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Tratamientos Quirrgicos
Noviembre de 2011
I. Introduccin a la Fonociruga
El termino fonocirugia fue introducido por Von Leden y Arnold (Von Leden,
1971) a finales de los aos 60; actualmente podemos considerar fonociruga a
todas aquellas actuaciones quirrgicas sobre patologa no oncolgica que
tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal (Ford,
1991).
La fonocirugia es el resultado de un avance global de los conocimientos
mdicos y tcnicos que han tenido lugar de forma concentrada en el tiempo.
El procedimiento:
Con el paciente sentado frente al cirujano.
III. Fonomicrociruga
Ventajas:
Tcnica rpida y simple.
Utilizada en patologas vocales comunes como ndulos y plipos.
No requiere hospitalizacin del paciente.
Desventajas:
Tcnica incomoda para el paciente y cirujano.
Requiere amplia destreza del cirujano.
Riesgos de daar innecesariamente las CCVV (Muescas).
La movilidad de las CCVV propician dao durante el procedimiento.
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Estas tcnicas permiten actuar en las dos cuerdas de un mismo tiempo quirrgico,
pues la mayora de las manipulaciones son en ese espacio subcutneo, e incluso si
son en el borde libre tampoco importa si se respetan los 3 mm de comisura anterior
con el fin de evitar sinequias iatrgenas; recordemos que la porcin membranosa
de las cuerdas tienen unos 15 mm.
Post operatorio.
La primera revisin la podemos hacer a la semana de la intervencin.
El post operatorio de estos pacientes no requiere cuidados especiales: debe guardar
reposo vocal absoluto durante 24 horas y reposo vocal relativo (hablar pocas frases
cortas para una sola persona en ambiente silencioso) durante 48 hrs. mas.
Cuando nos hayamos acercado a la comisura anterior debemos indicar reposo vocal
absoluto 72 horas, haciendo varias inspiraciones forzadas y rpidas cada hora.
Cuanto ms profesional sea el uso de la voz ms tardar en alcanzar su mximo
rendimiento: los cantantes tardan 6 semanas en tener el mismo rango vocal que
antes de aparecer la clnica.
Instrumentalizacin Utilizada
Micropinzas curvas (de cocodrilo) a
la derecha y a la izquierda
Pinzas triangulares a la derecha y a
la izquierda
Disectores a la derecha y a la
izquierda
Microtijeras a la derecha y a la
izquierda
Cauterio monopolar
Bistur lanceolado
Aspirador
Aguja de bayoneta para inyeccin
intracordal del numero 11
Procedimientos:
Exploraciones Preoperatorias
Tcnicas bsicas.
Seccin a ras.
Para extirpar completamente la lesin es necesario un
diagnstico correcto; el diagnostico se hace con ms
seguridad si entre las exploraciones pre operatorias
disponemos de estroboscopia
Siempre es preferible cortar la mucosa que arrancarla
La mayora de las veces las lesiones nodulares son
simtricas, pero en el caso de que en un lado haya lesin y
en el otro solo inflamacin reactiva creemos que es muy
prctico extirpar la lesin reactiva en el mismo acto
quirrgico
Electrocardiograma.
Radiografa pulmonar.
Hemograma completo
Funcin renal.
Ndulos.
Los ndulos, como se ha descrito, corresponden a
engrosamiento de la mucosa en la zona media de la porcin
membranosa de ambas cuerdas vocales. Tradicionalmente se
habla de ndulos fibrosos y ndulos serosos (duros y blandos),
correspondiendo el primeros, el ndulo verdadero a
engrosamiento de la mucosa a expensas de su porcin ms
superficial con un corion edematoso o fibroso, pero sin clulas
inflamatorias; el ndulo seroso muestra un corion muy
edematoso, con una mucosa adelgazada y con el aspecto de
contenido seroso. El debate sigue siendo si los ndulos serosos
son la fase inicial de los ndulos fibrosos o son dos entidades
diferentes.
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Microsinequias.
Las microsinequias se localizan en la
comisura anterior y se asocian
frecuentemente con los ndulos, por
lo tanto el tratamiento consiste en la
extirpacin quirrgica combinada de
los ndulos y la microsinequia
Si existe la microsinequia la
debemos seccionar con el bistur
lanceolado pero no lo haremos
en la lnea media, sino algo en
diagonal
Plipos
Lesiones inflamatorias de la capa submucosa vocal formulada por exudado
fibrinoso y un rico entramado vascular en su espesor. En ocasiones estos
vasos son muy llamativos o se rompen y por esa razn existen dos tipos de
plipos: edematosos y vasculares.
Tcnicas bsicas:
Cordotomia
La cordotomia es una tcnica de abordaje quirrgico que consiste
en la incisin de la cara superior de la cuerda con diseccin del
espacio submucoso para la extirpacin de lesiones all contenidas y
que cursan con integridad de la mucosa.
La cordotomia debe implicar:
Extirpacin completa de la lesin
No penetrar en el ligamento vocal
No lesionar la mucosa medial despegada
Dejar un buen alineamiento de la zona disecada
Para realizar adecuadamente esta tcnica hay que contar con:
Conocimiento anatomofisiolgico
Diagnostico correcto
Material necesario
Edema de Reinke
Consiste en un edema organizado del espacio submucoso, con un marcado
componente de vascularidad y cubierto por una mucosa con abundantes cambios,
entre ellos zonas de engrosamiento o adelgazamientos y con vasos muy evidentes.
El aspecto de las cuerdas es muy tpico, el tamao es variable, oscilando desde
pequeos engrosamientos de las cuerdas hasta edemas en bandeletas que aparece y
desaparece al ritmo de la respiracin
VIDEO
La cordotomia tiene la ventaja adicional que nos permite extirpar el edema de ambos
lados en el mismo acto quirrgico. Cuando el edema es muy grande pasan varias
semanas hasta que la vibracin se normaliza.
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Sulcus vocalis
A la hora de indicar un tratamiento quirrgico se debe ser prudente porque los
resultados no son brillantes y la tcnica es difcil.
En el sulcus tipo 2 (estra) la ciruga se realiza en caso de voz muy disfnica que no
responda al tratamiento rehabilitador. La idea bsica de la ciruga es liberar la cuerda
de la tensin que hace que este arqueada y rgida; tenemos que solucionar el hecho
de que haya poca mucosa para la longitud de la cuerda debido a su atrofia por
ausencia de la lmina propia.
Puente mucoso
En la mayora de los casos el puente es muy estrecho
y es susceptible de una extirpacin simple. La tcnica
consiste en la simple extirpacin por seccin anterior
y posterior. A veces el puente es tan ancho que de su
simple extirpacin se derivara una indentacin de la
cuerda con prdida de sustancia, aunque an
recubierta por la mucosa de la cuerda, lo que dara
un defecto de cierre.
Puede darse el problema de quedar una cicatriz
rgida en el espesor de la cuerda.
Quistes:
Contraindicaciones:
Parlisis bilateral de CV
Existencia de una banda cicatricial larngea
Lesiones del sistema nervioso central
Pacientes inestables psicolgicamente
Riesgo de parlisis contralateral
Fijacin de la articulacin cricoaritenoidea
Fijacin de la cuerda vocal de causa no paraltica
Causas generales del propio paciente
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Sustancias Amorfas:
Resultados inmediatos.
Materiales de inyeccin
Toxina Botulnica:
Pasta de tefln
Ha sido el material ms utilizado en los pacientes con
insuficiencia gltica durante 3 dcadas. Est compuesto por
politetrafluoroetileno (PTFE) y es el material plstico ms inerte
de los existentes (Arnold, 1961).
La respuesta habitual de los tejidos ante la presencia de tefln es
la aparicin de eritema y edema de la zona inyectada, as como
de los tejidos perifricos.
No es una sustancia til en caso de pequeos defectos de la
cuerda vocal ya que su inyeccin no es superficial, no debera
tampoco ser inyectado en una cuerda cicatricial, pues puede
empeorar la situacin debido a la aparicin de una reaccin
inflamatoria.
Colgeno.
El colgeno se incorpora a los tejidos y es sustituido por colgeno del propio
husped.
Debe inyectarse superficialmente para evitar su absorcin. La localizacin ideal
es a nivel del plano del ligamento vocal formado principalmente por colgeno
denso.
Silicona
Utilizada principalmente el Japn, donde el tefln no esta comercializado. Se
utiliza una mezcla de dos tipos de silicona mdica. Una vez mezcladas tardan
entre 10 y 15 min en solidificarse, de forma que slo se dispone de ese espacio
de tiempo para realizar la inyeccin (Hirano y cols, 1990).
Grasa autloga.
Tanto el tefln como la silicona y el colgeno bovino son sustancias extraas
para el cuerpo humano y pueden dar lugar a reacciones no deseadas.
El mtodo de inyeccin es el mismo que se emplea para el resto de las
sustancias. Habitualmente se realiza una ligera sobrecorreccin, ya que parte
de la grasa sufre un proceso de reabsorcin. La inyeccin produce una
mnima reaccin inflamatoria.
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Tcnicas Utilizadas
Lser en la fonociruga
Ciruga mas precisa
Ndulos
Mnimo dolor
Plipos
Edema de
Reinke
Granuloma
Papilomatsis larngea:
Tratamiento con lser es el ms indicado.
El lser aporta precisin y preservacin de la mucosa.
La enfermedad no es quirrgicamente curable, su curacin
definitiva depende de factores biolgicos mantener
libre de sintomas
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Tcnicas Utilizadas
Lser Vs Microciruga Instrumental
Lser
VIDEO
Variados procedimientos:
Reinervacin larngea.
Tcnica Ddo.
Tiroplastas
Tiroplasta
El termino tiroplasta fue introducido por Isshiki (1974) para describir
4 operaciones en las que actuaba sobre el cartlago tiroides con el fin
de modificar o mejorar la voz.
M. Instrumental
No causa hemorragia.
No permite diseccin de
lesiones intracordales.
No genera deformacin
anatmica adyacente.
Cmodo, no usa micropinzas,
ni necesita extrema destreza
manual.
No permite estudio
histolgico
Reinervacin larngea:
Implantacin de fibras nerviosas.
Escasa confiabilidad.
Presencia de fibras aductoras y abductoras.
Tcnica Ddo.
- Destinado a disfonas espasmdicas.
- Se corta uno de los nervios recurrentes a fin de suprimir
los espasmos.
- Tcnica de resultados inmediatos. Hay tendencias a las
recidivas.
Tiroplasta tipo I.
Medializacion.
Aduccin del
aritenoides.
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VIDEO
Otras indicaciones:
Atrofia de las CV ( presbifona u otra ) o arqueamiento de las CV.
No interfiere con el mecanismo de produccin vocal, es reversible, modificable y
permite hacer ajustes en la medializacin mientras el paciente emite la voz.
Consiste en la realizacin de una ventana en el ala tiroidea por la que se introduce
una prtesis que empujar al musculo tiroaritenoideo que a su vez har que la CV
se site en la lnea media.
Se descubre el ala tiroidea y se hace una incisin vertical en el tercio anterior del
hemicartilago. Se debe dejar indemne el pericondrio interno para evitar entrar en la
endolaringe y as evitar la inestabilidad.
Una vez seccionado el cartlago debemos despegar el pericondrio interno a lo largo
de toda la insicion en una distancia suficiente que permita el acabalgamiento de la
parte posterior del cartlago sobre la anterior, en caso de necesitar una mayor
lateralizacin se puede meter en el acabalgamiento una cua de cartlago sacada del
borde superior del hemicartilago tiroides sobre el que estemos actuando.
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Indicada en:
Androfonia (mujeres con voz grave): sndrome adrenogenital,
enfermedad de Addison, miodema, acromegalia.
Voces definitivas tras tratamiento con adrgenos o
anabolizantes.
Parlisis del musculo cricotiroideo.
Transexuales (procedimiento final en toda su serie de
intervenciones + intensa reeducacin vocal y psicolgica)
Indicaciones.
Parlisis vocal unilateral asociada a importante defecto de cierre posterior
(el defecto posterior se corrige de forma incompleta con la tiroplasta tipo I
(Mahieu, 1996).
Cuando la cuerda paralizada se encuentra ms elevada que la del lado sano
Fonociruga complementaria
a la ciruga Larngea.
Objetivo: Procedimientos secundarios a la intervencin
larngea. Igualmente buscan reestablecer la funcin vocal.
Procedimientos:
Miotoma del msculo constrictor inferior de la faringe:
-
Contencin Larngea:
Faringoplasta:
-
Movilizacin Intralarngea:
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Reeducacin preoperatoria.
Hora de Intervenir
Implicancias de la Fonociruga:
Previo a la intervencin.
Conclusiones
Tratamientos equivalentes?
Contenidos de la Ctedra:
I. Introduccin.
II. Tratamiento farmacolgico de la mucosa larngea.
TRATAMIENTOS MDICOS:
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
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I. Introduccin:
Muchas veces el ORL orienta el inicio del tratamiento de una
disfona, mediante:
Intervencin Quirrgica (regulariza el borde libre de CV),
tratamiento antiinflamatorio y/o antibitico o cura de silencio.
La Voz. Le Huche, F.
(Instrumento pulverizador)
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Inhaladores de corticoides:
La inhalacin nasal rara vez afecta la voz.
Inhaladores por va oral (uso bronquial ), pueden producir
sequedad de mucosas, candidiasis orofarngea o larngea en uso
prolongado sin precauciones (colutorios)
Corticoterapia:
Antiinflamatorios y analgsicos
Muchos antiinflamatorios pueden interferir con los
mecanismos de la coagulacin, por ejemplo; aspirina:
disfuncin plaquetaria, predisposicin a hemorragias.
Eleccin segn:
Menor efecto inmediato.
Menor contraindicacin.
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Conceptos:
- Factores desencadenares de la patologa ORL.
(Laringitis, traumas larngeos, tos excesiva, shock emocional)
- Adenosintrifosfato (ATP):
Energizante vocal agotamiento vocal.
contraindicado en antecedentes asmticos, trast. del ritmo cardiaco.
- Neostigmina:
Prescrito principalmente por Ionizacin cutnea, con efecto muscular
directo (accin antimiastnica).
Vitaminas:
Vitamina A (retinol): favorece la sntesis de mucopolisacridos y la
secrecin de la mucosidad indispensable para mantener la integridad de
los epitelios.
Vitaminas del grupo B: en deficiencia del estado general (intoxicacin
alcoholica asociada, por ejemplo)
*inhibe la accion de L-dopa, contraindicado en E. de Parkinson
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Diurticos:
Su uso para el edema premenstrual no es apropiado. Favorecen
deshidratacin (menor lubricacin y secreciones espesas)
Pueden requerirse para otras patologas; debe vigilarse efecto en
la voz.
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FIN.
TRATAMIENTOS MDICOS:
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Flgo. Mauricio Alfaro C.
I. Introduccin:
Contenidos de la Ctedra:
I. Introduccin.
Complementacin
farmacolgica / Quirrgica.
V. Reposo Vocal.
VI. Higiene Vocal.
VII. Conclusiones.
III. Fisioterapia:
Accin de un agente fsico sobre determinado rgano.
(fisioterapia)
Tcnicas poco utilizadas.
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Vibracin Armnica:
Vibrador de frecuencia similar a la propia. Facilita la emisin
(efecto de masaje).
Faradizacin:
Aplicacin indirecta de corriente discontinua hacia la laringe. Con
electrodos a ambos lados de la laringe, genera contracciones
musculares. Se utilizaba en paresias de msculos larngeos
Estimulacin Auditiva:
Apoyada en el efecto Lombard (cuando existe un ruido de fondo
aumenta intensidad de la voz y tono).
Intenta restablecer la tesitura vocal ptima.
Eje: 2da Octava Hombres, 3era. Octava Mujeres.
Deja de lado otros factores que pudieran intervenir en la patologa
V. Reposo Vocal:
En paciente predispuesto,
Fobia Vocal, incluso afona.
VII. Conclusiones:
Importancia de los mtodos complementarios / alternativos de
la terapia vocal.
Caractersticas, ventajas y desventajas de los mtodos.
No existen recetas de rehabilitacin, ni tratamientos
especficos para cada patologa vocal.
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Enfoques Teraputicos
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Actitudes de Rogers
Autenticidad:
-
Autenticidad
Consideracin
positiva
Empata
Consideracin
incondicional
Empata:
-
Actitudes de Rogers
Consideracin Positiva:
-
DISTINTOS ENFOQUES
TERAPUTICOS DE LAS DISFONAS
Consideracin Incondicional:
-
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Evaluacin ORL
uso de frmacos
Terapia vocal
Estrategias teraputicas:
Terapia vocal
Medidas antirreflujo (cambios en el estilo de
vida, uso de frmacos)
otros medicamentos (ej. antihistamnicos)
Sintomtica
Fisiolgica
Etiolgica
Sicolgica
Eclctica
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VENTAJAS
DESVENTAJAS
Modificacin de los
sntomas puede aportar
resultados inmediatos
El paciente se motiva por
trabajo directo sobre su
voz y comprobacin de los
efectos
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VENTAJAS:
Los datos
fonatorios y
fisiolgicos pueden contribuir
a llegar a una solucin rpida
de la disfona.
El control visual de la dinmica
larngea o de la acstica vocal
por
monitor,
permite
identificar el aporte de la
fuente (laringe ) y de los filtros
(sist. de resonancia) a la
produccin vocal
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Abordaje Cognitivo
La forma en que sienten las personas est asociada a la
forma en que interpretan y piensan sobre una situacin. La
cognicin es mediadora entre los estmulos y las respuestas
(emotivas o conductuales).
La modificacin del procesamiento cognitivo es central en el
proceso de cambio.
Enfatiza:
Importancia de la alianza teraputica y la colaboracin y
participacin activa del paciente en el proceso;
el enfoque orientado al problema y los objetivos;
el carcter educativo del proceso, capacitando al paciente
para enfrentar por s mismo futuras situaciones de
manera mas saludable y funcional.
VENTAJAS
DESVENTAJAS
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Tcnicas Sintomticas
Corto plazo
Factores clnicos,
personales y
econmicos
Tcnicas Sintomticas
Pre operatorio
Largo plazo
Estrategias de
Rehabilitacin General
Deterioro de la audicin
u otro dficit sensitivo,
apoyo
externo,
influencia de disfuncin
en su vida, conflictos
psicolgicos no resueltos
o
enfermedades
psiquitricas.
Finalidad
del
tratamiento
Disfonas de origen
sbito, de sntomas
intermitentes
Disfonas de origen
gradual y constantes
Habituacin:
-Uso muscular
inadecuado
-Trastornos psicgenos
conciencia
del
paciente de su
tensin muscular y
capacidad para su
correccin
se
reducen al mnimo
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Programas
Globales de
Rehabilitacin
de la Voz
Educacin
Solucin de problemas
Entrenamiento de la
relajacin
Entrenamiento de la
alineacin y postura
Ejercicios de relajacin
especficos
Inicio de voz coordinado
Potenciacin de la resonancia
Flexibilidad vocal
generalizacin
Implica la coordinacin de un
programa interdisciplinario
Fonoaudilogo,
Psiclogo/psiquiatra, ORL,
Kinesilogo (postura)
Programas
Globales de
Rehabilitacin
de la Voz
I N
Enfoques Teraputicos
Se obtiene una reproduccin auditiva sincronizada
con la visualizacin grfica de estructuras de la voz lo
que motiva y retroalimenta al paciente.
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REHABILITACIN VOCAL:
La tcnica vocal
El uso adecuado de la
voz
implica
un
aprendizaje y, como
tal, debe pasar por
diferentes
etapas
que van desde la
concienciacin de la
tcnica
fonatoria
hasta su empleo de
forma inconsciente y
automtica.
La
tcnica
vocal
Requiere conocer el propio
mecanismo fonatorio, los
rganos que participan, su
funcionamiento y la manera
de
lograr
su
mayor
rendimiento sin que se
alteren o enfermen.
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Anatomofisiologa vocal
Conocimiento de la funcin
vocal
Patologa vocal
Higiene vocal
Maloshbitos orales
Modo
Sentado y de pie
Postura
Tipo
Simetra
Respiracin
Soplo
Dosificacin
CFR
Frases
Alineacin
Lectura
Segmentaria
General
Relajacin
Masoterapia
Manipulacin laringea
Emisiones voclicas
Ataque vocal
Frases
Tono ptimo
Resonancia
Proyeccin
Articulacin
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POSTURA
De pie:
Sentado:
Mtodos de relajacin:
RELAJACIN
Trabajar sobre la falta de sensibilidad del paciente en cuanto a su
propia tensin/distensin; es importante hacerlo consciente para
que vaya descubriendo las sensaciones propioceptivas de su
esquema corporal general, para luego trabajar sobre el esquema
corporal vocal.
General
Condiciones generales:
Lugar tranquilo, libre de distractores (ruido, flujo de
personas)
Temperatura ambiente templada o agradable
Luz tenue, en lo posible.
EJERCICIOS DE RELAJACIN
Segmentaria
Ejemplo
RELAJACIN DE MANDBULA
1. Realice aberturas y cierres de mandbula lentamente, agregando un suave masaje
circular en la articulacin de la mandbula con la yema de los dedos ndice y medio.
2. Imagine que tiene un montn de chicle en la boca, el cual, debe masticar
exageradamente, con movimientos verticales, horizontales y rotatorios (si alguno de
estos movimientos le provoca dolor o molestia, no lo realice), agregar emisin del
fonema /m/.
3. Apriete las muelas y sultelas
4. Deje caer la mandbula por efecto de gravedad y haga movimientos suaves de un
lado a otro.
5. Con la boca abierta haga movimientos circulares desde el mentn.
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RELAJACIN DE ROSTRO
LABIOS:
1. Llevar labios adelante y atrs.
2. Llevar comisura labial a la
derecha e izquierda.
3. Vibrar labios (hacer como
caballo).
Relajacin segmentaria: - La
vuelta al mundo (rotacin de
cabeza)
- Cuello de tortuga (hombros
arriba)
- Partido de tenis (cabeza de
lado a lado)
- Cuello jirafa (cabeza arriba)
LENGUA:
1. Llevar punta de la lengua de una
comisura labial a otra.
2. Empujar con punta de la lengua
ambas mejillas.
3. Llevar punta de la lengua al
vestbulo (espacio entre labio y
dientes) y realizar movimientos
circulares.
LARINGE:
1. Realizar emisiones SIN sonido
con /r/, /tr/, /br/, /pr/ de
manera sostenida.
2. Repita las slabas /lalala/ varias
veces y rpido, sin sonido. No se
debe mover mentn, slo
movimientos linguales.
Mono de nieve:
Esta tcnica se realiza estando de pie. Se le dice al nio que debe estar esttico como
un mono de nieve y que por lo tanto no se puede mover. Se cuenta al nio que de a
poco comienza a salir el sol, lento. Entonces, a medida que sale el sol, va derritiendo
la nieve, primero derrite nuestra mano derecha y podemos mover muy despacio
nuestros dedos y la mueca. As sigue avanzando el sol y derritiendo el brazo, mano y
brazo izquierdo, un pie, la pierna completa (primero derecha y luego izquierda) y
finalmente la cabeza (rotacin de cabeza) poniendo atencin en que los movimientos
deben ser extremadamente lentos.
RESPIRACIN
Manipulacin
larngea:
ascecenso/descenso),
de
musculatura infrahioidea
Modo
Verificar permeabilidad de la
va area
Sensibilizar zona nasal
(intercalar respiracin nasal y
oral, intercalar inspiracin por
narina izquierda y luego
derecha)
movilizacin
larngea
(lateral,
hioides/tiroides,
tiroides/cricoides,
Dosificacin de Soplo
T
i
p
o
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Coordinacin Fonorrespiratoria
Frases
contar del 1 al 10
decir los das de la semana
decir los meses del ao
APOYO RESPIRATORIO
Lectura
Indicar en un texto las pausas que deber realizar el paciente,
explicarle que deber inspirar, leer la frase y botar el aire que
sobra antes de leer la siguiente frase. Ir aumentando la
amplitud de las frases.
Ataque
Vocal
H-ala
H-oso
H-ua
H-eje
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TONO PTIMO
Eco
Erosin
Elefante
Egipto
Oro
Opaco
Ojala
Ocarina
EXTENSIN TONAL
RESONANCIA
3.- Con cabeza baja y mentn hacia el pecho, repetir /LLLLL /, buscando sentir vibracin
en la boca. Elevar la cabeza sin perder la sensacin de vibracin. Volver a la posicin
inicial, y luego repetir /LLLLLL/, ahora moviendo la cabeza de hombro a hombro.
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PROYECCIN
Boca abierta
Calentamiento Vocal
(Activacin)
Plipos
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Quiste intracordal:
Edema:
Terapia
posterior
a
procedimiento quirrgico,
con la finalidad de eliminar
patrones abusivos de la voz,
ataque vocal suavizado,
soporte
respiratorio
adecuado, manejo de la
intensidad.
Tratamiento
basado en las tcnicas
facilitadoras.
Granuloma
de contacto
Laringitis
Trastornos de la masa y la
Aproximacin
La mayor parte de
los trastornos de
fonacin
se
relacionan con los
cambios de masatamao
de
las
cuerdas vocales o
con su falta de
aproximacin
ptima.
En la terapia vocal
no existe a menudo,
una aproximacin
diferencial a los
problemas
funcionales versus
los
problemas
orgnicos.
Funcionales
Tono de voz
demasiado alto
Orgnicos
Ndulos
CAMBIOS EN LA MASA DE
LOS PLIEGUES VOCALES
ALT. DE LA APROXIMACION
DE LOS PLIEGUES
Incapacidad
funcional para
juntar C.V.
Parlisis de cuerda
Orgnicos
Plipos
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Escuchamos muchas
voces disfnicas en la
gente que nos rodea y las
aceptamos como la
forma de hablar de ellos
CRITERIO
Hora del
da
Ms aun si
consideramos que
una voz vara segn:
Persona a
quien se
habla
Fatiga
Ronquera de
un nio
Profesor,
actor,
cantante.
Produccin vocal ptima
Tolerancia
pblica
Difcil reconocimiento
de una patologa de la
voz
Indiferencia
de los
problemas
de la voz
Rol que
desempe
a
Ej.
Orgnico o
funcional?
Disfona funcional
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TRASTORNO DE LA VOZ
DISFONAS
Sobreaduccin
(hiperfuncin)
*Aduccin incompleta
(hiato posterior)
*Disfona espstica:
sobreaduccin severa
(voz forzada, como
hablar realizando una
fuerza)
Aumento de
masa
(espesamiento
de la cuerda)
Ndulos,
plipos.
Imposibilitan
la
aduccin ptima
grietas abiertas entre
las
cuerdas
en
aproximacin a cada
lado
de
su
crecimiento
CAMBIO MASA-TAMAO
CAMBIO EN LA
APROXIMACIN
Laringitis
Espesamiento de la CV
Ndulos vocales
Plipos vocales
Papiloma
lceras de contacto
Leucoplasia
Hiperqueratosis
Hemangiomas
Granulomas
Carcinomas
Cambios puberales
Cambios endocrinos
Disfona funcional
Disfona espstica
Afona funcional
Disfona ventricular
Laringofisura
Cordectoma
Laringectoma
L
a
r
i
n
g
i
t
i
s
f
u
n
c
i
o
n
a
l
d
u
l
o
s
l
i
p
o
s
P
a
p
i
l
o
m
a
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Crecimiento puberal
de la laringe
D
i
s
f
o
n
F
u
n
c
i
o
n
a
l
Disfona espstica
Frecuentemente asociado a
acontecimientos desagradables o
traumticos.
Tcnicas Facilitadoras
(de la terapia vocal)
33
24-01-2012
La tcnica facilitadora
de terapia vocal es
aquella que, empleada
por un paciente en
particular, le permite
producir
fcilmente
una buena voz.
Hiperfuncin
Prctica
sistemtic
a de dicha
fonacin
(tcnica)
Eje de
la
terapia
*Lo que puede funcionar (o ser facilitante) para una persona puede no ser efectivo con otra
Modificacin
de la posicin
de la lengua
Fonemas
Lengua
hacia
atrs
Posicin de la lengua
factor conformador
primario de resonancia
Oclusin de la
faringe
Inteligibilidad
Resonancia
Cul de sac
Procedimiento:
Para transporte posterior:
Explicar brevemente y de manera entendible posicin farngea de
la lengua y efectos sobre la voz
Controle postura nfasis en columna cervical y posicin del
mentn
Produccin susurrada de /t/, /d/, /s/, /z/ serie rpida de sonidos
/ta/ (con /i/, /e/) por varios minutos. Reflexionar con el paciente:
Cmo percibe la voz en fonemas anteriores?
Agregar la voz ligeramente lectura (consonante de punto
anterior y vocales frontales). Comparar con emisiones iniciales
(grabacin)
Para transporte excesivo anterior:
Explicar el problema. Determinar si usa tono adecuado
Practique emisiones de fonemas posteriores /k/, /g/ Compare con
emisiones iniciales. Reflexione con el paciente
Evaluacin
del
enfoque
34
24-01-2012
Toma
de
conciencia de
niveles
de
tensin
Biorretroalimentacin
Procedimiento:
Periodos de afona y
disfona situacional
Instrumentos ms comunes:
Cambios
de altura
Si esta asociado a
tensin generalizada
Desensibilizacin
sistmica
EMG
Aquellos que registren onda Alfa
Retroalimentacin de excitacin cerebral
Evaluacin:
35
24-01-2012
Procedimiento:
Para explicar, mostrar una grabacin de un canto religioso. El clnico debe
entonces imitar la grabacin al producir el mismo estilo de voz mientras lee
cualquier material de lectura en voz alta.
Se invita al paciente a emitir la misma pauta de emisin de voz en forma de
canto.
Los materiales de lectura deben ser ledos en voz alta por el paciente
alterando su voz regular con la voz para el canto. Se ha encontrado que 20
seg. Es un buen perodo para cada condicin de lectura. Pida al paciente
que lea en voz alta, primero con su voz normal, despus con canto, luego
nuevamente con su voz normal, posteriormente con canto, etc.
Registre la lectura oral del paciente. Establezca un contraste entre el sonido
diferente de la voz normal y de la voz cantada. Converse sobre las
diferencias de tono, las prolongaciones fonatorias y el suave ataque gltico.
Una vez que el paciente pueda producir el habla mediante el canto con
relativa facilidad, deben realizarse esfuerzos para reducir la cualidad de
este ltimo y aproximarla a la produccin de voz normal.
Evaluacin:
Enfoque de
Masticacin
La mayor parte de los pacientes pueden utilizar la tcnica de
la conversacin mediante el canto.
solo un medio para lograr un fin, un modo temporario de
hablar en sesiones de prctica que ayuda a eliminar el
trabajo del hecho de hablar.
til con nios que disfrutan de los diferentes modos de
conversar. El mtodo se presta bien para un anlisis relativo
del tono, ataque de fonacin, ritmo de conversacin y altura.
Procedimiento:
Explicarle al paciente que habla con una tensin innecesaria.
Ubicarse junto al paciente frente al espejo, para que ste ltimo
simule que est abriendo la boca muy grande y simular
masticacin. Orientarlo en el grado de apertura bucal, y el
movimiento que debe realizar su mandbula.
Masticacin-Emisin: agregar una fonacin muy suave. Decirle al
paciente que la lengua debe mantenerse en movimiento, de
manera que salgan los distintos sonidos. Esto se mantiene hasta
que el paciente logre fonar y realizar los movimientos
simultneamente.
Agregar palabras y frases.
Entregarle un texto para que lo lea y realice los mismos
movimientos aprendidos. Al lograr esto, utilizar el mtodo
mientras se conversa en la terapia, o en otras situaciones ms
cotidianas.
Manipulacin
digital
36
24-01-2012
Procedimiento:
Entrenamiento
del Odo
Identificacin
y
eliminacin de hbitos
vocales defectuosos y su
remplazo
por
otros
mejores.
Pacientes con dificultades
para discriminar tono
problemas en la terapia
vocal
Mejorar discriminacin
memoria tonal
aprender a or voces
buenas y malas
procedimiento
Eliminacin de abusos
Evaluacin:
El paciente debe convertirse en un oyente crtico de su
voz
Las mejoras en la fonacin y en la resonancia
dependen en alto grado de la habilidad del individuo
para detectar cambios deseables
Si no hay problemas en la audicin debe evitarse el
entrenamiento del odo
Aplicacin de un
buen programa
de higiene vocal
37
24-01-2012
Procedimientos:
Eliminacin
del ataque
vocal duro
Establecimiento de un nuevo
tono
Procedimientos:
Comenzar la fonacin de una vocal con el sonido suave
de la consonante /j/ y que suene como /jah/. Repetirlo
varias veces combinado con vocales.
Comenzar los sonidos anteriores sin la /j/, cuidando de
no realizar un ataque brusco, y por la emisin del sonido
voclico pensando en la /j/.
Emitir sonidos que comienzan con vocal, mientras se
evita realizar el ataque gltico (mandbula relajada).
Exhalar el aire, antes de comenzar un sonido.
Para reducir el volumen al hablar, producir el sonido /ffff/
como en /ffffisla/. Luego repetir el ejercicio con
/mmmm/
Cambiar la F0 de la voz
Reduce abusos vocales relacionados con el tono ptimo del habla
Fonacin
mediante
inhalacin
Procedimiento:
Ndulos vocales
Plipos
Edemas
Latigazo larngeo
Fonacin en inhalacin
siempre es consecuencia
de aproximacin de las CV
verdaderas.
Puberfona
Pacientes que no utilizan una vibracin
de las CV verdaderas
Pacientes con fonacin ventricular
38
24-01-2012
Procedimiento:
Enfoque de empuje
Relajacin
Procedimiento:
Concentracin de la atencin en un grupo muscular.
Tensin de ese grupo muscular, sin dolor. Mantener la tensin
entre 20 a 30 segundos.
Relajacin de la musculatura, prestando atencin a la
sensacin que esto produce.
Parlisis unilateral de CV
Miastenia
Herida traumtica de la laringe
Descanso
de la Voz
Procedimiento:
Se le debe explicar al paciente la necesidad del reposo
vocal y que no puede ni siquiera cuchichear.
39
24-01-2012
Enfoque de
boca abierta
Procedimiento:
Explicar de manera muy general, la fisiologa de un bostezo
(es una inspiracin prolongada con ensanchamiento mximo
de las salidas de aire supraglticas).
Solicitarle que realice un bostezo en que debe exhalar
levemente una suave fonacin.
Entrenar al paciente para que logre decir palabras que
comiencen con /h/ o bien con vocales
abiertas, de manera que al comienzo diga 1 palabra, para
luego ir aumentando stas a 4 o 5 por exhalacin.
Ahora, el terapeuta debe demostrarle al paciente la forma de
realizar una exhalacin prolongada, fcil y con boca abierta
luego del bostezo. Luego lo har el paciente.
Permite:
Reducir la hiperfuncin vocal
generalizada.
Promover ajustes ms naturales
de tamao-masa
Mejorar la aproximacin de las
CV, ayudando en problemas de
altura, tono y cualidad.
Procedimiento:
Paciente frente a un espejo, con el fin de que observe la
presencia y ausencia del comportamiento de boca abierta
Desarrollar conciencia de apertura oral al escuchar. Intentar
que el paciente escuche o lea con los dientes y labios
ligeramente separados.
Ahora se le debe solicitar al paciente que baje su cabeza
hacia el pecho, y que deje a sus labios separarse mientras su
mandbula baja abierta. Deber decir /aes/ de manera
relajada. Con esto conseguir que cuando su cabeza est
inclinada y su mandbula levemente abierta, una fonacin
mas relajada.
Tratamiento de Disfonas
Psicgenas
(Enero de 2012)
LA VOZ
Aronson: la mayora de
los trastornos de la voz,
no tiene una causa
orgnica, sino funcional.
Por lo tanto, las
alteraciones son
realmente de causa
psicgena.
Tarneaud: Confusin
entre conceptos de
crculo vicioso de
sobreesfuerzo vocal y
trastorno psicolgico.
Importante
componente
social
Ayuda a eliminar
sentimientos de
aislamiento
psicolgico
Alteraciones:
frecuentemente
asociadas a
conflicto
psicolgico
40
24-01-2012
*Ausencia de instrumentos y
tcnicas de valoracin ms
objetivos y estandarizados
dificultan el abordaje
Fenmenos psicolgicos
significativos
Eleva umbral
de
identificacin
Inconciencia
del estado de
alteracin
impulso que
induce la
accin
Emociones e impulso de
accin
Oculta uso
muscular
inadecuado
Inhibidos por la
ansiedad
Individuos ms
resistentes
emocionalmente
asociado a
Alexitimia
algunos
Disfnicos
Emocin
Voz.
Susurrada y/o cuchicheada
Disfnica severa con afona alternante
Fonacin permanente en registro frito
Fonacin permanente en falsete
Tono entrecortado similar a la disfona
espasmdica
La voz muestra el estado psquico del individuo, por lo que si ste se encuentra
alterado, se reflejar en la voz.
Esto puede ser producto de una mala identificacin con su propia voz o la
identificacin con una voz que no les pertenece.
Patricia Farias
(2007)
41
24-01-2012
A. Trastorno de la
Ansiedad:
- Alteraciones de
hiperactividad de SNC y
SNP, generan alteraciones
vocales de distinta ndole y
caractersticas.
- Generan aumento del tono
muscular, por consiguiente
un sobreesfuerzo vocal
importante.
B. Cuadros Hipocondracos:
-
Asociados a personalidades
obsesiva/
compulsiva.(Nuevamente
asociado a la ansiedad)
- Cuadros de disfonas
psicgenas , pueden
mejorar en el uso
involuntario de la voz.
Le Huche, F.
En
algunos
trastornos
psiquitricos, las alteraciones
que se producen a nivel del
lenguaje, voz y articulacin,
entre otras reas, pueden
llegar
a
ser
aspectos
determinantes en la patologa,
Por
otro
lado,
estas
manifestaciones
en
la
comunicacin oral, pueden
constituir tan solo un sntoma
asociado, como es el caso de
las alteraciones larngeas y
vocales en individuos con
bulimia nerviosa. (Behlau,
2005)
42
24-01-2012
Depresin
ms vulnerables
personalidad pesimista y
baja autoestima
Multietiolgica:
factores
de
origen
psicosocial, gentico y psiconeuro-inmunoendocrino,
como la disminucin del
metabolismo
del
rea
prefrontal izquierda del
cerebro, situacin que se
normaliza luego de aplicar el
tratamiento
con
antidepresivos. (Cit. en Dunn y
Wang, 1995).
Sin embargo, an no se sabe con certeza si este fenmeno ocurre por una predisposicin psicolgica, o bien, si es que apuntara a una etapa temprana de la
enfermedad (cit en Montes, 2004).
Entonces
El estado emocional incide sobre la fonacin y ste se hace evidente por
caractersticas musculares inherentes a la emocin que se presente.
Los pacientes que presentan estas caractersticas pueden ser muy fciles de
detectar, pero difciles de tratar (Tulon, 2005)
1. Escucha:
- Establecer situacin de confianza paciente / terapeuta.
- Necesidad de una cuasi psicoterapia.
- Es necesario escuchar, no guiar ni tranquilizar.
- El objetivo es descubrir y desenmaraar problemas o
dificultades.
- El reeducador no debe sentirse con la responsabilidad
de buscar soluciones a todo.
43
24-01-2012
2. Informacin:
-Es importante que el paciente conozca su
aparato vocal y funcionamiento. Disminucin
de la ansiedad.
En general el autoconocimiento y
control por parte del paciente, le
proporciona un adecuado equilibrio fsico y
mental.
P
s
i
c
o
t
e
r
a
p
i
a
s
B. La voz es un instrumento
de accin:
-
Expresin Escnica:
-
Expresin Escnica:
Utilizada en mltiples trastornos psicolgicos.
Consiste en la expresin de textos especficos, catalogados
segn estados emocionales especficos o actitudes a trabajar.
Primero el sujeto lee el texto mentalmente, luego en voz alta,
intentando adentrarse en el, cuidando la expresin corporal y
vocal.
Lo analiza junto con el psicoterapeuta, expresando sensaciones
y emociones expresadas a partir del texto.
Se gua al paciente a liberar sus propias emociones a partir de la
evidenciadas en los textos estudiados.
44
24-01-2012
D i s f o n a s e v e ra c o n a f o n a a l t e r n a n t e :
Voz susurrada o
cuchicheada:
Paciente articula
sin
producir
sonido.
Al pedirle que
tosa o carraspee
produce sonido,
al igual que en
bostezo y llanto
Se aborda
utilizando registro
modal y usamos
falsete (mayor
agilizacin)
Ideal psicoterapia
en forma paralela
Tono
entrecortado
En exploracin
larngea
Abordaje desde la
voz cantada
Fonacin
solamente
en falsete
Caracterstico en
cuadros de
depresin
Fonacin
solamente
en registro
frito
Temblores y
sacudidas
similares a
distnicos
Laringe se encuentra
elevada
En reposo normal y
asciende bruscamente en
el intento fonatorio
Se intenta recuperar la
voz descendiendo la
altura larngea a travs de
maniobras
45
24-01-2012
Derivaciones al Especialista:
(Enero de 2012)
Aislamiento social
Reduce comunicacin
Atrofia
NO
trastornos
ASPECTOS
PSICOSOCIALES
Estigma social
Depresin
Abuso/mal uso
Requiere de conocimiento de
stas modificaciones por parte
del ORL y fono
46
24-01-2012
Mujer
Baja estrgenos
Laringe
Menopusica
Hombre
Baja testosterona
C.V. edematosas,
fonacin de bandas
248Hz.175Hz
Tono fundamental
se agudiza
Reduccin intensidad y
extensin vocal
CFR alterada
Temblor en la voz
Diplofona
Escape de aire
Rinofona
Sistema esqueltico
y Muscular
Hipotona Muscular
-Descalcificacin
de cartlagos
-Artrosis de
articulaciones y
fibrosis de
ligamentos
Atrofia y disminucin
de capa lubricante
de Mucosa Larngea
Altera OFAS
(p,control, agilidad)
cierre gltico
incompleto
Disminucin del
Movimiento
Altera tono,
capacidad de
la vibracin
y cavidades
de resonancia
(tamao y textura)
Tratamiento de los
trastornos de la voz
en el anciano
Consejo
47
24-01-2012
La tranquilizacin y la
atencin que reciben
los pacientes durante
este proceso efecto
teraputico positivo
Tratamiento
Fonoaudiolgico
Tratamiento
mdico
F
I
N
Flgo. Mauricio Alfaro C.
48
24-01-2012
DISFONIA
INFANTIL
DISFONA INFANTIL
Pueden ser
Enero de 2012
Funcional
Ms frecuente
Orgnica
Mixta
Favorece
acabalgamiento
Predisposicin al
edema
Hioides: 2 aos
Tiroides: 20 aos
Cricoides: 23 aos
Aritenoides: 30 aos
Osificacin
Longitud
las C.V.
de
Diferencias
morfolgicas entre
pliegues vocales
de nios y adultos
La
osificacin
completa a veces
ocurre a los 65 aos
Cualquier
dificultad
o
alteracin en la produccin
de la voz, desde el nacimiento
hasta la pubertad. Con o sin
lesin larngea aparente.
Cuadro multifactorial
Mal hbito
Se originan en el
sobreesfuerzo
vocal
por
diferentes causas
Posterior a amigdalectoma
Alteracin sicolgica o
entorno social (familia
escuela)
del
y/o
49
24-01-2012
Caractersticas
Predisponentes
Farias, P. (2007)
Voz ronca
Aspera
Aireada
Golpes glticos
Respiracin
audible
Fatiga vocal
IFR
Extensin tonal
acortada
Rango
tonal
desplazado hacia
los graves
Hiperactividad,
contexto
familiar
hiperactivo con padres ansiosos,
comunicacin por medio de gritos,
padres
disfnicos
(imitacin
de
patrones), cuadros ORL frecuentes (otitis,
faringitis,
etc.),
cirugas
previas
(adenoides, amgdalas, ndulos, etc.),
dficit auditivos.
Etiologa: mal
uso
Reeducacin
vocal
Descarta
ciruga
Laringe lbil:
en desarrollo
TRATAMIENTO
Solo 5% ciruga
(incluye
papilomatosis)
Laringoscopa
EXPLORACIN DE LA PARED
ABDOMINAL
EL 70 % APP DE LOS NIOS DISFNICOS PRESENTA
UNA DEHISENCIA DE LA LNEA ALBA
ABDOMINAL, AL PARECER POR FALTA DE
DESARROLLO DE LOS MSCULOS ABDOMINALES
Y ESCASA PARTICIPACIN EN LA FONACIN.
10 CMS DEL SUELO------ ABOMBAMIENTO
ALARGADO ENTRE LOS 2 RECTOS MAYORES.
50
24-01-2012
Tratamiento
El plan de tratamiento
deber ser personalizado,
cada individuo es una
unidad nica, con una
personalidad y
temperamento que lo
caracteriza, junto con
variables que lo
diferencian de los dems
aun cuando presente la
misma patologa
Tratamiento (Adriana
Habbaby, 2006)
0a5
aos
Disfonas crnicas
infantiles
No hay tratamiento
especfico para las disfonas
5 a 7-8
aos
Desde 5
aos
8 a 12
aos
Respiracin y CFR
Indicaciones a los
padres
acerca
de
cuidados y prevencin
51
24-01-2012
Relajacin:
Realizar juego mueca de trapo
(marioneta)
Realizar juego del mono de nieve; pasar
de un mueco congelado a uno que se
derrite.
Realizar relajacin segmentaria
(dependiendo de la edad del paciente)
Relajacin
segmentaria:
- La vuelta al mundo
- Cuello de tortuga
- Partido de tenis
- Cuello jirafa
Postura:
Trabajar con una pelota grande,
para que el paciente se siente ah y
establezca la posicin correcta sin
caerse de ella
Respiracin:
Modo:
Subir la lengua al tercio anterior del paladar
Respirar va oral y luego nasal, alternadamente
Tipo:
Propiocepcin del tipo respiratorio, en posicin acostada
(con pesos), sentada y de pie (con cintas elsticas)
Hacer que el paciente infle su guatita al tomar aire y que
desinfle su guatita al botar el aire.
Respirar con los brazos cruzados en los hombros para hacer
presin y forzar la respiracin costodiafragmtica.
52
24-01-2012
Apoyo:
Fortalecimiento de la pared abdominal a travs
de la tcnica del limpiaparabrisas y sillita
Coordinacin Fonorespiratoria:
Trabajar con la lectura y/o recontado,
dependiendo de la edad.
Articulacin:
Realizacin de series
Trabajo con Lenguaje Automtico
Emisin (tono, intensidad, resonancia):
Trabajar con fonema /m/ para interiorizar
resonancia.
Subir y bajar intensidad, en recorrido de auto
La voz es un ndice
del bienestar fsico
y emocional. Una
disfona en un nio
constituye un
sntoma en la
mayora de los
casos
53
24-01-2012
La Muda
Vocal
Enero de 2012
T
R
A
S
T
O
R
N
O
M
U
D
A
V
O
C
A
D L
E
Neira, L. (2009)
En el varn frecuentemente
En la clnica se distinguen variadas formas del trastorno (Alarcos Llorach, A. (1996):
Voz de falsete
clara:
F0 que se sita
app. En 250 Hz,
con armnicos
muy distanciados
entre s
Voz de falsete
ronca:
F0 por debajo de
los
200
Hz,
presentando
falta de energa
en los armnicos
agudos
Voz agravada o
hipermutacin:
Poco frecuente,
F0
muy
disminuida
54
24-01-2012
Examen Laringoscpicos.
Muda no realizada:
Voz
infantil.
Disfnica,
quebradiza y desigual.
Importante fatiga al hablar.
Frecuentes gallitos dad la
intensa contraccin del
tiroaritenoideo,
alternndose con falsete
cuando la contraccin cede
por la fatiga.
La laringe esta desarrollada
pero conserva la posicin
elevada
Tratamiento
Tr a t a m i e n t o
Ejercicios de Postura
Ejercicios de relajacin
Tcnica de soplo
CFR
Tcnica de bostezo
55
24-01-2012
Tratamiento
mdico
quirrgico contraindicado
etiologa psicgena
Prater, R. (1995)
F
I
N
56