Borrelia y Lyme

243
Enfermedad de Lyme (borreliosis

deLyme) por Borrelia burgdorferi
Allen C. Steere
ESQUEMA DEL CAPTULO

Definicin
Infeccin transmitida por garrapatas causada

por la espiroqueta Borrelia burgdorferi sensu
lato que produce una enfermedad que afecta
a varios sistemas, principalmente la piel, las
articulaciones, el sistema nervioso, el corazn
o a una combinacin de ellos.
Epidemiologa
Los vectores de la enfermedad de Lyme

son 14especies de garrapatas ixdidas
estrechamente relacionadas que son parte
del complejo Ixodes ricinus.
La enfermedad se presenta en partes de
Norteamrica, Europa y Asia.
La enfermedad en Estados Unidos se presenta
principalmente entre tres focos diferenciados:
en el noreste desde Maine hasta Carolina
del Norte; en el medio oeste en Wisconsin,
Minnesota y Michigan, y en el oeste,
principalmente en el norte de California.
El pico mximo de infeccin precoz es en
los meses de verano.
Aproximadamente 300.000 casos son
registrados anualmente en Estados Unidos,
sobre todo en el noreste del pas.
Microbiologa
El gnero Borrelia actualmente incluye
Tratamiento
13 especies estrechamente relacionadas

conocidas colectivamente como Borrelia
burgdorferi sensu lato.
La infeccin en humanos est causada
principalmente por tres especies patgenas:
B.burgdorferi sensu stricto es la nica causante
en Estados Unidos, mientras que Borrelia afzelii
y Borrelia garinii son las principales causantes
de la infeccin en Europa.
Para la fase inicial de la infeccin generalmente

es eficaz un tratamiento antibitico oral
adecuado (normalmente doxiciclina, 100mg
dos veces al da o amoxicilina, 500mg tres
veces al da) durante 14-21 das.
En caso de afectacin neurolgica o en
algunos casos de artritis puede ser necesario
el tratamiento antibitico intravenoso
(con frecuencia ceftriaxona, 2g diarios)
durante 28 das.
Diagnstico
Prevencin
El cultivo de B.burgdorferi en el medio de

Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) permite un
diagnstico definitivo pero slo ha sido posible
realizarlo de forma fiable a partir de biopsias
de las lesiones cutneas de eritema migratorio,
una manifestacin precoz de la enfermedad.
El diagnstico generalmente se basa en los
hallazgos clnicos caractersticos y en un
resultado serolgico IgG positivo, mediante un
abordaje de doble anlisis, de inmunoabsorcin
ligada a enzimas y de Western blot.
La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme, que est causada por la

espiroqueta Borrelia burgdorferi (sensu lato) transmitida por garrapatas,
se presenta en las regiones templadas de Amrica del Norte, Europa
y Asia1. En la actualidad es la enfermedad transmitida por vectores
ms frecuente de Estados Unidos y Europa2. La enfermedad comienza
habitualmente en verano (estadio 1) con una lesin cutnea expansiva
caracterstica, llamada eritema migratorio (EM), que aparece en el lugar
de la picadura de la garrapata1,3. En un plazo de varios das a semanas
(estadio 2) la espiroqueta puede diseminarse a muchas otras localizaciones, sobre todo la piel, el sistema nervioso, el corazn o las articulaciones.
Despus de meses o aos (estadio 3), a veces despus de largos perodos
de infeccin latente, la espiroqueta puede producir enfermedad persistente, ms frecuentemente con afectacin de las articulaciones, el sistema
nervioso o la piel. Las pruebas serolgicas son la tcnica de laboratorio
ms til para el diagnstico. Todos los estadios de la enfermedad son por
lo general curables con un tratamiento antibitico apropiado.
La enfermedad de Lyme fue reconocida como una entidad independiente en 1976 debido a un estrecho agrupamiento geogrfico de
nios afectados en Lyme, Connecticut, que se crey que padecan
artritis reumatoide juvenil4. Sin embargo, la enfermedad se reconoci
previamente en Europa y recibi diferentes nombres, como eritema
crnico migratorio, sndrome de Bannwarth o acrodermatitis crnica
atrfica3. Estos sndromes se unieron definitivamente en 1982 y 1983
con el descubrimiento de una espiroqueta no reconocida previamente
en la garrapata vector5 y en pacientes infectados3. Los perfiles bsicos de
la enfermedad son similares en todo el mundo, aunque hay variaciones
regionales, sobre todo entre la enfermedad localizada en Amrica y la
de Europa y Asia1.
2876
Las medidas de proteccin personal para evitar

las mordeduras de garrapata y la revisin
tras la exposicin en reas endmicas son las
principales estrategias de prevencin.
Se ha demostrado que una vacuna para la
enfermedad de Lyme consistente en OspA
recombinante con adyuvante es segura y eficaz,
pero actualmente no est disponible.
MICROORGANISMO CAUSAL
Los agentes causantes de la borreliosis de Lyme pertenecen al filo

eubacteriano de las espiroquetas, que son bacterias con una intensa
motilidad y una forma en sacacorchos. La pared celular de la espiroqueta consta de una membrana citoplsmica rodeada por peptidoglucano y flagelos, y despus por una membrana externa asociada
de forma laxa (fig.243-1)6. De las especies de Borrelia B.burgdorferi
es la ms larga (20-30mm) y la ms estrecha (0,2-0,3mm), y la que
tiene menos flagelos (7-11). Se ha secuenciado el genoma completo de
B.burgdorferi. Las cepas de B.burgdorferi tienen un cromosoma lineal
pequeo (950 kilobases)7 y 17-21 plsmidos lineales circulares8 que
componen cerca del 40% de su ADN.
El aspecto destacable del genoma de B.burgdorferi es el gran
nmero de secuencias de lipoprotenas predichas y conocidas 7,8,
incluidas las protenas de superficie exterior (Osp) codificadas por
plsmidos de la A a la F. Estas y otras protenas de la superficie exterior expresadas de forma diferencial ayudan supuestamente a que
la espiroqueta se adapte, sobreviva y persista en artrpodos y en
el medio ambiente de mamferos muy distintos. Adems, durante
la fase diseminada de la infeccin otra lipoprotena expuesta de
superficie, llamada VlsE, experimenta una considerable variacin
antignica9. El microorganismo tiene pocas protenas con actividad
biosinttica y, aparentemente, depende del husped para muchos de
sus requerimientos nutricionales7,8. El genoma no contiene sistemas
especializados en la secrecin de toxinas u otros factores de virulencia.
Los nicos factores de virulencia conocidos de B.burgdorferi son las
lipoprotenas expuestas de superficie que permiten a la espiroqueta
unirse a las clulas de los mamferos.
2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

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2876.e1
PALABRAS CLAVE
Captulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis deLyme) por Borrelia burgdorferi
acrodermatitis crnica atrfica; adenopata; anticuerpos IgM; artritis de

Lyme; ataxia; Borrelia; Borrelia afzelii; Borrelia burgdorferi; borreliosis
deLyme; enfermedad crnica de Lyme; enfermedad de Lyme; enfermedad de Lyme del SNC; enfermedades transmitidas por garrapatas;
eritema migratorio; esplenomegalia; estrategias de prevencin; exantema
malar; garrapatas; garrapatas Ixodes scapularis; garrapatas ixdidas;
linfocitoma; meningitis asptica; microorganismos coinfectantes; neuritis craneal; neuroborreliosis; parlisis de Bell; pautas de tratamientos;
pruebas diagnsticas; queratitis; STARI; vacunacin
2877
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
FIGURA 243-1 Microfotografas electrnicas de Borrelia burgdorferi. Las espiroquetas tienen un dimetro transversal de alrededor de 0,2mm y de
7 a 11 flagelos, que se muestran (panel izquierdo) en seccin transversal en los cuadros superior y medio y en seccin longitudinal en la imagen inferior. En
el corte longitudinal (panel derecho) el microorganismo tiene una evidente capa viscosa, una membrana externa, flagelos, una pared celular y constituyentes
citoplsmicos. Su longitud es de 11 a 39mm. (40.000, excepto el cuadro superior izquierdo [60.000]). (De Steere AC, Grodzicki RL, Kornblatt AN y cols.
The spirochetal etiology of Lyme disease. N Engl J Med. 1983;308:733. Copyright 1983 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.)
En la actualidad el gnero Borrelia incluye 13 especies estrechamente

relacionadas conocidas de forma colectiva como Borrelia burgdorferi
(sensu lato)10. Sin embargo, slo tres especies patgenas causan habitualmente borreliosis de Lyme11. Hasta el momento todas las cepas
norteamericanas han pertenecido al primer grupo, B.burgdorferi (sensu
stricto), que en el resto del captulo se denominar simplemente B.burgdorferi. Los tres grupos se han observado en Europa, pero la mayora de
las cepas aisladas han sido de los grupos 2 (Borrelia garinii) y 3 (Borrelia
afzelii). Slo los dos ltimos grupos se han detectado en Asia. Estas
diferencias pueden explicar las variaciones regionales del cuadro clnico
de la borreliosis de Lyme. B.burgdorferi crece mejor a 33C en un medio
lquido complejo denominado medio de Barbour-Stoenner-Kelly6.
Las cepas de B.burgdorferi se han subdividido segn varios esquemas
de tipificacin, uno basado en la variacin de secuencia de OspC12, un
segundo basado en las diferencias de la regin espaciadora intergnica
del ARN ribosmico (ARNr) 16S-23S (RST o IGS)13 y un tercero basado
en 8 genes cromosmicos constitutivos (tipificacin multilocus)14. Entre

las cepas del nordeste de Estados Unidos los genes que codifican OspC
o lGS presentan un intenso desequilibrio de ligamiento, lo que sugiere
una estructura clonal de las cepas de esta regin geogrfica15. A partir
de estos sistemas de tipificacin se est obteniendo informacin sobre
la patogenicidad diferencial de las cepas de B.burgdorferi12,13. Las cepas
OspC de tipo A (RST 1), que son responsables de 30-50% de las infecciones en el noreste de Estados Unidos, son especialmente virulentas.
Los tipos OspC de las cepas del medio oeste de B.burgdorferi son ms
diversas que las cepas del noreste, y las cepas RST 1 son responsables de
slo el 3% de las infecciones en esos lugares13a.
VECTOR DE TRANSMISIN
YHUSPEDES ANIMALES
Los vectores de la borreliosis de Lyme son varias garrapatas ixdidas

estrechamente relacionadas que forman parte del complejo Ixodes ricinus
Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas
2878
FIGURA 243-2 La garrapata del ciervo, Ixodes scapularis, es el vector principal de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos. El estadio
de ninfa es el ms frecuentemente implicado. Para comparar se muestra la garrapata del perro, Dermacentor variabilis, pero esta garrapata no transmite
la enfermedad de Lyme. Se muestra el tamao real. (Por cortesa del Massachusetts Department of Public Health Division and the Cape Cod Cooperative
Extension.)
(denominado tambin complejo Ixodes persulcatus)16. En el noreste

y medio oeste de Estados Unidos el vector es la garrapata del ciervo,
Ixodes scapularis (tambin denominada Ixodes dammini; fig.243-2), y
en el oeste el vector es Ixodes pacificus. En Europa el vector principal
es Ixodes ricinus (garrapata de la oveja) y en Asia es Ixodes persulcatus
(garrapata de la taiga).
Las garrapatas ixdidas tienen estadios de larva, ninfa y adulto y
necesitan alimentarse de sangre en todos los estadios11. Los perodos
pico para la investigacin de I.scapularis adultos son la primavera
y el otoo,para las ninfas de mayo a julio, y para las larvas agosto y
septiembre. En los estados norteamericanos del noreste desde Maine a
Carolina del Norte y en los de la parte septentrional central de Wisconsin
y Minnesota se produce un ciclo horizontal muy eficaz de transmisin
de B.burgdorferi entre las formas de larva y ninfa de las garrapatas
I.scapularis y ciertos roedores, en especial el ratn de patas blancas y las
ardillas listadas17. Este ciclo da lugar a unas tasas elevadas de infeccin
entre los roedores y las ninfas de las garrapatas, y las picaduras de estas
ltimas son la causa principal de muchos casos humanos de enfermedad
de Lyme durante los meses finales de la primavera y el verano. El ciervo
de cola blanca, que no est involucrado en el ciclo vital de la espiroqueta,
es el husped preferido de la forma adulta de I.scapularis, y parece ser
fundamental para la supervivencia de las garrapatas.
La ecologa del vector de B.burgdorferi es diferente en la costa oeste
de Estados Unidos, donde la frecuencia de la enfermedad de Lyme
es baja. All dos ciclos cruzados son necesarios para la transmisin
de la enfermedad18, uno que implica a la rata de la madera de patas
oscuras y las garrapatas Ixodes spinipalpus (tambin llamadas Ixodes
neotomae), que no pican a los seres humanos y que mantienen el ciclo
en la naturaleza, y el otro que implica a las ratas de la madera y a las
garrapatas I.pacificus, que se infectan con menos frecuencia pero pican
a los seres humanos.
En el sureste de Estados Unidos las garrapatas I.scapularis inmaduras
se alimentan principalmente de lagartijas antes que de roedores, y dichos
reptiles no son susceptibles a infectarse por B.burgdorferi, de modo que
la infeccin por esta bacteria ocurre pocas veces en esta parte del pas.
En su lugar, en dicha zona y en los estados de la costa mesoatlntica,
un exantema que se asemeja al eritema migratorio denominado enfermedad exantemtica asociada a garrapatas (STARI por su acrnimo en
ingls) se ha asociado a la picadura de la garrapata lone star (estrella
solitaria) (Amblyomma americanum)19. La etiologa de esta enfermedad
se desconoce, pero no est causada por B.burgdorferi. La STARI puede
acompaarse de sntomas sistmicos inespecficos, pero no se tiene
conocimiento de que haya producido infeccin crnica.
En Europa an existe controversia sobre cules son los huspedes
animales preferidos de I.ricinus. Estas garrapatas se alimentan de ms de
300 especies animales, incluidos pequeos mamferos, aves y reptiles20.
Debido a que las especies de Borrelia presentan diferentes resistencias
a la destruccin mediada por complemento, los pequeos roedores son
reservorios relevantes para B.afzelii, mientras que las aves se asocian
estrechamente con B.garinii21.
EPIDEMIOLOGA
Desde que los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades

(CDC) comenzaron la vigilancia en 1982, el nmero de casos comunicados ha aumentado espectacularmente en Estados Unidos. Se han
notificado casi 30.000 casos anuales, lo que convierte a la enfermedad
de Lyme en la infeccin transmitida por vectores ms frecuente en
Estados Unidos2. Adems, los CDC estiman que el nmero real de casos
es cercano a los 300.000 anuales21a. sta ocurre principalmente en tres

focos diferentes: en el noreste, desde Maine a Virginia, en el medio oeste
en Wisconsin, Minnesota y Michigan y en el oeste, sobre todo en el norte
de California. La borreliosis de Lyme tambin ocurre en las regiones
templadas del hemisferio norte en Asia y Europa, donde las mximas
frecuencias notificadas se han descrito en la zona central, sobre todo
Alemania, Austria, Eslovenia y Suecia22.
Durante los ltimos 40 aos la infeccin ha seguido expandindose en Estados Unidos, sobre todo en el nordeste. Ha causado brotes
focalesen algunas zonas costeras, y en la actualidad afecta a reas
suburbanas prximas a Boston, Nueva York, Filadelfia, Baltimore
y Washington (las partes ms pobladas del pas) 23. En estas reas la
enfermedad de Lyme aparece de forma muy focal. En Connecticut,
donde se ha notificado la frecuencia ms elevada de la enfermedad en
Estados Unidos, se han detectado casos en todas las partes del estado,
pero la mayora de ellos se agrupan en dos condados del sureste del
estado, donde se realiz la investigacin epidemiolgica inicial en la
ciudad de Lyme. En un extenso ensayo clnico sobre la vacuna, que
dur 2 aos, la incidencia anual de la enfermedad en estas reas tan
endmicas fue superior a1/100 participantes24.
En cuanto a por qu la enfermedad de Lyme apareci en el noroeste
de Estados Unidos en la ltima parte del siglo xx11, es probable que la
infeccin estuviese en Norteamrica desde haca miles de aos, pero
que las condiciones ecolgicas se alterasen durante la colonizacin
europea del continente. Los bosques fueron talados para la agricultura
y los ciervos se cazaron casi hasta su extincin. Sin embargo, durante
el siglo xx las zonas agrcolas volvieron a convertirse en bosques,
los ciervos proliferaron, haba una gran cantidad de ratones de pies
blancos y otros roedores y la garrapata del ciervo se multiplic exponencialmente. La humedad del suelo y la cobertura de la tierra, como
la existente cerca de los ros y a lo largo de la costa, eran favorables para
la supervivencia de la garrapata. Adems, estas reas experimentaron
un gran crecimiento de la poblacin tanto humana como de ciervos, a
medida que ms reas boscosas se convirtieron en suburbios forestales
en los que los ciervos carecan de predadores y su caza estaba prohibida.
Por ltimo, la propagacin de una cepa especialmente virulenta de
espiroqueta, B.burgdorferi OspC tipo A, puede haber contribuido al
incremento de la incidencia de la infeccin25.
PATOGENIA
Para mantener su complejo ciclo enzotico B.burgdorferi debe adaptarse

a dos ambientes muy diferentes, la garrapata y el husped mamfero o
aviar. La espiroqueta sobrevive en un estado latente en el intestino medio
de la ninfa de la garrapata durante el otoo, invierno y primavera, donde
expresa sobre todo OspA y otras protenas26. Cuando la garrapata se
alimenta durante el final de la primavera o el verano la expresin de estas
protenas se inhibe, mientras que la de otras se estimula, como OspC27,28.
sta se une al plasmingeno humano y a sus activadores presentes en la
sangre de la que se alimenta la garrapata, lo que facilita la diseminacin
del microorganismo en la garrapata29. Adems, en las glndulas salivales de
la garrapata OspC se une a una protena de dichas glndulas (Salp 15), de
modo que la cobertura de la espiroqueta con esta protena de la garrapata
es esencial para la evasin inmunitaria inicial en el husped mamfero30.
La espiroqueta, que tiene pocas protenas con actividad biosinttica7,
parece satisfacer sus requerimientos nutricionales por la infeccin de
un husped mamfero o aviar.
Despus de la inoculacin de B.burgdorferi por la garrapata (y de
un perodo de incubacin de 3 a 32 das) la espiroqueta por lo general
se multiplica primero localmente en la piel del lugar de la picadura.

En la mayora de los pacientes, las clulas inmunitarias tienen un primer contacto con B.burgdorferi en dicho lugar. Las clulas dendrticas
aisladas de la dermis fagocitan rpidamente B.burgdorferi in vitro31.
Durante la infeccin inicial B.burgdorferi induce potentes respuestas
proinflamatorias en las clulas inflamatorias en las lesiones del EM32,33
y las clulas mononucleares de la sangre perifrica (CMSP) estimuladas
por B.burgdorferi producen principalmente citocinas proinflamatorias,
en especial interfern-g (IFN-g) 34. De este modo, ambos elementos
celulares innatos y adaptativos se movilizan para combatir la infeccin.
En das o semanas B.burgdorferi se disemina a menudo a muchas
localizaciones. Durante este perodo la espiroqueta se ha aislado enla
sangre y en el lquido cefalorraqudeo (LCR)5,6,35, y se ha visto en pequeas cantidades en muestras del miocardio, retina, msculo, hueso, bazo,
hgado, meninges y cerebro36. Para su diseminacin B.burgdorferi se
une a ciertas protenas del husped y se adhiere a las integrinas, proteoglucanos, o glucoprotenas en las clulas o en las matrices tisulares
del husped. Al igual que en la garrapata, la propagacin por la piel
y otras matrices tisulares puede verse facilitada por la unin al plasmingeno y a sus activadores a la superficie de la espiroqueta29. Durante
la diseminacin una protena de 66 kDa de la espiroqueta se une a la
integrinaaIIbb3 especfica de la plaqueta y al receptor de vitronectina
(avb5)37. Una protena fijadora de glucosaminoglucanos de 26kDa se une
al heparansulfato y al dermatansulfato38, que se expresan enlas clulas
endoteliales. Una protena fijadora de fibronectina (BBK32) de 47 kDa
se une a la fibronectina39, una protena ubicua de la matriz extracelular.
Por ltimo, las protenas A y B fijadoras de decorina (DbpA y DbpB) de
la espiroqueta se unen a la decorina40, un proteoglucano de la superficie
del colgeno, lo que podra explicar la alineacin de las espiroquetas con
las fibrillas del colgeno de la matriz extracelular del corazn, el sistema
nervioso y de las articulaciones36.
Todos los tejidos afectados muestran un infiltrado de linfocitos
y clulas plasmticas36. Cierto grado de lesin vascular, incluyendo
vasculitis leve u oclusin hipervascular, se puede ver en mltiples
localizaciones, lo que sugiere que las espiroquetas pueden estar en los
vasos sanguneos o alrededor de los mismos. Aunque B.burgdorferi
se ha identificado en el interior de clulas cultivadas in vitro, no se ha
observado en localizaciones intracelulares en secciones histolgicas de
tejidos infectados de pacientes con enfermedad de Lyme.
A pesar de la respuesta inmunitaria activa, B.burgdorferi puede
sobrevivir durante la diseminacin mediante la modificacin o minimizacin de la expresin antignica de protenas de superficie y por
la inhibicin de ciertas respuestas inmunitarias cruciales del husped.
Dos plsmidos lineales (lps) parecen ser esenciales, como lp25, que
codifica una nicotinaminidasa41 y lp28-1, que codifica la lipoprote
naVlsE9, protena que sufre una gran variacin antignica42. Adems, la
espiroqueta tiene varias lipoprotenas muy homlogas que se expresan
de forma diferencial, como los parlogos OspE/F, que contribuyen an
ms a la diversidad antignica43. Por ltimo, B.afzelii y, en menor grado,
B.burgdorferi tienen protenas de superficie que adquieren el regulador
del complemento que se unen al factor H del complemento y a la protena 1 similar al factor H44,45. Estos factores del complemento inactivan
a C3b, que protege al microorganismo de la destruccin mediada por
el complemento.
El control ptimo de la diseminacin de la espiroqueta requiere las
respuestas inmunitarias tanto innata como adaptativa. Las lipoprotenas
de membrana son mitgenas para los linfocitos B46. La respuesta de
inmunoglobulina M (IgM) especfica suele asociarse a la activacin
policlonal de los linfocitos B, con una elevacin de la concentracins
rica total de IgM47, inmunocomplejos circulantes48 y crioglobulinas47.
En la infeccin murina por B.burgdorferi la presentacin por CD1d del
monogalactosil diacilglicerol (MgalD, BbGL-II) a los linfocitosT natural
killer puede ser esencial en la respuesta inmunitaria innata precoz,
posiblemente como fuente inicial de IFN-g49. Los ratones deficientes
en CD1d no tienen un control tan bueno de la infeccin como sus
homlogos de tipo salvaje50.
En la infeccin del ser humano, se desarrolla una respuesta de
IgG adaptativa gradualmente a lo largo de semanas-meses contra una
serie creciente de protenas de la espiroqueta 51 y dos glucolpidos de
las borrelias52. Usando matrices proteicas que expresaban alrededor
de1.200 o ms protenas de B.burgdorferi se detectaron respuestas
de anticuerpos frente a un total de 100 protenas en una poblacin de

pacientes con enfermedad de Lyme precoz o tarda, especialmente frente
a lipoprotenas de la superficie externa codificadas por plsmidos53. La
destruccin de la espiroqueta parece realizarse sobre todo por respuestas
bactericidas de los linfocitos B54, que potencian dicha destruccin por
fijacin del complemento y opsonizacin55. Como se ha demostrado en
ratones, el principal objetivo de los linfocitosTh1 CD4+ especficos de
B.burgdorferi que segregan sobre todo IFN-g es estimular las respuestas
de los linfocitos B dependientes de linfocitosT56. Los linfocitosT CD8+
especficos de B.burgdorferi son otra fuente significativa de IFN-g,
pero no parecen tener una funcin citotxica57. En pacientes con EM se
detect una dicotoma entre las respuestas de Th1 y Th17. Las respuestas
importantes asociadas a Th1 se correlacionaban con una destruccin
ms eficaz de espiroquetas mediada por el sistema inmune, mientras
que las respuestas inmunes intensas asociadas a Th17 se correlacionaban
con sntomas post-Lyme57a.
En la infeccin enzotica las espiroquetas B.burgdorferi deben
sobrevivir a este ataque inmunitario slo durante los meses de verano,
antes de regresar a las larvas de garrapata para volver a comenzar el
ciclo el ao siguiente. Por el contrario, la infeccin en el ser humano
es un fenmeno terminal para la espiroqueta. En un plazo de varias
semanas o meses, los mecanismos inmunitarios innatos y adaptativos,
incluso sin tratamiento antibitico, controlan la infeccin ampliamente
diseminada y los sntomas sistmicos generalizados desaparecen 1. Sin
embargo, sin tratamiento antibitico las espiroquetas pueden sobrevivir
en nichos localizados durante varios aos ms. B.burgdorferi, que es
la nica causa de la infeccin en Estados Unidos, puede causar artritis
persistente o, en pocas ocasiones, una encefalopata o polineuropata
subclnica acompaada de sntomas sistmicos mnimos o ausentes1.
Los pacientes con artritis de Lyme tienen unas respuestas intensas de
anticuerpos frente a muchas protenas de la espiroqueta que sugieren
una hiperinmunizacin debido a oleadas recurrentes de crecimiento de
la bacteria51. Incluso sin tratamiento antibitico el nmero de pacientes
que continan sufriendo crisis de artritis se reduce alrededor del 10-20%
cada ao y pocos de ellos tienen crisis durante ms de 5 aos58. Por tanto,
los mecanismos inmunitarios parecen triunfar al final en la erradicacin
de B.burgdorferi de los nichos seleccionados, incluidas las articulaciones
o el sistema nervioso.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Como en otras infecciones por espiroquetas, la borreliosis de Lyme

del ser humano suele producirse en estadios, con remisiones y exacerbaciones y diferentes manifestaciones clnicas en cada estadio3. La
infeccin temprana consta del estadio 1 (EM localizado), seguido en
das o semanas por el estadio 2 (infeccin diseminada). La infeccin
tarda o estadio 3 (infeccin persistente) habitualmente empieza meses
o aos despus del comienzo de la enfermedad, a veces despus de
largos perodos de infeccin latente. Sin embargo, en cada paciente la
infeccin es muy variable, oscilando entre una afectacin breve de un
solo sistema y la afectacin multisistmica crnica de la piel, los nervios
y las articulaciones. En Estados Unidos aproximadamente el 10% de los
individuos tienen infeccin asintomtica por B.burgdorferi y parece que
curan la infeccin sin tratamiento antibitico59.
Infeccin temprana: estadio 1

(infeccin localizada)
En alrededor del 70-80% de los pacientes el EM se desarrolla en el lugar

de la picadura de la garrapata (fig.243-3A y tabla243-1)60,61. Sin embargo, debido al pequeo tamao de las ninfas de I.scapularis, la mayora
de los pacientes no recuerda la picadura de la garrapata. Durante los
primeros das la lesin suele presentar un aspecto rojo homogneo62.
Adems, el centro de las lesiones tempranas a veces se vuelve intensamente eritematoso e indurado, vesicular o necrtico. A medida que
el rea de eritema alrededor del centro se expande, la mayora de las
lesiones continan teniendo los bordes externos de color rojo brillante
(normalmente planos, pero a veces elevados) y aclarndose parcialmente en el centro. A veces las lesiones migratorias permanecen de un
rojo intenso uniforme, varios anillos rojizos aparecen dentro del anillo
externo o el rea central se vuelve azul antes de aclararse. Aunque las
lesiones se pueden localizar en cualquier lugar, las zonas ms comunes
son el muslo, la ingle y la axila. Si el EM se localiza en la cabeza slo
2879
2880
FIGURA 243-3 A, Lesin cutnea temprana de eritema migratorio vista

4 das despus de la deteccin. B, Cuatro das despus del comienzo de
la lesin cutnea inicial han aparecido lesiones secundarias y varios de sus
bordes se han unido. (De Steere AC, Bartenhagen NH, Cratt JE y cols. The
early clinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med. 1983;99:76.)
puede verse una banda lineal que emerge de la lnea de implantacin del
cabello. La lesin es caliente al tacto y los pacientes describen a menudo
quemazn o, a veces, prurito o dolor.
En Europa el EM es a menudo una infeccin indolora y localizada,
mientras que en Estados Unidos la lesin se asocia con inflamacin
ms intensa y signos y sntomas que sugieren diseminacin de la espiroqueta1. En un estudio realizado en Estados Unidos las espiroquetas se
cultivaron en las muestras plasmticas de un 50% de los pacientes con
EM63. En un estudio reciente las lesiones cutneas de EM de pacientes
estadounidenses infectados por B.burgdorferi se expandieron ms
rpido, se asociaron a ms sntomas y tenan una mayor concentracin
de ARNm de las quimiocinas y citocinas asociadas a macrfagos que
las lesiones de EM de los pacientes austracos infectados por B.afzelii64.
Infeccin temprana: estadio 2

(infeccin diseminada)
Varios das o semanas despus del comienzo de la lesin inicial del EM,
los pacientes de Estados Unidos sobre todo pueden presentar mltiples
lesiones secundarias anulares en la piel (v. fig.243-3B y tabla243-1)1,61, un
signo de diseminacin hematgena. Aunque su aspecto es similar al de
las lesiones iniciales, casi siempre son ms pequeas, menos migratorias
y no tienen los centros indurados; no se asocian con picaduras previas
de garrapatas. Las lesiones individuales a veces aparecen y desaparecen
en diferentes momentos y sus bordes en ocasiones se unen. Durante este
perodo algunos pacientes desarrollan exantema malar, conjuntivitis

o, raramente, urticaria difusa. El EM y las lesiones secundarias suelen
desaparecer en 3-4 semanas (intervalo, 1 da a 14 meses).
El EM se acompaa a menudo de malestar general y astenia, cefalea,
fiebre y escalofros, dolores generalizados y adenopatas regionales1,61. En
casi el 18% de los pacientes60 estos sntomas son el cuadro de inicio de
la infeccin65. Adems, los pacientes a veces tienen signos de irritacin
menngea con crisis episdicas de cefalea lancinante y dolor de nuca,
encefalopata leve con dificultades cognitivas, dolor musculoesqueltico
migratorio, hepatitis, adenopatas generalizadas o esplenomegalia, dolor
farngeo, tos no productiva o tumefaccin testicular61. Algunos pacientes
tienen hematuria microscpica a veces con ligera proteinuria (tira reactiva). Durante los primeros das de la enfermedad la cefalea y la rigidez de
nuca no se asocian a pleocitosis del LCR o dficit neurolgico objetivo.
Excepto la astenia y el letargo, que con frecuencia son constantes, los
signos y sntomas tempranos suelen ser intermitentes y cambiantes. Por
ejemplo, un paciente puede experimentar predominantemente cefalea y
rigidez de nuca durante varios das. Despus de algunos das de mejora
puede comenzar el dolor musculoesqueltico.
Despus de varias semanas o meses cerca del 15% de los pacientes no
tratados en Estados Unidos desarrolla alteraciones neurolgicas francas,
que incluyen meningitis, encefalitis, neuritis de los pares craneales
(incluida parlisis facial bilateral), radiculoneuritis motora y sensitiva,
mononeuritis mltiple, ataxia cerebelosa o mielitis, solas o en diferentes
combinaciones66. El patrn habitual consta de sntomas fluctuantes de
meningitis con radiculoneuropata de los pares craneales (en especial
parlisis facial) o perifrica sobreaadidas.
En la exploracin estos pacientes suelen tener rigidez de nuca slo
con la flexin extrema; los signos de Kernig y Brudzinski estn ausentes.
La parlisis facial puede suceder de forma aislada67, y en raras ocasiones
puede ser la manifestacin del inicio de la enfermedad. En los nios el
nervio ptico se puede afectar por inflamacin o por aumento de la
presin intracraneal, que puede causar ceguera1. En Europa la manifestacin neurolgica ms frecuente es el sndrome de Bannwarth, que
consiste en dolor neurtico, pleocitosis linfoctica sin cefalea y, a veces,
neuritis de los pares craneales1.
En los pacientes con meningitis el LCR suele mostrar una pleocitosis
linfoctica de alrededor de 100clulas/mm3, a menudo con unas protenas elevadas pero con una concentracin de glucosa normal66. Hay una
produccin intratecal de anticuerpos IgG, IgM o IgA especficos frente
a las espiroquetas68, y puede haber bandas oligoclonales especficas
para B.burgdorferi. Los estudios electrofisiolgicos de las extremidades
afectadas sugieren un compromiso nervioso principalmente axonal69. En
el estudio histolgico las lesiones muestran una lesin nerviosa axonal
con infiltrado perivascular de linfocitos y plasmocitos alrededor de los
vasos sanguneos epineurales. Las alteraciones neurolgicas del estadio 2
suelen durar semanas o meses, pero pueden recurrir o hacerse crnicas.
Varias semanas despus del comienzo de la enfermedad cerca del
5% de los pacientes no tratados desarrolla afectacin cardaca70. Las
alteraciones ms frecuentes son los grados fluctuantes de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Wenckebach o bloqueo cardaco
completo). Sin embargo, algunos pacientes presentan evidencias de
afectacin cardaca ms difusa, como cambios electrocardiogrficos
o una gammagrafa con galio compatible con miopericarditis agudao
signos de disfuncin leve del ventrculo izquierdo o, rara vez, cardiomegalia. Ningn paciente ha tenido soplos cardacos. La duracin de
la afectacin suele ser breve (3 das a 6 semanas) y la implantacin
de un marcapasos permanente no es necesaria 71. Varios pacientes
han muerto por la afectacin cardaca de la enfermedad de Lyme72,72a.
En la autopsia este paciente tena un infiltrado linfoplasmocitario en el
epicardio, el miocardio y el endocardio, y se vieron pocas espiroquetas
en el miocardio. En Europa B.burgdorferi se ha aislado en muestras
de biopsias endomiocrdicas de varios pacientes con miocardiopata
dilatada crnica73. Sin embargo, esta complicacin no se ha observado
en Estados Unidos74.
Durante este estadio el dolor musculoesqueltico migratorio es frecuente en articulaciones, tendones, bolsas sinoviales, msculo y huesos1.
Adems, se han descrito algunos pacientes con osteomielitis, miositis,
paniculitis o fascitis. La conjuntivitis es la afectacin oftalmolgica ms
frecuente de la enfermedad de Lyme, pero tambin se pueden afectar los
tejidos oculares ms profundos1,75. Se han descrito casos de iritis seguida
2881
TABLA 243-1 Manifestaciones de la enfermedad de Lyme por estadios*
INFECCIN TEMPRANA
Estadio 1 localizado
Estadio 2 diseminado
INFECCIN TARDA
Estadio 3 persistente
Piel
Eritema migratorio
Lesiones anulares secundarias
Acrodermatitis crnica atrfica
Exantema malar
Lesiones localizadas semejantes a la esclerodermia
Eritema o urticaria difusos

Lesiones evanescentes
Linfocitoma
Musculoesqueltico
Dolor migratorio en articulaciones, tendones,

bolsas sinoviales, msculo, hueso
Crisis prolongadas de artritis
Crisis breves de artritis
Artritis crnica
Miositis
Entesopata perifrica
Osteomielitis
Periostitis o subluxaciones articulares bajo la acrodermatitis
Paniculitis
Neurolgico
Meningitis
Encefalomielitis crnica
Neuritis de los pares craneales, parlisis facial
Paraparesia espstica
Radiculoneuritis motora o sensitiva
Marcha atxica
Encefalitis subclnica
Alteraciones mentales subclnicas
Mononeuritis mltiple
Polirradiculopata axonal crnica
Seudotumor cerebral
Mielitis
Ataxia cerebelosa
Linftico
Adenopatas regionales
Adenopatas regionales o generalizadas

Esplenomegalia
Corazn
Bloqueo del ndulo auriculoventricular

Miopericarditis
Pancarditis
Ojos
Conjuntivitis
Queratitis
Iritis
Coroiditis
Hemorragia o desprendimiento de retina
Panoftalmitis
Hgado
Hepatitis leve o recurrente
Respiratorio
Faringitis no exudativa
Tos no productiva
Rin
Hematuria microscpica o proteinuria

Orquitis
Genitourinario
Sntomas generales
Menor
Malestar general o astenia graves
Astenia
*El sistema de estadificacin proporciona una gua del momento de aparicin probable de las diferentes manifestaciones de la enfermedad, pero esto puede variar en cada
caso concreto.
Los sistemas se enumeran de los ms a los menos frecuentemente afectados.
Debido a que la inclusin de estas manifestaciones se basa en uno o en pocos casos, deberan considerarse manifestaciones posibles pero no comprobadas
de la enfermedad de Lyme.
De Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med. 1989;321:586. Copyright 1989 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.
de panoftalmitis, coroiditis con desprendimiento exudativo de la retina o

queratitis intersticial, similar a la observada en la sfilis. En Europa puede
presentarse durante este perodo el linfocitoma por Borrelia, una lesin
cutnea subaguda, con frecuencia situado en la oreja o el trax76. Estas
lesiones tienen densos infiltrados de clulas B, los cuales con frecuencia
forman estructuras foliculares, en ocasiones con la aparicin de centros
germinales. Los linfocitomas por Borrelia generalmente duran meses
pero pueden persistir durante 1 ao o ms.
Infeccin tarda: estadio 3

(infeccin persistente)
Meses despus del comienzo de la enfermedad, dentro del contexto

de las intensas respuestas inmunitarias celulares y humorales frente
a B.burgdorferi, alrededor del 60% de los pacientes en el noreste de
Estados Unidos comienza a experimentar crisis intermitentes de tumefaccin y dolor articular, principalmente en las grandes articulaciones,
en especial la rodilla, por lo general una o dos articulaciones a la vez
(v. tabla243-1)1,58. Sin embargo, se pueden afectar tanto las grandes como
las pequeas articulaciones. El recuento de leucocitos del lquido sinovial
oscila entre 500 y 110.000clulas/mm3, la mayora de los cuales son polimorfonucleares en los pacientes con recuentos elevados de leucocitos.
Aunque el nmero total de pacientes con crisis recurrentes de artritis
disminuye entre un 10% y un 20% cada ao, las crisis de inflamacin
de la rodilla se vuelven a veces ms prolongadas durante el segundo o el

tercer ao de la enfermedad, en ocasiones con una duracin de 1 ao o
ms. Sin embargo, la artritis intermitente o persistente suele resolverse
del todo en varios aos, incluso en pacientes no tratados.
Aunque la mayora de los pacientes con artritis intermitente o persistente responde al tratamiento antibitico intravenoso, un pequeo
porcentaje de los pacientes tiene inflamacin articular persistente en
una rodilla durante meses o incluso varios aos despus de 1-2 meses
o ms de tratamiento antibitico oral y de 1 mes o ms de antibiticos
intravenosos. Esta enfermedad se denomina artritis de Lyme refractaria a
los antibiticos77. En estos pacientes la lesin sinovial, que es similar a la
que se observa en otras formas de artritis inflamatoria crnica, incluida
la artritis reumatoide, muestra hiperplasia de las clulas sinoviales,
proliferacin vascular, un intenso infiltrado de clulas mononucleares
(sobre todo linfocitosT) y aumento de las molculas de adhesin78.
La artritis de Lyme refractaria a los antibiticos, detectada principalmente en el noreste de Estados Unidos, se asocia a una elevada
frecuencia de infeccin por cepas RST 1 altamente inflamatorias79. Sin
embargo, se cree que la sinovitis persistente en el perodo postantibitico
no es consecuencia de una infeccin persistente. Los resultados de los
anlisis de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) son generalmente
negativos en lquido sinovial tras el tratamiento antibitico, y tanto
el cultivo como los resultados de PCR han sido negativos de manera
SISTEMA
2882
uniforme en tejido sinovial obtenido mediante sinovectoma ms de
1 ao despus de concluir el tratamiento antibitico 80. Esto sugiere
que la inflamacin articular puede continuar en algunos pacientes tras
erradicar todas o casi todas las espiroquetas vivas de la articulacin
con el tratamiento antibitico. En ratones MyD88/, que tienen una
alta carga patognica, los antgenos de las espiroquetas son retenidos
cerca de las superficies del cartlago tras el tratamiento antibitico, y
los homogeneizados de rtula de estos ratones inducen la secrecin de
factor de necrosis tumoral a (TNF-a) por los macrfagos81. Sin embargo,
los pacientes con artritis de Lyme que responde a antibiticos o bien
resistente a los antibiticos tienen bajas cargas patognicas durante la
infeccin80. Adems, en humanos con artritis refractaria las respuestas
de las clulasT y B a B.burgdorferi disminuyen tras el tratamiento
antibitico82,83, mientras que los niveles de citocinas inflamatorias en
lquido sinovial con frecuencia aumentan84, lo cual sugiere que los
antgenos de B.burgdorferi podran no ser los nicos promotores de las
respuestas inmunes postinfeccin.
Tambin se cree que mltiples factores del husped son importantes en la artritis de Lyme refractaria a antibiticos. Junto con los
factores de las espiroquetas, estos factores del husped pueden causar
una inflamacin excesiva, desregulacin inmunitaria y autoinmunidad
especfica de cada tejido inducida por la infeccin. Los pacientes con
artritis refractaria que son homocigotos para un polimorfismo especfico
TLR1 (1805GG), especialmente cuando estn infectados por cepas RST 1
de B.burgdorferi, tienen niveles elevados de citocinas proinflamatorias
en lquido sinovial, incluidos TNF-a e IFN-g, comparado con los nivelesen los pacientes con artritis que responde a los antibiticos85.
Adems, los factores de riesgo ms importantes conocidos para la
artritis de Lyme refractaria a los antibiticos son los alelos especficos de
HLA-DR, que son factores de riesgo en muchas enfermedades autoinmunes. En la artritis refractaria a antibiticos, los alelos que amentaron
en frecuencia (como los alelos DRB1*0101 y 0401) codifican molculas
de HLA-DR que se unen y presentan un eptopo de la protena A de la
superficie externa de B.burgdorferi (OspA165-173)87. La presentacin de
OspA por la molcula DRB1*0401 parece estimular una respuesta
deTh1 especialmente intensa88, lo cual puede contribuir a una excesiva
inflamacin articular. Sin embargo, slo en los pacientes con artritis de
Lyme en Estados Unidos, donde la artritis es una manifestacin con
ms frecuencia de la enfermedad que en otros lugares, se encuentra
respuesta inmune frente a OspA89. En apoyo de la hiptesis de que los
fenmenos autoinmunes pueden desempear una funcin en la artritis
persistente tras el tratamiento antibitico, se identific recientemente
el factor de crecimiento de clulas endoteliales (ECGF) como el primer
autoantgeno que induce respuestas de clulasT y B en un subgrupo
de pacientes con artritis refractaria a los antibiticos, principalmente
en aqullos con alelos HLA-DR asociados a la artritis refractaria 90.
Los autoanticuerpos frente a ECGF se correlacionan con la presencia
de lesiones microvasculares obliterantes en el tejido sinovial de estos
pacientes90a. Sin embargo, en meses o aos, la respuesta inmune adaptativa, en ausencia de espiroquetas vivas, parece retomar finalmente la
homeostasis y la artritis se resuelve.
En casos excepcionales, junto con los episodios de artritis de Lyme
o despus de ellos, los pacientes pueden desarrollar manifestaciones
neurolgicas crnicas del trastorno1,91. Tanto en Estados Unidos como
en Europa puede aparecer una polineuropata axonal crnica, que se
manifiesta sobre todo por dolor radicular espinal o por parestesias distales. Incluso aunque los sntomas sensitivos suelen ser localizados, las
pruebas electrofisiolgicas suelen mostrar una polineuropata axonal
difusa que afecta a los segmentos nerviosos tanto proximales como distales69. En Europa B.garinii puede causar encefalomielitis crnica, que
se caracteriza por paraparesia espstica, ataxia, alteraciones cognitivas,
disfuncin vesical y neuropata de los nervios craneales (sobre todo
de los nervios craneales VII o VIII), acompaadas de la produccin
intratecal de anticuerpos de tipo IgG contra B.burgdorferi1.
En Estados Unidos se ha descrito un sndrome neurolgico tardo,
denominado encefalopata de Lyme, que se manifiesta sobre todo por
trastornos cognitivos sutiles91. Aunque no hay cambios inflamatorios
en el LCR, a menudo puede demostrarse la produccin intratecal de
anticuerpos contra la espiroqueta. Ni las pruebas neuropsicolgicas
de la memoria ni la tomografa computarizada por emisin de fotn
nico (SPECT) cerebral tienen una especificidad suficiente para ser de
utilidad diagnstica. La acrodermatitis crnica atrfica, que en ocasiones

se produce aos despus del EM, se ha observado sobre todo en Europa,
en asociacin con la infeccin por B.afzelii76. Este cuadro comienza
con lesiones rojo-violceas que se vuelven esclerticas o atrficas. Estas
lesiones, que pueden ser la manifestacin inicial de la enfermedad,
pueden durar muchos aos, y se ha cultivado B.burgdorferi de estas
lesiones hasta 10 aos despus de su inicio.
SNDROME O SNTOMAS
POSTENFERMEDAD DE LYME
El trmino sntomas postenfermedad de Lyme probablemente comprende ms de un sndrome, y los mecanismos patogenticos que causan
estos sntomas pueden no ser los mismos en todos los pacientes. En un
extremo del espectro, uno o varios sntomas subjetivos, como el malestar
y la astenia o sntomas articulares menores, pueden persistir durante
varios meses tras el tratamiento antibitico del EM92. En el extremo
opuesto del espectro los pacientes pueden padecer dolor articular y muscular incapacitante, dificultades neurocognitivas, astenia incapacitante
y trastornos del sueo durante varios aos despus de la enfermedad de
Lyme93. Este sndrome es similar o indistinguible del sndrome de fatiga
crnica o de la fibromialgia, el cual se considera un sndrome de dolor
centralizado94. Los pacientes con estas alteraciones no tienen signos de
inflamacin articular, sus pruebas neurolgicas ofrecen unos resultados
normales y pueden tener un mayor grado de ansiedad y depresin. Por el
contrario, las manifestaciones tardas de la enfermedad de Lyme, como
artritis, encefalopata o neuropata, suelen asociarse a mnimos sntomas
sistmicos. En la actualidad no hay datos de que los sntomas subjetivos
persistentes despus de los ciclos recomendados de antibiticos para la
enfermedad de Lyme estn causados por una infeccin activa95.
Ha aparecido una contracultura que atribuye el dolor y los sndromes de fatiga a la enfermedad de Lyme crnica, cuando hay pocos
o ningn dato de infeccin por B.burgdorferi95. En estos pacientes, el
trmino enfermedad de Lyme crnica, que se equipara con la infeccin
crnica por B.burgdorferi, es un nombre incorrecto, y el uso de un
tratamiento antibitico prolongado, potencialmente peligroso y caro,
no est indicado.
INFECCIN CONGNITA
A mediados de la dcada de 1980 se notific la transmisin de B.burgdorferi a travs de la placenta en dos lactantes cuyas madres tuvieron
borreliosis de Lyme durante el primer trimestre del embarazo1. Ambos
lactantes murieron durante la primera semana de vida. En ambos se
encontraron espiroquetas en varios tejidos fetales teidos con la tincin
argntica de Dieterle, pero no se realizaron cultivos ni pruebas serolgicas. Sin embargo, en posteriores estudios prospectivos, ningn caso de
infeccin congnita se ha vinculado a la espiroqueta de la enfermedad
de Lyme96. Aunque es posible que B.burgdorferi pueda producir una
evolucin fetal adversa en los seres humanos, no se ha documentado
de forma concluyente.
COINFECCIN
Las garrapatas I.scapularis no slo transmiten B.burgdorferi, el agente

de la enfermedad de Lyme, sino tambin otros agentes infecciosos,
como Babesia microti (un parsito de los eritrocitos) y Anaplasma phagocytophilum (descrito antiguamente como el agente de la ehrlichiosis
granuloctica humana)97,98. Ms recientemente se han identificado
otros potenciales agentes que producen coinfeccin: Ehrlichia sp., Wisconsin98a, Borrelia miyamotoi, que est ms estrechamente relacionada
con la Borrelia de la fiebre recurrente99,100, y el virus de la encefalitis de la
garrapata del ciervo101, los cuales estn estrechamente relacionados pero
son distintos del virus de la encefalitis Powassan y del virus de la encefalitis europea transmitida por garrapatas. La babesiosis, la anaplasmosis
y la ehrlichiosis pueden cada una de ellas producir sntomas sistmicos
inespecficos durante el verano, y la coinfeccin con B.burgdorferi y
uno o ambos de estos otros agentes transmitidos por garrapatas pueden
causar una enfermedad aguda ms grave97,98. Sin embargo, no se conoce
que A. phagocytophilum ni B.microti produzcan infeccin crnica,
como sucede con la infeccin no tratada por B.burgdorferi. Slo se han
documentado unos pocos pacientes con infeccin por B.miyatomoi99,100
y se ha descrito un caso mortal de infeccin por el virus de la encefalitis
transmitida por garrapata101a.
2883
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
El cultivo de B.burgdorferi a partir de muestras de pacientes en el medio

de Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) permite el diagnstico definitivo. Sin
embargo, los cultivos positivos se han obtenido principalmente en fases
tempranas de la enfermedad, sobre todo de las biopsias del EM24, menos
a menudo de muestras plasmticas63 y slo ocasionalmente de muestras
del LCR en pacientes con meningitis. Ms adelante en el proceso infeccioso, la prueba de la PCR es muy superior al cultivo para la deteccin
de B.burgdorferi en el lquido sinovial80. B.burgdorferi no se ha aislado
del LCR de pacientes con neuroborreliosis crnica, y se ha detectado el
ADN de B.burgdorferi en muestras del LCR en slo un pequeo nmero
de dichos pacientes102. La prueba del antgeno urinario de Lyme (LUAT),
que ha dado resultados marcadamente poco fiables, no se debe utilizar
para confirmar el diagnstico de la enfermedad de Lyme103.
Debido a la utilidad limitada de las tcnicas microbiolgicas, el diagnstico suele basarse en la identificacin del cuadro clnico caracterstico, la exposicin en un rea endmica y, excepto en pacientes con EM,
en una respuesta positiva de los anticuerpos frente a B.burgdorferi104.

Para las pruebas serolgicas en Estados Unidos los CDC recomiendan
actualmente un mtodo de dos pruebas en el cual las muestras son
estudiadas primero por anlisis de inmunoabsorcin ligado a enzimas
(ELISA), y aqullas con resultados dudosos o positivos son analizadas
por Western blot (fig.243-4)105. Estas pruebas suelen realizarse con
muestras sonicadas de B.burgdorferi, obtenidas en la mayora de los
casos de la cepa B31, una cepa RST 1.
De acuerdo a los criterios de los CDC104, una prueba de Western blot
de IgM se considera positiva si estn presentes dos de las tres siguientes
bandas: 23, 39 y 41 kDa; sin embargo, la combinacin de las bandas de 23
y 41 kDa pueden dar an un resultado falso positivo. Un Werstern blot
de IgG se considera positivo si estn presentes 5 de las siguientes bandas:
18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 y 93 kDa (fig.243-5). Aproximadamente
la mitad de la poblacin tiene reactividad de IgG con el antgeno flagelar
de 41 kDa de la espiroqueta, y esta respuesta, por s misma, no tiene
significacin diagnstica. En Europa ningn conjunto nico de criterios
para la interpretacin de la prueba de Western blot proporciona altos
niveles de sensibilidad y especificidad en todos los pases106.
El diagnstico serolgico no es sensible durante las primeras una o
dos semanas de la infeccin. Durante este perodo cerca del 30% de los
pacientes con EM en Estados Unidos tiene respuestas positivas en las
muestras de la fase aguda, normalmente del isotipo IgM, pero durante
la convalecencia, de 2 a 4 semanas ms tarde, cerca del 65-75% tiene
reactividad serolgica, incluso despus del tratamiento antibitico107,108.
Puesto que estas pruebas suelen realizarse con una cepa RST 1, la sensibilidad del Western blot puede ser un poco menor cuando el paciente est
infectado por una cepa RST 2 o 313. Despus de 4-8 semanas los pacientes
con infeccin activa tienen respuestas positivas de los anticuerpos IgG,
con independencia del tipo RST de la cepa que provoca la infeccin.
En personas cuya enfermedad dura ms de 4-8 semanas una prueba
positiva de IgM sola es probable que sea un resultado falso positivo y, por
eso, una respuesta positiva de la IgM no se debe utilizar para apoyar el
diagnstico despus de los primeros 2 meses de la infeccin. En pacientes
con neuroborreliosis aguda, sobre todo aqullos con meningitis, a menudo
se puede demostrar la produccin intratecal de anticuerpos IgM, IgG o IgA
FIGURA 243-4 Ttulos de anticuerpos frente a Borrelia burgdorferi por anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas en pacientes con
diferentes manifestaciones de la enfermedad de Lyme y en sujetos controles. Barras horizontales=promedio; barras verticales=intervalo; barras
sombreadas=intervalo normal. El intervalo normal se obtuvo del suero de 50 sujetos controles sanos. AR, artritis reumatoide; Conv, fase de convalecencia;
ELA, esclerosis lateral amiotrfica; EM, esclerosis mltiple; EMC, eritema migratorio crnico; LES, lupus eritematoso sistmico; SN agudo, meningitis;
SN crnico, encefalopata o polineuropata. (De Dressler F, Whalen JA, Reinhardt BN y cols. Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. J Infect
Dis. 1993;167:392.)
La frecuencia de la coinfeccin con Babesia o Anaplasma ha sido

muy variable, dependiendo de la zona geogrfica y de la metodologa
del estudio. Un problema es que la anaplasmosis puede producir por s
misma un falso positivo en el Western blot de la IgM para la enfermedad
de Lyme. En un estudio de 93 pacientes con EM demostrado por cultivo,
2 pacientes (2%) tenan coinfeccin con A. phagocytophilum y 2 (2%)
tenan coinfeccin por B.microti, demostradas por la prueba de la PCR o
por la seroconversin de la IgG98. En el otro extremo del espectro, en otro
estudio, 75 de 192 pacientes (39%) tenan evidencia de coinfeccin, ms
frecuentemente con enfermedad de Lyme y babesiosis97. En un estudio
aproximadamente 1 de cada 10 garrapatas I.scapularis en estado de ninfa
en el noreste de Estados Unidos estaba infectada por B.miyamotoi100,
y en otro la prevalencia del virus de la encefalitis transmitida por la
garrapata del ciervo en I. scapularis adultos se estimaba en el 0,43%101.
Sin embargo, la frecuencia de la infeccin o coinfeccin humanas con
estos agentes an es desconocida. En Europa y Asia las garrapatas I.ricinus e I.persulcatus, los vectores de B.burgdorferi (sensu lato), tambin
transmiten el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas.
2884
FIGURA 243-5 Pruebas de inmunotransferencia de Western. A, Suero de la fase aguda de 25 pacientes con eritema migratorio; B, 25 pacientes con
meningitis de Lyme o parlisis facial; C, 25 pacientes con artritis de Lyme; D, 24 pacientes representativos (controles) que haban recibido la vacuna contra
la gripe, tenan artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico (LES), esclerosis lateral amiotrfica (ELA), esclerosis mltiple (EM) o sfilis secundaria o
terciaria. Las masas moleculares (kDa) estn a la izquierda. (De Dressler F, Whalen JA, Reinhardt BN y cols. Western blotting in the serodiagnosis of Lyme
disease. J Infect Dis. 1993;167:392.)
frente a B.burgdorferi por inmunoanlisis enzimtico con captura de

anticuerpos68, pero esta prueba es positiva menos frecuentemente en
aqullos con neuroborreliosis crnica. El estudio del LCR no forma parte
de la definicin de caso de neuroborreliosis por los CDC debido a que la
produccin intratecal de anticuerpos puede demostrarse principalmente
en los pacientes con meningitis, y no de forma fiable en aqullos con
otras manifestaciones neurolgicas del trastorno.
Despus del tratamiento antibitico los ttulos de anticuerpos disminuyen lentamente, pero las respuestas de la IgG e incluso de la IgM
pueden persistir durante muchos aos despus del tratamiento10. Por eso,
incluso una respuesta positiva de IgM no se puede interpretar como una
prueba de infeccin reciente o reinfeccin a menos que est presente el
cuadro clnico adecuado. En un amplio ensayo clnico sobre la vacuna,
realizado en Estados Unidos, B.burgdorferi provoc una infeccin
asintomtica en alrededor del 10% de los pacientes infectados59. En

estudios de seroprevalencia realizados en Europa, ms de la mitad de
los pacientes con pruebas de ELISA positivas no recordaban sntomas
de borreliosis de Lyme109. Si los pacientes con infeccin pasada o asintomtica tienen sntomas causados por otra enfermedad, existe el peligro de que
dichos sntomas se atribuyan incorrectamente a la enfermedad de Lyme.
La prueba serolgica de segunda generacin ms prometedora es
un ELISA de IgG que utiliza un pptido de 26 aminocidos de la sexta
regin no variante de la lipoprotena VlsE de B.burgdorferi, denominado
ELISA de pptido C6107,108,110. Se obtuvieron resultados similares con
esta prueba y con la estrategia estndar de dos pruebas de ELISA de
IgM e IgG sonicadas y Western blot. La principal ventaja del ELISA
del pptido C6 es la respuesta precoz de IgG, por lo que la prueba de
IgM no es necesaria. Sin embargo, el ELISA de C6 no es tan especfica
2885
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En su evolucin inicial, una lesin pequea y homognea de EM se puede

parecer a la ppula roja de una picadura por garrapata no infectada. Si un
eritema se extiende rpidamente despus de una picadura porgarrapata
es ms probable que sea una reaccin alrgica a la saliva de la garrapataque una lesin de EM, que se extiende lentamente (1cm/da). Se
puede pensar que los pacientes con lesiones de EM anular secundario
tengan un eritema multiforme, pero la enfermedad de Lyme no se asocia
a vesculas, lesiones mucosas o afectacin de palmas y plantas. La parlisis
facial producida por B.burgdorferi se diferencia de las que se asocian al
virus del herpes simple tipo 1 (parlisis de Bell) o al virus varicela zster
(sndrome de Ramsey-Hunt) por su comienzo estacional (normalmente de junio a septiembre), la frecuente asociacin con el EM y las respuestas positivas de los anticuerpos IgM e IgG frente a B.burgdorferi.
La artritis de Lyme es ms parecida a la artritis reactiva en un adulto o
ala forma pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en un nio. Los
pacientes con artritis de Lyme tienen por lo general ttulos muy altos de
anticuerpos IgG especficos frente a Borrelia por ELISA, con respuestas
frente a muchas protenas de la espiroqueta por Western blot.
El error ms frecuente es confundir la enfermedad de Lyme crnica
con el sndrome de fatiga crnica o la fibromialgia. Aunque el dolor
subjetivo o los sntomas de fatiga pueden aparecer despus de la enfermedad de Lyme, la infeccin activa suele afectar a un sistema a la vez y
el paciente tiene datos objetivos de afectacin de dicho sistema.
TRATAMIENTO
La Infectious Diseases Society of America ha publicado unas recomendaciones del tratamiento basado en la evidencia para la enfermedad de
Lyme114. En resumen, las diferentes manifestaciones de la enfermedad
deLyme se pueden tratar por lo general con tratamiento antibitico por
va oral, excepto las alteraciones neurolgicas objetivas y los pacientes ocasionales con artritis de Lyme, que pueden requerir tratamiento
intravenoso (tabla243-2). Para las infecciones tempranas localizadas o
diseminadas se recomienda la doxiciclina durante 14-21 das en personas
a partir de 8 aos, excepto en mujeres embarazadas. Una ventaja de la
doxiciclina es su eficacia frente A. phagocytophilum, un posible agente de
coinfeccin. La amoxicilina, la alternativa de segunda eleccin, se debe
utilizar en nios o mujeres embarazadas. En caso de alergia, la cefuroxima axetilo es una alternativa de tercera eleccin. La eritromicina u otros
macrlidos, que son la alternativa de cuarta eleccin, se recomiendan
nicamente para los pacientes que no pueden tomar doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima axetilo. Cerca del 15% de los pacientes con infeccin
diseminada sufre una reaccin similar a la de Jarisch-Herxheimer durante
TABLA 243-2 Pautas de tratamiento

de la enfermedad de Lyme*
INFECCIN PRECOZ
(LOCAL O DISEMINADA)
Adultos
Doxiciclina, 100mg v.o. dos veces al da durante

14-21 das
Amoxicilina, 500mg v.o. tres veces al da durante
14-21 das
Alternativas en caso de alergia a la doxiciclina
o la amoxicilina:
Cefuroxima axetilo, 500mg v.o. dos veces al da
durante 14-21 das
Eritromicina, 250mg v.o. cuatro veces al da durante
14-21 das
Nios (hasta 8 aos)
Amoxicilina, 250mg v.o. tres veces al da o 20mg/kg/da

en dosis divididas durante 14-21 das
Alternativas en caso de alergia a la penicilina:
Cefuroxima axetilo, 125mg v.o. dos veces al da
durante 14-21 das
Eritromicina, 250mg v.o. tres veces al da o 30mg/kg/da
en dosis divididas durante 14-21 das
Artritis (intermitente
ocrnica)
Doxiciclina, 100mg v.o. dos veces al da durante

30-60 das
Amoxicilina, 500mg v.o. cuatro veces al da durante
30-60 das
o
Ceftriaxona, 2g i.v. una vez al da durante 14-28 das
Penicilina G, 20 millones de unidades i.v. diarias
divididas en cuatro dosis durante 14-28 das
Alteraciones
neurolgicas
(precoces o tardas)
Ceftriaxona, 2g i.v. una vez al da durante 14-28 das.

Penicilina G, 20 millones de unidades i.v. diarias
divididas en cuatro dosis durante 14-28 das
Alternativa en caso de alergia a la ceftriaxona o la
penicilina:
Doxiciclina, 100mg v.o. tres veces al da durante 14-28
das
Parlisis facial aislada
Las pautas orales pueden ser adecuadas
Alteraciones cardacas
Bloqueo AV
de primer grado
(intervalo P-R >0,3 s)
Pautas orales, como en la infeccin temprana
Bloqueo AV de alto
grado
Ceftriaxona, 2g i.v. una vez al da durante 14-21 das

Penicilina G, 20 millones de unidades diarias divididas
en cuatro dosis durante 28 das
*Se han producido fracasos teraputicos con cualquiera de las pautas dadas
ypuede ser necesario un segundo ciclo teraputico.
En nuestra experiencia esta pauta es ineficaz para el tratamiento de las

alteraciones neurolgicas tardas de la enfermedad de Lyme.
Una vez que el paciente se ha estabilizado el ciclo se puede completar con

tratamiento oral.
AV, auriculoventricular; i.v., intravenoso; v.o., va oral.
las primeras 24horas de tratamiento. In vitro, B.burgdorferi es sensible

a la tetraciclina, la penicilina, la eritromicina y los macrlidos, y a las
cefalosporinas de tercera generacin, pero es resistente a la rifampicina,
el ciprofloxacino y los aminoglucsidos114,115.
En los estudios multicntricos de pacientes con EM se han obtenido
resultados similares con la doxiciclina, la amoxicilina y la cefuroxima axetilo, y ms del 90% de los pacientes tuvo evoluciones satisfactorias116,117. Aunque algunos pacientes tuvieron sntomas subjetivos
despus del tratamiento, los datos objetivos de infeccin persistente o
recada fueron raros y el retratamiento no fue en general necesario. En
un estudio reciente, un tratamiento con doxiciclina durante 10 das fue
igual de eficaz que durante 20 das en la mayora de los pacientes con
EM, y aadir una dosis de 2g de ceftriaxona parenteral al comienzo de
un ciclo de 10 das de doxiciclina no mejor la eficacia teraputica118. La
ceftriaxona intravenosa, aunque es eficaz, no fue superior a los agentes
orales en ausencia de afectacin neurolgica objetiva119. A diferencia de
las cefalosporinas de segunda y tercera generacin, las cefalosporinas
deprimera generacin, como la cefalexina, son ineficaces.
Para los pacientes con alteraciones neurolgicas objetivas lo ms
habitual es administrar ciclos de 2-4 semanas de ceftriaxona intravenosa91,120. El tratamiento parenteral con cefotaxima o penicilina G puede
como el Western blot sonicado. Por este motivo se han propuesto dos
anlisis alternativos que emplean VIsE en dos fases. Un mtodo utiliza
el ELISA sonicada convencional como la prueba de primera lnea y slo
un anlisis de IgG con la adicin de una banda VIsE como prueba de
segunda lnea111. El otro mtodo emplea dos ELISA, un ELISA sonicada
seguido de un inmunoensayo enzimtico de IgG de VIsE de ppti
doC6112. Ambos mtodos eliminan la necesidad de detectar IgM; tienen
una sensibilidad prcticamente comparable al del ELISA de pptido C6
de VIsE y tienen una mayor especificidad que el ELISA de C6, comparable a la especificidad del ELISA sonicada convencional y el Western
blot en dos fases. Adems, con los mtodos actuales, una estrategia
de dos pruebas que incluya Western blot sigue siendo til para lograr
especificidad y para evaluar la duracin del tratamiento. Al igual que
con las pruebas sonicadas, la respuesta al pptido VlsE puede persistir
durante meses o aos despus del tratamiento antibitico satisfactorio
y, por tanto, la persistencia de la respuesta del anticuerpo anti-VlsE no
se puede equiparar a la persistencia de la espiroqueta en la enfermedad
de Lyme107.
En cuanto a si puede detectarse la infeccin adquirida en Europa con
las pruebas serolgicas en dos fases mediante anlisis diseados para su
uso en Estados Unidos, los anlisis europeos superaron a sus anlogos
en Estados Unidos en un algoritmo de pruebas convencionales en dos
fases. Sin embargo, un ELISA de pptido C6 de VIsE utilizado como
prueba nica o en la segunda lnea de un algoritmo de dos fases tuvo un
rendimiento comparable al anlisis convencional en dos fases que utilizaba las pruebas europeas y puede ser empleado para la evaluacin de
cualquier paciente, independientemente de sus antecedentes de viajes113.
2886
ser una alternativa satisfactoria. En Europa la doxiciclina oral ofrece
resultados similares al tratamiento intravenoso para la neuroborreliosis
aguda tanto en nios como en adultos121,122. Adems, esta medicacin se
suele usar en los pacientes de Estados Unidos que tienen slo parlisis
facial, sin una afectacin ms difusa del sistema nervioso. Con tratamiento antibitico, los signos y sntomas de la neuroborreliosis aguda
suelen resolverse en semanas, pero los de la neuroborreliosis crnica
mejoran lentamente en un perodo de meses. La evidencia objetiva de
recidiva es infrecuente despus de un ciclo de 4 semanas de tratamiento.
En los pacientes con bloqueo del ndulo auriculoventricular de alto
grado se recomiendan el tratamiento intravenoso durante al menos una
parte del ciclo y la monitorizacin cardaca, pero la implantacin de un
marcapasos permanente no es necesaria.
Las pautas orales o intravenosas suelen ser eficaces para el tratamiento de la artritis de Lyme120,123. El tratamiento oral es ms fcil de
administrar, se asocia con menos efectos secundarios y es considerablemente ms barato. Por tanto, a menos que el paciente tenga una
afectacin neurolgica simultnea, se recomienda un tratamiento
con doxiciclina o amoxicilina oral durante 30 das123. Sin embargo, un
pequeo porcentaje de pacientes con artritis de Lyme requiere tratamiento antibitico intravenoso para la erradicacin de las espiroquetas
articulares. Por tanto, en los pacientes que an tienen signos de inflamacin articular a pesar de los antibiticos orales, se recomienda un
tratamiento intravenoso durante 2-4 semanas. A pesar del tratamiento
con terapia antibitica oral o intravenosa, un pequeo porcentaje de
los pacientes en Estados Unidos tiene inflamacin articular persistente
durante meses o incluso algunos aos despus de 2 meses o ms de
antibiticos orales o 1 mes o ms de antibiticos intravenosos, situacin
que se denomina artritis de Lyme refractaria a los antibiticos77. Si los
pacientes presentan una artritis persistente a pesar de este tratamiento,
dichos enfermos pueden ser tratados con agentes antiinflamatorios no
esteroideos, frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad
o sinovectomas artroscpicas77.
Despus de que la enfermedad de Lyme sea tratada de forma apropiada, aproximadamente el 10% de los pacientes (aunque el porcentaje
vara ampliamente en los diferentes estudios) mantiene los sntomas
subjetivos, sobre todo dolor musculoesqueltico, dificultades neuro
cognitivas o cansancio, en algunos casos durante aos 92,114. Entre
estos pacientes, tres ensayos clnicos controlados con placebo y con
doble enmascaramiento no han logrado demostrar un beneficio de la
administracin de ciclos adicionales de tratamiento antibitico124-126.
En el mayor de estos estudios los pacientes con sndrome postenfermedad de Lyme recibieron ceftriaxona intravenosa durante 30 das,
seguida de doxiciclina oral durante 60 das o preparados intravenosos
y orales de placebo durante el mismo tiempo. Sin embargo, no hubo
diferencias significativas entre los grupos en el porcentaje de pacientes
que sintieron que sus sntomas haban mejorado, empeorado o haban
permanecido sin cambios124. Se produjo un nmero considerable de
efectos adversos por el tratamiento antibitico o por el catter intravenoso, como la sepsis por catter, el embolismo pulmonar, la anemia o
las reacciones alrgicas124-126. Adems, el tratamiento prolongado con
ceftriaxona para la enfermedad de Lyme no comprobada ha producido
complicaciones biliares107, colitis por Clostridium difficile, anemia
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administracin prolongada de cefotaxima tuvo un resultado mortal
debido a una infeccin fngica invasiva114. Es mejor que los pacientes
con sndrome postenfermedad de Lyme reciban tratamiento sintomtico que un tratamiento prolongado con antibiticos.
Aunque no se ha estudiado sistemticamente, a los pacientes con
infeccin asintomtica se les administra con frecuencia un ciclo de
antibiticos orales. Debido a que el riesgo de transmisin maternofetal
parece ser bajo, el tratamiento estndar para el estadio y la manifestacin
de la enfermedad puede ser suficiente para las pacientes embarazadas,
excepto porque se debe evitar la doxiciclina114. La reinfeccin puede
ocurrir en pacientes que son tratados con antibiticos para el EM, una
manifestacin precoz de la enfermedad127. Sin embargo, nosotros no
hemos observado reinfeccin en ningn paciente con la amplia respuesta
inmunitaria asociada con la artritis de Lyme.
PREVENCIN
Cuando sea posible, las personas deben evitar las reas infestadas por
garrapatas128. Si no, los insecticidas que contienen DEET (N,N-dietilmetatoluamida) o permetrina disuaden de manera efectiva a las garrapatas,
pero la permetrina slo se puede aplicar sobre la ropa y la DEET puede
causar efectos secundarios graves cuando se aplican cantidades excesivas
directamente sobre la piel128. Por tanto, los insecticidas pueden ser de
gran valor en las excursiones ocasionales por el bosque, pero menos
tiles para las personas que viven en reas endmicas que estn expuestas
diariamente a las garrapatas. Despus de la exposicin en reas infestadas por el artrpodo se debe controlar la presencia de garrapatas. Las
formas inmaduras de las garrapatas I.scapularis normalmente estn a
unos centmetros del suelo; a menudo se trasladan a las extremidades
inferiores del husped y se fijan a las partes hmedas del cuerpo, como la
ingle o la axila. En los nios pequeos se pueden encontrar tambin en
la cabeza y el cuello, que no son zonas habituales para que las garrapatas
se fijen en los adultos. Debido a que la garrapata necesita fijarse durante
24-72 horas antes de que la transmisin de la espiroqueta se produzca,
la eliminacin de la garrapata dentro de las primeras 24 horas de su
fijacin suele bastar para prevenir la enfermedad de Lyme. Sin embargo,
si se encuentra una ninfa llena de sangre de la garrapata I.scapularis,
una nica dosis de 200mg de doxiciclina por lo general previene la
enfermedad de Lyme si se administra en un plazo de 72 horas tras el
momento de la picadura114,129.
El control ambiental de las garrapatas en reas extensas es difcil128.
Los mtodos que pueden ser tiles incluyen la aplicacin de acaricidas,
el diseo del paisaje para proporcionar barreras desecantes entre las
reas infestadas por garrapatas y el csped y, en algunas ocasiones, la
eliminacin o la exclusin de los ciervos. Se estn desarrollando nuevos
mtodos para el control de las garrapatas, que incluyen acaricidas dirigidos al husped, frente a roedores y ciervos, y pueden proporcionar ayuda
en el futuro. Una vacuna comercial contra la enfermedad de Lyme, que
consiste en OspA recombinante con un adyuvante, se comercializ en
199924, pero se retir en 2002. En Europa se ha probado una vacuna de
segunda generacin con OspA130,131. Aunque no se dispone de vacuna
en la actualidad, la experiencia previa demostr que la vacunacin es
factible para la prevencin de esta infeccin.
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243

Enfermedad de Lyme (borreliosis

ESQUEMA DEL CAPTULO

Infeccin transmitida por garrapatas causada

Los vectores de la enfermedad de Lyme

13 especies estrechamente relacionadas

Para la fase inicial de la infeccin generalmente

El cultivo de B.burgdorferi en el medio de

La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme, que est causada por la

Las medidas de proteccin personal para evitar

Los agentes causantes de la borreliosis de Lyme pertenecen al filo

2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

Captulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis deLyme) por Borrelia burgdorferi

acrodermatitis crnica atrfica; adenopata; anticuerpos IgM; artritis de

Captulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis deLyme) por Borrelia burgdorferi

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En la actualidad el gnero Borrelia incluye 13 especies estrechamente

en 8 genes cromosmicos constitutivos (tipificacin multilocus)14. Entre

Los vectores de la borreliosis de Lyme son varias garrapatas ixdidas

Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

(denominado tambin complejo Ixodes persulcatus)16. En el noreste

Desde que los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades

es cercano a los 300.000 anuales21a. sta ocurre principalmente en tres

Para mantener su complejo ciclo enzotico B.burgdorferi debe adaptarse

se multiplica primero localmente en la piel del lugar de la picadura.

de anticuerpos frente a un total de 100 protenas en una poblacin de

Como en otras infecciones por espiroquetas, la borreliosis de Lyme

Infeccin temprana: estadio 1

En alrededor del 70-80% de los pacientes el EM se desarrolla en el lugar

Captulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis deLyme) por Borrelia burgdorferi

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Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

FIGURA 243-3 A, Lesin cutnea temprana de eritema migratorio vista

Infeccin temprana: estadio 2

perodo algunos pacientes desarrollan exantema malar, conjuntivitis

Lesiones anulares secundarias

Acrodermatitis crnica atrfica

Lesiones localizadas semejantes a la esclerodermia

Eritema o urticaria difusos

Dolor migratorio en articulaciones, tendones,

Crisis prolongadas de artritis

Crisis breves de artritis

Periostitis o subluxaciones articulares bajo la acrodermatitis

Neuritis de los pares craneales, parlisis facial

Radiculoneuritis motora o sensitiva

Alteraciones mentales subclnicas

Polirradiculopata axonal crnica

Adenopatas regionales o generalizadas

Bloqueo del ndulo auriculoventricular

Hepatitis leve o recurrente

Hematuria microscpica o proteinuria

Malestar general o astenia graves

Los sistemas se enumeran de los ms a los menos frecuentemente afectados.

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de panoftalmitis, coroiditis con desprendimiento exudativo de la retina o

Infeccin tarda: estadio 3

Meses despus del comienzo de la enfermedad, dentro del contexto

de la rodilla se vuelven a veces ms prolongadas durante el segundo o el

Captulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis deLyme) por Borrelia burgdorferi

Parte III Agentes etiolgicos de las enfermedades infecciosas

utilidad diagnstica. La acrodermatitis crnica atrfica, que en ocasiones

Las garrapatas I.scapularis no slo transmiten B.burgdorferi, el agente

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El cultivo de B.burgdorferi a partir de muestras de pacientes en el medio