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PRLOGO
La estimulacin cerebral profunda (ECP) es un procedimiento
neuroquirrgico basado en la implantacin de un electrodo programable en el sistema nervioso central mediante tcnicas estereotcticas. Las dianas quirrgicas para la enfermedad de Parkinson (EP) incluyen el ncleo subtalmico (NST) y el globo
plido interno. El procedimiento se realiza con registro fisiolgico para localizar dicha diana y adicionalmente se requiere la
estimulacin intraoperatoria con el fin de comprobar los efectos
inmediatos de la estimulacin y evitar efectos secundarios (especialmente efectos motores y no motores) indeseables [1-5].
La ECP a alta frecuencia simula el efecto de la lesin de las
mismas dianas quirrgicas, pero sin provocar ningn tipo de lesin asociado [1]. Por otro lado, es importante conocer que la ciruga alivia los sntomas y signos clnicos inherentes a la EP pero, por lo que sabemos, no modifica el curso de la enfermedad
Eficacia
Existen series amplias multicntricas de ECP en la EP; las series disponibles suelen ser abiertas o comparadas con controles,
pero no hay estudios controlados aleatorizados ciegos [1-5]. Estas series muestran que la ECP es eficaz tanto en sntomas motores como no motores de la EP [6-10]. La eficacia es especialAceptado tras revisin externa: 23.07.09.
mente notoria sobre el temblor y signos cardinales de la enfermedad. Los signos axiales tambin mejoran, pero en menor grado que los distales. Las fluctuaciones motoras se reducen de
forma consistente, especialmente los episodios off [1-13]. La
ECP del NST permite reducir la medicacin de manera considerable; probablemente esto explica la reduccin concomitante en
discinesias [2,4-6]. En resumen, la ECP del NST permite aliviar
las complicaciones motoras y no motoras surgidas en la EP a
medio plazo [14].
La estudios evolutivos muestran que a medio-largo plazo
(5 aos) los pacientes tratados con ECP mantienen una excelente respuesta a signos clnicos, especialmente rigidez, bradicinesia distal y temblor, pero se observa un deterioro de elementos
axiales (equilibrio y marcha) con el tiempo, atribuido a la progresin de la enfermedad [2,4]. Tambin se ha podido apreciar
con ECP del NST una mejora significativa en las distintas escalas de evaluacin de la EP a medio plazo, tanto motoras como
escalas de calidad de vida [6-13,15-29].
En los ltimos aos existe la tendencia a intervenir a pacientes en un grado no tan avanzado respecto a los primeros aos de
la terapia. Un estudio reciente aleatorizado pero no ciego, realizado en pacientes con EP sin complicaciones motoras, muestra
que la ECP resulta superior al mejor tratamiento mdico disponible [12].
Seguridad y tolerabilidad.
Complicaciones y efectos secundarios
La ECP es, en trminos generales, un procedimiento bien tolerado. La tasa de complicaciones graves intraoperatorias oscila
entre 1-3% e incluye fundamentalmente la presencia de hemorragia cerebral. Las complicaciones dependen en buena medida
de la experiencia de los centros. A largo plazo se han encontrado complicaciones relacionadas con la estimulacin, sobre todo
de tipo psiquitrico, como la hipomana, hasta en un 15% de los
pacientes intervenidos [30,31]. Existen adems complicaciones
relacionadas con el propio sistema implantado, incluyendo escaras, infecciones del sistema o problemas con los electrodos,
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Nivel
Tipo de estudio
Grado
Nivel de evidencia
1++
1+
2++
2+
Opiniones de expertos
como la rotura de stos. Todas estas complicaciones pueden llegar a presentarse en ms del 30% de los pacientes intervenidos
[32], pero en general pueden tratarse de forma efectiva. En algunos casos, las infecciones pueden obligar a retirar el sistema
de estimulacin [2,4,6,31].
Objetivo y campo de aplicacin
El objetivo general de este documento es proporcionar recomendaciones que permitan:
Optimizar la seleccin de pacientes candidatos a la ECP para la EP.
Definir el momento adecuado para la intervencin.
Optimizar el seguimiento de los pacientes en tratamiento
con ECP para la EP.
Metodologa utilizada en la realizacin del documento
Las recomendaciones que se presentan en este documento son el
resultado de la bsqueda, evaluacin crtica y sntesis de la evidencia cientfica existente sobre la ECP para la EP. Siempre que
ha sido posible se ha incluido el nivel de evidencia cientfica y la
fuerza que sustenta cada una de las recomendaciones siguiendo
los criterios del Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Grading Review Group (SIGN), y que constituyen los niveles de
evidencia y los grados de recomendacin [13]. En las tablas I y
II se muestra el significado de los niveles de evidencia y de la
fuerza de las recomendaciones utilizadas en este documento.
INTRODUCCIN
Los avances realizados en el tratamiento farmacolgico de la
EP se han sumado al progreso sanitario general en las ltimas
dcadas. La esperanza de vida de los enfermos parkinsonianos
ha aumentado progresivamente hasta situarse en niveles ligera-
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ECP EN PARKINSON
(test de levodopa en dosis supramxima): se considera no respuesta a levodopa cuando se produce una mejora inferior al
30% en la Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS)
en on-medicacin en comparacin con la situacin en off. No
slo se evala la magnitud de la respuesta a la levodopa, sino la
calidad motora del estado en on y en off [11,14,16-19].
Ausencia de demencia y patologa psiquitrica grave
La ciruga funcional para la EP no debe de practicarse en pacientes que presenten un deterioro cognitivo grave porque la
ECP nicamente mejora los sntomas dopaminrgicos y no
otros sntomas extradopaminrgicos. Por otro lado, tras la intervencin, los pacientes pueden presentar un deterioro cognitivo muy relacionado con el deterioro previo a la ciruga [16].
El deterioro posquirrgico tambin depende de la edad y del
riesgo vascular [16,17]. Los sntomas psiquitricos deben evaluarse con atencin antes de la ECP [33]. Resulta necesario excluir a pacientes con trastornos afectivos no controlados, especialmente depresin grave, mana, etc. El riesgo de suicidio parece estar incrementado en la EP, pero no contraindica la ciruga [15]. Existe un riesgo de suicidio en pacientes intervenidos
con antecedentes de este tipo. No queda claro si el sndrome de
disregulacin dopaminrgica responde a la ECP. Finalmente,
se ha observado tras la ECP una leve disminucin en la fluencia verbal [34].
Edad
La relacin riesgo/beneficio es menos favorable en pacientes
ancianos sometidos a ECP del NST. Aunque la edad por s misma no es un factor limitante, s constituye un factor predictivo
de buena respuesta [35]. Una menor edad de los pacientes y la
menor duracin de la enfermedad son factores predictivos de
una mayor mejora con ECP (nivel C). La edad recomendable
para la ciruga podra ser inferior a los 70 aos.
Ausencia de enfermedades que impidan la ciruga o de
enfermedades asociadas a una esperanza de vida limitada
El estado general de salud del paciente deber ser suficientemente bueno como para someterse a la operacin y mantener cooperacin durante una intervencin quirrgica prolongada con el
paciente despierto. La comorbilidad relacionada con la intervencin es ms importante en los pacientes con hipertensin arterial que la edad en s. La decisin debe ser individualizada, teniendo en cuenta las necesidades teraputicas, los factores de
riesgo por complicaciones o la esperanza de vida en general.
Dentro de los criterios de exclusin para la ciruga destacan:
Atrofia cerebral grave relacionada con problemas postoperatorios.
Lesiones cerebrales con anomalas estructurales.
Enfermedad cerebrovascular que afecte a ganglios basales
de forma extensa.
Coagulopatas y en tratamiento anticoagulante, ya que aumenta el riesgo de hemorragia durante la ciruga.
Mal estado general de salud, enfermedades generales graves
que limiten por s mismas la expectativa de vida.
Portador de un marcapasos cardiaco.
Temblor refractario
La presencia de temblor refractario con requerimiento de altas
dosis de levodopa es indicacin para la ECP. El temblor resistente a levodopa responde correctamente a la ECP [1-4,6].
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BIBLIOGRAFA
1. Benabid AL, Koudsie A, Benazzouz A, Piallat B, Krack P, LimousinDowsey P, et al. Deep brain stimulation for Parkinsons disease. Adv
Neurol 2001; 86: 405-12.
2. Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C, et al.
Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus
in advanced Parkinsons disease. N Engl J Med 2003; 349: 1925-34.
3. Rodrguez-Oroz MC, Zamarbide I, Guridi J, Palmero MR, Obeso JA.
Efficacy of deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinsons disease 4 years after surgery: double blind and open label evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1382-5.
4. Rodrguez-Oroz MC, Obeso JA, Lang AE, Houeto JL, Pollak P, Rehncrona S, et al. Bilateral deep brain stimulation in Parkinsons disease: a
multicentre study with 4 years follow-up. Brain 2005; 128: 2240-9.
5. The Deep-Brain Stimulation for Parkinsons Disease Study Group. Deepbrain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the
globus pallidus in Parkinsons disease. N Engl J Med 2001; 345: 956-63.
330
ECP EN PARKINSON
tests in advanced parkinsonian patients candidates for subthalamic stimulation. Clin Neuropharmacol 2005; 28: 15-7.
12. Schpbach WM, Maltte D, Houeto JL, Du Montcel ST, Mallet L,
Welter ML, et al. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease:
a randomized, controlled trial. Neurology 2007; 68: 267-71.
13. Harbour R, Miller J, for the Scottish Intercollegiate Guidelines Network Grading Review Group. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-6.
14. Garca-Ruiz PJ, Meseguer E, Del Val J, Vzquez A, Snchez-Bernardos V, Vzquez A. Motor complications in Parkinsons disease: a prospective, follow-up study. Clin Neuropharmacol 2004; 27: 49-52.
15. Voon V, Krack P, Lang AE, Lozano AM, Dujardin K, Schpbach M, et al.
A multicentre study on suicide outcomes following subthalamic stimulation for Parkinsons disease. Brain 2008; 131: 2720-8.
16. Limousin P, Krack P, Pollak P Benazzouz A, Ardouin C, Hoffmann D,
et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinsons disease. N Engl J Med 1998; 339: 1105-11.
17. Chang VC, Chou KL. Deep brain stimulation for Parkinsons disease:
patient selection and motor outcomes. Med Health R I 2006; 89: 142-4.
18. Moro E, Lang AE: Criteria for deep-brain stimulation in Parkinsons
disease: review and analysis. Expert Rev Neurother 2006; 6: 1695-705.
19. Lang AE, Houeto JL, Krack P, Kubu C, Lyons KE, Moro E. Deep brain
stimulation: preoperative issues. Mov Disord 2006; 21 (Suppl 3): S94-101.
20. Martnez-Martn P, Deuschl G. Effect of medical and surgical interventions on health-related quality of life in Parkinsons disease. Mov Disord
2007; 22: 757-65.
21. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life
in patients with Parkinsons disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry
2000; 69: 308-12.
22. Martnez-Martn P. An introduction to the concept of quality of life in
Parkinsons disease. J Neurol 1998; 245 (Suppl 1): S2-6.
23. Weaver FM, Follett K, Stern M, Hur K, Harris C, Marks WJ Jr, et al.
Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients
with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA
2009; 301: 63-73.
331