Reporte de un caso (traduccin de https://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/27874893)
Curacin anormal de la herida relacionada con la terapia corticosteroide sistmica de
dosis alta en un paciente con sndrome de Ehlers-Danlos Tipo de hipermovilidad
benigna
Cutis. 2016 Octubre; 98 (4): E20-E23
Autor (es):
Stephanie K. Jacks, MD
Matthew J. Zirwas, MD
De la Universidad Estatal de Ohio, Columbus.
Los autores no reportan conflicto de intereses.
Correspondencia: Stephanie K. Jacks, MD, 2012 Kenny Rd, Columbus, OH 43210
(Stephanie.jacks@osumc.edu).
El efecto adverso de la terapia crnica con corticosteroides sobre la cicatrizacin de
heridas ha sido bien caracterizado, al igual que la cicatrizacin anormal de heridas
conocida en el tipo clsico del sndrome de Ehlers-Danlos (EDS). En contraste, la
cicatrizacin anormal de la herida est ausente en los casos de EDS benigno tipo de
hipermovilidad (EDS-BHT). Presentamos el caso de un paciente con EDS-BHT sin
antecedentes de cicatrizacin anormal de heridas que desarrollaron lceras grandes no
cicatrizantes a sitios de trauma menor despus de iniciar la terapia con corticosteroides
sistmicos de alta dosis para dermatomiositis. Este caso proporciona una dramtica
ilustracin de los efectos de los corticosteroides crnicos sistmicos sobre la fragilidad
de la piel y la cicatrizacin de heridas en un paciente con un defecto gentico
subyacente del tejido conectivo.
Puntos de Prctica
Los corticosteroides crnicos tienen efectos profundos en el proceso de cicatrizacin
de heridas, y sus efectos perjudiciales pueden amplificarse en pacientes con defectos
subyacentes del tejido conectivo.
Aunque las pruebas genticas estn disponibles, el diagnstico del sndrome de
Ehlers-Danlos tipo de hipermovilidad benigna por lo general se hace clnicamente.
El proceso de cicatrizacin de heridas ha sido bien caracterizado. Inmediatamente
despus de la lesin, los neutrfilos llegan al sitio en respuesta a los factores
quimiotcticos producidos por la cascada de la coagulacin. Los monocitos siguen 24 a
36 horas ms tarde; Transformarse en macrfagos; Y comienzan a fagocitar restos de
tejido, organismos y cualquier resto de neutrfilos. A su vez, los macrfagos liberan
factores quimiotcticos tales como el factor de crecimiento fibroblstico bsico para
atraer fibroblastos a la herida, que luego comienzan el proceso de sntesis de colgeno y
sustancia fundamental. Los fibroblastos toman el lugar como el tipo de clula
dominante, con la sntesis de colgeno continuando durante aproximadamente 6
semanas. Los queratinocitos y las clulas endoteliales tambin proliferan durante este
tiempo. Despus de aproximadamente 6 semanas, comienza la remodelacin del
colgeno. La resistencia a la traccin de la herida puede continuar aumentando hasta un
ao despus de la lesin.

Los corticosteroides inhiben la cicatrizacin de heridas de varias maneras. En particular,

disminuyen el nmero de monocitos circulantes, lo que conduce a menos macrfagos en
el tejido en el sitio de la lesin, lo que conduce a la fagocitosis alterada y la liberacin
reducida de los factores quimiotcticos que atraen a los fibroblastos. Adems, los
corticosteroides pueden inhibir la sntesis y la remodelacin del colgeno, lo que
provoca una cicatrizacin retardada de las heridas y una disminucin de la resistencia a
la traccin de la herida, as como un impacto en la proliferacin capilar.3
Los subtipos de EDS fueron reclasificados en 1998 por Beighton et al4, y el tipo de
hipermovilidad benigna (EDS-BHT) (anteriormente tipo III) se considera el menos
grave. Existe cierta controversia en cuanto a si este subtipo constituye un diagnstico
separado del sndrome de hipermovilidad articular familiar benigna. Se caracteriza por
la hipermovilidad de las articulaciones (objetivamente medido con la escala de
Beighton) y leve hiperextensibilidad de la piel, y los pacientes a menudo tienen una
historia de subluxaciones articulares y dislocaciones con la enfermedad degenerativa de
las articulaciones resultante y dolor crnico. Manifestaciones de piel frgil y tejidos
blandos (por ejemplo, cicatrizacin anormal de heridas o cicatrizacin, desgarramiento
espontneo de la piel, ligamentos, tendones u rganos) estn notablemente ausentes de
los hallazgos en este sndrome.5 La base gentica para EDS es desconocida en la
mayora De los pacientes, aunque se ha identificado una deficiencia de tenascina X
(secundaria a defectos en el gen tenascina XB [TNXB]) en un pequeo subconjunto
(<5%) de pacientes, lo que conduce a anomalas en la fibra elstica, reduccin de la
deposicin de colgeno La herencia suele ser autosmica dominante, pero tambin
puede ser autosmica recesiva. Por el contrario, el tipo clsico de EDS (antiguamente
tipos I y II) se asocia con cicatrices atrficas y fragilidad tisular, adems de
hipermovilidad articular e hiperextensibilidad de la piel. Las mutaciones del colgeno
tipo V se encuentran en ms de la mitad de los pacientes con este trastorno.
Presentamos el caso de un paciente con EDS-BHT que desarroll grandes ulceraciones
cutneas no cicatrizantes con inicio de corticosteroides sistmicos de alta dosis para el
tratamiento de la dermatomiositis. Este caso proporciona una ilustracin dramtica de
los efectos del uso de corticosteroides crnicos sistmicos sobre la fragilidad de la piel y
la cicatrizacin de heridas en pacientes con un defecto hereditario subyacente en
colgeno o tejido conectivo.
Reporte de un caso
Un hombre de 23 aos de edad, con un historial mdico sin precedentes fue admitido en
nuestro servicio de cardiologa de pacientes hospitalizados con palpitaciones atribuibles
a la fibrilacin auricular de aparicin reciente. La dermatologa fue consultada para
evaluar una erupcin de aproximadamente 4 meses de duracin que comenz en la cara
dorsal de las manos, luego progres a involucrar los codos extensores y las rodillas. La
erupcin tambin se asoci con fatiga, artralgia y debilidad muscular proximal. Una
conicidad de la prednisona que se prescribi aproximadamente 2 meses antes de la
admisin por un reumatlogo para la dermatomiositis presumida mejor sus sntomas,
pero recurran con la suspensin de la medicacin.
El examen fsico revel manchas rojizas, violceas e hiperpigmentadas en la cara dorsal

de las manos y los dedos y el aspecto extensor de las rodillas y los codos. Una biopsia
de la piel del codo derecho mostr una reaccin de interfaz leve e inmunofluorescencia
directa inespecfica, consistente con un diagnstico de dermatomiositis. Las serologas
autoinmunes fueron negativas, incluyendo antinucleares, anti-Jo-1, anti-Mi-2, antiSjgren sndrome de antgeno A, anti-Sjgren sndrome de antgeno B, anti-Smith, y
antiribonucleoprotena anticuerpos. Los niveles de creatina quinasa y factor reumatoide
estaban dentro del rango de referencia. Electromiograma fue el apoyo del diagnstico de
dermatomiositis, mostrando una miopata irritable. La resonancia magntica cardaca
mostr un proceso inflamatorio agudo del miocardio, y un ecocardiograma transtorcico
revel una fraccin de eyeccin ventricular izquierda deprimida de 35% a 40% (rango
de referencia, 55% -70%). Su enfermedad cardaca tambin se atribuy a la
dermatomiositis, y fue administrado por cardiologa con inhibidor de la enzima
convertidora de anangiotensina y terapia antiarrtmica. Se consult reumatologa y se
administr prednisona 60 mg una vez al da, y el paciente inform de una mejora en su
debilidad muscular y en la erupcin cutnea.

Curiosamente, el paciente tambin not una historia de hipermovilidad articular, y se

obtuvo una consulta gentica durante la actual hospitalizacin. Rechaz una historia de
cicatrizacin anormal o problemas de la piel, pero observ dislocacin de la rtula en 2
ocasiones y una reparacin de la hernia umbilical a los 3 aos de edad. Un to paterno
tena una historia de hipermovilidad articular similar. Su puntuacin de Beighton se
observ en 8/8 (la flexin en la cintura no pudo ser probada debido a la puncin lumbar
reciente obtenida durante esta hospitalizacin). El paciente fue diagnosticado con EDSBHT, y no se recomend ningn tratamiento adicional.
Despus de su hospitalizacin durante varios das, la prednisona del paciente disminuy
gradualmente de 60 mg una vez al da a 12,5 mg una vez al da, y se inici la
azatioprina y se titul hasta 150 mg una vez al da. Aproximadamente 6 meses despus
de su hospitalizacin inicial, fue readmitido debido al aumento del dolor de la rodilla
derecha con preocupacin por la osteomielitis. La dermatologa fue nuevamente
consultada, y en este momento, el paciente inform de una historia de 4 meses de
lceras no curables a las rodillas y codos (Figura 1]. Afirm que las lceras eran
inicialmente del tamao de un borrador de lpiz y haba comenzado aproximadamente 2
meses despus de que se inici la prednisona, con posterior ampliacin lenta. Not una
sensacin de picazn con la ampliacin de las lceras, pero de lo contrario no fueron
dolorosas. l neg el trauma importante a las reas. Seal que su erupcin previa de la
dermatomiositis pareca haber resuelto, junto con su debilidad muscular, y que inform
de aumento de peso y la mejora de sus niveles de energa. El examen fsico en este
momento revel varios estigmas de corticosteroides sistmicos crnicos, incluyendo
depsitos de grasa en la cara (facies de luna) y entre los hombros (bfala), acn facial y
numerosas estrias eritematosas en el tronco y las extremidades proximales (Figura 2).
Se observaron mltiples lceras no inflamatorias con bordes punzados que varan en
tamao de 0,5 a 6 cm en sitios que superan las prominencias seas, incluyendo los
codos y rodillas extensores bilaterales y el pie plantar derecho. Se observaron lceras
similares en el tronco dentro de las estras. Algunas de las lceras estaban cubiertas con
una gruesa corteza hiperqueratsica. Una biopsia del borde de una lcera en el lado
derecho del flanco mostr slo fibrosis drmica. Se consider que la ciruga ortopdica
era inconsistente con la osteomielitis, y la ciruga plstica fue consultada para

considerar las opciones quirrgicas para la reparacin. En consecuencia, el paciente fue

llevado a la sala de operaciones para el cierre primario de las lceras a las rodillas
bilaterales y el codo derecho. Ha sido seguido de cerca por la ciruga plstica, con el uso
de la inmovilizacin de las articulaciones para promover la cicatrizacin de heridas.
Este caso representa una dramtica ilustracin de los efectos de los corticosteroides
sistmicos crnicos sobre la fragilidad de la piel y la cicatrizacin de heridas en un
paciente con un defecto gentico subyacente en el tejido conectivo. Las lceras estaban
todas localizadas dentro de estras o superpuestas prominencias seas donde la piel
estaba sometida a una tensin aumentada; Sin embargo, el paciente no report
problemas en la cicatrizacin de heridas o cicatrizacin en estos sitios antes de la
iniciacin de los corticosteroides, lo que sugiere que la adicin de este medicamento fue
perjudicial para los mecanismos cutneos de cicatrizacin de heridas. Este caso es nico
porque la cicatrizacin anormal de heridas en un paciente con EDS estaba tan
claramente ligada a la iniciacin de esteroides sistmicos.
La patognesis exacta de las lceras del paciente no est clara. El diagnstico de EDS
fue principalmente clnico y sin pruebas genticas, no podemos afirmar con certeza el
problema molecular subyacente en este paciente. Aunque la deficiencia de tenascina X
se ha encontrado en algunos pacientes, un defecto gentico no se caracteriza en la
mayora de los pacientes con EDS-BHT, y en la mayora de las situaciones, EDS-BHT
sigue siendo un diagnstico clnico. En 2001, Schalkwijk et al9 describieron por
primera vez la asociacin entre la deficiencia de tenascina X y EDS en 5 pacientes y
observaron una cicatrizacin retardada de la herida en 1 paciente que haba recibido
corticosteroides sistmicos por hiperplasia adrenal congnita. Los autores sealaron que
no estaba claro si la anomala estaba relacionada con el SDE del paciente o con su
tratamiento con corticosteroides sistmicos.9 Adems, es posible que nuestro paciente
tenga una variante ms leve del tipo EDS clsico y que las manifestaciones de tejido La
fragilidad permaneci subclnica hasta la adicin de corticosteroides sistmicos.
Tambin es interesante observar que la debilidad muscular puede ser un sntoma de
EDS, tanto clsico como BHT de EDS, pero la debilidad muscular de nuestro paciente
mejor con la inmunosupresin, apoyando una enfermedad autoinmune subyacente
como la causa de la misma. Una manifestacin rara de dermatomiositis, pero es notable
que sus lceras progresaron mientras sus otros sntomas de dermatomiositis mejoraron
con la terapia, lo que sugiere que su enfermedad autoinmune no fue la causa subyacente
de las lceras.11-13 Este caso seala la necesidad de considerar cuidadosamente la
Efectos adversos de los corticosteroides sobre la cicatrizacin de heridas en pacientes
con trastornos hereditarios de colgeno o tejido conectivo tales como EDS.
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