19/12/2016

EvaluationoftheendometriumformalignantorpremalignantdiseaseUpToDate

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Evaluacindelendometrioparalaenfermedadmalignaopremaligna
Autor: SarahFeldman,MD,MPH
Editoresdeseccin: DeborahLevine,MD,BarbaraGoff,MD
Editorsecundario: ArenaJFalk,MD,FACOG

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesode
revisinsehacompletado.
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:noviembrede2016.|Enestetemaseactualizporltima
vez:15deOctde2014.
INTRODUCCINEvaluacindelendometrioeselcomponenteclaveenlaevaluacindiagnsticadelas
mujeressospechosasdecncerdeendometrioounalesinpremalignadeendometrio.Unprocedimientode
tomademuestrasdeendometrioeselestndardeoroparalaevaluacindiagnsticadelasmujerescon
sangradouterinoanormalenloscualeslahiperplasiaendometrialocarcinomaesunaposibilidad(tabla1).
(Ver"procedimientosdetomademuestrasendometriales".)
Losmtodosinvasivos
LabiopsiadeendometrioEldesarrollodeequiposytcnicasparalabiopsiaendometrialenlaconsulta
generalhasustituidoalanecesidaddeladilatacindediagnsticoycuretaje(D&C)serealizaenelquirfano[
1].Ventajasdelabiopsiaoficinaincluyen:
mnimaoningunadilatacincervicalserequiere.
serequieregeneralmentelocaloanestesia.
Sirealizaelprocedimientoenunconsultoriomdicoesmenoscostosoqueunprocedimientoenel
quirfano.
Hayunaexcelentecorrelacinentrelahistopatologademuestrasendometrialestomadaporinstrumentosde
biopsiaenlaoficinayD&C[24].Sinembargo,yaquemenosdel50porcientodelendometriosemuestrea,
lamalignidadsepuedeperder(tabla2).Apesardealgunaslimitaciones,numerososestudioshandemostrado
queelendometriosemuestreademaneraadecuadaconlastcnicasdebiopsia:
Unmetaanlisisde39estudiosqueincluyeron7914mujerescomparlosresultadosdelmuestreode
endometrioconlahistopatologaenelD&C,histeroscopia,y/olahisterectoma[5].Losresultados
significativosdeesteanlisisfueron:
EldispositivoPipellefuemssensibleparaladeteccindecncerdeendometrioylahiperplasia
atpicaquetodoslosotrosdispositivosdemuestreo.
Lasensibilidadparaeldiagnsticodecncerdeendometrio(porPipelle)enmujeresposmenopusicas
fue99,6porcientoyenmujerespremenopusicasfue91porciento.Lasensibilidadparael
diagnsticodelahiperplasiaendometrialatpicaera81porciento.
Laespecificidaddetodoslosdispositivosdebiopsiadeendometrioparaeldiagnsticodecarcinoma
deendometriofuede98a100porciento.
Menosdel5porcientodelospacientestenaunainsuficienteoningunadelasmuestras.
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Otrametaanlisisevalulaexactituddeambulatoriobiopsiaendometrialeneldiagnsticodecncerde
endometrio[6].Laprobabilidadposterioralapruebadecncerdeendometriodespusdeunensayo
positivofuedel82porciento(IC95%,60a93porciento),ydespusdeunapruebanegativaera0,9por
ciento(95%CI,0,4a2,4porciento).Enesteanlisis,15porciento(138de945)delasmuestrasfueron
inadecuadas(sinmuestraotejidoinsuficienteparalaevaluacin),yuncasodecncerseencontr
posteriormenteenestospacientes.
Todoslosdispositivosdemuestreosedesempeanmejorcuandolapatologaesglobalenlugardecentrode
coordinacinestosehademostradoenvariasocasionesenmltiplesestudios.Amododeejemplo,seilustrala
importanciadelvolumendelaenfermedadenunestudiode65pacientesconcncerconocidoquese
sometieronabiopsiaPipelleantesdelahisterectoma[7].Tomademuestrasdeendometrioeramsfiable
cuandoalmenoslamitaddelendometriosevioafectadaporlaenfermedad.Cincopacientestenantumores
presentessloenunplipoendometrial.
Porestarazn,laevaluacinendometrialadicionaldeberealizarsesielsangradouterinoanormalpersiste
despusdeunabiopsiadeendometrio"benigna"[8].Histologaendometrialbenignaincluyeatrofia(ausencia
deunefectohormonal),endometrioproliferativo(efectoestrgeno),endometriosecretor(efectoprogestgeno),
endometriodesordenadaodyssynchronous(implicadesprendimientoirregulardelendometriosecundariaa
estrgenosinoposicin),yendometritis.Laevaluacinadicionaldeendometriotambindebeserconsiderado
cuandolabiopsiaendometrialnoesdiagnstica,sinounaaltasospechadecncersiguesiendo[9].Biopsias
nodiagnsticaspuedenestarasociadosconplipos,fibromas,cncerdeendometrio,uotraslesionesque
ocupanunreadelteroquenofuemuestreada.Evaluacinendometrialadicionalpuedeincluiruna
combinacindebiopsiaendometrialderepeticinoD&Chisteroscopiacombinadaconecografatransvaginal
(ETV).
Silabiopsiaendometrialnoproporcionasuficientetejidoparaeldiagnsticopatolgico,entonceselentorno
clnicodebedictarsumanejoulterior.SugerimosETVsilamujeresposmenopusicayelsangradonohasido
persistenteunafranjadelgadadeendometrioenesteentornoesmsconsistenteconatrofiaynorequierede
estudiosmsinvasivos.Unarayagruesadeendometrio,sangradopersistenteosangradoenmujeresque
estnenlatransicinalamenopausiaoposmenopusicasdebenirseguidasdetomademuestras
endometrialesadicionales,talescomolahisteroscopiaconlegrado.
Eldiagnsticodecncerdeendometriogradotempranoporlaevaluacinpatolgicaesavecespolmico,como
ladistincinentrelesionesprecancerosasdealtogradoycncerpuedeserpococlara,ylosexaminadores
diferentespuedentenerdiferentesopinionesenrelacinconeldiagnstico.Sihayunadecisindegestinque
puedenserafectadosporestadistincin,sepuedensolicitarrevisindeslizanteadicionalomarcadores
adicionales.
DilatacinycuretajeComosehacomentadoanteriormente,labiopsiadeendometrioenlaoficinageneral
hasustituidolegradodiagnstico,perotodavahayunpapelparaesteprocedimientoparaalgunasmujeres.Las
indicacionesparaellegradodiagnsticoincluyen(ver"Ladilatacinycuretaje"):
Cuandounpacientenoescapazdetolerarunabiopsiadeendometriooficina(porejemplo,debidoaldolor
olaansiedad)
Despusdeunabiopsiadiagnsticadeoficinasenlasmujeresqueestnenaltoriesgodecncerde
endometrio
Despusdelahistologabenignaenlabiopsiadeoficinaenlasmujeresquetienensangradouterino
anormalpersistente
Cuandohaytejidoinsuficienteparaelanlisisenlabiopsiadeoficina
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Cuandolaestenosiscervicalimpidelarealizacindeunabiopsiadelaoficina
Cuandounprocedimientoquirrgicoconcomitante,comolalaparoscopia,seconsideranecesario
HisteroscopiaLahisteroscopiapermitelavisualizacindirectadelacavidadendometrial,loquepermitela
biopsiaselectivaoescisindelaslesionesdetectadasduranteelprocedimiento.Sinembargo,lahisteroscopia
requieremshabilidadyesmscostosoeinvasivoquelamayoradeotrasmodalidadesdeevaluacin
endometrial[9].(Ver"Descripcingeneraldelahisteroscopia".)
Lospacientesquetienenunadelasindicacionesanterioresyqueprocedendelegradodiagnsticotambin
debenserconsentidosporhisteroscopiadiagnsticaalmismotiempo.Mltiplesestudioshandemostradoquela
histeroscopiapuedeayudarenladeteccindelesionesfocalesdelrevestimientoendometrialquenopueden
serdetectadosporD&Cporssola[10,11].Sinembargo,enungranestudiode1286mujeres,elcncerde
endometrioseperdien10mujeres(34,5porciento)queusanlahisteroscopiasola[12].Porlotanto,paralas
mujeresconriesgodecncerdeendometrio,seaconsejarealizarambosprocedimientos(visualizaciny
biopsia).EstoesconsistenteconlasdirectricesdelaSociedaddeOnclogosGinecolgicosqueaconsejaque
cuandoseutilizalahisteroscopia,labiopsiadebeserrealizadadecualquierlesindiscretas,ascomodelos
antecedentesalazarendometrio[13].Plipospequeossepuedenquitaralmismotiempo.
Ladecisinencuantoasipararealizarunahisteroscopiadiagnsticaenelquirfanooenlaoficinadependede
lapreferenciadelproveedoryelequipo,lasindicacionesparaelprocedimiento,yelpacientecomodidad/
preferencias.Laopcindeoperativa/teraputicahisteroscopiatambinsedebediscutirconelpaciente.
Debidoaquelahisteroscopiateraputicaimplicaunriesgomayorquelahisteroscopiadiagnstica[14],suuso
debereservarseparalasmujeresconbajoriesgodecncerdeendometrio,yenlaqueelvalordelareseccin
histeroscpicadeunalesines(esdecir,sangradoabundanteclaroenunamujerpremenopusicaquedeseos
demantenersufertilidad).
Pacientesenlosqueesposibleundiagnsticodecncerdebentenerunprocedimientodediagnsticoseguido
detratamientodefinitivo.
Enlasmujeresconriesgodecncer,elriesgodeunaposiblediseminacindelcncerdebidoalderrame
intraperitonealdelasclulasendometrialessediscuteacontinuacin.(Ver"Riesgodediseminacintumoral"a
continuacin).
LosmtodosnoinvasivosLadiscusinquesigueseaplicaalusodetcnicasdeimagennoinvasivaspara
evaluarelendometrioenmujeresconsangradouterinoanormal(SUA).
Elultrasonidotransvaginal
LasmujeresposmenopusicasMedicindelgrosordelendometriomedianteecografatransvaginal
(ETV)esunmtodonoinvasivoparaevaluarmujeresconsangradoposmenopusicoparalahiperplasiade
endometrioocncercuandoelendometrioeshomognea.Cualquierlesinendometrialfocalrequiereuna
biopsia.
lamedicinecogrficadelgrosorendometrialserealizamedianteelescaneodelteroenunavistasagital.El
resultadoreportadoeselgrosorendometrialdedoblecapamedidoenunadimensinanteroposteriordeuna
capabasalalaotra,conexclusindecualquierfluidodentrodelacavidad.
LasmujeresconhemorragiaposmenopusicaEnlasmujeresconhemorragiaposmenopusicay
noenlaterapiadereemplazohormonal,ungrosorendometrialdemenosdeoiguala4o5mmseasociacon
unbajoriesgodeenfermedadendometrial[15,16].Elcncersevuelvecadavezmsfrecuenteenrelacincon

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enfermedadbenignaqueelespesorendometrialseaproximaa20mm,queeraelgrosorendometrialmedioen
759mujeresconcncerdeendometrioenunestudio[16].
ElColegioAmericanodeObstetrasyGineclogos(ACOG)ylaSociedaddeRadilogosenUltrasonido(SRU)
aconsejanqueseaETV(conungrosorendometrialde4mm[ACOG]o5mm[SRU])otomademuestras
endometrialessoneficacescomounprimerpasodiagnsticoenmujeresconsangradoposmenopusico[17,18
].Adems,elACOGinformaquelaETVestilcomopruebadesegundalneacuandodiomuestrasde
endometriotejidoinsuficiente.Entalescasos,serecomiendaquesielespesorendometriales4mm,a
continuacin,malignidadesraro.Adems,elultrasonidopuedeidentificarunalesinestructural(porejemplo,
plipos).
Estasrecomendacionesseapoyanenunmetaanlisisde35estudiosprospectivosqueincluyerondatosde
casi6.000mujeresconsangradoposmenopusico.LasensibilidadyespecificidaddelaETVparaladeteccin
decncerdeendometrioenunumbraldeespesor4mmfueron96y53porciento,yenunumbral5mm,la
sensibilidadyespecificidadfuerondel96y61porciento[19].Maximizandolasensibilidadeselobjetivoms
importanteenelusodelaETVparaevaluarelsangradodespusdelamenopausia,yaquelaprioridades
detectartodosloscnceres.Unabajaespecificidadesmenospreocupante,yaquelosresultadospositivosson
seguidosconmuestrasdeendometrioantesdeltratamientodefinitivo.Losautoresdeesteanlisiscalculanque
laprobabilidaddecncerdeendometrio(basadoenelpromedioderiesgoasociadoconsangrado
posmenopusico)fuede1porcientodespusdeun(<5mmdeespesorendometrial)normalesETV[19].
Sinembargo,metanlisisposterioreshanllegadoaconclusionesdiferentes.Elmetanlisismejordiseada
utilizdatosdepacientesindividualesde13estudios,incluyendocasi3000mujeres[20].Esteestudioinform
quelasensibilidaddelaETVparaladeteccindecncerdeendometriopara4mmy5mmfueron95y90por
ciento,respectivamentea3mm,lasensibilidadfuedel98porciento.Unalimitacindeesteanlisisfuequese
excluyeronmuchosestudiosporquelosdatosdepacientesindividualesnoestabandisponibles.
Otrometaanlisisconsistien57estudioscon9031pacientes[21].Loscuatroestudiosdelamsaltacalidad
utilizaronelniveldecorte5mm.Elusodelasestimacionescombinadasdeestoscuatroestudiosslo,un
resultadopositivodelapruebaelevalaprobabilidaddecarcinomade14a31porciento,mientrasqueuna
pruebanegativaseredujoa2,5porciento.Losautoresconcluyeronqueunresultadonegativo(5mm)
generalmenteexcluidoneoplasiaendometrial,perolamedicinecogrficadelgrosorendometrialporssolono
podraserutilizadoparaexcluirdeformafiableelcncer.
Unmetaanlisisdenueveestudios(3483mujeressincncerdeendometrioy380conlaenfermedad)encontr
quelatasadedeteccindecncerdeendometriovariarsedeacuerdoconlosparmetrosutilizadosparala
prueba[22].Latasadedeteccinfuedel63porciento(95%CI5869)cuandoseconsideraelgrosordel
endometrioqueresultenunatasadefalsospositivosdesloel10porcientoSinembargo,latasade
deteccinseincrementen96porciento(IC95%9498)encasodeunatasadefalsospositivosdel50por
cientoseconsideraceptable.Losautoresconcluyeronque,inclusoconunumbralmsbajoparallamara
resultadossospechosos,un4porcientodeloscnceresendometrialesseperderaporlotanto,laspruebas
diagnsticasmsinvasivasseindicentodaslasmujeressintomticasconungrosorendometrial"fina".
Tambinobservaronqueelgrosorendometrialmediovarientreloscentrosdetalmaneraque5mmpuedeno
serunumbraluniversalmenteconfiable.
LasmujeresasintomticasconengrosamientodelendometrioolquidoUnendometrioengrosado
olquidodentrodelacavidadendometrialpuedeserunhallazgoincidentalenunexamendeultrasonido
realizadoparaunaindicacindiferentealaevaluacindelendometrio.Unaevaluacinmsprofundadel
endometrioenestasmujeresesavecesindicado.Lamayoradeloscasosdecncerdeendometriose
presentanconsangradouterinoanormal,perosinsangradoestpresenteenaproximadamente5a20por
cientodeloscasos[23].
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Pareceserqueelgrosordelendometrioesmenospredictivodelaneoplasiadeendometrioenmujeres
asintomticas(losquenotienenhemorragiauterinaposmenopusica,nisiquierarojo,rosaomanchas
marronesomanchas).Estosepusodemanifiestoenunmetaanlisisde32estudiosqueincluyeron11.000
mujeresposmenopusicasasintomticasquenoestabanusandoterapiahormonalelespesorendometrial
mediafuede2,9mm[24].Ungrosorendometrialde5mmtuvounasensibilidaddel83porcientoyuna
especificidaddel72porcientoparaladeteccindecncerdeendometrio,quesonmsbajosqueenlas
mujeressintomticas.Habapocosdatosparaungrosorendometrialmayorde5mm.
Unanlisisdedecisinbiendiseadocalculadoquelasmujeresposmenopusicassinsangradouterinoque
tenanunaendometrialespesor>11mmtenanunriesgodecncerendometrialde6,7porciento,quees
similaraladelasmujeresposmenopusicasconsangradoyespesordelendometrio>5mm[23].Sobrela
basedeesteanlisis,seaconsejatomarmuestrasdelendometriodelasmujerespostmenopusicassin
sangradouterinoquetienenungrosorendometrial>11mm.
Tambinnosmuestramujerespostmenopusicassinsangradouterinoconunmenorgradodeengrosamiento
endometrialsielfluidoendometrialsevisualizaenlaecografa.Enlamayoradeestasmujeres,elfluido
endometrialestrelacionadoconestenosiscervical[2527].Losestudiosdeobservacinhanencontrado
consistentementequelasmujeresposmenopusicasasintomticasconfluidoendometrialyungrosor
endometrialmenorque3mmnotienencncerendometrialohiperplasia[25,2730].Sinembargo,hayun
aumentodelriesgodecncerdeendometrioenmujeresconfluidoendometrialyengrosamientoendometrial>3
mmPorlotanto,labiopsiaestasmujeres.
Eldolorplvico,unarazncomndeimgenesdelapelvis,noesunaindicacinparalatomademuestras
endometrialesenausenciadesangradouterinoanormalohallazgosecogrficossospechosos.
Unadiscusindetalladadelaeleccindeunenfoqueclnicodehemorragiaposmenopusicasepuede
encontrarporseparado.(Ver"hemorragiauterinaposmenopusica".)
LasmujerespremenopusicasEncontrasteconlasmujeresposmenopusicas,lautilidaddela
ecografatransvaginalparaexcluirpatologaendometrialenmujerespremenopusicasnosehaestablecido[
31,32].Enunestudiode200mujerespremenopusicasconAUB,16delas80mujeres(20porciento),con
unafranjaendometrial<5mmsepresentaronposteriormenteunplipoendometrialoleiomiomasubmucoso
comolafuentedesusangrado[32].
Enlasmujerespremenopusicas,ETVsedeberealizarendas4,5,o6delciclodesangrado,cuandose
esperaqueelendometrioparasersupartemsdelgada(enlasmujeresenedadreproductiva,elgrosor
endometrialnormal,enlafaseproliferativaesde4a8mmyenlafasesecretorade8a14mm[9])(imagen1
)[33].Noexisteunumbralestndarparaelgrosorendometrialanormalenlasmujerespremenopusicas.Una
evaluacinmsprofundadebebasarseenlasituacinclnica,incluyendosangradoanormalpersistentequeno
respondealtratamientomdicoosospechadeunaanomalaestructural,comounplipo,loquepodrarequerir
laextraccin.
Enlasmujerespremenopusicasasintomticas,elgrosordelendometrioporssolanoesunaindicacinpara
labiopsia.Evaluacinendometrialdebebasarseenunacombinacindefactores(tabla1),incluyendolos
resultadosdecitologacervicalquemuestrananormalidadesglandularesoclulasendometriales,unahistoria
crnicadeexcesodeestrgenosoanovulacin(sndromedeovariopoliqustico),ascomoelespesordel
endometrio.(Vase"Aproximacinalahemorragiauterinaanormalenlasmujeresenedadreproductivano
embarazadas",enlaseccin'tomademuestrasendometriales').
MujeresconterapiahormonalnoETVnoparecenserunaherramientatilparalaexclusinde
endometriohiperplasia/cncerenlasmujeresenlaterapiadeestrgeno(ET)quenotieneoposicinodada
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concclico(enlugardecontinua)deprogesterona[34,35].Umbralesdeespesornoestnbienestablecidos
paraesasmujerescomoresultado,elmuestreoendometrialestodavaelestndardeoroparaexcluir
hiperplasiaendometrialy/ocarcinoma.
ParalasmujeresentratamientoconHT,ETVdebeobtenersesolamenteparalasindicacionesclnicasestndar,
comoporejemploparaevaluarlapatologaanexial,osiseproduceunsangradoanormalyunabiopsiade
endometrionosepuedeobtenerfcilmente.Enelcasodesangradoanormalenlasmujeresquela
progesteronacclica,lomejoresobtenerlaETVtempranoenelciclo,cuandoseesperaqueelendometriopara
estarensupartemsdelgada.Elsangradopersistentesiempreserequiereunabiopsiadeendometrio,
independientementedeloshallazgosecogrficos.Lesdecimosalospacientesqueelsangradoescomn
cuandoETseiniciaysedebedisminuirconeltiempo.Sinoesas,ysisehacemspesado,osangradose
producedespusdeunlargoperododenosangrado,acontinuacin,unabiopsiaseindica.
LasmujeresentratamientocontamoxifenoLasmujeresentamoxifeno,tantoparaeltratamientoy
prevencindelcncerdemama,sesabequehanengrosadolasrayasdelendometrio.Laaparienciapuedeser
qusticoenlaETVdebidoalareactivacindefocosdeadenomiosis.Nohayunaclaralneadivisoriaparael
normalfrentealgrosorendometrialpatolgicoenestospacientes.Engeneral,nosentimosquehayunpapel
paralaevaluacindelendometriolneadebase,perolasmujeresdebentenerunabiopsiadeendometriosise
producecualquiersangradoanormal,comoeltamoxifenoconfiereunligeroaumentoenelriesgodecncerde
endometrio(aproximadamente1/1000).
Infusindesolucinsalinaecografasonografadeinfusindesolucinsalina(SIS)(tambinllamado
ecohisterografa)esunatcnicadeimagenenlaqueunasolucinsalinaestrilseinstilaenlacavidad
endometrialyserealizalaETV.Esteprocedimientopermiteunaevaluacincuidadosadearquitecturadela
cavidaduterinaparadetectarlesionespequeas(porejemplo,pliposomiomassubmucosospequeos)que
puedenserignoradosenlaETVomediantetomademuestrasendometrialesciego.Enunestudio,comoun
ejemplo,lasensibilidadyespecificidaddeSISparaladeteccindepliposfueronsignificativamentemsaltos
queparaETVsolo(93y94porcientoparaSISfrentea75y76porcientoparaETV)[36].(Ver
"sonohisterografainfusinsalina".)
LadesventajadeSISesquenoseobtienetejidoparaeldiagnsticohistolgico,ypuedeserincmodo.Lafalta
dematerialparaeldiagnsticohistolgicofuetratadoenotroestudioquellevaacabotantoenlabiopsiade
endometrioySISen113mujeresenedadde25a69aosconAUBpersistenteaquienesserealiz
histeroscopia/legradoohisterectoma[37].Lasensibilidad,especificidadyvalorespredictivospositivosy
negativosdelabiopsia/SISfueron97,70,82,y94porciento,respectivamente.Losresultadosfalsospositivos
sedebieronalosdesechosintrauterina,cogulodesangre,engrosadasplieguesendometriales,ymal
identificadosfragmentosdeendometrio.LatcnicacombinadadelabiopsiaciegaySISpermiteeldiagnstico
delacausadelahemorragiauterinaanormalenlamayoradelasmujeres,sinlanecesidaddeprocedimientos
msinvasivoscomolahisteroscopia[38].Unmetaanlisisposteriorllegaestamismaconclusin[39].La
tcnicacombinadaesmstilenmujeresconendometriosimtricamenteengrosada.SiSISmuestraunalesin
focal,histeroscopiadebeserconsiderado.
Enlosensayosaleatorizados,lahisteroscopiaambulatoriaseasociconmsdolorqueelSIS[4042].
Aligualqueconlahisteroscopia,ladifusindelcnceresunapreocupacinterica.(Ver"Riesgode
diseminacintumoral"acontinuacin).
Enresumen,debidoalafaltadeundiagnsticodefinitivo,laincomodidadpotencialdelprocedimiento,yel
coste,sentimosinfusindesolucinsalinanodebeserusadoparalaevaluacinprimariadelsangrado
anormal,perosloenloscasosenlosqueundiagnsticonoestclarodespusdelabiopsia,yparalosque
existeunacontraindicacinrelativaparaprocederaladilatacinycuretaje(D&C)/histeroscopia.
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OtrosestudiosdeimagenEnlatomografaabdominoplvicaestndarcomputarizada(TC),elgrosordel
endometrionormalparaunamujerposmenopusicanoestbienestablecido.Enunaserie,elespesormedio
delejecortoen26mujeresposmenopusicasasintomticasfuede7,5mm[43].Lasanormalidadesdel
endometrioenlaTCdebenserevaluadosadicionalmenteconunaecografatransvaginal.Elendometrio
postmenopusiconormalesenlaresonanciamagntica(RM)debeserhiperintensaenlasimgenes
ponderadasenT2ymenosde5mmdeespesor[44].
RiesgodediseminacinTUMORUnapreocupacinconecografahisteroscopiaysolucinsalinade
infusin(SIS)esqueelfluidoenrojecidadelacavidadendometrialatravsdelastrompasdeFalopiopuede
contenerclulasendometriales,algunosdeloscualessiguensiendoviables[4557].(Ver"Descripcingeneral
delahisteroscopia"y"sonohisterografainfusinsalina".)
Lapresenciadeclulastumoralesenloslavadosperitonealescambiaelescenariodeunamujerconcncerde
endometrio,almenos,elestadioIIIA(tabla3).Sinembargo,unmetaanlisisdeestudiosobservacionalesno
informdiferenciassignificativasenlafrecuenciadelacitologaperitonealpositivaenmujeresconcarcinomade
endometrioquetenaonosehabansometidoalahisteroscopiadiagnstica(oddsratio1,64ICdel95%:1,0a
28)[57].
Laimportanciaclnicadeeclipsariatrognicanoseconoce,yaqueeltransportedeestasclulasnosetraduce
necesariamenteenlaimplantacinypersistencia.Enlospocosestudiosquehanreportadoalargoplazode
seguimiento,nohuboperjuiciodelasupervivenciaasociadaconlahisterosalpingografaprepuestaenescena
(conderrameintraperitonealconfirmado)[58]olahisteroscopia[59].Senecesitanmsestudiosparaaclarar
elimpactoclnicodeladifusindelasclulastumorales.
INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"lo
bsico"y"Msalldelobsico."LaspiezasdelaeducacindelpacienteBasicsestnescritosenunlenguaje
sencillo,enel5a6gradodelectura,yquerespondaalascuatroocincopreguntasclavequeunpaciente
podratenersobreunacondicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanuna
visingeneralyqueprefieren,materialesdelecturacortayfcilde.MsalldequeelpacienteFundamentos
piezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a
12gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesienten
cmodosconlajergamdica.
Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimiro
correoelectrnicoestostemasasuspacientes.(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpaciente
sobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)de
inters.)
MsalldelostemasConceptosbsicos(ver"Laeducacindelpaciente:diagnsticodecncer
endometrialypuestaenescena(apartedelasbsicas)"y"Laeducacindelpaciente:sangradouterino
anormal(apartedelasbsicas)")
RESUMENYRECOMENDACIONES
Evaluacininicial
biopsiadeendometrioesnuestrapruebainicialpreferidoparalasmujeresconsangradouterinoanormal
debidoasualtasensibilidad,bajatasadecomplicaciones,ybajocosto.Labiopsiadeendometrioesuna
aproximacininicialmsrentablequelaecografacuandolaprevalenciadelcarcinomadeendometrioesal
menosun15porciento.(Ver'biopsiaendometrial'msarriba).

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ecografaplvicatransvaginalesunapruebainicialalternativaaceptableenlasmujeresposmenopusicas
quenopuedentolerarlabiopsiaoficina,oenmujeresquenecesitanlaevaluacinsimultneadelaanejos.
Unresumendelaliteraturasugierequeelusodeunpuntodecortedeendometrio4mmdaraunatasa
defalsosnegativosparaelcncerdeendometriode0,25a0,5porciento,quesecomparafavorablemente
conlatasadefalsosnegativosreportadosparalabiopsiadeendometrio.(Ver"Elultrasonidotransvaginal'
msarriba).
Paralospacientesevaluadosconultrasonidoplvico,serequierebiopsiaendometrialparaeldiagnstico
histolgicosielendometrionosevisualizaadecuadamente,lafranjaendometrialmsgruesaque4mm
(focaloglobal),yenmujeresconhemorragiapersistente.Labiopsiaciegaesmsprecisaenlasmujeres
conunendometrioengrosadoanivelmundialmuestreodirigidovisualmente(esdecir,lahisteroscopia)es
preferibleparalasmujeresconalteracionesfocales.(Ver'biopsiaendometrial'msarriba).
Evaluacindehemorragiapersistente
sangradoanormalpersistenteenperiomujeresposmenopusicasespreocupante,inclusoconuna
evaluacininicialbenignoonegativo.Dosestudioshanseguidolospacientesconunabiopsianegativa
inicialyseencontrhastaun20porcientodelospacientesfueronfinalmentediagnosticadoscon
hiperplasiaatpicacomplejaocncer.(Ver'biopsiaendometrial'msarriba).
Elsangradopersistenteespreocupante,inclusocuandoelgrosorendometriales<4mm,sobretodosi
existenotrosfactoresderiesgodecncerdeendometrio(tabla1ylatabla4).Elcncerdeendometrio
todavapuedeocurrirenestaconfiguracinyaqueelcarcinomaserosodelendometriopuedesurgirde
endometrioatrfico.Porlotanto,unaevaluacinadicionaldediagnsticoseindica.Dependiendodela
evaluacinprevia,unacombinacinderepetirlabiopsiaendometrialodilatacinycuretaje(D&C)
histeroscopiacombinadaconsonohisterografatransvaginalounaecografadebellevarseacabo.(Ver"El
ultrasonidotransvaginal'msarriba).
Evaluacindeunafuentenonendometrialdesangrado,talescomocuellodetero,trompasdeFalopioo
cncerdeovario,tambindebeserperseguido.(Ver'Lasmujeresconsangradoposmenopusico'ms
arriba).
ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.
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Tema3232Versin17.0

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GRFICOS
Lasmujeresquedebensometersealaevaluacinparalahiperplasiadeendometrio
ocncerdeendometrio
Elsangradouterinoanormal
LasmujeresposmenopusicasCualquiersangradouterino,independientementedelvolumen(incluyendo
manchasomanchas)y/ounaevaluacinadicionaldeunhallazgoecogrficodelendometriodeapariencia
anormal.
Edad45aosalamenopausiaCualquiersangradouterinoanormal,incluyendosangradointermenstrualen
mujeresqueestnovulatorio.sangradouterinoanormalencualquiermujerqueesfrecuente(intervaloentrela
aparicindeepisodiosdesangradoesmenosde21das)ypesado(volumentotalde>80ml),oprolongados
(msdesietedas).
Menoresde45aosElsangradouterinoanormalqueespersistente,seproduceenelcontextodeunahistoria
deexposicinsinoposicinestrgeno(laobesidad,anovulacincrnica)oeltratamientomdicofallidodela
hemorragia,oenmujeresconaltoriesgodecncerdeendometrio(porejemplo,tamoxifenoterapia,elsndrome
deLynch,elsndromedeCowden).
Adems,lasneoplasiasendometrialessedebesospecharenmujerespremenopusicasquenoovulanytienen
perodosprolongadosdeamenorrea(seisomsmeses).
resultadosdelacitologacervical
Lapresenciadeclulasglandularesatpicas(AGC)endometrial.
PresenciadeAGCtodaslassubcategorasquenoseandeendometrioSi35aosdeedadoenriesgode
cncerdeendometrio(factoresderiesgoosntomas).
Lapresenciadeclulasendometrialesenmujeresdeaspectobenigno40aosdeedadquetambintienen
sangradouterinoanormalofactoresderiesgoparaelcncerdeendometrio.
otrasindicaciones
Elseguimientodelasmujeresconpatologaendometrial(porejemplo,lahiperplasiaendometrial).
Elcribadoenmujeresconaltoriesgodecncerdeendometrio(porejemplo,elsndromedeLynch).
Grfico58600Versin10.0

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biopsiaendometrialdefalsosnegativosenlasmujeresconcncerdeendometrio
histerectomasometido
Porcentajedelacavidadendometrialafectada
porlaenfermedad

Nmerode
pacientes

Elcncerseperdienel
muestreo

Menosde5

525

12

2650

20

msde50

30

AdaptadodeGuidoRS,KanbourA,RuhnM,ChristophersonWA.JReprodMed199540:553.
Grfico69145Versin2.0

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Transvaginalimagensagitaldeunteronormalantesde
lamenopausiayelcuellouterino

Elteroestenlafasefoliculardelciclomenstrualconunaaparienciatrilaminar
delendometrio.Elcuellodelteroseindicaporlaflechadelargo.Lasflechas
cortasdemostraronlacorrectacolocacindelaspinzasparalamedicindel
grosordelabandadeendometrio.
CortesadeThomasShippD,MD.
Grfico51541Versin2.0

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Puestaenelcarcinomadetero*(TNMylaFederacinInternacionalde
GinecologayObstetricia[FIGO])
Eltumorprimario(T)(hallazgosquirrgicospatolgicos)
categoras
TNM

estadio
deFIGO

TX

Eltumorprimarionopuedeserevaluado

T0

Nohayevidenciadetumorprimario

tis

Elcarcinomainsitu(carcinomaspre)

T1

yo

Tumorlimitadoacuerpouterino

T1a

IA

Tumorlimitadoaendometriooinvademenosdeunamediadelmiometrio

T1b

IB

Eltumorinvadelamitadomsdelmiometrio

T2

II

Eltumorinvadeelestromadetejidoconjuntivodelcuellouterino,peronoseextiendems
alldeltero

T3a

IIIA

Eltumorafectaalaserosay/oanexos(extensindirectaometstasis)

T3b

IIIB

participacindentrodelavagina(extensindirectaometstasis)oparametrio

T4

IVA

Eltumorinvadelamucosadelavejigay/omucosadelintestino(edemabullosonoes
suficienteparaclasificaruntumorcomoT4)

Definicin

Losganglioslinfticosregionales(N)
categoras
TNM

estadio
deFIGO

NX

Losganglioslinfticosregionalesnopuedenserevaluados

N0

Sinmetstasisenlosganglioslinfticosregionales

N1

IIIC1

losganglioslinfticosregionalesmetstasisalosganglioslinfticosdelapelvis

N2

IIIC2

losganglioslinfticosregionalesmetstasisalosganglioslinfticosparaarticos,conosin
ganglioslinfticosplvicospositivos

Definicin

metstasisadistancia(M)
categoras
TNM

estadio
deFIGO

M0

Nohaymetstasisadistancia

M1

IVB

metstasisadistancia(incluyemetstasisalosnodoslinfticosinguinalesenfermedad
intraperitoneal,odelospulmones,elhgadooloshuesos.Seexcluyelametstasisalos
ganglioslinfticosparaarticos,lavagina,laserosaplvica,osusanexos.)

Definicin

etapaanatmico/gruposdepronstico
carcinomas*
Etapa0

tis

N0

M0

EtapaI

T1

N0

M0

etapaIA

T1a

N0

M0

etapaIB

T1b

N0

M0

EtapaII

T2

N0

M0

EtapaIII

T3

N0

M0

etapaIIIA

T3a

N0

M0

etapaIIIB

T3b

N0

M0

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etapaIIIC1

T1T3

N1

M0

etapaIIIC2

T1T3

N2

M0

etapaIVA

T4

cualquieraN

M0

elestadio
IVB

cualquier
T

cualquieraN

M1

NOTA:cTNMeslaclasificacinclnica,pTNMeslaclasificacinpatolgica.
*Carcinosarcomasquedebeclasificarsecomocarcinoma.
FIGOyanoincluyeelestadio0(Tis).
endocervicalcomplicacinglandularslodebeserconsideradocomolaetapaIynocomolaEtapaII.
SeutilizaconelpermisodelComitAmericanoConjuntosobreelCncer(AJCC),Chicago,Illinois.Lafuenteoriginaldeeste
materialeselManualdeAJCCCancerStaging,sptimaedicin(2010)publicadoporSpringerNuevaYork,Inc.
Grfico51307Versin14.0

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Losfactoresderiesgoparaelcncerdeendometrio
Elriesgorelativo(RR)
Factorderiesgo

(Otrasestadsticasseobservancuandose
utiliza)

Aumentodelaedad

laprevalenciadelcncerdeendometrio1,4%enlas
mujeresde50a70aosdeedad

terapiadeestrgenossinoposicin

210

Laterapiacontamoxifeno

menarquiatemprana

N/A

Menopausiatarda(despusdelos55aos)

nuliparidad

Elsndromedeovariopoliqustico(anovulacincrnica)

Obesidad

24

Diabetesmellitus

Elestrgenosecretorasdetumor

N/A

sndromedeLynch(hereditariosinpoliposiscncer
colorrectal)

riesgodeporvida22a50%

ElsndromedeCowden

riesgodeporvidade13a19%

Antecedentesfamiliaresdecncerdeendometrio,de
ovario,demamaodecolon

N/A

NA:nodisponibleRR.
Losdatosde:SmithRA,vonEschenbachAC,WenderR,etal.guasdelaSociedadAmericanadelCncerparaladeteccin
tempranadelcncer:Actualizacindelasdirectricesdedeteccinprecozdeprstata,colorrectalycncerdeendometrio.CA
CncerJClin200151:38.
Grfico62089Versin12.0

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Revelacionesdelcontribuyente
SarahFeldman,MD,MPH nadaquerevelar DeborahLevine,MD nadaquerevelar BarbaraGoff,MD
Consultor/AdvisoryBoards:RocheDiagnostics[biomarcadoresparaelcncerdeovario(HE4)].Empleo
(cnyuge):Lilly[Generaloncologa(gemcitabina,pemetrexed)]Nohayconflictorelevantesobrelostemas.
ArenaJFalk,MD,FACOG nadaquerevelar
revelacionesdelcontribuyenteserevisanparadetectarconflictosdeinteresesporpartedelgrupoeditorial.
Cuandoseencuentran,estossonabordadosporprocederalainstruccinatravsdeunprocesoderevisinde
variosniveles,ypormedioderequisitosdelasreferenciasquesedebenproporcionarparaapoyarelcontenido.
ApropiadamenteserequiereuncontenidoreferenciadetodoslosautoresydebeajustarsealasnormasDiade
pruebas.
Polticadeconflictodeintereses

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