E.S.

E HOSPITAL SAN ANTONIO

TARAZA ANTIOQUIA
NIT.890.984.696-7

REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

INCIDENTES
NOMBRE COMPLETO

SERVICIO:
CAMA:

Pgina : 1 de 5
VERSIN: V02
Fecha: 28 de Junio
De 2016

FECHA:
HORA:
ESPECIALIDAD:
HISTORIA CLNICA:
EDAD:

SEXO: M ____ F ____

Dificultad en la
recepcin del
21
usuario en
Laboratorio
Dificultades en la toma de Muestras en Laboratorio
Dificultades en el anlisis de las muestras en el Laboratorio
Devolucin de pacientes por falta de catter vesical u otro
insumo en consulta externa
No atencin de pacientes de Consulta por falta de Mdico
genera
Suspensin de procedimiento por falta de ayudas
diagnsticas en Consulta
Demora en la entrega de resultados anatomopatolgicos.
Medicamentos despachados que no corresponden con los
prescritos en la frmula mdica

2
3

Mortalidad
Intrahospitalaria
Antes y despus de
24 horas de ingreso
Enfermedad Nosocomial
Infecciones Nosocomiales por procedimientos Quirrgicos

22
23

Mortalidad Perinatal

25

Complicaciones Obsttricas

26

Complicaciones Quirrgicas

27

Mortalidad materna despus de 48 horas de Ingreso

28

Complicaciones anestsicas

29

Mortalidad en el servicio de Ciruga

30

Medicamentos no entregados por falta de insumos

10
11
12

Radiacin por repeticin de Placas

Medidas no pertinentes para proteccin del funcionario/usuario. RX
Cada del usuario desde su propia altura por falta de compaa
Nmero insuficiente de acompaantes en infantes, discapacitados y
adultos que no se valen por s solos.
Empeoramiento de problemas ortopdicos por mal manejo del
personal asistencial
Toma de placas en gestantes por desconocimiento de su estado
Hemorragia Post- quirrgica en Odontologa
Alveolitis
Errores Radiogrficos en Odontologa
Iatrogenia en Odontologa

31
32
33

Interaccin medicamentosa
Medicamentos Vencidos
Medicamentos Fraudulentos o alterados

34

Fracaso Nutricional Primario o Secundario UVI

35

Signos tempranos de falla cardiaca UVI

13
14
15
16
17
18
19

Pgina : 2 de 5

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20

Complicaciones Medicamentosas

EVENTO ADVERSO
NOMBRE COMPLETO

SERVICIO:
CAMA:
1

FECHA:
HORA:
ESPECIALIDAD:
HISTORIA CLNICA:
EDAD:

3
4
5
6
7

Cirugas o procedimientos cancelados por factores atribuibles al

desempeo de la organizacin
Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza
control de pruebas de coagulacin
Pacientes con neumona broncoaspirativa en pediatra
Paciente con lcera de posicin
Distocia Inadvertida
Shock Hipovolmico post-parto
Maternas con convulsin intrahospitalaria

8
9
10

Procedimiento en parte equivocada o en paciente equivocado

Paciente con hipotensin severa post-quirrgica
Paciente con infarto en las siguientes 72 horas post-quirrgico

27
28
29

11

30

12
13

Reingreso al Servicio de Urgencias antes de 72 horas por la misma

causa
Reingreso a Hospitalizacin por la misma causa antes de 15 das
Entrega equivocada de neonato

14

Robo Intrainstitucional de nios

33

Fecha: 28 de Junio
De 2016

SEXO: M ____ F ____

20

Quemaduras por lmpara de fototerapia y electrocauterio

21

Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o

medicamentos
Utilizacin inadecuada de elementos con otra indicacin
Flebitis en sitio de venopuncin
Ruptura prematura de membrana sin conducta definida
Entrega equivocada de informe de Laboratorio
Revisin de reemplazos articulares por inicio tardo de la
rehabilitacin
Asalto sexual en la institucin
Neumotrax por ventilacin mecnica
Asfixia perinatal

22
23
24
25
26

31
32

Deterioro del paciente en clasificacin de escala de

Glasgow sin tratamiento
Secuela Post-reanimacin
Perdida de pertenencia de usuarios
Paciente con diagnstico de Apendicitis que son atendidos
despus de 12 horas de realizado el diagnstico

15 Fuga de Paciente siquitrico hospitalizado

16 Suicidio de Paciente internado
34
Reaccin Adversa Medicamentosa*
17 Consumo intrainstitucional de psicoactivos
18 Cada de su propia altura
19 Retencin de cuerpo extrao en pacientes internados
35
Evento Adverso asociado al uso de un Dispositivo Mdico**
*El Evento N 34 se gestiona en formato reporte de sospecha de evento adverso a medicamento FOREAM - INVIMA (Adjunto 1)

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Fecha: 28 de Junio
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REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

** El Evento N 35 se gestiona en formato reporte de sospecha de evento adverso al uso de un Dispositivo Mdico FOREIA - INVIMA (Adjunto 2)

Descripcin del Incidente o Evento Adverso:

Examen Mdico, Hallazgos:

Conducta a seguir:

Nombre del profesional:

Firma:

Fecha:

NOMBRE DEL
PROFESIONAL DE TURNO:
NOMBRE DEL PERSONAL
AUXILIAR:

ANLISIS DE LAS POSIBLES CAUSAS

Equipo

Materiales e Insumos

Mtodo/Procedimientos

INCIDENTE

Pgina : 4 de 5

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REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

Recurso Humano

Medio Ambiente

Causa Fundamental fue:

Fecha de Verificacin y Observaciones:

Medidas

Paciente

Fecha: 28 de Junio
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REGISTRO Y REPORTE DE INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS

Nombre del Profesional de Turno

Fecha: 28 de Junio
De 2016

_______________________________________________

Nombre del Personal Auxiliar

_______________________________________________
Nombre del Incidente o
Posibles Causas
Evento Adverso

Defina un plan de accin para las causas encontradas.

Causa identificada
Qu hacer

PLAN DE ACCIN
Quin

Cmo

Revisin:
Coordinador de rea o Comit de Seguridad del Paciente _______________________________________
Auditor _______________________________ Registro Nro._____________________
Accin Correctiva: Espacio exclusiva para quien revisa el seguimiento al Incidente o Evento Adverso

Cuando

Fecha de
verificacin