DATOS GENERALES

Nombre:
Edad:
Sexo:
Ocupacin:
ANAMNESIS PRXIMA:
Motivo de consulta:

Hospitalizaciones previas:

Antecedentes Quirrgicos y
traumatolgicos:

Alergias:
Inmunizaciones:

ANAMNESIS REMOTA:
Antecedentes Mrbidos:

Medicamentos:

Antecedentes Gineco-Obsttricos
Menarquia o Menopausia:
Regularidad y cuanta:
G( ) A( ) P( )
Anticonceptivos / Reemplazo hormonal:
Cesreas:
Otros antecedentes:

Hbitos
Tabaco (pasivo/activo):cigarros al da x ao/20
Alcohol:
Drogas:
Alimentacin:
Diuresis:
Deposiciones:
Sueo:
Actividad fsica:
ANTECEDENTES FAMILIARES:

(DM2,
HTA,
autoimnunes)

Infartos,

Tiroides,

Antecedentes socio-econmicos
Servicios sanitarios:
Calefaccin:
Exposicin a biomasa:

Ca,

Contacto con animales:

Ncleo familiar:
Comuna:
Hijos:
Estado civil:
Vive con:

o Descarga posterior ( )

Cardiovascular:
o Palpitaciones ( )
o DPN ( )
o Ortopnea ( )
o Sincope ( )
o Angina ( )
o Edema EEII ( )

Digestivo:
o Nauseas ( )
o Vmitos ( )
o Diarrea ( )
o Deposiciones anormales ( )
o Dolor abdominal ( )
o Pirosis ( )
o Dispepsia ( )

Gnito-Urinario:
o Disuria ( )
o Nicturia ( )
o Anuria ( )
o Oligoanuria ( )
o Poliuria ( )
o Poliaquiuria ( )
o Tenesmo ( )
o Pujo Incontinencia ( )
o Espuma ( )
o Hematuria ( )
o Coluria ( )
o Enuresis ( )

REVISIN POR SISTEMAS:

General y piel:
o Fiebre ( )
o Baja de peso ( )
o Palidez ( )
o Equimosis ( )
o Astenia ( )
o Sudoracin
Neuro-psiquitrico:
o Depresin ( )
o Visin ( )
o Audicin ( )
o Equilibrio ( )
o Vrtigo ( )

Cabeza y Cuello:
o Cefalea ( )
o Torticolis ( )

Respiratorio:
o Disnea ( )
o Tos ( )
o Expectoracin ( )
o Hemoptisis ( )
o Epistaxis ( )
o Plastisnea ( )
o Rinorrea ( )

Locomotor:
o Mialgias ( )
o Artralgias ( )
o Temblor ( )

Reumatolgico
o Artralgia ( )
o Alopecia ( )
o Ulceras orales ( )
o Lesiones cutneas ( )
o Alteracin Uas ( )
o Rigidez vertebral ( )
o Xeroftalmo( )
o Xerostomia ( )
o Rigidez ( )
o Molestias con el calor/frio en
manos ( )

EXAMEN FSICO
General
Facies:
Posicin:
Marcha:
Constitucin:
Piel y Fanereos (uas, cabello, vello):
Respiracin:
Pulso:
Presin:
Temperatura:
Saturacin

SEGMENTARIO
Examen de cabeza y cuello:
Simetra
Movimiento
Cavidad oral
Tiroides
Masas
Adenopatas

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Deformidad ( )
Moretones ( )
Petequias ( )
Telangiectasias ( )
Perdidas fetales ( )
Abortos espontaneos ( )
Fotosensibilidad ( )
Crujido articular ( )
Bloqueo articular ( )
Masas subcutneas ( )

Dolor a la percusin
Soplo carotideo
Ingurgitacin yugular

Examen pulmonar
Inspeccin:
Palpacin:
Percusin:
Auscultacin:

Examen cardiovascular
Palpacin:
Auscultacin:
Examen de abdomen
Inspeccin:
Auscultacin:

 Percusin:
Palpacin:
Neurolgico
Pares craneanos: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( )
7( ) 8( ) 9( ) 10( ) 11( ) 12( )
Concentracin:

Memoria:
Funciones superiores:
Motor y ROT:
Extremidades SS e II
Inspeccin:
Palpacin:

HIPOTESIS DIAGNSTICA:
Sndromes:

Diagnstico Principal:

Diferenciales

Estudio

Manejo