Sei sulla pagina 1di 16

13

13 DEMENCIASRÁPIDAMENTEPROGRESIVAS MARÍA GRACIELA CERSÓSIMO Y EDUARDO E. BENARROCH INTRODUCCIÓN Las demencias

DEMENCIASRÁPIDAMENTEPROGRESIVAS

MARÍA GRACIELA CERSÓSIMO Y EDUARDO E. BENARROCH

INTRODUCCIÓN

Las demencias rápidamente progresivas (DRP) comprenden un grupo de enfermedades caracteriza- das por el desarrollo de trastornos cognitivos y de con- ducta que evolucionan en el curso de semanas a pocos meses. 1 La presentación clínica está dada por pérdida de memoria, alteraciones psiquiátricas (incluidas alu-

cinaciones), crisis epilépticas, trastornos focales, ata- xia, alteraciones del sueño, disautonomía, mioclonías y otros trastornos del movimiento. 1,2 Las causas más importantes de DRP incluyen las encefalopatías por priones, particularmente la enfermedad de Creutz- feldt-Jakob; enfermedades neurodegenerativas, como

la demencia con cuerpos de Lewy; encefalopatías auto-

inmunes como la encefalitis límbica (paraneoplásica o no paraneoplásica) y las encefalopatías que responden

a corticosteroides; vasculitis; infecciones como la

enfermedad de Whipple; neoplasias, particularmente

el linfoma intravascular; causas toxicometabólicas y la

seudodemencia asociada a depresión 1,2 (cuadro 13-1). En todo paciente con DRP deberá descartarse el estado de mal epiléptico no convulsivo. 3 El estudio de un paciente con DRP debe incluir exámenes de labora- torio a fin de descartar causas metabólicas o nutricio-

nales como la deficiencia de vitamina B 12 , un electro- encefalograma (EEG), una resonancia magnética (RM) cerebral, examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) y

la búsqueda de autoanticuerpos (cuadro 13-2). La

biopsia cerebral puede ser útil en ocasiones. 4 Su sensi- bilidad para el diagnóstico etiológico de la DRP varía entre el 20 y el 80%. 4 Su principal indicación es la sos- pecha de una enfermedad potencialmente tratable, en

presencia de una lesión bien definida y accesible cuya localización no entrañe el riesgo de un daño neuroló- gico mayor, secundario al procedimiento en sí mismo.

Si la sospecha diagnóstica es una enfermedad por prio-

nes, no se recomienda la realización de una biopsia cerebral. 4 Cuando la causa de una DRP no pueda esta- blecerse a pesar de haber realizado todos los estudios necesarios y después de haber excluido una causa infec-

ciosa, el tratamiento empírico con alta dosis de corticos- teroides (metilprednisolona intravenosa, 1 gramo/día, durante 5 días) puede estar justificado en pacientes que sufren un empeoramiento drástico. 2,5 Este capítulo se concentrará en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, las encefalopatías autoinmunes, las vasculitis, la enfermedad de Whipple y el linfoma intravascular. Otras entidades que son causa frecuente de DRP, tales como las demencias neurodegenerativas

o bien la deficiencia de vitamina B 12 , se desarrollan en otros capítulos de este libro.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB

capítulos de este libro. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una encefalopatía espongiforme rápida- mente progresiva e inevitablemente fatal.

Puede ser esporádica, familiar o adquirida; la forma esporádica es la más común y constituye el 84% de los casos. 6-9 La forma familiar de la ECJ junto con otras formas familiares de enfermedades priónicas como el insomnio fatal familiar y la enfermedad de Gerst- mann-Straussler-Scheinker representan sólo el 10% de los casos. 10 La forma llamada “variante de la ECJ” se

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

160 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

CUADRO 13-1.

RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

CAUSAS DE DEMENCIA

Encefalopatía espongiforme por priones Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) Variante de la ECJ

Demencias neurodegenerativas de rápida evolución

Encefalopatías autoinmunes Encefalitis límbica Paraneoplásica No paraneoplásica Encefalopatía que responde a esteroides

Enfermedades inflamatorias o granulomatosas

Vasculitis

Infecciones Enfermedad de Whipple Meningitis crónica (neurosífilis, otras) Viral (HIV, otras)

Linfoma Linfoma intravascular Linfoma primario del sistema nervioso central

Otras Gliomatosis cerebri Intoxicaciones Déficit de vitamina B 12 Porfiria, hipercalcemia, encefalopatía de Wernicke, tirotoxicosis, mixedema

debe a la transmisión de la encefalopatía espongiforme bovina, es infrecuente (3%) y se ha descrito principal- mente en el Reino Unido. 11-15 En condiciones normales, el cerebro presenta pro- teína priónica (PrP c ); la forma insoluble (anormal) de esta proteína priónica (PrP sc ) es la que se acumula for- mando agregados en la ECJ. 16

Cuadroclínico

for- mando agregados en la ECJ. 1 6 Cuadroclínico La forma esporádica de la ECJ se

La forma esporádica de la ECJ se presenta típicamente con una combinación de demencia progresiva, déficits corticales focales como afasia y trastornos visuoespa- ciales, manifestaciones extrapiramidales y/o cerebelosas, mioclonías y trastornos de conducta o psiquiátricos. 6-9

CUADRO 13-2.

PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1.

Laboratorio de rutina

2.

Calcio, vitamina B 12 , tirotrofina

3.

Serología para HIV y sífilis

4.

Pruebas reumatológicas (eritrosedimentacion, AAN, anticuerpos anti-Ro/La)

5.

Autoanticuerpos

– Paraneoplásicos (Hu, CRMP-5)

– Contra canales del potasio voltaje-dependientes

– Contra la tiroperoxidasa (TPO) y tiroglobulinas

6.

Resonancia magnética cerebral con gadolinio (con secuencia FLAIR y difusión)

7.

Electroencefalograma

8.

Examen del líquido cefalorraquídeo

– Citología, glucosa, proteínas, bandas oligoclonales, VDRL

– PCR para enf. de Whipple

– Proteína 14-3-3 o enolasa específica neuronal

– Antígeno para criptococo, PCR para herpesvirus y otros

– Cultivo para bacterias, hongos y Mycobacterium tuberculosis

9.

En algunos casos

– Tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis

– Ultrasonido de pelvis o testículo

– Tomografía por emisión de positrones

– Biopsia periférica (glándula lagrimal o salival, piel)

10.

Angiografía

11.

Biopsia de cerebro y leptomeninges

HIV, virus de la inmunodeficiencia humana; AAN, anticuerpos antinucleares; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

Se manifiesta usualmente entre los 50 y 70 años y tiene una sobrevida promedio de 5 meses; aproxima- damente el 85% de los pacientes fallece dentro del pri- mer año del comienzo de los síntomas. En casi un ter- cio de los pacientes, la demencia es precedida por sen- sación de fatiga, pérdida de peso y trastornos del sueño o de conducta que se manifiestan semanas o meses antes del comienzo de los síntomas neurológicos. 7-9 Dos variedades raras de la enfermedad pero bien caracterizadas son la de Heidenhain, 17 que comienza con trastornos visuales progresivos y lleva eventual- mente a ceguera cortical y la variedad de Brownell-

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

161

Oppenheimer, que comienza con ataxia cerebelosa progresiva. 18 Las formas genéticas son en general de evolución más lenta. 10 La forma variante de ECJ afecta a adultos jóvenes y se caracteriza por un pródromo de manifes- taciones psiquiátricas severas de más de 6 meses de evolución, seguida por síntomas neurológicos tales como ataxia, disestesia, demencia y movimientos anormales. 11-15

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo de ECJ requiere la demos- tración de priones en el cerebro post mórtem o en la amígdala palatina en la forma variante de ECJ.

o en la amígdala palatina en la forma variante de ECJ. Clínicamente, el diagnóstico de ECJ

Clínicamente, el diagnóstico de ECJ se basa en: 1) la presencia de demencia, 2) por lo menos dos de los siguientes sínto- mas: piramidales o extrapiramidales, visua- les, cerebelosos, mioclonías y mutismo aci- nético y 3) cambios característicos en el EEG o la presencia de la proteína 14-3-3 en

el LCR. 9,19,-22

En los estadios iniciales de la ECJ esporádica, el EEG muestra enlentecimiento focal o difuso, pero eventualmente el 60% de los pacientes desarrollará el patrón característico de ondas trifásicas agudas perió- dicas con una frecuencia de 1-2 Hz. 19,22,24 Sin embargo, este patrón ocurre tardíamente y también puede verse en enfermedades toxico-metabólicas. 24 El LCR muestra valores normales de células y con- centración normal o mínimamente elevada de proteí- nas. Puede hallarse elevación de ciertas proteínas, como la 14-3-3, la enolasa neuronal específica y la tau. 19,20,23,25 Si bien la elevación de la proteína 14-3-3 se ha propuesto como uno de los criterios diagnósticos de la enfermedad, su sensibilidad y especifidad son muy bajas. 23,25 El uso de la RM cerebral con técnicas de difusión (DWI) y FLAIR ha permitido un diagnóstico más pre- coz de la ECJ. 26 La RM con DWI tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 94% para el diagnósti- co de ECJ, y es muy superior a la del EEG o a la pre- sencia de proteína 14-3-3 en LCR. 27 En general, la DWI es más sensible que el FLAIR. El hallazgo típico es la presencia de hiperintensidad lineal en la corteza cere- bral (cortical ribbon) y en la sustancia gris profunda (estriado, tálamo, o ambos) (fig. 13-1). 28 Cambios simi- lares pueden verse raramente en otras entidades como la enfermedad de Wilson, la encefalopatía de Werni-

cke, la encefalitis paraneoplásica, la epilepsia y en las vasculitis. 28 Las lesiones de la ECJ no realzan con contraste y no

se asocian con anormalidades de la sustancia blanca subyacente; por lo tanto, la presencia de uno de estos hallazgos debe sugerir otra enfermedad. 26-28

estos hallazgos debe sugerir otra enfermedad. 2 6 - 2 8 En la forma variante de

En la forma variante de ECJ, el EEG no muestra las ondas periódicas de 1-2 HZ típicas de la ECJ esporádica y la RM mues- tra típicamente una hiperintensidad en el tálamo posterior denominado “signo del pulvinar”. 28

Relacióngenotipo-fenotipo

Se ha visto que el genotipo de la PrP c puede influir

en el fenotipo y curso de la enfermedad. 16 El codón 129

del gen PRNP que codifica a la proteína priónica en el cromosoma 20p es un sitio en el que pueden ocurrir polimorfismos que involucren a la metionina (M) o valina (V). El 52% de los sujetos normales son homoci- gotas MM, el 36% heterocigotas MV y el 12% homoci- gotas VV. 16 La ECJ esporádica se ha subdividido en varios sub- tipos sobre la base del polimorfismo en el codón 129, el tamaño de los fragmentos de PrP Sc resistente detec- tados por electroforesis y el fenotipo de la enfermedad. Algunas de las correlaciones halladas son las siguien-

tes: 1) el 70% de los casos que muestran el fenotipo clá- sico (clínico, EEG y RM) tienen por lo menos un alelo

M en el codón 129; 2) el 25% de los que se presentan

con variante atáxica son V homocigotas o heterocigo-

tas y 3) el fenotipo MM homocigotas está asociado con

mayor frecuencia al compromiso del tálamo. Sin embargo, estas correlaciones no son mandatorias y esto probablemente se deba al hecho de que puede existir más de una forma del gen PRNP en un mismo cerebro. 16

Tratamiento

La ECJ es inexorablemente fatal, por lo que es nece- sario agotar los esfuerzos para identificar enfermeda- des tratables que pueden semejar la ECJ, tales como la encefalopatía de Hashimoto o la enfermedad de Whipple. 7 La utilidad de los fármacos que en modelos experi- mentales sean capaces de prevenir el procesamiento anormal y la precipitación de la proteína PrP sc no se ha podido demostrar en los seres humanos. 29

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

162 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

A B C D
A
B
C
D

Fig. 13-1. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Resonancia magnética que muestra imágenes en secuencia FLAIR (A y C) y difusión (DWI) (B y D), en las que puede apreciarse la presencia de hiperintensidad lineal en la corteza cerebral (cortical ribbon) y en la sustancia gris profunda (caudados).

DEMENCIASNEURODEGENERATIVAS

RÁPIDAMENTEPROGRESIVAS

Las demencias neurodegenerativas clásicas, como la enfermedad de Alzheimer, la demencia frontotempo- ral, la demencia con cuerpos de Lewy, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva, pueden a veces tener un comportamiento rápida- mente progresivo y evolucionar en el curso de 1 a 2 años. 30,31

y evolucionar en el curso de 1 a 2 años. 3 0 , 3 1 Las

Las que con mayor frecuencia pueden pro- gresar de esta forma son la demencia con cuerpos de Lewy, la degeneración cortico- basal y, en algunos casos, la demencia fron- totemporal. La enfermedad de Alzheimer con angiopatía amiloide cerebral también puede evolucionar en forma subaguda. 32

En cuanto a la presentación clínica, las mioclonías y otros signos extrapiramidales son comunes en la dege-

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

163

neración corticobasal, en la demencia con cuerpos de Lewy y en estadios tardíos de la enfermedad de Alzhei- mer, por lo que, entonces, puede plantearse el diag- nóstico diferencial con la ECJ. 33-35 La demencia con cuerpos de Lewy se caracteriza por fluctuaciones drás- ticas de las funciones cognitivas, trastornos visuoespa- ciales, alucinaciones visuales y ocasionalmente descar- gas periódicas de ondas agudas en el EEG, lo que puede llevar al diagnóstico erróneo de ECJ. 36 Para el diagnóstico diferencial es de gran utilidad la RM cerebral, ya que ninguna de estas demencias neu- rodegenerativas muestra los cambios típicos de hiper- intensidad cortical y/o del estriado o tálamo que carac- terizan la ECJ. 34

ENCEFALOPATÍASAUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunes asociadas a la pre- sencia de autoanticuerpos específicos son la causa más frecuente de DRP potencialmente tratables 5 (cuadro 13-3). En este capítulo se analizarán sólo aquellas que pueden manifestarse en el anciano.

Encefalitislímbica

Cuadroclínico

en el anciano. Encefalitislímbica Cuadroclínico La encefalitis límbica se caracteriza clínica- mente por

La encefalitis límbica se caracteriza clínica- mente por la tríada dada por déficit de la memoria anterógrada, crisis epilépticas y manifestaciones psiquiátricas. 5,37,38

Las crisis epilépticas tienen su origen en el lóbulo temporal y las manifestaciones psiquiátricas incluyen una variedad de alteraciones, como cambios en la per- sonalidad, depresión, psicosis y alucinaciones. En general, la atención está conservada, lo cual es un dato clínico de utilidad para diferenciarla de los síndromes confusionales. 37-39 La RM cerebral típicamente muestra un aumento de señal en la porción medial de los lóbulos tempora- les en las secuencias T2 de FLAIR que puede reforzar con gadolinio (fig. 13-2). En estadios más tardíos puede apreciarse atrofia del hipocampo. 40 El EEG es frecuentemente anormal: puede hallarse en él activi- dad epileptiforme temporal y enlentecimiento focal o difuso. 40 El examen del LCR es importante para des- cartar infecciones, particularmente la encefalitis por herpes simple tipo 1. 5 El LCR puede ser normal o mos- trar un aumento modesto de proteínas, pleocitosis lin- focitaria (típicamente < 30 células y, ocasionalmente, bandas oligoclonales). 41

CUADRO 13-3.

E INFLAMATORIAS QUE PUEDEN CAUSAR DEMENCIA RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

ENCEFALOPATÍAS AUTOINMUNES

Encefalitis límbica

Paraneoplásicas

No paraneoplásicas

Encefalopatías que responden a corticosteroides Asociada contra anticuerpos antitiroideos (de Hashimoto) Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Sin anticuerpos asociados

Vasculopatías inflamatorias Vasculitis Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos Síndrome de Susac

Formas cognitivas de esclerosis múltiple

Etiología

Formas cognitivas de esclerosis múltiple Etiología La encefalitis límbica autoinmune se debe a la presencia de

La encefalitis límbica autoinmune se debe a la presencia de autoanticuerpos y existen 2 grandes grupos: 1) aquellas que ocurren como una manifestación paraneoplásica y 2) las no paraneoplásicas (cuadro 13-4). 42

Las neoplasias más frecuentemente asociadas con encefalitis límbica son el carcinoma de pulmón de células pequeñas (oat cells) (CPCP), el cáncer de tes- tículo (en general en pacientes menores de 50 años) y el timoma. 37,42 Hay dos categorías de anticuerpos asociados con encefalitis límbica. Una incluye anticuerpos contra antí- genos intracelulares y que sólo ocurren en el contexto de enfermedad paraneoplásica. Dentro de este grupo los más importantes son el anticuerpo anti-Hu y el anti- CRMP-5, asociados con el CPCP, y el anticuerpo anti- Ma2, asociado con tumores de testículo. 43-45 El otro grupo de anticuerpos está dirigido contra antígenos de membrana y pueden o no estar asociados con una neo- plasia oculta. 38 Un ejemplo importante son los anticuer- pos contra los canales del potasio voltaje-dependientes (Kv), los cuales se asocian con neoplasias (típicamente timoma o CPCP) sólo en el 20% de los casos. 46 Actual- mente se sabe que estos anticuerpos no están dirigidos

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

164 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

A B C
A
B
C

Fig. 13-2. Encefalitis límbica. Resonancia magnética en la que se observa un aumento de señal en la porción medial de los lóbulos temporales en las secuencias T2 (A), FLAIR (B) y T1 con gadolinio (C).

contra el canal de potasio en sí mismo sino a una prote- ína llamada LGI1 (leucine-rich glioma-inactivated), la cual es parte del mismo complejo molecular. 47 También existen anticuerpos dirigidos contra los receptores del glutamato como el AMPA y NMDA (N-metil-D-aspar- tato). 48,49 El síndrome asociado con anticuerpos anti- NMDA produce es un síndrome complejo de encefali- tis límbica, que se caracteriza por trastornos psiquiátri- cos prominentes, catatonía, discinesias (particularmen- te orofaciales), hipoventilación e inestabilidad autonó- mica. Estos anticuerpos típicamente se asocian con el teratoma de ovario en mujeres jóvenes; sin embargo, también pueden ocurrir en la ausencia de neoplasia. 48,49

Diagnóstico

en la ausencia de neoplasia. 4 8 , 4 9 Diagnóstico El diagnóstico de una encefalitis

El diagnóstico de una encefalitis límbica se basa en el cuadro clínico, la RM cerebral, el EEG y los hallazgos en el examen del LCR. Se confirma con la demostración de la pre- sencia de los autoanticuerpos menciona- dos en el suero, el LCR, o ambos. 37,38,40

En presencia de una encefalitis límbica deberán rea- lizarse estudios de imágenes, entre ellos una tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, una tomografía por emisión de positrones y estudios de ultrasonido de la pelvis o el testículo a fin de detectar una neoplasia oculta. 5,37,42 El electromiograma puede ser de utilidad en algunos casos, ya que permite detectar neuromiotonía (que puede asociarse con encefalitis lím- bica en pacientes con anticuerpos contra los canales de potasio) o síndrome de Lambert-Eaton (que puede ocu- rrir debido a la coexistencia de anticuerpos contra los canales P/Q en pacientes con CPCP). 5,50

La encefalitis límbica asociada con anticuerpos con- tra los canales de potasio puede asociarse con hipona- tremia y el LCR puede ser normal (cuadro 13-4). 46,47

Tratamiento

El tratamiento de la encefalitis límbica paraneoplá- sica incluye el tratamiento de la neoplasia subyacente y el tratamiento inmunosupresor.

de la neoplasia subyacente y el tratamiento inmunosupresor. Las encefalitis límbicas asociadas con anti- cuerpos

Las encefalitis límbicas asociadas con anti- cuerpos contra antígenos de membrana, co- mo los canales de potasio voltaje-dependien- te y los receptores del glutamato, responden en un alto porcentaje (60-80%) al tratamien- to inmunosupresor, mientras que las asocia- das con anticuerpos anti-Hu responden po-

co o nada. 46-48,50,51

El 35% de los pacientes jóvenes con cáncer de tes- tículo asociado con anticuerpos anti-Ma2 puede res- ponder a la inmunosupresión. Los tratamientos inmunosupresores incluyen inmu- noglobulina G intravenosa, plasmaféresis, ciclofosfa- mida, y rituximab. 52 Las dosis altas de corticosteroides (metilprednisolona 1 g/día por 5 días) pueden mejorar los síntomas en el corto plazo, pero conllevan el riesgo de desencadenar psicosis. Muchos pacientes requieren tratamiento antiepiléptico permanente. 51-54

Encefalopatíaquerespondeacorticosteroides

asociadaconanticuerposantitiroideos

Dentro de este cuadro están comprendidas las que se conocen como encefalopatía de Hashimoto y meningo- encefalitis autoinmune inflamatoria no vasculítica. 55-58

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

165

RM, resonancia magnética; CPCP, carcinoma de pulmón de células pequeñas (oat cells); NMDA, receptor de N-metil D-aspartato; AMPA, ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LAS ENCEFALITIS LÍMBICAS

CUADRO 13-4.

Respuesta al tratamiento inmunosupresor

Rara, excepto en 35% de pacientes con Ma2 y cáncer de testículos

En el 80% de los casos

En el 70% de los casos

En el 60-70% Excepto que haya otros anti- cuerpos, como anti-Hu

 

Hiponatremia

No (excepto

algunos CPCA)

Frecuente

No

No

LCR

inflamatorio

Frecuente

Raro o leve

Frecuente

Frecuente

 

RM

Típica (en la secuen- cia FLAIR hay aumento de la señal en la parte medial de los lóbulos tem- porales)

Típica o normal

Típica (25%) En la secuencia FLAIR puede tener aumento de la señal en la corteza cere- bral y cerebelosa y refuerzo meníngeo transitorio

Típica

 

Síndrome

Clásico (alt. de la memoria, epilepsia temporal, alt. psi- quiátricas) Compromiso hipo- talámico y del tron- co asociados con anti Ma2

Clásico Puede asociarse con insomnio, neuro- miotonía e hiperacti- vidad autonómica (síndrome de Morvan)

Psicosis

Epilepsia

Catatonia

Discinesia

Hipoventilación

Inestabilidad auto-

nómica

Clásico

Neoplasia

asociada

CPCA (anti Hu, anti

CRMP-5)

Testículo (anti Ma2)

La mayoría ocurre sin neoplasia Eb 20% de los casos, asociados con timo- ma, o más raramente CPCA

Teratoma de ovario Puede ocurrir sin neo- plasia

 

Varios (timoma,

CPCA)

 

Anticuerpo

Anti-Hu, anti-CRMP-5,

anti-Ma2

Contra los canales del potasio voltaje-depen- dientes

Contra el receptor de NMDA

 

Contra el receptor AMPA

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

166 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

Lo que la define es la presencia de anti- cuerpos contra antígenos presentes en la glándula tiroides como la tiroperoxidasa (TPO) y la tiroglobulina, generalmente en ausencia de manifestaciones clínicas o de laboratorio de hipotiroidismo. 5 5 , 5 6 55,56

Es más prevalente en las mujeres y el rango etario es muy amplio. 58 Dentro de este grupo de entidades tam- bién se encuentra la “encefalopatía autoinmune serone- gativa”; esta condición se sospecha cuando la búsqueda de todos los autoanticuerpos resulta negativa. 5,38,40

Cuadroclínico

Los síntomas que acompañan a la encefalopatía de Hashimoto son muy variados; sin embargo, una forma de presentación típica está dada por el desarrollo de trastornos cognitivos subagudos con síntomas fluc- tuantes asociado a mioclonía, temblor y alteraciones neuropsiquiátricas. Los síntomas pueden a veces semejar un accidente cerebrovascular. El 80% de los pacientes presentan afasia transitoria o temblor. Otros síntomas característicos son las sacudidas mioclónicas, ataxia, crisis epilépticas o cefaleas. 5,56,57 La RM cerebral es habitualmente normal, aunque en ocasiones pueden hallarse cambios en las sustancia blanca subcortical o refuerzo meníngeo. 59 El LCR puede mostrar un patrón inflamatorio no específico. Puede haber una elevación de la eritrosedimentación y de las transaminasas hepáticas. 56 El EEG es anormal esencialmente en todos los casos, y se observa enlente- cimiento unilateral o bilateral. 56,60

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial debe hacerse con la ECJ, la encefalitis paraneoplásica, las vasculitis, y enferme- dades psiquiátricas. 7 El diagnóstico se basa en la detec- ción de anticuerpos contra la TPO o la tiroglobulina. Sin embargo, la presencia de estos anticuerpos no des- carta otra enfermedad, ya que pueden hallarse presen- tes en el 5 a 20% de la población general. 57

El criterio necesario y esencial para el diag- nóstico de esta entidad es la respuesta terapéutica a los corticosteroides. 5 , 6 0 Para establecer el diagnóstico de una encefalo- patía que responde a 5,60 Para establecer el diagnóstico de una encefalo- patía que responde a corticosteroides, la respuesta al tratamiento debe ser inequí- voca y persistir durante por lo menos 1 semana después del tratamiento. 5

Tratamiento

La terapia inicial consiste en un curso de altas dosis de metilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 5 días) u oral prednisona (1 mg/kg/día durante 10 a 30 días). 5 La mayoría de los pacientes presentan una res- puesta favorable dentro de pocas semanas luego de ini- ciado el tratamiento, y en algunos casos puede verse una mejoría drástica después de las primeras dosis. 56 Aproximadamente el 40% de los pacientes pueden eventualmente suspender el tratamiento. Sin embargo, a veces pueden ocurrir recaídas y entonces será nece- sario realizar un tratamiento a largo plazo. 56 La asocia- ción de drogas como la azatioprina o el micofenolato de mofetilo puede ser útil a fin de reducir el requeri- miento de corticosteroides. 56,61 La suspensión del tra- tamiento podrá considerarse en aquellos casos que se han mantenido estables durante por los menos 1 año. 5 Estos pacientes deben ser seguidos por la posibilidad de que desarrollen hipotiroidismo.

VASCULITIS

Las vasculitis incluyen un grupo diverso de enfer- medades que pueden afectar el sistema nervioso cen- tral. Pueden clasificarse de acuerdo con el tamaño del vaso afectado (grande, mediano, pequeño), o bien en primarias o secundarias a otro proceso (enfermedades del colágeno, drogas, infecciones, paraneoplásicas, de- pósitos de amiloide). 62,63

paraneoplásicas, de- pósitos de amiloide). 6 2 , 6 3 Dentro de este grupo de enfermedades

Dentro de este grupo de enfermedades las que con mayor frecuencia están asociadas con DRP de presentación en la edad avan- zada son la angitis primaria del sistema nervioso central y la angitis relacionada con depósitos de beta-amiloide. 62,64

Angitisprimariadel sistemanerviosocentral

La angitis primaria del sistema nervioso central (APSNC) es una enfermedad inflamatoria que afecta predominantemente los vasos de pequeño y mediano calibre del sistema nervioso central. 62,65-67 El compro- miso de estos vasos secundario a vasculitis sistémicas primarias tales como la enfermedad de Wegener, la enfermedad de Churg-Strauss y la poliarteritis nodosa es infrecuente. 63,68,69

Cuadroclínico

La APSNC afecta predominantemente a varones (relación 2:1 con respecto a las mujeres) en la edad me-

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

167

dia de la vida (promedio 50 años de edad). Los sínto- mas más frecuentes de presentación son cefalea, ence- falopatía o una DRP. La cefalea ocurre en el 63% de los casos y suele ser severa. 62,63,66 El trastorno cognitivo se desarrolla insidiosamente, pero son raras las alteracio- nes agudas de la conciencia.

pero son raras las alteracio- nes agudas de la conciencia. Los déficits neurológicos focales persisten- tes

Los déficits neurológicos focales persisten- tes debidos a infartos cerebrales ocurren en el 40% de los casos y los ataques isqué- micos transitorios en el 30 a 50%.

Sin embargo, el accidente cerebrovascular como primera manifestación de una APSNC ocurre en menos del 20% de los casos y es raro en la ausencia de cefalea o encefalopatía. Las crisis epilépticas pueden verse en menos del 25% de los casos. A diferencia de las vasculitis sistémicas, las manifestaciones de com- promiso del estado general como fiebre, fatiga o pérdi- da de peso son infrecuentes (menos del 20%). 62,65,66

Diagnósticoydiagnósticodiferencial

La RM cerebral es el método de elección para el diagnóstico de APSNC pues muestra anormalidades en cerca del 100% de los casos. 70 Los hallazgos patoló- gicos más frecuentes se encuentran en la sustancia blanca subcortical. Le siguen en orden decreciente de frecuencia, la sustancia gris profunda, la sustancia blanca profunda y la corteza cerebral. En aproximada- mente el 50% de los casos se ven infartos, que son habi- tualmente múltiples, bilaterales, en distintos territo-

rios vasculares y en diferentes estadios de evolución. 70 En el 30 % de los casos, las lesiones refuerzan con gadolinio y en 10-15% de los casos puede haber refuer- zo leptomeníngeo. El 19% de los casos pueden presen- tar hemorragias intraparenquimatosas. 70

A diferencia de las vasculitis sistémicas con com-

promiso del sistema nervioso central, la eritrosedi- mentación está elevada en menos de 25%, mientras que otros marcadores, como los anticuerpos contra

antígenos citoplasmáticos de los neutrófilos (típicos de la enfermedad de Wegener), son negativos. 63,68,69

El LCR es anormal en el 80 a 90% de los pacientes

con APSNC, aunque los hallazgos son en general modestos y no específicos dados por una pleocitosis mononuclear y aumento leve o moderado de la con- centración de proteínas. En todos los casos deben des- cartarse las infecciones u otras causas de meningitis crónica. La presencia de pleocitosis mayor de 250 célu- las/microlitro así como el predominio de neutrófilos alejan la posibilidad de una APSNC y deben orientar

hacia un diagnóstico alternativo. 71 Los hallazgos en la RM cerebral y el LCR individualmente tienen poca especificad diagnóstica; sin embargo, la combinación de RM y LCR normales tiene fuerte valor predictivo en contra el diagnóstico de APSNC. 70,71 La angiografía cerebral puede apoyar el diagnóstico de APSNC aunque su sensibilidad para detectar anor- malidades de pequeños vasos es baja y los hallazgos no son específicos. 72-74 La sensibilidad y especificidad de la angiografía para el diagnóstico de APSNC varía entre el 50 y el 90%. Las anormalidades que pueden observarse en la APSNC incluyen deformidades en cuentas de ro- sario (beading) o áreas múltiples de estrechamiento vascular con áreas interpuestas de ectasia vascular o luz normal. 72-74 Si bien la APSNC es típicamente una vas- culitis de vasos pequeños, la angiografía también puede mostrar anormalidades en vasos de mayor tamaño. Estos cambios no son específicos de la APSNC ya que pueden verse en el síndrome de vasoconstricción cere- bral reversible, la aterosclerosis generalizada y las infecciones. 72-74

generalizada y las infecciones. 7 2 - 7 4 En todo paciente con sospecha diagnósti- ca

En todo paciente con sospecha diagnósti- ca de APSNC deberá realizarse una biopsia de cerebro y leptomeninges para confir- mar el diagnóstico y diferenciar esta enti- dad de otras, tales como el linfoma intra- vascular o infecciones. 75

Es importante que el material biopsiado se obtenga de un área que muestre refuerzo con gadolinio, ya que la vasculitis puede respetar algunas áreas del vaso, por lo que la normalidad de la biopsia no descarta el diag- nóstico. La histopatología típicamente muestra una vasculitis granulomatosa. 75

Tratamiento

El tratamiento de la APSNC consiste en la combi- nación de altas dosis de prednisona (1 mg/kg/día) en asociación con ciclofosfamida (2 mg/kg/día). En casos severos, el tratamiento debe iniciarse con metilpredni- solona intravenosa (1 g/día durante 3-5 días). 71,76

Angitisprimariadel sistemanerviosocentral asociada conangiopatíaamiloidecerebral

Se denomina angiopatía amiloide cerebral (AAC) a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el depósito de amiloide en los vasos cerebrales y las leptomeninges. 77 La AAC puede ser familiar o esporá- dica; la forma más común es la esporádica asociada

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

168 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

con el depósito del péptido amiloide Aβ. Ésta afecta aproximadamente al 30% de los ancianos normales (70 a 80 años de edad) y a más del 90% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. 78-80 La manifestación más frecuente de la AAC es la hemorragia lobar, la cual puede ser multifocal y recurrente. La AAC también puede manifestarse con infartos cerebrales y leucoen- cefalopatía. Es común que ocurran microhemorragias subclínicas, las que pueden ponerse en evidencia en la RM utilizando la secuencia gradiente eco, la que per- mite la detección de hemosiderina. 77,79,81 La APSNC se puede asociar con la AAC por Aβ mediante un mecanismo que involucra una reacción inmunológica e inflamatoria de los vasos a los depósi- tos de amiloide. 64,82

Cuadroclínico

La angitis relacionada con los depósitos Aβ (ARAB) parece ser una entidad diferente de la APSNC y de la AAC, aunque se asemeja más a la APSNC que a la AAC. La edad de comienzo es alrededor de los 60 a 70 años. Los pacientes con ARAB tienen un comienzo más agudo de los trastornos cognitivos comparados con aquellos con APSNC aislada. La demencia es menos frecuente en la ARAB (12%) que en la AAC (33%), mientras que la cefalea, los défi- cits focales y las crisis epilépticas son menos frecuen- tes en la ARAB que en la APSNC. La ARAB puede manifestarse con alucinaciones (12%) mientras que éstas son infrecuentes en la APSNC o en la AAC. 64,66,82

Diagnóstico

En la ARAB, la RM cerebral muestra lesiones foca- les o confluentes en la sustancia blanca en el 65% de los casos y refuerzo leptomeníngeo con gadolinio. 83 La hemorragia cerebral puede ocurrir en el 20% de los casos. El LCR muestra anormalidades similares a las de la APSNC.

El LCR muestra anormalidades similares a las de la APSNC. El diagnóstico se basa en la

El diagnóstico se basa en la biopsia cere- bral y de leptomeninges en la que se ob- serva una vasculitis granulomatosa en la vecindad de los depósitos de amiloide

Aβ. 75,82

Tratamiento

El tratamiento consiste en corticosteroides y ciclo- fosfamida. El pronóstico es peor que en la APSNC ais- lada. 84

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

La enfermedad de Whipple (EW) es una enferme- dad infecciosa, multisistémica, poco frecuente, causa- da por el actinomiceto Tropheryma whipplei. Los sín- tomas clásicos de la enfermedad comprenden dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. 85,86 Otras mani- festaciones incluyen febrícula, artralgia, hiperpigmen- tación cutánea y linfadenopatía periférica. 85 La EW ha sido denominada “lipodistrofia intestinal” debido a la presencia de macrófagos con inclusiones lipídicas y bacilos PAS positivos en la biopsia del intes- tino. 85 El SNC puede afectarse en el 10 a 43% de los casos que cursan con compromiso sistémico. En ocasiones, el compromiso neurológico ocurre en ausencia de enfer- medad intestinal; a esta forma de presentación se la de- nomina “EW primaria” y representa el 15% de los casos. 87

Cuadroclínico

La presentación neurológica de la EW puede ser como un síndrome multifocal acompañado de DRP, síntomas de compromiso de tronco encefálico, hipotá- lamo y/o cerebelo en diferentes combinaciones (cua- dro 13-5). 87,88 Otras veces la presentación neurológica está dada por un síndrome focal debido a la presencia de una lesión de masa. 89

focal debido a la presencia de una lesión de masa. 8 9 Las manifestaciones neurológicas más

Las manifestaciones neurológicas más características de la EW incluyen la parálisis supranuclear de la mirada vertical, 90,91 la miorritmia oculomasticatoria, 92 la ataxia cerebelosa 93 y el compromiso hipotalámi- co, cuya expresión clínica está dada por un síndrome de secreción inadecuada de hor- mona antidiurética y/o hipersomnia. 87,88

La miorritmia oculomasticatoria consiste en movi- mientos oculares oscilatorios acompañados de contrac- ciones sincrónicas de los músculos masticatorios. 87,77,92 En general se asocia con parálisis de los movimientos sacádicos verticales. En algunos pacientes, la ataxia puede ser la única manifestación o bien el síntoma pre- dominante. 87,88

Diagnóstico

La RM cerebral típicamente muestra lesiones nodu- lares en los lóbulos temporales, hipotálamo, tronco cerebral, ganglios basales, cerebelo y, a veces, en la mé- dula espinal. 94,95 Las lesiones pueden mostrar refuerzo

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

169

CUADRO 13-5.

CAS DE LA ENFERMEDAD DE WHIPPLE (SERIE DE FENOLLAR Y COL., 2007)

MANIFESTACIONES NEUROLÓGI-

Manifestación

Frecuencia

Cambios cognitivos

71%

Oftalmoplejía supranuclear

51%

Trastorno de la conciencia

50%

Síntomas psiquiátricos

44%

Signos piramidales

37%

Manifestaciones hipotalámicas

31%

Anormalidades de pares craneales

25%

Mioclonía

25%

Crisis epilépticas

23%

Miorritmia oculomasticatoria

20%

Ataxia

20%

Déficits sensitivos

12%

con gadolinio aunque no en todos los casos. 96 El diag- nóstico diferencial radiológico debe hacerse con sar- coidosis, encefalitis límbica, histiocitosis, linfoma y enfermedad de Behçet. 97 El LCR puede ser normal o mostrar aumento de células mononucleares y proteínas. 98 El diagnóstico se basa en la detección por reacción en cadena de la poli- merasa (PCR) del DNA del Tropheryma whipplei en el LCR o en la biopsia de intestino. 99,100 La PCR en LCR es el método de elección y la biop- sia de intestino delgado mostrando los bacilos PAS positivos es confirmatoria; sin embargo, la biopsia intestinal puede ser negativa hasta en un 30% de los casos debido a que la muestra puede ser no represen- tativa, razón por la cual deben tomarse varias muestras de duodeno y yeyuno. 101,102

Tratamiento

de duodeno y yeyuno. 1 0 1 , 1 0 2 Tratamiento La EW con compromiso

La EW con compromiso neurológico sin tratamiento generalmente resulta fatal, con una sobrevida media de 4 años. 103 Aunque no hay estudios controlados, el tratamiento con antibióticos puede estabi- lizar el cuadro neurológico. 102

El tratamiento incluye el uso de ceftriaxona (2 gra-

mos por vía intravenosa cada 12 horas) o meropenem

(1 gramo por vía intravenosa 3 veces por día) durante 2 semanas, seguido de tratamiento oral con trimetro- prima (160 mg)/sulfametoxazol (800 mg), 2 tabletas 2 veces por día por lo menos durante 2 años, junto con ácido folínico (15 mg diarios por vía oral). 104 En pa- cientes alérgicos a las sulfamidas se puede usar mino- ciclina, tetraciclina o penicilina oral. 102,104

LINFOMAINTRAVASCULAR

o penicilina oral. 1 0 2 , 1 0 4 LINFOMAINTRAVASCULAR El linfoma intravascular (LIV) es

El linfoma intravascular (LIV) es una enfer- medad linfoproliferativa de los linfocitos B, maligna y sistémica. 105

Las manifestaciones de esta enfermedad se deben a

la oclusión de arteriolas, capilares y vénulas por linfo- citos B. 105 Aproximadamente, el 80% de los pacientes

con LIV tiene compromiso del sistema nervioso cen-

tral. 105-107 El LIV puede afectar otros órganos como la

piel, el riñón, el hígado, el pulmón, la próstata y la

tiroides. 105 Si bien en la mayoría de los casos los órga-

nos hematopoyéticos no están afectados, ocasional-

mente el LIV puede ocurrir en pacientes con historia de linfoma folicular o macroglobulinemia de Waldes- tröm. 108 La edad de presentación del LIV es alrededor de la sexta década de la vida. Se trata de una enfermedad muy grave: el 80% de los pacientes fallecen entre los 5 y 11 meses de su comien- zo. Excepcionalmente pueden ocurrir remisiones espontáneas de los síntomas. 109

Cuadroclínico

La forma de presentación clínica más frecuente del

LIV es la DRP y ocurrre en el 75% de los casos. 110

También son frecuentes los síntomas focales secunda- rios a lesiones isquémicas multifocales (67 a 82% de los casos). 111 En ocasiones puede registrarse la presencia de mioclonía planteando el diagnóstico diferencial con la ECJ. Otras manifestaciones del LIV incluyen encefa- lopatía subaguda, crisis epilépticas (25% de los casos), mielopatía, radiculopatías como un síndrome de cola de caballo, neuropatías, o miopatías. 111-113 Una característica importante del LIV es el carác- ter fluctuante de los síntomas, particularmente la demencia, la que a veces presenta remisiones espon- táneas o resolución de los síntomas aun sin trata- miento. 111-113

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

170 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

Diagnóstico

Las manifestaciones de laboratorio más frecuentes en el LIV son anemia (45% de los casos), eritrosedi- mentación elevada (en el 75% de los casos) y aumento de la enzima lactato deshidrogenasa con niveles mayo- res de 250 U/L (en 85% de los casos). 114 El LCR muestra elevación de las proteínas en el 90% de los pacientes, y más del 50% tienen pleocitosis; sin embargo, sólo el 3% de los casos presenta células ma- lignas. 114

el 3% de los casos presenta células ma- lignas. 1 1 4 En la RM cerebral,

En la RM cerebral, los hallazgos más fre- cuentes son lesiones hiperintensas multifo- cales en secuencias T2, afectando predomi- nantemente la sustancia blanca subcortical. En ocasiones pueden verse masas únicas o múltiples que pueden o no reforzar con gadolinio.

Rara vez se observa refuerzo dural o leptomeníngeo. La secuencia DWI es la que tiene mayor sensibilidad para la detección de lesiones en la fase aguda mostran- do la restricción de la difusión típica de las isquemias. La secuencia FLAIR brinda mayor utilidad en los esta- dios avanzados de la enfermedad al mostrar la magni- tud del compromiso cerebral. Los hallazgos en la RM cerebral sugestivos de un LIV comprenden: 1) lesiones multifocales con difusión restringida en la secuencia DWI e hiperintensidad en T2 (sugiriendo isquemia o infarto); 2) refuerzo con gadolinio en la vecindad de las anormalidades presentes en T2 o DWI que persiste o aumenta en el curso de semanas o meses y 3) un patrón fluctuante de lesiones con resolución de algu- nas y aparición de otras en las secuencias DWI y T2. El compromiso de la médula espinal se caracteriza por la presencia de imágenes hiperintensas en T2. También puede haber refuerzo con gadolinio en la cola de ca-

ballo. 114-116

La LIV se asemeja clínicamente a la vasculitis. Frente a la sospecha diagnóstica de LIV, se debe efec- tuar una TC de tórax, abdomen y pelvis, biopsia de piel u otra víscera afectada. Debido a la falta de compromi- so hematológico o de la médula ósea por el linfoma, el diagnóstico de LIV es frecuentemente tardío y requie- re una biopsia cerebral. La biopsia de cerebro, que debe siempre incluir la leptomeninges, es necesaria si no hay otro tejido accesible. 114 Otra entidad, la granulomatosis linfomatoide, una enfermedad por linfocitos T, también afecta el sistema nervioso central y produce demencia, convulsiones e infartos multifocales. A diferencia del LIV, en el que

predomina el compromiso periventricular y de sustan- cia blanca, la granulomatosis linfomatoide tiende a afectar las leptomeninges y los vasos corticales super- ficiales, causando atrofia cerebral difusa sin compro- miso de la sustancia blanca. 117

Tratamiento

El tratamiento con corticosteroides suele acompa-

ñarse de una mejoría drástica aunque transitoria de los síntomas. 118

El diagnóstico precoz seguido de una quimioterapia

agresiva puede inducir remisiones y en algunos casos ser curativa. Las drogas que suelen asociarse son el metotrexato, la bleomicina, la doxorrubicina, la ciclo- fosfamida, la vincristina y la prednisona. 118,119 Sin embargo, en la mayoría de los casos, el LIV es una enfermedad de mal pronóstico y mortalidad alta. 109

SÍNTESIS

Muchas DRP se deben a causas potencialmente tra- tables.

En todo paciente con DRP deben descartarse altera- ciones metabólicas, infecciones y el estado de mal epiléptico no convulsivo.

El diagnóstico etiológico de una DRP requiere la realización de una RM cerebral, un EEG, examen de LCR, búsqueda de autoanticuerpos y, en algunos casos, biopsia de cerebro y leptomeninges.

método más sensible para el diagnóstico de ECJ

El

es

la RM cerebral con técnica de difusión. Las des-

cargas periódicas en el EEG ocurren en estadios tar- díos, mientras que la elevación de proteína 14-3-3 en el LCR no es específica.

Las encefalitis límbicas comprenden un amplio es- pectro. Las paraneoplásicas asociadas con autoanti- cuerpos contra antígenos intracelulares responden poco a la inmunosupresión. Por el contrario, las debidas a anticuerpos contra los canales de potasio

o receptores del glutamato no siempre se asocian

con neoplasia y responden favorablemente a la inmunosupresión.

Las encefalopatías sensibles a los coricosteroides frecuentemente, pero no siempre, se asocian con anticuerpos contra la TPO o tiroglobulina. Sin em- bargo, dado que estos anticuerpos pueden estar presentes en sujetos normales, la correlación con el cuadro clínico es fundamental.

El diagnóstico de APCNC se basa en la combina- ción de cefalea, encefalopatía y síntomas focales con cambios en la RM y alteraciones inflamatorias en el

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

171

LCR; la angiografía no es específica y para el diag- nóstico definitivo se requiere una biopsia de cere- bro y leptomeninges.

La enfermedad de Whipple puede afectar el sistema nervioso central en ausencia de compromiso intes- tinal; el diagnóstico se sospecha ante la presencia de miorritmia oculomasticatoria, parálisis de la mirada vertical, compromiso hipotalámico y ataxia. Para su confirmación se requiere PCR en el LCR para la Tropheryma whipplei y el hallazgo de bacilos en la biopsia de intestino delgado.

El linfoma intravascular puede confundirse con una vasculitis. El diagnóstico se sospecha por las caracte- rísticas de la RM y la elevación de la enzima láctico deshidrogenasa en suero, pero para su confirmación es necesaria la biopsia cerebral y de leptomeninges.

REFERENCIAS

1. Geschwind MD, Shu H, Haman A, Sejvar JJ, Miller BL. Rapidly Progressive Dementia. Ann Neurol 2008;

64:97-108.

2. Geschwind MD, Haman A, Miller BL. Rapidly pro- gressive dementia. Neurol Clin 2007;25:783-807.

3. Kaplan PW. The clinical features, diagnosis, and prognosis of nonconvulsive status epilepticus. Neu- rologist 2005;11:348-361.

4. Josephson SA, Papanastassiou AM, Berger MS, et al. The diagnostic utility of brain biopsy procedures in patients with rapidly deteriorating neurological con- ditions or dementia. J Neurosurg 2007;106:72-75.

5. Vernino S, Geschwind MD, Boeve B. Autoimmune encephalopathies. Neurologist 2007;13:140-147.

6. Collins SJ, Sanchez-Juan P, Masters CL, et al. De- terminants of diagnostic investigation sensitivities across the clinical spectrum of sporadic Creutzfeldt- Jakob disease. Brain 2006;129:2278-2287.

7. Seipelt M, Zerr I, Nau R, Mollenhauer B, Kropp S,

Steinhoff BJ, et al. Hashimoto encephalitis as a diffe- rential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:172-176.

8. Rabinovici GD, Wang PN, Levin J, et al. First symp- tom in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neuro- logy 2006;66:286-287.

9. Kretzschmar HA, Ironside JW, DeArmond SJ, et al. Diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1996;53:913-920.

10. Collins S, McLean CA, Masters CL. Gerstmann- Straussler-Scheinker syndrome, fatal familial insom- nia, and kuru: a review of these less common human transmissible spongiform encephalopathies. J Clin Neurosci 2001;8:387-397. 11. Will RG, Zeidler M, Stewart GE, Macleod MA, Ironside JW, Cousens SN, et al. Diagnosis of new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2000;

47:575-582.

12. Collie DA, Summers DM, Sellar RJ, et al. Diagnosing variant Creutzfeldt-Jakob disease with the pulvinar sign: MR imaging findings in 86 neuropathologically confirmed cases. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:

1560-1569.

13. Binelli S, Agazzi P, Giaccone G, et al. Periodic elec- troencephalogram complexes in a patient with variant Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2006; 59:423- 427.

14. Lorains JW, Henry C, Agbamu DA, et al. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in an elderly patient. Lancet 2001;357:1339-1340.

15. Verity CM, Nicoll A, Will RG, et al. Variant Creutzfeldt-Jakob disease in UK children: a national surveillance study. Lancet 2000;356:1224-1227.

16. Parchi P, Castellani R, Capellari S, Ghetti B, Young K, Chen SG, et al. Molecular basis of phenotypic varia- bility in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 1996;39:767-778.

17. Kropp S, Schulz-Schaeffer WJ, Finkenstaedt M, Riedemann C, Windl O, Steinhoff BJ, et al. The Hei- denhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1999 Jan; 56(1):55-61.

18. Gomori AJ, Partnow MJ, Horoupian DS, Hirano A. The ataxic form of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1973 Nov; 29(5):318-323.

19. Zerr I, Pocchiari M, Collins S, et al. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2000;55:811-

815.

20. Van Everbroeck B, Quoilin S, Boons J, et al. A pros- pective study of CSF markers in 250 patients with possible Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neuro- surg Psychiatry 2003;74:1210-1214.

21. Van Everbroeck B, Dobbeleir I, De Waele M, et al. Differential diagnosis of 201 possible Creutzfeldt- Jakob disease patients. J Neurol 2004;251:298-304.

22. Pedro Cuesta J, Knight RSG, et al. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2000;55:811-815.

23. Sanchez-Juan P, Green A, Ladogana A, et al. CSF tests in the differential diagnosis of Creutzfeldt- Jakob disease. Neurology 2006;67:637-643.

24. Steinhoff BJ, Zerr I, Glatting M, et al. Diagnostic value of periodic complexes in Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2004;56:702-708.

25. Aksamit AJ Jr, Preissner CM, Homburger HA. Quantitation of 14-3-3 and neuron-specific enolase proteins in CSF in Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2001;57:728-730.

26. Shiga Y, Miyazawa K, Sato S, et al. Diffusion-weigh- ted MRI abnormalities as an early diagnostic marker for Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2004;I63:

443-449.

27. Young GS, Geschwind MD, Fischbein NJ, et al. Diffusion weighted and fluid-attenuated inversion recovery imaging in Creutzfeldt-Jakob disease: high sensitivity and specificity for diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1551-1562.

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

172 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

28. Zeidler M, Sellar RJ, Collie DA, Knight R, Stewart G, Macleod MA, et al. The pulvinar sign on magnetic resonance imaging in variant Creutzfeldt-Jakob di- sease. Lancet 2000;355:1412-1418.

29. Thyer J, Unal A, Thomas P, Eaton B, Bhashyam R, Ortenburg J, et al. Prion-removal capacity of chro- matographic and ethanol precipitation steps used in the production of albumin and immunoglobulins. Vox Sang 2006 Nov; 91(4):292-300.

30. Roberson ED, Hesse JH, Rose KD, et al. Frontotem- poral dementia progresses to death faster than Alzheimer disease. Neurology 2005;65:719-725.

31. Rascovsky K, Salmon DP, Lipton AM, et al. Rate of progression differs in frontotemporal dementia and Alzheimer disease. Neurology 2005;65:397-403.

32. Lopez O, Claassen D, Boller F. Alzheimer’s disease, cerebral amyloid angiopathy, and dementia of acute onset. Aging (Milano)1991;3:171-175.

33. McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the con- sortium on DLB international workshop. Neurology

1996;47:1113-1124.

34. Tschampa HJ, Neumann M, Zerr I, Henkel K, Schulz-Schaeffer W, Kretzschmar HA, et al. Dementia with Lewy bodies as a differential diagno- sis of Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol 1999;246 (Suppl 1):I/102.

35. Lauprêtre N, Peoc’h K, Laplanche JL, et al. Dementia with Lewy bodies in a neuropathologic series of sus- pected Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2000;

55:1401-1404.

36. Doran M, Larner AJ. EEG findings in dementia with Lewy bodies causing diagnostic confusion with spo- radic Creutzfeldt-Jakob disease. Eur J Neurol 2004;

11:838-841.

37. Tuzun E, Dalmau J. Limbic encephalitis and variants:

classification, diagnosis and treatment. Neurologist

2007;13:261-271.

38. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, Eichen J, Posner JB, Dalmau J. Paraneoplastic limbic encepha- litis: neurological symptoms, immunological findings and tumour association in 50 patients. Brain 2000; 123(Pt 7):1481-1494.

39. Dropcho EJ. Update on paraneoplastic syndromes. Curr Opin Neurol 2005;18:331-336.

40. Lawn ND, Westmoreland BF, Kiely MJ, Lennon VA, Vernino S. Clinical, magnetic resonance imaging, and electroencephalographic findings in paraneo- plastic limbic encephalitis. Mayo Clin Proc 2003;78:

1363-1368.

41. Jarius S, Hoffmann L, Clover L, Vincent A, Voltz R. CSF findings in patients with voltage gated potas- sium channel antibody associated limbic encephali- tis. J Neurol Sci 2008 May 15;268(1-2):74-77.

42. Rosenfeld MR, Dalmau J. Update on paraneoplastic neurologic disorders. Oncologist 2010;15(6):603-617.

43. Dalmau J, Graus F, Villarejo A, et al. Clinical analysis of anti-Ma2-associated encephalitis. Brain 2004;127:

1831-1844.

44. Graus F, Keime-Guibert F, Rene R, et al. Anti-Hu- associated paraneoplastic encephalomyelitis: analysis of 200 patients. Brain 2001;124:1138-1148.

45. Vernino S, Tuite P, Adler CH, et al. Paraneoplastic chorea associated with CRMP-5 neuronal antibody and lung carcinoma. Ann Neurol 2002;51:625-630.

46. Vincent A, Buckley C, Lang B, Irani S. Clinical spec- trum of voltage-gated potassium channel autoimmu- nity. Neurology 2009;72:99; author reply 99-100.

47. Lai M, Huijbers MG, Lancaster E, Graus F, Bataller L, Balice-Gordon R, et al. Investigation of LGI1 as the antigen in limbic encephalitis previously attributed to potassium channels: a case series. Lancet Neurol

2010;9(8):776-785.

48. Dalmau J, Tuzun E, Wu HY, et al. Paraneoplastic anti-Nmethyl- D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007;

61:25-36.

49. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, et al. Anti- NMDA-receptor encephalitis: case series and analy- sis of the effects of antibodies. Lancet Neurol 2008;

7:1091-1098.

50. Merchut MP. Management of voltage-gated potas- sium channel antibody disorders. Neurol Clin 2010 Nov; 28(4):941-959.

51. Keime-Guibert F, Graus F, Broet P, et al. Clinical outcome of patients with anti-Hu-associated encep- halomyelitis after treatment of the tumor. Neurology

1999;53:1719-1723.

52. Shams’ili S, de Beukelaar J, Gratama JW, et al. An uncontrolled trial of rituximab for antibody associa- ted paraneoplastic neurological syndromes. J Neurol

2006;253:16-20.

53. Rojas-Marcos I, Graus F, Sanz G, et al. Hypersomnia as presenting symptom of anti-Ma2-associated encephalitis: case study. Neuro-oncol 2007;9:75-77.

54. Vernino S, O’Neill BP, Marks RS, et al. Immunomo- dulatory treatment trial for paraneoplastic neurolo- gical disorders. Neuro-oncol 2004;6:55-62.

55. Shaw PJ, Walls TJ, Newman PK, Cleland PG, Cartlidge NE. Hashimoto’s encephalopathy: a ste- roid-responsive disorder associated with high anti- thyroid antibody titers–report of 5 cases. Neurology

1991;41:228-233.

56. Castillo P, Woodruff B, Caselli R, et al. Steroid-res- ponsive encephalopathy associated with autoimmu- ne thyroiditis. Arch Neurol 2006;63:197-202.

57. Chong JY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol

2003;60:164-171.

58. Chong JY, Rowland LP. What’s in a NAIM? Hashi- moto encephalopathy, steroid-responsive encepha- lopathy associated with autoimmune thyroiditis, or nonvasculitic autoimmune meningoencephalitis? Arch Neurol 2006;63:175-176.

59. Bohnen NI, Parnell KJ, Harper CM. Reversible MRI findings in a patient with Hashimoto’s encephalo- pathy. Neurology 1997;49:246-247.

60. Kothbauer-Margreiter I, Sturzenegger M, Komor J, Baumgartner R, Hess C. Encephalopathy associated

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

CAPÍTULO 13 |

DEMENCIAS RÁPIDAMENTE PROGRESIVAS

173

with Hashimoto thyroiditis: diagnosis and treatment. J Neurol 1996;243:585-593.

61. Hussain NS, Rumbaugh J, Kerr D, Nath A, Hillis AE. Effects of prednisone and plasma exchange on cogni- tive impairment in Hashimoto encephalopathy. Neurology 2005;64:165-166.

62. Hajj-Ali RA, Calabrese LH. Central nervous system vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21(1):10-18.

63. Moore PM, Calabrese LH. Neurologic manifesta- tions of systemic vasculitides. Semin Neurol 1994;14:

300-306.

64. Fountain NB, Eberhard DA. Primary angiitis of the central nervous system associated with cerebral amy-

loid angiopathy: report of two cases and review of the literature. Neurology 1996 Jan; 46(1):190-197.

65. Calabrese LH, Mallek JA. Primary angiitis of the cen- tral nervous system: report of 8 new cases, review of the literature, and proposal for diagnostic criteria. Medicine 1988;67:20-39.

66. Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Ann Neurol 2007;62:442-451.

67. Ferro JM. Vasculitis of the central nervous system. J Neurol 1998;245:766-776.

68. Nishino H, Rubino FA, DeRemee RA, et al. Neuro- logical involvement in Wegener’s granulomatosis: an analysis of 324 consecutive patients at the Mayo Clinic. Ann Neurol 1993;33:4-9.

69. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Inter Med 1983;98:76-85.

70. Moritani T, Hiwatashi A, Shrier DA, et al. CNS vas- culitis and vasculopathy: efficacy and usefulness of diffusion-weighted echoplanar MR imaging. Clin Imaging 2004;28:261-270.

71. Cupps TR, Moore PM, Fauci AS. Isolated angiitis of the central nervous system: prospective diagnostic and therapeutic experience. Am J Med 1983;74:97-

105.

72. Calabrese LH. Clinical management issues in vascu- litis. Angiographically defined angiitis of the central nervous system: diagnostic and therapeutic dilem- mas. Clin Exp Rheumatol 2003;21(6 Suppl 32):S127-

S130.

73. Duna GF, Calabrese LH. Limitations of invasive modalities in the diagnosis of primary angiitis of the central nervous system. J Rheumatol 1995;22:662-667.

74. Kadkhodayan Y, Alreshaid A, Moran CJ, et al. Primary angiitis of the central nervous system at con- ventional angiography. Radiology 2004;233:878-882.

75. Parisi JE, Moore PM. The role of biopsy in vasculitis of the central nervous system. Semin Neurol 1994;14:

341-348.

76. Molloy ES, Langford CA. Advances in the treatment of small vessel vasculitis. Rheum Dis Clin North Am

2006;32:157-172.

77. Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from patho- genesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol 2010 Jul; 9(7):689-701.

78. Revesz T, Holton JL, Lashley T, Plant G, Rostagno A, Ghiso J, Frangione B. Sporadic and familial cerebral amyloid angiopathies. Brain Pathol 2002 Jul; 12(3):

343-357.

79. Haan J, Maat-Schieman ML, Roos RA. Clinical as- pects of cerebral amyloid angiopathy. Dementia 1994 May-Aug; 5(3-4):210-213.

80. Tian J, Shi J, Mann DM.Cerebral amyloid angiopathy and dementia. Panminerva Med 2004 Dec; 46(4):

253-264.

81. Yamada M. Cerebral amyloid angiopathy: an over- view. Neuropathology 2000 Mar; 20(1):8-22.

82. Scolding NJ, Joseph F, Kirby PA, Mazanti I, Gray F,

Mikol J, et al. Abeta-related angiitis: primary angiitis of the central nervous system associated with cere- bral amyloid angiopathy. Brain 2005 Mar; 128(Pt 3):

500-515.

83. Oide T, Tokuda T, Takei Y, Takahashi H, Ito K, Ikeda S. Serial CT and MRI findings in a patient with isolated angiitis of the central nervous system asso- ciated with cerebral amyloid angiopathy. Amyloid

2002 Dec; 9(4):256-262.

84. Luppe S, Betmouni S, Scolding N, Wilkins A.

Cerebral amyloid angiopathy related vasculitis: suc- cessful treatment with azathioprine. J Neurol 2010 Jul 15.

85. Marth T, Raoult D. Whipple’s disease. Lancet 2003 Jan 18;361(9353):239-246.

86. Schijf LJ, Becx MC, de Bruin PC, van der Vegt SG. Whipple’s disease: easily diagnosed, if considered. Neth J Med. 2008 Oct; 66(9):392-395.

87. Panegyres PK, Edis R, Beaman M, Fallon M. Primary Whipple’s disease of the brain: characterization of the clinical syndrome and molecular diagnosis. QJM

2006 Sep; 99(9):609-623.

88. Gerard A, Sarrot-Reynauld F, Liozon E, Cathebras P, Besson G, Robin C, et al. Neurologic presentation of

Whipple disease: report of 12 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2002 Nov; 81(6):

443-457.

89. Löhr M, Stenzel W, Plum G, Gross WP, Deckert M, Klug N. Whipple disease confined to the central nervous system presenting as a solitary frontal tu- mor. Case report. J Neurosurg 2004 Aug;101(2):336-

339.

90. Averbuch-Heller L, Paulson GW, Daroff RB, Leigh RJ.Whipple’s disease mimicking progressive supra- nuclear palsy: the diagnostic value of eye movement recording. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 Apr;

66(4):532-535.

91. Lee AG. Whipple disease with supranuclear ophthal- moplegia diagnosed by polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid. J Neuroophthalmol 2002 Mar;

22(1):18-21.

92. Revilla FJ, de la Cruz R, Khardori N, Espay AJ. Teaching NeuroImage: Oculomasticatory myorhyth- mia: pathognomonic phenomenology of Whipple disease. Neurology 2008 Feb 5;70(6):e25.

93. Matthews BR, Jones LK, Saad DA, Aksamit AJ, Josephs KA. Cerebellar ataxia and central nervous

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.

174 PARTE II

|

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA

system whipple disease. Arch Neurol. 2005 Apr;

62(4):618-620.

94. Nelson JW, White ML, Zhang Y, Moritani T. Proton magnetic resonance spectroscopy and diffusion-

weighted imaging of central nervous system whipple disease. J Comput Assist Tomogr 2005 May-Jun;

29(3):320-322.

95. Raheja AA, Lui YW, Pinzon-Ardila A, Lim RP, Sparr SA. Use of diffusion-weighted imaging in recurrent central nervous system Whipple’s disease: a case report and review of the literature. Clin Imaging

2010 Mar-Apr; 34(2):143-147.

96. Erdem E, Carlier R, Delvalle A, Caquet R, Etienne JP, Doyon D. Gadolinium-enhanced MRI in cerebral Whipple’s disease. Neuroradiology 1993;35(8):581-583.

97. Schnider PJ, Trattnig S, Kollegger H, Auff E. MR of cerebral Whipple disease. AJNR Am J Neuroradiol

1995;16:1328-1329.

98. Pezzella FR, Paglia MG, Colosimo C. Cerebrospinal fluid analysis for Whipple’s disease in patients with progressive supranuclear palsy. Mov Disord 2004 Feb; 19(2):220-222.

99. Lynch T, Odel J, Fredericks DN, Louis ED, Forman S, Rotterdam H, et al. Polymerase chain reaction-based detection of Tropheryma whippelii in central ner- vous system Whipple’s disease. Ann Neurol 1997;

42:120-124.

100. Von Herbay A, Ditton HJ, Schuhmacher F, Maiwald M. Whipple disease: Staging and monitoring by cyto- logy and polymerase chain reaction analysis of cere- brospinal fluid. Gastroenterology 1997;113:434-441.

101. Louis ED, Lynch T, Kaufmann P, Fahn S, Odel J. Diagnostic guidelines in central nervous system Whipple’s disease. Ann Neurol 1996 Oct; 40(4):561-

568.

102. Panegyres PK. Diagnosis and management of Whipple’s disease of the brain. Pract Neurol 2008 Oct; 8(5):311-317.

103. Schnider PJ, Reisinger EC, Gerschlager W, Muller C, Berger T, Krejs GJ, Auff E. Long-term follow-up in cerebral Whipple’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:899-903.

104. Schneider T, Moos V, Loddenkemper C, Marth T,

Fenollar F, Raoult D. Whipple’s disease: new aspects of pathogenesis and treatment. Lancet Infect Dis

2008 Mar; 8(3):179-190.

105. Sugimoto KJ, Mori KL, Oshimi K. Intravascular large B-cell lymphoma. Am J Hematol 2004 Jul; 76(3):291-

292.

106. Shimada K, Murase T, Matsue K, Okamoto M, Ichikawa N, Tsukamoto N, et al.; IVL Study Group in Japan. Central nervous system involvement in intra- vascular large B-cell lymphoma: a retrospective analysis of 109 patients. Cancer Sci 2010 Jun;

101(6):1480-1486.

107. Yamamoto W, Tomita N, Watanabe R, Hattori Y, Nakajima Y, Hyo R, et al. Central nervous system involvement in diffuse large B-cell lymphoma. Eur J Haematol 2010 Jul; 85(1):6-10.

108. Xanthopoulos V, Galanopoulos AG, Paterakis G, Apessou D, Argyrakos T, Goumakou E, et al. Intravascular B-cell lymphoma with leukemic pre- sentation: case report and literature review. Eur J Haematol 2008 Feb; 80(2):177-181.

109. Shimazu Y, Notohara K, Ueda Y. Diffuse large B-cell lymphoma with central nervous system relapse:

prognosis and risk factors according to retrospective analysis from a single-center experience. Int J He- matol 2009 Jun; 89(5):577-583.

110. Heinrich A, Vogelgesang S, Kirsch M, Khaw AV. Intravascular lymphomatosis presenting as rapidly progressive dementia. Eur Neurol 2005;54(1):55-

58.

111. Beristain X, Biagio Azzarelli B. The Neurological Masquerade of Intravascular Lymphomatosis. Arch Neurol 2002;59:439-443.

112. Menendez Calderon MJ, Segui Riesco ME, Arguelles M, et al. [Intravascular lymphomatosis. A report of

three cases]. An Med Interna (Madrid) 2005;22:31-34.

113. Marini-Bettolo C, Lane R, Charles P, Naresh K, Nicholas R, Singh P, et al. Myopathy secondary to intravascular large B-cell lymphoma. Neuromuscul Disord 2009 Dec; 19(12):856-859.

114. Baehring JM, Longtine J, Hochberg FH. A new approach to the diagnosis and treatment of intravas- cular lymphoma. J Neurooncol 2003 Feb; 61(3):237-

248.

115. Kinoshita T, Sugihara S, Matusue E, Nomura T, Ametani M, Ohama E, Ogawa T. Intravascular malignant lymphomatosis: diffusion-weighted mag- netic resonance imaging characteristics. Acta Radiol 2005 May; 46(3):246-249.

116. Baehring JM, Henchcliffe C, Ledezma CJ, Fulbright R, Hochberg FH. Intravascular lymphoma: magnetic resonance imaging correlates of disease dynamics within the central nervous system. J Neurol Neuro- surg Psychiatry 2005 Apr; 76(4):540-544.

117. Lee SC, Roth LM, Brashear RE. Lymphomatoid gra- nulomatosis: a clinicopathologic study of four cases. Cancer 1976;38:846-853.

118. Horváth B, Demeter J, Eros N, Hársing J, Csomor J, Matolcsy A, et al. Intravascular large B-cell lympho- ma: remission after rituximab cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone chemothe- rapy. J Am Acad Dermatol 2009 Nov; 61(5):885-888.

119. Coiffier B, Lepage E, Brière J, Herbrecht R, Tilly H, Bouabdallah R, et al. CHOP chemotherapy plus ritu- ximab compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:235-42.

Neurología en el Anciano. Federico E. Micheli ©2015. Editorial Médica Panamericana.