LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Pgina inicial: 8 9 - Pgina final: 112

TIPO OE ARTCULO: d e Investigacin

AS ARTES DEL BIEN MORIR

Por: Jorge Montoya Carrosquiila, M.D.'
Recibido: noviembre i de !00S - Revisado: diciembre 7 de 2005 . Aceptado: febrero 1 de 2006

THE ART OF DYING WELL

RESUMEN

Con los trminos de "benvola neutralidad",

"neutralidad a f e c t i v a " y "separacin
compasiva", a los que pueden aadirse
"universalismo" y "determinacin funcional", se
ha dado en llamar la postura del mdico ante el
paciente moribundo o terminal. En la asistencia
a este paciente, el mdico ha de intentar
descubrir qu significan sus sntomas, cmo los
experimenta, cules son los fenmenos
resultantes de la enfermedad y cules son las
molestias que siente a causa de stos. En este
estadio de la enfermedad ya no se trata de
curarla, sino de hacer llevadero y soportable
el sufrimiento derivado del mismo proceso
nosgeno. Esto significa que los sintomas deben
ser no objetivados sino subjetivizados por el
propio paciente y no por el mismo mdico, ya
que sus quejas pueden cobrar diversos
significados. Escuchar y comprender son los
ms apropiados procedimientos teraputicos
que se han de emplear; la compasin deber
ser valorada en su propio derecho y no
considerada como uno cualidad extra para
aqul que la posee: la capacidad para
funcionar bien a pesar de los diversos problemas
empieza con el reconocimiento de que la
muerfe es inevitable para todos y que el temor a
ella es normal y aceptable.
PALABRAS CLAVE: Terminal, moribundo, muerte,
morir, cuidados paliativos.

SUMMARY

With the terms of "benevolent neutrality",

"affective neutrality" and "compassionate
separation", to those that "universal" and
"functional determination" can be added, it has
been given in calling the posture of the doctor
before the terminal or moribund patient, in the
attendance to the terminal patient, the doctor
has to try to discover that they mean the
symptoms for the patient, how it experiences
them which are the resulting phenomena of the
illness and which are the nuisances that it feels
because of these. In this stadium of the illness it is
no longer of to cure it, but to make bearable and
bearable the derivative suffering of the same
process of illness. This means that the symptoms
should be no to objective but to subjective for the
own patient and no for the same doctor, since
their complaints can charge sundries meanings.
To listen and to understand is the most
appropriate therapeutic procedures to use; the
compassion will be valued in its own right and no
considered as an extra quaiity for that that
possesses it; the capacity to work well in spite of
the diverse problems begins with the recognition
of that the death is unavoidable for all and that
the fear to the death is normal and acceptable.
KEY WORD: Terminal, moribund, death, to die,
palliative care.

1 Gerontiogo Ciinico- Gerontopsiquiatra,

Cuidados Paiiativos y Tanatoiogfa. Director Unidad de Dueio
Funeraria San Vicente. http://Www.artemorirhqmestead.com/index.htmi. http://www.homestead.com/monteoya/duelos.html.
E-maii: montedeoya@epm.net.co

89
AGO.USB Medelln-Colombia V. 6 N" 1 PR 1-145 Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

1, INTRODUCCIN
Con los trminos de "benvola
neutrolidod", "neutralidad afectiva" y
"separacin connpasiva", a los que pueden
oadirse "universalisnno" y "deternninacin
funcional", se ha dado en llannar la postura
del mdico ante ei paciente moribundo'"";
no obstante, y si bien se han escrito
numerosos artculos y libros proponiendo
programas innovadores y creativos para
instruir a los mdicos y estudiantes c|e
medicina sobre la muerte y el proceso
asociado, la experiencia lleva a pensar que
casi siempre la preparacin es muy pobre
(o nula) en comparacin con las demandas
que plantean los pacientes moribundos.
Ciertamente existen tensiones inevitables
entre las demandas organizacionales, los
valores y responsabilidades profesionaies y
las necesidades individuaies.
En ia asistencia al paciente moribundo, el
mdico ha de intentar descubrir qu
significan los sntomas para el paciente,
cmo los experimenta, cuales son los
fenmenos resultantes de ia enfermedad y
cules son las molestias que siente a causa
de stos. En tai estadio de ia enfermedad
ya no se trata de curarla, sino de hacer
llevadero y soportable el sufrimiento
derivado dei mismo proceso nosigeno.
Esto significa que ios sntomas deben ser no
objetivados sino subjetivizados por el propio
paciente y no por el mismo mdico, ya que
sus quejas pueden cobrar diversos
significados"^'.
Enfrentarse al paoiente moribundo hace
conscientes de su propia mortalidad a
todos los individuos que lo rodean; algunos
son susceptibles a la depresin que esto
evoca, otros a ia prdida de ia auto-estima
provocada por la incapacidad para curar o

ia sensacin de impotencia que ies

invade'"". Lo mismo que ei mdico, el
entorno debe a veces funcionar
mentaimente en dos planos, puesto que
la muerte -agona- ya ha comenzado: ei
enfermo esto muerto-el enfermo esto
vivo. Ciertamente no es fcii encarar
positivamente las circunstancias
particulares de un paciente, combinando
la tristeza natural o el disgusto por ia Inevitabilidad de la muerte de ste.
Como personas sensibies, es necesario
darle una salida regular y constructiva a
la afliccin, y mantener un equiiibrio que
permita seguir actuando efectivamente.
Aceptar ias propias limitaciones como uno
ms, ooherentemente, facilita la
comunicacin de persona a persona,
hasta el mismo momento de ia muerte
ajena e inciuso de ia propia.
Escuchar y comprender son ios ms
apropiados procedimientos teraputicos
que se han de emplear"'^'"'^""''^"; la
compasin deber ser valorada en su
propio derecho y no considerada como
una cualidad extra para aqul que ia
posee; ia capacidad para funcionar bien a
pesar de ios diversos problemas, empieza
con el reconocimiento de que ia muerte es
inevitabie para todos y que ei temor a la
muerte es normai y aceptabie.
Con relacin al paciente moribundo, es
muy importante que ios asistentes sean
conscientes y controlen sus propios
sentimientos y que no se confundan ni se
atemoricen por los problemas fundamentaies que pueden presentarse; el
asistente debe demostrar, por su
comportamiento, que esto preparado para
compartir los problemas con el paciente;
debe percibirse como una persona segura

90
AGO,USB Medellin-Colombia

V, 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

y confiable, alentar la expresin de

sentinnientas, evitar ias negaciones cuanda
sea apropiada, aceptar enojas y reconocer
ia vivencia de prdida del paciente'"".

2. CONDUCTAS YTECNICAS DE ENTREVISTA

Las discusiones sobre ia arientacin de ia

asistencia ai procesa de "ir murindase" son
antiguas y habituaimente reflejan nns
actitudes religicsas, emacionaies e
irracianales, que hechos de comprobacin
cienttica o cinica'^'. Canna atirnnaba
Freud'^", trente d ia persana que tiene que
morir se reacciana de una manera especiai, camo trente alguien que tiene que
reaiizar una tarea difcii.
Hay muchas individuas, tanto pacientes
camo si no, que esperan que su muerte
ocurra rpidamente y que se enteren de
ella muy pacas personas, a veces inciuso
eiios mismos; otros sencillamente no
quieren percatarse de que han de morir
muy pronto y se entregan canstantemente,
o al menos as lo creen, a ia huida y ai
rechaza cuanda se ies presentan signos
patentes en ese sentida, Finaimente hay
otros que iuchan de manera agresiva -se
rebeian- hasta ei extremo contra ia muerte
inminente y no quieren entabiar diiago
acerca de su preparacin, cuaiquiera que
sea su concepcin de ia misma,
Ei foco de atencin cansiste precisamente
en captar ios signos dei paciente concreto
a este respecta, a ia que es lo mismo, en
percibir ios sentimientos que ei entermo
intenta expresar a travs de su modo de
hablar, de su siiencio o sus pestos
(comunicacin infraverbal).

De esta forma, la relacin entre el

moribundo y quien, ie asiste debe par
consiguiente caracterizarse par un ccmn
escuchar: "ia paciencia de cancederle al
otro realmente ei que sea i nismo"
(Sporken) a el "ayudarle a morir su propia
muerte" (Riii<e'^^'), La asistencia ai moribundo
no es en ei tondo aiga diversa de la ayuda a
ia vida, slo que se produce en una fase
determinada de sta.
Evidentemente na podemos "curar" ai
paciente de su agana y t a m p a c a
podemos morir por l. En su lugar,
padremos acampanarle en su morir,
y esto supone una serie de
cansideraciones"''-''"''":
(1) No esperar ia imposibie; no hacemcs
milagras ni tenemos ias respuestas a todas
las preguntas,
(2) Asistir al paciente moribundo supone
admitir la muerte; si somos sinceros con
nosotras mismas y ia preguntamas,
veremos cmo nuestros sentimientos son
idnticos a ias de otros,
(3). No existe un modeio de edad, un tipo de
diagnstica, unas circunstancias famiiiares
u otro indicadar en ei cuai poder confiar
para decidir la que se va a camunicar ai
enferma. No obstante, existe un madeio de
conducta frente ai enferma maribunda y su
famiiia; ei mantenimiento de una va de
camunicacin permeabie,
(4) Na samos inmunes ai marir del atra y en
el mamento en que construyamas una
"coraza protectora" perdemos nuestra
capacidad de "asistir", de ser "campasivas",
aun cuando conservemos un manejo
adecuado y cientticamente elaborado del
controi de ios sntomas.
91

AGO.USB

Medelln-Colombia

V. 6

N 1

PRl-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8 0 3 1

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

(5) La adaptacin de cuidados a cada

enferme es una necesidad evidente puesta
que cada entermo en particular es diferente
de ios demds; la flexibilidad y la
adaptabilidad de ios comportamientos
debe ser la nica norma comn.

que constituyen ia base en la cual encontrar

las respuestas ms aproximadas a las
distintas d e m a n d a s q u e p u e d a n
presentarse, matizadas por el sentido
comn y la empatia, tan necesarios en este
trabajo.

(6) La esencia misma de ios cuidados al

entermo moribundo es aiiviar, y no "curar"; si
partimos de ia idea de que cuidar es igual a
curar, viviremos la muerte dei pacier^te
como un fracaso, circunstancia que a su
vez repercute en la manera de tratar al
paciente. Por otro lado, "no hacer nada" es
un factor fuertemente creador de
ansiedad; para cada situacin existe
siempre un momento determinado para
"hacer" y otro para "escuchar". Slo cuando
el enfermo es rechazado porque su muerte
eventual es inaceptable, ei "no hacer nada"
llega a ser angustiante.

( 10) En la asistencia a pacientes moribundas

se esto expuesto a despertar ia propia
ansiedad y favorecer la depresin y el
duelo, Por otra parte, y si bien ia muerte
puede llegar a volverse una rutina para el
asistente, ciertamente es algo nuevo poro el
enfermo: es la primera vez que i muere y es
aigo nico y diferente para l.

(7) Es preciso reconocer que ias

necesidades dei enfermo y su familia
cambian con el tiempo. Como fenmeno
vivencial, ei "ir murindose" es un caso
especiai de "prdida", y sus estados
representan ei modelo dinmico de
odaptacin emocional a cualquier prdida
realotantaseada.
(8) Es perjudiciai mantener ia confianza
cuando ios miembros de la familia y el
mismo asistente han de tener cuidado de
no contestar a determinadas preguntas o
reveiar ciertos secretos, especiaimente si no
se esto de acuerdo en mantenerlos.
(9) Las respuestas a los distintos problemas
que pueden originarse en ei trabajo con
enfermos moribundos deben buscarse en ei
mismo contexto en el cual tuvieron origen;
los recursos propios, de equipo, y los
principios tanatoigicos son los elementos

(11) Puede ser difcii darse cuenta cundo

es necesario caiiarse y cundo es necesario
estar all, Esto pide conocer ai enfermo,
comprender sus reacciones y asistirle ei
tiempo suficiente como para objetivar qu
pertenece a l y qu es propio de nuestras
reacciones ante su morir.
(12) Aunque la respuesta al proceso de "ir
murindose" pueda inciur negacin en
algunos y "decathexis" en otros, no hay
un solo patrn de respuesta ni deber
anticiparse o animarse a que ocurra de una
forma particular.

3. ASPECTOS GENERALES
Cmo puede estobleoerse
oon los
pac/entes uno relooin personol como lo
que se necesito poro uno
odeouodo
osistenoio ol "Ir murindose"?
Un principio rector de nuestra actitud tica
es la consideracin de que ei paciente
terminal o moribundo es un individuo
normal, sometido a una circunstanciaprotundamente perturbadora y estresante.

92
AGO.USB Medelln-Colombia

V.6

N"'1

PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

y que responder a ella de acuerdo oon su

verdadera y especfioa historia personal y
su propia oirounstanoia biopsioosocial y
funcional; en el rea de la experiencia real,
los pacientes son los profesores, mientras
que aqullos que cuidan de ellos siempre
JlS.l'PI
tienen algo que aprender"
El dilogo con el paciente moribundo
presupone en principio las condioiones
psicolgicas de todo buen dilogo, y stas
son, entre otras, la actitud de respeto a la
interioridad del otro, el escuchar realmente
lo' que se dice y lo que no se dice
expresamente, el intentar comprender de
qu trastondo emocional proviene lo dicho
y cul es el autntico valor que entonces
cobra el ayudar al otro a que perciba por s
mismo sus problemas y a que descubra la
direccin de una solucin'".
Las conductas y tcnicas de entrevista, de
hecho pueden aprenderse; el mejor
mtodo es sin duda el de un adiestramiento
tcnico bien planteado, aun cuando para
muchos resultar dificil si no imposible
lograrlo. Existen algunos elementos
particularmente deseables y algunas
habilidades peculiares que son condiciones
para el establecimiento de cualquier
relacin humana y profesional con el
paciente moribundo"", matizadas por la
flexibilidad que rige todo intercambio
bidireccional: la autenticidad (real, natural,
honesta y sincera), su calidez (espontnea,
acogedora y preocupada) v su empatia.
En las conversaciones con los pacientes
moribundos no se trata de hacer
"formulacianes razonables", de "ofrecer
soluciones", exponer teoras o de darle
consejos sobre cmo ha de contemplar las
cosas, sino ms bien de articular las
sensaciones que en el fondo le preocupan y

que l no ve expresamente o no es capaz

de manifestar mediante la palabra, y
ofrecerle as la oportunidad de dar
expresin a sus sentimientos, con el objeto
de que puedo integrarlos ms
Lo que se espera del asistente no es "que
diga algo de lo que el moribundo pueda
sacar provecho", sino que asuma el
sentimiento en el que se hizo la
manifestacin; el miedo, el desasosiego, la
preocupacin, etc., pueden y deben con
frecuencia ser afirmados. As, uno de los
aspectos ms importantes en las conversaciones con los pacientes es liegar a
hablar tanto de los hechos que ataen al
curso de la enfermedad, como y muy
especialmente, de las propias experiencias
del paciente.
Hablar con el paciente moribundo es en
ocasiones una habilidad paradjica"*';
muchas personas temen no ser capaces
de encontrar las palabras apropiadas en el
momento oportuno, hecho que de por s
debe ser desaconsejado. Tal temor tiene
que ver con la concepcin muy generalizada de que las personas que asisten al
praceso de "ir murindose" tienen que
decir "aquello" o al menos "algo", concepcin que es, por supuesto, errnea, no slo
porque en ocosiones las preguntas ms
expresas no se formulan como demanda
de una respuesta sino como expresin de
una sensacin, y porque prcticamente
todos los estudios empricos enfatizan la
capacidad para escuchar, por encima de
la capacidad para decir algo.
No podemos suprimirle al moribundo el
sentimiento de "estar slo" y el "dolor de
tener que morir", el cual va ligado al de
tener que abandonar todo y a todos, pero si
93

AGO.USB Medellin-Colombia

V.6

N" 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

compartimos oon l esos sentimientos

medionte uno reiooin odeouodo y en
oonversooiones sinoeros, podremos sin
dudo obrir entre i y nosotros un oomno
que grooios o eso soldoridod, ie liogo
soportobie su soledod,

(2) Enfoque la visita en ei paciente:

conceda suficiente atencin a sus
sntomas: de io oontrario puede refiejar un
rechazo gnerai a preguntar al paciente
sobre sntomas o probiemas que ei mdico
no puede modificor

No existe uno conduoto y tonioo [3] Una forma de entrevista tranquila, no

espeofica para el obordaje del pooiente preocupada, es importante, aun cuando ia
moribundo, os oomo tompoco la dinmica visita pueda ser certa: una visita de veinte
dei proceso de "ir murindose" permite la minutos es a menudo suficiente para quien
utilizacin dei mismo sistemo a todo io se encuentre muy enfermo. Visitas ms
largo dei proceso; el tipo, sitio y curso de certas pueden ser necesarias si la fatiga
lo enfermedad, ia edad, el sexo, nivel es evidente. Estas conversaciones
socioeconmico, cultura, religin y creen- preparatorias a veces pueden consistir
cias, la actitud del mdico y de la familia, exciusivamente en accmpaar en siiencio
la presencia de sntomas molestos no a esa persona, de manera que el enferma,
controlados, y lo propia liistoria y al experimentar nuestra cercana, cobre ei
circunstancia del individuo, en un nimo y la ccnfianza de participarnos tadas
momento determinado son, entre otros, sus preccupaclones: sin embargo, no
variables que influirn en el proceso de olvide que ei paciente "eiige un interlooutor"
abordoje y comunicacin con ios pacien- entre todos aquiios que ie visitan, al oual
tes moribundos. No obstonte, existen participa de ias mismas y na a otros. Por io
olgunos eiementos que debern ser tenidos tanto, no se desanime: reouerde que ei
paoiente no quiere hablar acerca de su
enfermedad todo ei tiempo: es humano
querer oailar e ignorar ias reaiidades ms
[1] Es importante preguntar antes de ir Las serias por ccrtos perodos de tiempo:
visitas sorpresa no siempre son bienvenidas:
deporte, poitica, moda, msica y notioias
cuando se vea ai paciente, es importante acerca de amigas sen a menudo buenos
no aiarmarse por su aspecto o por estar tpicos que ofrecen ia oportunidad de un
rodeado de tubos, botelias y distintos intercambio mutuo. La conduota que se
aparatajes [stos no son necesariamente tome ante ei paciente debe ser apropiada:
indicativos de ia condicin dei paciente). una aotitud Jovial, superficiai, ia cuai
Saiude ai paciente como normaimente io parece negar ia seriedad de ia situacin,
liara, busque una siiia y sintese cerca de no es apropiada. Ei abatimiento y ia
i. No compare la condicin actuai dei tristeza tampoco son bienvenidos. La
enfermo a su buen estado previo de aproximacin ai paciente debe mostrar
soiud; en iugar de preguntar "cmo esto", respeto y preooupacin por ia situaoin, y
pregunte "cmo se siente t)oy", "cmo va eireflejar ia voiuntad de compartir intereses u
dia". Si ei paciente puede caminar o otros aspectos de ia vida del paciente, sin
sentarse en una siiia de ruedas, sugiraie unenfocarse slo en la enfermedad. Un
paseo: es mejor evitar expresiones como accmpaamientc no ansioso es el tipo de
"todo va bien", "pronto podro ievantarse y
pasear", "tiene buen aspecto", etc.
94
AGO.USB Medellin-Colombia

V.6

N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

interaccin requerida, siendo sensible ai Esta actitud evita imponer una entrevista a
iiumcr de ia perscna.
un enfermo que no est bien dispuesto. En
ios casos de muerte por enfermedad
[4] A/o subestime ei miedo dei paciente a ia aguda, decir sdamente ai enferme "estcy
muerte: si ei asistente no es consciente de aqu" puede reconfortarie. Saber cundo
eiio e intenta aientario con respecto a sus marciiarse es tambin importante: para
temores, puede no ser credo. Por eiio es aigunos pacientes diez minutos es mucho
necesaria desconfiar de ia tendenoia que tiempo: para otros un iiora es muy corta.
tenemos de habiar espontneamente con Smpiemente diga: "pienso que ya tie
ios enfermos que saben su pronstico, estado io suficiente": si el paciente repiica
puesto que es muy fcii y no se tiene que "no", o "por favor qudese usted', puede
soportar ei peso de ia mentira.
estarse ms tiempo. Si ei paciente est de
acuerdo con usted, es ciertamente tiempc
(5) Es imperativo que una vez /ue /o de marcharse. La consistencia y ia perseveasistencia tiaya sido ofrecida y aceptada, raoin son fundamentaies, as como ia
ia promesa de ia misma sea mantenida: caiidad dei tiempo, es ms importante que
maiograr tai contacto seria una vioiacin su cantidad. No iiaga promesas de apoyo
seria o ia confianza de ia otra persona. efectivo -ei paciente mcribuno es un
Deber tambin tenerse ia seguridad de experto en "promesas rotas"-.
que, aunque sea evidente, que cuaiquier
cosa que se diga en ei curso de ias [7] En ei transcurso de ia primera entrevista,
entrevistas es personai y privado. La ia actitud esenciai es ia de escuciiar. Ls
preocupacin [inters) es uno de ios paoientes sueien expresar, despus de
atributos ms aitamente vaiorados, junto exhibir un muestrario de quejas orgnicas o
con ia compasin: pocas cosas pueden de un perodo de siiencio, una ansiedad
moiestar ms a ios paoientes que ei que no apareca o ei conocimiento que
compromiso fingido. Por otra parte, tienen de ia muerte y que jams haban
apiadarse sio dei enfermo no representa mostrado, y que no por eiio son omisibies.
para i ninguna ayuda: ia capacidad para Debe dejarse que ei paciente tome ia
estar o gusto con un moribundo es una iniciativa en ia conversacin. Sea un buen
cuaiidad muy vaiorada.
oyente y no se incomode por ios intervaios
en ia conversacin. No tiene que pensar
[] En principio deber indicarse ia que tiene que decir aigo. Si ei paciente
frecuencia de ias visitas y unirse ai tiorario confa en usted, escucha y se comunica
estabiecido: ia frecuencia y duracin de abiertamente. Frente a ia incomunicacin
ias mismas depender de ia situacin que se origina dei temor inconsciente a ia
mdica dei paciente, y, por supuesto, de su muerte por habiar de eiia, ei asistente
demanda: rara vez es necesario que sea deber tratar de mantener e inciuso
ms de dos veces en ei mismo da, y en robustecer ia comunicacin a propsito de
casos como stos, uno no deber cargar ai ia muerte y temas reiacionados, cuando
paciente con sesiones iargas. En gran stas se presenten: con frecuencia ios
parte, es ei enfermo quien decide ei enfermos habian seriamente de su muerte:
momento de taies eritrevistas. Lo principai iuego, en apariencia, borran esta idea de
es estar disponibie y no tiacerse ei sordo. su mente, haciendo inciuso piones para ei
95
AGO.USB

Medellin-Colombia

V6

N 1

PRl-145

Enero - Junio

2006

ISSN: 1657 - 8 0 3 1

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

futuro (hecho que puede suceder, oon debe ser oopoz de expresor, ouondo seo ei
freouenoio, en lo mismo oonversooin o ooso, uno oreenoio en io vido eterno o uno
duronfe el mismo dio). Poreoe que lo oonviooin de que despus de io muerte
eventuolidod de su muerte seo uno ideo no hoy nodo. Aunque lo fiiosofo dei
que estn dispuestos o comportir en oquel moribundo y sus oreenoios reiigiosos debon
momento, pero que no deseon tenerlo ser respetodos, es tombin importonte que
presente de tormo continuo onte sus ojos. uno seo honesto si se ie pregunto ooeroo de
los propios ideos y creenoios: sto es uno
[8] Todo oomunioooin hoblodo envuelve pregunto que muestro que ei osistente
un lenguoje no verbol [ver ms odelonte): opreolo el punto de visto dei pdente
los pocientes o menudo monifieston que ounque ste no seo comportido.
hon recogido molos notioios no verboles de
mdicos experimentodos ouondo los (10j En ei curso de estos entrevistos es
polobros eron olentodoros. Generolmente neoesorio respetor ios meoonismos de
lo oomunioooin no verbol es lo ms defenso, dejor oi enfermo que muestre sus
honesto; io soiuoin ms simpie es no sentimientos: ser un nio si io deseo, o estor
mentir Por otro porte, ei oteoto fsico oomo ogresivo. Lo negodn con frecuencio es
comunicooin tombin es importonte: uno un modo efeotivo de trotor un probiemo
poimodito en el brozo, un odemn, un oporentemente insoiubie: sio ouondo ei
guio, uno sonriso o coger io mono, o pooiente est utiiizondo sin xito io
menudo tronsmiten un entendimiento y uno negooin, debe ei mdioo intentor ser ms
tronquiiidod importonte que no pueden ser tronco. Si ei pdente tiene xito en lo
expresodos oon poiobros.
negodn, no esouohor io que se ie dice o
inoiuso se negor o montener io oonverso[9] Escuohor d un moribundo es freouen- oin.
temente oomblor de un tpioo o otro: ios
ospeotos que se originon en ei ourso de ios[11 j "Me estoy muriendo"?, "cunto
entrevistos pueden, en verdod, ser infinitos tiempo
y
me quedo"? son preguntos dei
estor mofizodos por diversos eiementos pdente que sueien oousor onsiedod en
"distorsionodores" (oondicin oinioo, niveiei entorno, debido o que pueden no sober
de oonoienoio, sntomos, temores, eto.]. cmo responder: uno de ios resultodos ms
Debe enfofizorse que nodo de lo que lo hobituoies es io evitooin dei oontooto oon
persono digo ooreoe de inters, dejo de ser ei pooiente. Es importonte reoonocer que
importonte o es indiferente: se deber estor uno respuesto positivo o negoth/o, o un
muy otenfo, inciuso poro oqueiio que espocio definido de tiempo, no son
poreoe irreievonte. Debe trotorse de neoesorios: puede que no seon deseodos o
reoordor ouoiquier coso en portiouior que no ser ei momento opropiodo poro uno
ei pdente hoyo dicho: es ms, ios oosos respuesto ofirmotivo. Lo esencioi sigue
que no hoyo dioho tombin debern ser siendo descubrir ei motivo de io pregunto,
registrodos. Ei moribundo debe tener io yo que sto puede tener vorios significodos:
oportunidod de verboiizor todo lo onsiedod desde uno gron ongustio motivodo por un
de io que est en su oobezo, hobiorooeroo doior grove, o uno incomodidod posojero,
de temos reiigiosos, ooeroo dei temor oi por ejemplo oi oumentor sbitomente en ei
costigo y io esperonzo de expiooin. Uno nmero de visitos fomiiiores. l-iosto puede
96
AGO.USB Medelln-Colombia

V.6

N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

tratarse de ser una demanda totaimente

legtima insorita en ei marco de una
aceptacin reaiista de su muerte. As,
deber vaiorarse su estado emooionai e
identificar ias preccupacicnes primarias
dei enferma.

han establecido v los requerimientos que

se han descrito no deben ser considerados
ms q u e c o m o i n f o r m a c i o n e s
indispensables, sin las cuales los cuidados a
los pacientes terminales o moribundos
terminaran en malentendidos. El contenido
mismo de los cuidados a estos pacientes
[12} Sin dar una regla, parece que ic mejor parte esencialmente de la investigacin de
es abordar estas entrevistas sin una idea los equipos asistenciales"^'^'.
preconcebida de io que va a pasar,
dejando siempre una esperanza ai
prlnoipio en coso de tiabiar de ia muerte, 4. ABORDAJE
mentir io menos posibie y nunca darse
prisa, induso en el caso de que al enfermo Generalidades
le queden pocos das de vida. Ei enfermo
suele ser el que da la pauta a seguir
En principio, es necesario establecer una
clida
V continuoda relacin teraputica,
[13] Ei no tener una visin exacta del curso
de la enfermedad, yen consecuencia el no con un aceptable grado de tolerancia a la
poder acomodarse suficientemente a la frustracin, que permita soportar no slo la
situacin y sentimientos dei paciente, es un propia muerte del paciente, sino, a veces,
obstcuio con ei que puede tropezarse su escasa respuesta al inters v tratamientos
el asistente poco experimentado o que pautados por nuestra parte o la eleccin
demanda desde un principio ei "tener todas de otro "interiocutor" diferente o nosotros
ias respuestas" sin antes conocer ai propiomismos.
paciente. Quien determina si un miembro
dei equipo acta o no de forma responsable son las autntioas demandas dei
paoiente, ai que ha de atender, y no ei que
asiste.
Si se han de tener en cuenta todas las
demandas del enfermo, es preciso que
cada profesional involucrado en su
cuidado reconozca los lmites de su propio
rol y los servicios alternativos de sus
compaeros de asistencia. La necesidad
de uno u otro miembro del equipo
sanitario generalmente tambin es
determinada por el propio paciente v/o su
familia. Lo importante es estar siempre
disponibles.
Finalmente es importante sealar que los
andiisis que se han hecho, las bases que se

Un componente subjetivo fundamentai de

esta relacin es la compenetracin de
actitudes entre ei asistente v el paciente;
esto es, la capacidad de traduccin dei
simbolismo de los mensajes verbales v
actitudes del paciente. Ei asistente debe,
adems, tener la suficiente fiexibilidad
como para inspirar en el paciente confianza
y apoyo y al mismo tiempo controlar las
excesivas demandas que ste haga, y ser
io suficientemente contemporizodor como
para permitir que la familia se establezca
como la unidad fundamental del apoyo y
los cuidados del paciente. El objetivo bsico
de lo relocin es identificar -habitualmente
en plural- la fuente agregada de conflicto;
sta generalmente reside en un
inapropiado control o no consideracin de
ios sntomas fsicos, vaioracin equivocada
97

AGO.USB Medellin-Colombia

V.6

N" 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

de las prdidas asociadas, respuestas muy rpidamente o desarrolla eiaborados

maiadaptativas dei entorno y/o ausencia discursos), va a interferir con ia comunicade un apoyo sociai adecuado. Propiciar cin del paciente.
una re-estructuracin de ia personaiidad dei
enfermo o introducir ai paciente en un Abreaccin o yentilacin de sentinnientos
"curso de cmo morir" no son objetivos
reaiistas de esta reiacin'""'""": la "visita" ai Permite ia comunicacin verbal e
infraverbai de sentimientos que
enfermo no es una "sesin de aniisis".
habitualmente ei paciente no expresa a
La actitud de "apoyo o soporte", propuesta nadie ms, iogrando de este modo reducir
en ia asistencia ai paciente terminai o ia tensin subjetiva, y por consiguiente,
moribundo, combina cuatro eiementos cierta disminucin en los sntomas que
dependen de sta. Su efecto teraputico
bsicos:
es reforzado por la actitud comprensiva dei
a) inters y preocupacin genuina asistente, desprovista de eiementos
condenatorios, cuipabiiizanteso moraiistas.
por ei paciente y su tamiiia;
b) Sentimientos a m i g a b l e s o
Facilitacin o evocacin
caiurosos hacia i;
c) Deseo de ayudar;
d) Mantenimiento de la objetividad de Con este elemento el asistente estimula
ios cuidados, tanto en ei paciente ms ia comunicacin y obtiene mayor
informacin de un tema determinado. La
como en ia famiiia.
evocacin puede ser directa o indirecta:
Tambin tiende a utiiizar aigunas de ias es directa c u a n d o se pregunta
iierramienfas expresadas en ei diagrama 1 : especificando lo que se quiere conocer
pero siempre evitando sugerir ia respuesta;
para evitar respuestas inducidas no se
Escuchar y entender
deben hacer preguntas cerradas, que
Escuchar no es un procedimiento pasivo y conduzcan a respuestas de S-No. Si
distante: por el contrario, mediante esta obtenemos una respuesta cerrada, se
actitud ei asistente ie transmite ai paciente debe procurar reformuiar ia pregunta
que l esto interesado y es un miembro dndoie igual peso a ias aiternativas
activo de ia reiacin. La comprensin no se propuestas; es indirecta cuando se invita o
expresa por medio de "sermones", "slogans" estimuia al paciente a continuar
o comentarios muy iargos ai paciente; ms eiaborando un tema, sin especificar ei
bien debe economizarse ei lenguaje, contenido de io que se quiere conocer;
intentando clarificar lo que el paciente esto esto se hace generaimente repitiendo
diciendo, y ayudando a facilitar ei fiujo de ia parte de lo que ei paciente acaba de decir,
comunicacin. El objetivo principal con esta utiiizando "muletiiias" en forma de pregunta
herramienta es ayudar ai paciente a que se o mostrando inters. Otra forma de
exprese, y si el asistente asume actitudes evocacin indirecta es resumir io que ei
i n a d e c u a d a s ( h a c e p r e g u n t a s paciente acaba de decir o preguntar;
innecesarias, habia muy a menudo, da simpiemente: "hay aigo ms que quiera
expiicaciones muy prematuras, "reasegura" aadir o decirme?".
98
AGO.USB Medelln-Colombia

V.6

N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Escuchar
y entender

Abreaccin

Evocacin

Apoyo

Clarificacin

Persuasin

Direccin

Educacin

Sugestin

Estructuracin

Confrontacin

Interpretacin

Diagrama 1
Herramientas de la reiacin psicoteraputlca con ei paciente mcribundo

Las pausas o silencias entre frases a

cannentarias del paciente -a veces tan
incmadas y angustiantes-tambin
pueden servir en algunas casas cama
estimula indirecta para facilitar la
camunicacin de un determinada tema,
particularmente aqullas ms delicadas y
emacianalmente impregnadas.

desesperada ni tan mala cama l piensa,

pera siempre legitimanda ccnjuntamente
sus sentimientas, can respecta a esa
situacin. El recardar al paciente su
ccmpartamienta en ese mamenta, una vez
superada y enfrentada pasteriarmente a
una situacin semejante, es un recursa hbil
y extremadamente til de apaya al
paciente,

Apoyo
Clarificacin
Esta herramienta inccrpara tadas las actas
que camunican el inters a ccmprensin
del asistente par el paciente a que pramueven ms seguridad en la relacin. Tambin
se refiere a aquellas expresianes a accianes
que se dirigen a restaurar el bienestar a
ccnfianza del paciente, especialmente
cuanda hay temar a ansiedad. Ei apaya na
debe hacerse hasta cuanda se hayan
examinada c u i d a d a s a m e n t e las
prablemas primarias dei paciente, ya que si
su evaluacin ha sida incampleta a si el
apaya se manifiesta muy rpidamente,
esta puede impedir que el paciente
explique sus prablemas campletamente a
puede causar descanfianza e inseguridad,
Cama elementa clave del apaya, la
reaseguracin va arientada a indicar al
paciente que su situacin na es tan

La clarificacin na hace referencia a

interpretacianes de la que el paciente dice
a expresa verbal a infraverbalmente, sina al
pracedimienta par el cual el asistente se
asegura de que l y el paciente estn
entendienda la misma. Tiene el fin de
estimular a planear decisianes al indicar
alternativas y cansecuencias, sin inducir al
paciente a seguir un cursa especfica de
accin; clarificar na es igual a agregar
infarmacin.
Persuasin
cognoscitiva

re-estructuracin

Estrechamente ligada a la educacin, esta

herramienta pretende madificar de una
manera ms sistemtica actitudes a
99

AGO!USB Medelln-Colombia

V, 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARfES DEL BIEN MORIR

conceptos errneos o maladaptativos por

medio de razonannientos de tipo igico y
racionol; por ejempio, ciertos niveles de
depresin pueden deberse a metas muy
elevadas o poco realistas en ei paciente,
y ia ciasiticacin de tareas, animando al
paciente a tamar pequeos pasos
gradualmente, tavorece el sentido de
dominio y disminuye ia impotencia y ia
trustracin mediada por objetivos no
realistas en el paciente o en su tamiiia.
Debido al progresivo deterioro fsico del
enfermo esta herramienta requiere una
constante reevaiuacin, adaptndola a
ias necesidades de aqui, y muy
especiaimente, sin olvidar que ei propio
paciente lleva una "contabiiidad prapia" de
sus prdidas, adaptndose ia mayora de
las veces -redistribuyendo sus tareas-de
forma annima y encubierta.

empeoramiento del dolor o un dolor nuevo)

estn basados en concepciones errneas
(progresin de ia enfermedad, muerte inminente). La informacin que pueda impartir
ei mdico acerca: 1) del fenmeno de
tolerancia a algunos frmacos anaigsicos,
2) de la ansiedad secundaria al uso de un
estimulante, 3) del efecto secundario de un
irritante gstrico, 4) dei aumento dei dolor
en los momentos de soledad o ai
atardecer, 5) de un mayor nivei de angustia
en la noche o el temor a meterse en la
cama y/o dormir, puede tener un gran valor
desde el punto de vista teraputico y
profilctico. La educacin del paciente, y
particuiarmente de ia famiiia, es una de las
herramientas de mayor utilidad en la
prctica asistenciai, y cuyos beneficios
dependen en parte dei tiempo que el
mdico o el asistente dediquen a ia misma,

Direccin

Sugestin

Son afirmaciones o actos que indican o

exigen claramente lo que se debe hacer.
En el paciente terminal se emplean dos
voriedades de direccin: directa, con
respecto ai tratamiento tsico, e indirecta,
en cuanto a ia familia, en forma de
sugerencias con relacin a aspectos emocionales y conductuales de la vida diaria en
general, La autoridad del mdico sio
deber emplearse cuando otras medidas
menos potentes o incisivas hayan
fracasado, o en caso de peiigro inmediato
de la vida del paciente, de otros a su
airededor o del sistema de apoyo
psicosocial.

Se refiere a expresiones o actitudes no

verbales que de una u otra forma dan
consejo, direccin sutii o gua, sin que el
paciente se sienta obiigado a realizar tai
mandato. La distribucin de objetivos en ei
control del dolores una forma sutil de sugestin para lograr un aiivio inmediato de la
ansiedad y rebajar ia misma cuanta del
proceso lgico en el momento en que eila
se realiza.
Estructuracin o manipulacin ambiental

Es otra de las medidas fundamentales de

apoyo en la asistencia a todo enfermo
terminai, especiaimente ante ia presencia
de trastornos "confusionales"; ia
Educacin
redistribucin de roles y tareas, intervencin
Ei ejempio ms claro de esta herramienta, de personas significativas en ia vida del
que de hecho posee efectos teraputicos, paciente, modificaciones looativas fsicas y
es cuando determinados sntomas (p.ej., un elaboracin de recursos propios dirigidos ai
100
AGO,USB Medelln-Colombia

V.6

N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN; 1657 - 8031

LAS ARIES DEL BIEN MORIR

confort del pdente y bienestar de lo

fonnilio, son parte fundonnentol en io
osistencio ol nnisnno y o su tannilio,
Confrontacin
Permite enfrentar ol pooiente oon olgn
elemento de su oomportomiento que no
est siendo expresado verbalmente sino en
forma no verbai, y que en algn momento
p u e d e a d q u i r i r c a r a c t e rsti o a s
molodoptativas; por ejemplo, la regresin siempre presente y permisible hosto oierto
nivel- p u e d e q u e t e n g a q u e ser
confrontada para logror un nivel ms
odoptotivo a la enfermedad y su trotomiento. Por otro iodo, comentarios oomo "lo
nota muy triste", "porece ponerse ms
nervioso cuando me hoblo de,,,", entre
otros muchos, son tormos de oonfrontocin
que permiten explorar niveles infroverboles
del oreo emociono! del paciente.

(vase como ejempio el repliegue sobre s

mismo). Es, con todo, uno de los elementas
ms tiles que permiten el desarroiio
pousodo del duelo anticipatorio y posteriormente reol.
Un cierto nmero de personos logror,
gracias o su odecuada integracin
psquica, o sus recursos adaptativos
(estrategias de afrontomienta) y a un
buen control de los sntomas, sorteor
situaciones d e c o n f l i c t o o crisis
emocionoies transitarlas, sin acudir a ningn
recurso o oyudo psicoteroputica; otro
nmero significativo de personas se vero
obocodo o uno situocin de impotencia
en su comportomienta psicosooioi, con
ncopocidod para comprender y menos
oun soiucionor su conflicta o angustia; el
xita del abordaje psicoteroputico estar,
oi menos en porte, en la hobilidod del
osistente poro identificor "lo herramienta y ei
momento apropiodo" para su aplicacin.

Interpretacin
Herramienta que aunque de menor uso
que los anteriores, puede llegar a ser muy
til en la prctica dioria con el enfermo
moribundo. As, sentimientas ombivalentes
en un paciente infantiiizado por su fomilio,
irritobilidod hocio algn miembro del equipo asistencial, hacia la medicino en
generoi o hacia el mundo, dios y lo vido,
pueden, tros su interpretacin cuidodoso,
lograr un mayor nivel de control y comprensin, tanto en el asistente como en el
paciente. Si bien su uso en cuanta ol
enfermo se refiere deber reducirse ol
m i n i m e su utilidad es de enorme
importoncia en el control de la angustia,
ansiedad, depresin, y en ocosiones, sentimientos de ouipa en el entorno familiar

5. PAUTAS GENERALES EN EL ESTRS AGUDO

El obordoje de los "momentas crticos" de
estrs agudo es en gron medido de
continencio'"", entendindose sta como
lo serie de octas, expresiones y conductos
dirigidos o "sujetar" o "contener" ol pociente
ante uno situocin creodo, proveyndole
de un morco de referencia en donde
pueda sentirse protegido, comprendido y
ofendido en sus temores.
El pnico o su presuncin deben ser
obordados, en principio, desde un punto
de vista f a r m a c o l g i c o , d a d a su
c a p a c i d o d poro inducir conductas
onmolos y perjudicioles para el pociente.

101
AGO.USB Medellin-Colombia

V.6

N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Con el fin de manejar estas situaciones se

sugieren los siguientes pasos:

5) Aproximacin en escaiera.
Establezca con el paciente una distribucin
inmediata de tareas, prioridades u
( 1 ] Revisar la informaoln que ha reoibido e objetivos que se deban lograr; esto ie da
paoiente, por este misnno profesional o por una sensacin de dominio y confianza,
reasegurando el abordaje de cada uno de
otros.
Permite aoiarar la informacin recibida, las los problemas que le angustian y ie
fantasas elaboradas y los malentendidos preocupan.
en ia comunicacin e interpretacin de ios
mensajes recibidos, tanto verbales como 6) Ciarificacin de las preguntas.
Ante preguntas del paciente, es importante
infraverbaies.
no apresurarse a responder; sueie ser ms
(2) Revisar de forma conjunta la causa del til intentar con repreguntas, decodificando
en realidad qu es lo que le inquieta.
sntoma.
La mayora de los sntomas de estrs agudo Generalmente las cosas son mucho ms
son causados por factores mitipies; simples de io que la pregunta significa y de
reconzcase entonces los diferentes lo que en nuestra imaginacin creamos;
factores que contribuyen a la situacin as, es importante no agregar nuevos
actuai e introdzcase en ellos con temas, sino sio contestar a los que esto
diligencia y firmeza, considerando preguntando.
aiternatvamente cada uno de las mismas.
De esta forma, aunque el proceso (7) Legitimizar las preocupaciones del
p a t o i g i c o principal
p e r m a n e z c a enfermo.
inaiterado, es generalmente posible Es importante reconocer que los consejos a
mejorar los ' sntomas del paciente, la manera de expresiones como "no piense
completamente o ai menos en parte.
ms en eso", "no se preocupe" o "no tiene
que ponerse as", son pueriles, ingenuos,
(3) Exoliaue en trminos simples el o los imposibles de lograr y no ofrecen ningn
mecanismos
s u b v a c e n t e s apoyo al paciente"^'; por el contrario, al
legitimizar sus preocupaciones ie situamos
desencadenantes.
El hecho de que el mdico sea capaz de en un contexto de normalidad, pudiendo
demostrar que entiende la causa del estrs incluso introducirle en un rango de
agudo, legitimando de nuevo sus senti- respuestas normales que pueden a su vez
servirle como base y antecedente para
mientos, tranquiiiza al paciente.
futuras experiencias simiiares. Ms efectivo
que asegurarle que todo ir bien es
f41 Discutir ias opciones de tratamiento.
Si es p o s i b l e , d e b e r d e c i d i r s e reafirmarle que nos ocuparemos de l y
conjuntamente un curso inmediato de que hemos tomado las medidas posibles
accin (p.ej., controi de ia ansiedad y el en tai sentido. Habituaimente el paciente
insomnio). Pocas cosas son t a n tiene la necesidad imperiosa de saber y
degradantes de la autoestima de la comprobar que su mdico presta atencin,
persona como ei desatender o descuidar respeta y tomo medidas referentes a su
sus impresiones en la discusin de aspectos situacin emocionai.
del tratamiento.
102
AGO.USB Medelln-Colombia V.6

N 1 PP. 1-145

Enero - Junio 2006 ISSN: 1657 - 8031

LAS ARIES DEL BIEN MORIR

(8) Considerar seriamente la referencia o

amenaza de suicidio.
Recordar pensamientos similares en
situaciones previas de estrs agudo (p.ej,,
en caso de doior aguda previo o durante
la comunicacin de ios maias noticias),
estableciendo una analoga con ia
situacin actuai, si es posible, es un recurso
tii en la disuacin de esta idea; escuchar
las quejas principales del paciente, jamos
juzgar ni criticar, y orientorio hacia una
actitud constructiva o positiva es tambin
una forma de apaciguar la situacin,
(9) Considerar a ia familia como elemento
de continencia.
Explicar a ia tamiiia el tratamiento que
se debe seguir y la importancia de su
colaboracin y compromiso en el control
de los sntomas agudos, es de importancia
esenciai.
(10) Buscar apoyo en caso de situaciones
aue parezcan inmaneiables.
Lo que importa como exploracin
psicoigica dei enfermo con estrs agudo
no es un profundo anlisis de su estructura
mentai, sino una humana, somera, clida y
cordiai reiacin rndico/paciente,
odoptando una actitud de escuchar y
comprensin. Si no podemos aceptar
habiar con l de lo que es su problema, sea
lo que sea, porque supera nuestras fuerzas
o recursos, debemos ser conscientes de
ello y buscar el apoyo necesario en estas
situaciones que pueden parecemos
inmanejables.

6. SEGN LA D I N M I C A
MURINDOSE""-^"'''""'

DEL

"IR

A. Ignorancia
La comunicacin dei diagnstico y
pronstico, y sus efecfos probables,
presuponen un buen conocimiento del
entorno famiiiar y exigen a su vez el tener en
cuenta el factor de la nueva asistencia que
habr que ofrecer al paciente y a ia famiiia.
Cuando el mdico haya puesto al corriente
a uno o varios miembros de la famiiia,
deber tambin informaries con claridad
acerca de cmo pueden tratar y ayudar ai
paciente. El asistente deber tambin tener
en cuenta que en este perodo tendr que
contar con una cierta categora de
personas que pueden entorpecer en gran
medida su asistencia.
En todo caso habr que preguntarse, en
cada situacin concreta, cundo es
oportuna una pronta comunicacin; se
trata, por tanto, de caicuiar cunto tiempo
se puede mantener este perodo de ia
ignorancia. Ei prolongarlo demasiado
tiempo puede provocar posteriormente
una gran crisis de confianza entre ias partes
que intervienen en ia reiacin (constatacin
a posteriori).
Cuando el paciente mismo comienza a
dudar acerca de ia situacin real de su
enfermedad, no se puede ya seguir
ocultndole la verdad por mucho ms
tiempo. Sus dudas, manifestadas de muy
diversas maneras, constituyen mensajes
importantes que los asistentes han de
comprender; a partir de ese momento hay
que modificar ei modo de proceder. Por io

103
AGO.USB Medelln-Colombia V.6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

dems, no es preciso que este perodo de

ignorancia acabe con una cannunicacin
ciara e inmediata de ia verdad; en la
mayor parte de ios casos suele ser ms
adecuada y apartuna acampanarle hacia
ese otra estado en ei que ms a menos ya
se encuentra, el de inseguridad.

Entre ias factares que favorecen ei

aumenta de ia inseguridad en el enferma,
encantramas: 1) ver ei sufrimiento de ias
dems (entarna), a ias cuales na puede
apartar ningn cansueia; 2) ausencia de
infarmacin sabre ia enfermedad que
padece: su cursa, ias anlisis y tratamientas
que se van a seguir, y 3) especiaimente la
angustia y ia impasibiiidad de transmitir
estas sentimientas y estas miedas (trastorna
de camunicacin),

Es necesaria respetar las mecanismos de

defensa que ie permiten al paciente
ccninuar su camunicacin can el exterior;
ya liegard el mamenta en que preguntar si
se est murienda, La mayar dificultad Cama factares que favarecen el
estriba en saber si ei paciente, cuanda sentimienta de seguridad destacan: la
hace ia pregunta "me estay murienda?", la canfianza en ia campetencia del persanai
que precisa de nosatras es una respuesta y en el equipamienta tcnica de ia
afirmativa; este dilema sia puede institucin que le atiende (en este sentida la
resoiverse en ese justa mamenta, y ms haspitalizacin tiene un e f e c t a
que ccnacer ai paciente exige el haberle tranquilizante), ia infarmacin regular,
camprensibie y creble sabre la enfermeasistida iarga tiempa en su marir.
dad que le afecta, ias secueias eventuaies
que puede impiicar y ias tratamientos que
. Inseguridad
se van a seguir, ei hecha de na estar sala, y
En este perlada ei paciente necesita de un ia canfianza (certeza) de que ias asistentes
buen intericutcr en quien pueda harn aiga "hasta ei finai",
descargar sus angustias, miedas e
intranquilidades; la ms impartante sigue Para ia familia suele resuitar muy penasa el
sienda ei na dejarla saia, refugindase una tener que canvivir can esta inseguridad;
misma, par ejempia, en su prapia. insegu- adems, si camparte can ei paciente tal
inseguridad, cama sueie ser ia habitual,
ridad.
pueden presentarse disensiones de reiieve
Ha de tenerse ia paciencia suficiente de par diversas causas cama par ejempia,
escuchar (sin pretender decidir par s debida ai hecha de que unas sean aptimisma) cuanda el paciente ha de pasar de mistas y atrs pesimistas. Esta puede
esta inseguridad a una seguridad fatal: canducir a un distanciamienta que surge
puede suceder que ste na se atreva, precisamente en un mamento en que ias
hasta ei finai, a dar ste pasa. Si las relaciones familiares deberan ser ms
intereses reales dei paciente la piden, el estrechas.
asistente deber "quedarse" junta a i en
esta inseguridad (asistencia en paraieia). A En terminas prcticas, puede ccnstatarse
este prapsita es de suma impartancla que que. ias familiares ms prximas sueien ser
las asistentes sean capaces de penetrar las mejares interlacutares durante este
junta can ei paciente en las mativas de esa perada, na abstante sapartar las miedas e
inseguridades dei paciente.
inseguridad.
104
AGO.USB Medelln-Colombia

V6

N" 1 PRl-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

C. Negodn

La presencim layoritaha de esta estrategia

de afrantamiento constituye una forma
adecuada y adaptativa de abcrdar ias
prabiennas cuandc y nnientras ei paciente
na sea capaz tadava de aceptar ia
reaiidad de su situacicn. Esta vale tanta
para ei paciente ccnnc para ia famiiia, y en
ocasiones, para ei prapia asistente, Seria
equivocada el intentar por medio de
argumentos "demostrar" ai paciente que no
iiay nada qu negar; si esa negacin no se
ve confirmada por ei entorna que ie radea y par su estada fsica y vitaiidad-, esto dar
mativo ai paciente para aislarse durante
aign tiempo, mientras se va haciendo a ia
idea, de manera que pueda comenzar par
s mismo el proceso de integracin. Es
preciso pues respetar ios arientacianes que
l misma ha hecho y na eiudir jams ia
discusin sabre el tema candente cuando
ste io piantea (su "ir murindase").

entono- como un "comediante", en ei pear

sentido de ia palabra, Una colaboracin en
estas circunstancias es aiga que se ha de
reaiizar can suma prudencia,
D. Ira-resenfmiento
Este perodo, y toda manifestacin de
rebelda, es quiz ia que pear se iiega a
soportar; nos gusta que ias enfermas
mueran tranquilos y en paz, y por qu no,
inconscientes o contentos.
La mejor ayuda en estas circunstancias es
permitirle al paciente que exprese sus
sentimientcs centra la tendencia de intentar
caimar su enojo; lejos de reprimir estas
formas de comunicacin angustiada, es
preciso invitarie a su desahaga. Lo que
entonces debemos inventar es el medio de
no romper ia comunicacin, y encontrar ia
forma para nosotros de vivir una situacin
ton difcii como sta.

Su presencia tampaco significa que no

quiera habiarde ia muerte: lo har, pero no
emplear el lenguaje normal sino ei
simbiico, Puede habiar de una manera
impicita acerca de su muerte futura, y
esperar que aiguien comprenda ese
ienguaje simbiico y le responda
sirvindose del mismo. Aunque el
paciente na ia manifieste, puede haber
asumido ei probiema de su enfermedad
avanzada, y ei fallo de expresin y de
comunicacin, puede frustrar todo intento
constructiva de aceptacin.

Un problema adicional es que estos

sentimientos de agresividad pueden ilegar
a constituir ocasin para una crisis muy
grave de canfianza; las reproches del
paciente pueden iiegar a confundir a ias
asistentes, iievndoios a defenderse elios
mismos, io que a su vez ocasionar que el
paciente encuentre nuevos argumentas
para apoyar su opinin de incomprendido,
olvidado y descuidado,

En determinados momentos los pacientes

son muy conscientes de la irreaiidad de
su negacin, y en este contexto de toma
de conciencia, existe ei riesgo de que
consideren al mdico -o a cualquier otra
asistente, inciuso a ia totalidad de su

Toda negociacin reconocida como tai

deber ser cuidadasamente vaiorada,
siempre de forma conjunta, sopesando ios
pros y los contras, y sin poner en evidencia
deianfe dei paciente ei carcter de
"negociacin" por nosotros reconocido.

E. A/egoc/'oc/n, regoteo o tratos oon el

destino

105
AGO.USB Medelln-Colombia

V, 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

C o m o f e n m e n o que fovorece la
esperanza, es permisible su estimulacin
siempre y ouando sus consecuencias no
reviertan peligrosamente sobre ei bienestar
y caiidad de vida dei entermo; nuestra iabor
en esta situacin se dirige a exponer
nuestra opinin objetiva e imparcial sobre ei
carcter de tai conducta; para algunos
enfermos reporta mayor bienestar un viaje
de peregrinacin mstica a un iugar
lejano, que ouaiquier otro tipo de labor o
tratamiento que nosotros podamos ofrecerie.
Los confiictos sueien surgir cuando las
demandas de negociacin son mitipies y
econmicamente cuantiosas; en estos
casos es preciso vaiorar ai enfermo y a ia
familia en busca de un nivei de angustia y
desesperacin que sobrepasa ei nivei
actual de asistencia y/o tratamiento
farmacoigioo apropiado. La deiicadeza
debe ser, por supuesto, ia regla.

angustias y penas son fundadas, que su

muerte prxima es una reaiidad, que su
tristeza es naturai, viida y no cuipable.
Es ei momento de economizar ai mximo
ei ienguaje y esperar a que sea el
paciente quien esboce ei tema de
conversacin, y aun, que inabie de ia
muerte. Es ei momento de escuchar
comprensivamente: ei enfermo necesita
quin ie escuche io mai que se siente, sus
miedos a perderio todo (cosas y seres
queridos) y la incapacidad para hacer
frente a ias habituaies responsabiiidades. En
definitiva, necesita que ie autoricen llorar.
Ante todo es importante que ie aportemos
toda la comodidad posibie pora que su
cuerpo se ie haga menos pesado,
exigindose as un mximo controi de ios
sntomas fsicos; de iguai forma, y por otro
iodo, es necesario ser ai menos tan reaiistas
como l y capaces de aceptar su nocuracin, que no es io ms fcii.

F. Depresin
Una vez que se iia reconocido que ia
depresin que el sujeto manifiesta se
corresponde con ei dueio que esto
llevando sobre s mismo y sobre io que
ama, y que no se trata de un fenmeno
psicopatoigico, cuaiquier intento por
evitarla aiterara la dinmica normai de este
proceso (ei probiema central esto en liegar
a la conclusin de que ei nivei de depresin
que apreciamos no sio es normai sino que
adems no es patolgico).

Este perodo puede iiegar a ser muy

doioroso para ia famiiia, que se ve obiigada
a contempiar impotente y contusa cmo ei
inters dei paciente ya no se dirige
exciusivamente a eiia sino que se dirige,
especiaimente, a su asistencia sanitaria
ms inmediata. Dado que ei mayor apoyo
dei paciente proviene de su propia familia,
sta necesitar entender ei porqu de
su comportamiento, y ia, a veces
incomprensible ineficacia o rechazo de sus
intenciones, De esta forma su inters y
apoyo sern ms efectivos.

Es preciso pues permitir que ei moribundo se

aflija: de esta forma podro expiorar sus
prdidas inminentes y iiorar sin sentirse poco
viril, dbii o cobarde. Es inoportuno intentar
interesarie en otra cosa y querer ampliar sus
i-iorizontes. Es necesario reconocer que sus

A veces es necesario tambin autorizar a ia

famiiia a iiorar deiante o conjuntamente
con ei enfermo, fomentando as una mayor
intimidad de su relacin.

106
AGO.USB Medellin-Colombia

V, 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARIES DEL BIEN MORIR

G. Aceptacin
Si el paciente liega a aceptar su propia
muerte -a pesar de todos los obstculos
biolgicos, psquicos y ambientales para
logrario- ya no exigir ms explicaciones.
Pedirie que se agarre a ia vida, que ampie
sus horizontes, es pedirle ir contra ia
resoiucin dei trabajo de duelo sobre s
mismo. La comunicacin deber ser
entonces mediante un intercambio
atectivo no-verbal, ms que ei puramente
verbai.
Si bien puede vislumbrarse la forma de
morir, es importante dar valor a lo que el
enfermo puede hacer todava, lo cuai es
indudablemente decisivo, puesto que
llegar el da en que no podro hacer nada.
En cuanto a la famiiia, puede decirse que ei
comentar conjuntamente el hecho de ia
muerte, y sus consecuencias para sus
miembros, es de gran importancia como
introduccin y consoiidacin definitiva de
la afliccin anticipatoria y del duelo; parte
de la iabor del asistente consiste en ayudar
al paciente y a la familia en estas conversaciones.

de determinadas situaciones; ia dinmica

dei proceso de "ir murindose" hace
infructuoso cualquier intento por establecer
unas ineas particuiares de carcter rgido.
Es ms, su imposicin estorbara ei desarroilo normai de ia agona.
Con esto en mente, se han descrito varios
mecanismos comunes, subyacentes a
determinadas respuestas, que
habitualmente comportan fenmenos
maiadaptativos; eilos son:
Percepcin inadecuada de la demanda:
La literatura esto repieta de ejempios que
muestran ia diferencia existente entre el
paciente, la familia, ei mdico y/o la
enfermera en la percepcin de lo que
es ia "principal problemtica" dei enfermo
moribundo. As, por ejemplo, para el
mdico puede ser la ansiedad; para la
enfermera, el impropio manejo de un
sntoma determinado; para ia famiiia, el
efecto secundario de un frmaco en
particular, y para el paciente, sus hijos
pequeos.
Percepcin adecuada de la demanda
pero asociada con una negacin
inmediata de la misma:

7. RESPUESTAS INADECUADAS

Nos referimos aqu a ias necesarias

refiexiones que ei propio equipo asistenciai
se hace sobre una base diaria en su trabajo
con estos pacientes. Si bien los probiemas
que se originan en cada caso concreto son
inherentes a ste y deben ser resueltos en el
mismo contexto, pueden establecerse una
serie de mecanismos comunes que
conllevan respuestas que suelen mostrarse
como inadecuadas.
Como anteriormente se ha sealado, no
existe un modelo de respuestas en funcin

Ei ejemplo ms clsico suele apreciarse

cuando el paciente trae a coiacin un
tema crnicamente negado o rechazado
por el entorno: su muerte inminente.
Percepcin incompleta:
Responder a una demanda situada a un
nivel, sin comprender que esconde y revela
al mismo tiempo otro tipo de necesidad; es
el caso, por ejemplo, dei uso de frmacos
ansioiticos en un paciente con un nivel de
107

AGO.USB Medelln-Colombia

V, 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

ansiedad aparene, cuyo origen es

secundario a un edema agudo de pulmn
y/o una insuficiencia cardaca incipiente,
o aumento de ia dosis totai/da de un
f r m a c o a n a i g s i c o a n t e una
exacerbacin del dolor en un paciente
deprimido y/o ansioso,
Percepcin incongruente:
Suele presentarse cuando proponemos
respuestas a necesidades de primer orden
(p.ej., oontrol del dolor y otros sntomas)
para enmascarar nuestro rechazo a
necesidades de un orden superior (p.ej.,
necesidad de expresin de sentimientos
agresivos, temor a la muerte, vida ms ali
de la muerte, etc.); inversamente, satisfacer
una necesidad de orden superior (p.ej.,
interrogante existencial o sentimientos de
culpa) cuando no hemos dado respuesta
a una necesidad expresada en un nivel
primario (p.ej., control de un sntoma
angustiante).
Ignorar la dinmica del proceso:
Esto suele implicar un patrn esttico de
respuestas y un desfase del asistente con la
dinmica de la agona; por otro lado,
pretender "encasillar" al enfermo en un
deferminado "estadio" -utilizando criterios
estrictos de seleccin-, obstaculiza tambin
la dinmica de este proceso y representa
una conducta inadecuada en el asistente.
No olvidemos que si bien los criterios antes
desarrollados pueden sernos tiles para
orientor nuestra aproximacin a la
circunstancia actual del paciente, en
ningn momento pueden ser estrictos y
mucho menos circunscritos o un perodo de
tiempo particular o a una determinada
"fase" o "estado".

Muerte inconciliable del paciente:

Puede ser un f e n m e n o habitual,
particularmente cuando el enfermo es
joven y el proceso de su enfermedad ha
sido rpido; en otros casos se presenta
cuando la evolucin de la enfermedad ha
sido larga y ha precisado mltiples
hospitalizaciones (p.ej., en pacientes
hematolgicos); se da la circunstancia en
que se proponen cuidados para vivir
cuando nadie puede negar que est
concluyendo la existencia del enfermo.
Muerte proyectada:
Cuando queremos para el paciente una
muerte serena (y por qu no feliz, siendo os
que esto es imposible en tanto y cuanto no
se hayan vencido los obstculos biolgioos,
psicolgicos o ambientales para lograr) o,
ms hobitualmente, cuando con rebelda
manifiesta su rechazo a la muerte. Este tipo
de circunstancia es muy comn, y en ella se
puede ver invoiucrado todo el equipo
asistencial y los familiares; es, en el caso
extremo, una forma de violentarle y alienar
su derecho de "ser l mismo en su morir".
Muerte transpuesta :
Es una forma muy sutil de conducta
maladaptativa, justificada en ocasiones
por principios tanatolgicos errneamente
concebidos o aplicados, en la que
"pretendemos ensearle al paciente a
morir"; esto es, invertimos ei proceso de
muerte y educamos al paciente como si
nosotros fusemos los que estuvisemos
muriendo. No olvidemos que en el trabajo
con pacientes moribundos el enfermo es el
maestro y el gua en una materia en la que
justamente l tiene ms experiencia que
nosotros, sus asistentes.

108
AGO.USB Medelln-Colombia

V. 6 N" 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIE^4 MORIR

8. BIBLIOGRAFA

1, Sporken, R: Ayudando a Morir: Aspectos

nndioos, asistenciales, postorales y
tioos. Ed. Sal-terrae, Santander, 1978,
2, Sudnow, D.: La organizacin sociai de la
nnuerte, Ed, Tiennpo Contemporneo,
Buenos Aires, 1971,
3,

S a n t o - D o m i n g o C a r r a s c a , J,:
Psicosociologa de la muerte. Castellote
Editor, Madrid, 1976.

4, Massons, J.M.: Clausura del coloquio

sobre eutanasia. En: Deontologa,
derecho, medicina. Colegio Oficial de
Mdicos, Barcelona, 1976,
5, Polaino Lorente, M,: Antinaturaleza y
Eutanasia, En: Deontoioga, derecino,
medicina. Colegio Oficial de Mdicos,
Barceiona, 1976,
6, Gol, J,: Muerte y dignidad inumana. En:
Deontologa, derecho, medicina.
Colegio Oficial de Mdicos, Barcelona,
1976,
7, Aries, R: El hombre ante la muerte. Ed,
Taurus, Madrid, 1987.
8, Calman, K.C: Definitions and dimensions
of Quality of Life, En: N,K, Aaronson and J,
Becl<mann (Eds.), The Quaiity of Life in
cancer patiens. Raven Press, New York,
1987.
9, Montoya Carrasquilla, J,: El Tiempo:
dimensin central del moribundo. Dolor &
Inflamacin, 5 (8): 401 -402; 1992a.

,,,Ei enfermo con cncer avanzado: el

suicidio o ei deseo de morir. Anales de
Psiquiatra, 8 (5): 188-191; 1992b,
,,.EI duelo del anciano. Geritrika, 8 (4):
180-184; 1992c,
.,,Familia y cncer avanzado. Atencin
Primaria, 10 (3): 689-692; 1992d,
,.,Cncer avanzado: control de sntomas.
Editado por el Departamento de
Publicaciones de Laboratorios
Deiagrange, Madrid. 1992e.
,,.Ei Sndrome del Minotauro, Medicina
Cinica, Cartas ai Director, 1 (10); 1993t,
10. Hoiiand, J.C: Clinicai course of cancer
and Historical Overview, En: J,C, Hoiiand y
J,H, Rowland (Eds,), Handbook of
Psychooncology: psychological care of
the patient with cancer. Oxford University
Press, 1989,
11. Hiiiier, R,: Cuidados terminates. Las
inquietudes del mdico. Cancer Care, 5
(2), 1989,
12, Gonzlez Barn, M,, Poveda, J, y Barn,
J,M,: Cuidados del enfermo terminal. En:
Gonzlez Barn, M, Fundamentos de
Oncologa Mdica, Ed, Interamericana
McGraw-Hill, Madrid, 1989,
13, Berger, M. y Hortal, F.: Morir en ei
hospital. Ed. Rol, Barcelona, 1982,
14, Saunders, C. y Baines, M,: Living with
Dying, The management of terminal
disease, Oxford Medicol Publications,
New York, 1989,
15. Cassem, N,H,: The Dying Patient, En:
Cassem, N,H, y Hackett, T,R Handbook of
General Hospital Psychiatry Mosby Year
Book, St, Louis, 1987,

109
AGO.USB Medelli'n-Colombia V. 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006 ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

16. Feigenberg, L.: Care of Dyirig, En; N.K.

Aaronson y J, Becknnann (Eds.), The
Quality af Life of Cancer Pafienf (pgs.
255-264). Raven Press, New York, 1987.
1 7. Nesfares Guiiin, F.: Los Incurabies: vida
desde ia vida. Cikos-fau, S.A. Ed.
Barceiona, 1982.

25. Adams M.: Helping the parents of

Children with malignancy, J. Pediatrics.,
93 (5): 734-38, 1978.
26. Powers Monaco, G.: Resources avaiiable
to the family of the chiid with cancer.
Cancer, 58:516-21,1986.

18. Soinaveizon, J.: Paciente con cncer:

psicologa y psicofarnnacoioga. Ed.
Cientfica interannericana, Buenos Aires.
1988.

27. Minuchin, P y Minuchin, S.: Famiiy as the

context for patient care. En: L.H. Bernstein,
A.J. Grieco y Dte, M. (Eds.), Primary Care
in the Home. Lippincott, Philadelphia.
1987.

19. Kbler-Ross, E. (1969): Sobre ia Muerte

y ios moribundos. Ed. Grijaibo, versin
casteliana, Barcelona. 1989.

28. Penn, P.: Coaiition and binding

interactions in famiiies with chronic iiiness.
Fam. Systems Med., 1:16-25.1983.

20. Weisman, A.D. : Tlie dying patient. En: R.D. 29. Waiker, G.: The Pact: The Caretaker/illchild coalition in famiiies with chronic
Pasnau (ed.), Consuitation-Iiaison
illness. Fam. Systems Med., 1:6-29.1983.
psychiatry. Grue and Stratton, New York.
1975.
30. Feldman, A.: The Dying patient. Psychiatr.
Gin. North Am., 10 (1 ): 101 -108,1987,
21. Rait, D. y Lederberg, iVl.S.: The family of
the cancer patient. En: J.C. HoilandyJ.H.,
Rowland (Eds.), Handbook of psycho- 31. Spinetta, J. J. : The sibiing of the child with
cancer. En: J.J. Spinetta y PD. Spinetta
oncology: psychological care of the
(Eds.), Living with childhood cancer. St.
patient with cancer. Oxford Universify
Louis: V.V. Mosby 1981.
Press. 1989.
22. De Conno, F.: El doior crnico en
oncoiogia. Manresa, 1986.

32. Sahier, O.J.Z. (Ed.): El Nioy ia Muerte. Ed.

Aihambra, Madrid, 1983.

23. Coyle, N., Loscaizo, M. y Bailey L.:

Supportive Home Care for the advanced
cancer patient and famiiy En: J.C. Holland y J.H. Rowland, Handbook of
Psychooncology: psychological care of
the patient with cancer. Oxford University
Press, 1989.

33. Lansky S.B., Cairns, N.U., Hassanein, R.,

Wehr, J. y Lowman,J.T.: Chiidhood
cancer: Parentai discord and divorce.
Pediatrics, 62 (2): 184-88,1978.

24. Adams-Greeniy, iVl y Moynihan R.:

Helping the Children of fataliy ili parents.
Am.J.Orthopsychiatry53:219-29,1983.

34. Koocher, G.R: Psychosocial issues during

the acute treatment of pdiatrie cancer.
Cancer, 58: 468-72,1986.
35. Farrel, F.Z., y Htter, J.J.: TheFamilyof the
Adolescent: A time of Challenge. En: M.G.

110
AGO.USB Medellin-Colombia

V. 6

N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

LAS ARTES DEL BIEN MORIR

Eisenberg, L.C, Sutkin y M.A. Jansen (Eds),

Chronic iliness and disabiiity through the
iite span: effects an self and famiiy. Val. 4,
New Yark, 1984.
36. Smith, C.R.: Trabaja social can
moribundos y su familia, Ed, PAX, Mxico.
1988.
37. Freud, S.: Obras Completas, Amorrortu,
Buenos Aires, 1980,
38. Rilke, R.M.: Los Apuntes de Malte Laurids
Brigge. Hiperln, Madrid. 1991.
39. Bond, M.R.: Psychologicai and
behaviaural aspects of Patients and
therapist. En: Swerdlaw, M y Ventafridda,
V., Cancer Pain, MTP press Limited, 1987.
40. Ibez, E.: Un intento de explicar el
porqu. JANO, XL, 953. 1991.
41. Ordonez Gallego, A.: Lenguaje Mdico:
modismos, tpicos y curiosidades. Dpto.
de Pubiicacianes, Lab, FUNK, Madrid,
1989.
42. Dura, E. e ibez, E.: La importancia de
la cangruencia infarmativa en el
proceso de "dar informacin" al
enferma. JANO, XL (953), 1991,
43. Cdiga de etica y deontoioga
mdica. OMC, Madrid. 1990.
44. Dupont, C.H.: Coping mechanism and
anxiety in advanced level cancerous
patients, related ta hospitalization awareness of diagnosis. Proceeding ECCO 4,
1987.

45. Szmajke, K,, Hans, O. y Kaiser, A.:

Psychological problems in leukemia:
Influence of the knowledge about the
disease on anxiety ievei and familial
interactions. Praceeding ECCO 4,1987,
46. Liberati, A. y Mangau, P: Canacer el
. diagnstico. Ei Independiente, 29 de
Maya de 1990.
47. Urraca Martnez, S,: Efectos teraputicos
de la infarmacin y comunicacin
mdico/enfermo, y la Comunicacin noverbal en la relacin mdico/enfermo.
Jona, XL, 953,1991.
48. Reed, PG.: Spirituality and Well-being in
terminally ill hospitalized adults. Research
in Nursing & Health, 10: 335-44,1987.
49. Rowland, J.H.: Interpersonal Resaurces:
Social Support. En: J.C. Holland y J.H.
Rawland (Eds.), Handbook of Psychooncology: psychological care of the
patient with cancer. Oxford University
Press, 1989.
50. Csef, H.: La Muerte y la Neurasis:
ansiedad, instinta de muerte, prdida del
objeto y narcisismo. Fortschritte der
Neuroiogie-Psychiatrie (Ed. Espaoia), 2
(6), 1987.
51. Feigenberg, L. y Shneidman, E.S.:
Clinical Thanatalagy and Psychotherapy:
some reflections on caring for the dying
person. OMEGA, 10:1-8,1979.
52. Lasagna, L.: The prognosis of death. En:
S. Levine, The Dying Patient. New York:
Rssel Sage Fundatian,. 1970.

Ill
AGO.USB Medellin-Colombia

V. 6 N 1 PR 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031

I.AS ARIES DEL BIEN MORIR

53. Lazarus, R.S.: Psychological stress and

the c o p h g process, New York: McGrawHill, 1966.
54. Weisman, A.D.: Coping with Concer.
New York: McGrow-Hill, 1979,
55. Beck, A.T., Kovacs, M. y Weissman, A.:
Hopelessness and suicidal behavioral: An
Overview. JAMA, 234:1146-1149,1975.
56. Kovacs, M., Beck, A.T. y Weissman, A.:
Hopelessness: An indication of suicidal
risk. Suicide, 5:98-103,1975.
57. Corr, C.A.: Coping with dying: Lessons
that we should and should not leorn trom
the work ot Elisabeth Kubler-Ross, Death
Studies, 17(1 ): 69-83,1993,
58. Minuchin, S,: Fannilies and tamily
therapy, Cannbridge, MA.; Harvard
University Press, 1974,
59. Baltrusch, H.J.F, y Waltz, E,M,: Theoretical
trannework for developing measures of
quality of lite and morale. En: N,K. Aaronson y J, Beckmann (Eds,), The Quality of
Life of Cancer Patient (pgs, 25-35)
Raven Press, New York, 1987,

112
AGO.USB Medellin-Colombia

V, 6 N 1 PP. 1-145

Enero - Junio 2006

ISSN: 1657 - 8031