Apresentações Distocicas (Cefalicas Defletidas, Pelvica, Cormica)

28/10/2016
APRESENTAESDISTOCICAS(CEFALICASDEFLETIDAS,PELVICA,CORMICA)
APRESENTAES DISTCICAS
SAIR
OBJETIVAS
I.APRESENTAESANMALAS
CeflicasDefletidas:Bregma,FronteeFace
Noceflicas:ApresentaoCrmicaeApresentaoPlvica
DiagnsticoeCondutaObsttrica
I)CeflicasDefletidas:Bregma,FronteeFace
Existemtresgraus:
http://www.misodor.com/DISTOCIAS.php
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I.deprimeirograuouapresentaodebregma
II.desegundograuouapresentaodefronte
III.deterceirograuouapresentaodeface.
OquesignificaapresentaoDEFLETIDA?
Significaqueocrniofetal,emvezdeapresentarsecomoserianormal
isto e, fletido ao tronco o occiput vem em contato com o trax
posterior fetal resulta uma posio viciosa da cabea, com o queixo
levantado. Claro que, neste caso, o ponto central da apresentao
vaimudare,tambm,opontodereferencia.
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A APRESENTAO FACIAL (GRAU III)

Aapresentaofacial(defletida).Podeservistoqueopontocentraldaapresentaoeonarizeopontode
referencia,nessecasovaiseroqueixo.
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Incidncia:1:6001200partos
APRIMEIRASUSPEITA:
Aapresentaofacial,normalmentetemqueserdescobertaduranteoexameprnataleasituaoideal.A
apalpaodoterovaiacharumcrniofetalexcntricoemraportocomotronco,e,tambm,osinal do Budin
(coupdehche=golpedemachado)istoe,umadepressoque,praticamenteeoespaoentreocrniofetal
eotraxposterior.
Qualseracausadestamodificao?
Podemconstituirseemcausasdeapresentaofacial:
1.Umadesproporocefalopelvica
Casoqueopesodofetoegrande
Casoqueobacioobstetricalepequeno
2.Umamusculaturaabdominalhipotona(situaoencontradaespecialmentenasmultparas
favoreceaquedaprafrenteopralateraldotero
3.Cordocircular(situaomaisrara)
Apresentao de face:
Ponto de referncia: mento
Linha de orientao: facial
Dimetro de insinuao: hiobregmtico
Dimetro transverso: bimalar
Ento,certificandoqueexisteumaapresentaofacialvamosterquepensarnestestrseventualidades,e
avaliarasituaocommuitocuidado.
Podemos confirmar a suspeita fazendo toque vaginal neste caso, achamos os elementos faciais
(queixo, nariz a pirmide nasal fica no centro). As vezes, a causa da edema facial, uma apresentao
destetipopodeserconfundidacomumaapresentaoplvica.
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O PARTO VAGINAL NA APRESENTAO FACIAL:

Ainsinuaodacabeavaiseguirnormal,porqueofetovaientrarcomafacenaestreitasuperior(o
dimetrosubmentobregmatico),medindomaisoumenos9,5cm.
Nestemomentoapareceaprimeiroproblemadestetipodepartooprximosegmentofetal,representado
peloconjuntocalotacrniodefletido+traxoquemedemaisde15cmcomparativocomaconjugata
veraqueede10,5cmemmediapraticamenteoconjuntoseriaemimpossibilidadedepassar.
A rotao interna, porem, estar capaz de desolidarizar o crnio de tronco fetal, e vai ter que surgir
imediatamentedepoisainsinuao.Maisqueisso,arotaointernatemqueserfeitaemdireomento
pubiana,porqueeanicasoluoparaocrniopoderdescer.
OCASOIDEALAROTAOSEPRODUZNADIREOMENTOPUBIANO
Emcasoderotaomentopubiana,oqueixodofetoescorregaatrsdesnfise,efinalmente,quandopassa
damargeminferiordela,seapiacomomentonnela.Precisamente,oprimeiroelementoqueaparecena
vulvaeafrontefetal,depoisovertex,efinalmenteoocciput.
Oprximomovimentoeadefletidadacabeafetalopontofixomuda,noemaisasnfise,eoperneo
posterior,nascendose,assim,orostodofeto.Oultimoquenasceeoqueixomesmo.
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OCASOINFELZ:AROTAOMENTOSACRAL(travamentodofeto)
Nocasoquearotaoseproduznoplanomentosacral,estaseguidadebloqueiodoqueixodofetona
escavaosacral.Ocumprimentodosacroemuitomaiorqueocumprimentodopescoofetal,portantoo
fetoficatravado.
Dequalquerjeito,odiagnosticocorreto,aavaliaodotrabalhoeavigiadopartoemapresentaofacial
podempermitirumpartoviavaginal.Entretanto,acesreaebemvindamuitasvezesenosomentenas
apresentaes eutocicas da apresentao facial, com rotao correta. Isso, porque, geralmente, a
apresentaofacialestaacompanhadadeumadistociacefalopelvicaquevainecessitarpartoabdominal.
A APRESENTAO FRONTAL (GRAU II)

Ponto de referncia: raiz do nariz ou maxilar superior
Linha de orientao: metpica
Dimetro de insinuao: occipitomentoneiro (13,5 14 cm, enquanto a conjugata vera e de 9,5
10)
Eumaapresentaoextremamentedistocica,orepreonarizdofeto(nasoiliacadireitaouesquerda):
1.NasoiliacadireitaanteriorNDA
2.NasoiliacadireitatransversaNDT
3.NasoiliacadireitaposteriorNDP
4.NasoiliacaesquerdaanteriorNEA
5.NasoiliacaesquerdatransversaNET
6.NasoiliacaesquerdaposteriorNEP
Sendo que o dimetro de insinuao e submentooccipital (mnimo 14 cm) o parto vaginal no e possvel
precisadecesrea.Incidnciaemuitorara.
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A APRESENTAO BREGMATICA (GRAU I)

E uma apresentao craniana parcialmente defletida (a fontanela anterior (pequena) esta no centro da
apresentao.
1. Ponto de referncia: bregma

2. Linha de orientao: sagitometpica
3. Dimetro de insinuao: occipitofrontal
4. Dimetro transverso: biparietal/bitemporal
5. Hipomclio: do limite do couro cabeludo glabela
Mecanismodeparto:flexo(liberaoccipcio)seguidadedeflexo(fronteeface).
Neste caso o dimetro occipitofrontal (1113 cm) esta na insinuao, por isso, a apresentao e muito
distocicaeprecisadecesrea.
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OSDIAMETROSDEINSINUAODOCRANIOFETAL
OSDIMETROSDABACIA
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II)Noceflicas:ApresentaoCrmicaeApresentao
Plvica
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A APRESENTAO PELVICA
Dizsequeaapresentaoplvicaquandoofeto,emsituaolongitudinalnacavidadeuterina,estcomo
ploplvicosituadonareadoestreitosuperiordabacia.
Mltiplos fatores so responsveis pelo aumento no resultado desfavorvel da gestao, e no apenas o
riscomecnicodoparto,consubstanciadoquaseexclusivamentenodesprendimentodacabeaderradeira.
Entre estes fatores temos as malformaes congnitas, a prematuridade e fatores obsttricos adversos
concomitantes (placenta prvia, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordo umbilical,
gestaogemelar,macrossomiafetal,hidropsiafetaletc.).
A lei de acomodao de Pajot estabelece que todo slido, de superfcies arredondadas e lisas (o feto),
contidoemoutro(otero)queapresentealternativasdecontraoerepouso,procuraacomodarseforma
e dimenses do continente. Assim, alterandose a conformao uterina, fetal ou prejudicada a contrao,
estopresentesfatorespredisponentesmapresentao.
Freqentemente o feto roda espontaneamente antes do termo, sofrendo verso espontnea para
apresentaoceflica.
Outrosfatoresalmdaidadegestacionalparecempredisporapresentaoplvica,incluindo:
1.multiparidade(pelorelaxamentodasparedesuterinas),
2.gravidezmltipla,
3.polidramnia,
4.oligodramnia,
5.anomaliascongnitas
6.crescimentointrauterinoretardado,
7.partoplvicoanterior,
8.anomaliasuterinas(tumoreseanomaliascongnitas),
9.inseroviciosaoucornualdaplacenta,
10.vcioplvico
11.tumoresplvicos
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Tanto fatores que impedem a locao da cabea em baixo quanto fatores que impedem a verso
espontneapodemexplicarapersistnciadestaapresentaoanmala.
Entretanto,osfatoresetiolgicosnosoidentificadosnamaioriadasvezes
O parto plvico por via vaginal um parto de dificuldades crescentes, exigindo que na sua assistncia
estejampresentesdoisobstetrasexperientes,anestesistaeneonatologistaequeasparturientessejambem
selecionadasquandoseoptapelaviavaginal.
No esquecer que a mortalidade e a morbidade grave perinatal significativamente menor no grupo de
cesariana do que no parto vaginal. A cesariana eletiva o melhor mtodo de nascimento para o feto em
apresentao plvica em gestao nica a termo, no havendo para a me maior freqncia de
complicaesassociadascesariana.
TIPOS DE APRESENTAES PLVICAS. DIAGNSTICO

ESTTICA FETAL
Aapresentaoplvicacompleta(denominadadepelvipodlica)aquelaemqueascoxaseaspernas
estofletidas,comospsjuntosndegas
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Apresentaoplvicacompleta
Na apresentao plvica incompleta, tambm chamada de agripina ou modo de ndegas (plvica
simplesMagalhes)ascoxasestofletidassobreabaciaeaspernasestendidassobreafaceanteriordo
tronco,portantoospsselocalizamprximoscabea
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Apresentaoplvicamododendegas
A apresentao plvica incompleta a mais freqentemente encontrada em exames ultra
sonogrficosprximosaotermo.
Alinhadeorientaoosulcointerglteo,desempenhando,sobopontodevistadavariedadedeposio,
omesmopapelqueasuturasagitalnaapresentaoceflica.Opontoderefernciafetalosacro.
A variedade de posio esta indicada pela letra S (SEA, SET, SEP, SDP, SDT, e SDA, conforme o sacro
esteja voltado para a esquerda, para a direita, para frente ou para trs). A posio mais freqente a
esquerdaeasvariedadesmaisencontradassoasanteriores.
Algunsautoresconsideramoutrasmodalidadesnasapresentaesplvicasincompletas,comoomodode
joelhosouodeps,quandoestasregiesocupamoestreitosuperiordabacia,masoseupequenovolume
noimpecaractersticaespecialaomecanismodeparto.
Nafrentedeumcasodeapresentaoplvicavamosconsiderar:
1.Aanamnese
2.Otoquevaginal
3.Exameabdominal(manobrasdoLeopold)
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4.Aultrasonografia
A ANAMNESE
Aosecolherahistriaclnica,podechamaraateno:
1.oantecedentedeumouvriospartosplvicosanteriores(emsetratandodemultparas),
2.o fato da paciente no haver notado um alvio no epigstrio nas duas ltimas semanas de gestao e no
haverpercebidoossintomasdecompressodosrgosplvicos.
3.Porvezesaspacientespodemreferirsensaodecorpoarredondadoeconsistenteprximoaoepigstrio,e
sensaodemovimentaodepequenaspartesnobaixoventre.
4.Podetambmreferirdorsubcostal,quesedevepressoexercidapelacabeafetalnofundodotero
5.sensaodeplenitudegstrica,quedesaparecemseaapresentaoplvicasetransformaemceflica.
EXAME ABDOMINAL
A palpao do abdome materno deve ser sistematicamente efetuada a cada consulta prnatal, para a
identificaoprecocedosparmetrosdaestticafetalservindodebaseparaaorientaodacondutaaser
seguida.
1.NoprimeirotempodamanobradeLeopold,tipicamenteencontraseoploceflicoocupandoofundo
uterino, se diferenciando do plo plvico pela sua forma arredondada, consistncia dura e rechao
caracterstico.
2.Osegundotempoindicaaposiododorsodofetoedaspequenaspartes(planoirregularemenos
resistente). Em caso de dvida, podese exercer presso no fundo uterino, com a qual o feto se
flexiona,tornandooplanodorsalmaisacessvel(manobradeBudin).
3.Noterceirotempo,seainsinuaoaindanoocorreu,andegaencontradamvelacimadoestreito
superiordabacia.
4.Aps a insinuao, o quarto tempo mostra a ndega fixa atrs da snfise pbica. A ndega
identificadacomoformaoirregular,consistente,pormredutvel,diferenciandosedacabea,mais
duraeirredutvel.
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Omaiorfocodeauscultadosbatimentoscardacosfetaisseencontraacimadacicatrizumbilicalmaterna,
mais intenso no lado do dorso fetal. Ao progredir o parto, o foco se desloca inferiormente, podendo ser
percebidonosquadrantesinferioresdoabdomematerno.
TOQUE VAGINAL
Naapresentaoplvicaincompleta,astuberosidadesisquiticas,osacro,osulcointerglteoeonusso
geralmentepalpveise,comadescidadaapresentao,agenitliaexternapodeseridentificada.
Quandootrabalhodepartoseprolonga,andegapodesetornaredemaciadaetumefeita,tornandodifcila
diferenciao entre a face e a pelve fetal. O nus pode ser confundido com a boca e as tuberosidades
isquiticascomaseminnciasmalares.
Noentanto,examecuidadosopodepreveniresteerro,atravsda:
1.evidenciao de maior resistncia muscular do nus em relao boca, enquanto as
mandbulassofirmesemenosdepressveis.
2.Porvezesodedo,apsserretiradodonus,encontrasetintodemecnio.
3.A boca e as eminncias malares apresentam forma triangular, enquanto as tuberosidades
isquiticaseonusestoemlinhareta.
4.Ainformaomaisprecisabaseadanalocalizaodosacroeseusprocessosespinhosos,
queestabelecemodiagnsticodaposioesuavariedade.
5.Naapresentaoplvicacompleta,ospspodemsersentidosprximossndegas.
ATENO !!!!
Apresenadeumpnavaginanonosautorizaafirmarquesetratadeapresentaoplvica.Pode
tratarse de apresentao ceflica com procidncia do membro inferior. Neste caso, mediante um
toque mais profundo, se reconhece a cabea fetal. Tambm devese pensar na possibilidade de
situaotransversaldofetocomdescidadeummembroinferior,oquecomumnasvariedadesde
posiocomodorsosuperiordaapresentaocrmica.
A IMAGISTICA
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Aultrasonografiadeve,preferencialmente,serusadaparaconfirmarasuspeitaclnicadeapresentao
plvicaeparaidentificar,sepossvel,anomaliasfetais.Temtambmavantagemdeestimaropesofetal,a
adequaoplvicaeovolumeeaatitudedacabea,servindocomomaisumparmetronadecisoda
viadoparto.
Oachadoultrasonogrficodeapresentaoplvicaantesda25semanadegestaonosecorrelaciona
com maior freqncia de apresentao plvica ao final da gravidez. No entanto, pacientes com
apresentaoplvicaapartirda25semanaapresentammaioreschancesdepartoplvico
Osexamesradiolgicostradicionaissopoucousadosatualmente.Podemserteisparaaconfirmao
diagnsticanaausnciadaultrasonografia,bemcomoparaaavaliaodeatitudesanmalasdacabea
e o tipo da apresentao. Pelvimetria e fetometria digitalizadas por tomografia computadorizada ou
ressonncia magntica tm sido utilizadas atualmente na deciso do tipo de parto, embora seus papeis
permaneamcontroversos.
OMECANISMODOPARTO
Naseleodasparturientesparaatentativadeseconseguirumpartovaginal,muitosfatoresdevemserlevadosem
conta,incluindo:
1.aparidade(anuliparidadenoumfatorcontraindicador,masamultiparidadeumfatorfacilitador),
2.abaciasseamaterna(quenodeveoferecerresistncia,ouseja,nodeveterestreitamentos),
3.a atividade uterina (que deve ser adequada, preferencialmente espontnea), a prensa abdominal
(adequada),
4.aavaliaodofeto(quantoidadegestacional,peso,graudeflexoerotaodacabeaevariedade
deapresentao),
5.estadodasmembranasovulares,
6.presenaounodecicatrizuterina
7.presenadecircularesdecordo
Para melhor anlise do mecanismo do parto nas apresentaes plvicas, convm decompor seu estudo em 3
segmentosdofeto,asaber:
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I. cintura plvica,
II. cintura escapular
III. cabea derradeira
CONCLUSO: O parto plvico mostrase de dificuldades crescentes, pois o
trajetosolicitadoporsegmentosfetaiscadavezmaiores.
O mecanismo essencialmente o mesmo tanto nas apresentaes plvicas
completas quanto nas incompletas, e se explica pelos mesmos fatores que
influenciamosmovimentosdacabeanaapresentaoceflicafletida.
Os fenmenos plsticos so pouco acentuados e ocorrem mais nos partos
prolongados. Quando a infiltrao edematosa aparece, tem lugar
preferentemente na ndega anterior, podendo se estender posterior e ao
sacro. Nos fetos de sexo masculino, podese observar infiltrao na bolsa
escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefao e equimose
nos grandes lbios. O plo ceflico geralmente se deforma pouco,
conservandooaspectoarredondado
MECANISMODOPARTODACINTURAPLVICA
TEMPO1:INSINUAO
Mesmo nas multparas, o plo plvico mantmse alto at que o trabalho de
parto se encontre bastante avanado, no raro at a dilatao total e a
amniorrexe.
Adescidalentanasprimparasporqueandega,macia,nopodeforarsua
passagemtofirmementenocanaldopartoquantoacabea.Naapresentao
ceflica,asporessuperioresdavagina,ocolouterinoeostecidosconectivos
plvicos j esto preparados pela acomodao do plo ceflico mais
profundamentenapelvematernaduranteasltimassemanasdagravidez.
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orientao da pelve no sentido de dispor o dimetro bitrocanteriano (maior dimetro perpendicular linha de
orientao) em um dos dimetros oblquos da bacia materna. A insinuao termina quando o bitrocanteriano
transpe a rea do estreito superior da bacia. A reduo de dimetros no obtida por substituio das partes
fetaisehiperflexo,comonaapresentaoceflica.
Ainsinuaomaisdifcilnasapresentaesplvicascompletas(pelvipodlicas)devido
aomaiorvolumedasndegasemconjuntocomosmembrosinferiores.
Na apresentao plvica incompleta (simples), a insinuao mais fcil, porque o
volume menor. No entanto, o desprendimento nesta ltima modalidade tende a ser
maisdifcil.
TEMPOII:Descidaerotaointerna:
Progredindo,aapresentaodesceatoestreitoinferior.Acristailacaanteriorposicionaseumpoucomaisabaixo
queaposterior,apresentandoportantoassinclitismoanterioranlogoaoquedsecomosparietaisnomecanismode
partodaapresentaoceflica.
Nestetempoocorrearotaointernadescrevendoarcode45graus,orientandoodimetrobitrocanterianoem
relaoaodimetroanteroposterior,emcorrespondnciacomaconjugataexitus.
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Talrotaoseprocessaemobedinciaaofacilimumdeflexo,quesesitualateralmentenotroncofetal.Diversamente
daapresentaoceflica,ofacilimumdeflexodoploplvicolaterolateralenoanteroposterior.
Desprendimento: O desprendimento se processa em variedade de posio
transversa(SETouSDT).
Aancaanterior,emsuaregioimediatamenteacimadacristailaca,tomapontode
apoio (hipomclio) sob o ligamento arqueado (regio subpbica). A posterior,
apresentando acentuada inflexo lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige
maternoetranspeafendavulvar.
Odesprendimentomaisfcilnaapresentaoplvicacompleta(pelvipodlica)que
naplvicaincompleta(simples).Nestaltima,osmembrosinferioresestendidosao
longo do corpo do feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a
flexibilidade do tronco e conferindo caracterstica de bloco rijo, cuja forma no se
adaptabemcurvaturadotrajeto.
Tambm nesta circunstncia, o plo plvico de menor volume prepara
imperfeitamenteostecidosmolesmaternos,oqueatrasaedificultaapassagemdas
espduasecabea.
MECANISMODOPARTODACINTURAESCAPULAR
Insinuao:Odimetrobiacromial,porcompresso,reduzsuadimensoeseinsinuaporumdosdimetrosoblquos
dabaciamaterna,comosbraosaconchegadosdiantedotrax.Osmembrosatravessamoestreitosuperiorcomo
biacromialnomesmodimetrooblquoutilizadopelobitrocanteriano.
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MECANISMODOPARTODACINTURAESCAPULAR
Descidaerotaointerna:
Nomomentoemqueosombrosatingemoassoalhoperineal,acabeaestseinsinuando.
A descida da centura escapular

Durante a descida ocorre a rotao interna das espduas em 45 graus para que o biacromial se
coloque em relao ao dimetro anteroposterior do estreito inferior. A rotao das espduas e da
cabeaseinfluenciamdeformarecproca.
Tanto a rotao externa desta facilita a rotao interna da cabea, como tambm a rotao interna da
cabeaserefletesobreaexternadasespduas.,portanto,umaparturioassociada,adacabeacoma
dasespduas.
Desprendimento da centura escapular:

Aespduaanterioraprimeiraaaflorarvulva.Apsaretropulsodococcigesai,emseguida,aposterior.
Estaaformadescritapelostratadosclssicos.SegundoBracht,noentanto,asespduassedesprendem,
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espontaneamente,comodimetrobiacromialemrelaoaodimetrotransversodoestreitoinferior.
Mecanismodopartodacinturaescapularedacabeaderradeiranaapresentaoplvica
MECANISMODOPARTODACABEADERRADEIRA
Insinuao:
Favorecida pelo aumento da flexo, o ovide ceflico procura orientar o dimetro suboccipitofrontal no
dimetro oblquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocanteriano e
biacromial).Noraramente,acabeaseinsinuaemtransverso.
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Descidaerotaointerna:
Haprogressodacabeaataflorarvulva.
Arotaointernade:
45graus(nasinsinuaesemoblqua)
90 graus (nas insinuaes em
transversa), no sentido de colocar a
regio suboccipital sob o pube
(hipomclio). O mento aparece, ento,
nafrculavaginal.
MECANISMOSINCOMUNS
Ocasionalmente, o mecanismo de parto na
apresentaoplvicaevoluideformadiferenteda
descrita anteriormente. Algumas irregularidades
nomecanismodepartopodemcolocaremriscoahigidezdofeto.
1)Arotaoposteriordodorsofetalpodesersecundriaassistnciainadequadapeloobstetra, tanto
portraoprecocenotroncocomoporinadvertidainterferncianomecanismonatural.
Se o dorso no rodar para diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube
materno.Geralmente,asforasnaturaissoinsuficientesparadesprenderacriananestaposio,sendo
necessriaaintervenodoobstetra.Anaturezapode,noentanto,completaropartoforandoasespduas
no dimetro transverso, com os ombros e os braos se desprendendo por trs do pube, e havendo mais
tardearotaododorsoparaanterior.Senohouverarotaoanteriordodorso,acabeaterdificuldades
parasedesprender,podendohaverinterrupodaexpulso.Freqentementesucedese,a,adeflexoda
cabea,implicandoemdificuldadeaindamaiornaexpulso.
Trs mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da cabea derradeira com o dorso em
posterior,relacionadoscomograudeflexodacabea:
1)CabeadefletidaOmentoprendeseacimadopube.Auxlioartificialnecessrio,
forandoaelevaodofetoparaodesprendimentodooccipital,vertexefronte,como
pescoosendoocentrodarotao.
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2) Cabea fletida A raiz do nariz colocase sob o pube, com desprendimento do

pescoo,occipitalevertexeposteriordesprendimentodaface.
3)Cabeabemfletida,comomentoacoladoaoesternoPodeocorrerrotaoanterior
dooccipitaltardiamentedeformanatural.
2) A extenso de um ou ambos os braos, tambm chamada de braos rendidos, costuma ser
secundriaatraesmalconduzidasduranteoparto.Somasenestasituao,aovolumedoploceflico,
ovolumedosbraos.Anaturezanopodeterminarestespartossatisfatoriamente.
3)Eventualmente,apsodesprendimentodapelve,odorsorodaparaooutroladodapelvematerna,
descrevendo uma rotao exagerada. Neste caso, o resto do feto pode se desprender com o dorso no
lado oposto ao que estava quando houve a insinuao do plo plvico. O mecanismo adequado ento
reassumido.
4) Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo ir variar. Em qualquer parto, a tendncia
natural que a parte mais baixa da apresentao apoiese sob o arco pbico. Assim sendo, se a perna
anteriorestiverprolapsada,apelvefetalescorregasemdificuldadesnodesprendimento.Sehouverprolapso
da perna posterior, h a tendncia de rotao do dorso para transformar a coxa posterior em anterior e
seguiromecanismomaisfavorvel.
CONDUTA NA APRESENTAO PLVICA

A) Conduta durante a gestao
Durante a gravidez necessrio efetuar exame completo da paciente, a fim de tomarse certas
providncias antes do termo e ter um plano bem determinado para conduzir o parto. Medidas para a
prevenodopartoprematurodevemseradotadas,poisoprognsticomaisreservado.Apossibilidade
da profilaxia do parto plvico deve ser considerada, atravs da transformao artificial da apresentao
plvica em ceflica (tentativa suave de verso externa) ou da identificao de fatores que indiquem
cesariana(discutidosposteriormente)
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VERSO CEFLICA
Verso um procedimento no qual a apresentao do feto alterada artificialmente. A transformao da
apresentaoplvicaemapresentaoceflicapormanipulaoexternadofetodenominadadeverso
ceflicaexterna.
A verso ceflica externa um mtodo seguro, reduzindo substancialmente a taxa de cesariana nas
apresentaesplvicas,reduzindooriscorelacionadocomopartoplvicoeevitandocesarianasem
gestaesfuturas.
Aversoceflicaexterna,noentanto,noprocedimentototalmentedestitudoderiscos,podendohaver:
1.mortematerna,
2.descolamentoprematurodaplacenta,
3.roturauterina,
4.hemorragiafetomaterna,
5.izoimunizao,
6.partoprematuro,
7.sofrimentofetal
8.mortefetal.
No entanto, se praticada dentro das normas tcnicas e com suavidade, estes riscos podem ser
minimizados,nocontraindicandosuatentativa.
Omelhormomentoparasecorrigiraapresentaoviciosanasprimparasentre32e34semanasde
gestao,eentreasmultparasentre34e36semanas.
Amaiorpartedosfetosemapresentaoplvicairrodarespontaneamenteantesdestaidadegestacional,
e aps este tempo, a proporo reduzida de lquido amnitico e o tamanho do feto podero dificultar a
verso.
Casoalgumacidenteocorra,ofetojestarsuficientementemaduroparaumpartocesreodeurgncia.
No entanto, a verso pode ser tentada posteriormente, inclusive no incio do trabalho de parto, se a
apresentaoforfacilmentedeslocadadapelveenohouvercontraindicaoparaoprocedimento.
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Ascontraindicaesprincipaisparaaversoexternaso:
1.gemelaridade,
2.oligodramnia,
3.cardiotocografianoreativa,
4.grandeanomaliacongnita,
5.crescimentointrauterinoretardado,
6.histriaprviadepartoprematuro,
7.placentaprvia,
8.anomaliasuterinas
9.tumoresprvios,
10.doenasintercorrentesqueindiquem,porsis,operaocesariana.
A polidramnia pode ser fator que influencie na ineficcia da verso externa, por facilitar o retorno da
apresentao posio primitiva. Devido ao temor de rotura uterina, pacientes com cicatriz de cesariana
prviaeram,nopassado,excludasdamaioriadosprotocolosdeversopormanobrasexternas.
Antesdeefetuarseaverso,sonecessriosalgunsexames:
a)Precisaraposiodofeto,peloexameclnicoe/ouultrasonogrfico,paraquesepossagiraloemum
sentido que permita acentuar e manter sua flexo, evitandose assim a transformao em apresentao
ceflicadefletida.
b)Certificarsequeofetoestvivo
c) Examinar minuciosamente a pelve e as partes moles maternas, para assegurarse que no exista
obstculoparaadescidadoploceflico.
d)Localizaraplacentaatravsdaultrasonografia,paraevitarseasuamanipulao.Seaultrasonografia
no estiver disponvel, a palpao do tero poder indicar a localizao placentria. Por exemplo, se a
cabeafetalestivernapartedireitadofundouterino,provvelqueaplacentaselocalizenoladoesquerdo.
Paraassegurarseoxitodaverso,devemsetomaralgumasmedidasprvias:
Aversodeveser,preferentemente,realizadaemambientehospitalar,comcondiesdeefetuarse
cesarianadeurgnciacasoocorraalgumacidente.
O reto deve estar vazio antes da verso, assim como a bexiga. O uso de purgante na vspera,
antigamente adotado para se conseguir uma verso medicamentosa, pode ser indicado. Algumas
vezes isso originar a mutao da apresentao. Atualmente a verso medicamentosa est em
desuso.
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A paciente dever ser colocada em decbito dorsal, com as coxas discretamente fletidas e em
abduo.Parasuprimiratensodosmsculosretoabdominais,tilacolocaodetravesseirosoba
cabeaeapartesuperiordotronco.
Seoploplvicoestiverencaixado,convenientecolocarseapacienteemposiodeTrendelenburg
moderadadurantemeiahoraantesdaverso.
Aplicar talco ou vaselina lquida sobre o abdome da gestante e nas mos do operador, para
reduziroatrito.
Pedirqueapacientefiquetranqilaerespireprofundamente,deixandorelaxadaaparedeabdominal.
Devese monitorizar os batimentos cardacos fetais, clinicamente ou com cardiotocografia, antes,
duranteeapsoprocedimento.
Ousodeanestesiadesaconselhvel,poisaversodeveserefetuadacommanobrassuaves.
prefervel que a gestanteesteja desperta e sem analgesia para que, ao sentir eventual dor, freie a
violncia do obstetra. Estas dores, quando agudas, podem ser indcio de leses do tero ou trao
sobre a placenta que podero induzir seu descolamento. Se necessrio, algum opiceo pode ser
administrado.
O uso de tocoliticos recomendado por alguns autores, sendo sugerida a administrao de
Terbutalina 0,25 mg por via subcutnea antes do incio do procedimento. Nem todos, entretanto,
consideramestamedidanecessria.
Imunoglobulina antiRh deve ser administrada a todas as mulheres Rh negativas que forem
submetidasatentativadeversoexterna.
TECNICA
Atcnicadaversoexternarelativamentesimples.
O obstetra, de p junto paciente, colocase no lado que corresponde ao dorso fetal. As manipulaes
devemefetuarsenosintervalosdascontraesuterinas,commuitasuavidade.
Asmosexercempressosobreosplos,comapalma,firmementeedeformacontnua,uniforme.
Seocorrercontraouterina,noretirarasmos,paramanteroprogressoconseguido.
Nosedeveforaraverso:
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1.sehouvermuitaresistncia,
2.seapacienteacusardoraguda,
3.sehouversangramentogenital
4.alteraodosbatimentoscardacosfetais(nestecaso,retornarcomo
fetoparaaposiooriginal,poispodeestarhavendocompresso
docordoumbilical).
Devesetambmevitarexercerintencionalmentepressessobreaplacenta,parareduziraomnimoas
possibilidadesdedescolamento.
Podesedividiraversopormanobrasexternasem3tempos:
Primeirotempo:
Elevao das ndegas, se estiverem insinuadas. Colocamse ambas as mos na regio hipogstrica,
elevandoaapresentaoedeslocandoaparaafossailacaondeseencontraodorsodofeto.Emcasode
necessidade,umauxiliarpoderelevaraapresentaoatravsdetoquevaginal.
Segundotempo:
Evoluo. Enquanto uma mo mantm as ndegas elevadas, a outra se dirige cabea fetal. Antes de
iniciarovolteio,importanteacentuaraflexofetal,convertendoofetoomaispossvelformaesfrica.A
palma da mo colocada sobre o plo ceflico exerce presso sobre o occipital para colocar o mento em
contatocomoexterno. Somente ento se inicia a evoluo, mantendo sempre a flexo do feto. Uma das
mos procura descer a cabea enquanto a outra desloca as ndegas em direo oposta, elevandoas ao
fundo uterino. A ao de ambas as mos deve ser simultnea, sincronizada. No apressarse, a verso
podedemorar10minutosoumais.Quandoamanobraexitosa,aresistnciacede.Primeiroseconsegue
colocar o feto em situao transversa, at que a cabea desa pelve. Apenas em caso de no se
conseguirefetuaraversonosentidodaflexo,tentarseovolteioemdireooposta.
Terceirotempo.
Fixao.Umavezcompletadaaverso,empurraracabeafetalemdireodoestreitosuperioremantela
firmementedurantealgunsminutos,enquantosebaixamospsdamesa.
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Dificuldades na verso externa devemse principalmente parede abdominal excessivamente tensa,

obesidade, tero irritvel, anomalias congnitas e tumores uterinos, oligodramnia, gravidez a termo,
apresentao plvica incompleta modo de ndegas, plo plvico encaixado, posies com dorso
posteriorebrevidadedocordoumbilical.
Noseconseguindoxitonaprimeiratentativa,aversoexternapodersertentadaemoutraoportunidade,
comintervalodealgunsdias.
Paraevitarsequeofetoretornesuaapresentaoprimitiva,aconselhaseorepousonodecbitolateral
quebasculheofundodoteroparaoladoemqueacabeatendeadeslizar.Podesetambmutilizarfaixas
abdominaiscomcoxinslateraisdealgodooucomprimindoofundouterino.
Aversorealizadaduranteotrabalhodepartoinicialdeveserseguidadaamniotomiapoisoescoamentodo
lquidoamniticofavoreceafixaodoploceflico.
Versoexternanaapresentaoplvica.
1Elevaodasndegas.
2e3Evoluo.
4Fixaodanovaapresentao
B) Escolha da via do parto

Embora a verso suave por manobras externas possa ser tentada na gestao a termo ou no incio do
trabalho de parto, a probabilidade de sucesso menor. Cabe aqui analisar a opo pela via do parto, se
permitiraprovadetrabalhoouoptarpelaoperaocesariana.
A deciso pelo parto vaginal dever ser avaliada to cuidadosamente quanto a deciso pela
operao cesariana.
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O Comit de Sade Perinatal da Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia recentemente

discutiu a conduta na apresentao plvica, recomendando algumas medidas no acompanhamento do
parto.
Indicaesdecesariananaapresentaoplvica
Vcioplvico
Fetogrande(peso>35004000g)
Prematuridade (peso < 2000 g ou idade
gestacionalentre28e34semanas)
Primparaidosa(idadesuperiora35anos)
Amniorrexe prematura (no se justificando a
induodoparto)
M formao fetal (hidrocefalia,
torcicasouabdominais)
anomalias
Hiperextenso da cabea fetal e distocia de

Torpin (a persistncia do dorso anterior na
variedadeplvicasimples)
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M dinmica uterina (discinesia) e parto protrado,

nocorrigvelcomotratamentoadequado
A primiparidade geralmente no indicao para cesariana. Primpara, sem qualquer outro fator
coincidente,podesersubmetidaprovadetrabalhodeparto.
Por outro lado, algumas multparas devero ser submetidas a cesariana, quando presentes fatores
associados. A paridade no garantia de adequao plvica, podendo haver anomalias plvicas em
multparas. Em casos de primparas idosas, considerada a idade de 35 anos, a opo pela cesariana
justificvelpelotemorderesistnciadaspartesmolesdocanaldoparto.
O exame clnico da pelve (pelvimetria interna) e, se possvel, exame complementar (pelvimetria por
radiografia plvica digitalizada, ressonncia magntica ou ultrasonografia) deve ser realizado, para
identificaodevcioplvico.Noentanto,todososmtodosparaavaliaoplvicasodifceisdeinterpretar
e,portanto,nohconsensosobreasuperioridadedosmtodosradiolgicos.Portanto,omtodoemqueo
clnicotenhamaiorexperinciadeveseradotado.
Otamanhodofetotambmdeveseravaliado.Indicaseaoperaocesarianaseopesoestimadofetal
mostrarse superior a 35004000 g, quer pelo exame clnico quer por exame complementar, porm
avaliao do peso fetal pela ultrasonografia na apresentao plvica implica em erro significativamente
maiorqueaestimativanaapresentao.
A hiperextenso da cabea fetal mantida durante o trabalho de parto, a persistncia do dorso anterior na
variedade plvica simples (distocia de Torpin) e anomalias congnitas (hidrocefalia, anomalias torcicas e
abdominais) devem ser descartadas por exame ultrasonogrfico. Recomendamse as medies do
dimetrodocrniofetaledacircunfernciaedimetrotorcicos.
Entre 28 e 34 semanas de gestao ou em fetos com o peso estimado inferior a 2000 g, a operao
cesarianaeletivatalvezsejaomtodomaisaconselhvel.Ofetoprematuroapresentamaiorriscodeleses
durante o parto, podendo haver tambm dificuldade no desprendimento do plo ceflico atravs do colo
uterinoincompletamentedilatado,jquearelaoentreacircunfernciaceflicaeaabdominalmaiornos
fetos prematuros. A qualidade do cuidado neonatal tambm importante. Uma alta percentagem de
cesariana na prematuridade talvez s seja justificvel se for disponvel cuidado neonatal intensivo,
garantindo melhores chances de sobrevivncia e desenvolvimento do recmnascido prematuro no
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traumatizado. A morbidade neonatal precoce e tardia muito alta em fetos muito prematuros,
independentementedaviadoparto.
Se o trabalho de parto mostrarse disfuncional (discinesias uterinas, rigidez cervical, dilatao protrada,
falhanadescidadoploplvicoapesardecontraesuterinasadequadas)enopudersercorrigidocomo
tratamentoadequadotambmestarindicadaacesariana.
Aroturaprematuradasmembranasovularesantesdeiniciadootrabalhodepartonaapresentaoplvica
constituisecontraindicaoparaainduodoparto.Noentanto,estandootrabalhodepartoemevoluo
normal,aamniorrexeespontneaporsisnoindicaaviaalta.
Noscasosderiscoadicional(diabete,crescimentointrauterinoretardado,cardiotocografiaanormaletc.)a
operao cesariana dever ser considerada, bem como nos casos de apresentao plvica incompleta,
variedadedepsoudejoelhos.
ASSISTNCIAAOPARTOPLVICO
Umavezaceitaaviabaixa,devemseobservaralgumasparticularidadesnaassistnciaaoparto.Existem
diferenas fundamentais no parto plvico em relao ao parto de vertex. Na apresentao ceflica,
umavezqueacabeasedesprende,geralmenteorestodocorposeseguesemdificuldades.Ocontrrio
ocorre na apresentao plvica, onde volumes maiores e menos compressveis atravessam o canal do
parto,constituindosenarealidadedetrspartossucessivos:doploplvico,dosombrosedacabea
derradeira. Ao contrrio da apresentao ceflica, onde ocorre moldagem da cabea, na apresentao
plvicanohtempoparatal.
Um obstetra experiente e adequadamente treinado no parto plvico por via vaginal dever estar
presente, com conhecimento das manobras e procedimentos para a resoluo de distocias possveis no
perodo expulsivo. Tambm dever estar presente um auxiliar e equipe de enfermagem, pediatria e
anestesia.
Acesso venoso adequado deve ser estabelecido, para facilitar a administrao de medicamentos e
sangue,casonecessrio.Duranteoperodoexpulsivodesejvelainfusodeocitocina.
Adisponibilidadedeanestesiaimediatamandatria:
Aanalgesiaperiduralpodesertilnorelaxamentodamusculaturaplvicaemcasosde
partoplvicoassistido,sendotambmtilparaoperaesdeemergncia.Poroutro
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lado,aanalgesiaperiduralsistemticapoderetardaroperodoexpulsivoeaumentara
necessidadedeocitocinaduranteoparto.
Aanestesialocoregionaldoperneogeralmentesuficientenoscasosdeparto
plviconocomplicados,sendoataceitvelanestesiamaissuperficialquetema
vantagemdenoafetaroreflexoexpulsivo.
A bolsa das guas deve ser mantida ntegra at o perodoexpulsivo,exceto se houver necessidade de
monitorao fetal intrauterina. Para tanto, desejvel que se mantenha a paciente no leito durante o
trabalho de parto e evitemse toques vaginais desnecessrios. Caso ocorra amniorrexe, o toque vaginal
deverserimediatamenteefetuado,paradescartarapossibilidadedeprolapsodocordoumbilical.
A monitorao do bem estar fetal deve ser preferentemente efetuada com cardiotocografia intraparto,
emboraaauscultaintermitentedosbatimentoscardacosfetaispossaseradequada.
ATENO!!!!!
muitofreqente a eliminao de mecnio no parto da apresentao plvica, tanto durante o perodo de
dilataoquantonoperodoexpulsivo,nosendo,necessariamente,sinaldesofrimentofetalagudo.
Amostra de sangue fetal para microanlise com avaliao do pH pode ser obtida atravs da puno da
ndega.
Operaocesarianadeveserindicadacomliberalidadelogoqueocorramcomplicaes,mesmoduranteo
finaldoperododedilataoouperodoexpulsivo.
Classicamente,nosermaispossveloptarsepelacesarianaapenasquandooploplvicohouver
sedesprendido.Noentanto,existemalgunsrelatosdemanobradeZavanelliexitosa(reintroduo
doploplvicoeoperaocesarianadeemergncia)naapresentaoplvica.
Deveseanteciparacidoserespiratrialevenorecmnascido,queseresolverrapidamente.Ocordo
umbilical no parto plvico sofre maiores graus de compresso e ocluso em relao ao parto na
apresentao ceflica. Geralmente se tolera um prazo de at 8 minutos entre a exteriorizao do
umbigo fetal e o desprendimento da cabea, e de 5 a 6 minutos aps a insinuao desta, o que se
reconhece pelo aparecimento na vulva do ngulo inferior da escpula. Alto grau de angstia e provveis
traumatismosfetaispodemresultardestaconcepo.Aprobabilidadedocordoumbilicalestartotalmente
ocludo de ocorrncia infreqente, e a durao mdia dos partos vaginais de 60 segundos aps o
desprendimentodapelve.
DevesetermovlvuladeDoyenefrcipe.AvlvuladeDoyentilparaoabaixamentodoperneo
possibilitando algum grau de oxigenao fetal em caso de dificuldade na extrao da cabea derradeira,
permitindoesperadealgunsminutosatqueseresolvaocaso(figuradolado).
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Apacientedeveserinstrudaanofazerforaatqueadilatao
cervical seja completa. s vezes, o plo plvico atinge a vulva,
sem que a dilatao seja total. Se, nessas circunstncias, a
paciente fizer esforos expulsivos prematuros, a borda do colo
uterinodificultarapassagemposteriordosombrosedacabea.
Ao iniciarse o perodo expulsivo, estimulase a paciente a
intensificarospuxosacadacontrao.
Episiotomia ampla, preferentemente mdiolateral, mandatria.
Deve realizarse quando as ndegas comeam a distender o
perneo.Abexigaeoretodeveroestarvazios.
Podeseradequadoimpedirodesprendimentodapelvepor2ou3
contraes, pressionandose o perneo e retardandose a
episiotomia, at que, pelo aumento da presso s custas de
algumascontraes,aosepermitirasadadoploplvico,oparto
sedembloco.
Nosedevetracionarofeto,devendooparteiroterpacinciade
acompanharodesprendimento,desdequeoestadodameedo
beb sejam adequados, e o parto esteja correndo normalmente. A trao inadvertida do feto em
apresentaoplvicapodelevaracomplicaescomoolevantamentodosbraosouadeflexodacabea,
aumentando em muito o risco perinatal. Os acidentes com o parto plvico devemse no avaliao
adequadadaproporcionalidadefetoplvicaoudacondutaimprprianoperodoexpulsivo.
Para facilitar a expulso, um auxiliar pode, com a palma das mos, exercer presso moderada no fundo
uterino,sobreacabeadofetoeseusombros.Afeituradealadocordopodeserdispensada.
Emrelaosmanobrasdeauxliomanual,aquelasdestinadasafacilitarodesprendimentodasespduase
dacabeaderradeira,somaisfavorveisasqueimplicamemmenormanipulao.
Quanto maior a manipulao do feto, maior o risco de leses. As manobras devero ser executadas
comsuavidade,pormcomfirmeza.
NaeventualidadedamanobradeBrachtserparcialmenteexitosaouinexitosa,recorresesucessivamentea
manobras de auxlio manual apropriadas para dificuldades crescentes, portanto mais traumticas. As
dificuldades podem ocorrer na liberaodosbraosoudacabeaderradeira.Asmanobrasestolistadas
emordemdepreferncia,devendoserecorreraoprocedimentosubseqenteseoanteriornosemostrou
exitoso.
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MANOBRAS PARA A LIBERAO DOS BRAOS

Desprendimentoinsitu
Rotaoaxialdofeto(ManobrasdeLvsetedeRojas)
ManobraoscilatriadeDeventerMller
ManobradePajot
MANOBRAS PARA O DESPRENDIMENTO DA CABEA DERRADEIRA

ManobradeLiverpool,associadamanobradeMcRoberts
Frcipe
ManobradeMauriceau,simplesouassociadaaofrcipe
ManobradeWiegandMartinWinckel
ManobradeChampetierdeRibes
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MTODO DE BRACHT
Em 1935, Bracht descreveu forma de auxlio manual ao parto plvico, preconizando um mtodo de
ateno,doqualamanobraquelevaseunomesseconstituiumdoselementos.Estemtodoconsisteem
observar conduta expectante durante a expulso do plo plvico, proscrevendose qualquer
intervenointempestivaatquandoaparecervulvaonguloinferiordaescpula.Foiidealizadopara
seraplicadoaopartoplvicoqueevoluideformafisiolgica,empacientecompelvenormal,partesmoles
elsticas,boadinmicauterina,estandoofetovivo,comosbraoscruzadossobreotrax.Podeutilizarse
tantoparaaapresentaoplvicacompletaquantoparaaincompleta,mododendegas.
Aoverificarodesprendimentodandega,ooperador a apreende, oferecendo um apoio que representa a
continuaodoperneo,comafinalidadedemanteroencurvamentoparacimadotroncofetal.Aalade
cordo umbilical pode ser dispensada. Quando aflora vulva o ngulo inferior da escpula, o operador
(acentuaoencurvamentodofeto,apreendendoocomospolegaresaolongodascoxaseosquatro
dedos restantes de cada mo aplicados sobre a regio lombossacra. Se o excesso de vernix ou a
umidade da pele do feto dificultam sua preenso, podese envolvelo em compressa. Procurase ento
horizontalizarodorso,queprogressivamenteelevadonadireodoventrematerno,fazendoogirarao
redor da snfise pbica. O polo plvico deve ser elevado, sem que o obstetra exera trao. Os braos
deverosedesprenderespontaneamente,oucompequenoauxliodigital,comosombrosatravessandoo
estreito inferior no dimetro transverso. Na ocasio do desprendimento da cabea, o auxiliar exerce
presso suprapbica, enquanto o operador acentua a lordose do feto. A cabea se desprende
geralmente no dimetro anteroposterior, por vezes um pouco obliquamente. Aps o desprendimento, o
dorsodofetoestaremcontatocomoventredame.Apacientedeveserinstrudaafazerforadurante
todaamanobra,poisametadesuperiordotroncodeveserexpelida,idealmente,emumascontrao.
ClassificamseosresultadosdamanobradeBrachtcomo:
exitosos(quandosedesprendemosmembrossuperioreseacabea),
fracassoparcial(quandosedesprendemosmembrossuperiores,pormnoacabea)
fracassototal(quandonosedesprendemnemosmembrosnemacabea).
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Asprincipaiscausasdosfracassosso:
adeflexodosmembrossuperiores(braosrendidos),
deflexodacabea
deflexodeambos,
ainrciauterina,
fetomuitogrande,
pelveestreita,
coloincompletamentedilatado,
gestaogemelar,
fetomorto,
extraoartificialdoploplvicocomtraoeerrosdetcnica.
AmanobradeBrachtofereceumasriedevantagens:
defcilrealizao,
respeitaomecanismofisiolgicodopartoplvico,
permitequeserecorraamanobrasclssicasparaextrairos ombros ou a cabea
derradeiraemcasodefracassoe
menostraumatizanteparaofetoemrelaoaqualqueroutromtododeauxlio
manual.
INCIDENTESNAASSISTNCIAAOPARTOPLVICO
I)Dificuldadesnodesprendimentodosombros
As dificuldades no desprendimento dos ombros so originadas pela deflexo
dos braos (braos rendidos). O obstetra deve conheclas e saber sanlas
rapidamente. O levantamento dos braos no se observa quase nunca nos
partos espontneos, pois as contraes uterinas e a prensa abdominal
mantm os braos em sua atitude fisiolgica. Uma das principais causas da
deflexodosbraosatraointempestiva,precoce,efetuadasemindicao
e no intervalo das contraes uterinas. Quando se nota resistncia aps o
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desprendimentodasndegasedepartedotronco,necessrioinvestigara
causa. Devese evitar o pnico, investigando a posio dos braos. Ser
contraproducenteseguirextraindootronco,oquepoderlevaraimpactaodosbraosedacabea.Podeser
tilelevarseumpoucoofetoparacima,afimdeliberarosbraosdaaodecunhadacabea.Asmanobras
para auxlio ao desprendimento dos braos no devero ser tentadas antes do ngulo inferior da escpula se
tornarvisvel.
DESPRENDIMENTO DOS BRAOS IN SITU

Nodesprendimentoinsitu,obraoposteriordesprendidosobreafaceanterior
dosacroeoanteriorsobasnfisepbica.Seoprocedimentoforadotadoapsa
manobra de Bracht, os braos sero desprendidos lateralmente. A condio
principalqueosbraosestejambemflexionadossobreotrax,portanto,
facilmenteacessveis.Oindicadoreodedomdiodevemseraplicadosaolongo
domero,eopolegarnaaxila,sefazendodescerobraopeloplanoesternal.Se
os braos conservam sua atitude fisiolgica, no importa qual ser desprendido
primeiro.Geralmenteosbraossedesprendemcomfacilidade.
MANOBRAS DE ROTAO AXIAL DO FETO (LVSET E ROJAS)

Narotaoaxialofetoapreendidopelacinturaplvicaesubmetidoaumtrplicemovimentosimultneo,
derotaosobreseueixo,levetraocontnuaetranslao.Omovimentoseriahelicoidal.Arotaose
faznosentidododorso.Destaforma,obraoposteriordesceobastanteparaserfacilmentedesprendido
sobasnfisepbica.Ofetonovamenterodadoemsentidoopostoparaodesprendimentodooutrobrao,
tambmsobasnfisepbica.
OprincpiodasmanobrasdeLvset(descritaem1937)edeRojas(descritaem1925)omesmo,diferindo
apenasnograuderotaodofeto,maiornasegunda.Emambasofetoapreendidopelacinturaplvicae
rodado com o objetivo de transformarse o brao posterior em anterior, para desprendlo sob a snfise,
repetindoseamanobracomooutrobrao.
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A manobra de Lvset, para braos levantados ou no,

consiste em rotao e translao menos ampla que na
manobradeRojas,sendoqueodorsonorodamaisque180
graus. Embora ambas as manobras no apresentem
diferenas que justifiquem a nomenclatura diversa,
convenienteassimdenominlasparacaracterizaramaiorou
menorcomplexidadedamanipulao.
Quando o feto muito prematuro ou apresenta hipotonia
muscular por asfixia, a rotao axial no fcil de executar.
Nessas circunstncias prefervel rodar o feto pela cintura
escapular.
A manobra de
Rojas (figura do
lado) criada para
braos defletidos,
em
qualquer
situao que se
encontrem, exige
forte rotao do
feto. A pelve,
primitivamente em
posio
transversa,
descreve
amplo
crculo no espao,
atinge a posio
diametralmente
opostaeaultrapassa,vindoaentraremcontatocomabordadamesa,exagerandoassimarotaodofeto,
chegandoatorclo.
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ManobradeRojas:rotaoaxialdofeto
MANOBRA OSCILATRIA DE DEVENTERMLLER

EstamanobrafoipropostapeloparteiroholandsDeventerem1701eretiradadoesquecimentoporMller
em 1898. Segundo Mller, o principal obstculo para o parto plvico o dimetro biacromial,
alcanandoestesuamaiordimensoquandoosbraosseencontramfletidossobreotrax.
Estamanobraconsisteemfazerencaixarassincliticamente
os ombros, o que se consegue atravs de movimentos
alternados de abaixamento e elevao do tronco fetal, ou
seja, movimentos pendulares. Desta forma, o dimetro
biacromialsubstitudopelocoloacromial,quemenor.
O operador, aps observar para que lado gira o dorso,
apreende o plo plvico com ambas as mos, colocando
ospolegaressobreosacroeosoutrosdedosrodeandoas
coxas. Traciona energicamente as ndegas para baixo,
quase verticalmente, enquanto um auxiliar comprime o
tero. O ombro anterior se encaixa e a raiz do brao
correspondenteaparecesobasnfise.Seobraonosair
espontaneamente,auxliodigitalofar.
Aps,enquantoopescooseapiasobasnfiseeconstituipontoderotao,ooperadorelevafortementeo
tronco fetal, mantendo exatamente o plano sagital. O ombro posterior percorre a concavidade sacra e se
desprende.Porvezesnoseconseguedesceroombroanterior,circunstnciaemquedeveseelevarofeto
etentardesprenderprimeirooombroposteriorpelaelevaodofeto.
MANOBRA CLSSICA DE PAJOT

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Estamanobratilparaliberarosbraoselevadosadianteouportrsdacabea(braonucal).Introduzsetoda
amonavagina.Osdedosindicadoresemdio,estendidos,soaplicadossobreafaceinternadobrao,como
sefossemtalas.Devematingirapregadocotovelo.Opolegardeveselocalizarsobreafaceinternadobraoou
noocoaxilar.Abaixaseobrao,fazendooexecutarlentamenteummovimentocircularconcntriconosentido
daflexo,semcontrariarojogonormaldasarticulaes,ouseja,
o brao no dever ser dirigido para a nuca. O antebrao e a
mo do feto percorre, ento, a superfcie externa da face, com
movimentosemelhanteaoassoaronariz.
Os dedos no devero ser utilizados como ganchos, para no
exporomeroeaclavculaafraturas
Se o brao anterior for inacessvel, podese converter o brao
anterior em posterior e, aps, liberlo. Nesta eventualidade,
prefervel rodar o feto passando o dorso por trs, segundo a manobra de Bar. Se essa rotao for efetuada
passandose o dorso anteriormente, o brao apresenta tendncia de colocarse atrs da cabea fetal (brao
nucal).Apreendeseofetopelacinturaescapular,levandoseodorsoparatrsedepoiselevandoseofetoem
direoapregainguinalopostadaparturiente.Desprendeseentoobraoposterior,deformasemelhante
manobradePajot.
II)Dificuldadesnodesprendimentodacabeaderradeira
Opartodacabeaderradeiraomaisdifcileomaisperigosoparaofeto.Acabeapodeestarretidana
escavao, faltando apenas o desprendimento, ou pode estar retida no estreito superior. As causas de
dificuldade no desprendimento da cabea quando j insinuada devemse a obstculos nas partes moles
(coloincompletamentedilatadoouespstico,resistnciaexageradadavulvaedoperneo)ouaobstculo
daspartessseas(vcioplvicodoestreitoinferiordabacia,faltademobilidadedocccix).Acabearetida
no estreito superior pode ser devido a desproporo com ou sem anomalias congnitas ou a falha em
manterseodorsofetalbemorientadoparacimaduranteoparto.
MANOBRA DE LIVERPOOL, ASSOCIADA MANOBRA DE MCROBERTS

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AmanobradeLiverpoolfoidescritaporBurnseMarshallem1934.Porsuasimplicidadeebaixondicede
traumatismos,deverseraprimeiraasertentadaquandoocorredificuldadenodesprendimentodacabea
derradeira.Constadeduaspartes:
a) O tronco do feto deixado pender das vias genitais durante 20 segundos, com a
finalidadedefavoreceraflexoedescidadacabea.
b)Quandoanucadesceosuficienteparatornarvisvelaraizdocourocabeludo,ofeto
levantado pelos ps, exercendose leve trao contnua, de maneira que a cabea
venha a girar em torno da snfise pbica, desprendendose o queixo, a face e,
finalmente,afronteeooccipital.
AmanobradeMcRobertsfoidescritaporGonikem1983paraotratamentodadistociadeespduas.Esta
manobra consiste simplesmente na hiperflexo das coxas da parturiente sobre o ventre. Desta forma, a
colunalombarmaternaalinhada,reduzindoalordoselombarelombossacraeremovendoopromontrio
comopontodeobstruodaentradadapequenabacia.Adicionalmente,amanobraremoveopesosobreo
sacro, permitindo que a bacia atinja sua dimenso mxima, e traz o estreito superior para o plano
perpendicular ao eixo do tero. Estes fatores podem facilitar o desprendimento da cabea derradeira, e
mesmodosbraosnaapresentaoplvica.
APLICAO DO FRCIPE
Se a cabea no se desprender com as manobras
descritas anteriormente, a melhor opo a seguir ser a
aplicaodofrcipe,quedeverestarmonamesade
parto, sempre que se decide pela via vaginal. O frcipe
de Piper foi desenhado especialmente para o auxlio
ao desprendimento da cabea derradeira, possuindo
longospedculos,oquefacilitaaaplicaoeextrao
do feto. Na ausncia deste, podese recorrer ao frcipe
deSimpson.Atcnicadeaplicaosimples,eatrao
se faz geralmente sem maiores dificuldades. Um auxiliar
eleva os ps do recmnascido, enquanto se aplicam os
ramos esquerdo e direito do frcipe, passandoos por
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baixo do tronco fetal. A pegada deve ser simtrica, com o grande eixo das colheres coincidindo com o
grandeeixodacabea.Atraoexercidaaprincpioparabaixo,atquearegiosuboccipitalsecoloque
sobasnfise,elevandosegradualmenteoscabosdoinstrumentoparaodesprendimentodacabea.
Paraaextraodacabeaderradeiraemoccipitoposteriorcomofrcipe,deveseobservarseabocaest
acessvel ou inacessvel. Quando inacessvel, aplicase o frcipe por baixo do corpo do feto, que
levantado ao mximo na direo do ventre materno. Quando a boca acessvel o frcipe aplicado por
cimadocorpodofeto,suficientementeabaixadoeseguropelosps.
MANOBRA DE MAURICEAU
AmanobradeMauriceauindesejvelquandodevevencerresistnciasmaiores.Selheforpedidoconduzir
suavemente a cabea, pode ser desnecessria, mas no apresenta inconvenientes. Tem o objetivo de
flexionaroploceflico,acomodloaoestreitosuperiornosentidoanteroposterioredesprendlo.
Ocorpodofetopostoacavalgaroantebraodooperador.Osdedosindicadoremdiosointroduzidos
profundamentenabocadofeto,pressionandoabasedalnguaoutodaabordaalveolarinferior,flexionando
a cabea. O indicador e dedo mdio da mo oposta (dorsal), estendidos, apreendem, em forquilha, o
pescoo do feto, apoiandose nas fossas supraespinhosas (a presso nas claviculares lesa o plexo
braquial). A ao conjugada dos dedos introduzidos na
bocaaosdamoexternaprocurafletiracabea,trazendo
omentoaocontatodomanbrio,aomesmotempoemque
roda o occipital e o dorso para diante, tracionando para
baixo sobre as espduas. A trao deve ser feita
principalmentepelamoaplicadasobreosombros,eno
pelosdedosintroduzidosnaboca.Osurgimentodaregio
suboccipitalsobaarcadapbicaindicaolevantamentodo
corpodofeto,impulsionadopeloantebrao.Aliberaoda
cabeasefarsuavementecomtraoleve,auxiliadapor
pressoabdominalacargodeumauxiliar.
MANOBRA DE WIEGANDMARTINWINCKEL
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Estamanobradestinaseacabeasretidasnoestreitosuperior,quandonosedisponhadeauxiliar,
paraoscasosmenosdifceis.Ofereceavantagemdeser
menostraumticaqueadeChampetierdeRibes,porno
exerceremsetraesnosombros.Seintroduzemnaboca
do feto dois dedos da mo sobre a qual o corpo do feto
estcavalgado,maneiradamanobradeMauriceau.Com
a mo livre, o operador exerce presso sobre a cabea,
atravs da parede abdominal. A cabea mantida bem
fletida, descida escavao em transversa, rodada e
desprendida.
MANOBRA DE CHAMPETIER DE RIBES

AmanobradeChampetierdeRibes,descritaem1879,igualmentesedestinaacabeasretidasnoestreito
superior. Deve ser efetuada com jeito e doura e requer a colaborao de dois auxiliares que atuam em
sincronismocomooperador,paraconseguirseainsinuaoassinclticadodimetrobiparietal.Ooperador,
comamoventralagindosobreamandbulaeadorsalfurculandoopescoo,flexionaacabeaeadispe
emtransverso,cavalgandocomanucaalinhainominada.Emseguida,ooperadoreauxiliaresexecutamos
seguintesmovimentossincrnicos:
a)Oprimeiroauxiliarempurraafrontedofetoatravsdaparedeabdominal,nadireodoeixodoestreito
superior.
b) O segundo auxiliar eleva o corpo do feto, segurandoo pelos ps, onde exerce leve trao contnua, a
princpionadireodoeixodoestreitosuperior.
c) O operador aumenta a flexo agindo sobre a mandbula e, com a mo que frcula o pescoo, exerce
pressosobresuaporomaisalta,ousobreaprpriabasedocrnio,debaixoparacima,nadireoda
snfisepbica.
Nessas condies, o feto constitui um todo inteirio e, ao ser levantado da maneira descrita, sua bossa
parietal posterior roda em torno do promontrio e penetra na escavao. Manobra inversa, de cima para
baixo,promoveadescidadabossaparietalanterior(movimentodebomba).
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Namanobraoriginalaspressesexercidassobreopescoodo
fetosoemsuabase.CorradaCosta(1962)recomendaque
seatuesobreasuapartemaisaltaousobreabasedocrnio,
em vista da tendncia do pescoo a infletirse lateralmente,
deixando, no caso, de transmitir cabea o movimento
desejado.
A manobra como descrita acima destinase a bacias chatas
(platipeloides). Em bacia normal ou regular e igualmente
estreitada,acabeapodeserorientadaemoblquoposterior.
Manobrasparaodesprendimentodacabeaderradeiraem
occipitoposterior
Arotaododorsodofetoparaposteriorgeralmenteocorrepor
falha na assistncia ao parto, e dificilmente a natureza poder
corrigiresteerro.Estandoabocadofetoacessvel,aconselha
se o uso da manobra de Mauriceau invertida. Se a boca for
inacessvel, estar indicada a manobra de Praga invertida.
Nesta,ospsdofetosoelevadoscomumamo,enquanto
os dedos da outra mo apreendem os ombros, por baixo. Se exerce trao para frente, at que o
maxilarinferioreopescooseapoiemsobreabordasuperiordasnfise.Elevasecadavezmaisotronco
dofetoemdireoaoabdomematerno.Qualquerdasduasmanobraspodesersubstitudapelofrcipe.
A APRESENTAO CORMICA
DEFINIO:
AmesmacoisacomAPRESENTAOTRANSVERSA.
Eaapresentaoemqualoeixolongitudinaldofetoestaperpendicularaoeixolongitudinaldotero.
Existe a possibilidade que a apresentao seja obliqua, quando o ngulo entre os eixos forma um ngulo de
menos90grauscomoeixouterino.
Entoacabeaeopelvefetalficamnasextremidadesenquantoosplosuterinossovazios.
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ATENO!!!!
AAPRESENTAOTRANSVERSA(CORMICA)ETODAVEZDISTOCICANOPERMITINDOOPARTOESPONTANEO!
SUSPEITAMOSUMAAPRESENTAOTRANSVERSA(CORMICA)QUANDO:
Agrvidaacusaumasensaodepressoemumadasfossasilacas(EXPLICAO:opesoda
cabeafetalestadaquelelado)
Ofundouterinoemaisbaixoenocontemoplofetal
Osegmentoinferiorestvazio(nocontemoplofetal)
PARACONFIRMARAAPRESENTAOCORMICA:
Aultrasonografiapodeconfirmaraposioviciosadofeto.
NOCONFUNDIRCOM:
Aapresentaoplvicacompleta,quandoopdofetopodeserconfundidocomamo.
Aapresentaoceflicacomprecednciadamodofetopodeapalparoselementosdaface
PENSANDOEMCAUSAS:
MATERNAS:
1.Malformaesdotero
2.Multiparidade
3.Cesreasmltiplas
4.Histreropexia
5.Fibroma
6.Distociasespecialmentedaestreitasuperior
7.Tumoresdeovario
FETAIS:
1.Prematuridade
2.Fetomorto
3.Gravidezmltipla
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4.Cordocurto
5.Placentapraevia
6.Idramnio
AIMAGISTICADAAPRESENTAO:
AATITUDENOTRABAHODOPARTO
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Amelhorsoluo,casodofetovivo,eacesrea.
Geralmentefalando,emcasodeamniorrexedeveprocederurgentementeaocesrea.
Existemsituaesquepodemfazerexceodacesrea,tipo:
Multparas,cujotrabalhodepartojcomeoupodendoserfeitoaversointernacomgrandeextrao
Fetosmorto,abortivos,oumaceradosesperandoseopartovianatural
Fetosmortos(transversadesatendida)indicadaeaembriotomia
PODETENTARFAZER,TAMBEM,AVERSOEXTERNA:
1.Seofetoefcildemobilizar
2.Seabacaestanormal
3.Seasmembranassointactas
4.Senocomeouaindaotrabalhodeparto
5.MonitorizandoosBCF
6.Sagestaofornica
ATENOAOSRISCOS:
1.Roturauterina
2.Descolamentodeplacenta
3.Lesesdocordo
4.Tendnciaderecidivaemtransversa
O parto espontneo da apresentao transversa e excepcional e mesmo assim, ele esta acontecendo
somentequandoofetoestamorto.
Adescidapodeser:
espontnea(ombro,trax,pelveedepoiscrniopartoemdesenrolamento)
Em conduplicatio corpore, quando o feto esta morto,macerado, ele pode ser dobrado ao nvel da coluna
vertebraleestaexpulsoembloco
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AmanobraBraxtonHicks
Aplicase por fetos vivos mas noviveis na VIa VIIa ms de gestao. O obstetra entra na cavidade
uterinacomdoisdedos,peganopanteriorepuxaopeateextrairpelocolo.Depois,penduraumpeso.O
pelvedofetotamponaaplacentaerealizaahemstase,enquantoadilataoseguecomaexpulsofinal
dofeto.
QUALOPRINCIPALRISCODAAPRESENTAOTRANSVERSA?
Sedeixaropartoevoluirespontneo,aapresentaocrmicaevoluinadireodotalchamadatransversa
desatendida,extremamentegrave,porquepodeproduziraroturauterina.Nestecaso,ummembrosuperior
vaicairpelocolouterino,nestesituaoasmembranasrasgam,oterocontraindoseemcimadocorpo
fetal,oquefavorecearotura.Naapresentaodesatendidaofetomorrerpido.
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AATITUDENAFRENTEDEUMATRANSVERSADESATENDIDA:
URGENTEMENTE, CESAREA!!!! O feto morre rapidinho nesta situao, e se juntar a infeco
amniticaepiorainda
Emcasodedilataocompletapodesertentadaaversointernamasoriscoderoturauterinaemuito
alto
Caso que o feto j morreu pode ser efetuada embriotomia, e se as condies forem muito
desfavorveis (colo fechado, dilatao pequena) pode ser efetuada cesrea extra peritoneal, com
drenagemdetodasasreas(Douglas,espaosparietocolicas,etc)
Casodesepticemiamaterna,pelainfecoamnioticatemqueserfeitahisterectomiaembloco
Em caso de rotura uterina o perigo de morte materna e enorme (a interveno tem que ser feita em
segundos). Neste caso, a histerectomia e necessria, acompanhada pelo antibioterapia e terapia
intensivaparacorrigirochoquehemorrgico.
COMPLICAOES:
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MATERNAS:
IMEDIATOS:
Amniorrexeprematura
Roturauterina(espontneaouprovocada)
TARDIVAS:infecespuerperais
FETAIS:
Prematuridade
Prolapsodecordoouprocubitus
Traumasfetais
Infecesintraamnioticas
PROGNOSTICO:
MATERNO:
Reservado,amortesurgindodevidoa:
Roturasuterinas
Multiparidade
Patologiaobstetrical
FETAL:
Grave,amortalidadesendodadapelo:
CAUSASIMEDIATAS
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Traumas
Prematuridade
CAUSASTARDIAS:
extensodeplexobraquial
fraturassseas(clavcula,humerus)
seqelasneuropsquicasdadasde:
prematuridade
traumasobsttricas
hipoxia
MISODOR, 20 08 2009
SAIR
BIBLIOGRAFIA:
1.Vrtej,PetracheOBSTETRICAFIZIOLOGICASIPATOLOGICA(AOBSTETRICAFISIOLOGICAEPATOLOGICA)
EdituraALL,Bucareste,Romnia,1997ISBN9735711583
2.Vrtej,PetracheGINECOLOGIE(GINECOLOGIA)EdituraALL,Bucareste,Romnia,1997,ISBN9739229689
3.P.R.Vademcum20052006Brasil
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4.BENSONR.C.HandbookofObstetrics&Ginecology,8theditioned.Lange1983
5.HarrisonPrinciplesofInternalMedicine,XIIIedition
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Apresentações Distocicas (Cefalicas Defletidas, Pelvica, Cormica)

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