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ISBN: 84-609-2288-Y
NDICE
DOCUMENTO CIENTFICO
1. Introduccin
2. Consideraciones clnicas
2.1 Hepatitis A
2.2 Hepatitis B
2.3 Hepatitis D (delta)
2.4 Hepatitis C
2.5 Hepatitis E
2.6 Hepatitis G
2.7 Virus TT
3. Recogida, transporte y conservacin de la muestra. Manejo en su recepcin en el Laboratorio de Microbiologa
4. Seleccin de ensayos serolgicos
4.1 Hepatitis A
4.1.1 VHA-IgM
4.1.2 VHA-IgG
4.1.3 Deteccin del VHA
4.2 Hepatitis B
4.2.1 HBsAg (antgeno de superficie)
4.2.2 Confirmatorio HBsAg
4.2.3 Anti-HBs (anticuerpo frente al antgeno de superficie)
4.2.4 Anti-HBc (anticuerpo frente al antgeno del core)
4.2.5 Sistema e: HBeAg-anti-Hbe
4.2.6 ADN VHB
4.2.7 Genotipificacin y deteccin de mutantes resistentes al tratamiento antivrico
4.3 Hepatitis D delta
4.3.1 Antgeno delta (VHDAg)
4.3.2 Anti-VHD IgM
4.3.3 Anti-VHD total
4.3.4 ARN-VHD
4.4 Hepatitis C
4.4.1 Anti VHC
4.4.2 Anti VHC: pruebas confirmatorias
4.4.3 Anti-VHC: avidez de IgG
4.4.4 ARN-VHC
4.4.5 HCcAg (Antgeno core del VHC)
4.4.6 Genotipificacin
4.4.7 Serotipificacin
4.5 Hepatitis E
5. Criterios para interpretacin de resultados
5.1 Diagnstico de hepatitis aguda
5.1.1 Marcadores de rutina
5.1.2 Criterios generales de interpretacin
5.1.3 Criterios de interpretacin en pacientes usuarios de drogas por va parenteral
5.1.4 Marcadores adicionales en la hepatitis aguda no-A, no-B, no-C
5.2 Hepatitis crnica
5.2.1 Marcadores de rutina
5.2.2 Criterios de interpretacin
5.3 Marcadores serolgicos de replicacin en el seguimiento de tratamientos
5.3.1 Muestra basal
5.3.2 Marcadores de respuesta al tratamiento
5.3.2.1 Pacientes infectados por VHC genotipo 1
5.3.2.2 Pacientes infectados por VHC genotipos 2 y 3
II
DOCUMENTO TCNICO
Introduccin
1. Propsito y alcance
2. Fundamento
3. Documentos de consulta
4. Toma de la muestra
5. Reactivos y productos
6. Aparatos y material
7. Procesamiento
8. Obtencin y expresin de resultados
9. Responsabilidades
10. Anotaciones al procedimiento
11. Limitaciones del procedimiento
12. Bibliografa
III
DOCUMENTO CIENTFICO
1. INTRODUCCIN
La serologa de las hepatitis vricas supone la
principal carga del laboratorio de inmunomicrobiologa, con la suficiente entidad para que la
SEIMC publicara unos procedimientos hace ya una
dcada. El abecedario de las hepatitis vricas est
compuesto por un grupo heterogneo de virus que
tienen en comn el tropismo heptico y que ha
sufrido importantes modificaciones en los ltimos
tiempos, aunque muchas de las recomendaciones
emitidas hace aos mantienen an su validez.
Habitualmente, se agrupan para su estudio en
funcin de su modo de transmisin y su capacidad
de producir infeccin crnica, pero en este
documento seguiremos el orden alfabtico, salvo
para el virus de la hepatitis D (VHD), ntimamente
relacionado con el virus de la hepatitis B (VHB) por
ser un virus defectuoso y que requiere la presencia
de este ltimo para producir infeccin. El diagnstico
de infeccin por estos virus requiere, adems de las
tcnicas serolgicas, el conocimiento de la
epidemiologa de estos virus.
El uso de vacunas eficaces e inocuas para las
hepatitis A y B y, por lo tanto, para la hepatitis D,
est cambiando la epidemiologa de estas
infecciones. Por otra parte, las terapias antivricas
para las hepatitis B y C crnicas son ya una realidad
de la que se benefician miles de pacientes en
nuestro sistema sanitario. Por todo ello, resulta del
mayor inters el establecimiento de un diagnstico
exacto del tipo de infeccin vrica, que precise el
estado de la enfermedad y permita tomar la decisin
teraputica ms adecuada en cada caso y establecer
las medidas preventivas necesarias en la comunidad.
Los avances en este campo, con el mejor
conocimiento de los marcadores vricos (productos
del virus o anticuerpos especficos), han permitido en
los ltimos aos aproximarse a un diagnstico ms
preciso de estas infecciones.
2. CONSIDERACIONES CLNICAS
La solicitud de un estudio serolgico para estos
virus presenta una gran variabilidad que depende de
la situacin clnica del paciente. Esta situacin debe
comunicarse al laboratorio de Microbiologa para la
eleccin del perfil diagnstico adecuado. La ms
frecuente son las alteraciones de los parmetros
bioqumicos
hepticos,
principalmente
las
transaminasas. Aunque la hepatitis aguda es en la
actualidad minoritaria, mantiene una relevancia
clnica de primer orden. Adems es enfermedad de
declaracin obligatoria, lo que hace imprescindible el
diagnstico serolgico. La edad, factores de riesgo y
sintomatologa clnica del paciente pueden orientar
respecto al agente etiolgico, pero siempre se
requiere una confirmacin mediante mtodos de
laboratorio. El diagnstico de las hepatopatas
crnicas o las alteraciones de la bioqumica heptica
son las solicitudes ms frecuentemente recibidas y
los agentes a estudiar deben reducirse a los que
producen infeccin crnica, bsicamente el VHB y el
virus de la hepatitis C (VHC). A estos dos agentes
tambin podemos adscribir aquellas solicitudes de
Anti-VHE HBsAg
IgG*
+
-/+
-/+
+
+
+
+
-/+
-/+
-/+
AntiHBc
IgM
+
+
-
Anti-VHD
IgM**
+
+
-
AntiVHC
ARN
VHC
HCcAg
-/+
-/+
Alta
-/+
+
-/+
-/+
+
+
-
Alta
Baja
Alta
VHA
VHE
VHB
VHB+VHD
VHD
(1)
VHC(2)
VHC
No ABCDE
Anti-HBc
+
+
+
Anti-VHD total*
+
+
-/+
-/+
Anti-VHC
+
+
+
+
+
-
Tabla 3. Cualificacin de la hepatitis B crnica [ms de 6 meses con HBsAg (+) y anti-HBc (+)]
HBeAg
+
PERFIL
DE
CUALIFICACIN
VHB
+*
PERFIL DE
CUALIFICACIN
VHD**
+/Anti-VHD total
+
-
INTERPRETACIN
Replicacin viral
Ausencia
de
replicacin
viral
Posible seroconversin a anti-HBe en poco
tiempo
Replicacin
viral
Infeccin por variante pre-core defectiva
Probabilidad alta de resistencia
al
tratamiento con interfern
Portador asintomtico
INTERPRETACIN
Infeccin crnica por VHD
Ausencia de infeccin por VHD
* En algunos pacientes, el nivel bajo de viremia slo permite detectar el ADN VHB mediante tcnicas de amplificacin
(concentraciones de ADN VHB inferiores a 1 pg/ml).
** Slo recomendado en pacientes UDVP.
Positiva o
indeterminada**
Genotipificacin
INTERPRETACIN
Genotipos 1 4
(cualquier genosubtipo)
Hepatitis
C
crnica
Probabilidad alta de
resistencia al tratamiento
Hepatitis
C
crnica
Probabilidad moderada
de
resistencia
al
tratamiento
Hepatitis
C
crnica
Probabilidad baja de
resistencia al tratamiento
Seguimiento ***
Hepatitis NANBNC
Seguimiento ***
Genotipos 5 6
Genotipos 2 3
Negativa
Indeterminada
6.
PROCEDIMIENTOS
A
REALIZAR
EN
SITUACIONES ESPECIALES
6.1 TRANSMISIN VERTICAL
6.1.1 Hepatitis B. La transmisin vertical del VHB de
madre portadora de HBsAg a su hijo recin nacido
tiene lugar en ms del 80% de los casos cuando la
madre es HBeAg positiva, y en el 20% cuando la
madre es anti-HBe positiva. Los hijos que adquieran
la infeccin de un modo perinatal presentan un alto
riesgo de desarrollar una infeccin crnica (>85%).
La infeccin intrauterina es rara (<5%), si bien
parece ms frecuente cuando la madre est
infectada por cepas de los genotipos B y C, como es
usual en el Extremo Oriente. En nuestro medio, la
transmisin vertical del VHB es esencialmente
perinatal o neonatal. La profilaxis mediante vacuna e
inmunoglobulina posee una eficacia superior al 90%
en la prevencin de la infeccin neonatal y su
fracaso sugiere la existencia de variantes
defectuosas en la expresin del determinante a del
HBsAg en la madre o bien una infeccin intra tero.
La secuenciacin directa de fragmentos de
amplificacin obtenidos de la regin S del virus
detectado en el suero del nio revela fcilmente su
presencia, pero la participacin de esas variantes en
la poblacin viral presente en el suero de la madre
puede ser muy baja, por lo que su deteccin suele
requerir la clonacin de los fragmentos y la
secuenciacin independiente de los clones.
Existen unas recomendaciones generales de control
de las infecciones en la embarazada que, entre otros
temas, tratan del control de la hepatitis B. Por tanto,
se recomienda el seguimiento de dichas
recomendaciones, que se basan en la determinacin
de HBsAg. Si al nio se le ha realizado la profilaxis
anti-VHB en las primeras 24 horas despus del
nacimiento, aunque es preferible hacerlo en las
primeras 12 horas, la proteccin conseguida es
suficiente en la prctica totalidad de los casos. El
retraso en la realizacin de la profilaxis aumenta la
probabilidad de infeccin neonatal. En esos casos,
debe realizarse un control serolgico en el nio tres
meses despus del nacimiento, determinando los
8.
11.
9. PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLES
No se deben aplicar para diagnstico ensayos
caseros que no garanticen la adecuada calidad de
los resultados. Se seguirn las instrucciones del
fabricante en los ensayos comerciales y, en caso
contrario, se especificarn los cambios en el
procedimiento normalizado de trabajo y se articular
un control de calidad adecuado. Tampoco son
aceptables los informes que no sean inteligibles para
el clnico o no reflejen claramente el ensayo que se
ha realizado y, a ser posible, la interpretacin del
mismo.
9.
10.
12.
13.
10.
ESQUEMAS
DE
DIAGNSTICO
E
INTERPRETACION
DE
LOS
DIFERENTES
MARCADORES DE LAS HEPATITIS VRICAS EN
LAS SITUACIONES MS FREQUENTES
Los esquemas de diagnstico e interpretacin de los
diferentes marcadores de las hepatitis vricas en las
situaciones mas frecuentes quedan recogidos en las
tablas 1, 2, 3 y 4.
11. BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DOCUMENTO TCNICO
INTRODUCCIN
El objetivo de este documento es exponer lo que
puede ser un procedimiento normalizado de trabajo
(PNT) de los mtodos utilizados para el diagnstico
de hepatitis vricas expuestos en el documento
cientfico, aunque tambin puede ser aplicable al
resto de los ensayos empleados en el laboratorio de
serologa. Si bien cada ensayo debe tener su
procedimiento, no es posible detallar todos y cada
uno de los descritos en el documento cientfico, por
lo que expondremos un procedimiento genrico
aplicable a todos ellos. Cada laboratorio deber
posteriormente realizar sus modificaciones para que
el PNT se adapte a su prctica habitual, desde la
extraccin de la muestra realizada por el equipo de
enfermera que atiende al paciente hasta la emisin
de los resultados. Se ha de prestar especial atencin
a la adecuada identificacin de las muestras, pues es
una fuente de error no modificable por la calidad de
los ensayos que se apliquen. Actualmente, se
considera imprescindible el uso de etiquetas con
cdigo de barras que disminuyen considerablemente
las posibilidades de error de identificacin del
paciente y optimizan su empleo en autoanalizadores
y dems equipos para el anlisis serolgico.
ELABORADO
Nombre/Firma
EDICIN
01
FECHA
REVISADO Y APROBADO
Fecha
Jefe de Servicio
Nombre/Firma
Fecha
ALCANCE MODIFICACIONES
Edicin inicial
Servicio de Microbiologa
Hospital...........................
1. PROPSITO Y ALCANCE
Se expondr el objetivo del ensayo, normalmente
la deteccin de antgenos, cidos nucleicos o
anticuerpos frente a un determinado virus. Aunque el
alcance del documento puede referirse a todas las
fases del proceso diagnstico, se puede limitar al
ensayo en cuestin, reflejndose en otro
procedimiento normalizado de trabajo (PNT) los
procedimientos de la fase preanaltica.
2. FUNDAMENTO
Se describir el fundamento cientfico en el que
se basa el ensayo en concreto y la tecnologa que se
aplica. Habitualmente, se comienza describiendo
brevemente la posible patologa que puede causar el
microorganismo o bien las indicaciones del ensayo
en funcin de la clnica. A continuacin, se expone
el tipo de ensayo que se realiza aglutinacin,
enzimoinmunoanlisis, reaccin en cadena de la
polimerasa- y la tecnologa instrumental que se
utiliza. Finalmente, se explicar el significado de los
posibles resultados que se puedan obtener.
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA
- Normas de bioseguridad, imprescindibles para el
procesamiento de estas muestras, que se han de
considerar siempre como de alto riesgo,
independientemente de los datos clnicos disponibles
del paciente. En nuestro pas, la actuacin del
personal y las medidas a tomar frente a los riesgos
relacionados con la exposicin a agentes biolgicos
est regulada por el Real Decreto (RD) 664/97 y la
adaptacin contenida en la Orden de 25 de marzo de
1998. La formacin es el punto clave de los
programas de seguridad y debe ser facilitada a todas
las personas que estn expuestas a los riesgos del
laboratorio. Existe un procedimiento de la SEIMC
dedicado ntegramente a este tema.
- Normas o libro de procesamiento de muestras
del laboratorio de serologa, incluyendo la fase
preanaltica, conservacin de muestras y elaboracin
de listas de trabajo.
- Manuales de instrucciones de las tcnicas
aplicadas.
4. TOMA DE LA MUESTRA
Lo ms frecuente es trabajar con muestras de
suero o plasma. Deber exponerse en el
procedimiento correspondiente el modo de realizar la
extraccin de sangre para la solicitud de ensayos
serolgicos y/o de diagnstico y caracterizacin
molecular con aplicacin al diagnstico o al
seguimiento de las enfermedades infecciosas, su
identificacin, transporte al laboratorio y su
conservacin hasta realizar el estudio solicitado. En
cada ensayo, se especificar el tipo de muestra, el
volumen necesario y su conservacin, siendo lo ms
frecuente suero, unos 100 l y conservacin a -20C.
No se aceptar suero hemoltico ni hiperlipmico.
Tampoco se han de procesar muestras que no hayan
sido identificadas correctamente o existan dudas
Fecha:
Edicin N 01
PNT-SHV-01
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Servicio de Microbiologa
Hospital...........................
Fecha:
Edicin N 01
PNT-SHV-01
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