TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN EN

LA INFANCIA Y LA NIEZ
Los trastornos alimentarios y de la ingestin durante la infancia o la niez producen alteraciones
persistentes de la alimentacin.
Comprenden los trastornos de:
1-Rumiacin,
2-Pica, y
3-Trastorno alimentario durante la infancia y la niez.

El sntoma de la rumiacin es la regurgitacin repetida del alimento. El sujeto expulsa o mastica la

comida y vuelve a deglutirla. Es ms frecuente en lo infancia, en general despus de los 3 meses de
edad. Es raro en la adolescencia o edad adulta, pero puede asociarse con bulimia nerviosa o retardo
mental o con hernia hiatal, carcinoma gstrico y anemia.
El trmino pica se refiere a la ingestin regular de sustancias no nutritivas. Las formas leves son
comunes en los nios (por e, masticar goma de borrar y pequeas cantidades de papel]. Cuando es
patolgica el sujeto ingiere hielo (pagofagia), suciedad o barro (geofagia), pelo (tricofagia) u otras
sustancias no nutritivas.
El trastorno de la ingestin alimentaria de lo infancia o la niez se caracteriza por problemas
continuos para comer en la forma adecuada, manifestados cuando el paciente no aumenta de peso o
evidencia una prdida importante de peso en ausencia de enfermedad gastrointestinal, mdica u otro
trastorno mental que explique la alteracin alimentaria.
EPIDEMIOLOGA
Se considera que en los adultos la rumiacin es muy rara, pero no se realizaron estudios apropiados
sobre su prevalencia y se describe en una minora de sujetos de poblaciones especiales.
En algunos estudios se observ en el 10-20% de los sujetos con bulimia nerviosa y en alrededor del
3% de pacientes institucionalizados con retardo mental. En estos se asoci con sexo masculino,
conductas autolesivas y otras alteraciones de la conducta alimentaria (pica o hiperfagia).
Se inform que la rumiacin se asocia con diversas lesiones centrales.
La ingestin de sustancias no nutritivas es frecuente en nios menores de 3 aos.
Las estimaciones de la frecuencia de pica en nios mayores y adolescentes son variables y se
inform una frecuencia del 10% en nios.. Su frecuencia disminuye con la edad y es ms elevada en

nios psicticos.
En el autismo se hall una incidencia del 60%.
Se estim que el 15-25% de los pacientes institucionalizados con retardo mental tienen pica, con una
incidencia mxima entre los 10 y 19 aos. En el retraso mental las tasas de prevalencia ms elevadas
se observan en pacientes con menor nivel intelectual, anomalas centrales congnitas y durante el
tratamiento con antipsicticos.
Alrededor de la mitad de las embarazadas describen sentir deseo de comer alimentos y en algunos
estudios alrededor del 20% tiene antecedentes de pica. Algunos estudios de amilofagia (comer
almidn) durante el embarazo duplican esa cifra.
El trastorno alimentario de la infancia o la niez puede ser ms frecuente. En el retardo del
crecimiento en lactantes menores de 18 meses, participa el trastorno alimentario de la infancia y
representa el 1-5% de las admisiones a hospitales peditricos. Se hallaron factores orgnicos y
psicosociales en alrededor de dos tercios de estos nios.

TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y LA CONDUCTA ALIMENTARIA

EN LA NIEZ O LA INFANCIA

La naturaleza del trastorno de la conducta alimentaria del nio puede ser coherente con el estado de
desarrollo psicosocial del mismo.
Un trastorno de la conducta alimentaria en el lactante puede reflejar un problema importante de
vinculacin entre el nio y el cuidador.
Un trastorno de la conducta alimentara en el nio de 2 o 3 aos puede reflejar problemas del nio y
del cuidador relativos a la autonoma del primero.
Ante todo, en el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria de la infancia y la niez,
debe normalizarse el estado nutrIcional del paciente de una forma razonable y lo ms rpida posible.
Cuando se produce un rechazo activo del alimento han de ofrecrselas comidas con una
programacin regular y sin tentempis entre ellas.
Deben descartarse posibles causas anatmicas y fisiolgicas de un trastorno de la conducta
alimentaria en la infancia o la niez.
En la pica, los dficits nutrIcionales especficos pueden causar hbitos de ali- mentacin extraos. El
mdico debe estar pendiente de los posibles problemas mdicos directamente relacionados con la
ingestin de productos no nutritivos.

ETIOLOGA

PICA
La geofagia est difundida en el reino animal y es comn en los primates. Las creencias culturales
suelen motivar la ingestin de sustancias no nutritivas en algunas partes del mundo, ya que ciertas
sociedades atribuyen poderes teraputicos o nutricionales a la ingestin de ciertos objetos. Por
ejemplo, los aborgenes australianos y numerosos grupos de frica atribuyen al barro propiedades
curativas de diversos problemas gastrointestinales; otros consideran que confiere beneficios durante
el embarazo o el parto o que favorece la salud del feto.
Los antecedentes de pica son comunes en las madres de los pacientes. En un estudio de nios con
pica, casi la mitad tena un familiar en primer grado con el trastorno. En otros estudios se hall mayor
incidencia de obesidad, alcoholismo y drogadiccin en los padres. Los antecedentes de pica en la
niez son muy frecuentes en adultos con esas afecciones.
Las teoras psicolgicas se centran en las relaciones paterno-filiales inadecuadas, ya que se postula
que producen necesidades orales no cubiertas. En respaldo de esa teora algunos estudios
comparativos hallaron una alta frecuencia de privacin materna y paterna y promocin materna de las
defensas orales en el nio con pica.
Las teoras nutricionales postulan que las deficiencias de hierro y zinc producen deseos de ingerir
hielo o suciedad. Empero, no se clarific si la presencia de esas deficiencias es causa o
consecuencia de la pica. Se sabe que la deficiencia de hierro suele manifestarse por pica; en un
estudio el 58% de los pacientes con deficiencia de hierro debida a prdida de sangre gastrontestinal
tena pica y el 88% de ellos, pagofagia. Se dispone de evidencias de que la pica cesa con la
administracin de hierro o zinc oral.
La ingestin de barro se vincul con deficiencias de hierro y zinc y con hipopotasemia.
La ingestin de saquitos de t, granos de caf y colillas de cigarrillos en enfermos mentales
institucionalizados se consider originada por adiccin a sustancias con actividad farmacolgica.

TRASTORNO DE RUMIACIN
Se postul una alteracin autnoma que favorece el reflujo gastroesofgico. Algunos autores
sugirieron deficiencias de la interaccin madre-hijo en la cual la rumiacin sera una manera de
autoagresin o de recrear la gratificacin del proceso alimentario. En respaldo del ltimo postulado se
encuentra la observacin de que otras conductas repetitivas autoestimulatorias como golpearse la
cabeza o hamacarse son comunes en los rumiadores.
En la mayora de los lactantes con trastornos alimentarios se observa una combinacin de factores
contribuyentes psicolgicos y fisiolgicos y no es apropiado plantear una dicotoma entre esos dos

grupos.
Estudios realizados mostraron que el 10-40% de los nios con falta de crecimiento de origen no
orgnico tuvieron problemas para aumentar de peso durante la vida intrauterina y pesaron menos de
2500 g al nacer. Una elevada proporcin de esos nios presenta signos neurolgicos leves,
relacionados con bajo funcionamiento motor oral y menor aptitud para organizar los estados
conductuales y diferenciar las seales de comunicacin. Estos lactantes se diferencian de los
normales porque rechazan el pezn, por la abertura de los ojos y evidencian menores interacciones
sociales tempranas.
Los padres suelen ser desorganizados y poco sensibles. Sus madres los miran y les sonren menos
que las de un grupo de control.
Se describe un elevado nivel de sufrimiento familiar, desempleo y hostilidad. Los estudios que
emplearon el procedimiento de situacin extraa de Mary Ainsworth documentaron la calidad del
vnculo madre-hijo; la tasa de vnculos inseguros duplica a la normal en presencia de una alteracin
alimentaria que conduce a falta de crecimiento.
Las madres tambin tuvieron puntajes elevados en tests de vnculo inseguro. Aunque no existe un
patrn nico, algunas interacciones madre-hijo contribuyen a la alteracin alimentaria.
En algunos casos, un lactante con temperamento difcil o que se desorganiza con facilidad no provee
a su madre seales claras o respuestas gratificantes a sus cuidados. Esta madre no puede satisfacer
al nio, se torna ansiosa o triste, se retrae y puede disminuir an ms su sensibilidad.
En otros casos, la incapacidad de la madre para reconocer seales de su hijo o su falta de
sensibilidad no proveen el ambiente ptimo para que el lactante comunique sus necesidades y se
alimente en la forma correcta.

CARACTERSTICAS CLNICAS
PICA
Los sujetos con pica no buscan tratamiento por su sntoma sino por sus diversas complicaciones.
Alrededor del 20% de los nios con pica ingieren mltiples sustancias.
El mal estado nutricional y la falta de crecimiento son comunes y pueden ser secundarios a diarrea
crnica. El trastorno puede presentarse con diarrea y constipacin alternantes. Los niveles de
hemoglobina, hierro y zinc suelen estar reducidos.
La intoxicacin con plomo se describe en nios que ingieren pinturas con plomo o yeso de casas
viejas.
La intoxicacin moderada produce reduccin del campo de la atencin y conducta impulsiva. Con
niveles ms elevados la astenia, anorexia y prdida de peso pueden progresar a encefalopata por
plomo.

Las personas con geofagia pueden presentar parasitosis intestinales u obstruccin intestinal
mecnica (ingestin de cabellos), as como debilidad muscular, miositis e hipopotasemia y en raros
casos insuficiencia renal crnica e hiperpotasemia.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PICA

A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de por lo menos 1 mes.
B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (por ej.,
retraso mental, trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como
para merecer atencin clnica independiente.

En el embarazo es comn la ingestin de almidn y barro. Las cantidades ingeridas son variables,
pero las pacientes estiman que ingieren 50 a 100 g/da. Un informe detallado observ que la pica
puede manifestarse en un embarazo, pero no en otros.
Estas mujeres relataron que si no disponan de la sustancia deseada se tornaban ansiosas y agitadas
y experimentaban satisfaccin despus de ingerirla.
El consumo de la sustancia deseada no produce efectos sobre el deseo de alimentos.
Las complicaciones comunes comprenden anemia, ferropenia y toxemia. La geofagia y la amilofagia
del embarazo se asociaron con hipertensin, hipopotasemia y elevacin de los resultados de las
pruebas de funcin heptica.
No se describieron los efectos sobre el feto y el lactante.

TRASTORNO DE RUMIACIN
En la lactancia se caracteriza por regurgitacin repetida despus de comer seguida por intentos de
volver a masticar o tragar el alimento, en general acompaado por retardo del crecimiento.
El trastorno se diferencia de los vmitos por la naturaleza voluntaria de la conducta; se observ que
los lactantes se esfuerzan para que el alimento retorne a su boca.
Cuando percibe el alimento regurgitado realiza movimientos de succin o masticacin y exhibe una
sensacin de satisfaccin y no de malestar.
El rea facial y oral suelen irritarse debido a la exposicin continua al contenido gstrico hmedo.
La falta de crecimiento es un sntoma frecuente y el diagnstico depende de los antecedentes y la
observacin.
El reflujo grave de cido gstrico puede producir esofagitis y desrnineralizacin del esmalte dentario
en grupos de mayor edad.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE RUMIACIN

A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento durante un perodo de por lo
menos 1 mes despus de un perodo de funcionamiento normal.
B. La conducta en cuestin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad
mdica asociada (por ej., reflujo esofgico).
C. La conducta no aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una
bulimia nerviosa. Si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de
un trastorno generalizado del desarrollo, son de suficiente gravedad como para merecer atencin
clnica independiente.

TRASTORNO ALIMENTARIO DE LA INFANCIA O LA NIEZ

Estos lactantes son apticos y retrados. No se sienten cmodos mientras comen y tienen perodos
prolongados de irritabilidad.
Los retrasos del desarrollo son frecuentes. Pueden evidenciar otras dificultades neurorreguladoras
(por ej., del ciclo sueo-vigilia). Los problemas de la interaccin madre-hijo se evidencian al observar
cmo se alimenta el nio; la madre puede presentar la comida en forma inapropiada o responder en
forma exagerada a la negativa del nio.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DE LA INGESTIN ALIMENTARIA DE LA

INFANCIA O LA NIEZ
A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer
adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas significativas de
peso durante por lo menos 1 mes.
B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica asociada
(por ej., reflujo esofgico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ej., trastorno de
rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos.
D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.
Tambin pueden detectarse formas ms evidentes de psicopatologa parental y descuido o maltrato
del lactante.
Se informaron tasas elevadas de trastornos del estado de nimo, por abuso de sustancias y de la
personalidad en las madres de estos nios.

CUNDO PLANTEAR UNA INTERCONSULTA

La prdida de peso del nio es tan importante que hace necesaria una alimentacin mediante sonda

o nutricin parenteral.
El nio contina perdiendo peso a pesar de las intervenciones conductuales apropiadas.
Se sospecha que hay problemas familiares que contribuyen significativamente a producir o agravar el
trastorno. Existe tambin un trastorno psicopatolgico asociado, como un trastorno del estado de
nimo. Es necesaria la hospitalizacin.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuando la pica es un sntoma de otro trastorno psiquitrico (por e., autismo, esquizofrenia o anorexia
nerviosa) o de lesin central (por ej., sndrome de Kleine-Levin) se aplica el diagnstico principal; en
estos casos la pica se considera un diagnstico adicional slo si su gravedad requiere atencin
mdica.
Con poca frecuencia la ingestin de sustancias no nutritivas se debe a lesin cerebral, como ocurre
en el sndrome de Klver-Bucy debido a ablacin de los lbulos temporales, que consiste en
hiperoralidad y llevarse a la boca objetos no nutritivos.
En los casos de anemia ferropnica, intoxicacin por plomo y obstruccin intestinal, la pica debe
integrar el diagnstico diferencial.
La enfermedad celaca debe descartarse en nios con pica y anemia.
El trastorno de rumiacin de la lactancia debe diferenciarse de anomalas congnitas como estenosis
pilrica, reflujo esofgico o infecciones gastro- intestinales. Una anamnesis detallada y la observacin
permiten diferenciar la rumiacin aunque los estudios radiolgicos y de laboratorio pueden ser tiles.

EVOLUCIN Y PRONOSTICO
Por lo general, los trastornos alimentarios de la infancia o la niez mejoran con el tiempo.
El trastorno de rumiacin suele ser autolimitado, aunque en esas afecciones la muerte por
desnutricin ocurre en una minora significativa de casos.
La evolucin de la pica es muy variable. Puede durar varios meses y luego desaparecer y en muy
pocos casos persiste en la adolescencia o la vida adulta.

TRATAMIENTO
Los estudios para evaluar el tratamiento se realizaron en muestras de pequeo tamao y sin grupos
de control. Las descripciones cubren un amplio espectro de problemas -picas culturales, relacionadas
con retardo mental o embarazo; rumiacin de la infancia, asociada con bulimia nerviosa o retardo
mental.

El trastorno de la alimentacin de la infancia abarca un espectro completo de gravedad.

Si la seguridad del nio peligra, debe retirrselo del ambiente familiar llevndolo a un hospital o a
una institucin asistencial.
Las combinaciones de modalidades teraputicas dependen de cada caso.
La psicoterapia de la madre puede incrementar la disposicin afectiva hacia su hijo y su sensacin de
competencia y satisfaccin.
En otros casos, la terapia debe centrarse en la familia o la relacin madre-hijo. Pueden emplearse los
servicios de la comunidad.
Las tcnicas conductuales pueden eliminar conductas inadaptadas del lactante y promover la
adquisicin de nuevas conductas y aptitudes alimentarias adaptativas.
En importante reconocer la necesidad de un equipo teraputico -psiquiatra, pediatra, nutricionista,
asistente social y otros- sobre todo con servicios de gran alcance.
En general, el tratamiento de la pica combina educacin y orientacin, asesoramiento familiar y
modificacin de conductas.
Es beneficioso educar al paciente o los padres acerca de los problemas asociados durante el
embarazo o las complicaciones ocasionadas por ingerir pinturas elaboradas con plomo o barro. El
asesoramiento parental tambin es til si est indicado.
Si la situacin no mejor, pueden emplearse mtodos conductuales, como tcnicas aversivas;
refuerzo positivo, mediante recompensas con objetos o reconocimiento social; o modelacin de la
conducta induciendo al nio a copiar la conducta de otra persona.
La tcnica de sobrecorreccin consiste en obligar al paciente a expulsar las sustancias ingeridas y
luego limpiar sus labios, dientes y boca.
Las tcnicas aversivas producen una respuesta ms rpida, pero los padres aceptan mejor la
modelacin de conductas o el refuerzo positivo, por lo cual deben emplearse primero.
Algunos investigadores emplearon materiales placebo para tratar la pica. Otros describieron el
refuerzo diferencial de conductas incompatibles, por ejemplo, recompensar el empleo de goma de
mascar sin azcar que no es compatible con la pica.
Adems de esos tratamientos, las picas nutricionales suelen responder al tratamiento de la
deficiencia subyacente con hierro o zinc. La pagofagia suele responder a la administracin de
suplementos de hierro.
El trastorno de rumiacin de la lactancia tambin responde a la educacin y asesoramiento. Debe
prestarse atencin especial a la relacin madre-hijo y luego aumentar la estimulacin del lactante.
Tambin fue beneficiosa la difusin de una pequea cantidad de jugo de limn u otro lquido irritante
en la boca del lactante cada vez que se observa la conducta rumiante.

Varios estudios informaron los resultados satisfactorios de las tcnicas de extincin, que emplean el
retiro de la atencin y las interacciones sociales. Tambin se emple la sobrecorreccin.
En los nios mayores la respiracin profunda y las tcnicas de relajacin pueden ser beneficiosas.
En lactantes con rumiacin asociada con hernia hiatal, el nio debe alimentarse en posicin vertical y
mantenerse de esa manera despus de comer. Si esta medida no tiene xito y se observa retardo
grave del crecimiento, puede considerarse la reparacin quirrgica. Informes aislados indican la
eficacia de algunos frmacos: metoclopramida, haloperidol y cimetidina.

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