GINECOLOGA .

EQUIPO IMEDBA-PLATAFORMA CIE

ENDOMETRIOSIS
Se define como presencia de glndulas endometriales y estroma funcionante fuera de la cavidad uterina, con o sin evidencia
de ciclicidad menstrual.
Los focos se localizan en particular en la cavidad abdominopelviana, principalmente en ovarios, FSD y peritoneo, e intestino y
diafragma con menor frecuencia.
No todas las mujeres son sintomticas. Es una enfermedad hormonodependiente por lo que los sntomas y lesiones desaparecen en la menopausia.
La edad de las pacientes oscila entre los 25 aos y la menopausia aunque su mayor frecuencia es entre los 30-40 aos. Afecta
entre el 5 al 10 % de las mujeres, y al 30 al 50 % de la poblacin estril.
Etiopatogenia
La etiologa es desconocida. Se han propuesto 3 teoras principales para explicarla:
Menstruacin retrgrada: diseminacin de clulas endometriales a la pelvis por reflujo menstrual. A favor: la endometriosis suele
situarse ms frecuentemente en las reas declives de la pelvis (ovarios, ligamentos uterosacros y fondo de saco de Douglas).
Metaplasia celmica: ante algn estmulo desconocido, el epitelio celmico se diferenciara en tejido endometrial.
Diseminacin hematgena o linftica: explicara la presencia de focos endometrisicos en localizaciones alejadas de la pelvis:
fosas nasales, pulmn, cerebro
Otras teoras: factores genticos e inmunolgicos
Localizacin
La ms frecuente es en el ovario. Se manifiesta a travs de quistes llenos de sangre amarronada llamados quistes achocolatados.
Las dems localizaciones, en orden de frecuencia son:
Hoja posterior del ligamento ancho
Ligamentos uterosacros
Hoja anterior del ligamento ancho
Fondo de saco de Douglas
Clnica
Los sntomas se relacionan principalmente con las adherencias cicatrizales que se generan como consecuencia del sangrado
peridico. El 20% de las pacientes son asintomticas.
Dolor pelviano: sntoma ms frecuente. Intensidad es variable y no se encuentra en relacin directa con la magnitud de la enfermedad. La forma de presentacin ms frecuente es una dismenorrea secundaria progresiva que no responde al tratamiento con ACO.
Tambin es frecuente el dolor con las relaciones sexuales (dispareunia). La endometriosis es la causa ms frecuente de dolor pelviano
crnico en mujeres en edad frtil.
Infertilidad: por obstruccin tubaria, adherencias peritoneales y pueden coexistir ciclos anovulatorios.
Trastornos del ciclo: hipermenorrea.
Otros (raros): disuria (endometriosis vesical), hematoquecia (endometriosis intestinal), distensin abdominal (endometriosis
peritoneal) y sntomas relacionados con otras localizaciones (dolor pleurtico, convulsiones, etc).
Clasificacin de Acosta
Endometriosis leve: lesiones recientes. Implantes superficiales en el ovario.
Endometriosis moderada:
Lesiones en uno o ambos ovarios. Endometriomas menores a 2 cm.
Adherencias periovricas y/o peritubarias mnimas. Implantes superficiales en el Fondo de saco de Douglas.

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 Endometriosis severa:
Endometriomas mayores a 2 cm. Obstruccin tubaria. Obliteracin del Fondo de saco de Douglas. Engrosamiento de los
ligamentos uterosacros.
Compromiso del tubo digestivo o vas urinarias.
American Society for Reproductive Medicine:
Estadio I: mnima (sin implantes en ovario), el resto igual.
Estadio II: leve
Estadio III: moderada
Estadio IV: severa
Diagnstico
Anamnesis: caractersticas del dolor
Examen fsico: no hay signos especficos. Son sugestivos la presencia del tero fijo en retroversin en ausencia de antecedentes
de infecciones plvicas o cirugas y la nodularidad y dolor a la palpacin de los ligamentos uterosacros. Ms raramente puede
haber lesiones cutneas en vagina, perin, ombligo o en las cicatrices quirrgicas.
Laboratorio: el CA-125 puede estar moderadamente aumentado.
Ecografa: su especificidad es baja. No es posible identificar implantes focales. Las imgenes compatibles con quistes ovricos
con ecos finos en su interior caracterizan a los endometriomas.
Laparoscopa: mtodo de eleccin. Permite visualizar en forma directa las lesiones, estadificar la enfermedad y tomar biopsias
de las mismas. Adems, permite realizar el tratamiento quirrgico de las lesiones.
Tratamiento
Estadio I y II: disminucin de los implantes por medicacin, ciruga o ambos.
Estadio III y IV: el tratamiento quirrgico es el nico que demostr eficacia.
Tratamiento farmacolgico: es til para evitar la extensin de la enfermedad y controlar el dolor pelviano, pero no existe
evidencia de que mejore las tasas de fertilidad si se lo utiliza como teraputica nica. En general, se aplica a la enfermedad
recidivante, como adyuvante pre o postoperatorio y a las pacientes no quirrgicas. Se basa en la produccin de un estado de
pseudoembarazo. No hay diferencias significativas con ninguno de los tratamientos. Los frmacos ms utilizados son:
AINES: primera lnea.
Anticonceptivos
Pseudoembarazo (progestagenos): acetato de noretinodrel, mestranol. Actan provocando decidualizacin y atrofia endometrial.
Efectos adversos: metrorragias, nuseas, tensin mamaria, depresin, alteraciones lipdicas, retencin de lquido.
Anticonceptivos orales: inducen atrofia endometrial
- Medroxiprogesterona. Anticonceptivos orales: inducen atrofia endometrial
- Gestrinona: antiprogestgeno. Efectos andrognicos similares a los que produce el danazol aunque en menor cuanta.
- Anlogos de GnRH: leuprolide, nafarelina. Crean un estado pseudomenopusico por inhibicin de la produccin de gonadotrofinas hipofisarias. Se requieren 3-6 semanas de tratamiento para alcanzar el efecto completo. Duracin total del tratamiento:
no ms de 6 meses. Efectos adversos: sndrome climatrico y osteoporosis.
- Danazol: produce un ambiente hiperandrognico e hipoestrognico, inhibiendo por tanto la ovulacin. Se utiliza durante 6 a
9 meses. Efectos adversos: hiperandrogenismo
Ciruga conservadora: laparoscpica. La ciruga alivia el dolor en el 70% de los casos. Permite realizar adhesiolisis, electrocoagulacin
y biopsias de los implantes y quistectomas o fulguracin de los endometriomas.
Ciruga radical: anexohisterectoma total. Se realiza en los casos que fracas la ciruga conservadora y el tratamiento mdico.