en parte dei tiempo que el médico o el asistente dediquen a ia misma,

Sugestión

Se refiere a expresiones o actitudes no verbales que de una u otra forma dan consejo, direccián sutii o guía, sin que el paciente se sienta obiigado a realizar tai mandato. La distribucián de objetivos en ei control del dolores una forma sutil de suges- tián para lograr un aiivio inmediato de la ansiedad y rebajar ia misma cuantía del proceso álgico en el momento en que eila se realiza.

Estructuración o manipulación ambiental

Es otra de las medidas fundamentales de apoyo en la asistencia a todo enfermo terminai, especiaimente ante ia presencia de trastornos "confusionales"; ia redistribución de roles y tareas, intervención de personas significativas en ia vida del paciente, modificaciones looativas físicas y elaboración de recursos propios dirigidos ai

100

AGO,USB

Medellín-Colombia

V.6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN; 1657 - 8031

LAS ARIES DEL BIEN MORIR

confort del pódente y bienestar de lo fonnilio, son parte fundonnentol en io osistencio ol nnisnno y o su tannilio,

Confrontación

Permite enfrentar ol pooiente oon olgún elemento de su oomportomiento que no está siendo expresado verbalmente sino en forma no verbai, y que en algún momento

pued e adquirir caract e rísti oas molodoptativas; por ejemplo, la regresión - siempre presente y permisible hosto oierto

nivel- pued e qu e teng a qu e ser

confrontada para logror un nivel mós odoptotivo a la enfermedad y su troto- miento . Por otr o iodo , comentario s oom o "l o nota muy triste", "porece ponerse mós nervioso cuando me hoblo de,,,", entre otros muchos, son tormos de oonfrontoción que permiten explorar niveles infroverboles del oreo emociono! del paciente.

Interpretación

(véase como ejempio el repliegue sobre sí mismo) . Es, co n todo , un o d e lo s elementa s mós útiles que permiten el desarroiio pousodo del duelo anticipatorio y poste- riormente reol.

Un cierto número de personos logroró, gracias o su odecuada integración psíquica, o sus recursos adaptativo s (estrategias de afrontomienta) y a un buen control d e los síntomas, sorteor situaciones de conflicto o crisis emocionoie s transitarlas, sin acudi r a ningún recurso o oyudo psicoteropéutica; otro número significativo de personas se vero obocodo o uno situoción de impotencia en su comportomienta psicosooioi, con íncopocidod para comprender y menos oun soiucionor su conflicta o angustia; el éxita del abordaje psicoteropéutico estaró, oi menos en porte, en la hobilidod del osistente poro identificor "lo herramienta y ei momento apropiodo" para su aplicación.

Herramienta que aunque de menor uso qu e los anteriores, pued e llegar a ser muy

5.

PAUTAS GENERALES EN EL ESTRÉS AGUDO

El

obordoje de los "momentas críticos" d e

útil en la próctica dioria con el enfermo moribundo. Así, sentimientas ombivalentes

en un paciente infantiiizado por su fomilio, irritobilidod hocio algún miembro del equi- po asistencial, hacia la medicino en generoi o hacia el mundo, dios y lo vido, pueden, tros su interpretación cuidodoso, lograr un mayor nivel de control y com-

estrés agudo es en gron medido de continencio'"", entendiéndose ésta como lo serie de octas, expresiones y conductos

dirigidos o "sujetar" o "contener" ol pociente ante uno situoción creodo, proveyéndole de un morco de referencia en donde pueda sentirse protegido, comprendido y

prensión, tanto en el asistente como en el

ofendid o e n sus

temores .

paciente. Si bien su uso en cuanta

ol

enfermo se refiere deberó reducirse ol minime su utilidad es de enorme importoncia en el control de la angustia, ansiedad, depresión, y en ocosiones, senti- mientos de ouipa en el entorno familiar

El pónico o su presunción debe n ser obordados, en principio, desde un punto de vista farmacológico, dada su capacidod poro inducir conductas onómolos y perjudicioles para el pociente.

AGO.USB

Medellin-Colombia

V.6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

101

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Con el fin de manejar estas situaciones se sugieren los siguientes pasos:

( 1 ] Revisar la informaolón que ha reoibido eí paoiente, por este misnno profesional o por otros. Permite aoiarar la información recibida, las fantasías elaboradas y los malentendidos en ia comunicación e interpretación de ios mensajes recibidos, tanto verbales como infraverbaies.

(2) Revisar d e forma conjunta la causa del síntoma. La mayoría d e los síntomas de estrés agudo son causados por factores múitipies; reconózcase entonces los diferentes factores que contribuyen a la situación actuai e introdúzcase en ellos con diligencia y firmeza, considerando aiternatívamente cad a uno de las mismas. De esta forma, aunque el proceso patoiógico principal permanezca inaiterado, es generalmente posible mejorar los ' síntomas del paciente, completamente o ai menos en parte.

(3) Exoliaue en términos simples el o los mecanismo s subvacente s desencadenantes. El hecho de que el médico sea capaz de demostrar que entiende la causa del estrés agudo , legitimand o d e nuevo sus senti- mientos, tranquiiiza al paciente.

f41 Discutir ias opcione s d e tratamiento . Si es posible, deberó decidirse conjuntamente un curso inmediato de acción (p.ej., controi de ia ansiedad y el insomnio). Pocas cosas son tan degradantes de la autoestima de la persona como ei desatender o descuidar

sus

del tratamiento.

impresiones e n la discusión d e aspectos

Í5) Aproximación en escaiera. Establezca con el paciente una distribución inmediata de tareas, prioridades u objetivos que se deban lograr; esto ie da una sensación de dominio y confianza, reasegurando el abordaje de cada uno de los problemas que le angustian y ie preocupan.

Í6) Ciarificación d e las preguntas. Ante preguntas del paciente, es importante no apresurarse a responder; sueie ser mós útil intentar con repreguntas, decodificando en realidad qué es lo que le inquieta. Generalmente las cosas son mucho mós simples de io que la pregunta significa y de lo que en nuestra imaginación creamos; así, es importante no agregar nuevos temas, sino sóio contestar a los que esto preguntando.

(7) Legitimizar las preocupaciones del enfermo. Es importante reconocer que los consejos a la manera de expresiones como "no piense mós en eso", "no se preocupe" o "no tiene que ponerse así", son pueriles, ingenuos, imposibles de lograr y no ofrecen ningún apoyo al paciente"^'; por el contrario, al legitimizar sus preocupacione s ie situamos en un contexto de normalidad, pudiendo incluso introducirle en un rango de respuestas normales que pueden a su vez servirle como base y antecedente para futuras experiencias simiiares. Mós efectivo que asegurarle que todo iró bien es reafirmarle que nos ocuparemos de él y que hemos tomado las medidas posibles en tai sentido. Habituaimente el paciente tiene la necesidad imperiosa de saber y comprobar que su médico presta atención, respeta y tomo medidas referentes a su situación emocionai.

102

AGO.USB

Medellín-Colombia

V.6

N° 1

PP. 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARIES DEL BIEN MORIR

(8) Considerar seriamente la referencia o amenaza de suicidio. Recordar pensamientos similares en

situaciones previas de estrés agudo (p.ej,, en caso de doior aguda previo o durante

la comunicación de ios maias noticias),

estableciendo una analogía con ia situación actuai, si es posible, es un recurso útii en la disuación de esta idea; escuchar las quejas principales del paciente, jamos juzgar ni criticar, y orientorio hacia una actitud constructiva o positiva es también una forma de apaciguar la situación,

(9) Considerar a ia familia com o elemento

de continencia.

Explicar a ia tamiiia el tratamiento que se debe seguir y la importancia de su colaboración y compromiso en el control de los síntomas agudos, es de importancia esenciai.

(10) Buscar apoyo en caso de situaciones aue parezcan inmaneiables. Lo que importa como exploración psicoiógica dei enfermo con estrés agudo no es un profundo anólisis de su estructura mentai, sino una humana, somera, cólida y cordiai reiación rnédico/paciente, odoptando una actitud de escuchar y comprensión. Si no podemos aceptar

habiar con él de lo que es su problema, sea

6.

MURIÉNDOSE""-^"'''""'

SEGÚN

LA

DINÁMIC A

A. Ignorancia

DEL

"IR

La comunicación dei diagnóstico y pronóstico, y sus efecfo s probables , presuponen un buen conocimiento del

entorno famiiiar y exigen a su vez el tener en cuenta el factor de la nueva asistencia que habró que ofrecer al paciente y a ia famiiia. Cuando el médico haya puesto al corriente

a uno o varios miembros de la famiiia,

deberó también informaries con claridad acerca de cómo pueden tratar y ayudar ai

paciente. El asistente deberó también tener

en cuenta que en este período tendró que

contar con una cierta categoría de personas que pueden entorpecer en gran medida su asistencia.

En todo caso habró que preguntarse, en cada situación concreta, cuóndo es oportuna una pronta comunicación; se trata, por tanto, de caicuiar cuónto tiempo se puede mantener este período de ia ignorancia. Ei prolongarlo demasiado tiempo puede provocar posteriormente una gran crisis de confianza entre ias partes que intervienen en ia reiación (constatación a posteriori).

lo

que sea, porque supera nuestras fuerzas

Cuando el paciente mismo comienza a

o

recursos, debemos ser conscientes d e

ello y buscar el apoyo necesario en estas situaciones que pueden parecemos inmanejables.

dudar acerca de ia situación real de su enfermedad, no se puede ya seguir

ocultóndole la verdad por mucho mós tiempo . Sus dudas , manifestada s d e mu y diversas maneras, constituyen mensajes importantes que los asistentes han d e comprender; a partir de ese momento hay

qu

e modifica r e i mod o d e proceder . Por io

AGO.USB

Medellín-Colombia

V.6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

103

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

demás, no es preciso que este período de ignorancia acabe con una cannunicación ciara e inmediata de ia verdad; en la mayor parte d e ios casos suele ser más adecuada y apartuna acampanarle hacia ese otra estado en ei que más a menos ya se encuentra, el de inseguridad.

Es necesaria respetar las mecanismos de defensa que ie permiten al paciente ccníinuar su camunicacián can el exterior; ya liegard el mamenta en que preguntará si se está murienda, La mayar dificultad estriba en saber si ei paciente, cuanda hace ia pregunta "¿me estay murienda?", la que precisa de nosatras es una respuesta afirmativa; este dilema sáia puede resoiverse en ese justa mamenta, y más que ccnacer ai paciente exige el haberle asistida iarga tiempa en su marir.

ß. Inseguridad

En este perlada ei paciente necesita de un buen interiócutcr en quien pueda descargar sus angustias, miedas e intranquilidades; la más impartante sigue sienda ei na dejarla saia, refugiándase una misma, par ejempia, en su prapia. insegu- ridad.

Ha de tenerse ia paciencia suficiente de escuchar (sin pretender decidir par sí misma) cuanda el paciente ha de pasar de esta inseguridad a una seguridad fatal:

puede suceder que éste na se atreva, hasta ei finai, a dar éste pasa. Si las intereses reales dei paciente la piden, el asistente deberá "quedarse" junta a éi en esta inseguridad (asistencia en paraieia). A este prapósita es de suma impartancla que las asistentes sean capaces de penetrar junta can ei paciente en las mativas de esa inseguridad.

Entre ias factares que favorecen ei aumenta de ia inseguridad en el enferma, encantramas: 1) ver ei sufrimiento de ias demás (entarna), a ias cuales na puede apartar ningún cansueia; 2) ausencia de infarmacián sabre ia enfermedad que

padece: su cursa, ias análisis y tratamientas que se van a seguir, y 3) especiaimente la angustia y ia impasibiiidad de transmitir estas sentimientas y estas miedas (trastorna

de camunicacián),

Cama factares que favarecen el

sentimienta de seguridad destacan: la canfianza en ia campetencia del persanai

y en el equipamienta técnica de ia

institucián que le atiende (en este sentida la

haspitalizacián tiene un efecta tranquilizante), ia infarmacián regular, camprensibie y creíble sabre la enferme-

dad que le afecta, ias secueias eventuaies que puede impiicar y ias tratamientos que

se van a seguir, ei hecha de na estar sala, y

ia canfianza (certeza) de que ias asistentes harán aiga "hasta ei finai",

Para ia familia suele resuitar muy penasa el tener que canvivir can esta inseguridad; además, si camparte can ei paciente tal inseguridad, cam a sueie ser ia habitual, pueden presentarse disensiones de reiieve par diversas causas cama par ejempia, debida ai hecha de que unas sean apti- mistas y atrás pesimistas. Esta puede canducir a un distanciamienta que surge precisamente en un mamento en que ias relaciones familiares deberían ser más estrechas.

En terminas prácticas, puede ccnstatarse que. ias familiares más práximas sueien ser las mejares interlacutares durante este períada, na abstante sapartar las miedas e inseguridades dei paciente.

104

AGO.USB

Medellín-Colombia

V 6

N" 1

PRl-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

C. Negodón

,

La presenciçm layoritaha de esta estrategia de afrantamiento constituye una forma adecuad a y adaptativa d e abcrdar ias prabiennas cuandc y nnientras ei paciente na sea capaz tadavía de aceptar ia reaiidad de su situacicn. Esta vale tanta para ei paciente ccnnc para ia famiiia, y en ocasiones, para ei prapia asistente, Seria equivocada el intentar por medio de argumentos "demostrar" ai paciente que no iiay nada qué negar; si esa negación no se ve confirmada por ei entorna que ie radea - y par su estada física y vitaiidad-, esto dará mativo ai paciente para aislarse durante aigún tiempo, mientras se va haciendo a ia idea, de manera que pueda comenzar par sí mismo el proceso de integración. Es preciso pues respetar ios arientacianes que él misma ha hecho y na eiudir jamás ia discusión sabre el tema candente cuando éste io piante a (su "ir muriéndase").

Su presencia tampaco significa que no quiera habiarde ia muerte: lo hará, pero no empleará el lenguaje normal sino ei simbóiico, Puede habiar de una manera impiícita acerca de su muerte futura, y esperar que aiguien comprenda ese ienguaje simbóiico y le responda sirviéndose del mismo. Aunque el paciente na ia manifieste, puede haber asumido ei probiema de su enfermedad avanzada, y ei fallo de expresión y de comunicación, puede frustrar todo intento constructiva de aceptación.

En determinados momentos los pacientes son muy conscientes de la irreaiidad de su negación, y en este contexto de toma de conciencia, existe ei riesgo de que consideren al médico -o a cualquier otra asistente, inciuso a ia totalidad de su

entono- como un "comediante", en ei pear sentido d e ia palabra, Una colaboración en estas circunstancias es aiga que se ha de reaiizar can suma prudencia,

D. Ira-resenf¡miento

Este período, y toda manifestación de rebeldía, es quizó ia que pear se iiega a soportar; nos gusta que ias enfermas mueran tranquilos y en paz, y por qué no, inconscientes o contentos.

La mejor ayuda en estas circunstancias es

permitirle al pacient e qu e exprese sus sentimientcs centra la tendencia de intentar

caimar su enojo; lejos de reprimir estas formas de comunicación angustiada, es preciso invitarie a su desahaga. Lo que entonces debemos inventar es el medio de no romper ia comunicación, y encontrar ia forma para nosotros de vivir una situación ton difícii como ésta.

Un problema adicional es que estos

sentimientos de agresividad pueden ilegar

a constituir ocasión para una crisis muy

grave de canfianza; las reproches del paciente pueden iiegar a confundir a ias asistentes, iievóndoios a defenderse elios

mismos, io que a su vez ocasionará que el paciente encuentre nuevos argumentas para apoyar su opinián de incomprendido, olvidado y descuidado,

E. A/egoc/'oc/ón, regoteo o tratos oon el destino

Toda negociación reconocida como tai deber á ser cuidadasament e vaiorada , siempre de forma conjunta, sopesando ios pros y los contras, y sin poner en evidencia deianfe dei paciente ei carácter de "negociación" por nosotros reconocido.

AGO.USB

Medellín-Colombia

V, 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

105

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Como fenómeno que fovorece la esperanza, es permisible su estimulación siempre y ouand o sus consecuencias no reviertan peligrosamente sobre ei bienestar y caiidad de vida dei entermo; nuestra iabor en esta situación se dirige a exponer nuestra opinión objetiva e imparcial sobre ei carócter de tai conducta; para algunos enfermos reporta mayor bienestar un viaje de peregrinación mística a un iugar lejano, que ouaiquier otro tipo de labor o tratamiento que nosotros podamos ofre- cerie.

Los confiicto s sueien surgir cuand o las demandas de negociación son múitipies y económicamente cuantiosas; en estos casos es preciso vaiorar ai enfermo y a ia familia en busca de un nivei de angustia y desesperación que sobrepasa ei nivei actual de asistencia y/o tratamiento farmacoiógioo apropiado. La deiicadeza debe ser, por supuesto, ia regla.

F. Depresión

Una vez que se iia reconocido que ia depresión que el sujeto manifiesta se corresponde con ei dueio que esto llevando sobre sí mismo y sobre io que ama, y que no se trata de un fenómeno psicopatoiógico, cuaiquier intento por evitarla aiteraría la dinómica normai de este proceso (ei probiema central esto en liegar a la conclusión de que ei nivei de depresión que apreciamos no sóio es normai sino que ademós no es patológico).

Es preciso pues permitir que ei moribundo se aflija: d e esta forma podr o expiorar sus

iiorar sin sentirse poc o

pérdidas inminentes y

viril, débii o cobarde. Es inoportuno intentar interesarie e n otra cos a y querer ampliar sus i-iorizontes. Es necesario reconocer qu e sus

angustias y penas son fundadas, que su muerte próxima es una reaiidad, que su tristeza es naturai, vóiida y no cuipable.

Es ei momento de economizar ai móximo ei ienguaje y esperar a que sea el paciente quien esboce ei tema de conversación, y aun, que inabie de ia muerte. Es ei momento de escuchar comprensivamente: ei enfermo necesita quién ie escuche io mai qu e se siente, sus miedos a perderio todo (cosas y seres queridos) y la incapacidad para hacer frente a ias habituaies responsabiiidades. En definitiva, necesita que ie autoricen llorar.

Ante todo es importante que ie aportemos toda la comodidad posibie pora que su cuerpo se ie haga menos pesado, exigiéndose así un móximo controi d e ios síntomas físicos; de iguai forma, y por otro iodo, es necesario ser ai menos tan reaiistas como él y capaces de aceptar su no- curación, que no es io mós fócii.

Este período puede iiegar a ser muy doioroso para ia famiiia, que se ve obiigada

a contempiar impotente y contusa cómo ei

interés dei paciente ya no se dirige exciusivamente a eiia sino que se dirige, especiaimente, a su asistencia sanitaria mós inmediata. Dado que ei mayor apoyo dei paciente proviene de su propia familia, ésta necesitaró entender ei porqué de su comportamiento, y ia, a veces incomprensible ineficacia o rechazo d e sus intenciones, De esta forma su interés y apoyo serón mós efectivos.

A veces es necesario también autorizar a ia

famiiia a iiorar deiante o conjuntamente

con ei enfermo, fomentando así una mayor intimidad de su relación.

106

AGO.USB

Medellin-Colombia

V, 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARIES DEL BIEN MORIR

G. Aceptación

Si el paciente liega a aceptar su propia muerte -a pesar de todos los obstáculos biológicos, psíquicos y ambientales para logrario- ya no exigiró mós explicaciones. Pedirie que se agarre a ia vida, que ampiíe sus horizontes, es pedirle ir contra ia resoiución dei trabajo de duelo sobre sí mismo. La comunicació n deberó ser entonces mediante un intercambio atectivo no-verbal, mós que ei puramente verbai.

Si bien puede vislumbrarse la forma de morir, es importante dar valor a lo que el enfermo puede hacer todavía, lo cuai es indudablemente decisivo, puesto que llegaró el día en que no podro hacer nada. En cuanto a la famiiia, puede decirse que ei comentar conjuntamente el hecho de ia muerte, y sus consecuencias para sus miembros, es de gran importancia como introducción y consoiidación definitiva de la aflicción anticipatoria y del duelo; parte de la iabor del asistente consiste en ayudar al paciente y a la familia en estas conver- saciones.

7. RESPUESTAS INADECUADAS

Nos referimos aquí a ias necesarias refiexiones que ei propio equipo asistenciai se hace sobre una base diaria en su trabajo con estos pacientes. Si bien los probiemas que se originan en cada caso concreto son inherentes a éste y deben ser resueltos en el mismo contexto, pueden establecerse una serie de mecanismos comunes que conllevan respuestas que suelen mostrarse como inadecuadas.

Como anteriormente se ha señalado, no existe un modelo de respuestas en función

de determinadas situaciones; ia dinómica dei proceso de "ir muriéndose" hace infructuoso cualquier intento por establecer unas iíneas particuiares de carócter rígido. Es mós, su imposición estorbaría ei desarro- ilo normai de ia agonía.

Con esto en mente, se han descrito varios mecanismos comunes, subyacentes a determinadas respuestas, que habitualmente comportan fenómenos maiadaptativos; eilos son:

Percepción inadecuada de la demanda:

La literatura esto repieta de ejempios que muestran ia diferencia existente entre el paciente, la familia, ei médico y/o la enfermera en la percepción de lo que es ia "principal problemótica" dei enfermo moribundo. Así, por ejemplo, para el médico puede ser la ansiedad; para la enfermera, el impropio manejo de un síntoma determinado; para ia famiiia, el efecto secundario de un fórmaco en particular, y para el paciente , sus hijos pequeños.

Percepción adecuada de la demanda pero asociada con una negación inmediata de la misma:

Ei ejemplo mós clósico suele apreciarse cuando el paciente trae a coiación un tema crónicamente negado o rechazado por el entorno: su muerte inminente.

Percepción incompleta:

Responder a una demanda situada a un nivel, sin comprender qu e escond e y revela al mismo tiempo otro tipo de necesidad; es el caso, por ejemplo, dei uso de fórmacos ansioiíticos en un paciente con un nivel de

AGO.USB

Medellín-Colombia

V, 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

107

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

ansiedad apareníe, cuyo origen es

secundario a un edema agudo de pulmón y/o una insuficiencia cardíaca incipiente,

o aumento de ia dosis totai/día de un

fármac o anaigésic o ante una exacerbación del dolor en un paciente deprimido y/o ansioso,

Percepción incongruente:

Suele presentarse cuando proponemos respuestas a necesidades de primer orden (p.ej., oontrol del dolor y otros síntomas) para enmascarar nuestro rechazo a necesidades de un orden superior (p.ej., necesidad de expresión de sentimientos

agresivos, temor a la muerte, vida mós alió de la muerte, etc.); inversamente, satisfacer una necesidad de orden superior (p.ej., interrogante existencial o sentimientos de culpa) cuando no hemos dado respuesta

a una necesidad expresada en un nivel

primario (p.ej., control de un síntoma

angustiante).

Ignorar la dinámica del proceso:

Esto suele implicar un patrón estático de respuestas y un desfase del asistente con la dinámica de la agonía; por otro lado, pretender "encasillar" al enfermo en un deferminado "estadio" -utilizando criterios estrictos de selección-, obstaculiza también la dinámica de este proceso y representa una conducta inadecuada en el asistente. No olvidemos que si bien los criterios antes desarrollados pueden sernos útiles para orientor nuestra aproximación a la circunstancia actual del paciente, en ningún moment o puede n ser estrictos y mucho menos circunscritos o un período de tiempo particular o a una determinada "fase" o "estado".

Muerte inconciliable del paciente:

Puede ser un fenómen o habitual , particularmente cuando el enfermo es joven y el proceso de su enfermedad ha sido rópido; en otros casos se presenta cuando la evolución de la enfermedad ha sido larga y ha precisado múltiples hospitalizaciones (p.ej., en pacientes hematológicos); se da la circunstancia en que se proponen cuidados para vivir cuando nadie puede negar que está concluyendo la existencia del enfermo.

Muerte proyectada:

Cuando queremos para el paciente una muerte serena (y por qué no feliz, siendo osí que esto es imposible en tanto y cuanto no se hayan vencido los obstáculos biológioos, psicológicos o ambientales para lograr) o, mós hobitualmente, cuando con rebeldía manifiesta su rechazo a la muerte. Este tipo de circunstancia es muy común, y en ella se puede ver invoiucrado todo el equipo asistencial y los familiares; es, en el caso extremo, una forma de violentarle y alienar su derecho de "ser él mismo en su morir".

Muerte transpuesta :

Es una forma muy sutil de

maladaptativa, justificada en ocasiones por principios tanatológicos erróneamente concebidos o aplicados, en la que "pretendemos enseñarle al paciente a morir"; esto es, invertimos ei proceso de muerte y educamos al paciente como si nosotros fuésemos los que estuviésemos muriendo. No olvidemos que en el trabajo con pacientes moribundos el enfermo es el maestro y el guía en una materia en la que justamente él tiene mós experiencia que nosotros, sus asistentes.

conducta

108

AGO.USB

Medellín-Colombia

V. 6

N" 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIE^4 MORIR

8. BIBLIOGRAFÍA

1, Sporken, R: Ayudando a Morir: Aspectos nnédioos, asistenciales, postorales y étioos. Ed. Sal-terrae, Santander, 1978,

2,

Sudnow, D.: La organización sociai d e la nnuerte, Ed, Tiennpo Contemporáneo, Buenos Aires, 1971,

3, Santo-Domingo Carrasca, J,:

Psicosociología de la muerte. Castellote Editor, Madrid, 1976.

4, Massons, J.M.: Clausura del coloquio sobre eutanasia. En: Deontología, derecho, medicina. Colegio Oficial de Médicos, Barcelona, 1976,

,,,Ei enfermo con cáncer avanzado: el suicidio o ei deseo de morir. Anales de Psiquiatría, 8 (5): 188-191; 1992b, ,,.EI duelo del anciano. Geriótrika, 8 (4):

180-184; 1992c, .,,Familia y cáncer avanzado. Atención Primaria, 10 (3): 689-692; 1992d, ,.,Cáncer avanzado: control de síntomas. Editado por el Departamento de Publicaciones de Laboratorios Deiagrange, Madrid. 1992e. ,,.Ei Síndrome del Minotauro, Medicina Ciínica, Cartas ai Director, 1 (10); 1993t,

10. Hoiiand, J.C: Clinicai course of cancer an d Historical Overview, En: J,C, Hoiiand y J,H, Rowland (Eds,), Handbook of Psychooncology: psychological care of the patient with cancer. Oxford University Press, 1989,

5,

Polaino

Lorente,

M,: Antinaturaleza

y

Eutanasia,

En: Deontoiogía, derecino,

11 . Hiiiier, R,: Cuidado s terminates . Las

medicina. Colegio Oficial de Médicos, Barceiona, 1976,

inquietudes del médico. Cancer Care, 5 (2), 1989,

6, Gol, J,: Muerte y dignidad inumana. En:

Deontología, derecho, medicina. Colegio Oficial de Médicos, Barcelona,

1976,

7, Aries, R: El hombre ante la muerte. Ed, Taurus, Madrid, 1987.

8, Calman, K.C: Definitions and dimensions

of Quality of Life, En: N,K, Aaronson an d J, Becl<mann (Eds.), The Quaiity of Life in cancer patiens. Raven Press, New York,

1987.

9, Montoya Carrasquilla, J,: El Tiempo:

dimensión central del moribundo. Dolor & Inflamación, 5 (8): 401 -402; 1992a.

12, González Barán, M,, Poveda, J, y Barón, J,M,: Cuidados del enfermo terminal. En:

González Barón, M, Fundamentos de Oncología Médica, Ed, Interamericana McGraw-Hill, Madrid, 1989,

13, Berger,

M. y Hortaló ,

F.:

Morir e n

e i

hospital. Ed. Rol, Barcelona, 1982,

14, Saunders, C. y Baines, M,: Living with Dying, The managemen t of terminal disease, Oxford Medicol Publications, New York, 1989,

15. Cassem, N,H,: The Dying Patient, En:

Cassem, N,H, y Hackett, T,R Handbook of General Hospital Psychiatry Mosby Year Book, St, Louis, 1987,

AGO.USB

Medelli'n-Colombia

V. 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

109

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

16. Feigenberg , L.: Car e of Dyirig, En; N.K. Aaronson y J, Becknnann (Eds.), The Quality af Life of Cancer Pafienf (págs. 255-264). Raven Press, New York, 1987.

1 7. Nesfare s Guiiién , F.: Los Incurabies : vid a

desde

Barceiona, 1982.

ia

vida.

Cikos-fau,

S.A.

Ed.

18. Soinaveizon, J.: Paciente con cáncer:

psicología y psicofarnnacoiogía. Ed. Científica interannericana, Buenos Aires.

1988.

19. Kübler-Ross, E. (1969): Sobre ia Muerte

y ios moribundos. Ed. Grijaibo, versión

casteliana, Barcelona. 1989.

20. Weisman, A.D. : Tlie dying patient. En: R.D. Pasnau (ed.), Consuitation-Iiaison psychiatry. Gruñe and Stratton, New York.

1975.

21. Rait, D. y Lederberg, iVl.S.: The family of the cancer patient. En: J.C. HoilandyJ.H., Rowland (Eds.), Handbook of psycho- oncology: psychological care of the patient with cancer. Oxford Universify Press. 1989.

22 .

D e

Conno ,

F.:

El doio r

crónic o

e n

oncoiogia. Manresa, 1986.

23. Coyle , N., Loscaizo, M. y Bailey L.:

Supportive Home Care for the advanced cancer patient an d famiiy En: J.C. Ho- lland y J.H. Rowland, Handbook of Psychooncology: psychological care of the patient with cancer. Oxford University Press, 1989.

24 . Adams-Greeniy , iVl y Moyniha n R.:

Helping the Children of fataliy ili parents.

Am.J.Orthopsychiatry53:219-29,1983.

25. Adams M.: Helping the parents of Children with malignancy, J. Pediatrics., 93 (5): 734-38, 1978.

26. Powers Monaco, G.: Resources avaiiable

to the family of the chiid with cancer.

Cancer, 58:516-21,1986.

27. Minuchin, P y Minuchin, S.: Famiiy as th e

context for patient care. En: L.H. Bernstein, A.J. Grieco y Déte, M. (Eds.), Primary Care

in the Home. Lippincott, Philadelphia.

1987.

28 .

bindin g

interactions in famiiies with chronic iiiness.

Fam. Systems Med., 1:16-25.1983.

Penn ,

P.:

Coaiitio n

an d

29. Waiker, G.: The Pact: The Caretaker/ill-

child coalition in famiiies with chronic illness. Fam. Systems Med., 1:6-29.1983.

30. Feldman, A.: The Dying patient. Psychiatr. Gin. North Am., 10 (1 ): 101 -108,1987,

31. Spinetta, J. J. : The sibiing of the chil d with cancer. En: J.J. Spinetta y PD. Spinetta (Eds.), Living with childhoo d cancer . St. Louis: V.V. Mosby 1981.

32. Sahier, O.J.Z. (Ed.): El Niñoy ia Muerte. Ed. Aihambra, Madrid, 1983.

33 . Lansky S.B., Cairns, N.U., Hassanein , R., Wehr, J. y Lowman,J.T.: Chiidhood cancer: Parentai discord and divorce. Pediatrics, 62 (2): 184-88,1978.

34. Koocher, G.R: Psychosocial issues during

the acute treatment of pédiatrie cancer.

Cancer, 58: 468-72,1986.

35. Farrel, F.Z., y Hútter, J.J.: TheFamilyof the Adolescent: A time of Challenge. En: M.G.

110

AGO.USB

Medellin-Colombia

V. 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Eisenberg, L.C, Sutkin y M.A. Jansen (Eds), Chronic iliness and disabiiity through the iite span: effects an self and famiiy. Val. 4, New Yark, 1984.

36. Smith, C.R.: Trabaja social can

moribundos y su familia, Ed, PAX, México.

1988.

37. Freud, S.: Obras Completas , Amorrortu, Buenos Aires, 1980,

38. Rilke, R.M.: Los Apuntes d e Malte Laurids Brigge. Hiperlón, Madrid. 1991.

39. Bond, M.R.: Psychologicai and

behaviaural aspects of Patients and therapist. En: Swerdlaw, M y Ventafridda,

V., Cancer Pain, MTP press Limited, 1987.

40.

Ibáñez,

E.: Un intent o d e explica r

e l

porqué . JANO, XL, 953 . 1991 .

41. Ordonez Gallego, A.: Lenguaje Médico:

modismos, tópicos y curiosidades. Dpto. de Pubiicacianes, Lab, FUNK, Madrid,

1989.

45. Szmajke, K,, Hans, O. y Kaiser, A.:

Psychological problems in leukemia:

Influence of the knowledge about the disease on anxiety ievei and familial interactions. Praceeding ECCO 4,1987,

46. Liberati, A. y Mangau, P: Canacer el

. diagnóstico. Maya de 1990.

Ei Independiente,

29

de

47. Urraca Martínez, S,: Efectos terapéutico s de la infarmación y comunicación médico/enfermo, y la Comunicación no- verbal en la relación médico/enfermo. Jona, XL, 953,1991 .

48. Reed, PG.: Spirituality and Well-being in

terminally ill hospitalized adults. Research in Nursing & Health, 10: 335-44,1987.

49. Rowland, J.H.: Interpersonal Resaurces:

Social Support. En: J.C. Holland y J.H. Rawland (Eds.), Handbook of Psycho- oncology: psychological care of the patient with cancer. Oxford University Press, 1989.

50. Csef, H.: La Muerte y la Neurasis:

42.

Dura, E. e ibáñez, E.: La importanci a d e

ansiedad, instinta de muerte, pérdida del

la

cangruencia

infarmativa

en

el

objeto y narcisismo. Fortschritte der

proceso

de

"dar

información"

al

Neuroiogie-Psychiatrie (Ed. Españoia), 2

enferma. JANO, XL (953), 1991,

 

(6), 1987.

43. Códiga

de

etica

y

deontoiogía

médica. OMC, Madrid. 1990.

44. Dupont, C.H.: Coping mechanism and

anxiety in advanced level cancerous

patients, related ta hospitalization aware- ness of diagnosis. Proceeding ECCO 4,

1987.

51. Feigenberg, L. y Shneidman, E.S.:

Clinical Thanatalagy and Psychotherapy:

some reflections on caring for the dying person. OMEGA, 10:1-8,1979.

52. Lasagna, L.: The prognosis of death . En:

S. Levine, The Dying Patient. New York:

Rüssel Sage Fundatian,. 1970.

AGO.USB

Medellin-Colombia

V. 6

N° 1

PR 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031

I l l

I.AS ARIES DEL BIEN MORIR

53. Lazarus, R.S.: Psychological stress and the coph g process, New York: McGraw- Hill, 1966.

54. Weisman, A.D.: Coping with Concer. New York: McGrow-Hill, 1979,

55. Beck, A.T., Kovacs, M. y Weissman, A.:

Hopelessness and suicidal behavioral: An

Overview. JAMA, 234:1146-1149,1975.

56. Kovacs, M., Beck, A.T. y Weissman, A.:

Hopelessness: An indication of suicidal risk. Suicide, 5:98-103,1975.

57. Corr, C.A.: Coping with dying: Lessons

that we should and should not leorn trom the work ot Elisabeth Kubler-Ross, Death Studies, 17(1 ): 69-83,1993,

58. Minuchin, S,: Fannilies an d tamily

Harvard

therapy,

Cannbridge,

MA.;

University Press, 1974,

59. Baltrusch, H.J.F, y Waltz, E,M,: Theoretical

trannework for developing measures of quality of lite an d morale. En: N,K. Aaron- son y J, Beckmann (Eds,), The Quality of Life of Cancer Patient (págs, 25-35) Raven Press, New York, 1987,

112

AGO.USB

Medellin-Colombia

V, 6

N° 1

PP. 1-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8031