UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
ALUMNO

:
TOMY HANSER JARA GURBILLON.

DOCENTE:
Dr. BOCANEGRA R. ANGEL
ASIGNATURA:
GASTROENTEROLOGA
CICLO:
XI

FECHA DE PRESENTACIN:

NOVIEMBRE DEL 2016

Enfermedad por reflujo gastroesofgico

La ERGE ha sido definida de distintas formas a travs del tiempo, algunas de las
cuales han generado confusin y controversias. En los ltimos aos se han llevado a
cabo distintos consensos basados en evidencias para tratar el tpico y dar una
definicin operativa y normas de manejo consensuadas. El primero fue el de
GENVAL y el ltimo fue el multicontinental de Montreal en el 2006. En ste se defini
a la ERGE como aquel contenido gstrico que refluye al esfago y que genera
sntomas molestos y/o complicaciones esofgicas o extraesofgicas. Recientemente
se han establecido las guas de ERGE, las cuales tuvieron en cuenta la informacin
previa y utilizaron el sistema GRADE para establecer los niveles de evidencia. En
estas guas ERGE se define por consenso como los sntomas o las complicaciones
resultantes del reflujo del contenido gstrico hacia el esfago, la cavidad oral (incluida
la laringe) o los pulmones. Asimismo, se subdivide en dos formas: la no erosiva
(ERNE) (presencia de sntomas pero sin erosiones en el examen endoscpico) y la
erosiva (ERE) (presencia de sntomas y erosiones en el examen endoscpico). Esto
tiene como finalidad establecer diferentes fenotipos que conllevan distintas normas de
manejo.
Fisiopatologa
Se sabe desde un principio que la ERGE es una entidad multifactorial, pero existi una
tendencia entre los clnicos a explicarla como un concepto unidimensional. En un
primer momento fue equiparada a la hernia hiatal, luego al esfnter esofgico inferior
(EEI) hipotensivo y finalmente a las relajaciones transitorias del EEI. Actualmente se
comprendi que todos estos elementos interactan en la ERGE hacindola una
entidad multifactorial. En el modelo fisiopatolgico actual, la ERGE resulta como consecuencia de la interaccin de distintos factores en el tracto gastrointestinal superior.
Entre ellos se incluyen el material gstrico (cido, pepsina, sales biliares, enzimas
pancreticas) que es potencialmente nocivo para el esfago, la barrera antirreflujo en
la unin gastroesofgica (UGE) que tiene como fin evitar el ascenso del contenido
gstrico hacia el esfago, y mecanismos de defensa y reparacin en el epitelio
esofgico que contrarrestan los efectos de la exposicin al cido. Cuando la barrera
antirreflujo se ve superada con frecuencia de tal manera que los mecanismos de
defensa se vuelven insuficientes, el paciente desarrolla ERGE.
Barrera antirreflujo. La UGE est constituida por el EEI y la crura diafragmtica (CD).
Normalmente estas dos fuerzas actan en una forma integrada y sinrgica. Hay que
resaltar que la CD juega un rol fundamental en la prevencin del reflujo inducido por
esfuerzos y que las relajaciones transitorias del EEI son un mecanismo fisiopatognico
ms frecuente que el EEI hipotensivo. La degradacin mecnica de la UGE est
conceptualizada como un continuo que comienza con alteraciones funcionales sutiles
y termina con una hernia hiatal evidente. Los factores que interactan en la alteracin
de la UGE tienen que ver con: la falla de sinergismo y/o la laxitud del anclaje entre el
EEI-CD, un incremento en su distensibilidad como as tambin un incremento de la
presin intrabdominal. Existen adems factores de riesgo para la alteracin de la UGE
como la edad y la obesidad. La obesidad central promueve la aparicin de ERGE por
un aumento en la presin intraabdominal y el desarrollo de hernia hiatal. 8-10 Adems de
esto, la grasa abdominal metablicamente activa puede predisponer al desarrollo de

esfago de Barrett y al adenocarcinoma del esfago a travs de mecanismos

independientes de la ERGE que promueven la progresin de la inflamacin a
metaplasia y neoplasia. stas incluyen alteraciones en los niveles de adipokinas,
citoquinas y quemoquinas.
Factores gstricos. El retraso en el vaciamiento gstrico puede provocar reflujo debido
a que el estmago est lleno durante ms tiempo. Asimismo, el aumento en la presin
intragstrica puede gatillar relajaciones transitorias del EEI.
Por otro lado, se reconoce en la actualidad que el reflujo cido que ocurre en el
perodo postprandial inmediato tiene que ver con el llamado acid pocket. El mismo es
consecuencia del pool de cido que se encuentra en el estmago proximal por encima
del quimo y que expone al esfago ante el fracaso de la barrera antirreflujo.
Con respecto a la secrecin cida gstrica y de pepsina, a pesar que intuitivamente
pensaramos que est aumentada en la ERGE, varios estudios muestran que no es de
relevancia y hasta est disminuida significativamente en algunos pacientes.
Trastornos motores del esfago. Los trastornos en la motilidad del esfago estn
presentes en alrededor de un 30% de los pacientes con ERGE; la motilidad esofgica
inefectiva es la alteracin ms prevalente.A pesar de la presencia de trastornos
motores en algunos pacientes con ERGE, su relevancia como mecanismo patognico
todava no es clara. De hecho, se debate si la alteracin en la motilidad del esfago es
un fenmeno primario o secundario a la inflamacin.
Saliva. La deglucin de saliva promueve no slo la peristalsis primaria sino que
permite la neutralizacin del reflujo cido dada la presencia de bicarbonato. Varias
publicaciones reportaron que el flujo de saliva est disminuido en pacientes con
ERGE.
Reflujo biliar. El rol del reflujo biliar en la fisiopatologa de la ERGE ha sido
subestimado. Sin embargo, existe suficiente evidencia que muestra que no slo la
cantidad sino tambin la composicin del contenido refluido pueden ser importantes en
la patognesis de la ERGE. Varios estudios muestran que la concentracin total de
cidos biliares en el aspirado del esfago est aumentada en pacientes con ERGE con
esofagitis moderada y severa. La mayora de los cidos biliares presentes en
pacientes con ERGE no tratados con inhibidores de la bomba de protones estn en su
forma conjugada (con glicina y taurina) en una relacin 3:1. Por otro lado, los
inhibidores de la bomba de protones provocan sobrecrecimiento bacteriano intestinal
en una considerable proporcin de pacientes. Algunas de estas bacterias tienen la
capacidad de desconconjugar los cidos biliares cambiando la proporcin con
respecto a la forma conjugada en una relacin de 1:3. Los cidos biliares no
conjugados son solubles y activos a un pH entre 4 y 6, y adems son ms dainos
(citotxicos) que la formas conjugadas.
Estudios de diferentes grupos mostraron que el 60% de los pacientes con ERGE
refractario tienen tiempo de exposicin biliar patolgico a pesar del tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones.
Mecanismos de defensa de la mucosa esofgica. Por otro lado, hay que resaltar la
importancia fisiopatolgica de los mecanismos de defensa de la mucosa esofgica. El
primero de estos mecanismos es preepitelial y tiene que ver con la presencia de una
capa de agua que tiene limitada capacidad de buffer. Esta fina capa est
principalmente compuesta de bicarbonato de la saliva y bicarbonato secretado por la
glndulas de la mucosa. El segundo, incluye las protenas de adhesin epiteliales.

stas impiden la difusin de hidrgeno y el paso de otras sustancias luminales como

los cidos biliares y la tripsina. Las protenas intercelulares estn disminuidas tanto en
los pacientes con ERNE como en aquellos con ERE. El tercer nivel de defensa es el
post-epitelial e incluye la neutralizacin del hidrgeno por el bicarbonato sanguneo.
Integridad de la mucosa esofgica. En la actualidad no hay discusin sobre el rol que
juega la alteracin de la integridad de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva.
Hopwood describi por primera vez a fines de 1970 que los pacientes con esofagitis
tienen espacios intercelulares dilatados (DIS) en las zonas no erosionadas. Ms de 15
aos despus esto fue confirmado y an descripto en pacientes con ERNE.
Actualmente se ha utilizado la medicin de la impedancia basal como parmetro de
integridad de la mucosa. En este sentido se ha visto que tanto los pacientes con ERE
como aquellos con ERNE tienen disminuidos los valores de impedancia basal
comparados con los controles sanos.
En conclusin, en la actualidad se acepta que la ERGE es una enfermedad
multifactorial antes que determinada por un solo mecanismo dominante como se crea
previamente. Los factores intervinientes como la obesidad, la edad, los factores
genticos, el embarazo y el trauma pueden contribuir al deterioro de la unin
gastroesofgica, resultando en la aparicin de reflujo patolgico y los sndromes
acompaantes. La progresin de la enfermedad a travs de la perpetuacin de
factores como la obesidad, la disfuncin neuromuscular y la fibrosis llevan al desarrollo
de hernia hiatal evidente. Esta ltima es un elemento central que impacta en la
mayora de los mecanismos que subyacen a la ERGE (relajaciones transitorias del
EEI, EEI hipotensivo, vaciamiento gstrico, acid pocket) y explica su asociacin con la
severidad de la enfermedad y el dao de la mucosa.
MECANISMOS DE INCOMPETENCIA DE LA UNION ESOFAGO-GASTRICA:

Relajaciones transitorias del LES (90% de los px) (reflejo vago vagal que
ocurren por distensin gstrica, en ausencia de deglucin o peristalsis
esofgica y dura mas de 30 seg).
Hipotension del LES (Ej.- Acalasia, Esclerodermia (causan trastornos de
motilidad esofgica) Miopata asociada a seudoobstruccion crnica intestinal,
Embarazo, Tabaquismo, Anticolinrgicos, Relajantes del musculo liso,
Destruccin Qx y Esofagitis).
Distorsin anatmica de la unin esfago-gastrica (Ej. Hernia Hiatal)
Motilidad anormal o peristalsis ineficaz del cuerpo esofgico: relacin directa
con la gravedad. Ocasiona que los episodios de reflujo sean de mas duracin y
el tiempo en el que se elimina el acido del esfago es mas prolongado,
ocasionando una mayor exposicin de la mucosa al acido o bilis refluidos
Retraso en el vaciamiento gstrico: 60% de los px con ERGE. Responsable
del cuadro de llenura
postprandial, ms saciedad temprana o nausea y
vomito. Y de las fallas en el tx medico con antisecretores de acido o Cx
antirreflujo.
Menor produccin de saliva y sus componentes: pH 7 (pH saliva: 6.2 - 7.4).
Contiene HCO3 y factor estimulante de crecimiento. (Valor normal de pH
gstrico: 1.5-3.5. pH esofgico: 4-6)

Epidemiologa y sntomas

La prevalencia de ERGE en la poblacin fue estimada en base a la presencia de

sntomas tpicos (pirosis y regurgitacin). Una revisin sistemtica mostr una prevalencia del 10-20% en Occidente con una prevalencia ms baja en Asia. En Asia, la
prevalencia de ERGE es muy inferior a la de Europa y Amrica del Norte, y tpicamente vara entre 2,5% y 6,7%. En Latinoamrica, la prevalencia de ERGE en la
poblacin fue de 11,9% a 31,3% segn una revisin sistemtica realizada sobre 8
estudios (1 de Argentina, 5 de Brasil y 2 de Mxico).
En Argentina, fue realizado un estudio poblacional para evaluar la prevalencia de
ERGE, utilizando un cuestionario de auto-informe validado. La poblacin estudiada
consisti en 1.000 individuos de 18 a 80 aos de edad, provenientes de 17 reas
representativas de la Argentina, y se estratific por edad, sexo, rea geogrfica y
tamao relativo de la poblacin. Se incluyeron 839 sujetos con una edad media de
39,9 aos +/-15,4. La prevalencia de pirosis y/o regurgitacin, al menos semanal, fue
de 23%.32 En un metaanlisis recientemente publicado, se consign que Argentina
junto con EE.UU., Reino Unido, Turqua y Suecia, tienen las prevalencias de ERGE
ms altas del mundo.
Con respecto a la prevalencia de esofagitis erosiva, un estudio realizado en nuestro
pas incluy 397 pacientes sometidos a endoscopa gastrointestinal. Los pacientes
tenan 18 a 65 aos de edad y todos sufran sntomas tpicos de ERGE al menos 2
das por semana. La prevalencia de esofagitis por reflujo fue de 35%, de las cuales el
80% fueron formas leves o moderadas y solamente un 20% mostr formas severas.
Adems, el 60% tuvieron formas no erosivas y el 5% esfago de Barrett. Las variables
clnicas asociadas con mayor injuria de la mucosa fueron los sntomas de reflujo
nocturno [CP: 2,55 (IC 95%: 1,55- 4,18)] y un IMC mayor a 25 kg/m2 [CP: 1,91 (IC
95%: 1,03- 3,55)]. Estas tasas son similares a la prevalencia observada en el estudio
Canadian Adult Dyspepsia Empiric Treatment Prompt Endoscopy (CADET-PE), en el
cual el 43% de los pacientes que se presentaban al consultorio de atencin primaria
con sntomas abdominales superiores sufra de esofagitis por reflujo.
La incidencia de la enfermedad est creciendo en las ltimas dcadas, lo cual trae
como consecuencia un incremento en la tasa de complicaciones -la ms indeseable es
el adenocarcinoma del esfago- como as tambin un incremento en los costos en
salud. En un trabajo realizado en EE.UU. se observ que los costos asociados a la
ERGE tpica resultaron en US$ 9 billones y llamativamente los de la ERGE
extraesofgica resultaron discretamente inferiores a los costos globales por cncer
(US$ 50 billones vs US$ 58 billones). Esta situacin condujo en EE.UU. a realizar una
adecuacin de las normas de manejo para controlar los costos inusitados que
devienen fundamentalmente de la sintomatologa extraesofgica.
Los sntomas se subdividen en esofgicos (pirosis y regurgitacin) y extraesofgicos.
El dolor de pecho, luego de haber descartado patologa cardiolgica, puede ser un
sntoma de ERGE. El mismo anteriormente se consideraba una manifestacin
extraesofgica de reflujo y actualmente fue incluido como una manifestacin
esofgica. Aunque la disfagia puede ser un sntoma de ERGE no complicada, su
presencia requiere una meticulosa evaluacin a fin de descartar otras entidades
(trastornos motores del esfago, estenosis o malignidad), es un sntoma de alarma
que requiere una pronta evaluacin. Por otra parte, los sntomas extraesofgicos incluyen la tos crnica, el asma y la laringitis crnica.
Asimismo, un 38% de los pacientes pueden presentar sntomas de dispepsia
(epigastralgia, saciedad precoz, nuseas, eructos) en forma concurrente
(sobreposicin). En un estudio epidemiolgico basado en la poblacin realizado en
nuestro pas se observ que la sobreposicin entre ERGE y dispepsia fue del 13,6%.

CUADRO CLINICO:
Manifestaciones clnicas:
Pirosis (sensacin de quemadura retroesternal que se irradia hacia
garganta y ocasionalmente a la regin interescapular, se alivia con
anticidos y se produce despus de la ingesta de alimentos)y
Regurgitacin (retorno del contenido gstrico hasta la laringe acompaado
de sabor acido, ocurre despus de las comidas, decbito o agacharse)de
material amargo,
Dolor torcico no anginoide o atpico.
Disfagia, que si es persistente (por reflujo crnico), sugiere estenosis
pptica (cuando la luz esofgica se ha reducido a menos de 13 mm(luz
normal (dm interno) es de 20-30mm)) o sugiere un adenocarcinoma.
Hemorragia como hematemesis o melena en 2-6%, hipo, eructos, halitosis,
sialorrea.
Disfagia + adelgazamiento = Barret
Manifestaciones extra-esofgicas:
Otorrinolaringolgicas (disfona, tos crnica, sinusitis crnica, faringitis,
laringitis, estenosis, carcinoma larngeo), y perdida del esmalte de los
dientes.
Manifestaciones pulmonares (dolor pulmonar, asma bronquial, bronquitis
crnica, neumona recurrente por aspiracin, apnea del sueo,
bronquiectasia y fibrosis pulmonar idioptica)
Manifestaciones cardiacas (arritmias).
Mecanismos de las manifestaciones extraesofagicas:
A) Por regurgitacin con contacto directo entre el liquido refluido y las
estructuras supraesofagicas (hacia faringe, laringe, nariz, boca)
B) Por regurgitacin mediada por un reflejo vagovagal.- el reflujo ocasiona
activacin de nervios aferentes esofgicos, los cuales desencadenan
reflejos vagales eferentes (ej.- Broncoespasmo, tos y arritmias).
C) Disfagia (por la cicatrizacin de ulceras que lleva a estenosis), vmito
recurrente, prdida de peso importante, anemia secundaria a sangrado
gastrointestinal u masa abdominal superior

Diagnstico
El diagnstico de ERGE se realiza utilizando una combinacin de sntomas, estudios
endoscpicos, monitoreo ambulatorio de reflujo y respuesta a inhibidores de la bomba
de protones (IBP). Los sntomas tpicos (pirosis y regurgitacin) mostraron en una
revisin sistemtica una sensibilidad del 30-76% y una especificidad del 62-96% para
la presencia de ERGE. La respuesta a la administracin emprica de IBP es una
alternativa razonable para confirmar la ERGE, aunque un metaanlisis mostr algunas
limitaciones de este abordaje, mostrando una sensibilidad del 78% y una especificidad
del 54%. El esofagograma baritado no es un estudio recomendado para el diagnstico
de ERGE, ya que su sensibilidad para la deteccin de signos de esofagitis es

extremadamente baja. Asimismo, la presencia de reflujo espontneo o provocado no

aumenta la sensibilidad del test. Su nica utilidad en la actualidad es la evaluacin de
pacientes con disfagia concurrente. A pesar de que la mayora de los pacientes no
presentarn hallazgos anormales en la endoscopa, la misma debe ser la herramienta
fundamental en esta entidad ya que permite categorizar adecuadamente la
enfermedad, estableciendo los diferentes fenotipos que conllevan distintas normas de
manejo. En este sentido, deberan suspenderse los IBP al menos 15 das previos a la
realizacin de la misma. Los hallazgos endoscpicos asociados a ERGE incluyen
esofagitis erosiva en sus distintos grados de severidad establecidos por la clasificacin
de Los ngeles, la estenosis pptica y el esfago de Barrett.
Hay que tener en cuenta que los pacientes con endoscopa normal se subdividen en
varios grupos:
1) ERNE, es decir, pacientes con endoscopa normal pero con evidencia de ERGE en
el monitoreo ambulatorio de reflujo;
2) pacientes sin ERGE, pero con otra enfermedad que explica los sntomas, como por
ejemplo acalasia o esofagitis eosinoflica; y
3) pacientes sin evidencia de enfermedad orgnica, es decir, aquellos con trastornos
funcionales como la pirosis funcional (pacientes con endoscopa y monitoreo
ambulatorio de reflujo normales).
Por otro lado, durante la endoscopa es fundamental la evaluacin endoscpica en
retroflexin del ngulo de His a travs de la clasificacin vlvula flap (Clasificacin
Hill).
Es importante recordar que los hallazgos histolgicos frecuentemente atribuidos a la
ERGE tienen sensibilidad y especificidad subptimas, por lo tanto, en la actualidad no
est recomendada la realizacin de biopsias del esfago de rutina en pacientes con
sntomas de ERGE sin hallazgos anormales en la endoscopa excepto cuando la
presentacin clnica sugiere esofagitis eosinoflica, en cuyo caso las biopsias son
sustanciales para diagnosticar esta entidad.
La manometra de esfago tiene un valor limitado para el diagnstico primario de
ERGE, ya que ni el EEI hipotensivo ni las alteraciones motoras del esfago son
especficas de ERGE. La manometra debe ser usada para localizar el EEI antes de la
realizacin de impedanciometra/ph y antes de considerar una ciruga antirreflujo, con
el objeto de descartar trastornos motores del esfago (acalasia o hipomotilidad severa)
que contraindiquen la funduplicatura de Nissen. El monitoreo ambulatorio de reflujo
(phmetra o impedanciometra/ph) es el nico test que permite determinar la presencia
de exposicin cida anormal del esfago, la frecuencia del reflujo y la asociacin entre
los sntomas y los episodios de reflujo. Tiene una excelente sensibilidad y especificidad (77-100% y 85-100%, respectivamente) en pacientes con esofagitis erosiva,
aunque en pacientes con ERGE no erosiva la sensibilidad es menor (<71%). El
agregado de la impedanciometra a la phmetra sola incrementa la sensibilidad del
monitoreo del reflujo a casi el 90% ya que permite la evaluacin del reflujo dbilmente
cido y no cido.
La cpsula inalmbrica para el monitoreo de pH ofrece un incremento en la tolerancia
del paciente y la opcin de extender el estudio por 48 o hasta 96 hs. Esto permite
evaluar en el mismo estudio la respuesta a IBP. Sin embargo, solo detecta pH cido,
aunque la prolongacin del estudio en el tiempo permite aumentar el rdito
diagnstico.
El monitoreo ambulatorio de pH tiene indicacin en pacientes refractarios a IBP y en la
evaluacin de manifestaciones extraesofgicas en las que haya dudas en cuanto a su

relacin con ERGE y en pacientes que se vayan a someter a una intervencin

quirrgica antirreflujo.
El monitoreo ambulatorio de reflujo sirve para categorizar a los pacientes en los
siguientes fenotipos:
1.

ERGE definido por una exposicin acida patolgica o episodios excesivos de

reflujo cidos o no cidos (fracaso de barrera)
2.
Esfago hipersensible: reflujo fisiolgico con asociacin temporal entre los
episodios de reflujo y los sntomas.
3.
Pirosis funcional. Reflujo fisiolgico sin asociacin entre los sntomas y los
episodios de reflujo.
Es importante destacar que el manejo ulterior va a depender de esta categorizacin ya
que en pacientes con ERGE hay que optimizar el manejo antirreflujo, en cambio los
pacientes sin ERGE es poco probable que respondan a estas medidas. Por otro lado,
la asociacin sintomtica es otro determinante de la respuesta al tratamiento
antirreflujo, ya que los pacientes en los que hay correlacin temporal entre los
sntomas de ERGE y los episodios de reflujo van a presentar una mejor respuesta al
tratamiento que aquellos en los que no existe dicha asociacin.

Deteccin del reflujo Gastroesofagico: ph-metria de 24 hrs.

Determinar si los sntomas son debidos a ERGE: pH metria
Evaluar la respuesta al tx: ph metria
Evaluacin de las secuelas de ERGE: endoscopia (valora el grado de lesin) y
toma de biopsia en pc con sntomas de mas de 2-3 meses de evolucin.
Endoscopia: Tambin determina la presencia de esofagitis
Esofagograma: para estenosis pptica o esofagitis avanzada (no establece dx de
las leves ni Barret)
Para dx de Metaplasia de Barrett: Endoscopia (hallazgo de lenguetas mucosas
eritematosas). O por estudio histopatologico (biopsia) (metaplasia del epitelio
cilndrico)
Estudios complementario: esofagograma con vario: ayuda a definir la presencia de
esfago corto, hernia hiatal y estenosis pptica.
Pirosis +
Gamagrama esofgico. Prueba de Berenstein
endoscopia
Muestras para un estudio histopatolgico
normal
Manometra: confirma el dx de acalasia. Da
informacin de la condicin del LES (esfnteres con
presiones menores de 6mmHg (normal 10Ph metria 24 h
25mmhG), se relacionan con GERD) y de la
motilidad del cuerpo esofgico, para evaluacin
preoperatoria, y pronostico.
Clasificacin endoscpica de esofagitis:
anormal
normal
Grado I: erosiones aisladas o multiples en un
pliegue esofgico
Grado II: erosiones multiples en varios pliegues
pirosis
esofgicos
ERGE no
funcional.
erosiva
Indice de
Grado III: erosiones que afgectan la
sintomas
circunferencia del esfago
Grado IV: ulcera, estenosis o acortamiento del
esfago
Positivo

Esofago
hipersensible

Negativo

cambios
minimo de Ph
o estimulos no
acidos.

Grado V: esfago de Barret

Clasificacin Los ngeles:
Grado A: erosiones menores 5 mm no confluentes
Grado B: erosiones mayores 5 mm, no confluentes
Grado C: erosiones mayores 5 mm confluentes, no mas del 75% de
circunferencia, 2 crestas
Grado D: 2 o mas crestas epiteliales, mas 75%

DX DIFERENCIAL:

Esofagitis infecciosa, por pldoras, o de tipo eosinofilico

Ulcera Peptica
Dispepsia
Colico biliar
Arteriopatia coronaria
Trastornos de motilidad esofgica

Tratamiento.
Objetivos: Alivio sintomtico, curar esofagitis erosiva y prevenir complicaciones
Casos leve: reduccin de peso, dormir cabeza elevada, eliminar factores que
aumentan presin abdominal, evitar tabaco etc.
Etapa I: modificaciones del estilo de vida y anticidos. Controla los sntomas en 20%
de px.
Etapa II: antagonistas H2 y procineticos
Etapa III: inhibidores de la bomba. 80-100%
Etapa IV: Cx antirreflujo. La acalasia o el espasmo difuso contraindican la Cx.
Manejo de la ERGE

Aunque est generalmente recomendado realizar modificaciones en el estilo de vida,

las evidencias que las avalan son prcticamente anecdticas. Es importante, por lo
tanto, limitar estas recomendaciones a una dieta saludable y evitar o utilizar con
moderacin alimentos o actividades especficas que desencadenen los sntomas.5
Tambin es razonable recomendar que se evite la ingesta de alimentos, sobre todo
con alto contenido graso, por al menos dos o tres horas antes de recostarse, una
medida que result en mejora de los sntomas de ERGE y exposicin esofgica al
cido en estudios caso-control.

Un abordaje mucho ms importante tiene que ver con el control del peso y del
permetro abdominal. Existen numerosos estudios que han demostrado la correlacin
entre la obesidad y la ERGE. Hay evidencia que indica la eficacia de la reduccin de

peso en la diminucin de los sntomas de ERGE. Uno de estos estudios mostr que
una pequea disminucin en el IMC de 3,5 kg/m2 conlleva a un 40% de disminucin
en el riesgo de ERGE, an en mujeres con IMC normal. Asimismo, el bypass gstrico
ha demostrado ser efectivo en la reduccin de los sntomas de ERGE.

La estrategia de manejo ms aceptada para la ERGE es la de reducir la secrecin

cida gstrica. Las opciones de tratamiento mdico incluyen anticidos, anti-H2 o IBP.
Un metaanlisis demostr un efecto placebo global del 20% en pacientes con
ERGE. Es de resaltar que este efecto placebo es mayor en pacientes con ERNE que
con ERE y dentro de estos ltimos es mayor en los pacientes con formas leves que en
las severas. Un concepto importante para medir efectividad es la ganancia teraputica
que es el beneficio de la intervencin sobre el placebo. En este sentido, la ganancia
teraputica es mayor en la ERE que en la ERNE y en las esofagitis leves ms que en
las severas. Con respecto al control sintomtico, la ganancia teraputica es mayor
para la pirosis que para la regurgitacin.

Los IBP han sido asociados a mayores tasas de resolucin de la esofagitis y menores
tasas de recada en comparacin a los anti-H2 y placebo en pacientes con esofagitis
erosiva. En pacientes con ERGE no erosiva, una revisin sistemtica de Cochrane
demostr superioridad de los IBP frente a los anti-H2 y proquinticos para la mejora
de la pirosis. El riesgo relativo (RR) para remisin de la pirosis en estudios controlados
con placebo fue del 0,37 para IBP, 0,77 para anti-H2 y 0,86 para proquinticos.

Por lo antedicho, los IBP se han convertido en el tratamiento de primera lnea. En

general, hay pocas diferencias entre los distintos IBP disponibles. Sin embargo, en
pacientes con respuesta teraputica insuficiente a dosis estndares de IBP pueden
beneficiarse del cambio a otro IBP o de la duplicacin de la dosis.

Existen en la actualidad seis clases de IBP disponibles (omeprazol, lanzoprazol,

rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol y dexlanzoprazol). Es importante recalcar que,
aunque globalmente la efectividad de los IBP es similar, los estudios
farmacodinmicos han evidenciado que existen algunas diferencias intra-sujeto. De
esto surge que cambiar de IBP es una estrategia razonable en pacientes con
respuesta insuficiente.

El esomeprazol mostr un relativo aumento en la probabilidad de curacin en la

esofagitis erosiva del 5% a las 8 semanas, con un NNT de 25. En este metaanlisis no
fue incluido el dexlanzoprazol. Todos los IBP (salvo el dexlanzoprazol) deben ser
administrados 30-60 minutos antes de las comidas para asegurar su mxima eficacia.
El dexlanzoprazol es un IBP de liberacin dual. Los estudios comparativos (slo con
lanzoprazol) demostraron superioridad con respecto a los valores de pH esofgico. Por

otro lado, un estudio open label demostr que es posible realizar la disminucin de la
dosis en pacientes que reciben IBP a doble dosis a una dosis nica de 30 mg de
dexlanzoprazol. A pesar de estas diferencias estadsticamente significativas en
algunos de los estudios, desde el punto de vista clnico todos los IBP pueden
considerarse equivalentes. Asimismo, es importante reconocer que existe variabilidad
intra-sujeto en cuanto a la respuesta a distintos IBPs por diferencias en el metabolismo
de los distintos frmacos.

Debe mantenerse el tratamiento con IBP en pacientes que han tenido complicaciones
como la esofagitis erosiva en su forma severa o el esfago de Barrett y en los
pacientes con recidiva de los sntomas luego de la suspensin de los IBP. Por otro
lado, los pacientes con ERGE no erosiva pueden ser manejados satisfactoriamente
con IBP a demanda.58 En los pacientes con enfermedad no erosiva se observa una
recada de los sntomas en 2/3 de los pacientes a lo largo del tiempo. Cerca del 100%
de los pacientes con esofagitis, Los ngeles C y D, recidivarn en un lapso de 6
meses.
Las opciones teraputicas para los pacientes con respuesta insuficiente a los IBP son
limitadas. Los anti-H2 nocturnos han sido recomendados como una alternativa luego
de que algunos estudios demostraron control del pH intragstrico durante la noche. Sin
embargo, la taquifilaxia parecera ser un hecho frecuente al mes de tratamiento.

El tratamiento con drogas proquinticas como la metoclopramida junto con los IBP se
ha considerado como otra opcin teraputica para estos pacientes. La metoclopramida
ha demostrado aumentar la presin del EEI, aumentar la peristalsis y estimular el
vaciamiento gstrico.62 Sin embargo, el uso de metoclopramida se limita por los
efectos adversos a nivel del sistema nervioso central. Actualmente se sabe que en
ausencia de gastroparesia no existe un rol claro en cuanto al uso de la
metoclopramida en la ERGE. El mismo concepto se aplica para otros proquinticos
como la domperidona.

Tratamiento quirrgico de la ERGE

Con respecto al tratamiento quirrgico de la ERGE, la opcin actual es la

funduplicatura laparoscpica. Las indicaciones quirrgicas incluyen el deseo de
discontinuar la medicacin, la falta de adherencia, la presencia de efectos adversos, la
presencia de una hernia hiatal gigante, la esofagitis refractaria al tratamiento mdico o
la ERGE refractaria documentada. Los pacientes con documentacin por
impedanciometra/ph de reflujo no cido sintomtico estando bajo tratamiento con IBP,
tambin son candidatos a la ciruga.65 Es poco probable que los sntomas de dispepsia
como las nuseas, vmitos y la epigastralgia presenten mejora luego de una ciruga.
Los sntomas tpicos de ERGE (pirosis y/o regurgitacin) y con buena respuesta a IBP
o los pacientes que tienen una phmetra donde se demuestra correlacin sintomtica,

son los que mejor responden al tratamiento quirrgico. En esta cohorte de pacientes
se espera una tasa de remisin en el largo trmino. En una revisin muy reciente de
Cochrane se evaluaron cuatro estudios (1.200 pacientes) aleatorizados a recibir
tratamiento mdico o quirrgico.La calidad general de la evidencia fue pobre o muy pobre. La diferencia entre la funduplicatura laparoscpica y el tratamiento mdico en
funcin de la calidad de vida (HRQol) se calcul a travs de la diferencia de media estandarizada (SMD), resultando ser imprecisa en el corto trmino (SMD 0,14; IC 95%:
0,02-0,30), mediano trmino (SMD 0,03; IC 95%: 0,19-0,24) y largo trmino (SMD
0,28; IC 95%: 0,27- 0,84).

La ciruga antirreflujo es un procedimiento seguro cuando es realizado por cirujanos

experimentados. La mortalidad postoperatoria dentro de los 30 das es rara, segn los
reportes disponibles, menor al 1%.Por otro lado, el efecto adverso ms comn
asociado a la funduplicatura es el sndrome de hinchazn postprandial, que se da
como consecuencia a la incapacidad de llevar aire del estmago al esfago y se
caracteriza por distensin abdominal, saciedad precoz, nuseas, dolor epigstrico,
imposibilidad de eructar y vomitar. Se observa hasta en el 85% de los pacientes y
aparece inmediatamente luego de la ciruga, aunque dentro del primer ao suele
mejorar o resolverse. Por otro lado, suele observarse algn grado de disfagia a slidos
en las primeras 2 a 3 semanas luego de la ciruga, la cual se resuelve dentro de los 2
a 3 meses. Sin embargo, un 3-24% de los pacientes experimentan disfagia que
persiste ms all de los 3 meses y que necesita evaluacin. La diarrea es una
complicacin frecuente (18- 33%) que aparece dentro de las 6 semanas de la
ciruga. La duracin de la ciruga antirreflujo en trminos de control de los sntomas ha
sido un tpico de inters reciente. En el seguimiento a 10 aos del Veterans Affairs
Hospital trial se observ que el 92% de los pacientes tratados mdicamente
continuaban recibiendo medicacin antirreflujo y sorprendentemente el 62% de los que
haban recibido tratamiento quirrgico haban reiniciado la misma (50% IBP, 50% antiH2). Adems, el 16% de los pacientes quirrgicos haban requerido una nueva ciruga
antirreflujo.

Por otro lado, los sntomas extraesofgicos no parecen mejorar significativamente

luego de la funduplicatura. Aunque la ciruga puede ser efectiva en pacientes cuidadosamente seleccionados con sntomas extraesofgicos o atpicos, la tasa de
respuesta a la misma es menor que en pacientes con pirosis. Es particularmente
importante evaluar detalladamente a los pacientes con la denominada laringitis por
reflujo antes de recomendar una funduplicatura. La respuesta a IBP es crtica. En
ausencia de respuesta al tratamiento con IBP, la ciruga es poco probable que sea
efectiva, an con un monitoreo de reflujo anormal.
La revisin de Cochrane concluye que existe una incertidumbre considerable entre los
beneficios vs los daos de la ciruga laparoscpica antirreflujo comparada con el
tratamiento mdico a largo plazo y que se necesitan ms ensayos clnicos de calidad.

La mejora de la barrera antirreflujo a travs de un dispositivo magntico, (Linx Reflux

Management System; Torax Medical, Inc. 4188 Lexington Avenue North. Shoreview,
MN 55126) ha mostrado efectividad en el control de los sntomas y del pH esofgico
en pacientes seleccionados (sntomas tpicos, respuesta al menos parcial a IBP, hernia
hiatal menor de 3 cm, ausencia de esofagitis severa: Los ngeles C o D). Este
dispositivo fue aprobado en el 2012 por la FDA y es el nico procedimiento que
restaura la competencia mecnica de la barrera antirreflujo sin utilizar el fundus
gstrico. En el trabajo realizado a 5 aos se observ una mejora en los ndices de
calidad de vida luego del procedimiento de 27 a 4, disminucin del uso de IBP a
15,3%, mejora de la regurgitacin de 57% a 1,2%. Adems, todos los pacientes
reportaron habilidad para eructar o vomitar si lo necesitaban. En esta serie se observ
que la tasa de sndrome de hinchazn postprandial fue del 52% y disminuy al 8,3%
en un seguimiento a 5 aos.

En pacientes obesos mrbidos se observ que los tratamientos quirrgicos para la

obesidad son efectivos en el manejo de la ERGE. El procedimiento ms efectivo para
el manejo de la ERGE en este subgrupo de pacientes parecera ser el bypass gstrico
en Y de Roux, en comparacin con la banda y la manga gstrica.

Los tratamientos endoscpicos para la ERGE han sido desarrollados, pero an no han
demostrado eficacia a largo plazo y por lo tanto no pueden ser recomendados. Estos
tratamientos incluyen la radiofrecuencia del EEI, la inyeccin de silicona en el EEI y la
sutura endoscpica de la UGE.

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