FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus

Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap

: AZKYAH KINTAN MAHARANI

: KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN/PENDIDIKAN
MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
: ketapang / 1998-10-27
:
:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang

:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
Sumber Biaya Kuliah

:
:
:
:
:
:
:
:

Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota

:
:
:
:

SMAN 1 KETAPANG
SMA/MA IPA
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang

P
085750675751
azkyahkintan27@gmail.com
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
ISLAM
Belum Menikah
A
2 Orang
1 Orang
ORANG TUA

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD IQBAL
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Buruh
Rp. 1575000 ,081345224929
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI

Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP

:
:
:
:
:

DYAH SUSANTI
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085248410629

:
:
:
: Rp. 0 ,:
:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ............................

AZKYAH KINTAN MAHARANI

Lembar 1 : Untuk Verifikator UKT

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus

Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap

: AZKYAH KINTAN MAHARANI

: KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN/PENDIDIKAN
MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
: ketapang / 1998-10-27
:
:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang

:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
Sumber Biaya Kuliah

:
:
:
:
:
:
:
:

Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota

:
:
:
:

SMAN 1 KETAPANG
SMA/MA IPA
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang

P
085750675751
azkyahkintan27@gmail.com
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
ISLAM
Belum Menikah
A
2 Orang
1 Orang
ORANG TUA

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD IQBAL
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Buruh
Rp. 1575000 ,081345224929
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI

Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP

:
:
:
:
:

DYAH SUSANTI
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085248410629

:
:
:
: Rp. 0 ,:
:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ............................

AZKYAH KINTAN MAHARANI

Lembar 2 : Untuk BAAK

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus

Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap

: AZKYAH KINTAN MAHARANI

: KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN/PENDIDIKAN
MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
: ketapang / 1998-10-27
:
:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang

:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
Sumber Biaya Kuliah

:
:
:
:
:
:
:
:

Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota

:
:
:
:

SMAN 1 KETAPANG
SMA/MA IPA
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang

P
085750675751
azkyahkintan27@gmail.com
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
ISLAM
Belum Menikah
A
2 Orang
1 Orang
ORANG TUA

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD IQBAL
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Buruh
Rp. 1575000 ,081345224929
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI

Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP

:
:
:
:
:

DYAH SUSANTI
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085248410629

:
:
:
: Rp. 0 ,:
:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ............................

AZKYAH KINTAN MAHARANI

Lembar 3 : Untuk Fakultas

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus

Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap

: AZKYAH KINTAN MAHARANI

: KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN/PENDIDIKAN
MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
: ketapang / 1998-10-27
:
:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang

:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
Sumber Biaya Kuliah

:
:
:
:
:
:
:
:

Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota

:
:
:
:

SMAN 1 KETAPANG
SMA/MA IPA
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang

P
085750675751
azkyahkintan27@gmail.com
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
ISLAM
Belum Menikah
A
2 Orang
1 Orang
ORANG TUA

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD IQBAL
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Buruh
Rp. 1575000 ,081345224929
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI

Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP

:
:
:
:
:

DYAH SUSANTI
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085248410629

:
:
:
: Rp. 0 ,:
:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ............................

AZKYAH KINTAN MAHARANI

Lembar 4 : Untuk Bank

FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2016/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Data Personal
Nama Lengkap
Fakultas/Prodi Lulus

Tempat / Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin
No. Telepon / HP
Email
Alamat Tetap

: AZKYAH KINTAN MAHARANI

: KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN/PENDIDIKAN
MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
: ketapang / 1998-10-27
:
:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Alamat Sekarang

:
:
:

Provinsi
Kab./Kota
Agama
Status Marital
Golongan Darah
Jumlah Kakak
Jumlah Adik
Sumber Biaya Kuliah

:
:
:
:
:
:
:
:

Data Sekolah
Nama Sekolah
Jurusan
Provinsi
Kab./Kota

:
:
:
:

SMAN 1 KETAPANG
SMA/MA IPA
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang

P
085750675751
azkyahkintan27@gmail.com
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI
Kalimantan Barat
Kab. Ketapang
ISLAM
Belum Menikah
A
2 Orang
1 Orang
ORANG TUA

Data Orang Tua / Wali

Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Penghasilan Ayah
No. Telepon / HP
Alamat Orang Tua
Nama Wali
Pendidikan Wali
Pekerjaan Wali
Penghasilan Wali
No. Telepon / HP
Alamat Wali

:
:
:
:
:
:

MUHAMMAD IQBAL
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Buruh
Rp. 1575000 ,081345224929
JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI
TARMIZI

Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Penghasilan Ibu
No. Telepon / HP

:
:
:
:
:

DYAH SUSANTI
SMA (Sekolah Menengah Atas)
Ibu Rumah Tangga
Rp. 0 ,085248410629

:
:
:
: Rp. 0 ,:
:

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian hari saya terbukti
memberikan pernyataan palsu/mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi
apapun baik pidana maupun perdata dan administrasi sesuai ketentuan Universitas.
Pontianak, ............................

AZKYAH KINTAN MAHARANI

Lembar 5 : Untuk Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
NIM
Fakultas/Prodi Lulus

: AZKYAH KINTAN MAHARANI

: ......................
: KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
Tempat / Tanggal Lahir : ketapang / 1998-10-27
Jenis Kelamin
:P

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bebas dari pengedar dan/atau pengguna Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Adiktif
(NAPZA).
2. Bersedia untuk diperiksa oleh yang berwenang apabila diperlukan.
3. Bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Tanjungpura apabila hasil pemeriksaan
menunjukkan bahwa saya adalah pengedar dan/atau pengguna NAPZA, dan/atau pecandu alkohol
di dalam maupun di luar kampus.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Menyetujui/Mengetahui :
Orang Tua/Wali

Pontianak, .........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

......................

Untuk BAAK

AZKYAH KINTAN MAHARANI

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI PENDIDIKAN KARAKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap
: AZKYAH KINTAN MAHARANI
Tempat/Tanggal Lahir : ketapang / 1998-10-27
Program Studi
: KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN/PENDIDIKAN MATEMATIKA PAGI
[ REG A ]
Agama
: ISLAM
Alamat
: JALAN KOLONEL SUGIONO GANG HAJI TARMIZI

Sesuai dengan Surat Keputusan Rektor Nomor : 1540/UN22/DT/2012 tanggal 20 Desember 2012
tentang Pengintegrasian Pendidikan Karakter ke dalam Mata Kuliah Pendidikan Agama Universitas
Tanjungpura, dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami dan bersedia mengikuti program
ini sebagaimana informasi yang tercantum di website www.pendikar.untan.ac.id
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui Orang Tua/Wali :
Orang Tua/Wali

Pontianak, .........
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-

......................

Untuk Pengelola Pendidikan Karakter

AZKYAH KINTAN MAHARANI