Reconstruccin de LCA:

Rehabilitacin conservadora o acelerada?

Dr. Esteban J. Caleta
Resumen
El objetivo de la rehabilitacin es retornar al individuo a un nivel funcional lo ms
elevado posible. Los protocolos tradicionales llamados <<conservadores>> que tienen
un retorno al deporte a los 9 meses, se contraponen con los modernos o <<acelerados>>
con vuelta a los 4 a 6 meses. Con el objetivo de estudiar los distintos protocolos de
rehabilitacin y analizan los resultados publicados, se realiz una bsqueda
bibliogrfica entre los aos 1993 y 1998 en tres bases de datos. Se obtuvieron 46
trabajos, a los que se agregaron otras publicaciones para el anlisis. De la revisin surge
que 1). El xito de una reconstruccin no solo depende del tipo de rehabilitacin, sino
tambin del tiempo transcurrido lesin-ciruga, de las lesiones asociadas, de la tcnica
quirrgica empleada( tipo, tamao y tensin del injerto, mtodo de fijacin, ubicacin y
orientacin de los tneles, adecuada notch- plasty), y de trauma posoperatorio. 2) La
rehabilitacin acelerada tiene un dao potencial. Los ejercicios recomendados, una vez
logrado el rango completo de movilidad, son los de cadena cerrada para el cudriceps y
de cadena abierta para los isquiosurales debido a que producen menor estrs sobre el
injerto. Los trabajos de isocinecia, pliometria y propiocepcin se deben indicar antes de
retornar a la competencia, adecuando los tiempos a cada caso en particular, segn la
respuesta del paciente y cuantificando la fuerza del cuadriseps 3) Los buenos
resultados publicados con rehabilitacin <<acelerada>> coinciden, en la mayora de los
casos, con el uso de autoinjerto hueso-tendn patelar-hueso, firmemente fijado y en los
sitios anatmicos del LCA. 4) El tema es poco conocido, faltan trabajos randomizados
comparando distintas tcnicas quirrgicas con distintos protocolos de rehabilitacin y
con iguales criterios de evaluacin, como as tambin, falta informacin sobre el
comportamiento biolgico del injerto, por lo que las indicaciones se apoyan slo en
hallazgos clnicos.
Introduccin.
La lesin del ligamento cruzado anterior (LCA) produce la perdida de la biomecnica
normal de la rodilla, y como consecuencia, cambios degenerativos en la misma. Una
reconstruccin exitosa es aquella que devuelve una rodilla estable, desde el punto de
vista funcional y biomecnico, con movilidad completa e indolora. El objetivo de la
rehabilitacin es retornar al individuo al nivel de funcin ms elevado posible.
En la dcada pasada los protocolos de rehabilitacin luego de una reconstruccin de
LCA estaban diseados respetando los <<tiempos biolgicos>> de reincorporacin del
injerto, permitindose el retorno a la actividad deportiva despus de los 9 meses. En la
presente dcada, numerosos autores han publicado programas de rehabilitacin
llamados <<agresivos>> o <<programas de rehabilitacin avanzados>>, o
<<acelerados>> en los que se prepara al paciente para retornar a la actividad total a los
4 a 6 meses, con buenos resultados y empleando similares tcnicas quirrgicas.
Con el propsito de analizar los resultados publicados con estos nuevos protocolos, se
realiz una revisin bibliogrfica actualizada y se estudiaron todos los factores que
hacen al xito de una reconstruccin.

Discusin
Rehabilitacin acelerada.
Los protocolos de rehabilitacin y el momento de retornar a la actividad deportiva,
luego de una reconstruccin del LCA, siempre se basaron en los tiempos biolgicos de
incorporacin del injerto. As, despus de pasar por un periodo de necrosis ( 6 meses),
se autorizaba (y an hoy la mayora de los cirujanos lo hacen) el retorno a la actividad
deportiva completa recin a los 8 o 9 meses, o sea cuando el injerto est totalmente
revascularizado.
Desde que Shelbourne y col. En 1990 publicaron un programa de rehabilitacin
posoperatorio acelerado con tendn patelar autlogo, han habido ms publicaciones
siguiendo similares programas con buenos resultados y en la actualidad muchos
cirujanos la emplean. El argumento que utilizan es eliminar las complicaciones
posoperatorias, asegurar una estabilidad de rodilla a largo plazo y permitir un rpido y
seguro retorno a las actividades deportivas. Fundamentan su trabajo en reportes de
malos resultados con la rehabilitacin conservadora, donde describen prdida de la
extensin, o la imposibilidad de hiper-extensin, prdida de flexin o todas, lo que los
llevo a realizar una rehabilitacin temprana ms agresiva. El mismo autor (Tabla I ) en
1995, evalu 209 pacientes con el artrmetro KT-1000 a 3 meses y a 2,7 aos de
posoperatorio y obtuvo una medida de 2,06 y 2,10mm de desplazamiento
respectivamente.
El
3%
present
inestabilidad.
Recientemente (Tabla I) public resultados similares a 9 aos. Indica tambin este
protocolo en reconstrucciones en presencia de artrosis y las revisiones por prdida de
extensin
posoperatoria.
Glasgow y col, con similares tcnicas quirrgica, en 1993 comparan en una evaluacin
retrospectivas de afectos entre el retorno temprano (5 meses) versus el tardo (9 meses)
a la actividad deportiva, en 33 casos de reconstruccin de tendn patelar autlogo. En la
evaluacin clnica y subjetiva, artromtrica con KT1000 y el test con Cybex no hubo
diferencias entre los dos grupos, excepto por el restablecimiento final de rango de
movilidad. Concluye que a 46 meses de posoperatorio << el retorno temprano a la
actividad vigorosa no predispone a nueva lesin o a resultados menos satisfactorios a
largo plazo>>.
B. Westin y Noyes con tcnicas quirrgicas similar, comparando los resultados
obtenidos en roturas agudas (30 casos) y crnicas (57 casos),publica 92% y 85%
respectivamente de buenos resultados (desplazamiento menor de 3 mm) a 28 meses de
posoperatorio. Recientemente, el primero de los autores public, con 31 meses, 71% de
resultados funcionales, 19% no funcionales y 10% de fracasos en 42 reconstrucciones
en
pacientes
agudos
y
crnicos.
Existen pocas publicaciones entre 1993 y 1998 con protocolos de rehabilitacin
aceleradas y con otras tcnicas quirrgicas. Con aloinjertos se publicaron entre 12% y
48% de resultados no satisfactorios, atribuyndose las fallas a estos y no al protocolo de
rehabilitacin. Noyes y B. Westin en 1966 publican mejores resultados en agudos con
protocolo avanzados, pero con retorno al deporte despus del ao. Otros autores
recomiendan no utilizar rehabilitacin acelerada en reconstruccin con aloinjertos.
Con semitendinoso doble mas recto interno doble se publicaron entre 9% a 21% de
malos resultados. Estos autores concluyen que << los protocolos acelerados no afecta en
forma adversa los resultados>> y que << este injerto es una alternativa al de huesotendn patelar-hueso, cuando se desea realizar una intensa rehabilitacin y retornar a

los
4
meses
a
la
actividad>>.
Schenck y col, en 1997 comparan los resultados entre dos programas de rehabilitacin
acelerada, uno con base en el domicilio del paciente y otro en la clnica resultando ms
barato el primero y sin diferencias en el resultado final. Stansh y col sin publicar
resultados, hablan de <<nuevos conceptos de rehabilitacin>> y recomiendan que << a
4 meses de posopratorio se debe empezar con ejercicios especficos para el deporte,
dependiendo
de
la
respuesta
del
atleta
para
su
retorno>>.
Por ltimo Jonson y col en un artculo de revisin de 1992, coincide con Shelbourne y
Noyes en <<que si el injerto hueso-tendn patelar-hueso ha sido isomtricamente
colocado y firmemente fijado probablemente pueda tolerar el estrs de una vigorosa
rehabilitacin y de un temprano retorno a la actividad deportiva la rehabilitacin
agresiva no report efectos detrimentales, pero no hay dudas de que el LCA es
vulnerable a las sobrecargas si el programa es muy agresivo>>.
Tipos de protocolos
Shelbourne indica un intenso programa de rehabilitacin que lo divide en 4 fases: en la
fase1, preoperatoria, pone nfasis en lograr la hiper-extensin, buen control de la pierna,
el rango de movilidad completo, la fuerza del cudriceps y tratar la inflamacin. En la
fase 2, que comprende las primeras 2 semanas de pos operatorio indica ejercicios
activos y pasivos para lograr la hiper-extensin de la flexin de 90. En la fase 3 (de la
2 a 5 semana posop) trabaja la flexin hasta lograr que sea completa y autoriza al
apoyo total del peso para mantener la extensin. La fase 4 (despus de la 5 semana)
corresponde al <<retorno seguro a las actividades atlticas>> que lo logra entre los 4 y
6 meses. Indica ejercicios especficos para el deporte de fortalecimiento y distintos test
autorizando el retorno cuando el miembro operado se encuentra por lo menos un 70%
comparado
con
el
sano.
B. Westin y Noyes publican un programa similar al que llaman <<avanzado>> dividido
en 4 fases. La primera fase <<ambulatoria asistida>> hasta la semana 7 o 9 en el que
indica en las primeras 24 horas movimiento pasivo continuos, luego apoyo parcial por
10 das con muletas y distintos tipos de ejercicios hasta lograr el rango completo de
movilidad. La 2 fase de <<entrenamiento temprano de la fuerza>> va de la 9 a la 16
semana de posoperatorio, donde continan incrementando la dificultad de los ejercicios
y restablece los patrones normales de la marcha. La 3 fase de <<entrenamiento
intensivo de la fuerza>> va de la 16 a la 52 semana y consiste en ejercicios vigorosos
y entrenamiento intenso para volver al deporte. La 4 fase de <<retorno a la actividad
deportiva>> consiste bsicamente en evaluaciones bi- anuales, una vez que completa
satisfactoriamente
la
fase
anterior.
Howell indica movimiento pasivo continuo durante 24 horas, apoyo parcial del
miembro durante tres semanas, luego ejercicios irrestrictos de cadena cerrada y abierta
de extensin que comienza en la 4 semana. A la 8 o 10 semana indica correr en lnea
recta y a los 4 meses el retorno irrestricto al deporte sin frulas.
Mac Donald recomienda muletas con apoyo total durante 2 semanas protegido con
frula, luego ejercicios para lograr el rango completo de movilidad y de fortalecimiento
muscular. A los 4 meses deportes sin pvot y a los 6 meses con pvot.
Otros autores publican protocolos similares con variaciones slo en el uso o no de
frulas y en el tiempo de descarga parcial.
Factores de xito de la reconstruccin de LCA.

En el resultado final de una reconstruccin de LCA intervienen muchos factores que

hacen al xito o al fracaso de la misma. La rehabilitaciones solo uno de stos y en el
momento de evaluar resultados todos deben ser tenidos en cuenta, motivo por el cual se
analiza cada uno(TablaII)
1-Momento de la ciruga:
A mayor tiempo entre ocurrida la lesin y la reconstruccin se establece un feedback de
inestabilidad. Las rodillas se vuelven ms laxas y tardan ms en recuperar la
propiocepcin. Despus de las 3 semanas se obtienen los mejores resultados, cuando
se resolvi la inflamacin y existe rango completo de movilidad.
2-Lesiones asociadas:
las lesiones de la cpsula posterior, del ligamento colateral medial, o la exresis del
menisco medial aumentan la inestabilidad. La rodilla con dficit de LCA puede crecer
de propiocepcin y causar un silo vicioso des bio-feedback y producir un mayor dao
al injerto. Los pacientes con laxitud generalizada podran exponer el injerto a mayor
tensin, por lo que en estos casos se recomiendan programas de rehabilitacin
<<desacelerados>>.
3-Tcnicas quirrgicas:
A-tipo de injerto: No hay consenso sobre el tipo de injerto a emplear en una
reconstruccin de LCA. El injerto autlogo de 1/3 medio tendn patelar es 189% ms
fuerte que el ligamento original y ha sido aceptado como el <<Gold Estndar>> para las
reconstrucciones, por el nmero de reportes, el largo follow-upy y los resultados
globales. Presentan alta resistencia a las fuerzas de tensin, habilidad para
revascualizarse, e inserciones con tapones seos. Tienen ms investigaciones en
animales y la mayora de los cirujanos lo usan para reconstrucciones en atletas
profesionales de alta demanda como as tambin para las revisiones.
Por otro lado el semitendinoso cudruple o doble asociado con recto interno doble es
ms fuerte que el patelar, ocupa mayor volumen y permite un relleno completo de los
tneles, evitando el ingreso de liquido sinovial especialmente en el tnel tibial, lo que
favorece una unin ms rpida al hueso; los mtodos de fijacin son menos firmes que
el block seo unido naturalmente al tendn y fijados con un tornillointerferencial. Se ha
publicado expansin de los tneles seos femoal y tibial con semitendinoso, no as en el
lado femoral con tendn patelar. Los resultados con aloinjertos son ligeramente
inferiores a los obtenidos con autoinjertos. Los mtodos de obtencin, conservacin y
esterilizacin tienen gran influencia en el resultado final, reportndose mejores
resultados con los injertos frescos congelados obtenidos en condiciones estriles que
con los deshidratados o los esterilizados con radiacin u xido de etileno.
Por ultimo las prtesis de ligamentos sintticos han dado en general resultados pocos
satisfactorios.
B-Mtodo de fijacin:
Es necesario una fijacin segura para prevenir cambios de posicin del injerto durante el
curso de su incorporacin, sobre todo en el perodo inicial de rehabilitacin o ante un
trauma. Los tornillos interferenciales y las grapas con pas mostraron ser. Ms <<

rgidos>>y brindar una <<fijacin ms firme>> que los sistemas <<post-fixation>>

(botn o suturas atadas a un tornillo con arandela). En cuanto a la <<mxima carga
tolerada>> no hay diferencias significantes entre los tornillos interferenciales y las postfijaciones han demostrado tener mayor movilidad. Las fijaciones intraseas
transversales en fmur (TransFix, Bone Mulch Screw) como los tornillos
interferenciales biodegradables no tienen an suficiente estudios clnicos que indiquen
ser mejores a los tornillos interferenciales de metal.
C-Ubicacin de los tneles:
El punto isomtrico es aqul en el que el injerto no cambia de longitud a la flexoextensin de la rodilla. Desplazamientos de hasta 1,5 mm indican que los agujeros estn
en una posicin cercana a la isomtrica. Cambios mayores de 3 mm femoral esta
ubicado muy anterior o a la mxima extensin si la ubicacin es muy superior. El tnel
tibial si es muy anterior provoca <<impigment>> , con perdida de la extensin, y si es
muy
posterior
habr
laxitud
en
flexin.
Pero en este aspecto hay controversias. Morgan y col indican una ubicacin ms
posterior en tibia y ms superior en fmur, en contra de Clancy quien afirma que <<esta
posicin compromete la eficiencia biomecnica del injerto, e insiste en la ubicacin
anatmica, porque << permite ms isometricidad , ms estabilidad y una rehabilitacin
ms agresiva>>.
D- Orientacin de los tneles:
La orientacin ptima de los tneles ha sido definida como <<aquella en que la tensin
y las curvas impuestas al injerto en todo el rango de movilidad son mnimas>>. El tnel
tibial debe tener 20 en el plano sagital y 30 en el coronal; 25 y 15 respectivamente
el femoral, lo que se logra mejor frezando de <<dentro-afuera>>, ya que a las inversas
se orienta ms transversalmente ( anterior y lateral).
E- Tamao del injerto:
Injertos mayores de 8mm de dimetro pueden provocar impigment en el techo o en la
pared lateral de la <<notch>> , con produccin de dolor y de prdida del rango
completo de movilidad.
F-Adecuada notchplasty:
Un espacio intercondleo estrecho en el sentido lateral o bajo puede producir tensin
del ligamento en los movimientos lmites con estiramientos, inpigment y rotura o
limitacin funcional.
G-Tensin de los injertos:
Una excesiva tensin aplicada en el momento de la fijacin puede llevar a rotura,
elongacin del injerto o falla en el sitio de la fijacin. Poca tensin puede permitir una
persistente inestabilidad o un injerto no funcional. Histolgicamente se a demostrado
que en los ligamentos que estn a tensin hay mormocelularidad y en los laxos la
misma est alterada.

4-Biologa de la incorporacin del injerto:

una vez implantado el injerto, ste pasa por 4 perodos:
I.
Necrosis
hasta
los
6
meses
(24
semanas).
II. Revascularizacin (empieza a las 8 o 10 semanas y termina a las 16 semanas )
III. Neurotizacin (empieza a las 12 semanas y termina a las 24 emanas) y.
IV. Proliferacin celular mesenquimtica (empieza a las 16 semanas).
El neo-ligamento se encontrara maduro entre los 12 y 18 meses Falciniero y col, en 43
biopsias superficiales y profundas en humanos, de 35 autoinjerto de hueso-tendn
patelar-hueso y 8 de semitendinoso, concluye que despus de los 6 y antes de los 12
meses no hay diferencias significativas en la vascularidad y en los patrones de fibras, y
que despus de los 12 meses la madurez del injerto autjeno es similar a un ligamento
normal.
Por otra lado Ferguson y col , en una evolucin histolgica, histoqumica y con
microscopia electrnica en 6 reconstrucciones con semitendinoso en ovejas y 2 en
humanos concluye que << a los 6 meses la porcin intra-articular del tendn exhibe
caractersticas similares a los grupos de control, por lo tanto se puede realizar un retorno
seguro a la actividad deportiva entre los 4 y 6 meses de posoperatorio>>.
5-Trauma:
Se ha reportado hemartrosis luego de un traumatismo significante con aumento de la
laxitud comparada con el estado posoperatorio inmediato; pero no esta claro qu
factores determinan la rotura y si el injerto estuvo bien incorporado, cun efectivo fue
en este momento.
6-Rehabilitacin:
Hay una gran cantidad de trabajos de investigacin sobre biomecnica (cargas, fuerzas
tensionales que actuan en la rodilla,) sobre rehabilitacin (con y sin ortesis, cadenas
cinemticas abiertas y cerradas, isocinecia, pliometra, estimulacin propioceptiva, etc)
y
sobre
el
comportamiento
Biolgico
de
los
injertos.
Que por un lado aclaran muchos los aspectos, y por otro lado aportan ms interrogantes
sobre las distintas tensiones a las que puede someterse un injerto en el perodo de
necrosis,
menor
resistencia
y
re-vascularizacin.
Las tcnicas corrientes de rehabilitacin someten al injerto a ciclos mayores de flexin
en el periodo posoperatorio temprano como nunca antes haba realizado el paciente,
aumentando la probabilidad de fracaso por uso y deterioro concomitante. Antes que la
falla sea completa, comienzan a fallar las bandasen forma individual, disminuye el
volumen del injerto remanente y ste comienza a elongarse, permitiendo una laxitud
anterior
normal.
La rehabilitacin acelerada y el rpido retorno a la actividad deportiva puede provocar
un fracaso, debido a que la intensa movilidad temprana puede aumentar el riesgo de
lesin a un injerto parcialmente vascularizado, estn descriptos aflojamiento de los
dispositivos de fijacin con hemartrosis recurre e inestabilidad con estos programas. La
mayora de los autores monitorizan cada 2 a 4 semanas con un artmetro, para
introducir modificaciones al programa si hubo un desplazamiento mayor de 2mm.
Segn Baber Westin y Noyes <<en las frases tempranas de la rehabilitacin, estos

programas acelerados no provocan desplazamiento ante posterior de la rodilla; ste

ocurre durante las 2 fases tardas de rehabilitacin (entrenamiento intenso de fuerza y
retorno al deporte) y un ejercicio de los mismos ocurren despus de los 2 aos>>.
Tipos de ejercicios.
Los distintos tipos de ejercicios que se indican en el periodo de rehabilitacin producen
fuerzas y tensiones que actan sobre el injerto provocando cambios en la longitud del
mismo y que han sido estudiadas in vivo e in vitro. Los ejercicios menos agresivos son
los que pueden proteger el proceso de remodelacin de los tejidos.
Ejercicios pasivos:
Beynnon, Fleming yJohnson demostraron que los ejercicios de flexo-extensin pasiva,
inmediatamente despus de fijado el injerto de tendn patelar, producen un aumento en
el
largo
del
mismo
de
hasta
1mm.
Concluyen en que <<el estiramiento del injerto se debe a la respuesta cclica del mismo
y no a sus propiedades estructurales, por lo que la fijacin debe ser considerada para la
rehabilitacin>>.
La posicin del pie con la rodilla en hiper-extensin y carga completa del peso, provoca
tambin un desplazamiento anterior de la tibia que varia entre 2mm y los 8mm en
rodillas con LCA insuficiente. Con respecto al ngulo de flexin, el LCA se estira del
paso de la flexin a la extensin: a 30 de flexin se acorta, a 90 no hay tensin y en
extensin completa, la tensin es mxima.
Ejercicios isomtricos:
Los ejercicios isomtricos de isquiosurales producen poca o nada de tensin sobre el
LCA y no daaran los injertos apropiadamente implantados. Los isomtricos de
cuadriceps en cambio entre 0 y 30 producen tensin, como as tambin en ngulos
superiores a los 90.
Cadenas abiertas vs. cadenas cerradas:
Para el fortalecimiento del cuadriceps los ejercicios de cadena cerrada provocan menos
estrs sobre el LCA que los de cadena abierta, en ngulos que van de 0 a 70 por lo
que luego de la reconstruccin del LCA lo mejor para la rehabilitacin parecen ser
ejercicios de cadena cerrada para el cuadriceps y abierta para los isquiosurales. Los
ejercicios de cadena cerrada para cuadiceps producen menor traslacin anterior de la
tibia, y permiten tambin preparar al grupo muscular en una actividad similar a la que
realiza en el deporte, debido a que hay una co-contraccin del cuadriceps y de los
isquiosurales, o sea un balanceo muscular flexor-extensor. Sobre la articulacin fmeropatelar producen menos trastornos y menos dolor por disminucin de las fuerzas de
reaccin y aumento de las reas de contacto articular.
Ejercicios isocinticos:
La rehabilitacin con isocincia y los test isoneticos requieren movimientos de cadena
abierta, por lo que muchos autores los prescriben despus de la 6 semana de
posoperatorio.

Conclusiones.
El xito de una reconstruccin de LCA dependen de muchos factores entre los que se
encuentran el proceso de rehabilitacin, y ante un fracaso, no es fcil de identificar el
causante. Hay controversias el la tcnica quirrgica (tipo de injerto, mtodo de fijacin,
ubicacin y orientacin de los tneles entre otras) y en los tiempos de reparacin
biolgica por lo que no hay fundamentos cientficos suficientes para indicar los
diferentes
tipos
de
ejercicios.
Las fuerzas y las cargas que actan sobre el injerto, en el periodo de revascularizacin,
durante las actividades cotidianas y durante el ejercicio son poco conocidas y la
informacin es tan incompleta, que las tendencia en rehabilitacin estn basadas slo en
experiencias clnicas. No hay trabajos randomizados con las mismas tcnicas
quirrgicas, los mismos protocolos de rehabilitacin y usando similares mtodos y
criterios de evaluacin posoperatoria como los de Feagin IKDC, Byodex,Lysholm,etc.
Hay pocos estudios sobre protocolos acelerados, por lo que son necesarias ms
investigaciones
sobre
el
tema.
La mayor experiencia y los mejores resultados con estos protocolos hasta el presente es
con el uso de autoinjerto de tendn patelar, colocado isomtricamente y fijado
firmemente. La tendencia hacia la rehabilitacin acelerada y el retorno temprano a la
actividad deportiva tiene un dao potencial, por lo que la mayora de los que la
preconizan, evalan cada 2 a 4 semanas las rodillas con KT 1.000 y si hay un aumento
del
desplazamiento
cambia
de
trabajo.
La descarga parcial del miembro evita tensin sobre el injerto. Los ejercicios de cadena
cerrada para fortalecer el cuadriceps y de cadena abierta para isquiosurales son los que
producen menos estrs sobre el LCA y se indican cuando hay rango completo de
movilidad, la que se logra en las primeras semanas. Los trabajos con isocinesia,
pliometria y el uso de test para cuantificar fuerza del cuadriceps estn indicados antes
de
regresar
a
la
competencia.
Algunos autores proponen que no debera haber programas de rehabilitacin de rutina
luego de una reconstruccin y que tampoco se prescriban como una receta de cocina.
Cada cirujano debera desarrollar un programa sobre la base de hechos cientficos ( no
informes anecdticos ), escuchando al paciente y analizando como retorna la rodilla de
la agresin quirrgica. Las respuestas individuales de cada paciente son las que nos
dictan si algn protocolo es apresurado o lento. El xito del proceso de rehabilitacin
debe estar basado en hechos cientficos y expectativas realistas. La rodilla nunca ser
normal
despus
de
una
lesin
de
LCA.
Es gratificante para el medico y el paciente el retorna rpido a la actividad, y frustrante
si por este motivo fracasa la reconstruccin. El paciente debera tener conocimiento de
los distintos tipos de protocolos de rehabilitacin, conocer los riesgos potenciales y
elegir en forma conjunta con el cirujano lo apropiado para el cirujano lo apropiado para
l.
Bibliografa
1. Aparicio F: Rehabilitacin de las plasticas de LCA. Fundamentos fisiolgicos. Libro
de resmenes del V congreso Argentino de Artroscopia. Buenos Aires 1996, pag 69.
2. Barber Westin SD, Noyes FR: The effect of rehabilitation and returne to activity on
anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sport Med. 1993 Mar-Apr. 21 (2): 26470.

3. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, Renstrom PA, Nichols CE, pope MH, Haugh
LD: The mesurement of elongation of anterior cruciate-ligament grafts in vivo.
J.B.J.S.Am. 1994 Apr. 76 (4) 520-31.
4. Beynnon BD, Johnson RJ, Toyama H, Renstrom PA, Armas SW, Fischer RA: The
relationship between anterior- posterior knee laxity and structural properties of the
patellar tendon graft. A study in canines. Arn. J.Sports Med.1994 Nov-Dec.22 (6): 81220.
5. Beynnon BD, Fleming BC, Johnson RJ , Nichols CE Restrom PA, Pope MH Anterior
cruciate ligament strain behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports
Med. 1995 Jan- Feb. 23 (1): 24-34.
6. Bonnin M, Carre JP, Dimnet J, Dejour H: The weigt bearing knee after anterior
cruciate ligament rupture. An in vitro biomechanical study. Knee surg. Sports Traumatol
Arthrosc. 1996; 3 (4): 245-51.
7. Bynurn EB, Barrack RL, Alexander AH: Open versus closed chain kinetic exercises
after anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study. Am . J
Sports Med. 1995 Jul-Ago; 23 (4): 401-6.
8. Clancy WGJr: anatomic endoscopic LCA reconstruction with autogenous patellar
tendon graf. Orthopedic. 1997 May; 20 (5): 397, 399-400.
9. Ferguson M, Lanzer W, Pinczewski L, Scranton PE: Autograft ACL maturation: A
histologic, hitochemical and electron microscopic evaluation over time. Actas del
congreso ISAKOS, 1997 Buenos Aires, pag: 261.
10. Fhisher SE, Shelbourn KD: Artroscopic treatment of symptomatic extensin block
complicating anterior cruciate ligament reconstruction. Am J. Sports Med. 1993 JulAgo. 21 (4): 558-64.
11. Fleming BC, Beynnon BD, Nichols CE, Renstrom PA, Johnson RJ, Pope MH: An in
vivo comparison between intraoperative isometric measurement and local elongation of
the graft after reconstrution of the anterior cruciate ligament. J. B.J.S. Am 1994 Apr 76 (
4): 511-9.
12. Friden T, Egund N, Lindstrand A: Comparison of symptomatic versus
nonsymptomatic patient with chronic anterior cruciate ligament insufficiency.
Radiographic sagittal displacement during weightbearing. Am. J. Sports Med. 1993
May-Jun. 21(3): 389-93.
13. Friederich NF, CzajaS: Recurrent acure hemartrosis after LCA reconstruction.
Report of an unusual complication and a review of the literature. Knee Sur. Sports
Traumatol. Arthrosc 1996;3 (4): 215-8.
14. Gerich TG, Cassim A, Lattermann C, Lebenhoffer HP: Pullout strength of tibial
graft fixation in anterior cruciate ligament replacement with a patellar tendon graft:
interference screw versus staple fixsation in human knees. Knee Sus. Sports Traumatol.
Arthrosc 1997;5 (2):94-8.
15. Glasgow SG, Gabriel JP, Sepega AA, Torg JS:The effect of early versus late return
to vigorous activities on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J.
S ports Med. 1993 Apr. 12 (2): 329-48.
16. Grana WA, Egle DM., Mahnken R, Goodhart CW: An analysis of autograft fixation
after anterior cruciate ligament reconstruction in a rabbit model. Am J. Sports Med.
1994 May- Jun 22 (3): 344-51.
17. Halling AH, Howard ME, Cawley PW: rehabilitation of anterior cruciate ligament
injuries. Clin. Sports Med. 1993 Apr. 12 (2): 329-48.
18. Hardin JA, Voight ML: The effects of <<accelerated>> rehabilitation following
anterior cruciate ligament reconstruction on a hyperelastic femele adolescent: a case
study. J. Orthop. Sports Med Phis. Ther. 1997 Jul; 26 (1): 29-34

19. Howell SM, Pinciotti D, Harrer M: Resistance strength training in anterior cruciate
ligament rehabilitation. Sports Med. Arthrosc. Rev. 1996; 1 (4): 31-41.
20. Howell SM, Taylor MA:Brace-free rehabilitation, with early return to activiti, for
knees reconstructed with a double-looped semitendinosus and gracilis graft. J.B. J.S.
1996 Jun. 78 (6): 814-25.
21. Irrgang JJ: Rehabilitation for non operative and operative management of knee
injuries, en Fu F; Harner C, Vince K (eds): Knee Surgery. Baltimore, William & Wikins,
1994. pp 485-502.
22. Johnson, RJ Beynnon BD, Nichols CE, Haurt RC,Restrom PA: The treatment of
injures of anterior cruciate ligament. Current Consepts Review. J. B. J. S. 1992 Jan ; 74
A (1): 140-51.
23. Kamps BS, Linder LH, De Camp CE, Haut RC: The influence of inmobilization
versus exercise on scar formation in the rabbit patellar tendon after excision of the
central third. Am. J. Sports Med. 1994 Nov-Dec. 22(6): 803-11.
24. Leprad SM, Borsa PA: Functional rehabilitation for knee ionjuries, en Fu F; Harner
C Vince K. (eds): Knee Surgery. Baltimore, William & Wilkins, 1994. pp 527-539.
25. Levitt RL, Malinin T, Posada A, Michalow A: Reconstruction of anterior cruciate
ligament with bone-patellar tendon-bone and Achilles tendon allografts. Clin. Orthop.
1994 Jun (303): 67-78.
26. Majors RA, Woodfin B: Achieving full range of motion after anterior cruciate
ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 1966 May Jun; 24 (3): 350-5.
27. Mac Donald PB, Hedden D Pacin O, Huebert D: Effects of an accelerated
rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction with combined
semitendinosus-gracilis autograft and a ligament augmentation device. Am. J. Sports
Med. 1995 Sep-Oct. 23 (5): 588-92.
28. Mc Nair PJ, Stanley S: Quadriceps Muscle Training in a Restricted Range of
Motion: Implications for Anterior Cruciate Ligament Deficiency. Arch. Phys. Med.
Rehabil. 1966 Jun; 77 (6): 582-5.
29. More RC, Karras BT, Neiman R, Fritschy D, Woo SL, Daniel DM: Hamstring- an anterior
cruciate ligament protagonist. An in vitro study. Am. J. Sports Med. 1993 Mar- April. 21 (2):
231-7.
30. Morgan CD, Kalman VR, Grawl DM: Definitive landmarks for reproducible tibial tunel
placement in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1995 Jun; 11 (3): 275288.
31. Nogalski MP, Bach BR: Acute anterior cruciate Ligament Injuries, en Fu F, Harner C, Vince
K (eds): Knee Surgery. Baltimore, William & Wilkins, 1994. pp 679 - 730.
32. Noyes FR, Barber Westin SD: A comparison of results in acute and chronic anterior
cruciate ligament ruptures of arthroscopically assisted autogenous patellar tendon
reconstruction. Am. J. Sports Med. 1997 Jul-Aug. 25 (4): 460-71.
33. Noyes FR, Barber Westin SD: Reconstruction of the anterior cruciate ligament with
human allograft. Comparison of early and later results. J.B.J.S. 1996 Apr; 78 (4): 524-37.
34. Noyes FR, Barber-Westein SD, Roberts CS: Use of allograft after failed treatment of
rupture of the anterior cruciate ligament. J.B.J.S. 1994 Jul. 76 (7): 1019-31.
35. O'Connor JJ: Can muscle co-contraction protect knee ligaments after injury or repair?.
J.B.J.S. [Br]. 1993 Jan 75 (l):4l-8.
36. Paschal SO, Seeman MD, Ashman RB, Allard RN, Montgomery JB: Interference
fixation versus postfixation of bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament
reconstruction. A biomechanical comparative study in porcine knees. Clin Orthop. 1994
Mar. (300): 281-7.

37. Rennison M: Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament
reconstruction. A prospective randomized study [letter; comment]. Am. J. Sports Med.
1996Jan-Feb;24(l): 125.
38. RosembergTD, Deffner KT: ACL reconstruction: Semi-tendinosus tendon is the graft of
choice. Orthopedics. 1997 May; 20 (5): 396, 398.
39. Schenck RC, Blaschack MJ, Lance ED, Turturro TC, Holmes CF: A prospective
outcome study of rehabilitation programs and anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 1977 Jun.; 13(3):285-90.
40. Shelbourne KD, Wilckens JH: Intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction
in the symptomatic arthritic knee. Am. J. Sports Med. 1993 Sep-Oct. 21 (5): 685-8.
41. Shelbourne KD, Patel DV: Prevention of complications after autogenous bone-patellar
tendon-bone ACL reconstruction. Instr. Course Lect. 1996; 45: 253-62.
42. Shelbourne KD, Patel DV: Rehabilitation after Autogenous Bone-Patellar Tendon-Bone
ACL Reconstruction. Instr. Course. Lect 1996; 45: 263-73.
43. Shelbourne KD; Nitz P: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction. Am. J. Sports Med. 1990; 18: 292-299.
44. Shelbourne KD, Klootwyk TE, DeCarlo MS: Rehabilitation Program for Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction. Sports MedArthrosc. Rev. 1997; 5 (1): 77
45. Shelbourne KD, Klootwyk TE, Wilckens JH, DeCarlo MS: Ligament Stability two to
six years after anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon
graft and participation in accelerated rehabilitation program. Am. J. Sports Med. 1995;
23 (5): 575-579.
46. Spindler KP, Walker RN: General aproach to Ligament Surgery, en Fu F, Harner C,
Vince K (eds): Knee Surgery, William & Wilkins, 1994. pp 634-665.
47. Stanish WD, Lai A: New concepts of rehabilitation following anterior cruciate
reconstruction. Clin Sports Med. 1993 Jan. 12 (l):25-58.
48. Sterling JC, Meyers MC, Calvo RD: Allograft failure in cruciate ligament reconstruction.
Follow-up evaluation of eighteen patients. Am. J. Sports Med. 1995 Mar- Apr. 23 (2): 173-8.
49. Uribe JW: Revision Anterior Cruciate Ligament. Libro de resmenes del V Congreso
Argentine de Artroscopia. 1996; Bs As.: 71 -74.
50. Vergis A, Gillquist J: Graft failure in Intra-articular anterior cruciate ligament
reconstructions: a review of the literature. Current Concepts. Arthroscopy. 1995 Jun. 11 (3):
312-21.
51. Wilk KE: Rehabilitation of isolated and combined posterior cruciate ligament injuries.
Clin. Sports Med. 1994 Jul. 13(3): 649-77.
52. Williams JS, Bach BR: Operative and Nonoperative Rehabilitation of the ACL-injured
knee. Sports Med. Arthrosc. Rev. 1996; 1 (4): 69-82.
53. Yack HJ, Collins CE, Whieldon TJ: Comparison of closed and open kinetic chain exercise
in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am. J. Sports Med. 1993 Jan- Feb. 21 (1):
49-54.
54. Zavatsky AB, Beard DJ, O'Conor JJ: Cruciate ligament loading during isometric muscle
contractions. A theoretical basis for rehabilitation. Am. J. Sports Med. 1994 May-Jun. 22 (3):
418-23.
Bibliografia Medline Die 97'- Jul 98'
55. FalconieroRP, DiStefano VJ, CookTM: Revascularization and ligamentization of
autogenous anterior cruciate ligament grafts in humans. Arthroscopy. 1998; 14 (2): 197205.

56. L'lnsalata JC, Klatt B, Fu FH, Harner CD. Tunnel expansion following anterior
cruciate ligament reconstruction: a comparison of hamstring and patellar tendon
autografts. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 1997; 5 (4): 234-238.
57. Shelbourne KD, Gray T: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction with
autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two to nine year
follow-up. Am. J. Sports Med. 1997; 25 (6): 786-795.
58. Larkin JJ, Barber Westin SD: The effect of injury chronicity and progressive
rehabilitation on single incision arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 1998 Jan Feb; 14 (1) 15-22.