Tpico Especial

Cirurgia Ortogntica - Soluo ou Complicao?

Um Guia para o Tratamento Ortodntico-Cirrgico
Orthognathic Surgery - Complication or Solution?
A Manual for Surgical-Orthodontic Treatment

Adriano Marotta
Araujo

Marcelo Marotta
Araujo

Antenor Araujo

Resumo

INTRODUO

A ortodontia e a ortopedia facial o

ramo da odontologia destinado a correo das discrepncias entre as bases sseas aliado a um correto posicionamento
dos elementos dentrios. Com o fator crescimento eliminado, a correo das discrepncias sseas com aparatos ortodnticos se torna praticamente impossvel. A
cirurgia ortogntica, outro ramo da odontologia, aparece como uma disciplina que
vem a reestabelecer junto a ortodontia a
harmonia dento-facial. Hoje, o tratamento ortodntico-cirrgico uma rotina nos
consultrios ortodnticos. Existe, portanto, a necessidade do conhecimento de
ambas as disciplinas para se obter o sucesso do tratamento. Este artigo tem
como propsito mostrar ao ortodontista
e ao cirurgio buco-maxilo-facial os princpios mecnicos da ortodontia com vistas a cirurgia ortogntica, apresentando
os cuidados pertinentes aos vrios passos do tratamento.

O tratamento ortodntico e a cirurgia

ortogntica concomitante uma terapia
que possui caractersticas prprias1,6,11.
imprescindvel para sua execuo um
diagnstico fidedigno, preparo ortodntico eficiente e cirurgia bem executada.
Somente assim, os resultados alcanam
um elevado ndice de sucesso, unindo
esttica, funo e estabilidade.
Normalmente o ortodontista quem
tem o primeiro contato com o paciente.
Diagnosticado como cirrgico, muitas
vezes o prprio ortodontista tenta esclarecer e at convencer o paciente a submeter-se a cirurgia ortogntica. O ideal
no entanto, que o ortodontista comunique ao paciente e familiares o tipo de
tratamento que dever ser realizado e em
seguida j o encaminhe ao cirurgio
buco-maxilo-facial de confiana, para
que ele, um especialista na rea, esclarea com detalhes quais so as caractersticas do tratamento.

Adriano Marotta Araujo*

Marcelo Marotta Araujo**
Antenor Araujo***

Unitermos:
Cirurgia ortogntica;
Tratamento
ortodnticocirrgico; Mecnica
ortodntica.

Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - SP - UNESP; Estagirio
do Departamento de Materiais Odontolgicos e Prtese - UNESP - SJC.
**
Prof. Doutor Assistente de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial na Faculdade de Odontologia de So Jos
dos Campos - SP - UNESP.
***
Prof. Titular em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial; Prof. de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
nas Universidades de Taubat e Ibirapuera; Coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitrio 9 de
Julho.

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105

A indicao profissional assume

um papel relevante para o tratamento. Um cirurgio deve ser indicado, e
no vrios cirurgies (as indicaes
mltiplas, 2 ou 3 nomes, geram instabilidade ao paciente). Este deve apresentar um conhecimento bsico de
ortodontia, tcnicas cirrgicas atuais,
e principalmente trabalhar do incio ao
fim conjuntamente com o ortodontista. Lembre-se, de que o tratamento
ortodntico-cirrgico comea e termina com o ortodontista.
Aps a consulta com o cirurgio,
este normalmente realiza um planejamento inicial que dever ser apresentado por escrito ao ortodontista,
sob forma de relatrio, para que o
mesmo possa executar um preparo ortodntico de acordo com a cirurgia que
ser efetuada. Nesse perodo pr-cirrgico, o cirurgio assume o papel coadjuvante, somente acompanhando
com consultas espordicas o trabalho
ortodntico que est sendo realizado.
Uma vez o preparo ortodntico finalizado e o paciente pronto para a realizao da cirurgia ortogntica, o cirurgio assume o papel principal, preparando o paciente e familiares para o
procedimento cirrgico propriamente
dito. Novamente o ortodontista e o cirurgio devero realizar um trabalho
conjunto para que o interesse de ambas as partes seja devidamente esclarecido, objetivando o melhor para o
paciente.
Realizada a cirurgia, o cirurgio,
na maioria da vezes, acompanha o paciente durante todo o ps-operatrio
imediato (cerca de 2 meses), somente
encaminhando para o ortodontista
quando o mesmo estiver em condies
de receber o refinamento ortodntico.
Agora, cabe ao ortodontista finalizar
a terapia ortodntica reestabelecendo
a ocluso e aperfeioando a esttica.
Aps a remoo da aparatologia o paciente entra na fase de conteno,
onde mais uma vez as duas especialidades devem atuar em conjunto.
De uma maneira geral, o objetivo
do tratamento ortodntico-cirrgico
o inverso do tratamento ortodnti-

co convencional. Por exemplo, um paciente portador da m ocluso de

Classe II, de Angle, ser submetido a
cirurgia ortogntica. Em um tratamento ortodntico padro o ortodontista procura uma mecanoterapia capaz de corrigir esta discrepncia sagital. No caso de paciente cirrgico,
o objetivo o oposto. A ortodontia
no almeja a correo, sua funo
eliminar as compensaes dentrias
de maneira a expor a m ocluso
como ela realmente , deixando a correo exclusivamente para a cirurgia.
No difcil a ortodontia pr-operatria agravar o caso, e isto deve ser
muito bem explanado ao paciente no
incio do tratamento.

5 - Tratamento dentrio e consulta

com a fonoaudiloga (se necessrio)
6 - Remoo dos sisos
7 - Incio da ortodontia pr-operatria
8 - Reavaliao do paciente com
vistas a cirurgia realizada pelo cirurgio
9 - Retorno ao ortodontista se necessrio
10. Planejamento final da cirurgia
com participao do ortodontista
11 - Realizao da cirurgia
12 - Fisioterapia com elsticos
13 - Avaliao fonoaudiolgica e
terapia se necessrio
14 - Refinamento ortodntico.
INCIO DO TRATAMENTO

SEQNCIA DE TRATAMENTO

Apresentaremos a seguir uma seqncia do tratamento ortodntico-cirrgico, desde a consulta inicial at o

refinamento ortodntico.
1 - Consulta inicial com o ortodontista;
2 - Plano de tratamento do ortodontista;
3 - Consulta com o cirurgio bucomaxilo-facial
4 - Relatrio do cirurgio ao ortodontista

Toda vez que iniciamos um determinado procedimento comum nos

defrontarmos com uma srie de dvidas e obstculos. Habitualmente, os
profissionais da rea de sade esto
acostumados com essa situao e foram treinados para super-los. Do outro lado, porm, esto pacientes e familiares que deparam com um tratamento at ento desconhecido, envolvendo vrias especialidades, tempo e
custo financeiro. Baseado na experincia, selecionamos determinadas

Diagrama da seqncia do tratamento ortodntico-cirrgico

PACIENTE

FINALIZAO

Ortodontista

Cirurgio

Ortodontista

Ortodontista

Realizao da Cirurgia

QUADRO 1
Perguntas e respostas habituais no tratamento ortodntico-cirrgico

PERGUNTAS
Tempo de Hospitalizao
Edema
Hematoma
Dor
Bloqueio inter-maxilar
Terapia com elsticos
Nuseas e vmitos
Fonao
Dieta ps-operatrio
Tempo para recuperao

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RESPOSTAS
2 dias
Sim
Possvel
Possvel
Mximo de 1 sem.
Sim
20 % dos casos
Normal
Lquida e pastosa
1 semana
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dvidas que os pacientes repetidamente apresentam. Perguntas habituais que esclarecidas no comeo do
tratamento, normalmente confortam
o paciente e familiare s aumentando
o elo de ligao entre o profissional e
o paciente.
Na primeira consulta, trs questes
so invariavelmente apresentadas. O
que vai ser feito comigo?, quanto tempo vai demorar? e quanto vai custar?
Esclarecidas essas perguntas bsicas, novas dvidas so relatadas. No
quadro 1, apresentamos uma sequncia de perguntas e respostas comum
ao tratamento ortodntico-cirrgico.
Devido ao risco inerente da anestesia geral e da suposta complexidade
da cirurgia, a maioria das cirurgias
ortognticas so realizadas em mbito hospitalar. O tempo de hospitalizao mnimo, raramente passando de
dois dias. Casos espordicos de uma
expanso transversal da maxila assistida cirurgicamente ou at uma mentoplastia podem ser efetuadas nos consultrios sob sedao.
O edema, hematoma, dor, nuseas
e vmitos esto intimamente relacionados com o organismo do paciente.
De uma maneira geral, o edema sempre est presente. O hematoma depende da complexidade da cirurgia e das
caractersticas prprias do tecido mole.
A dor diferentemente do que a maioria das pessoas pensam aparece em
casos espordicos. Quando ela ocorre, o paciente imediatamente medicado. Nuseas e vmitos podem ocorrer, mas so fatores mais ligados a
anestesia geral do que propriamente
da cirurgia e ocorrem imediatamente
aps a cirurgia em 20% dos casos.
Antigamente, com a fixao dos
segmentos a fio, os pacientes necessitavam ficar bloqueados por 40 dias. A
fixao interna rgida veio a aumentar a estabilidade no ps-operatrio
imediato, permitindo ao paciente ficar
bloqueado, ou seja, sofrer o bloqueio
inter-maxilar somente com elsticos,
quando necessrio. Mas a fisioterapia
com elsticos utilizada com frequncia na grande maioria dos casos.

A partir do momento em que o paciente retorna a funo imediatamente

aps a cirurgia, devido a ausncia do
bloqueio intermaxilar, a fonao pode
ser realizada normalmente. evidente, que na correo de grandes deformidades faciais o paciente ser encaminhado para uma avaliao fonoaudiolgica antes e depois da cirurgia.
A dieta do paciente aps a cirurgia
ser lquida e pastosa em mdia por
um perodo de 2 semanas. Alimentao normal somente aps 40 dias. O
tempo de recuperao varia de acordo
com o tipo de cirurgia realizada e do
potencial de recuperao do organismo do paciente. Normalmente com 1
semana de ps-operatrio, o paciente
j rene totais condies de por exemplo, trabalhar ou ir escola, com algumas restries claro.
ORTODONTIA PR-OPERATRIA

Normalmente a ortodontia properatria se resume no alinhamento e nivelamento dentrio, coordenao inter-arcos e descompensao
dentria6,11. Com certeza esses trs
tpicos fazem parte desta fase properatria, porm outros detalhes
ortodnticos devem ser acrescentados
a mecnica ideal.
Primeiramente, antes da montagem do aparelho fixo, deve ser determinado com exatido o plano de tratamento com o cirurgio. O tipo de cirurgia ortogntica que ser realizada
de suma importncia para o preparo ortodntico. Por exemplo, um paciente que ser submetido a cirurgia
segmentada da maxila ter um preparo ortodntico completamente diferente de um paciente que tambm passar por uma cirurgia ortogntica na
maxila, mas no segmentada.
Sabemos da existncia de vrias
tcnicas e prescries ortodnticas.
Qualquer tcnica pode ser utilizada,
desde que o profissional a domine e a
realize com perfeio. A ortodontia
realizada com aparelhos linguais, j
foi contra-indicada para o tratamento
ortodntico-cirrgico. Na realidade, o
preparo ortodntico pode ser executa-

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do normalmente com esta tcnica, mas

para o ato cirrgico um aparelho por
vestibular dever ser montado para
possibilitar ao cirurgio realizar o bloqueio inter-maxilar durante a fixao
dos segmentos.
Braquetes de ao inoxidvel ainda
so preferveis quando comparados
aos braquetes estticos. Os braquetes
de cermica podem fraturar durante o
ato operatrio15. No h contra-indicao para a utilizao dos mini braquetes, desde que eles apresentem
comparvel resistncia ao tamanho
padro. Resinas fotopolimerizveis ou
quimicamente ativadas podem ser utilizadas normalmente para a colagem
dos acessrios. Aconselha-se o uso de
materiais de elevada resistncia trao e ao cizalhamento. Tambm no
existe nenhuma contra-indicao para
a utilizao de fios de nquel-titnio
(NiTi) ou titnio-molibdnio (TMA) na
fase pr-operatria. A presena de ganchos nos braquetes aparece como alternativa para a facilitar a fase de fisioterapia com elsticos, mas em hiptese alguma eles devem substituir
os espores cirrgicos.
Recomenda-se o uso de bandas nos
primeiros e segundos molares superiores e inferiores. E tambm nos pr
molares, nos casos onde adjacente a
ele existir um espao prottico, ou
quando se soltar com freqncia na
fase pr-cirrgica. As bandas nos primeiros e segundos molares devero
conter tubos palatinos, para insero
da barra palatina ou arco lingual, se
necessrio (fig. 1 a 5).
Alertamos da necessidade de tubos duplos ou triplos nos primeiros
molares superiores nos casos onde a
suspenso esqueltica for utilizada
(fig. 6). Independente do uso ou no
do aparelho extra-bucal durante a terapia.
MODELOS DE ESTUDO

Em um tratamento ortodntico
convencional o modelo de estudo faz
parte do material bsico necessrio
para a realizao do diagnstico e do
plano de tratamento. Nos casos de
107

tratamento ortodntico-cirrgico o
modelo de estudo se torna o grande
aliado do ortodontista. Em especfico, nos casos cirrgicos em que existe discrepncia entre as bases sseas,
a manipulao dos modelos vem facilitar a visualizao das alteraes
e orientar a conduta ortodntica no
sentido ntero-posterior, vertical e
transversal. Por exemplo, um paciente que apresenta uma m ocluso de
Classe III esqueltica e mordida cruzada anterior e posterior bilateral. Ao
se manipular os modelos desse paciente no sentido ntero-posterior e
levando a uma m ocluso de Classe
I, possivelmente a mordida cruzada
posterior no mais estar presente,
no havendo portanto a necessidade
de uma interveno no sentido transversal. O oposto ocorre nos pacientes que apresentam a m ocluso de
Classe II (fig. 7, 8, e 9).
Os modelos devem ser obtidos no
incio do tratamento, aps a fase de
alinhamento e nivelamento, 2 meses
aps a terapia com fios retangulares,
dias antes da cirurgia e ao final do
tratamento6,11,14,16. Normalmente, o

FIGURAS 1-6 Figura 1-5 - Caractersticas do aparelho ortodntico utilizado no tratamento ortodntico-cirrgico. Figura 6 Suspenso esqueltica. Nota-se a necessidade
de tubos para o aparelho extra-bucal nos primeiros molares superiores.

7
8
FIGURAS
7-9 Manipulao dos modelos no sentido
ntero-posterior. Observe que o mesmo 9
modelo quando levado as diferentes m
ocluses, Classe I, II e III, apresentam caractersticas distintas.

paciente moldado a cada 3 ou 4

meses durante todo o tratamento.
Aconselhamos a utilizao de gesso
pedra Tipo IV para os modelos prvios a cirurgia. Uma fratura indesejada pode vir a prejudicar a confeco
da goteira cirrgica.
Voc pode acompanhar esta seqncia de modelos pr-cirrgicos nas
figuras 10 a 16. Nota-se que os primeiros modelos tomados 4 meses aps o
inicio do tratamento apresentam os
dentes praticamente alinhados e nive-

lados, porm os torques ideais ainda

no foram inseridos pois esses modelos foram tomados ao final da fase de
alinhamento com fios redondos. A seguir, os modelos j apresentam melhor
intercuspidao, devido ao controle tridimensional que os fios retangulares
oferecem. Mas se observarmos, dois
ajustes ainda so necessrios, os diastemas existentes no arco inferior devem ser fechados e os segundos molares superiores expandidos, pois se encontram parcialmente cruzados.

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Com a manipulao dos modelos

os problemas ficam mais fceis de serem visualizados e a ortodontia se torna extremamente objetiva.
ORTODONTIA PR-CIRRGICA

Uma vez diagnosticada a m ocluso, o plano de tratamento definido e

a ortodontia pr-operatria estabelecida, o aparelho fixo dever ser montado e o tratamento ortodntico propriamente dito iniciado.
Com o desequilbrio dento-facial,
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FIGURAS 10-16 Sequncia de modelos pr-cirrgicos. Nas figuras 10 e 11, os modelos foram tomados 4 meses aps o incio do
tratamento. Nas Figuras 12 e 13, os torques ideais j estabelecidos. Nota-se melhor intercuspidao. Figura 14, observe a necessidade de correo no sentido transversal dos segundos molares superiores. Figuras 15 e 16, vista oclusal dos modelos no incio do
tratamento e aps finalizada a ortodontia pr-cirrgica.

comum nos pacientes cirrgicos a

ocluso central (OC) no ser coincidente com a relao central (RC), sendo
encontrado nesses casos a conhecida
mordida dupla. Segundo Barbosa, a
montagem dos modelos em RC permite a deteco de situaes no observadas nos modelos tradicionais, ou
mesmo, com a manipulao da mandbula durante o exame clnico2. Para
um diagnstico preciso e posterior estabilidade do tratamento, todos os
casos ortodnticos-cirrgicos devero
ser montados no articulador, priorizando sempre a relao central.
Como citado anteriormente, a ortodontia pr-cirrgica guiada pela

anlise dos modelos. Levando-se os

mesmos em relao de Classe I com
as linhas mdias superior e inferior
coincidentes, se torna necessrio observar alguns quesitos que sero apresentados a seguir.
As distncias intercaninos dos arcos superior e inferior devem estar
coordenadas de tal forma que as linhas mdias se coincidam e os caninos superiores se encaixem na ameia
entre os caninos inferiores e primeiro
pr-molares. Caso as curvaturas anterior dos arcos superior e inferior no
estejam coordenadas, comum se encontrar a presena de mordida aberta
anterior. Caso isto ocorra, a coorde-

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nao inter-arcos deve ser reavaliada.

A relao terminal dos arcos deve
estar prxima da ideal, com os dentes
apresentando angulaes e inclinaes adequados. Caso seja identificado inclinaes exageradas dos incisivos ou apinhamento severo pode-se
lanar mo de extraes dentrias.
Nota-se que a extrao no tem o objetivo de camuflar a m ocluso e sim
corrigir o posicionamento do elemento dentrio sobre a base ssea. Por
exemplo, um caso cujo o paciente
apresente uma m ocluso de Classe
II esqueltico, biprotruso dentria e
sobressalincia exagerada. Assim,
deve-se extrair os segundos pr-mo109

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18

FIGURAS 17-19 - Nos casos de cirurgia segmentada da maxila, o nivelamento deve

ser realizado por planos. Aps a cirurgia, figura 18, os planos so nivelados. Figura 19,
esquema de uma cirurgia segmentada da maxila associado a um avano mandibular.
(ARAUJO, A. Cirurgia Ortogntica, 1999)

19

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FIGURA 20 Divergncia das razes para

cirurgias segmentadas. Normalmente realizadas entre o incisivo lateral e o canino
ou entre o canino e o pr-molar.

FIGURAS 21-22 - Bloqueio cirrgico realizado com fios de ao durante o ato operatrio. Trs amarrias so efetuadas, uma na regio anterior e duas na regio posterior,
respectivamente do lado esquerdo e direito.

lares superiores e os primeiros prmolares inferiores, de maneira a se

manter a m ocluso corrigindo a inclinao dos dentes anteriores e perpetuando a sobressalincia permitindo a correo cirrgica. Observa-se que
a mecnica utilizada foi novamente
inversa mecnica convencional do
tratamento de Classe II. E lembre-se,
a posio dos incisivos superiores
fundamental para execuo do traado predictivo e do plano de tratamento definitivo.
A sobremordida e a sobressalincia devem estar prximas do ideal, de
maneira a facilitar a intercuspidao,
aumentando a estabilidade e diminuindo assim o tempo de ortodontia
ps-operatria.
A curva de Spee deve ser completamente nivelada. Nos casos de curvas extremamente acentuadas ou em
casos onde a ocluso impossibilita o
total nivelamento, aceita-se uma correo parcial no pr-operatrio e a finalizao do nivelamento realizada
aps a cirurgia9,12. Uma vez que, na

maioria das vezes, um reposicionamento mandibular leva a um aumento do espao interoclusal facilitando
o nivelamento.
Os espaos e diastemas devem
sempre ser fechados, excepcionalmente os mantendo em casos de espao prottico ou restauraes estticas.
Os casos com cirurgia segmentada possuem caractersticas prprias.
O alinhamento e nivelamento nesses
casos feito de maneira segmentada
(fig. 17 a 19). Por exemplo, um paciente com acentuada inclinao dos
incisivos superiores, excesso vertical
de maxila onde a extrao de dentes
est contra-indicada. Nesses casos, a
maxila dever ser segmentada em
trs partes, impactando a maxila e
corrigindo a angulao dos incisivos
superiores. Os segmentos devem proporcionar as angulaes e inclinaes
necessrias para o respectivo grupo
de dentes. Os segmentos, um, dois,
ou trs devem estar alinhados entre
si quando da realizao da cirurgia

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de modelos. Os casos de segmentao da maxila permitem ao cirurgio

posicionar o segmento anterior da
maxila nos trs planos do espao.
Conseqentemente a ortodontia prcirrgica para sobremordida e sobressalincia pode ser realizada sem grandes preocupaes. Deve-se apenas
evitar o movimento ortodntico contrrio ao da correo cirrgica, por
embutir potencial de recidiva significante3,4,13,16,17.
Os espaos e diastemas requerem
os mesmos cuidados dedicados maxila no segmentada. Porm, na regio
onde ser realizada a osteotomia vertical, recomendvel deixar de 1 a 2
mm entre os dentes. Ser necessrio
contra-angular as ra zes do dentes envolvidos (fig. 20). Nos casos de extrao, o fechamento de espao no deve
ser completado deixando-se espao
para a osteotomia.
De uma maneira geral, o tempo de
ortodontia pr-cirrgica varia entre 10
e 14 meses. Quanto melhor for o preparo ortodntico, maior ser a estabi110

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23

26

25

FIGURAS 23-26 - Figura 23, fio de lato posicionado sobre a marca no arco. Figura 24, colocao da solda de prata. Figura 25, fio
de lato, agora com a solda de prata pronto para soldagem. Figura 26, observe que um esporo no envolveu todo o arco e o outro
sim. O ideal que sempre a solda de prata envolva o arco, dificultando a quebra do esporo.

lidade do caso e menor ser o tempo

de ortodontia ps-operatrio.
PREPARO PARA O PLANEJAMENTO CIRRGICO DEFINITIVO

Aps o ortodontista e o cirurgio

decidirem que a fase ortodntica prcirrgica est finalizada, deve ser providenciada a documentao necessria
para o planejamento cirrgico definitivo. Faz parte dessa documentao, a
telerradiografia em norma lateral, radiografia panormica, modelos de gesso e fotos intra e extra-bucais. Em casos de assimetrias, a telerradiografia
pstero-anterior (PA) tambm est indicada. Atenta-se para o tecido mole na
telerradiogradia em norma lateral. Os
msculos devero estar relaxados e em
hiptese alguma devem camuflar a m
ocluso. O ideal que, a documentao seja realizada de 7-14 dias antes
da cirurgia, com o arco ideal passivo a
pelo menos 4 semanas.
Por um preparo deficiente ou por
impossibilidade de movimentao ortodntica, detectado um contato prematuro3,4. Este um dos problemas
mais comum que aparece no planejamento cirrgico final. Nos casos de
pequenas interferncias, esses contatos so eliminados por leves desgastes dentrios. Se isso no for o sufi-

ciente, a cirurgia deve ser adiada e

nova interveno ortodntica deve ser
efetuada procurando alcanar o objetivo proposto. Os caninos e segundos
molares so os dentes que freqentemente necessitam de ajustes.
Normalmente o planejamento definitivo realizado dias antes da cirurgia. Faz parte desse plano final, a
anlise facial, o traado predictivo e a
cirurgia de modelos. O ortodontista
pode e deve participar dessa fase, se
possvel pessoalmente. Mas definitivamente o cirurgio que deve executar essa fase da terapia.
PREPARO ORTODNTICO ESPECFICO PARA O ATO CIRRGICO

Com o advento da fixao interna

rgida o bloqueio inter-maxilar durante
a cirurgia assumiu um papel significante
no ato operatrio5,7,8,10,13. Com os segmentos em posio, as placas e os parafusos sero colocados. Um bloqueio
ineficiente, dificulta ou at impossibilita a colocao correta dos parafusos,
comprometendo o resultado final da cirurgia. Da a exigncia de um aparelho
com arcos cirrgicos rgidos e bem confeccionados. O bloqueio cirrgico executado com fios de ao inoxidvel que
so amarrados nos arcos cirrgicos. Normalmente trs amarrias so realizadas

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em diferentes posies. Duas na regio

dos dentes posteriores, respectivamente do lado direito e esquerdo e uma na
regio anterior, envolvendo os incisivos
e caninos (fig. 21 e 22).
Os arcos para a cirurgia devem ser
retangulares, de ao inoxidvel e possuir espores cirrgicos. Para aparelhos com slot .018x .025, orientase a utilizao do fio .017x .025.
Para aparelhos com slot .022x .030,
o fio .019x .025 o mais indicado.
Esses arcos devem ser amarrados aos
braquetes com amarrias de ao inoxidvel e nunca com elsticos.
Os espores cirrgicos podem ser
soldados ou pr-fabricados. Os espores soldados podem ser confeccionados com fio de ao 0.7mm ou fio
de lato 0.8 ou 0.9mm. Caso seja prfabricado, os espores sempre devem
ser presos ao arco com alicate apropriado e reforados com solda de ponto (trs a quatro pontos de solda em
cada esporo).
A escolha do tipo de esporo pessoal, apresentando ambos vantagens
e desvantagens inerentes. O esporo
pr-fabricado pode soltar-se no momento da fixao e o alicate pode introduzir torque no fio retangular, alm
de possuir um custo mais elevado. O
esporo soldado necessita de mais
111

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29

FIGURAS 27-29 Espores soldados no arco. Devem ser colocados em todas as ameias, apresentando altura mdia de 4 a 5 mm.
Os arcos devem sempre ser amarrados aos braquetes com amarrias de ao inoxidvel.

inferior. (fig. 27 - 29).

ORTODONTIA PS-CIRRGICA

FIGURA 30 Barra Palatina usado para

conteno nos casos de cirurgias segmentadas na maxila.

Freqentemente o paciente fica

sob os cuidados do cirurgio desde a
fase imediatamente aps a cirurgia
at o fim da fisioterapia com elsticos, totalizando um perodo de 4 a 8
semanas, dependendo do tipo de fixao utilizada e do tipo de cirurgia.
Caso durante a cirurgia algum aces-

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31

34

tratamento ortodntico convencional.

Alinhamento e nivelamento definitivo, intercuspidao, torques ideais e
posicionamento artstico dos dentes.
Nos casos de segmentao da maxila,
colocado um fio contnuo de nivelamento, os dentes do espao da osteotomia so conjugados e a inclinao
das razes corrigidas. Nos casos de
aumento transversal dos segmentos
posteriores assistido cirurgicamente,

33

35

FIGURAS 31-35 Fisioterapia com elsticos utilizado no ps-operatrio imediato. Segue-se vrias configuraes de acordo com a
necessidade do caso.

tempo e habilidade para ser confeccionado e possui o risco de destemperar o

fio durante a soldagem (Ver sequncia
de confeco, fig. 23 - 26). O esporo
no deve ser muito longo e nem muito
curto, devendo apresentar altura mnima de 4 a 5mm, sendo dobrado quando
necessrio para aproximar-se do dente
para maior conforto do paciente. Devem
ser colocados, se possvel, em todas as
ameias tanto no arco superior como no

srio do aparelho seja solto, o paciente dever retornar ao ortodontista

assim que possvel para que o aparelho seja reestabelecido. Uma extruso dentria oriunda de um braquete
ou banda solta pode gerar um contato prematuro causando instabilidade
dos segmentos sseos recm reposicionados.
Os objetivos ortodnticos ps-cirrgicos so geralmente similares ao

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orienta-se a colocao de uma barra

palatina ou uma conteno de resina
acrlica no palato no ps-operatrio
imediato (fig. 30 ).
A fase de fisioterapia com elsticos importante para orientao e
perpetuao da ocluso aps a cirurgia (fig. 31 - 35). Essa fase deve ser
ditada pelo cirurgio. Ele ir acompanhar a ocluso do paciente durante
todo ps-operatrio imediato e orien112

tar o ortodontista na sequncia do

tratamento. No difcil o uso indevido de elsticos comprometer o resultado final do tratamento.
Normalmente o tempo necessrio
para se alcanar os objetivos finais
do tratamento de 6 a 12 meses. Mas
dependendo do caso, em funo da
ocluso obtida durante a fase pr-cirrgica esse perodo pode variar.
A conteno do caso cirrgico
realizada de acordo com as caractersticas originais da m ocluso e os padres de recidiva. Os aparelhos de conteno so utilizados segundo a preferncia do ortodontista.
CASOS CLNICOS

A seguir apresentaremos 3 casos

clnicos com o intuito de relatar a sequncia cirrgica do tratamento.
Caso Clnico 1

O paciente K. L. M. F. leucoderma, 22 anos, do sexo feminino, apresentava Sndrome da Face Longa,

com crescimento excessivo da maxila no sentido vertical, com conse-

qente sorriso gengival e retroposicionamento mandibular (fig. 36 - 42).

Aps realizada a anlise facial, o
prximo passo foi confeccionar o traado predictivo (fig. 43 - 44). A paciente
apresentava distncia interlabial de
10mm e relao lbio superior com os
incisivos centrais superiores de 11mm.
Assim, o movimento cirrgico necessrio foi uma impaco da maxila de 4mm
na regio anterior e 2mm na regio posterior. A mandbula foi avanada cirurgicamente 4mm, com rotao mandibular no sentido anti-horrio.
Na seqncia, foi tomado o arco
facial da paciente e os modelos montados em articulador, tipo SAM III. A
cirurgia prevista no traado predictivo foi agora realizada nos modelos de
gesso e confeccionado a goteira cirrgica (fig. 45 - 51).
Finalizado o plano de tratamento, cirurgia ortogntica combinada
de maxila e mandbula, com
impaco da maxila pela osteotomia Le Fort I e avano mandibular
pela osteotomia sagital bilateral do
ramo da mandbula foi efetuada. A

figura 52 mostra o bloqueio intermaxilar com fios de ao. Observe a

necessidade de arcos cirrgicos para
se obter estabilidade dos segmentos
para concretizao da osteossntese.
J a figura 53 demonstra a ocluso
da paciente aps a impaco cirrgica da maxila, antes do avano
mandibular.
A fixao utilizada foi a interna rgida com placas e parafusos de titnio
na maxila e parafusos de 2.0 mm de
dimetro na mandbula (fig. 54 - 55).
A paciente utilizou elsticos intermaxilares no ps-operatrio imediato somente como guia para a ocluso e no
como mtodo de bloqueio. A sequncia de figuras 56 a 62 apresenta a paciente com ps-operatrio de 30 dias.
A ortodontia foi reiniciada aps 40
dias. No final do tratamento a harmonia facial foi reestabelecida. A correo do excesso vertical da maxila eliminou o sorriso gengival e proporcionou um selamento labial competente.
O avano mandibular deixou a paciente com perfil agradvel e teros facias
proporcionais (fig. 63 - 69).

CASO 1

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FIGURAS 36-42 Fotos intra e extra-bucais do caso clnico n1. Paciente portadora da Sindrome da Face Longa com excesso
vertical dos teros mdio e inferior.
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44

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FIGURAS 43, 44 Traado predictivo demonstrando o movimento cirrgico executado.

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FIGURAS 45-51 Tomada do arco facial, montagem dos modelos superior e inferior no articulador e cirurgia maxilar nos modelos
com respectiva goteira cirrgica.
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FIGURAS 52, 53 Bloqueio inter-maxilar, e, a ocluso da paciente aps a impaco da

Maxila e antes do avano mandibular.

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FIGURA 54, 55 Fixao interna rgida com placas e parafusos de titnio na maxila,
55 Parafusos de titnio na mandbula.

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FIGURAS 56-62 Fotos intra e extra-bucais do paciente com ps-operatrio de 30 dias.

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FIGURAS 63-69 Final do tratamento ortodntico-cirrgico.

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Caso Clnico 2

Este caso tem como objetivo mostrar um tratamento ortodntico-cirrgico de complexidade elevada. O pa-

ciente apresentava Face Curta. Uma

alternativa para correo desta deformidade facial a cirurgia ortogntica
com utilizao de enxerto sseo aut-

geno. A estabilidade aparece como um

fator relevante. O preparo ortodntico
e o planejamento devem ser precisos.
A paciente J. A. F. leucoderma, sexo

CASO 2

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FIGURAS 70-77 Fotos pr-operatria intra e extra-bucais da paciente n2. Presena de deficincia ntero-posterior e vertical do
tero mdio da face e severa mordida aberta anterior.

3
9

78
FIGURA 78 Radiografia panormica revelando problemas periodontais.

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FIGURA 79, 80 Telerradiografia em norma lateral e traado predictivo.

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FIGURA 81-83 Remoo do enxerto da crista ilaca.

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FIGURA 84-88 Osteotomia Le Fort I, reposicionamento inferior da maxila com enxerto e fixao interna rgida.

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FIGURA 89-95 Fotos intra e extra-bucais do paciente com ps-operatrio de 30 dias. Nota-se alterao positiva no tero mdio da
face e sorriso aparente.
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feminino, 20 anos de idade, apresentava deficincia ssea ntero-posterior

e vertical do tero mdio da face, ocasionando uma m ocluso de Classe
III com severa mordida aberta anterior (fig. 70 - 77). O periodonto possuia alteraes como anomalia dentria, reabsoro radicular e recesso
gengival generalizada (fig. 78).
Segundo o traado predictivo, que
pode ser observado nas figuras 79 e 80,
o movimento cirrgico planejado foi o
seguinte: reposicionamento ntero-inferior da maxila pela osteotomia Le Fort
I com impaco de 3mm na regio posterior e reposicionamento inferior de
5mm na regio anterior com rotao da
maxila no sentido horrio. O avano
total da maxila foi de 9 mm. Foi utilizado enxerto autgeno da crista ilaca (fig.
81 - 83). O enxerto foi esculpido e colocado estrategicamente no espao criado pelo reposicionamento inferior da
maxila (fig. 84 - 88). No foi realizada

cirurgia mandibular. A mandbula

rotacionou no sentido horrio decorrente a interveno cirrgica na maxila.
A osteossntese aplicada foi a fixao interna rgida com placas e parafusos de titnio. Bloqueio inter-maxilar
com fios de ao foi mantido por 1 semana. Aps a remoo do bloqueio, elsticos intermaxilares foram colocados para
guiar a ocluso. As figuras 89 a 95 mostram a paciente 40 dias aps a cirurgia.
A paciente ainda persistiu com pequenas assimetrias, porm o resultado foi
extremamente favorvel considerando
a magnitude da m ocluso. A principal queixa da paciente foi corrigida com
o reposicionamento ntero-inferior da
maxila reestabelecendo a relao lbio
superior e incisivos superiores, tornando o sorriso aparente. Enxerto sseo,
fixao interna rgida e bloqueio intermaxilar no ps-operatrio imediato foram considerados visando o aumento
da estabilidade.

Caso Clnico 3

A paciente E. C. S. L., leucoderma,

17 anos, sexo feminino portadora da
m ocluso de Classe II, de Angle.
Apresentava excesso vertical de maxila, tero inferior da face aumentado, severa retroposio mandibular.
Possuia ainda sorriso gengival, selamento labial incompetente e perfil convexo (fig. 96 - 103).
Na anlise facial foi detectado desvio da linha mdia superior e inferior de 1.5mm. A distncia interlabial e a relao lbio superior com incisivo foram ambas de 9mm. A distncia intercantal era de 30mm, e a
base nasal 29mm. O movimento cirrgico necessrio foi de 3mm de
impaco e avano da maxila, avano mandibular de 7mm com rotao
no sentido anti-horrio e avano do
mento tambm de 7mm. (fig. 104).
As figuras 105 at 109 mostram a sequncia da montagem em articulador,

CASO 3

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FIGURA 96-103 Fotos intra e extra-bucais da paciente 3. M ocluso de Classe II, tero inferior aumentado e perfil convexo.
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-2

FIGURA 104 Traado predictivo da paciente 3. Observe os movimentos cirrgicos de impaco de maxila, avano de
mandbula e mento.

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108

109

FIGURAS 105-109 Correto posicionamento do arco facial, modelos montados no articulador com a cirurgia da maxila j realizada
e a goteira intermediria em posio.
FIGURAS 110, 111 Fotos frontal e perfil
da paciente 24 horas aps a cirurgia. Ligeiro edema considerando que a paciente
foi submetida a uma cirurgia de maxila,
mandbula e mento.

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FIGURAS 112-115 Radiografias panormicas e telerradiografias do pr-operatrio e ps-operatrio imediato.

cirurgia de modelos e confeco da

goteira intermediria.
A cirurgia foi executada conforme
planejado nos modelos e traados predictivo. O tempo operatrio foi de 2
horas e vinte minutos. Aps 24 horas
a paciente teve alta do hospital. Observe a presena do edema facial (fig.
110 - 111). Radiografias foram tomadas 5 dias aps a cirurgia. Nota-se a
obteno dos resultados previstos no
planejamento e a presena de 4 placas com os respectivos parafusos na
maxila, parafusos bilaterais na mandbula e placa e parafusos no mento
(fig. 112 - 115).
Trinta dias aps a interveno ci-

rrgica, a paciente foi novamente documentada (fig. 116 - 119). O edema

praticamente foi eliminado. A harmonia dento-facial da paciente foi reestabelecida (fig. 120 - 125).
AGRADECIMENTOS

Aos ortodontistas Dr. Francisco

Damico pela realizao da ortodontia
no caso 1. Dr. Rubens Rodrigues
Tavares pela ortodontia do caso 2. E
Dra. Maristela Corazina pela ortodontia do caso 3.
CONCLUSO

O tratamento ortodntico-cirrgico no deve ser encarado como uma

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dificuldade ou at motivo de encaminhamento para outro profissional.

Como todo tratamento ortodntico, o
diagnstico e o preciso plano de tratamento so fundamentais. Porm,
caractersticas singulares envolvem
esse tipo de tratamento. Procuramos
apresentar parte de nossa experincia nesse tipo de tratamento. As informaes aqui obtidas no devem
ser consideradas como regra, mas
apenas como uma orientao. Todos
os casos devem ser considerados individualmente. Independente da experincia dos profissionais, o tratamento conjunto do ortodontista e cirurgio indispensvel.
120

116

117

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FIGURAS 116-119 Paciente com 30 dias de ps-operatrio.

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125

FIGURAS 120-125 Paciente no pr-operatrio, ps-operatrio imediato e ps-operatrio de 30 dias.

Abstract

Facial
orthopedics
and
orthodontics are the part of
dentistry concerned with correction
of skeletal discrepancies and teeth
position. In cases where growth is
complete, the correction of these
discrepancies with orthodontic
appliances is almost impossible.

Orthognathic surgery, another part

of dentistry, in conjunction with
orthodontics, restores the dentofacial harmony. Today surgicalorthodontic treatment is a reality in
all orthodontics offices. There are,
therefore, needs of knowledge of
both subjects for successful

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treatment. The proposal of this

paper is to show all steps of the
basic mechanics of orthodontics for
orthognathic surgery.
Key-words: Orthognathic surgery;
Surgical-orthodontic treatment;
Mechanics orthodontic.
121

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Endereo para correspondncia:

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So Jos dos Campos - SP
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