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Manuale Merck Indice generale 1. Disturbi della nutrizione 2. Malattie endocrine e metaboliche 3. Malattie
Manuale Merck
Indice generale
1. Disturbi della nutrizione
2. Malattie endocrine e metaboliche
3. Malattie gastrointestinali
4. Malattie del fegato e delle vie biliari
5. Malattie muscolo-scheletriche del tessuto connettivo
6. Malattie dell’apparato respiratorio
7. Malattie dell’orecchio, del naso e della gola
8. Patologie oftalmologiche
9. Malattie dei denti e del cavo orale
10. Affezioni dermatologiche
11. Ematologia e oncologia
12. Immunologia; malattie allergiche
13. Malattie infettive
14. Malattie del sistema nervoso
15. Disturbi psichiatrici
16. Malattie dell’apparato cardiovascolare
17. Disordini genitourinari
18. Ginecologia e ostetricia
19. Pediatria
20. Malattie dovute ad agenti fisici
21. Argomenti speciali
22. Farmacologia clinica
23. Avvelenamenti

Disturbi della nutrizione

Manuale Merck 1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE 1. Considerazioni generali Nutrizione nella medicina Supporto nutrizionale
Manuale Merck
1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE
1. Considerazioni generali
Nutrizione nella medicina
Supporto nutrizionale
Nutrizione enterale
Nutrizione parenterale
Interazioni tra sostanze nutritive e farmaci
Additivi e contaminanti alimentari
2. Malnutrizione
Digiuno
Malnutrizione proteico-energetica
Deficit di carnitina
Deficit di acidi grassi essenziali
3. Carenza, dipendenza e tossicità delle vitamine
Deficit di vitamina A
Tossicità da vitamina A
Deficit e dipendenza da vitamina D
Rachitismo ereditario vitamina D-dipendente
Tossicità della vitamina D
Deficit di vitamina E
Intossicazione da vitamina E
Carenza di vitamina K
Intossicazione da vitamina K
Carenza e tossicità della tiamina
Deficit di riboflavina

Disturbi della nutrizione

Carenza di niacina

Carenza e dipendenza da vitamina B6

Tossicità della vitamina B6

Carenza e dipendenza da biotina

Carenza di acido pantotenico

Carenza di vitamina C

4. Carenza e tossicità dei minerali

Ferro

Iodio

Fluoro

Zinco

Cromo

Selenio

Manganese

Molibdeno

Rame

Carenza acquisita di rame

Carenza ereditaria di rame

5. Obesità

Tossicosi da rame

Malattia di Wilson

di rame 5. Obesità Tossicosi da rame Malattia di Wilson file:///F|/sito/merck/sez01/index.html (2 of 2)02/09/2004

Considerazioni generali

Manuale Merck 1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE La nutrizione è la scienza degli alimenti e del
Manuale Merck
1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE
La nutrizione è la scienza degli alimenti e del loro rapporto con la salute.
1. CONSIDERAZIONI GENERALI
Sommario:
Introduzione
Sostanze macronutrienti
Sostanze micronutrienti
Altre sostanze alimentari
Necessità nutrizionali
Informazioni nutrizionali per il pubblico
La scienza della nutrizione si occupa della natura e della distribuzione delle
sostanze nutritive negli alimenti, dei loro effetti metabolici e delle conseguenze di
una loro inadeguata assunzione. Le sostanze nutritive sono dei composti chimici,
contenuti negli alimenti, che vengono assorbiti e utilizzati per migliorare lo stato di
salute. Alcune sostanze nutritive sono indispensabili perché non possono essere
sintetizzate dall'organismo e quindi devono essere assunte con la dieta. Le
sostanze nutritive essenziali comprendono le vitamine, i minerali, gli aminoacidi,
gli acidi grassi e alcuni carboidrati come fonte di energia. Le sostanze nutritive
non essenziali sono, invece, quelle che l'organismo può sintetizzare dagli altri
composti, sebbene possano essere ricavate anche dalla dieta. Le sostanze
nutritive sono solitamente divise in macro- e micronutrienti.
Sostanze macronutrienti
Le sostanze macronutrienti compongono la maggior parte degli alimenti e
forniscono l'energia e le sostanze nutritive essenziali, necessarie per la crescita,
il sostentamento e l'attività fisica. I carboidrati, i grassi (compresi gli acidi grassi
essenziali), le proteine, i macrominerali e l'acqua sono sostanze macronutrienti. I
carboidrati sono convertiti in glucoso e altri monosaccaridi; i grassi, in acidi grassi
e glicerolo e le proteine, in peptidi e aminoacidi. Queste sostanze macronutrienti
sono intercambiabili come fonti di energia; i grassi forniscono 9 kcal/g; le proteine
e i carboidrati forniscono 4 kcal/g. L'etanolo, che di solito non è considerato una
sostanza nutriente, fornisce 7 kcal/g.
I carboidrati e i grassi permettono di risparmiare le proteine. Queste, infatti, non
vengono usate per il sostentamento dei tessuti, per il loro rinnovamento e per la
crescita, a meno che siano indisponibili, dalle fonti alimentari e dai depositi
tissutali, sufficienti quantitativi di calorie non proteiche. In questo caso, per
ottenere un bilancio azotato positivo, sarà necessario un apporto proteico
alimentare considerevolmente superiore alla norma.
Gli aminoacidi essenziali (Essential Amino Acids, EAA) sono i componenti delle
proteine che rendono queste ultime essenziali nella dieta. Dei 20 aminoacidi
contenuti nelle proteine, 9 sono essenziali, cioè, necessari nella dieta perché non
possono essere sintetizzati dall'organismo. Otto EAA sono necessari per tutti gli
esseri umani. I lattanti necessitano di un aminoacido in più, che è l'istidina.
L'apporto dietetico raccomandato (Recommended Dietary Allowance, RDA) per

Considerazioni generali

le proteine diminuisce da 2,2 g/kg nei bambini di 3 mesi a 1,2 g/kg nei bambini di

5 anni e a 0,8 g/kg negli adulti. La necessità delle proteine alimentari è, infatti, correlata al tasso di crescita che varia nei differenti periodi del ciclo vitale. La necessità delle diverse proteine si riflette nella necessità di EAA (v. Tab. 1-1). La

quantità totale di EAA necessaria per i lattanti (715 mg/kg/die) rappresenta il 32% della loro necessità totale di proteine; i 231 mg/kg/die necessari per un bambino

di 10-12 anni ne rappresentano il 20% e gli 86 mg/ kg/die necessari per gli adulti

ne rappresentano l'11%.

La composizione in aminoacidi delle proteine è molto variabile. Il valore biologico (VB) di una proteina è determinato dalla percentuale della composizione aminoacidica che più si avvicina a quella dei tessuti animali. La migliore corrispondenza è quella della proteina dell'uovo che ha un valore di 100. Le proteine animali contenute nel latte e nella carne hanno un elevato VB (~90), mentre le proteine contenute nei cereali e nei vegetali hanno un basso VB (~40) e alcune proteine derivate, come la gelatina, che non contiene il triptofano e la valina, hanno un VB di 0. La complementarità delle diverse proteine contenute nella dieta determina il suo VB totale. L'RDA per le proteine presuppone che la dieta mista media abbia un VB di 70.

Gli acidi grassi essenziali (Essential Fatty Acids, EFA) sono necessari in quantità pari al 6-10% dei grassi assunti (equivalente a 5-10 g/die). Essi comprendono gli acidi grassi ðw-6 (n-6), l'acido linoleico (acido cis 9,12-

ottodecadienoico) e l'acido arachidonico (acido cis-5,8,11,14-eicosatetrenoico),

gli acidi grassi ðw-6 (n-3), l'acido linolenico (acido cis- 9,12,15-ottodecatrienoico),

l'acido cis- 5,8,11,14,17-eicosapentenoico e l'acido cis- 4,7,10,13,16,19- docosaesenoico. Gli EFA devono essere forniti dalla dieta: gli olii vegetali forniscono l'acido linoleico e l'acido linolenico, mentre gli olii di pesce di mare forniscono l'acido eicosapentenoico e l'acido docosaesenoico. Tuttavia, alcuni EFA possono essere sintetizzati a partire dagli altri. Per esempio, l'organismo può sintetizzare l'acido arachidonico da quello linoleico, mentre l'acido eicosapentenoico e l'acido docosaesenoico possono essere sintetizzati, in parte, dall'acido linoleico, anche se l'olio di pesce ne rappresenta una fonte migliore. Gli EFA sono necessari per la sintesi di numerosi eicosanoidi, tra cui le prostaglandine, i trombossani, le prostacicline e i leucotrieni (v. anche Deficit di acidi grassi essenziali nel Cap. 2). Gli acidi grassi ðw-3 sembrano, poi, svolgere

un ruolo fondamentale nel ridurre il rischio di malattie coronariche (v. Modificazioni della dieta nel Cap. 202). Tutti gli EFA sono acidi grassi polinsaturi (Polyunsaturated Fatty Acids, PUFA), ma non tutti i PUFA sono EFA.

Negli esseri umani, i macrominerali (sodio, cloro, potassio, calcio, fosforo e magnesio) sono necessari nell'ordine di grandezza di un grammo al giorno, i (v. Tab. 1-2). Anche l'acqua è considerata un macronutriente in quanto è necessaria nella quantità di 1 ml/kcal di energia spesa o di circa 2500 ml/die (v. Acqua e metabolismo del sodio nel Cap. 12).

Sostanze micronutrienti

del sodio nel Cap. 12 ). Sostanze micronutrienti Le vitamine, che sono classificate in idro e

Le vitamine, che sono classificate in idro e liposolubili, e gli elementi oligominerali sono sostanze micronutrienti (v. Tab. 1-2). Le vitamine idrosolubili sono rappresentate dalla vitamina C (acido ascorbico) e dagli otto componenti del complesso vitaminico B, tiamina (vitamina B 1 ), riboflavina (vitamina B 2 ), niacina, piridossina (vitamina B 6 ), acido folico, cobalamina (vitamina B 12 ), biotina e acido pantotenico. Le vitamine liposolubili comprendono il retinolo (vitamina A), il colecalciferolo e l'ergocalciferolo (vitamina D), l'ða-tocoferolo (vitamina E) e il fillochinone e il menachinone (vitamina K). Solo le vitamine A, E e B 12 sono immagazzinate in quantità significative nell'organismo.

Gli elementi oligominerali essenziali comprendono il ferro, lo iodio, il fluoro, lo zinco, il cromo, il selenio, il manganese, il molibdeno e il rame. A eccezione del fluoro e del cromo, ciascuno di questi minerali viene incorporato negli enzimi o negli ormoni necessari per il metabolismo. Il fluoro forma un composto con il

Considerazioni generali

calcio (CaF 2 ), che stabilizza la matrice minerale dell'osso e dei denti e previene la carie dentaria. Nei paesi industrializzati, le carenze dei microminerali, ad eccezione di ferro e zinco, non vengono osservate di frequente nella pratica clinica (v. Cap. 3 e 4).

Altri elementi oligominerali implicati nella nutrizione animale (cioè, l'alluminio, l'arsenico, il boro, il cobalto, il nichel, il silicio e il vanadio) non sono considerati necessari per gli esseri umani. Tutti gli oligoelementi minerali sono tossici in quantità elevate e alcuni (l'arsenico, il nichel e il cromo) sono stati implicati tra le cause del cancro. Nell'organismo, il piombo, il cadmio, il bario e lo stronzio sono tossici, mentre l'oro e l'argento, in quanto componenti dei denti, sono inerti.

Altre sostanze alimentari

componenti dei denti, sono inerti. Altre sostanze alimentari La dieta giornaliera dell'uomo contiene più di 100000

La dieta giornaliera dell'uomo contiene più di 100000 sostanze chimiche (p. es., una tazza di caffè ne contiene 1000). Di queste, solo 300 possono essere classificate come sostanze nutritive e 45 come sostanze nutritive essenziali. Tuttavia, molte delle altre sostanze sono utili. Per esempio, gli additivi alimentari (p. es., i conservanti, gli emulsionanti, gli antiossidanti e gli stabilizzanti) migliorano la produzione, la lavorazione, l'immagazzinamento e il confezionamento dei cibi. Gli elementi in tracce (p. es., le spezie, gli aromi, gli odori, i coloranti, le sostanze fitochimiche e molti altri prodotti naturali) migliorano l'aspetto, il gusto e la stabilità del cibo.

Anche le fibre, che sono presenti sotto varie forme (p. es., cellulosa, emicellulosa, pectina e resine), sono utili. I diversi componenti delle fibre alimentari agiscono in modo differente, a seconda della loro struttura e solubilità. Le fibre migliorano la motilità GI e aiutano nella prevenzione della stipsi e nel trattamento della malattia diverticolare (v. Cap. 27 e 33). I cibi ricchi di fibre solubili riducono l'aumento postprandiale della glicemia e sono a volte utilizzati nel trattamento del diabete mellito (v. Cap. 13). La frutta e i vegetali ricchi di resine di guar e di pectina tendono a ridurre il colesterolo plasmatico, stimolando la conversione epatica del colesterolo in acidi biliari. Si pensa che le fibre aumentino l'eliminazione delle sostanze cancerogene prodotte dai batteri nell'intestino crasso. Evidenze epidemiologiche supportano con forza l'associazione tra il cancro del colon e la bassa assunzione di fibre e l'effetto benefico delle fibre sulle patologie funzionali dell'intestino, sull'appendicite, sul morbo di Crohn, sull'obesità, sulle vene varicose e sulle emorroidi, anche se il meccanismo è poco chiaro.

La tipica dieta occidentale è povera in fibre (circa 12 g/die) a causa di un'elevata assunzione di farina di grano altamente raffinata e una scarsa assunzione di frutta e vegetali. Una maggiore assunzione di fibre, fino a 30 g/die, attraverso un aumentato consumo di cereali, vegetali e frutta, è generalmente raccomandata.

Necessità nutrizionali

è generalmente raccomandata. Necessità nutrizionali L'obiettivo di un'alimentazione adeguata è di

L'obiettivo di un'alimentazione adeguata è di raggiungere e mantenere una ideale composizione dell'organismo e un elevato potenziale per il lavoro fisico e mentale. Le necessità alimentari quotidiane di sostanze nutritive essenziali, incluse le fonti di energia, dipendono dall'età, dal sesso, dall'altezza, dal peso e dall'attività metabolica e fisica. Il Food and Nutrition Board della National Academy of Sciences/National Research Council e il US Department of Agriculture (USDA) rivede periodicamente la letteratura scientifica sui fabbisogni umani delle 45 sostanze nutritive essenziali. Ogni 5 anni, il Food and Nutrition Board pubblica gli apporti dietetici raccomandati (RDA), calcolati sulle necessità delle persone sane, con un significativo fattore di sicurezza (v. Tab. 1-3). Per le vitamine e i minerali, su cui vi sono minori conoscenze, è stato stabilito l'apporto dietetico quotidiano, considerato sicuro e adeguato (v. Tab. 1-4).

Considerazioni generali

Per mantenere uno stato di buona salute, la composizione corporea deve essere

mantenuta entro limiti ragionevoli. Ciò richiede un equilibrio tra l'energia assunta

e quella spesa. Se l'energia assunta eccede quella spesa o quest'ultima

diminuisce, il peso corporeo aumenta, causando l'obesità (v. Cap. 5). Al contrario, se l'energia assunta è inferiore a quella spesa, vi è un calo ponderale. I valori del peso corporeo corretto per l'altezza (v. Tab. 1-5) e per l'indice di massa

corporea, che è uguale al peso (in chilogrammi) diviso per il quadrato dell'altezza (in metri), sono utilizzati come guida per la composizione corporea ideale (v. oltre).

Le diete per le donne in gravidanza sono trattate nella Terapia prenatale nel Cap. 249 e le diete per i neonati nella Nutrizione neonatale nel Cap. 256.

Informazioni nutrizionali per il pubblico

nel Cap. 256 . Informazioni nutrizionali per il pubblico Originariamente, l’USDA propose i Basic Four Food

Originariamente, l’USDA propose i Basic Four Food Groups (prodotti caseari, carne e vegetali ricchi di proteine, cereali e pane, frutta e vegetali) come guida per una dieta bilanciata. Nel 1992, l’USDA ha proposto come guida migliore la Food Guide Pyramid (v.Fig. 1-1). Rispetto a prima, nella piramide è stata aumentata l’assunzione dei cereali (da 4 a 6-11 porzioni), la frutta e i vegetali

sono stati divisi in 2 gruppi (rispettivamente, con 2-4 e 3-5 porzioni), è rimasta stabile l’assunzione dei derivati del latte e dei prodotti carnei (2-3 porzioni), mentre è stato creato un gruppo di grassi, olii e dolci (che deve essere usato "con moderazione"). Il numero delle porzioni raccomandate è basato sulle necessità energetiche della persona che possono variare da 1600

a > 2400 calorie/die.

La nuova guida alimentare raccomanda di ridurre l’assunzione dei grassi a circa

il 30% delle calorie e di aumentare l’assunzione della frutta, dei vegetali e dei

cereali. Il suo proposito è quello di fornire le sostanze nutritive essenziali nell’ambito di una dieta salutare. A questo fine, il Department of Health e l’Human Science of the USDA hanno sviluppato delle linee guida nutrizionali generali che completano la Food Guide Pyramid.

nutrizionali generali che completano la Food Guide Pyramid. file:///F|/sito/merck/sez01/0010002.html (4 of 4)02/09/2004
nutrizionali generali che completano la Food Guide Pyramid. file:///F|/sito/merck/sez01/0010002.html (4 of 4)02/09/2004

Manuale Merck - Tabella 1-1

TABELLA 1–1. FABBISOGNO DEGLI AMINOACIDI ESSENZIALI IN MG/KG DI PESO CORPOREO

Fabbisogno

Lattante

Bambino

Adulto

(4-6mesi)

(10-12anni)

Istidina

(29)

-

-

Isoleucina

88

28

10

Leucina

150

44

14

Lisina

99

49

12

Metionina e

72

24

13

cistina

Fenilalanina e

120

24

14

tirosina

Treonina

74

30

7

Triptofano

19

4

3

Valina

93

28

13

Totale

715

231

86

aminoacidi

essenziali

(esclusa

l’istidina)

86 aminoacidi essenziali (esclusa l’istidina) file:///F|/sito/merck/tabelle/00101.html02/09/2004 2.00.32
86 aminoacidi essenziali (esclusa l’istidina) file:///F|/sito/merck/tabelle/00101.html02/09/2004 2.00.32

Malnutrizione

Manuale Merck 1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE La nutrizione è la scienza degli alimenti e del
Manuale Merck
1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE
La nutrizione è la scienza degli alimenti e del loro rapporto con la salute.
2. MALNUTRIZIONE
DEFICIT DI ACIDI GRASSI ESSENZIALI
Gli acidi grassi essenziali (EFA) comprendono l'acido linoleico e l'acido
arachidonico, che sono acidi grassi w-6 (n-6) e l'acido linolenico, l'acido
eicosapentenoico e l'acido docosaesenoico, che sono acidi grassi w-3 (n-3) (v.
anche Cap. 1). Nell'organismo umano, l'acido arachidonico può essere
sintetizzato dall'acido linoleico, mentre gli adici eicosapentenoico e
docosaesenoico possono essere sintetizzati dall'acido linolenico. Gli oli vegetali,
come l'olio di mais, l'olio di semi di cotone e l'olio di soia, sono importanti fonti di
acido linoleico e di acido linolenico; gli olii di pesce sono, invece, le fonti
dell'acido eicosapentenoico e dell'acido docosaesenoico. Il fabbisogno di EFA è
pari all'1-2% delle calorie giornaliere per gli adulti e al 3% per i lattanti, con un
rapporto consigliato di acidi grassi w-6 e w-3, pari a 10:1.
Gli EFA sono necessari per molti processi fisiologici, inclusi il mantenimento
dell'integrità cutanea e delle strutture delle membrane cellulari e la sintesi delle
prostaglandine e dei leucotrieni. L'acido eicosapentenoico e l'acido
docosaesenoico sono importanti componenti del cervello e della retina.
I neonati a termine, alimentati con latte scremato, a basso contenuto di acido
linoleico, possono avere un ritardo di crescita, una trombocitopenia, l'alopecia e
una dermatite esfoliante generalizzata, che ricorda l'ittiosi congenita, con
un'aumentata perdita di liquidi dalla cute. Questa sindrome è reversibile con la
somministrazione di acido linoleico. Con l'uso di diete bilanciate, è difficile che si
verifichi un deficit, anche se il latte di mucca ha soltanto il 25% circa della
quantità di acido linoleico contenuto nel latte di donna. Sebbene l'assunzione
totale di grassi sia molto bassa in diversi paesi in via di sviluppo, la maggior parte
dei grassi è di origine vegetale e contiene quindi molto acido linoleico e anche
dell'acido linolenico.
Il deficit di acidi grassi essenziali era una frequente complicanza della NPT a
lungo termine e priva di grassi, ma le emulsioni lipidiche, ora in uso, prevengono
il problema (v. Nutrizione parenterale nel Cap. 1). Un esempio ne è l'emulsione di
olio di soia al 10% che contiene circa 56 g/l di acido linoleico e 8 g/l di acido
linolenico. È stato riportato un solo caso di carenza di acido linolenico,
caratterizzato da una neuropatia periferica e da una visione sfocata, in una
bambina di 6 anni affetta da una sindrome da intestino corto dopo 9 mesi di una
terapia EV con una preparazione lipidica contenente 77 g di acido linoleico e solo
0,1 g di acido linolenico/l. I sintomi e i segni sono stati corretti con la
somministrazione di acido linolenico.
Negli stadi precoci del deficit di EFA, i livelli plasmatici dell'acido linoleico e
dell'acido arachidonico sono ridotti ed è presente l'acido 5,8,11-eicosatrienoico,
un prodotto anomalo derivante dalla desaturazione dell'acido oleico. Un valore
plasmatico di 0,2 è stato suggerito come limite superiore di normalità del rapporto
acido eicosatrienoico/eicosatetranoico (arachidonico). Una carenza di EFA
diagnosticata sulla base di questo rapporto è stata osservata nei pazienti con
malassorbimento lipidico, traumi gravi e ustioni.

Malnutrizione

Malnutrizione file:///F|/sito/merck/sez01/0020034.html (2 of 2)02/09/2004 2.00.32
Malnutrizione file:///F|/sito/merck/sez01/0020034.html (2 of 2)02/09/2004 2.00.32
Malnutrizione file:///F|/sito/merck/sez01/0020034.html (2 of 2)02/09/2004 2.00.32

Considerazioni generali

Manuale Merck 1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE La nutrizione è la scienza degli alimenti e del
Manuale Merck
1. DISTURBI DELLA NUTRIZIONE
La nutrizione è la scienza degli alimenti e del loro rapporto con la salute.
1. CONSIDERAZIONI GENERALI
SUPPORTO NUTRIZIONALE
Nutrizione parenterale
Sommario:
Introduzione
Nutrizione parenterale totale
La nutrizione parenterale viene somministrata endovena. La nutrizione
parenterale parziale supplisce solo in parte alle necessità nutrizionali quotidiane
del paziente, agendo come supplemento all'alimentazione per via orale. Molti
pazienti ospedalizzati ricevono in questo modo le soluzioni di glucoso o di
aminoacidi che fanno parte della loro terapia di routine.
Nutrizione parenterale totale
La NPT supplisce a tutte le richieste nutrizionali quotidiane del paziente. Una
vena periferica può essere utilizzata solo per brevi periodi di tempo in quanto
l'uso prolungato ne può causare facilmente la trombosi. È quindi generalmente
necessario un accesso venoso centrale. La NPT viene utilizzata non solo in
ospedale per le somministrazioni a lungo termine, ma anche a casa (NTP
domiciliare), permettendo a molte persone che hanno perso la funzione del
piccolo intestino di condurre una vita produttiva.
Indicazioni: i pazienti gravemente malnutriti che devono essere preparati per un
intervento chirurgico, per la radioterapia o per la chemioterapia per cancro, sono
sottoposti a NPT prima e dopo il trattamento, per migliorare e mantenere il loro
stato nutrizionale. Negli interventi di chirurgia maggiore, nei casi di ustioni gravi e
di
fratture multiple, specialmente in presenza di sepsi, la NPT riduce la morbilità e
la
mortalità correlate, promuove la riparazione tissutale e aumenta la risposta
immunitaria. Gli stati di coma e di anoressia prolungati spesso richiedono una
NPT dopo la somministrazione di una nutrizione enterale intensiva nelle fasi
precoci. Le condizioni che richiedono il riposo completo dell'intestino (p. es.,
alcuni stadi del morbo di Crohn, la colite ulcerosa e la pancreatite grave) e le
malattie GI pediatriche (p. es., le anomalie congenite, le diarree protratte non
specifiche) spesso rispondono bene alla NPT.
Requisiti di base: la NPT prevede la somministrazione di acqua (da 30 a 40 ml/
kg/die), di energia (da 30 a 60 kcal/kg/die) a seconda del dispendio energetico e
di aminoacidi (da 1 a 3 g/kg/die) a seconda del grado del catabolismo. I
fabbisogni di queste sostanze, delle vitamine e dei minerali, nei pazienti adulti,
sono riassunti nella Tab. 1-9.
Le soluzioni base della NPT sono di solito preparate in lotti da un litro secondo
formule standard o modificate. Un paziente che non presenta ipermetabolismo o
patologie croniche gravi, necessita di 2 l di formula standard al giorno o di
quantità variabili di una formula modificata. Le emulsioni lipidiche, che forniscono

Considerazioni generali

un supplemento di acidi grassi essenziali e di trigliceridi (v. Tab. 1-10), possono essere utilizzate in associazione alle soluzioni di base.

Procedura: le soluzioni devono essere preparate in maniera asettica sotto una cappa con aria filtrata mediante flusso laminare. Il posizionamento del catetere venoso centrale non viene mai eseguito in urgenza e richiede condizioni di completa asepsi e un'assistenza adeguata. Di solito viene posizionato un catetere di Broviac o di Hickman nella vena succlavia. Viene identificato un punto subito al di sotto della metà della clavicola, in cui viene inserito l'ago che poi procede attraverso il muscolo pettorale nella vena succlavia e nella vena cava superiore. Dopo il posizionamento del catetere o dopo ogni suo spostamento bisogna eseguire una rx del torace per confermare la posizione della sua punta. La via venosa centrale attraverso cui si infonde la NPT non deve essere usata per altri scopi. La parte esterna del catetere deve essere medicata q 24 ore, quando si cambia la sacca. Non è raccomandato l'uso di filtri lungo la via venosa. L'impiego di speciali medicazioni occlusive, che devono essere sostituite, in genere, q 48 ore nel rispetto di tutte le precauzioni per una totale sterilità e asepsi, è una parte essenziale della cura del catetere.

Precauzioni durante l'infusione: all'inizio la soluzione viene infusa lentamente,

al 50% delle necessità calcolate per il paziente, completando il bilancio dei liquidi

con soluzioni glucosate al 5%. Le fonti di energia e di azoto devono essere somministrate contemporaneamente. La quantità di insulina pronta da somministrare (aggiunta direttamente alla soluzione della NPT) dipende dai valori della glicemia; se la glicemia è normale

(70-110 mg/dl [3,89-6,10 mmol/l]a digiuno) la dose iniziale è in genere di 5-10 U

di insulina pronta/l di NPT con una concentrazione totale di glucoso pari al 25%.

Devono essere prese delle precauzioni per evitare l'ipoglicemia da rebound dopo l'interruzione della somministrazione di glucoso ad alte concentrazioni.

Formule: generalmente viene utilizzata una grande varietà di formule. Per

soddisfare le necessità del paziente si potranno aggiungere un'emulsione lipidica

o quantità calibrate di elettroliti.

I pazienti con un'insufficienza d'organo richiedono preparati opportunamente modificati. I pazienti con insufficienza epatica o renale necessitano di preparati a basso contenuto di aminoacidi, quelli con insufficienza cardiaca richiedono che il volume (liquido) somministrato sia limitato, mentre quelli con insufficienza respiratoria necessitano che la maggior parte delle calorie non proteiche sia fornita da un'emulsione lipidica per evitare l'aumento della produzione di CO 2 . Anche i bambini che necessitano di NPT hanno delle particolari necessità nutrizionali.

Monitoraggio: i seguenti parametri devono essere monitorati quotidianamente: il peso corporeo, l'azotemia, la glicemia (diverse volte al giorno fino alla stabilizzazione), l'emocromo, l'emogasanalisi e il bilancio accurato dei liquidi, delle urine delle 24 h e degli elettroliti. Quando il paziente si stabilizza, la frequenza di questi esami può essere considerevolmente ridotta. I test di funzionalità epatica e la misurazione delle proteine plasmatiche, del tempo di protrombina, della osmolarità plasmatica e urinaria, dei livelli sierici di calcio, magnesio e fosfato (non misurati durante l'infusione di glucoso) devono essere eseguiti due volte alla settimana. Le variazioni devono essere annotate su di una scheda. La valutazione dello stato nutrizionale e della frazione C3 del complemento deve essere ripetuta ogni due sett.

Complicanze: il maggiore deterrente all'uso della NPT è l'insorgenza di una o più complicanze. Quando è stato adottato un lavoro di équipe, le complicanze sono state ridotte a meno del 5%. Le complicanze possono essere metaboliche, correlate alla composizione della formula nutrizionale, o non metaboliche, dovute

a problemi nelle modalità di somministrazione.

Le complicanze metaboliche comprendono l'iperglicemia e l'iperosmolarità, che devono essere evitate con un attento monitoraggio e con la somministrazione di insulina. L'ipoglicemia è causata dall'improvvisa interruzione di un'infusione

Considerazioni generali

costante di glucoso ad alta concentrazione. Il trattamento consiste nella infusione periferica di glucoso al 5% o al 10% per 24 ore prima di ricominciare l'alimentazione attraverso la via venosa centrale. Le alterazioni degli elettroliti e dei minerali devono essere identificate mediante un attento monitoraggio prima che compaiano i disturbi. Il trattamento comprende un'adeguata modificazione delle soluzioni successive o, se la correzione è richiesta con urgenza, un'appropriata infusione attraverso una vena periferica. Le carenze di vitamine e di minerali si verificano con maggiori probabilità nei casi di NPT a lungo termine (v. Cap. 3 e 4). Frequentemente, durante la NPT, si ha un aumento del valore dell'azotemia, che può essere dovuto a una disidratazione iperosmolare, correggibile con la somministrazione di acqua libera sotto forma di glucoso al 5% attraverso una vena periferica. Con le soluzioni di aminoacidi attualmente disponibili, l'iperammoniemia, di solito, non rappresenta un problema negli adulti.

Nei lattanti i segni dell'iperammoniemia comprendono la letargia, gli spasmi muscolari e le convulsioni generalizzate; la correzione consiste nella somministrazione di un supplemento di arginina fino a un totale di 0,5-1,0 mmol/ kg/die. La patologia ossea metabolica che si manifesta, in alcuni pazienti sottoposti a NPT per un lungo periodo, con intenso dolore periarticolare agli arti inferiori e al dorso, si associa a bassi livelli sierici di 1,25(OH) 2 D 3 (calcitriolo). L'unico trattamento conosciuto in questi casi è l'interruzione temporanea o permanente della NPT. All'inizio della NPT è frequente una disfunzione epatica evidenziata da un aumento, di solito temporaneo, delle transaminasi, della bilirubina e della fosfatasi alcalina (v. anche Cap. 37). Queste variazioni vengono identificate attraverso il regolare monitoraggio. Aumenti tardivi o persistenti di questi parametri possono essere correlati all'infusione di aminoacidi e richiedono una riduzione dell'apporto proteico. Un'epatomegalia dolorosa fa pensare a un accumulo di grassi e richiede una riduzione dell'apporto dei carboidrati. Gli effetti collaterali delle emulsioni lipidiche (p. es., la dispnea, le reazioni allergiche cutanee, la nausea, la cefalea, la lombalgia, la sudorazione e le vertigini) non sono frequenti, ma si possono manifestare all'inizio della terapia. Si può verificare anche un'iperlipemia transitoria, comune soprattutto nei casi di insufficienza renale ed epatica. Gli effetti collaterali tardivi delle emulsioni lipidiche comprendono l'epatomegalia, un lieve rialzo degli enzimi epatici, la splenomegalia, la trombocitopenia, la leucopenia e le alterazioni dei test di funzionalità polmonare, specialmente nei neonati prematuri con sindrome da distress respiratorio. In questi casi può essere indicata l'interruzione temporanea

o permanente dell'infusione dell'emulsione lipidica.

Tra le complicanze non metaboliche, il pneumotorace e la formazione di un ematoma sono le più comuni, ma sono stati riportati anche danni ad altre strutture e le embolie gassose. L'esatto posizionamento della punta del catetere nella vena cava superiore deve essere sempre confermato da una rx del torace prima di iniziare l'infusione della NPT. Le complicanze correlate all'inserimento del catetere centrale devono essere < 5%. Le gravi complicanze della terapia con NPT sono le tromboembolie e la sepsi correlata al catetere. I microrganismi più comunemente coinvolti comprendono: lo Staphylococcus aureus, la Candida, la Klebsiella pneumoniae, lo Pseudomonas aeruginosa, lo S. albus e le specie di Enterobacter. Durante la NPT va controllata la temperatura corporea. Se non vengono trovate altre cause e la temperatura rimane elevata per > 24-48 h, deve

essere interrotta l'infusione attraverso il catetere centrale. Prima che il catetere venga rimosso, deve essere eseguito un prelievo di sangue per l'emocoltura direttamente dal catetere venoso centrale e dal punto di inserzione del catetere. Dopo la rimozione, 2-3 cm della parte terminale del catetere devono essere tagliati con un bisturi o con una forbice sterile, posti in una provetta sterile contenente un terreno di cultura secco e inviati per un esame colturale per batteri

e funghi. Un sovraccarico idrico si può verificare quando, per soddisfare delle

elevate richieste energetiche giornaliere, sono necessarie grandi quantità di liquidi. Il peso corporeo va monitorato ogni giorno: un incremento > 1 kg/die fa pensare a un sovraccarico idrico e quindi alla necessità di ridurre l'apporto dei liquidi.

quindi alla necessità di ridurre l'apporto dei liquidi. file:///F|/sito/merck/sez01/0010017.html (3 of 4)02/09/2004

Considerazioni generali

Considerazioni generali file:///F|/sito/merck/sez01/0010017.html (4 of 4)02/09/2004 2.00.33
Considerazioni generali file:///F|/sito/merck/sez01/0010017.html (4 of 4)02/09/2004 2.00.33
Considerazioni generali file:///F|/sito/merck/sez01/0010017.html (4 of 4)02/09/2004 2.00.33

Manuale Merck - Tabella

Tabella 1–9. Fabbisogni giornalieri basali per la nutrizione parenterale totale

Sostanza nutritiva

Quantità

Acqua (/kg peso corporeo/die)

30-40ml

Calorie* (/kg peso corporeo/die)

Paziente medico Paziente nel postoperatorio Paziente in ipercatabolismo

30kcal

30-45kcal

45-60kcal

Aminoacidi (/kg peso corporeo/die)

Paziente medico Paziente nel postoperatorio Paziente in ipercatabolismo

1,0g

2,0g

3,0g

Minerali (adulti)

Acetato/gluconato

90mEq

Calcio

15mEq

Cloro

130mEq

Cromo

15µg

Rame

1,5mg

Iodio

120µg

Magnesio

20mEq

Manganese

2mg

Manuale Merck - Tabella

Fosforo

300mg

Potassio

100mEq

Selenio

100µg

Sodio

100mEq

Zinco

5mg

Vitamine (adulti)

Acido ascorbico

100mg

Biotina

60µg

Cobalamina

5µg

Acido folico

400µg

Niacina

40mg

Acido pantotenico

15mg

Piridossina

4mg

Riboflavina

3,6mg

Tiamina

3mg

VitaminaA

4000UI

VitaminaD

400UI

VitaminaE

15mg

VitaminaK

200µg

Manuale Merck - Tabella

*I fabbisogni calorici aumentano del 12% per °C di febbre.

*I fabbisogni calorici aumentano del 12% per °C di febbre. file:///F|/sito/merck/tabelle/00109.html (3 of 3)02/09/2004
*I fabbisogni calorici aumentano del 12% per °C di febbre. file:///F|/sito/merck/tabelle/00109.html (3 of 3)02/09/2004

Manuale Merck - Tabella

Tabella 1–10. Emulsioni di lipidi per uso parenterale

       

Contenuto in

Contenuto

acido

in acido

linoleico

linolenico

Contenuto

%

 

%

 

Osmolarità

calorico

grassi

grassi

Prodotto

Olio

(mOsm/l)

(kcal/ml)

totali

g/dl

totali

g/dl

Intralipid®

Olio di

   

soia

260

1,1

50

5,0

9,0

0,90

LiposynI

Olio di

girasole

280

1,1

77

7,7

0,3

0,03

LiposynII®

Olio di

   

girasole e

olio di

soia

320

1,1

66

6,6

4,2

0,42

Le emulsioni elencate sono al10%; sono disponibili anche le emulsioni al 20%, in cui il valore calorico e il contenuto in lipidi per dl sono raddoppiati. Il LiposynI è stato usato fino al 1982, quando è stata dimostrata la sua carenza di acido linolenico; da allora, viene usato il LiposynII, che è addizionato con olio di soia. Dati raccolti da Nelson JK: "Appendix 14: Parenteral nutrition solutions," nel Mayo Clinic Diet Manual: A Handbook of Dietary Practices, 6a ed., edito da CM Pemberton, KE Moxness, JK Nelson, et al. Philadelphia, B.C. Decker, 1988, p.573; riproduzione autorizzata dalla Mayo Foundation.

1988, p.573; riproduzione autorizzata dalla Mayo Foundation. file:///F|/sito/merck/tabelle/00110.html02/09/2004 2.00.34
1988, p.573; riproduzione autorizzata dalla Mayo Foundation. file:///F|/sito/merck/tabelle/00110.html02/09/2004 2.00.34

Screening e valutazione diagnostica

Manuale Merck 4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 37. SCREENING E VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Manuale Merck
4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
37. SCREENING E VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Sommario:
Introduzione
Esami di laboratorio
Esami per immagini
Biopsia epatica
Il fegato è un organo complesso con funzioni metaboliche, secretorie e di difesa
interdipendenti. Nessun test semplice è in grado da solo di valutare la sua
funzione globale perché la sensibilità e la specificità dei diversi test sono limitate.
L'uso di più esami di screening migliora le possibilità di rilevare anomalie
epatobiliari, aiuta nel differenziare le patologie sospettate clinicamente e
definisce la gravità della malattia epatica. Sono disponibili molti esami, ma
relativamente pochi incidono in modo positivo sulla terapia del paziente.
Esami di laboratorio
Tra le analisi comuni, le più utili sono la bilirubina sierica, la fosfatasi alcalina e le
aminotransferasi (transaminasi). Il colesterolo e la LDH sono meno utili. Il tempo
di protrombina è un indice della gravità della malattia epatica. Solo pochi esami
sierologici e biochimici sono patognomonici (p. es., l'antigene di superficie
dell'epatite B [HbsAg] per la presenza del virus dell'epatite B, il rame e la
ceruloplasmina sierici per la malattia di Wilson e l'a 1- antitripsina nella malattia da
deficit dell'a 1- antitripsina).
Bilirubina: l'iperbilirubinemia piò essere causata da un'aumentata produzione di
bilirubina, da una ridotta captazione o coniugazione epatica o da una ridotta
secrezione biliare (v. Ittero nel Cap. 38). L'aumentata produzione di bilirubina
(p. es., dall'emolisi) o le ridotte captazione o coniugazione epatiche (p. es., la
malattia di Gilbert) causano un aumento dei valori sierici della bilirubina non
coniugata (o libera). La ridotta formazione ed escrezione della bile (colestasi)
innalza il livello di bilirubina coniugata nel siero e ne permette il passaggio nelle
urine.
La reazione di van den Bergh misura la bilirubina sierica attraverso il
frazionamento. Una reazione diretta misura la bilirubina coniugata. L'aggiunta di
metanolo causa una reazione completa che misura la bilirubina totale
(coniugata + non coniugata); la differenza rappresenta la bilirubina non coniugata
(reazione indiretta).
La bilirubina sierica può non essere un indice particolarmente sensibile della
disfunzione epatica o della prognosi della malattia, ma è un test ormai
consolidato. La bilirubina totale di norma è < 1,2 mg/dl (20 mmol l). La sola utilità
del frazionamento della bilirubina nelle sue componenti è di determinare
l'iperbilirubinemia non coniugata (presente quando la frazione non coniugata
è > 15% della bilirubina totale). Il frazionamento è di solito necessario nei casi in
cui viene riscontrata un'elevazione isolata della bilirubina (cioè, quando gli altri
esami di funzionalità epatica, convenzionali, sono normali) o nell'ittero neonatale.
Con tecniche sofisticate si possono isolare i diversi coniugati della bilirubina, ma
ciò non aggiunge nulla di clinicamente rilevante.

Screening e valutazione diagnostica

La bilirubina è normalmente assente nelle urine. La sua presenza, prontamente rilevata al letto del paziente con un esame delle urine su striscia, indica la presenza di una malattia epato- biliare. La bilirubina non coniugata è saldamente legata all'albumina, non viene filtrata dai glomeruli e non è presente nelle urine neanche quando i suoi livelli sierici sono aumentati. Un test positivo per la presenza di bilirubina nelle urine conferma che i livelli sierici dipendono da un'iperbilirubinemia coniugata. Non è necessario il frazionamento della bilirubina plasmatica totale. La bilirubinuria può essere un segno iniziale di una malattia epato-biliare, come avviene nell'epatite virale acuta ancora prima della comparsa clinica dell'ittero. Comunque, in altre circostanze può essere assente malgrado l'incremento della bilirubina sierica. Risultati falsi negativi si verificano nei casi di prolungata conservazione del campione urinario con possibile ossidazione della bilirubina o in presenza nelle urine di acido ascorbico (per ingestione di vitamina C) o di nitrati (a causa di un'urosepsi).

L'urobilinogeno è normalmente presente in tracce nelle urine (10 mg/l [17 mmol/ l]) e può essere valutato con i test commerciali su striscia. Questo metabolita intestinale della bilirubina aumenta a causa di un'emolisi (eccesso di formazione del pigmento) o di un modesto deficit di captazione ed escrezione epatica (cioè, quando la circolazione enteroepatica di questo pigmento supera la capacità epatica di captazione e di secrezione). Il deficit di secrezione della bilirubina nel piccolo intestino riduce la formazione dell'urobilinogeno tanto che all'esame delle urine potrebbe risultare falsamente basso o assente. Per questo motivo l'urobilinogeno, sebbene sia un indice sensibile in caso di lievi malattie epatiche, è troppo poco specifico e di difficile interpretazione.

Fosfatasi alcalina: questi isoenzimi possono idrolizzare i legami degli esteri fosforici organici in un ambiente alcalino, generando un radicale organico e un fosfato inorganico. La loro funzione biologica è sconosciuta.

La fosfatasi alcalina nel siero normalmente deriva dal fegato, dalle ossa e, durante la gravidanza, dalla placenta. È presente in alcuni tumori (p. es., nel carcinoma broncogeno). L'accrescimento osseo causa un'elevazione, dipendente dall'età, dei valori normali, specialmente nei bambini < 2 anni e negli adolescenti. In seguito, dopo un picco che corrisponde alla maggiore crescita durante l'adolescenza, l'attività della fosfatasi alcalina diminuisce raggiungendo i normali valori dell'adulto. L'enzima torna, poi, fisiologicamente a valori lievemente aumentati negli anziani. Durante la gravidanza, infine, il livello sierico aumenta di 2-4 volte entro il 9 o mese e ritorna alla norma nell'arco di 21 gg dopo il parto.

La fosfatasi alcalina aumenta notevolmente nelle malattie che danneggiano la formazione della bile (colestasi) e, in minor grado, nelle patologie epatocellulari. I valori della fosfatasi alcalina aumentano fino a 4 volte nella colestasi, sia da cause intraepatiche (cirrosi biliare primitiva, epatopatia da farmaci, rigetto di trapianto epatico), che da reazione immunologica del trapianto verso l'ospite o da cause extraepatiche (ostruzione duttale per stenosi, calcolosi o tumori). L'aumento non è discriminatorio. Nella patologia epatocellulare (p. es., nelle varie forme di epatiti, nella cirrosi e nelle malattie infiltrative), i livelli sierici della fosfatasi alcalina tendono a essere in qualche modo più bassi, anche se con alcune sovrapposizioni.

Gli aumenti isolati (cioè, quando gli altri esami epatici sono normali) si verificano nelle malattie epatiche granulomatose o focali (p. es., ascessi, infiltrazione neoplastica, ostruzione parziale dei dotti biliari). Il meccanismo che causa l'aumento in alcune neoplasie extraepatiche senza metastasi epatiche, è sconosciuto. Il carcinoma broncogeno, per esempio, può produrre una propria fosfatasi alcalina; l'ipernefroma nel 15% dei casi provoca un'epatite non specifica che potrebbe essere la causa dell'elevazione dell'enzima. Nel linfoma di Hodgkin, il motivo dell'elevazione isolata della fosfatasi alcalina è sconosciuto. In genere, l'aumento della sola fosfatasi alcalina nei soggetti anziani, peraltro asintomatici, non richiede ulteriori indagini. Nella maggior parte dei casi origina dalle ossa (p. es., nella malattia di Paget).

5'-Nucleotidasi: la misurazione della 5'-nucleotidasi è più semplice e utile rispetto a quelle delle diverse fosfatasi alcaline, soprattutto al fine di distinguerne

Screening e valutazione diagnostica

l'origine ossea da quella epatica. La 5'-nucleotidasi differisce dal punto di vista biochimico dalla fosfatasi alcalina e si trova solamente nelle membrane plasmatiche della cellula epatica. I valori sono bassi durante l'infanzia, aumentano gradualmente durante l'adolescenza e raggiungono un plateau dopo i 50 anni. La 5'-nucleotidasi è di norma elevata nel corso dell'ultimo trimestre di gravidanza. Questo enzima sierico aumenta nelle patologie epatobiliari, ma non nelle malattie ossee. È utile nello studio del paziente anitterico. A causa della sua specificità per le malattie del fegato, la 5'-nucleotidasi, pur non potendo differenziare una malattia ostruttiva da una epatocellulare, offre alcuni vantaggi rispetto alla fosfatasi alcalina. I due enzimi possono, o meno, aumentare e diminuire nello stesso modo.

g-Glutamil transpeptidasi (GGT): conosciuta anche come g-glutamiltransferasi, la GGT (presente nel fegato, nel pancreas e nel rene) catalizza il trasferimento del gruppo g-glutammico da un peptide a un altro o a un l-aminoacido. I livelli della GGT sono elevati nelle malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas quando il coledoco è ostruito. In caso di colestasi, i livelli della GGT aumentano insieme a quelli della fosfatasi alcalina e della 5'-nucleotidasi. L'estrema sensibilità della GGT (maggiore di quella della fosfatasi alcalina), ne limita l'utilità, ma aiuta a identificare una malattia epato-biliare come causa di un aumento isolato della fosfatasi alcalina. I livelli della GGT sono normali in gravidanza e in presenza di patologie ossee. Poiché non è fisiologicamente aumentata durante la gravidanza o l'adolescenza, la GGT può permettere l'identificazione delle malattie epatobiliari in tali condizioni. L'uso delle droghe e l'ingestione di alcol, che inducono gli enzimi microsomiali, possono causare un aumento della GGT. Come marker dell'epatopatia alcolica, la GGT non ha molto valore se usata da sola, mentre è più affidabile in combinazione con la misurazione delle transaminasi.

Transaminasi: l'aspartato transaminasi (AST) e l'alanina aminotransferasi (ALT) sono dei sensibili indicatori delle lesioni epatiche. L'AST è presente nel cuore, nel muscolo scheletrico, nel cervello, nel rene e nel fegato. I livelli dell'AST aumentano in corso di infarto del miocardio, di scompenso cardiaco, di lesioni muscolari, di malattie del SNC e in altre patologie extraepatiche. Malgrado l'AST sia relativamente aspecifica, i suoi elevati livelli indicano un danno epatocellulare ed è, quindi, un esame affidabile nello screening di routine delle patologie epatiche. Valori > 500 UI/l indicano la presenza di un'epatite acuta, virale o tossica e si possono verificare sia nei casi di insufficienza cardiaca importante (epatite ischemica) che, a volte, in presenza di una calcolosi del coledoco. La misura dell'aumento non ha un significato prognostico e non è correlata al grado del danno epatico. Le determinazioni ripetute permettono un buon monitoraggio:

un ritorno ai valori normali indica la guarigione, a meno che non corrisponda al quadro finale di una necrosi epatica massiva.

L'ALT si trova principalmente nelle cellule epatiche e perciò ha una grande specificità per le epatopatie. La sua titolazione offre, comunque, solo un modesto vantaggio aggiuntivo. Nella maggior parte delle malattie epatiche, l'aumento dell'AST è inferiore a quello dell'ALT (rapporto AST/ALT < 1), a eccezione delle epatopatie su base alcolica in cui il rapporto è, spesso, > 2. Questo ridotto aumento dell'ALT è dovuto alla ridotta concentrazione nell'alcolista della piridossina 5'-fosfato (vitamina B 6 ), un importante cofattore per l'enzima. Anche se dal punto di vista pratico l'uso di questo rapporto è limitato, un rapporto AST/ ALT > 3 con un marcato aumento delle GGT (più di 2 volte il valore della fosfatasi alcalina) è altamente suggestivo di una lesione epatica correlata all'uso dell'alcol (p. es., l'epatite alcolica).

Lattico deidrogenasi: la LDH, comunemente inserita nelle analisi eseguite di routine, non è un sensibile indicatore del danno epatocellulare, ma piuttosto dell'emolisi, dell'infarto del miocardio o dell'embolia polmonare. Può essere molto elevata, anche in corso di neoplasie che interessano il fegato.

Proteine sieriche: il fegato sintetizza la maggior parte delle proteine sieriche: le a- e b-globuline, l'albumina e i fattori della coagulazione (ma non le g-globuline che sono prodotte dai linfociti B). Anche gli epatociti producono proteine specifiche: l'a 1- antitripsina (assente in caso di deficit di a 1- antitripsina), la ceruloplasmina (ridotta nella malattia di Wilson), la transferrina e la ferritina

Screening e valutazione diagnostica

(rispettivamente saturata con il ferro e molto aumentata nell'emocromatosi).

Queste e alcune altre proteine sieriche aumentano in modo aspecifico in risposta

a un danno tissutale (p. es., nell'infiammazione) con il rilascio di citochine.

Queste reazioni della fase acuta possono produrre dei valori falsamente normali

o elevati.

L'albumina sierica è la principale responsabile della pressione oncotica

plasmatica ed è un vettore di trasporto di numerose sostanze (p. es., la bilirubina non coniugata). La sua concentrazione nel siero è determinata dall'equilibrio tra

la sua sintesi e la sua degradazione o perdita, dalla sua distribuzione intra- ed

extravascolare e dal volume plasmatico. Nell'adulto, il fegato normalmente sintetizza da 10 a 15 g (0,2 mmol)/die di albumina, che rappresentano circa il 3% del pool totale dell'albumina corporea. La sua emivita biologica è di circa 20 gg; quindi, i livelli sierici non riflettono la funzione epatocellulare nelle malattie epatiche acute. L'albumina sierica (e la sua sintesi) è diminuita nelle malattie epatiche croniche (p. es., cirrosi, ascite), soprattutto a causa di un aumentato volume di distribuzione. Anche l'alcolismo, l'infiammazione cronica e la malnutrizione proteica deprimono la sintesi dell'albumina. L'ipoalbuminemia può

essere dovuta a un'eccessiva perdita renale (sindrome nefrosica), intestinale (gastroenteropatia proteino-disperdente) e cutanea (ustioni).

Le immunoglobuline sieriche aumentano nella maggior parte dei casi di epatopatia cronica quando il sistema reticoloendoteliale è deficitario o bypassato dagli shunt venosi portali. L'incapacità di depurare il sangue venoso dalla normale flora batterica, in corso di batteriemia transitoria, causa una continua stimolazione antigenica del tessuto linfoide extraepatico e un'ipergammaglobulinemia. Il livello delle globuline sieriche aumenta lievemente nelle epatiti acute e più marcatamente nelle epatiti croniche attive, particolarmente nella varietà autoimmune. Le modalità con cui aumentano le diverse Ig aggiungono poco: le IgM sono molto elevate nella cirrosi biliare primitiva, le IgA nella patologia epatica su base alcolica e le IgG nelle epatiti croniche attive.

Anticorpi: le proteine specifiche possono essere diagnostiche. La presenza dei diversi antigeni e anticorpi virali è associata a delle cause specifiche di epatiti (v. Epatite virale acuta nel Cap. 42 e Mononucleosi infettiva in Infezioni virali nel Cap. 265).

Gli anticorpi antimitocondriali sono diretti contro gli antigeni delle membrane mitocondriali interne di parecchi tessuti. L'antigene M 2 è quello più strettamente

associato alla cirrosi biliare primitiva. Gli anticorpi antimitocondriali sono positivi, generalmente con un alto titolo, in > 95% dei pazienti con una cirrosi biliare primitiva. Questi anticorpi eterogenei sono presenti anche in circa il 30% dei casi

di epatite cronica attiva autoimmune e in alcuni casi di epatite da farmaci e di

collagenopatia vascolare. Sono assenti, invece, in presenza di un'ostruzione meccanica della via biliare e nella colangite sclerosante primitiva e hanno, quindi, un importante valore diagnostico, specialmente quando il quadro istopatologico del fegato è equivoco.

Nell'epatite cronica attiva autoimmune si trovano anche altri anticorpi: gli anticorpi anti-muscolo liscio, diretti specialmente contro l'actina, sono riscontrati nel 70% dei casi e gli anticorpi anti-nucleo, responsabili di una omogenea (diffusa) fluorescenza e sempre positivi a titoli elevati. Alcuni pazienti con epatite cronica attiva mostrano anche l'anticorpo antimicrosoma del fegato e del rene (Liver- Kidney-Microsome, LKM-1). Tuttavia, nessuno di questi anticorpi è diagnostico di per sé e nessuno rivela la patogenesi della malattia.

a-Fetoproteina (AFP): sintetizzata dal fegato fetale, l'AFP è normalmente elevata nella madre e nel neonato. Entro un anno di vita, l'AFP nel bambino raggiunge i valori dell'adulto (normalmente < 20 ng/ml). Nel carcinoma epatocellulare primitivo si osserva un suo marcato aumento, proporzionato alle dimensioni del tumore. In questi casi, l'AFP è un utile esame di screening, perché sono poche le altre condizioni (teratocarcinoma embrionario, epatoblastoma, rare metastasi epatiche da neoplasie del tratto gastrointestinale, alcuni colangiocarcinomi) che ne causano un aumento dei valori > 400 ng/ml. Nell'epatite fulminante, l'AFP può essere > 1000 ng/ml; elevazioni meno marcate

Screening e valutazione diagnostica

(da 100 a 400 ng/ml) si verificano nelle epatiti acute e croniche. Questi valori possono indicare anche la rigenerazione epatica.

Tempo di protrombina (TP): il TP risente delle interazioni tra i fattori I (fibrinogeno), II (protrombina), V, VII e X che sono sintetizzati dal fegato (v. anche la trattazione in Emostasi nel Cap. 131). Il TP può essere espresso in unità di tempo (s) o come il rapporto tra il TP misurato e il TP di controllo, detto INR. La vitamina K è necessaria per la conversione della protrombina. I precursori dei fattori VII, IX, X e probabilmente del V, ne hanno bisogno per la loro attivazione attraverso una reazione di carbossilazione, che è essenziale per il loro funzionamento come fattori della coagulazione. Il deficit di vitamina K dipende da un inadeguato apporto o da un malassorbimento. Poiché la vitamina K è liposolubile, sono necessari i sali biliari per il suo assorbimento intestinale che, quindi, dovrebbe diminuire in corso di colestasi. Il malassorbimento della vitamina K come causa di un prolungato TP può essere differenziato ripetendo il dosaggio del TP 24-48 ore dopo la somministrazione di vitamina K, alla dose di 10 mg SC. In corso di epatopatie parenchimali si verifica un miglioramento minimo o nullo.

Il TP è un esame relativamente poco sensibile per la diagnosi delle disfunzioni epatocellulari lievi. Comunque, a causa della breve emivita biologica dei fattori della coagulazione coinvolti (da ore a pochi gg.), il TP ha un elevato valore prognostico in corso di patologie epatiche acute. Nelle epatiti acute, virali o tossiche, un TP > 5 s rispetto al controllo è un indicatore precoce di un'insufficienza epatica fulminante.

Test per il metabolismo e per il trasporto epatico: diversi test possono misurare la capacità del fegato di trasportare il materiale organico e di metabolizzare i farmaci. I dosaggi della bilirubina sono usati frequentemente, mentre altri esami, sebbene molto sensibili, sono complessi, costosi e aspecifici.

Gli acidi biliari sono specifici per il fegato poiché sono sintetizzati solo in questo organo, costituiscono il fattore che promuove la formazione della bile e sono soggetti a un'estrazione del 70-90% al primo passaggio epatico. Le concentrazioni sieriche degli acidi biliari normalmente sono estremamente basse (circa 5 mmol/ l). Gli aumenti sono specifici e molto sensibili per le malattie epatobiliari, ma non aiutano nella diagnosi differenziale né indicano la prognosi. I valori sono normali nell'iperbilirubinemia isolata (p. es., nella sindrome di Gilbert). Le sofisticate analisi dei singoli acidi biliari nel siero possono avere valore nelle ricerche cliniche sulla terapia con acidi biliari della calcolosi e della cirrosi biliare primitiva.

Esami per immagini

e della cirrosi biliare primitiva. Esami per immagini La scintigrafia, l'ecografia (ECO), la TC e la

La scintigrafia, l'ecografia (ECO), la TC e la RMN hanno sostituito le tecniche per immagini tradizionali (p. es., la colecistografia orale e la colangiografia EV). Le tecniche radiologiche invasive (p. es., la CPRE) si avvalgono di strumentazioni sofisticate e permettono di eseguire delle procedure terapeutiche.

Radiografia diretta dell'addome: la sua utilità è limitata all'identificazione di calcificazioni nel fegato o nella colecisti, di calcoli radiopachi e di aria nella via biliare. Possono essere evidenziate anche le epato- o splenomegalie e l'ascite.

Colecistografia orale: questo esame è semplice, affidabile e relativamente sicuro per la visualizzazione della colecisti; il 25% dei pazienti lamenta, però, diarrea dopo l'esame. Raramente, si osserva una reazione da ipersensibilità al mezzo di contrasto iodato. Uno studio anormale include la mancata visualizzazione della colecisti dopo una seconda dose di contrasto e dopo aver escluso le cause più ovvie: il vomito, l'ostruzione pilorica, il malassorbimento, la sindrome di Dubin- Johnson o una significativa malattia epatocellulare. La sensibilità nella diagnosi delle malattie della colecisti (p. es., la calcolosi della colecisti) è di circa il 95%, ma la specificità è molto più bassa. Al contrario, i calcoli e le lesioni neoplastiche sono facilmente identificati e differenziati. La colecistografia orale, oltre che

Screening e valutazione diagnostica

definire l'anatomia della colecisti, evidenzia anche con chiarezza la pervietà del dotto cistico e, in misura minore, la funzione di concentrazione della colecisti stessa. Il riempimento radiologico della colecisti è un criterio importante nella valutazione dell'indicazione alla terapia con i sali biliari, piuttosto che alla litotripsia biliare extracorporea, per sciogliere i calcoli. Questa tecnica è anche più utile dell'ECO nel determinare il numero e il tipo di calcoli (la trasparenza indica che i calcoli sono composti da colesterolo). Tuttavia, l'ECO e la scintigrafia biliare hanno largamente sostituito questo esame, un tempo di riferimento, a causa della loro maggior facilità d'uso e minor incidenza di risultati falsi negativi. La scintigrafia è migliore anche nell'evidenziare il riempimento e lo svuotamento della colecisti.

Ecografia: i reperti ottenuti all'ECO sono di carattere morfologico e indipendenti dalla funzione. L'ECO è l'esame più importante per lo screening delle anomalie della via biliare e delle lesioni occupanti spazio nel fegato. È inoltre più utile nella diagnosi delle lesioni focali (> 1 cm di diametro) che in quella delle patologie diffuse (p. es., steatosi, cirrosi). In generale, le cisti sono prive di echi; le lesioni solide (p. es., neoplasie, ascessi) tendono a essere ecogene. La capacità di localizzare delle lesioni focali permette di eseguire delle biopsie e delle aspirazioni ecoguidate.

L'ECO è la tecnica meno costosa, più sicura e più sensibile per la visualizzazione del sistema biliare e, in particolare, della colecisti. L'accuratezza per la diagnosi delle patologie della colecisti o da calcoli è prossima al 100%, anche se è necessaria una discreta abilità da parte dell'esecutore dell'esame. I calcoli emettono degli intensi echi con cono d'ombra posteriore e possono essere mobili per la forza di gravità. La dimensione dei calcoli può essere definita accuratamente, ma può essere difficile determinarne il numero, quando sono tanti, a causa della loro sovrapposizione. I criteri per la diagnosi di colecistite acuta includono un ispessimento della parete della colecisti, la presenza di un liquido pericolecistico, la presenza di un calcolo occludente il colletto della colecisti e la dolorabilità alla palpazione (segno di Murphy). I polipi della colecisti sono un frequente reperto accidentale. Il carcinoma si presenta come una massa solida, senza caratteristiche specifiche.

L'ECO è la procedura di scelta per valutare la colestasi e per differenziare le cause intraepatiche da quelle extraepatiche dell'ittero. I dotti biliari appaiono come strutture tubulari anecogene. Il coledoco ha un diametro che normalmente è inferiore ai 6 mm, aumenta lievemente con l'età e raggiunge i 10 mm dopo la colecistectomia. La presenza di dotti dilatati è in pratica patognomonica per un'ostruzione extraepatica, ma la presenza di dotti normali non esclude l'ostruzione, poiché questa potrebbe essere intermittente o di recente insorgenza. L'ECO non evidenzia facilmente i calcoli nel coledoco, ma la loro presenza può essere dedotta in caso di dilatazione del dotto stesso e in presenza di calcoli nella colecisti. La visualizzazione del pancreas, del rene e dei vasi sanguigni è un ulteriore vantaggio. Il riscontro di un ingrandimento della testa del pancreas o della presenza di una massa a questo livello, può rivelare la causa di una colestasi o di un dolore localizzato nei quadranti superiori dell'addome.

L'ecodoppler misura la variazione di frequenza delle onde a ultrasuoni riflesse dal movimento dei GR. Questa metodica può mostrare con chiarezza la vascolarizzazione epatica, in particolare la vena porta, e la direzione del flusso ematico. L'ecodoppler può mostrare la trombosi dell'arteria epatica dopo un trapianto di fegato. Può anche identificare delle strutture vascolari anomali (p. es., la trasformazione cavernomatosa della vena porta).

Scintigrafia con radionuclidi: questa procedura comporta la captazione epatica di un radiofarmaco iniettato nella circolazione sistemica e che di solito è rappresentato dal Tecnezio 99m ( 99m Tc).

Per la scintigrafia epato-splenica si usa il 99m Tc-solfuro-colloide, che è rapidamente estratto dal sangue da parte delle cellule del sistema reticoloendoteliale. Normalmente, la radioattività è distribuita in modo uniforme. Nel caso di una lesione occupante > 4 cm (p. es., una cisti, un ascesso, una metastasi, un tumore epatico), la parte di fegato sostituita appare come una zona "fredda". Le malattie epatiche generalizzate (p. es., la cirrosi, l'epatite),

Screening e valutazione diagnostica

provocano una diminuzione eterogenea della captazione da parte del fegato e un suo incremento da parte della milza e del midollo osseo. L'ostruzione della vena sovraepatica si associa a una diminuita visualizzazione del fegato, a eccezione del lobo caudato che ha un drenaggio indipendente nella vena cava inferiore. L'ECO o la TC hanno largamente sostituito la scintigrafia con radionuclidi per la diagnosi delle lesioni occupanti spazio e delle malattie parenchimali diffuse.

Colescintigrafia: per studiare il sistema escretorio epato-biliare, la colescintigrafia impiega dei derivati dell'acido imminodiacetico marcati con il tecnezio 99m . Queste radiosostanze sono anioni organici, che il fegato capta avidamente dal plasma e secerne nella bile soprattutto sotto forma di bilirubina. È necessario un digiuno di almeno 2 h. Un esame normale mostra una captazione epatica rapida e uniforme, una pronta escrezione nei dotti biliari e la visualizzazione della colecisti e del duodeno entro 1 h. Nella colecistite acuta (con ostruzione del dotto cistico) la colecisti non è visibile entro 1 h. Una colecistite acuta acalcolotica può essere identificata nello stesso modo. La colecistite cronica è più problematica: può essere ragionevolmente diagnosticata se la visualizzazione della colecisti è ritardata di oltre 1 h, a volte fino a 24 h, o se la colecisti non viene visualizzata per nulla, ma la diagnosi è resa dubbia dai numerosi risultati falsi positivi e falsi negativi. Diversi fattori, infatti, possono contribuire alla mancata visualizzazione della colecisti (p. es., una colestasi importante con un marcato incremento della bilirubina, il mancato digiuno, un digiuno > 24 h, alcuni farmaci).

La colescintigrafia valuta anche l'integrità del sistema epato-biliare (spandimenti biliari possono essere importanti specie dopo un intervento chirurgico o un trauma) e la sua anatomia (dalle cisti congenite del coledoco alle anastomosi coledoco-enteriche). Dopo la colecistectomia, la scintigrafia biliare può quantificare il drenaggio biliare ed essere di ausilio nell'identificazione di una disfunzione dello sfintere di Oddi. Nell'ittero neonatale, lo studio per immagini del sistema epato-biliare consente la differenziazione tra l'epatite neonatale e l'atresia biliare.

Tomografia computerizzata: la TC rileva le variazioni di densità delle differenti lesioni epatiche. L'uso del mezzo di contrasto EV aiuta a distinguere le più sottili differenze tra i tessuti molli e a identificare il sistema vascolare e la via biliare. La TC mostra le strutture epatiche in modo più coerente dell'ECO; l'obesità e i gas intestinali non interferiscono con la loro visualizzazione. La TC è particolarmente utile per studiare le lesioni occupanti spazi (p. es., metastasi) nel fegato e le masse nel pancreas. Può evidenziare anche un'infiltrazione grassa del fegato e un'aumentata densità epatica da sovraccarico di ferro. È un esame costoso e richiede l'esposizione a radiazioni; entrambi i fattori ne riducono l'uso di routine nei confronti dell'ECO.

Risonanza magnetica nucleare: la RMN è un'interessante, sebbene costosa, tecnologia che può portare dei vantaggi nell'identificazione delle neoplasie e nello studio del flusso ematico del fegato. I vasi ematici sono facilmente identificati senza mezzi di contrasto. Anche se ancora in evoluzione, la RMN è confrontabile con la TC per l'identificazione delle lesioni occupanti spazio e può visualizzare i vasi periepatici e il sistema biliare. La colangio-RMN sta diventando un esame di screening sempre più interessante, da utilizzare prima di passare a tecniche più invasive.

Colangiografia intraoperatoria: questa procedura richiede l'iniezione diretta del mezzo di contrasto nel dotto cistico o nel coledoco durante l'intervento chirurgico. Si ottiene un'eccellente visualizzazione della via biliare. Questo approccio diagnostico è indicato nei casi di calcolosi biliare quando è presente un ittero o quando si sospetta una calcolosi del coledoco. Le difficoltà tecniche ne hanno limitato l'uso durante la colecistectomia eseguita per via laparoscopica. La visualizzazione diretta del coledoco può essere ottenuta anche con la coledocoscopia. La colangiografia EV, eseguita per la visualizzazione del coledoco, è stata di fatto abbandonata a causa del suo scarso potere diagnostico, per i rischi di una reazione da ipersensibilità e per l'avvento della CPRE.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE): la CPRE combina

Screening e valutazione diagnostica

(1) l'endoscopia (per l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, v. Cap. 19) per l'identificazione e l'incannulamento dell'ampolla di Vater nella seconda porzione duodenale e (2) lo studio rx dopo iniezione del mezzo di contrasto nei dotti biliare e pancreatico. Con questa tecnica si posiziona nel duodeno discendente un endoscopio a visione laterale, si identifica e si incannula la papilla di Vater e poi si inietta un mezzo di contrasto per visualizzare il dotto pancreatico e il sistema dei dotti biliari. Otre a ottenere delle eccellenti immagini della via biliare e del pancreas, la CPRE permette la visualizzazione del tratto gastrointestinale superiore e dell'area periampollare. Possono essere eseguite delle biopsie e delle procedure interventistiche (p. es., la sfinterotomia, l'estrazione di calcoli biliari o il posizionamento di una protesi biliare attraverso una stenosi). La CPRE è una procedura ambulatoriale che, in mani esperte, ha un rischio relativamente basso (principalmente di pancreatite nel 3% dei casi dopo sfinterotomia). Ha rivoluzionato la diagnosi e il trattamento delle patologie pancreatico-biliari. È particolarmente preziosa nella valutazione della via biliare in caso di ittero persistente e nella ricerca di una lesione suscettibile di trattamento (p. es., calcoli, stenosi, disfunzioni dello sfintere di Oddi). In caso di ittero e colestasi, la CPRE deve essere preceduta dall'ECO per valutare il diametro del coledoco.

Colangiografia transepatica percutanea (CTP): questa procedura comporta la puntura del fegato con un ago da 22 gauge, sotto controllo fluoroscopico o ecografico, per entrare in un dotto biliare intraepatico periferico a monte del dotto epatico comune. La CTP ha un elevato potere diagnostico, ma soltanto per quanto riguarda il sistema biliare. È possibile eseguire alcune procedure terapeutiche (p. es., la decompressione del sistema biliare, il posizionamento di un'endoprotesi). Di solito, si preferisce la CPRE, soprattutto se i dotti non sono dilatati (p. es., colangite sclerosante). La CTP viene usata dopo il fallimento di una CPRE o quando un'alterata anatomia (gastroenterostomia) preclude l'accesso all'ampolla. Può essere di complemento alla CPRE nelle lesioni ilari localizzate alla porta hepatis. La CTP è generalmente sicura, ma ha comunque una maggiore incidenza di complicanze (p. es., sepsi, sanguinamento, spandimenti di bile) rispetto alla CPRE. La scelta tra la CTP e la CPRE viene operata spesso dagli specialisti locali.

Biopsia epatica

operata spesso dagli specialisti locali. Biopsia epatica La biopsia epatica percutanea fornisce delle valide

La biopsia epatica percutanea fornisce delle valide informazioni diagnostiche con un rischio relativamente modesto e un piccolo fastidio per il paziente. Praticata al letto del paziente in anestesia locale, questa procedura comporta una biopsia mediante aspirazione (usando l'ago di Menghini o l'ago di Jamshidi, disponibile come un set monouso e, quindi, sempre affilato) o mediante il taglio (usando il Trucut monouso, una variante dell'ago di Vim-Silverman). Previa anestesia, l'ago è inserito in uno spazio intercostale, anteriormente alla linea ascellare media e appena sotto il punto di massima ottusità in espirazione. Il paziente giace immobile e rimane in espirazione. L'ago procede quindi, rapidamente, nel fegato con l'aspirazione collegata (Jamshidi) o con la parte tagliente avanzata (Trucut). La procedura impiega 1-2 s per fornire un frustolo epatico del diametro di 1 mm, lungo 2 cm. Occasionalmente, è necessario ripetere la manovra una seconda volta; se un secondo o un terzo tentativo risultano infruttuosi, si deve eseguire l'ago-biopsia sotto guida ECO o TC. La biopsia ecoguidata eseguita con una pistola per biopsia, che ha un dispositivo a scatto che fa avanzare un ago Trucut modificato, è meno dolorosa e fornisce una resa maggiore. La guida ecografica è particolarmente utile per eseguire prelievi da lesioni focali o per evitare le formazioni vascolari (p. es., gli emangiomi).

Al momento della biopsia, l'inserimento dell'ago permette di valutare la consistenza del parenchima epatico: una sensazione di durezza suggerisce, a esempio, la diagnosi di cirrosi. La biopsia viene sottoposta di routine a esame istopatologico. In casi selezionati possono essere utili l'esame citologico, l'esame colturale e le sezioni al criostato. Nel sospetto di malattia di Wilson si deve misurare il contenuto in rame. L'aspetto macroscopico fornisce alcune informazioni: la frammentazione del pezzo bioptico suggerisce la diagnosi di cirrosi; un fegato steatosico è di color giallo pallido e galleggia nella formaldeide;

Screening e valutazione diagnostica

il carcinoma è biancastro.

La biopsia epatica è una procedura sufficientemente sicura da essere eseguita ambulatorialmente. Dopo la biopsia, il paziente è monitorato per 3-4 h, che rappresentano il periodo durante il quale è più probabile il verificarsi delle complicanze (p. es., l'emorragia intra-addominale, la peritonite biliare, la lacerazione epatica). I pazienti dimessi devono rimanere a non più di un'ora di distanza dall'ospedale, poiché un sanguinamento tardivo si può verificare anche dopo 15 gg. È frequente un lieve fastidio al quadrante superiore destro dell'addome, talvolta irradiato dal diaframma all'apice della spalla, che risponde alla somministrazione di blandi analgesici. La mortalità è bassa, pari allo 0,01%; le complicanze maggiori sono riportate in circa il 2% dei casi.

Le indicazioni alla biopsia percutanea del fegato sono elencate nella Tab. 37-1. La biopsia ecoguidata con ago sottile, rivela la presenza di carcinomi metastatici in almeno il 66% dei casi e può permettere la diagnosi anche se gli altri esami per immagini sono negativi; l'esame citologico del liquido ottenuto con la biopsia fornisce dei risultati positivi in un altro 10% dei casi. I risultati sono meno validi in caso di linfoma e sono scarsamente correlati con l'impressione clinica di interessamento epatico. La biopsia è utile specialmente per evidenziare la TBC e le altre infiltrazioni granulomatose e può chiarire i problemi del fegato trapiantato (lesione ischemica, rigetto, patologia della via biliare, epatite virale).

I limiti della procedura comprendono: (1) la necessità di un istopatologo esperto

(molti patologi hanno una scarsa esperienza con gli agoaspirati); (2) gli errori di prelievo (nell'epatite e nelle altre epatopatie diffuse il tessuto prelevato è quasi sempre significativo, ma non altrettanto si verifica nel caso della cirrosi e delle lesioni occupanti spazio);

(3) l'incapacità a differenziare eziologicamente l'epatite (p. es., virale o da farmaci); (4) gli errori occasionali o le incertezze nei casi di colestasi.

Le controindicazioni relative includono la tendenza emorragica o un disturbo della coagulazione (un tempo di protrombina > 3 s rispetto ai valori di controllo [INR > 1,2] nonostante la somministrazione di vitamina K, un tempo di sanguinamento > 10 min), una grave trombocitopenia (50000 ml), una grave anemia, la peritonite, l'ascite di grado elevato, l'ostruzione biliare di grado marcato e l'infezione o un versamento sottofrenico o pleurico destro.

La biopsia epatica transvenosa viene eseguita, utilizzando un Trucut modificato, attraverso un catetere che viene inserito nella vena giugulare interna destra, passa nell'atrio destro e nella vena cava inferiore fino a raggiungere la vena sovraepatica. Da qui l'ago viene sospinto nel parenchima epatico. Con questa tecnica è anche possibile misurare la pressione nella vena sovraepatica e la pressione di incuneamento. Può essere usata anche quando il paziente ha un'importante patologia della coagulazione, sebbene il campione ottenuto sia relativamente piccolo e l'operatore debba essere molto esperto nelle tecniche angiografiche. È una procedura molto ben tollerata e richiede al massimo una modesta sedazione, fatta eccezione per i pazienti che non collaborano. La metodica, in mani esperte, fornisce una quantità di tessuto epatico sufficiente in oltre il 95% dei casi. La percentuale di complicanze è molto bassa: nello 0,2% dei casi si verifica un'emorragia dal punto di ingresso nella capsula epatica. Un centro non ha riportato alcun decesso in oltre 1000 biopsie transvenose eseguite.

alcun decesso in oltre 1000 biopsie transvenose eseguite. file:///F|/sito/merck/sez04/0370374.html (9 of 9)02/09/2004
alcun decesso in oltre 1000 biopsie transvenose eseguite. file:///F|/sito/merck/sez04/0370374.html (9 of 9)02/09/2004

Aspetti clinici delle malattie del fegato

Manuale Merck 4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 38. ASPETTI CLINICI DELLE MALATTIE
Manuale Merck
4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
38. ASPETTI CLINICI DELLE MALATTIE DEL FEGATO
ITTERO
La malattia epatica ha numerose manifestazioni cliniche, alcune delle quali sono
osservate sia nei disordini acuti che in quelli cronici, mentre altre si presentano
solo nelle epatopatie croniche.
Sommario:
Introduzione
Metabolismo della bilirubina
Approccio clinico all'ittero
Sintomi e segni
Esami di laboratorio
Colorazione gialla della cute, delle sclere e di altri tessuti causata da un eccesso
di bilirubina circolante.
Un ittero lieve, osservato esaminando le sclere alla luce naturale, è di solito
evidenziabile quando la bilirubina sierica raggiunge i 2-2,5 mg/dl (34-43 mmol/l).
Metabolismo della bilirubina
Il catabolismo dell'eme porta alla produzione dei pigmenti biliari; i suoi precursori
sono l'Hb dei GR in disfacimento, i precursori dei GR nel midollo osseo, nonché
le proteine contenenti questo gruppo prodotte nel fegato e in altri tessuti. Non
esiste alcuna prova circa l'esistenza di una sintesi diretta della bilirubina a partire
dai precursori dell'eme. La bilirubina, un anione organico pigmentato,
strettamente correlato alle porfirine e ad altri composti tetrapirrolici, è un prodotto
insolubile del catabolismo. Per essere escreta deve essere convertita in una
forma idrosolubile; questa trasformazione rappresenta l'obiettivo finale del
metabolismo della bilirubina, che si svolge attraverso 5 tappe fondamentali:
1. Formazione: ogni giorno si formano circa 250-350 mg di bilirubina; il 70-80%
deriva dalla distruzione dei GR invecchiati. Il restante 20-30% (la bilirubina
precocemente marcata) deriva dalle altre proteine contenenti l'eme, localizzate
principalmente nel fegato e nel midollo osseo. Il gruppo eme dell'Hb viene
degradato dall'enzima microsomiale eme-ossigenasi, a ferro e a biliverdina, un
prodotto intermedio. Un altro enzima, la biliverdina riduttasi, converte, poi, la
biliverdina a bilirubina. Questi passaggi avvengono principalmente nelle cellule
del sistema reticoloendoteliale (fagociti mononucleati). L'aumentata emolisi dei
GR rappresenta la causa più importante dell'aumentata formazione della
bilirubina. Un aumento della bilirubina precocemente marcata si verifica in alcuni
disordini ematologici con eritropoiesi inefficace, ma di solito non è clinicamente
rilevante.
2. Trasporto plasmatico: a causa dei legami idrogeno interni, la bilirubina non è
idrosolubile. La bilirubina non coniugata (a reazione indiretta) è perciò
trasportata nel plasma legata all'albumina e non può attraversare la membrana
glomerulare e quindi non compare nelle urine. Il legame si indebolisce in alcune

Aspetti clinici delle malattie del fegato

condizioni (p. es., l'acidosi), mentre alcune sostanze (p. es., certi antibiotici e i salicilati) competono con la bilirubina per i siti di legame dell'albumina.

3. Captazione epatica: sono ancora poco chiari i dettagli della captazione della

bilirubina da parte del fegato e l'importanza delle proteine di legame (binding proteins) intracellulari (p. es., la ligandina o la proteina Y). La captazione della bilirubina avviene attraverso un trasporto attivo ed è rapida, ma non include la quota legata all'albumina sierica.

4. Coniugazione: la bilirubina libera concentrata nel fegato viene coniugata con

l'acido glicuronico a formare la bilirubina diglicuronide o bilirubina coniugata (a reazione diretta). Questa reazione, catalizzata dall'enzima microsomiale

glicuronil-transferasi, rende il pigmento idrosolubile. In alcune circostanze, la glicuronil-transferasi forma solamente bilirubina monoglicuronide e la seconda molecola di acido glicuronico viene aggiunta a livello del canalicolo biliare, ad opera di un diverso sistema enzimatico, ma questa reazione non è da tutti considerata fisiologica. Oltre al diglicuronide vengono formati altri composti coniugati della bilirubina di significato sconosciuto.

5. Escrezione biliare: la bilirubina coniugata viene escreta nei canalicoli biliari

insieme agli altri costituenti della bile. Questo processo è complesso e può essere influenzato dalla presenza di farmaci o di altri anioni organici. Nell'intestino, la flora batterica deconiuga e riduce la bilirubina a composti denominati stercobilinogeni. La maggior parte di questi viene escreta con le feci

a cui dà la colorazione marrone; una quota importante viene assorbita e di nuovo escreta nella bile, mentre una piccola quantità passa nelle urine come urobilinogeno. Il rene può eliminare la bilirubina diglicuronide, ma non la

bilirubina non coniugata. Ciò spiega le urine scure tipiche dell'ittero epatocellulare

o colestatico e l'assenza dei pigmenti biliari nelle urine dei soggetti con ittero emolitico.

Le alterazioni che si verificano in ognuna di queste tappe possono causare ittero. Un'aumentata formazione, una compromessa captazione epatica o una ridotta coniugazione possono causare un'iperbilirubinemia non coniugata. Una ridotta escrezione biliare causa, invece, un'iperbilirubinemia coniugata. In pratica, sia

le affezioni epatiche che le ostruzioni biliari determinano delle alterazioni multiple,

che causano un'iperbilirubinemia di tipo misto. Inoltre, quando la bilirubina coniugata aumenta nel plasma, una parte di essa viene legata in modo covalente all'albumina sierica. Questa frazione legata alle proteine (d-bilirubina) non è

misurabile con le tecniche di routine, ma spesso rappresenta una componente fondamentale della bilirubina circolante, specialmente durante la fase di regressione dell'ittero.

Nei pazienti affetti da una chiara malattia epato-biliare, non è molto importante, dal punto di vista diagnostico, conoscere i valori della bilirubina coniugata e di quella non coniugata. In particolare, questo non permette di differenziare l'ittero epatocellulare da quello colestatico, perché l'iperbilirubinemia è di tipo misto indipendentemente dalla causa di base. Il frazionamento è utile solo se si sospettano dei disordini di tipo non coniugato (v. oltre); questi disordini determinano un ittero in assenza di un'epatopatia dimostrabile.

Approccio clinico all'ittero

dimostrabile. Approccio clinico all'ittero La valutazione clinica e di laboratorio deve rispondere ad

La valutazione clinica e di laboratorio deve rispondere ad alcune specifiche domande: l'ittero è causato da un'emolisi o da un disordine isolato del metabolismo della bilirubina (raro), da una disfunzione epatocellulare (comune) o da un'ostruzione della via biliare (di frequenza intermedia)? Se è presente una patologia epato-biliare, si tratta di una condizione acuta o cronica? Si tratta di un'epatopatia primitiva o delle manifestazioni epatiche di una malattia sistemica?

Ne sono responsabili un'infezione virale, l'alcol o un altro farmaco? La colestasi è

di origine intra- o extraepatica? È necessaria una terapia chirurgica? Sono

presenti delle complicanze? Una dettagliata anamnesi e un completo esame obiettivo sono fondamentali, perché gli errori diagnostici sono, di solito, causati

Aspetti clinici delle malattie del fegato

da un'inadeguata valutazione clinica e da un eccessivo affidamento sui dati di laboratorio.

Sintomi e segni

affidamento sui dati di laboratorio. Sintomi e segni Un ittero lieve senza urine ipercromiche, indirizza verso

Un ittero lieve senza urine ipercromiche, indirizza verso un'iperbilirubinemia di tipo non coniugato causata dall'emolisi o da una sindrome di Gilbert, piuttosto che da una malattia epato-biliare. Un ittero più grave o la comparsa di urine ipercromiche indicano una malattia epatica o biliare ( per gli altri reperti che indicano un disordine epatocellulare o colestatico, v. oltre). I segni dell'ipertensione portale, l'ascite o le alterazioni cutanee ed endocrine, solitamente implicano un processo cronico piuttosto che acuto. I pazienti spesso notano l'emissione delle urine scure prima della comparsa della colorazione giallastra della cute; allora, il momento della comparsa della coluria fornisce la migliore indicazione circa la durata dell'ittero. La nausea e il vomito, che si manifestano prima dell'ittero, in genere indicano un'epatite acuta o un'ostruzione coledocica di origine litiasica; il dolore addominale e la febbre con brivido depongono per quest'ultima. Un'anoressia e un malessere più insidiosi si verificano in molte situazioni, ma indicano in particolare una epatopatia alcolica o un'epatite cronica.

Si deve comunque considerare anche la possibilità che si tratti di una malattia

sistemica; p. es., il turgore delle vene giugulari, in un paziente con epatomegalia

e ascite, indica uno scompenso cardiaco congestizio o una pericardite costrittiva.

L'aspetto cachettico e un fegato insolitamente duro o nodulare sono causati più frequentemente dalla presenza di metastasi piuttosto che da una cirrosi. Una linfoadenopatia diffusa suggerisce la mononucleosi infettiva in un ittero insorto acutamente e un linfoma o una leucemia in situazioni croniche. L'epatosplenomegalia senza altri segni di epatopatia cronica può essere causata da un processo infiltrativo (p. es., un linfoma, l'amiloidosi), anche se l'ittero è, di solito, minimo o assente in tali affezioni; in zone endemiche, questo quadro è prodotto dalla malaria e dalla schistosomiasi.

Esami di laboratorio

dalla malaria e dalla schistosomiasi. Esami di laboratorio Una lieve iperbilirubinemia, con valori normali delle

Una lieve iperbilirubinemia, con valori normali delle aminotransferasi e della fosfatasi alcalina, è, di solito, l'espressione di un'emolisi o di una sindrome di Gilbert, piuttosto che di un'epatopatia; ciò viene generalmente confermato dal frazionamento della bilirubina. Per contro, l'entità dell'ittero e il frazionamento

della bilirubina non sono utili per la diagnosi differenziale tra ittero epatocellulare

e ittero colestatico. Un aumento delle aminotransferasi > 500 U depone per

un'epatite o per un episodio di ipossia acuta; un incremento sproporzionato della fosfatasi alcalina fa pensare a una malattia colestatica o infiltrativa. In quest'ultimo caso, la bilirubinemia è generalmente normale o aumentata di poco. Valori della bilirubina > 25-30 mg/dl (428-513 mmol/l) sono di solito causati da un'emolisi o da un'alterata funzione renale sovrapposta a una grave malattia epato-biliare; quest'ultima, da sola, raramente causa un ittero così grave. Bassi valori di albumina ed elevati valori di globuline indicano un'epatopatia cronica piuttosto che una forma acuta. La riduzione di un tempo di protrombina anormale, dopo la somministrazione di vitamina K (5-10 mg IM per 2-3 gg), depone per un processo colestatico piuttosto che epatocellulare, ma questo test ha un valore diagnostico limitato, perché anche i pazienti affetti da una malattia epatocellulare possono migliorare a seguito dell'assunzione di vitamina K.

Gli esami per immagini sono molto utili per la diagnosi delle patologie infiltrative e colestatiche (v. oltre Colestasi). L'ecografia addominale, la TC e la RMN evidenziano frequentemente le lesioni metastatiche e le altre lesioni focali del fegato e, a questo fine, hanno sostituito la scintigrafia epatica. Tuttavia, queste metodiche non sono altrettanto utili nella diagnosi delle malattie epatocellulari diffuse (p. es., la cirrosi), poiché i reperti sono, solitamente, aspecifici.

Aspetti clinici delle malattie del fegato

Aspetti clinici delle malattie del fegato La biopsia epatica percutanea ha un grande valore diagnostico, ma

La biopsia epatica percutanea ha un grande valore diagnostico, ma è raramente necessaria in caso di ittero. La peritoneoscopia (laparoscopia) permette la visualizzazione diretta del fegato e della colecisti senza comportare il trauma della laparotomia ed è utile in casi selezionati. Raramente, in alcuni pazienti con ittero colestatico o con un'epatosplenomegalia inspiegabile, può essere necessaria una laparotomia esplorativa. Queste tecniche sono trattate in modo più esauriente nei Cap. 19 e 37.

sono trattate in modo più esauriente nei Cap. 19 e 37 . file:///F|/sito/merck/sez04/0380382.html (4 of 4)02/09/2004
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Aspetti clinici delle malattie del fegato

Manuale Merck 4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 38. ASPETTI CLINICI DELLE MALATTIE
Manuale Merck
4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
38. ASPETTI CLINICI DELLE MALATTIE DEL FEGATO
ITTERO
COLESTASI
(Ittero ostruttivo) Una sindrome clinica e biochimica causata da un ostacolato
deflusso della bile.
Sommario:
Introduzione
Eziologia
Fisiopatologia
Sintomi e segni
Diagnosi
Terapia
Il termine "colestasi" viene preferito a "ittero ostruttivo" in quanto non è
necessario che sia presente un'ostruzione meccanica. Per la trattazione della
colestasi nel lattante Difetti gastrointestinali nel Cap. 261.
Eziologia
Il deflusso della bile può essere alterato a qualsiasi livello, dal canalicolo biliare
all'ampolla di Vater. Dal punto di vista clinico, è fondamentale la distinzione tra
cause intraepatiche e cause extraepatiche.
Le cause intraepatiche più comuni sono l'epatite (v. Cap. 42), la tossicità indotta
dai farmaci (v. Cap. 43) e l'epatopatia alcolica (v. Cap. 40). Le cause meno
frequenti includono la cirrosi biliare primitiva (v. Cap. 41), la colestasi della
gravidanza (v. Disordini epatici nel Cap. 251), il carcinoma metastatico e
numerose malattie più rare.
Le cause extraepatiche più comuni sono la litiasi del coledoco e il carcinoma del
pancreas. Le cause meno frequenti includono la stenosi benigna del coledoco
(solitamente in rapporto a un pregresso intervento chirurgico), il carcinoma delle
vie biliari, la pancreatite o la pseudocisti pancreatica e la colangite sclerosante.
Fisiopatologia
La colestasi è espressione di un difetto della secrezione biliare; i meccanismi
sono complessi, perfino nell'ostruzione meccanica. Tra i fattori che
contribuiscono alla colestasi si può osservare un'interferenza con gli enzimi
idrossilanti microsomiali, che conduce alla formazione di acidi biliari scarsamente
solubili; un'alterata attività della Na + , K +- ATPasi, necessaria per il corretto
deflusso della bile lungo i canalicoli; un'alterata composizione e fluidità dei lipidi

Aspetti clinici delle malattie del fegato

di membrana; un'interferenza con la funzione dei microfilamenti (ritenuti

importanti per la funzione canalicolare); un aumento del riassorbimento tubulare dei costituenti della bile.

Gli effetti fisiopatologici della colestasi sono dovuti al reflusso dei costituenti della

bile (principalmente la bilirubina, i sali biliari e i lipidi) nella circolazione sistemica e alla loro mancata eliminazione, data l'impossibilità a raggiungere l'intestino. La ritenzione di bilirubina produce un ittero a iperbilirubinemia mista con emissione

di pigmenti biliari coniugati nelle urine; le feci spesso sono acromiche perché una

scarsa quantità di bilirubina raggiunge l'intestino. Il prurito è spesso imputato agli

elevati livelli di sali biliari circolanti, ma la correlazione è scarsa e la sua patogenesi rimane oscura. Poiché i sali biliari sono necessari per l'assorbimento dei grassi e della vitamina K, un ostacolo all'escrezione dei sali biliari può causare steatorrea e ipoprotrombinemia. Se la colestasi è di vecchia data (p. es., nella cirrosi biliare primitiva) si possono verificare nel tempo un'osteoporosi o un'osteomalacia dovute al concomitante malassorbimento di Ca e di vitamina D. La ritenzione di colesterolo e di fosfolipidi causa un'iperlipemia, a cui possono contribuire anche un aumento della sintesi epatica e una diminuzione dell'esterificazione plasmatica del colesterolo; i valori dei trigliceridi non subiscono modificazioni. I lipidi circolano sotto forma di un'unica lipoproteina alterata, a bassa densità, chiamata lipoproteina X.

Sintomi e segni

a bassa densità, chiamata lipoproteina X. Sintomi e segni L'ittero, le urine ipercromiche, le feci chiare

L'ittero, le urine ipercromiche, le feci chiare e il prurito generalizzato rappresentano le caratteristiche cliniche della colestasi. La forma cronica può essere responsabile di una pigmentazione cutanea bruno-verdastra, di escoriazioni da grattamento, di una diatesi emorragica, di dolori ossei e di depositi cutanei di lipidi (xantelasmi o xantomi). Queste caratteristiche sono indipendenti dalla causa della colestasi. Il dolore addominale, i sintomi sistemici (p. es., l'anoressia, il vomito, la febbre) o altri segni obiettivi addizionali sono invece le manifestazioni della causa di base, piuttosto che della colestasi e, quindi, rappresentano delle utili indicazioni eziologiche.

Diagnosi

rappresentano delle utili indicazioni eziologiche. Diagnosi La colestasi intraepatica deve essere differenziata da

La colestasi intraepatica deve essere differenziata da quella extraepatica. Sono importanti una dettagliata anamnesi e un esame obiettivo completo, dal momento che la maggior parte degli errori diagnostici deriva da un'inadeguata valutazione clinica e da un eccessivo affidamento sui dati di laboratorio. Depongono per una diagnosi di colestasi intraepatica i sintomi dell'epatite, l'eccessiva assunzione di alcol o la recente assunzione di farmaci potenzialmente colestatici, nonché i segni di un'epatopatia cronica (p. es., gli spider-nevi, la splenomegalia, l'ascite). La natura extraepatica della colestasi viene per contro suggerita dal dolore biliare o pancreatico, dalla febbre con brivido o dalla presenza di una colecisti palpabile.

Gli esami di laboratorio hanno una limitata utilità diagnostica. L'alterazione più tipica è data da un valore sierico, sproporzionatamente elevato, della fosfatasi alcalina dovuto più a un aumento della sintesi epatica che a un'ostacolata escrezione, ma che, comunque, non aiuta a identificare la malattia di base. Allo stesso modo, i valori della bilirubinemia riflettono la gravità, ma non la causa, della colestasi e la bilirubinemia frazionata non aiuta a distinguere una forma intraepatica da una extraepatica. I valori dell'aminotransferasi dipendono ampiamente dalla causa di base, ma solitamente sono solo leggermente aumentati. Un aumento marcato suggerisce un processo epatocellulare, ma si verifica occasionalmente anche nella colestasi extraepatica, specialmente nel caso di un'ostruzione acuta causata da un calcolo nel coledoco. Un'amilasemia elevata, solitamente indica un'ostruzione extraepatica. La riduzione del tempo di protrombina dopo la somministrazione di vitamina K indica un'ostruzione extraepatica, ma anche le malattie epatocellulari possono rispondere nello stesso

Aspetti clinici delle malattie del fegato

modo. La presenza di anticorpi antimitocondriali suggerisce con forza una cirrosi biliare primitiva.

Gli esami per immagini del tratto biliare sono fondamentali (v. Cap. 37). L'ecografia, la TC e la RMN mostrano la dilatazione dei dotti biliari, anche se l'assenza di questo segno non indica necessariamente una colestasi intraepatica, specialmente nelle situazioni acute. Questi esami possono evidenziare la causa dell'ostruzione; in genere, i calcoli biliari vengono visti meglio con l'ecografia e le lesioni pancreatiche con la TC. La maggior parte dei centri usa l'ecografia come primo esame in caso di colestasi, per il costo relativamente basso.

La CPRE permette la visualizzazione diretta dell'albero biliare ed è particolarmente utile nel definire la causa dell'ostruzione extraepatica; anche la colangiografia transepatica percutanea (CTP) può essere usata a questo scopo. Entrambe le tecniche hanno delle potenzialità terapeutiche. Anche le immagini dirette dell'albero biliare ottenute alla RMN possono mostrare i calcoli e le altre lesioni del coledoco e questo esame sta diventando un'alternativa non invasiva alla CPRE.

La biopsia epatica, di solito permette la diagnosi nei casi di colestasi intraepatica; tuttavia, si possono verificare degli errori, specialmente nel caso di esaminatori inesperti. La biopsia è un procedimento sicuro nella maggior parte dei casi di colestasi, ma è rischioso nel caso di un'ostruzione extraepatica grave o di lunga durata, che deve perciò essere esclusa con gli esami per immagini prima di eseguire la biopsia.

La colestasi non rappresenta un'emergenza a meno che il paziente non sia affetto da una colangite suppurativa. La diagnosi deve essere basata sul giudizio clinico e su alcune tecniche speciali, quando disponibili. Se la diagnosi è incerta, deve essere eseguita un'ecografia (o una TC). Un'ostruzione meccanica può essere diagnosticata con sicurezza se l'esame mette in evidenza una dilatazione delle vie biliari, specialmente in un paziente con una colestasi progressiva; un ulteriore approfondimento con una colangiografia diretta (CTP, CPRE, RMN) può essere preso, poi, in considerazione. Se all'ecografia non si evidenzia una dilatazione biliare, è più probabile che ci sia un problema intraepatico e si deve pensare a eseguire una biopsia epatica.

Quando gli esami speciali non sono disponibili, deve essere considerata l'opportunità di una laparotomia diagnostica, se il giudizio clinico indirizza verso un'ostruzione meccanica e se la colestasi peggiora progressivamente. Tuttavia, l'intervento chirurgico deve essere evitato nei pazienti con epatite colestatica, virale o alcolica.

Terapia

pazienti con epatite colestatica, virale o alcolica. Terapia Nella colestasi intraepatica, solitamente è sufficiente il

Nella colestasi intraepatica, solitamente è sufficiente il trattamento della causa di base. Il prurito che si verifica nelle affezioni irreversibili (p. es., la cirrosi biliare primitiva) risponde in genere alla colestiramina, 4-16 g/die PO, suddivisi in 2 dosi, che si lega ai sali biliari nell'intestino. A meno che non sia presente un grave danno epatocellulare, l'ipoprotrombinemia solitamente migliora con la somministrazione di fitonadione (vitamina K 1 ) a dosi di 5-10 mg/die SC per 2- 3 gg. Nei casi di colestasi irreversibile di vecchia data, vengono spesso somministrati dei supplementi di Ca e di vitamina D, ma la loro reale utilità nel ritardare la malattia degenerativa delle ossa è deludente. I supplementi di vitamina A prevengono il deficit di questa vitamina liposolubile e la grave steatorrea può essere ridotta al minimo con la parziale sostituzione dei grassi alimentari con dei trigliceridi a catena media.

L'ostruzione biliare extraepatica in genere richiede un trattamento operativo, chirurgico o endoscopico, con l'estrazione dei calcoli dal coledoco o con il posizionamento di protesi e di cateteri di drenaggio in caso di stenosi (spesso maligne) o di ostruzioni parziali. Per le ostruzioni maligne inoperabili, è possibile in genere eseguire un drenaggio biliare palliativo, inserendo una protesi per via

Aspetti clinici delle malattie del fegato

Aspetti clinici delle malattie del fegato transepatica o endoscopica (v. Prognosi e terapia sotto Colangite sclerosante

transepatica o endoscopica (v. Prognosi e terapia sotto Colangite sclerosante primitiva nel Cap. 48). La papillotomia endoscopica con l'estrazione dei calcoli ha largamente sostituito l'intervento laparotomico nei pazienti affetti da una calcolosi del coledoco. La litotripsia biliare può essere necessaria per facilitare l'estrazione di grossi calcoli duttali selezionati.

l'estrazione di grossi calcoli duttali selezionati. file:///F|/sito/merck/sez04/0380385.html (4 of 4)02/09/2004
l'estrazione di grossi calcoli duttali selezionati. file:///F|/sito/merck/sez04/0380385.html (4 of 4)02/09/2004
l'estrazione di grossi calcoli duttali selezionati. file:///F|/sito/merck/sez04/0380385.html (4 of 4)02/09/2004

Malattie del fegato e delle vie biliari

Manuale Merck 4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 36. Anatomia e fisiologia 37.
Manuale Merck
4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
36.
Anatomia e fisiologia
37.
Screening e valutazione diagnostica
38.
Aspetti clinici delle malattie del fegato
Ittero
Disturbi del metabolismo della bilirubina
Colestasi
Epatomegalia
Ipertensione portale
Ascite
Encefalopatia porto-sistemica
Altri sintomi e segni delle malattie del fegato
Alterazioni sistemiche
Alterazioni cutanee ed endocrine
Alterazioni ematologiche
Alterazioni renali ed elettrolitiche
Modificazioni circolatorie
39.
Fegato grasso
40.
Epatopatia alcolica
41.
Epatopatia cronica
Fibrosi
Cirrosi
Cirrosi biliare primitiva
Deficit di a1-antitripsina
42.
Epatite

Malattie del fegato e delle vie biliari

Epatite virale acuta

Epatite cronica

43.

Farmaci e fegato

Metabolismo dei farmaci

Effetti dell’epatopatia sul metabolismo dei farmaci

Epatotossicità causata da farmaci

Necrosi epatocellulare

Colestasi

Reazioni di vario tipo

Epatopatie croniche

44.

Epatopatie postoperatorie

45.

Granulomi epatici

46.

Lesioni vascolari

Lesioni dell’arteria epatica

Lesioni delle vene sovraepatiche

Malattia veno-occlusiva

Sindrome di Budd-Chiari

Lesioni della vena porta

Trombosi della vena porta

Lesioni dei sinusoidi epatici

Disordini associati a malattie sistemiche

Insufficienza circolatoria

Anemia a cellule falciformi

Teleangiectasia emorragica ereditaria

47.

Tumori del fegato

Tumori benigni del fegato

Cisti epatiche

Metastasi epatiche

Carcinoma epatico primitivo

Malattie del fegato e delle vie biliari

Carcinoma epatocellulare

Altre neoplasie primitive del fegato

Neoplasie ematologiche e fegato

48. Malattie delle vie biliari extraepatiche

Colelitiasi

Colecistite

Coledocolitiasi

Colangite sclerosante primitiva

Tumori della via biliare

Altre cause di ostruzione extraepatica

Colesterolosi della colecisti

Diverticolosi della colecisti

Colesterolosi della colecisti Diverticolosi della colecisti file:///F|/sito/merck/sez04/index.html (3 of 3)02/09/2004

Anatomia e fisiologia

Manuale Merck 4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI 36. ANATOMIA E FISIOLOGIA Il
Manuale Merck
4. MALATTIE DEL FEGATO E DELLE VIE BILIARI
36. ANATOMIA E FISIOLOGIA
Il fegato è l'organo più grande e metabolicamente più complesso. È costituito
anatomicamente da molte unità funzionali microscopiche, tradizionalmente
denominate lobuli, delimitate dalle triadi portali e dalle vene centrali. Secondo
Rappaport, tuttavia, la divisione funzionale del fegato è fisiologica: ciascuna
triade portale è concepita come il centro, e non come la periferia, di un'unità
funzionale microvascolare o acino. Ciascun acino è diviso in 3 zone sulla base
della distanza dai vasi nutritivi; la tradizionale regione centrozonale del lobulo in
realtà è la parte periferica (zona 3) di 2 o più acini.
A fini clinici, il fegato può essere considerato in termini di vascolarizzazione, di
epatociti, di canali biliari, di cellule di rivestimento dei sinusoidi e di matrice
extracellulare. La vascolarizzazione del fegato origina sia dalla vena porta che
dall'arteria epatica; la prima fornisce circa il 75% del flusso ematico totale, che si
aggira intorno ai 1500 ml/min. Le piccole diramazioni di ciascuno dei due sistemi,
rispettivamente la venula portale terminale e l'arteriola epatica terminale, entrano
in ogni acino a livello della triade portale (zona 1). Le due correnti ematiche
confluiscono poi lungo i sinusoidi delimitati dalle lamine degli epatociti. Lo
scambio delle sostanze nutritive avviene a livello dello spazio di Disse, che
separa gli epatociti dalla porosa parete sinusoidale. Il flusso sinusoidale
proveniente da acini adiacenti confluisce a livello delle venule epatiche terminali
(vene centrali, zona 3). Questi piccoli vasi confluiscono tra loro e, alla fine,
formano le vene sovraepatiche che drenano nella vena cava inferiore tutto il
sangue efferente. Il fegato è provvisto anche di una ricca rete di vasi linfatici. La
vascolarizzazione del fegato risulta compromessa nella cirrosi e in altre
epatopatie croniche che si manifestano abitualmente con un'ipertensione portale
(v. Cap. 38).
Gli epatociti (cellule parenchimali) formano la maggior parte della massa epatica.
Queste cellule poligonali sono adiacenti ai sinusoidi ripieni di sangue e sono
organizzate in lamine o placche che si irradiano da ciascuna triade portale verso
le vene centrolobulari adiacenti. Gli epatociti sono responsabili del ruolo centrale
che il fegato riveste nel metabolismo dell'intero organismo. Le importanti funzioni
cui sono deputati includono la formazione e l'escrezione della bile, la regolazione
dell'omeostasi dei carboidrati, la sintesi dei lipidi e la secrezione delle lipoproteine
plasmatiche, il controllo del metabolismo del colesterolo, la sintesi dell'urea,
dell'albumina sierica, dei fattori della coagulazione, di molti enzimi e di numerose
altre proteine e, infine, il metabolismo e l'inattivazione di farmaci e di altre
sostanze estranee all'organismo. Gli epatociti situati nelle differenti regioni
dell'acino dimostrano un'eterogeneità metabolica nell'eseguire questi processi
complessi (p. es., la gluconeogenesi è una funzione svolta principalmente dalle
cellule della zona 1, mentre la glicolisi avviene principalmente nelle cellule della
zona 3). Nella maggior parte delle epatopatie, si verificano delle disfunzioni
epatocellulari di grado variabile, che determinano diverse alterazioni dei
parametri clinici e di laboratorio.
Le vie biliari originano come sottili canalicoli delimitati da epatociti contigui.
Queste strutture, rivestite da microvilli, confluiscono poi progressivamente nei
duttuli, nei dotti biliari interlobulari e quindi nei dotti epatici maggiori. Oltre l'ilo del
fegato, il dotto epatico principale confluisce con il dotto cistico a formare il dotto
biliare comune o coledoco, che convoglia la bile nel duodeno. Un ostacolo al
deflusso della bile, a qualsiasi livello lungo la via biliare, produce il quadro clinico
e biochimico caratteristico della colestasi (v. Cap. 38).
Le cellule che rivestono i sinusoidi comprendono almeno 4 distinte popolazioni
cellulari: le cellule endoteliali, le cellule del Kupffer, le cellule perisinusoidali di

Anatomia e fisiologia

deposito dei grassi e le cellule foveolari. (1) Le cellule endoteliali differiscono dagli altri endoteli vascolari poiché sono prive della membrana basale e contengono numerosi pori (fenestrature) che permettono lo scambio delle sostanze nutritive e delle macromolecole con i vicini epatociti, attraverso lo spazio di Disse. Inoltre, le cellule endoteliali fagocitano varie molecole e particelle, sintetizzano proteine che influenzano la composizione della matrice extracellulare e svolgono un ruolo nel metabolismo delle lipoproteine. (2) Le cellule fusiformi del Kupffer rivestono i sinusoidi e formano una parte rilevante del sistema reticolo-endoteliale; derivano da precursori del midollo osseo e si comportano come macrofagi tissutali. Le funzioni più importanti comprendono la fagocitosi delle particelle estranee, la rimozione delle endotossine e di altre sostanze tossiche e la modulazione della risposta immunitaria. Il fegato, per la presenza delle cellule del Kupffer e per la ricca irrorazione sanguigna, è spesso interessato, secondariamente, da infezioni e da altre malattie sistemiche. (3) Le cellule perisinusoidali di deposito dei grassi (cellule di Ito) rappresentano la sede del deposito anche della vitamina A, sintetizzano diverse proteine della matrice e possono trasformarsi in fibroblasti in risposta a danni epatici. Rappresentano, probabilmente, il principale responsabile della fibrosi epatica. (4) Le rare cellule foveolari si ritiene siano linfociti tissutali con funzioni di cellule killer naturali. Il loro ruolo nelle patologie epatiche è sconosciuto.

La matrice extracellulare del fegato comprende la struttura reticolare, costituita da diverse forme molecolari di collagene, dalla laminina, dalla fibronectina e da altre glicoproteine extracellulari. Le funzioni e le interazioni della matrice non sono state completamente comprese.

Specifiche malattie tendono a interessare le diverse componenti con quadri prevedibili, spesso con conseguenze cliniche e biochimiche caratteristiche (p. es., l'epatite acuta virale si manifesta principalmente con un danno epatocellulare, la cirrosi biliare primitiva con un'alterazione della secrezione biliare e la cirrosi criptogenetica con una fibroneogenesi e la conseguente interferenza con il flusso vascolare). In alcune malattie (p. es., l'epatopatia alcolica grave), tutte le strutture epatiche possono essere interessate, causando degli sconvolgimenti funzionali multipli.

I sintomi di una malattia epatica riflettono in genere la necrosi epatocellulare o la compromissione della secrezione biliare. Questi danni sono, di solito, reversibili perché il fegato ha una notevole capacità rigenerativa in risposta a una lesione epatocellulare. I meccanismi della necrosi epatocellulare sono estremamente complessi; recentemente, l'attenzione si è focalizzata sull'apoptosi, una forma di morte cellulare programmata, regolata dal codice genetico della cellula e dalle vie di trasmissione della matrice. Anche le estese necrosi irregolari possono guarire completamente (p. es., nell'epatite virale acuta). L'incompleta rigenerazione e la fibrosi, comunque, possono essere il risultato di un danno confluente che unisce interi acini o di un danno meno pronunciato, ma cronico. La fibrosi, peraltro, non causa sintomi di per sé; le manifestazioni cliniche sono, in genere, dovute all'ipertensione portale che ne deriva.

genere, dovute all'ipertensione portale che ne deriva. file:///F|/sito/merck/sez04/0360372.html (2 of 2)02/09/2004

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Manuale Merck Indice figure FIG. 1-1 Piramide guida dell’alimentazione quotidiana. FIG. 2-1 Stadi della
Manuale Merck
Indice figure
FIG. 1-1
Piramide guida dell’alimentazione quotidiana.
FIG. 2-1
Stadi della malnutrizione causati da un’eccessiva o da
un’inadeguata assunzione di sostanze nutritive.
FIG. 3-1
Effetto del trattamento con vitamina D2 (50 mg/die) sui valori
plasmatici del calcio, del fosforo, della fosfatasi alcalina e dei
metaboliti della vitamina D in un bambino affetto da rachitismo.
FIG. 3-2
Carbossilazione dell’acido glutammico.
FIG. 3-3
Ciclo della vitamina K.
FIG. 8-1
Biosintesi degli ormoni tiroidei.
FIG. 12-1
Quadri ECG nell’ipokaliemia e nell’iperkaliemia.
FIG. 14-1
Prodotti intermedi ed enzimi della via biosintetica dell’eme.
FIG. 61-1
Dito a martello.
FIG. 62-1
Ginocchio del corridore.
FIG. 63-1
Misurazione dell’ippocratismo digitale ("clubbing").
FIG. 64-1
Spirometria e volumi polmonari normali.
FIG. 64-2
Spirometria e volumi polmonari nelle patologie restrittive.
FIG. 64-3
Spirometria e volumi polmonari nelle patologie ostruttive.
FIG. 64-4
Curva flusso-volume.
FIG. 64-5
Equazione per il calcolo della P O2 alveolare (P AO2 )
FIG. 64-6
Alterazione dei rapporti / nella broncopneumopatia cronica
ostruttiva
FIG. 65-1
La cricotiroidectomia d’emergenza.
FIG. 67-1
Curva pressione-volume in un paziente affetto dalla sindrome da
distress respiratorio dell’adulto.
FIG. 68-1
Interrelazioni tra broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD),
bronchite cronica, enfisema e asma.
FIG. 68-2
Abitudine al fumo, FEV1 ed età.
Fig. 82-1
Audiogramma dell’orecchio destro di un paziente normoacusico.
Fig. 82-2
Audiogramma in un paziente con otosclerosi prima (sinistra) e
dopo (destra) intervento di stapedectomia.
Fig. 82-3
La registrazione elettronistagmografica di risposte normali e il
movimento oculare osservato durante la prova calorica.
FIG. 84-1
(A) Membrana timpanica dell’orecchio destro; (B) cavo del
timpano dopo la rimozione della membrana timpanica.
FIG. 84-2
Perforazioni della membrana timpanica (orecchio Dx).
FIG. 86-1
Seni paranasali

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FIG. 90-1

Sezione trasversale dell’occhio.

FIG. 101-1

Siti delle lesioni delle vie ottiche superiori e difetti corrispondenti del campo visivo.

FIG. 102-1

Vizi di rifrazione. (A) Emmetropia; (B) miopia; (C) ipermetropia; (D) astigmatismo.

FIG. 102-2

Cheratotomia radiale.

FIG. 102-3

Cheratotomia astigmatica.

FIG. 106-1

Identificazione dei denti.

FIG. 106-2

Sezione di un canino.

FIG. 107-1

Bendaggio di Barton.

FIG. 129-1

Gruppi compatibili di GR.

FIG. 130-1

Valutazione della eritrocitosi.

FIG. 131-1

Coagulazione.

FIG. 131-2

Reazioni generali della fibrinolisi.

FIG. 142-1

Il ciclo cellulare.

FIG. 146-1

Modello dei due segnali per l’attivazione delle cellule T.

Fig. 146-2

Risposta all’inoculazione intradermica di antigene.

FIG. 146-3

Schema della molecola immunoglobulinica che mostra le catene pesanti e le catene leggere.

FIG. 146-4

Vie di attivazione del complemento.

FIG. 146-5

Attivazione della via classica.

FIG. 146-6

Attivazione e regolazione della via alternativa.

FIG. 146-7

Formazione delle C5-convertasi.

FIG. 149-1

Illustrazione schematica del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) nell’uomo.

FIG. 165-1

Schema del Mini-Mental Status Examination.

FIG. 165-2

Dermatomeri delle sensibilità.

FIG. 165-3

Distribuzione cutanea dei nervi: arto superiore.

FIG. 165-4

Distribuzione cutanea dei nervi: arto inferiore.

FIG. 166-1

Schema della neurotrasmissione.

FIG. 169-1

Aree dell’encefalo.

FIG. 173-1

Stadi del sonno nell’adulto in una notte.

FIG. 174-1

Arterie dell’encefalo.

FIG. 182-1

Sezione trasversa del midollo spinale.

FIG. 187-1

Curva di Yerkes-Dodson raffigurante il rapporto tra l’insorgenza di un’emozione (ansia) e la prestazione.

FIG. 197-1

Normale profilo del polso venoso giugulare.

FIG. 197-2

Rappresentazione schematica dei rilievi obiettivi in un paziente con stenosi aortica e insufficienza mitralica.

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FIG. 198-1

Rappresentazione schematica dei vasi polmonari come evidenziati all’RX del torace in proiezione frontale nell’adulto in posizione eretta (polmone destro).

FIG. 198-2

Rappresentazione schematica dell’ecocardiografia M-mode del cuore, dall’apice (1) alla base (4) del cuore.

FIG. 198-3

Quattro proiezioni comunemente utilizzate nell’ecocardiografia bidimensionale.

FIG. 198-4

Rappresentazione del flusso transmitralico mediante Doppler spettrale.

FIG. 198-5

Rappresentazione schematica del ciclo cardiaco, che mostra le curve di pressione dei grossi vasi e delle camere cardiache, i toni cardiaci, il polso venoso giugulare e l’ECG.

FIG. 202-1

Infarto miocardico acuto in sede anteriore, tracciato registrato entro poche ore dall’esordio.

FIG. 202-2

Infarto miocardico acuto in sede anteriore dopo le prime 24 ore.

FIG. 202-3

Infarto miocardico acuto in sede anteriore diversi giorni dopo l’esordio.

FIG. 202-4

Infarto miocardico acuto infero-posteriore, tracciato registrato entro poche ore dall’esordio dei sintomi.

FIG. 202-5

Infarto miocardico acuto infero-posteriore dopo le prime 24 ore.

FIG. 202-6

Infarto miocardico acuto infero-posteriore diversi giorni dopo l’esordio.

FIG. 203-1

Curve di Frank-Starling.

FIG. 203-2

Curva di dissociazione dell’ossiemoglobina.

FIG. 203-3

Rappresentazione schematica delle cardiomiopatie, in funzione dei meccanismi fisiopatologici di base.

FIG. 205-1

Tracciati di ritmo cardiaco da un ECG ambulatoriale delle 24 ore (Holter).

FIG. 205-2

Registrazioni da uno studio elettrofisiologico invasivo.

FIG. 205-3

Potenziali tardivi. (A) Rappresentazione tempo-voltaggio di due derivazioni elettrocardiografiche.

FIG. 205-4

Battiti ectopici atriali (BEA).

FIG. 205-5

Insorgenza di flutter atriale.

FIG. 205-6

Registrazioni durante fibrillazione atriale.

FIG. 205-7

Insorgenza di fibrillazione atriale (FA).

FIG. 205-8

Tachicardia a QRS stretto.

FIG. 205-9

Inizio di una tachicardia da rientro nel nodo atrioventricolare.

FIG. 205-

Tachicardia a QRS stretto: Tachicardia reciprocante ortodromica

10

che usa una via accessoria in un paziente con sindrome di Wolff- Parkinson-White.

FIG. 205-

Sindrome di Wolff-Parkinson-White.

11

MSD Italia

FIG. 205-

Sindrome di Lown-Ganong-Levine.

12

FIG. 205-

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW).

13

FIG. 205-

Tachicardia atriale vera.

14

FIG. 205-

Battiti ectopici ventricolari (BEV).

15

FIG. 205-

Tachicardia ventricolare.

16

FIG. 205-

Tachicardia ventricolare a QRS largo.

17

FIG. 205-

Torsione di punta.

18

FIG. 205-

Insorgenza di fibrillazione ventricolare.

19

FIG. 205-

Blocco del nodo atrioventricolare.

20

FIG. 205-

Blocco di branca destra.

21

FIG. 205-

Malattia del nodo del seno sintomatica.

23

FIG. 205-

Blocco di branca sinistra.

22

FIG. 206-1

Ventilazione dell’adulto mediante aria espirata.

FIG. 206-2

Ventilazione con aria espirata nel bambino.

FIG. 209-1

Pressioni nella pericardite costrittiva.

FIG. 214-1

Massima osmolarità urinaria dopo test di privazione dell’acqua (colonne ombreggiate) versus Osmolarità urinaria dopo somministrazione di vasopressina esogena (colonne aperte)

FIG. 215-1

La normale minzione si verifica quando la contrazione vescicale è coordinata con il rilasciamento dello sfintere uretrale.

FIG. 223-1

Emofiltrazione continua veno-venosa.

FIG. 224-1

Classificazione sierologica e istopatologica della glomerulonefrite rapidamente progressiva (a semilune).

FIG. 224-2

Caratteristiche della microscopia elettronica nella malattie immunologiche glomerulari.

FIG. 226-1

Citotossicità renale da analgesici.

FIG. 234-1

L’asse SNC-ipotalamo-ipofisi-gonadi-organi bersaglio.

FIG. 234-2

Modificazioni dei livelli dell’ormone luteinizzante (LH), dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) e dell’estradiolo (E2) nel sangue periferico.

FIG. 234-3

Pubertà - quando si sviluppano i caratteri sessuali femminili.

MSD Italia

FIG. 234-4

Il ciclo ovarico.

FIG. 234-5

Le ideali modificazioni cicliche delle gonadotropine ipofisarie, dell’estradiolo (E2), del progesterone (P), dei follicoli ovarici e dell’endometrio uterino durante il normale ciclo mestruale.

FIG. 235-1

Rappresentazione schematica degli stadi di Tanner, da I a V, della maturazione del seno umano.

FIG. 235-2

Rappresentazione schematica degli stadi di Tanner, da I a V, dello sviluppo dei peli pubici nelle ragazze.

FIG. 242-1

Posizioni per l’esame della mammella.

FIG. 248-1

La placenta e l’embrione.

FIG. 256-1

Valutazione dell’età gestazionale; nuovo punteggio di Ballard.

FIG. 256-2

Raccomandazioni per la prevenzione in pediatria.

FIG. 256-3

Altezza ed età equivalenti nei ragazzi e nelle ragazze.

FIG. 256-4

Velocità di crescita lineare (altezza) nei ragazzi e nelle ragazze in cm/anno.

FIG. 256-5

(V. pagina accanto) Calendario delle vaccinazioni raccomandato per l’infanzia*; Stati Uniti, Gennaio-Dicembre 1998.

FIG. 256-6

Schema del riflesso di rilascio del latte.

FIG. 258-1

Variazioni della composizione corporea con la crescita e l’invecchiamento.

FIG. 258-2

Dosaggi di teofillina e concentrazioni plasmatiche.

FIG. 259-1

Nomogramma per il calcolo della superficie corporea dei bambini.

FIG. 259-2

Formula di Holliday-Segar.

FIG. 260-1

Curve di accrescimento intrauterino in base al peso alla nascita e all’età gestazionale in bambini nati vivi, da gravidanza singola, di razza bianca.

FIG. 260-2

Livello di crescita intrauterina in base all’età gestazionale, alla lunghezza del corpo (A) e alla circonferenza cranica (B) alla nascita.

FIG. 260-3

Strategia preventiva per la malattia da streptococco di gruppo B (GBS) a esordio precoce mediante colture di screening in epoca prenatale, a 35-37 sett. di gestazione.

FIG. 260-4

Strategia preventiva per la malattia da streptococco di gruppo B (GBS) a esordio precoce secondo i fattori di rischio, senza colture

di

screening prenatali.

FIG. 261-1

Circolazione normale con rappresentazione delle pressioni del cuore destro e sinistro (in mm Hg).

FIG. 261-2

Il difetto del setto interatriale è caratterizzato da aumento del flusso ematico polmonare e da aumento del volume dell’AD e del VD.

FIG. 261-3

Il difetto del canale atrioventricolare è caratterizzato da aumento del flusso ematico, aumento del volume delle camere cardiache,

e, spesso, da aumento delle resistenze vascolari polmonari.

MSD Italia

FIG. 261-4

Il difetto del setto interventricolare è caratterizzato da aumento del flusso ematico polmonare e da aumento del volume dell’AS e del VS.

FIG. 261-5

Nella tetralogia di Fallot, il flusso ematico polmonare è diminuito, il VD è ipertrofico, e in Ao entra sangue non ossigenato.

FIG. 261-6

Nella trasposizione dei grossi vasi, in Ao entra sangue non ossigenato, il VD è ipertrofico e il forame ovale è sede di un minimo mescolamento di sangue.

FIG. 261-7

Il dotto arterioso pervio è caratterizzato da aumento del flusso ematico polmonare, aumento dei volumi dell’atrio sinistro e del VS, e aumento di volume dell’AO ascendente.

Fig. 261-8

Tipi di fistola tracheo-esofagea.

FIG. 261-9

Rappresentazione delle diverse bande cromosomiche osservate con i metodi di colorazione Q-, G-e R-; rappresentazione del centrometro solo con il metodo di colorazione Q.

FIG. 263-1

Nomogramma di Rumack-Matthew per l’avvelenamento acuto da paracetamolo.

FIG. 263-2

Patogenesi dell’alterazione dell’equilibrio acido-base nell’avvelenamento da salicilato.

FIG. 263-3

Tecnica di compressione toracica.

FIG. 263-4

Sequenza del trattamento per la rianimazione neonatale (protocollo da eseguire in sala parto).

Fig. 263-5

Sequenza del trattamento per la rianimazione neonatale

FIG. 263-7

Colpo sull’addome nel paziente in piedi o seduto (cosciente).

FIG. 263-6

Colpo sull’addome nel paziente che giace a terra (cosciente o meno).

FIG. 269-1

Metabolismo del galattoso.

FIG. 276-1

(A) Regola del nove e (B) diagramma di Lund-Browder per valutare l’estensione delle ustioni.

FIG. 286-1

Simboli per costruire l’albero genealogico di una famiglia.

FIG. 286-2

Ereditarietà autosomica dominante.

FIG. 286-3

Ereditarietà autosomica recessiva.

FIG. 286-4

Ereditarietà dominante legata al cromosoma X.

FIG. 286-5

Ereditarietà recessiva legata al cromosoma X.

FIG. 291-1

Sostenere un paziente durante la deambulazione.

FIG. 291-2

Altezza corretta del bastone.

FIG. 295-1

Interpretazione di un risultato del test per l’esterasi leucocitaria in una donna con 30% di probabilità a priori di una IVU, simulante una coorte di 100 000 donne con le stesse caratteristiche.

FIG. 295-2

Distribuzione dei risultati di un test.

FIG. 295-3

Albero decisionale relativo all’opportunità di trattamento quando non è disponibile nessun test.

MSD Italia

FIG. 295-4

Analisi di sensibilità a una via di un albero di soglia di un test.

FIG. 296-1

Clearance della creatinina corretta per età in uomini normali.

FIG. 298-1

Relazione esemplificativa tra concentrazione plasmatica e tempo, dopo una singola dose orale di un farmaco ipotetico.

FIG. 299-1

Declino della concentrazione plasmatica di teofillina nel paziente A dopo la somministrazione EV di una dose singola di 320 mg di

aminofillina.

FIG. 299-2

Andamento temporale della concentrazione plasmatica di teofillina nel paziente A dopo una singola somministrazione orale di 300 mg

di

aminofillina.

FIG. 299-3

Andamento temporale della concentrazione plasmatica di teofillina durante l’infusione EV di 45 mg/h di aminofillina a velocità costante, senza e con somministrazione EV di una dose di carico

di

530 mg di aminofillina.

FIG. 299-4

Accumulo di teofillina dopo somministrazione orale di 300 mg di aminofillina q 6 h.

FIG. 300-1

Curva dose-risposta ipotetica.

FIG. 300-2

Confronto tra le curve dose-risposta dei farmaci X, Y e Z.

FIG. 301-1

Fattori genetici, ambientali e di sviluppo che possono interagire reciprocamente causando variazioni nella risposta ai farmaci tra i diversi pazienti.

FIG. 303-1

Concentrazioni plasmatiche di teofillina nei pazienti A, B e C, aventi rispettivamente una clearance di 20, 40 e 80 ml/min,

durante la somministrazione di teofillina per infusione EV a 36 mg/

h.

somministrazione di teofillina per infusione EV a 36 mg/ h. file:///F|/sito/merck/figure/index.html (7 of 7)02/09/2004

Manuale Merck - Figura

Manuale Merck - Figura FIG. 1-1. Piramide guida dell'alimentazione quotidiana.

FIG. 1-1.Piramide guida dell'alimentazione quotidiana.

FIG. 1-1. Piramide guida dell'alimentazione quotidiana. file:///F|/sito/merck/figure/00101.html02/09/2004 2.00.44
FIG. 1-1. Piramide guida dell'alimentazione quotidiana. file:///F|/sito/merck/figure/00101.html02/09/2004 2.00.44

Manuale Merck - Figura

Manuale Merck - Figura file:///F|/sito/merck/figure/00201.html (1 of 2)02/09/2004 2.00.44

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Manuale Merck - Figura FIG. 2-1. Stadi della malnutrizione causati da un'eccessiva o da un'inadeguata assunzione

FIG. 2-1. Stadi della malnutrizione causati da un'eccessiva o da un'inadeguata assunzione di sostanze nutritive. Modificata da Olson RE: "Pharmacology of nutrients and nutritional disease," in Principles di Pharmacology, edito da PL Munson. New York, Munson, Chapman e Hall, 1995; riproduzione autorizzata.

Munson, Chapman e Hall, 1995; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/00201.html (2 of 2)02/09/2004
Munson, Chapman e Hall, 1995; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/00201.html (2 of 2)02/09/2004

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Manuale Merck - Figura FIG. 3-1. Effetto del trattamento con vitamina D2 (50 mg/die) sui valori

FIG. 3-1. Effetto del trattamento con vitamina D2 (50 mg/die) sui valori plasmatici del calcio, del fosforo, della fosfatasi alcalina e dei metaboliti della vitamina D in un bambino affetto da rachitismo. L'intervallo dei valori normali è indicato dalle linee orizzontali. Da "Rickets in a breastfed infant." Nutrition Reviews 42 (11): 380-382, 1984; riproduzione autorizzata.

Reviews 42 (11): 380-382, 1984; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/00301.html02/09/2004 2.00.45
Reviews 42 (11): 380-382, 1984; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/00301.html02/09/2004 2.00.45

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Manuale Merck - Figura FIG. 3-2. Carbossilazione dell'acido glutammico. La vitamina K idrochinone (KH2) agisce come

FIG. 3-2.Carbossilazione dell'acido glutammico. La vitamina K idrochinone (KH2) agisce come un substrato per l'enzima -glutammil carbossilasi, che catalizza l'aggiunta dell'anidride carbonica al carbone dell'acido glutammico legato alle proteine. R1 e R2 rappresentano gli altri aminoacidi nella sequenza della proteina.

gli altri aminoacidi nella sequenza della proteina. file:///F|/sito/merck/figure/00302.html02/09/2004 2.00.45
gli altri aminoacidi nella sequenza della proteina. file:///F|/sito/merck/figure/00302.html02/09/2004 2.00.45

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Manuale Merck - Figura FIG. 3-3. Ciclo della vitamina K. Questo ciclo ha lo scopo di

FIG. 3-3. Ciclo della vitamina K. Questo ciclo ha lo scopo di conservare la vitamina K. Basato sull'assunzione della vitamina K, il ciclo si ripete da 200 a 2000 volte al giorno negli uomini. Il prodotto della -carbossilazione della vitamina K idrochinone è la vitamina K epossido, che è nuovamente ridotto a vitamina K idrochinone in due fasi. I farmaci cumarolici inibiscono in maniera significativa queste due riduttasi.

inibiscono in maniera significativa queste due riduttasi. file:///F|/sito/merck/figure/00303.html02/09/2004 2.00.45
inibiscono in maniera significativa queste due riduttasi. file:///F|/sito/merck/figure/00303.html02/09/2004 2.00.45

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Manuale Merck - Figura FIG. 8-1. Biosintesi degli ormoni tiroidei. ATP = adenosina trifosfato; cAMP =

FIG. 8-1. Biosintesi degli ormoni tiroidei. ATP = adenosina trifosfato; cAMP = adenosina 3´:5´- monofosfato ciclico; I = ioduro; NADPH = forma ridotta del nicotinamide adenin dinucleotide fosfato; PTU = propiltiouracile; T 3 = triiodotironina; T 4 = tiroxina; TBG = globulina legante la tiroxina; TBPA = prealbumina legante la tiroxina (transtiretina); TSH = ormone tireo-stimolante.

la tiroxina (transtiretina); TSH = ormone tireo-stimolante. file:///F|/sito/merck/figure/00801.html02/09/2004 2.00.46
la tiroxina (transtiretina); TSH = ormone tireo-stimolante. file:///F|/sito/merck/figure/00801.html02/09/2004 2.00.46

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Manuale Merck - Figura FIG. 12-1. Quadri ECG nell'ipokaliemia e nell'iperkaliemia. (Il potassio sierico è

FIG. 12-1. Quadri ECG nell'ipokaliemia e nell'iperkaliemia. (Il potassio sierico è espresso in mEq/ l.)

(Il potassio sierico è espresso in mEq/ l.) file:///F|/sito/merck/figure/01201.html02/09/2004 2.00.46
(Il potassio sierico è espresso in mEq/ l.) file:///F|/sito/merck/figure/01201.html02/09/2004 2.00.46

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Manuale Merck - Figura FIG. 14-1. Prodotti intermedi ed enzimi della via biosintetica dell'eme.

FIG. 14-1. Prodotti intermedi ed enzimi della via biosintetica dell'eme.

intermedi ed enzimi della via biosintetica dell'eme. file:///F|/sito/merck/figure/01401.html02/09/2004 2.00.47
intermedi ed enzimi della via biosintetica dell'eme. file:///F|/sito/merck/figure/01401.html02/09/2004 2.00.47

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Manuale Merck - Figura FIG. 61-1 Dito a martello. Una flessione forzata dell'articolazione interfalangea distale

FIG. 61-1 Dito a martello. Una flessione forzata dell'articolazione interfalangea distale derivante da un trauma tendineo a da avulsione ossea.

distale derivante da un trauma tendineo a da avulsione ossea. file:///F|/sito/merck/figure/06101.html02/09/2004 2.00.47
distale derivante da un trauma tendineo a da avulsione ossea. file:///F|/sito/merck/figure/06101.html02/09/2004 2.00.47

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Manuale Merck - Figura FIG. 62-1. Ginocchio del corridore. La parte inferiore della gamba subisce una

FIG. 62-1. Ginocchio del corridore. La parte inferiore della gamba subisce una intrarotazione, tirando verso l'interno la rotula, mentre il quadricipite la spinge in fuori. Questo provoca uno sfregamento della rotula contro il condilo laterale del femore, con conseguente dolore.

contro il condilo laterale del femore, con conseguente dolore. file:///F|/sito/merck/figure/06201.html02/09/2004 2.00.47
contro il condilo laterale del femore, con conseguente dolore. file:///F|/sito/merck/figure/06201.html02/09/2004 2.00.47

Manuale Merck - Figura

Manuale Merck - Figura FIG. 63-1. Misurazione dell'ippocratismo digitale ("clubbing"). Il rapporto tra il

FIG. 63-1. Misurazione dell'ippocratismo digitale ("clubbing"). Il rapporto tra il diametro antero-posteriore del dito al letto ungueale (a-b) e quello alla giunzione interfalangea distale (c-d) è una semplice misura dell'ippocratismo digitale. Esso può essere ottenuto in maniera rapida e riproducibile con un calibro. Se il rapporto è >1, l'ippocratismo è presente. Questo è anche caratterizzato dalla perdita del normale angolo a livello del letto ungueale.

dalla perdita del normale angolo a livello del letto ungueale. file:///F|/sito/merck/figure/06301.html02/09/2004 2.00.48
dalla perdita del normale angolo a livello del letto ungueale. file:///F|/sito/merck/figure/06301.html02/09/2004 2.00.48

Manuale Merck - Figura

Manuale Merck - Figura FIG. 64-1. Spirometria e volumi polmonari normali. ERV = FRC-RV; VC =

FIG. 64-1. Spirometria e volumi polmonari normali. ERV = FRC-RV; VC = TLC-RV; RV 25% della TLC; FRC 40% della TLC; FEV 1 75% della FVC. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1.

75% della FVC. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06401.html02/09/2004 2.00.48
75% della FVC. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06401.html02/09/2004 2.00.48

Manuale Merck - Tabella

Tabella 64–1. ABBREVIAZIONI RELATIVE ALLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA

A-aDO 2

Differenza (gradiente) alveolo-arteriosa di PO 2

DLCO

Capacità di diffusione per il monossido di carbonio (ml/min/mmHg)

ERV

Volume di riserva espiratoria

PaO 2

Pressione parziale della O 2 arteriosa

PB

Pressione barometrica

PCO

2

Pressione parziale di CO 2

FEF 25-75%

FEV 1 (l)

FEV 1 %FVC

FIO 2

Flusso espiratorio forzato medio tra il 25 e il 75% della FVC

PetCO 2

Pressione parziale della CO 2 di fine espirazione

Volume espiratorio forzato in 1s, in litri

PEF

Picco di flusso espiratorio (l/min)

Volume espiratorio forzato in 1s espresso in percentuale della FVC

PiO 2

Pressione parziale di O 2 inspirato

Percentuale di O 2 inspirato

PO 2

Pressione parziale di O 2

FRC

Capacità funzionale residua

FVC

Capacità vitale forzata

[H + ]

Concentrazione idrogenionica (nanomoli/l)

IC

Capacità inspiratoria

IRV

Volume di riserva inspiratoria

MEF 50% FVC Flusso espiratorio massimale al 50% della FVC

MEP

Massima pressione espiratoria (cmH 2 O)

MIF 50% FVC Flusso inspiratorio massimale al50% della FVC

MIP

Massima pressione inspiratoria (cmH 2 O)

MVV

Massima ventilazione volontaria

P

P

P

Pressione parziale nel sangue venoso misto (arterioso polmonare)2 O) MVV Massima ventilazione volontaria P P P O 2 Pressione parziale di O 2

O 2 O 2

Pressione parziale di O 2 venoso misto

C O 2 Pressione parziale di CO 2 venosa mista CO 2 Pressione parziale di CO 2 venosa mista

Perfusione (l/min)

Perfusione (l/min)

Raw

Resistenza delle vie aeree

RV

Volume residuo

TLC

Capacità polmonare totale

Ventilazione (l/min)

Ventilazione (l/min)

VC

Capacità vitale

A Ventilazione alveolare (l/min)

A

Ventilazione alveolare (l/min)

Manuale Merck - Tabella

PaCO 2

Pressione parziale della CO 2 alveolare

PaO 2

Pressione parziale della O2 alveolare

PaCO 2

Pressione parziale della CO 2 arteriosa

Pa CO 2 Pressione parziale della CO 2 arteriosa C O 2 Vd O 2 V

CO 2 O 2

Vd

O 2 O 2

Vt

parziale della CO 2 arteriosa C O 2 Vd O 2 V t Produzione di CO

Produzione di CO 2 (l/min)

Volume dello spazio morto

Consumo di O2 (l/min)

Volume corrente

Manuale Merck - Figura

Manuale Merck - Figura FIG. 64-2. Spirometria e volumi polmonari nelle patologie restrittive. I volumi polmonari

FIG. 64-2. Spirometria e volumi polmonari nelle patologie restrittive. I volumi polmonari sono tutti diminuiti, il RV in misura minore della FRC, della FVC, della TLC. Il FEV 1 % FVC è normale o maggiore del normale. Il respiro corrente è rapido e superficiale. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1.

e superficiale. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06402.html02/09/2004 2.00.49
e superficiale. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06402.html02/09/2004 2.00.49

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Manuale Merck - Figura FIG. 64-3. Spirometria e volumi polmonari nelle patologie ostruttive. Il RV e

FIG. 64-3. Spirometria e volumi polmonari nelle patologie ostruttive. Il RV e la FRC sono aumentati. La TLC è an-che aumentata ma in misura minore, cosicché la VC risulta diminuita. L'espirazione è prolungata. Il FEV1 è 75% della FVC. Si noti l'incisura tipica dell'enfisema. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1.

Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06403.html02/09/2004 2.00.49
Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06403.html02/09/2004 2.00.49

Manuale Merck - Figura

Manuale Merck - Figura FIG. 64-4. Curva flusso-volume. (A) Normale . La parte inspiratoria della curva

FIG. 64-4. Curva flusso-volume.

(A) Normale. La parte inspiratoria della curva è simmetrica e convessa. La parte espiratoria è

lineare.

Spesso vengono misurati i flussi espiratori a metà della VC. Il MIF 50%FVC è > MEF 50%FVC a causa della compressione dinamica delle vie aeree.

A volte il picco di flusso espiratorio è utilizzato per valutare il grado di ostruzione delle vie aeree ma

è molto influenzato dallo sforzo del paziente.

I flussi espiratori nel 50% inferiore della FVC (cioè, nei pressi del RV) sono indici sensibili dello

stato delle piccole vie aeree.

(B) Patologie restrittive (p. es., sarcoidosi, cifoscoliosi). L'aspetto della curva è stretto per via dei

diminuiti volumi polmonari, ma la forma è sostanzialmente come in (A).

I flussi sono normali (in realtà maggiori del normale a parità di volume polmonare, poiché l'aumentato ritorno elastico dei polmoni e/o della gabbia toracica mantiene aperte le vie aeree).

(C) COPD, asma. Sebbene tutti i flussi polmonari siano diminuiti, il prolungamento dell'espirazione

predomina e il MEF è < MIF.

(D) Ostruzione fissa delle vie aeree superiori (p. es., stenosi tracheale, paralisi bilaterale delle

Manuale Merck - Figura

corde vocali, gozzo). La parte alta e bassa della curva sono appiattite, cosicché la forma ricorda quella di un rettangolo. L'ostruzione fissa limita i flussi sia durante l'inspirazione che durante l'espirazione e il MEF = MIF.

che durante l'espirazione e il MEF = MIF. FIG. 64-4. (E) Ostruzione extratoracica variabile (p. es.,

FIG. 64-4. (E) Ostruzione extratoracica variabile (p. es., paralisi delle corde vocali). Quando una sola corda vocale è paralizzata, essa si muove passivamente secondo il gradiente di pressione attraverso la glottide. Durante l'inspirazione forzata, essa è tirata all'interno, causando un plateau di flusso inspiratorio diminuito. Durante l'espirazione forzata, essa viene passivamente spinta di lato e il flusso espiratorio è mantenuto, cioè, il MIF 50%FVC è (F) Ostruzione intratoracica variabile (p. es., tracheomalacia). Durante l'inspirazione forzata, una pressione pleurica negativa mantiene aperta la trachea mobile. Con l'espirazione forzata, la perdita del supporto strutturale provoca il restringimento della trachea e un plateau di flusso diminuito (un breve periodo di flusso conservato è osservabile prima che si manifesti la compressione della via aerea). Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1.

via aerea). Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06404.html (2 of 2)02/09/2004
via aerea). Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. file:///F|/sito/merck/figure/06404.html (2 of 2)02/09/2004

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Manuale Merck - Figura FIG. 64-5. Equazione per il calcolo della P O 2 alveolare (P

FIG. 64-5. Equazione per il calcolo della PO 2 alveolare (PAO 2 ). Vengono riportate la PO 2 e la PCO 2 in una persona sana durante un'inspirazione normale nel percorso dalla bocca agli alveoli e alle arterie sistemiche.

La PCO 2 del gas inspirato è trascurabile (0,3 mm Hg). La PO 2 del sangue venoso misto (P

è normalmente 35-45 mm Hg ed è un indice molto sensibile dell'adeguatezza del trasporto di O 2 ai tessuti. Se la combinazione della gittata cardiaca, dell'Hb e della PaO 2 è inadeguata alle richieste tissutali di

O 2 ,

la P

I campioni di sangue arterioso polmonare sono rappresentativi del sangue venoso misto e sono facilmente ottenibili attraverso un catetere in arteria polmonare nei reparti di terapia intensiva, permettendo di valutare l'adeguatezza del trasporto tissutale di O 2 .

Dei cateteri a fibre ottiche in arteria polmonare permettono il monitoraggio continuo della P Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1.

della P Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. O 2 ) O 2 di-minuisce per

O 2 )

P Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB. 64-1. O 2 ) O 2 di-minuisce per via

O 2 di-minuisce per via dell'aumentata estrazione di O 2 dai tessuti.

via dell'aumentata estrazione di O 2 dai tessuti. O 2 .

O 2 .

estrazione di O 2 dai tessuti. O 2 . file:///F|/sito/merck/figure/06405.html02/09/2004 2.00.51
estrazione di O 2 dai tessuti. O 2 . file:///F|/sito/merck/figure/06405.html02/09/2004 2.00.51

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Manuale Merck - Figura / FIG. 64-6. Alterazione dei rapporti La ventilazione dell'alveolo a sinistra è
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/

FIG. 64-6. Alterazione dei rapporti

La ventilazione dell'alveolo a sinistra è diminuita (p. es., a causa di secrezioni o di broncospasmo); la vasocostrizione riflessa diminuisce il flusso sanguigno nelle aree scarsamente ventilate, ma la

nella broncopneumopatia cronica ostruttiva.

ventilate, ma la nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. è ancora > e l'ossigenazione del sangue venoso

è ancora >

nella broncopneumopatia cronica ostruttiva. è ancora > e l'ossigenazione del sangue venoso misto è incompleta,

e l'ossigenazione del sangue venoso misto è incompleta, causando ipossiemia

arteriosa. Con un piccolo aumento della PIO 2 attraverso l'aumento della FIO 2 , l'O 2 si diffonderà

rapidamente all'interno di quelle aree, aumentando la PAO 2 e quindi la PaO 2 . L'alveolo a destra è ben ventilato ma scarsamente perfuso; la broncocostrizione riflessa diminuisce la ventilazione nelle

aree di insufficiente perfusione, ma la

inefficace. Le aree ventilate ma non perfuse sono dette spazio morto. Le abbreviazioni sono

spiegate nella TAB.64-1.

morto. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB.64-1. è ancora > , portando a una ventilazione sprecata
morto. Le abbreviazioni sono spiegate nella TAB.64-1. è ancora > , portando a una ventilazione sprecata

è ancora >

, portando a una ventilazione sprecata o

è ancora > , portando a una ventilazione sprecata o file:///F|/sito/merck/figure/06406.html02/09/2004 2.00.51
è ancora > , portando a una ventilazione sprecata o file:///F|/sito/merck/figure/06406.html02/09/2004 2.00.51

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Manuale Merck - Figura FIG. 65-1. La cricotirotomia d'emergenza. Il paziente giace supino con il collo

FIG. 65-1. La cricotirotomia d'emergenza. Il paziente giace supino con il collo in estensione. Dopo preparazione sterile, il laringe è afferrato con una mano mentre con una lama si procede all'incisione della cute, del tessuto sottocutaneo e della membrana cricotiroidea precisamente sulla linea mediana, guadagnando un accesso alla trachea. Un tubo cavo viene utilizzato per tenere aperta la via aerea.

Un tubo cavo viene utilizzato per tenere aperta la via aerea. file:///F|/sito/merck/figure/06501.html02/09/2004 2.00.52
Un tubo cavo viene utilizzato per tenere aperta la via aerea. file:///F|/sito/merck/figure/06501.html02/09/2004 2.00.52

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Manuale Merck - Figura FIG. 67-1. Curva pressione-volume in un paziente affetto dalla sindrome da distress

FIG. 67-1. Curva pressione-volume in un paziente affetto dalla sindrome da distress respiratorio dell'adulto. La pendenza della curva è poco ripida sotto il punto di inflessione inferiore e sopra quello di inflessione (deflessione) superiore. L'obiettivo della somministrazione di piccoli volumi correnti è quello di mantenere il paziente sul tratto ripido della curva, con maggiore compliance, senza superare il punto di inflessione superiore. La pressione positiva di fine espirazione deve essere abbastanza elevata da spostare la pressione di fine espirazione al di sopra del punto di inflessione inferiore.

fine espirazione al di sopra del punto di inflessione inferiore. file:///F|/sito/merck/figure/06701.html02/09/2004 2.00.52
fine espirazione al di sopra del punto di inflessione inferiore. file:///F|/sito/merck/figure/06701.html02/09/2004 2.00.52

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Manuale Merck - Figura FIG. 68-1. Interrelazioni tra broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD), bronchite cronica,

FIG. 68-1. Interrelazioni tra broncopneumopatia cronica ostruttiva (COPD), bronchite cronica, enfisema e asma. Le aree delimitate in questo diagramma di Venn non sono proporzionali alle reali dimensioni delle patologie. I tre cerchi sovrapposti rappresentano i pazienti con bronchite cronica, con enfisema e con asma. Le aree più scure rappresentano quelli con COPD. I pazienti asmatici con ostruzione al flusso aereo completamente reversibile (area 9) non sono considerati affetti da COPD. I pazienti con asma la cui ostruzione bronchiale non regredisce completamente sono spesso quasi indistinguibili da quelli affetti da bronchite cronica ed enfisema con ostruzione del flusso aereo parzialmente reversibile e iperreattività bronchiale. Pertanto, i pazienti affetti da asma con ostruzione persistente sono classificati all’interno della COPD (area 6, 7 e 8). La bronchite cronica e l’enfisema con ostruzione bronchiale di solito si manifestano insieme (area 5) e alcuni pazienti sono affetti anche da asma (area 8). I pazienti con asma esposti cronicamente a fattori irritanti, come il fumo di sigaretta, possono sviluppare una tosse produttiva cronica, una caratteristica della bronchite cronica (area 6). Negli USA, tali pazienti sono spesso definiti affetti da bronchite asmatica o da COPD asmatica. I pazienti con bronchite cronica o enfisema senza ostruzione al flusso aereo (aree 1, 2 e 11) non sono considerati affetti da COPD. I pazienti con ostruzione delle vie aeree dovute a patologie a eziologia nota o a patologie specifiche, come la fibrosi cistica o la bronchiolite fibrosa obliterante (area 10), non sono compresi in questa definizione.

Modificato da American Thoracic Society: "Linee guida per la diagnosi e il trattamento dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva" American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;152:S77-S120; riproduzione autorizzata.

Care Medicine, 1995;152:S77-S120; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/06801.html02/09/2004 2.00.53
Care Medicine, 1995;152:S77-S120; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/06801.html02/09/2004 2.00.53

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Manuale Merck - Figura FIG. 68-2. Abitudine al fumo, FEV 1 ed età. Sono rappresentati tre

FIG. 68-2.Abitudine al fumo, FEV 1 ed età. Sono rappresentati tre gruppi confrontabili, seguiti dai 45 agli 85 anni di età. I non fumatori (curva superiore) mostrano un declino del FEV 1 secondo un tragitto curvilineo; all'età di 85 anni, il FEV 1 non è ancora sceso sotto 0,8 l (indicato da una linea orizzontale), livello al quale la dispnea gen-eralmente compare durante le attività quotidiane (ADL). Il FEV 1 dei fumatori (curva inferiore) diminuisce con una pendenza più ripida rispetto ai non fumatori, fino a raggiungere 0,8 l prima dei 70 anni. Alla fine del settimo e nell'ottavo decennio di vita, i fumatori diventano dispnoici per sforzi di lieve entità e cominciano ad affollare le cliniche respiratore e le unità di terapia intensiva e a morire a causa della COPD. Negli ex-fumatori (curva di mezzo) che hanno fumato almeno 20 sigarette al giorno per 25 anni e che hanno smesso di fumare all'età di 45 anni, il FEV 1 non diminuisce per 5 anni e poi si riduce secondo un percorso parallelo a quello dei non fumatori. Il FEV 1 non scende a 0,8 l fino all'età di 85 anni. La cessazione del fumo di sigaretta a 45 anni ritarda la comparsa della dispnea di circa 15 anni. Modificato da Snider GL: "Chronic obstructive pulmonary disease," in Stein JH, editor: In-ternal Medicine, ed. 5, St. Louis, 1998, Mosby-Year Book, Inc.; riproduzione autorizzata.

Louis, 1998, Mosby-Year Book, Inc.; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/06802.html02/09/2004 2.00.53
Louis, 1998, Mosby-Year Book, Inc.; riproduzione autorizzata. file:///F|/sito/merck/figure/06802.html02/09/2004 2.00.53

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Manuale Merck - Figura FIG. 82-1. Audiogramma dell'orecchio destro di un paziente normoacusico. La linea

FIG. 82-1. Audiogramma dell'orecchio destro di un paziente normoacusico. La linea tratteggiata orizzontale indica il limite dell'udito normale. L'udito può essere misurato anche alle mezze ottave, indicate dalle linee tratteggiate verticali.

alle mezze ottave, indicate dalle linee tratteggiate verticali. file:///F|/sito/merck/figure/08201.html02/09/2004 2.00.54
alle mezze ottave, indicate dalle linee tratteggiate verticali. file:///F|/sito/merck/figure/08201.html02/09/2004 2.00.54

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Manuale Merck - Figura FIG. 82-2. Audiogramma in un paziente con otosclerosi prima (sinistra) e dopo

FIG. 82-2. Audiogramma in un paziente con otosclerosi prima (sinistra) e dopo (destra) intervento di stapedectomia. L'audiogramma preoperatorio mostra un'ipoacusia di tipo trasmissivo in entrambe le orecchie. È presente un gap via aerea-via ossea di 40-dB. Inoltre, sembra essere presente una perdita uditiva a 2 kHz (tacca di Carhart) che scompare assieme all'ipoacusia di trasmissione dopo la stapedectomia dell'orecchio sinistro.

trasmissione dopo la stapedectomia dell'orecchio sinistro. file:///F|/sito/merck/figure/08202.html02/09/2004 2.00.55
trasmissione dopo la stapedectomia dell'orecchio sinistro. file:///F|/sito/merck/figure/08202.html02/09/2004 2.00.55

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Manuale Merck - Figura FIG. 82-3. La registrazione elettronistagmografica di risposte normali e il movimento oculare

FIG. 82-3. La registrazione elettronistagmografica di risposte normali e il movimento oculare osservato durante la prova calorica. Il movimento oculare si registra dopo stimolazione con acqua calda e fredda. RW (Right eye, Warm water) = occhio destro, acqua calda; RC (Right eye, Cool water) = occhio destro, acqua fredda; LC (Left eye, Cool water) = occhio sinistro, acqua fredda; LW (Left eye, Warm water) = occhio sinistro, acqua calda.

LW (Left eye, Warm water) = occhio sinistro, acqua calda. file:///F|/sito/merck/figure/08203.html02/09/2004 2.00.55
LW (Left eye, Warm water) = occhio sinistro, acqua calda. file:///F|/sito/merck/figure/08203.html02/09/2004 2.00.55

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Manuale Merck - Figura FIG. 84-1. (A) Membrana timpanica dell'orecchio destro; (B) cavo del timpano dopo

FIG. 84-1. (A) Membrana timpanica dell'orecchio destro; (B) cavo del timpano dopo la rimozione della membrana timpanica.

(B) cavo del timpano dopo la rimozione della membrana timpanica. file:///F|/sito/merck/figure/08401.html02/09/2004 2.00.56
(B) cavo del timpano dopo la rimozione della membrana timpanica. file:///F|/sito/merck/figure/08401.html02/09/2004 2.00.56

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Manuale Merck - Figura FIG. 84-2. Perforazioni della membrana timpanica (orecchio Dx).

FIG. 84-2. Perforazioni della membrana timpanica (orecchio Dx).

FIG. 84-2. Perforazioni della membrana timpanica (orecchio Dx). file:///F|/sito/merck/figure/08402.html02/09/2004 2.00.56
FIG. 84-2. Perforazioni della membrana timpanica (orecchio Dx). file:///F|/sito/merck/figure/08402.html02/09/2004 2.00.56

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Manuale Merck - Figura FIG. 86-1. Seni paranasali. file:///F|/sito/merck/figure/08601.html02/09/2004 2.00.57

FIG. 86-1. Seni paranasali.

Manuale Merck - Figura FIG. 86-1. Seni paranasali. file:///F|/sito/merck/figure/08601.html02/09/2004 2.00.57
Manuale Merck - Figura FIG. 86-1. Seni paranasali. file:///F|/sito/merck/figure/08601.html02/09/2004 2.00.57

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Manuale Merck - Figura FIG.90-1. Sezione trasversale dell'occhio. La zonula di Zinn tiene il cristallino sospeso,

FIG.90-1. Sezione trasversale dell'occhio. La zonula di Zinn tiene il cristallino sospeso, mentre il muscolo del corpo ciliare ne modifica la curvatura. Il corpo ciliare secerne l'umore acqueo, che riempie la camera posteriore, passa attraverso il forame pupillare nella camera anteriore e viene drenato attraverso il canale di Schlemm. L'iride regola la quantità di luce che entra nell'occhio, modificando l'ampiezza della sua apertura centrale, la pupilla. L'immagine visiva viene focalizzata sulla retina, essendo la fovea (centrale) l'area dell'acuità visiva più fine. La congiuntiva si interrompe bruscamente al livello del limbus. La cornea è coperta da un epitelio che differisce per molti aspetti dall'epitelio congiuntivale.

differisce per molti aspetti dall'epitelio congiuntivale. file:///F|/sito/merck/figure/09001.html02/09/2004 2.00.57
differisce per molti aspetti dall'epitelio congiuntivale. file:///F|/sito/merck/figure/09001.html02/09/2004 2.00.57

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Manuale Merck - Figura FIG.101-1. Siti delle lesioni delle vie ottiche superiori e difetti corrispondenti del

FIG.101-1. Siti delle lesioni delle vie ottiche superiori e difetti corrispondenti del campo visivo.

vie ottiche superiori e difetti corrispondenti del campo visivo. file:///F|/sito/merck/figure/10101.html02/09/2004 2.00.58
vie ottiche superiori e difetti corrispondenti del campo visivo. file:///F|/sito/merck/figure/10101.html02/09/2004 2.00.58

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Manuale Merck - Figura FIG.102-1. Vizi di rifrazione. (A) Emmetropia; (B) miopia; (C) ipermetropia; (D) astigmatismo.

FIG.102-1.Vizi di rifrazione. (A) Emmetropia; (B) miopia; (C) ipermetropia; (D) astigmatismo.

(A) Emmetropia; (B) miopia; (C) ipermetropia; (D) astigmatismo. file:///F|/sito/merck/figure/10201.html02/09/2004 2.00.58
(A) Emmetropia; (B) miopia; (C) ipermetropia; (D) astigmatismo. file:///F|/sito/merck/figure/10201.html02/09/2004 2.00.58

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Manuale Merck - Figura FIG.102-2. Cheratotomia radiale. file:///F|/sito/merck/figure/10202.html02/09/2004 2.00.59

FIG.102-2.Cheratotomia radiale.

Manuale Merck - Figura FIG.102-2. Cheratotomia radiale. file:///F|/sito/merck/figure/10202.html02/09/2004 2.00.59
Manuale Merck - Figura FIG.102-2. Cheratotomia radiale. file:///F|/sito/merck/figure/10202.html02/09/2004 2.00.59

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Manuale Merck - Figura FIG.102-3. Cheratotomia astigmatica. file:///F|/sito/merck/figure/10203.html02/09/2004 2.00.59

FIG.102-3.Cheratotomia astigmatica.

Manuale Merck - Figura FIG.102-3. Cheratotomia astigmatica. file:///F|/sito/merck/figure/10203.html02/09/2004 2.00.59
Manuale Merck - Figura FIG.102-3. Cheratotomia astigmatica. file:///F|/sito/merck/figure/10203.html02/09/2004 2.00.59

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Manuale Merck - Figura FIG.106-1. Identificazione dei denti. I denti di ogni quadrante della bocca sono

FIG.106-1.Identificazione dei denti. I denti di ogni quadrante della bocca sono contrassegnati da un simbolo: le lettere per i denti decidui e i numeri per i denti permanenti. Una linea orizzontale, che indica lo spazio tra i mascellari, e una linea verticale, che indica la linea mediana della faccia,

vengono utilizzate con i simboli per indicare in quale quadrante si trova il dente. Per esempio,

indica il primo molare mandibolare sinistro deciduo; permanente.

il primo molare mandibolare sinistro deciduo; permanente. indica il primo molare mascellare destro
il primo molare mandibolare sinistro deciduo; permanente. indica il primo molare mascellare destro

indica il primo molare mascellare destro

deciduo; permanente. indica il primo molare mascellare destro file:///F|/sito/merck/figure/10601.html02/09/2004 2.00.59
deciduo; permanente. indica il primo molare mascellare destro file:///F|/sito/merck/figure/10601.html02/09/2004 2.00.59

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Manuale Merck - Figura FIG.106-2. Sezione di un canino. file:///F|/sito/merck/figure/10602.html02/09/2004 2.01.00

FIG.106-2. Sezione di un canino.

Manuale Merck - Figura FIG.106-2. Sezione di un canino. file:///F|/sito/merck/figure/10602.html02/09/2004 2.01.00
Manuale Merck - Figura FIG.106-2. Sezione di un canino. file:///F|/sito/merck/figure/10602.html02/09/2004 2.01.00

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Manuale Merck - Figura FIG.107-1. Bendaggio di Barton. file:///F|/sito/merck/figure/10701.html02/09/2004 2.01.00

FIG.107-1. Bendaggio di Barton.

Manuale Merck - Figura FIG.107-1. Bendaggio di Barton. file:///F|/sito/merck/figure/10701.html02/09/2004 2.01.00
Manuale Merck - Figura FIG.107-1. Bendaggio di Barton. file:///F|/sito/merck/figure/10701.html02/09/2004 2.01.00

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Manuale Merck - Figura FIG.129-1. Gruppi compatibili di GR. file:///F|/sito/merck/figure/12901.html02/09/2004 2.01.01

FIG.129-1. Gruppi compatibili di GR.

Manuale Merck - Figura FIG.129-1. Gruppi compatibili di GR. file:///F|/sito/merck/figure/12901.html02/09/2004 2.01.01
Manuale Merck - Figura FIG.129-1. Gruppi compatibili di GR. file:///F|/sito/merck/figure/12901.html02/09/2004 2.01.01

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Manuale Merck - Figura FIG. 130-1. Valutazione della eritrocitosi. BM (Bone Marrow) = midollo osseo; COHb

FIG. 130-1. Valutazione della eritrocitosi. BM (Bone Marrow) = midollo osseo; COHb = carbossiemoglobina; Dx = diagnosi; 51 Cr = cromo radioattivo marcato; 125 I = radioiodio marcato; P 50 = pressione parziale di O 2 per cui l'Hb è satura al 50%. (Da Berk PD, et al: "Therapeutic recommendations in policythemia vera study group protocols." Seminars in Hematology 23(2):132- 143, 1986; riproduzione autorizzata.)

in Hematology 23(2):132- 143, 1986; riproduzione autorizzata.) file:///F|/sito/merck/figure/13001.html02/09/2004 2.01.01
in Hematology 23(2):132- 143, 1986; riproduzione autorizzata.) file:///F|/sito/merck/figure/13001.html02/09/2004 2.01.01

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Manuale Merck - Figura FIG. 131-1. Coagulazione. (In alto a destra) Reazioni iniziate in vitro quando

FIG. 131-1. Coagulazione. (In al