TERCERA SESION. TRATAMIENTO DEL TDAH ADULTO.

FARMACOTERAPIA DEL TDAH EN ADULTOS.

Los medicamentos son el tratamiento principal para el TDAH del adulto; pero,
por s solos, no son suficientes para mejorar completamente en reas como la
organizacin, la gestin del tiempo, el establecimiento de prioridades y el uso de ayudas
cognitivas. Los frmacos deberan ser parte de un plan de tratamiento en el cual se
consideren todos los elementos de la vida diaria.
Los medicamentos que mejoran el TDAH actan directa y principalmente
regulando unos neurotransmisores (molculas que transmiten la informacin entre las
clulas del cerebro) en determinadas regiones del cerebro. Fundamentalmente realizan
su accin sobre la Dopamina y la Noradrenalina de la corteza prefrontal (efecto
beneficioso sobre atencin y memoria), el ncleo accumbens (circuito de recompensa) y
el ncleo estriado (efectos motores).
En general los diferentes tipos farmacolgicos se dividen en dos grupos: Los
psicoestimulantes y los frmacos no estimulantes.
Frmacos psicoestimulantes: En Europa el Metilfenidato y la Dexanfetamina son
el tratamiento de primera lnea para el TDAH en adultos. La anfetamina inhibe la
recaptacin, estimula la liberacin e impide el almacenamiento en las vesculas de NA y
DA.; mientras que el Metilfenidato slo inhibe la recaptacin de esos
neurotransmisores.
+ Metilfenidato: La eficacia del Metilfenidato (Rubifn, Medikinet, Concerta) se
ve modulada por el tipo de liberacin de la medicacin, que implica la tolerancia aguda
a los efectos del estimulante (taquifilaxia); por lo que se han creado dispositivos de
liberacin en dos fases, para aumentar el tiempo de duracin y disminuir los efectos
secundarios. Tiene tras presentaciones: Metilfenidato de liberacin inmediata (Rubifn
en comprimidos de 5, 10 y 20 mgs), liberacin prolongada (Concerta 22:78 en cpsulas
de 18, 37, 36 y 54 mgs) y en cpsulas de liberacin modificada 50:50 (Medikinet de 5,
10, 20, 30 y 40 mgs) y 30:70 (Equasym). El metilfenidato de liberacin inmediata se
puede ajustar ms finamente y tiene una accin inicial ms rpida; pero el inconveniente
de tener que dosificarse hasta 3 veces al da. Las formulaciones de liberacin
prolongada evitan el efecto rebote y pueden producir menos tristeza, al carecer de un
pico plasmtico tan elevado como los de liberacin inmediata. La dosis eficaz no se
calcula segn el peso, sino por la respuesta obtenida. Las cpsulas de Medikinet y
Equasym pueden abrirse y mezclarse con comida si existe dificultad para tragarlas.
+ Anfetaminas: La Lisdesanfetamina (Elvanse) es un profrmaco (molcula
inactiva hasta que la sangre separa los dos componentes de L-Lisina y D-Anfetamina).
En esta presentacin ofrece una mejor proteccin contra la sobredosificacin de
anfetamina y se reduce el potencial de abuso.
Efectos secundarios de los psicoestimulantes: Los ms frecuentes son retraso en
el inicio del sueo, disminucin del apetito, cefaleas y nerviosismo. Para el insomnio se
puede utilizar Clonidina (excepto si existe historia de muerte sbita, sncopes o
arritmias en familiares de primer grado), antihistamnicos, benzodiacepinas o inductores
del sueo. Los tics que se inician tras comenzar tratamiento con psicoestimulantes
pueden requerir un ajuste de dosis o cambiar a un frmaco no psicoestimulante. En 1 de
cada 1000 pacientes puede aparecer sntomas psicticos. El riesgo de abuso es menor en
las formulaciones de liberacin prolongada.
Interacciones de los psicoestimulantes: Reducen el metabolismo y aumentan la
concentracin en plasma de antidepresivos tricclicos o tetracclicos, warfarina,
primidona, fenobarbital, fenitona o fenilbutazona; disminuyen el efecto de

antihipertensivos como la guanetidina; est contraindicados en el uso conjunto con

IMAO; interaccionan tambien con la fenilpropanolamina (descongestionante).
Frmacos no estimulantes: Entre un 10-30% de las personas con TDAH no
responden a los estimulantes o no pueden tolerar los efectos secundarios. La nica
medicacin no estimulante aprobada para su uso en TDAh es la Atomoxetina.
+ Atomoxetina: Aumenta los niveles de DA y NA en la corteza prefrontal sin
afectar a los niveles de dichos neurotrasmisores en el ncleo accumbens ni en el
estriado; por lo que existe menor riesgo de abuso y menos probabilidad de producir
tics). Interacta con medicamentos como la fluoxetina, paroxetina y quinidina, que
elevan los niveles de Atomoxetina. La administracin conjunta con comidas ricas en
grasas mejora la tolerabilidad sin afectar a la eficacia. La principal desventaja es que
puede tardar hasta 12 semanas en llegar a su efecto beneficioso mximo. Los efectos
secundarios ms frecuentes son prdida de peso, dolor abdominal, insomnio,
irritabilidad, nuseas, vmitos, somnolencia diurna, tos y fatiga; puede producir una
ligera elevacin del pulso (7 lpm) y de la TA diastlica (2,1 mmHg).
+ Otros medicamentos no estimulantes:
Agonistas adrenrgicos (Clonidina y Guanfacina): Intuniv
(GUANFACINA) Indicacin aprobada: Indicado en el tratamiento
del Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) en
nios y adolescentes de 6 a 17 aos para quienes los estimulantes no
son adecuados, no se toleran o han demostrado ser ineficaces. El
principio activo es guanfacina, un agonista selectivo del receptor
adrenrgico alfa- 2A que modula las vas de sealizacin del cerebro
que se consideran responsables de los sntomas asociados con el
TDAH. Intuniv reduce los sntomas conductuales del TDAH
principalmente la hiperactividad, impulsividad y/o corta capacidad de
atencin y distraccin. Las reacciones adversas ms comunes
observadas durante el desarrollo clnico fueron: somnolencia, cefalea,
fatiga, dolor abdominal y sedacin. Las reacciones adversas
notificadas ms graves incluyeron hipotensin, aumento de peso,
bradicardia y sncope.
Medicaciones no aprobadas para el tratamiento del TDAH: Previa a
su utilizacin se debe revisar cuidadosamente el diagnstico y
considerar otras posibilidades y aadir terapia cognitivo-conductual.
o Antidepresivos: Bupropion, Antidepresivos tricclicos,
Reboxetina, IMAO, Venlafaxina. Por s solos no han
demostrado ser especficamente eficaces en el TDAH.
o Frmacos dopaminrgicos: Modafinilo. Existe evidencia
cientfica del beneficio en los problemas de conducta
relacionados con el TDAH.
A la hora de tratar farmacolgicamente a una persona con TDAH hay que tener
en consideracin una serie de variables (Canadian ADHD Practice Guideline 2011, Guia
NICE de marzo de 2013):
1. Duracin del efecto de la medicacin: Los frmacos de mayor duracin
de su efecto son Atomoxetina (24 horas) y Lis-desanfetamienta.
Metilfenidato de accin inmediata dura alrededor de 7,5 horas; Concerta
alrededor de 12 horas.
2. Rapidez de accin: Metilfenidato de accin inmediata es el que ms
rpidamente acta (30-60 minutos).
3. Edad y variacin individual del paciente.

4. Presentaciones clnicas/subtipos del TDAH.

5. Perfil de comorbilidad: Hasta el 75% de las personas adultas con
TDAH tienen al menos una comorbilidad psiquitrica. Sera
contraindicaciones por concurrencia de trastornos las siguientes:
Depresin mayor grave, anorexia nerviosa, sntomas psicticos, trastorno
bipolar en fase de euforia, esquizofrenia y los trastornos de la
personalidad borderline o psicoptico, para Metilfenidato; los estados de
agitacin para la Lisdexanfetamina.
6. Actitud del paciente hacia el uso de medicamentos:
7. Efectos adversos/interacciones: Seran contraindicaciones por
comorbilidad mdica las siguientes: Glaucoma, trastoornos
cardiovasculares o cerebrovasculares preexistentes, feocromocitoma e
hipertiroidismo o tirotoxicosis, para Metilfenidato; glauco de angulo
cerrado, trastornos acrdiovasculares o cerebrovasculares graves y
feocromocitoma para Atomoxetina; glaucoma, enfermedad
cardiovascular sintomtica, HTA moderada o grave, arterioresclerosis
avanzada e hipertiroidismo o tirotoxicosis para Lisdesanfetamina.
8. Potencial de abuso o uso indebido de la medicacin: Los estimulantes
de accin corta tienen un riesgo mayor de abuso o uso indebido que los
de accin prolongada.
9. Coste de la medicacin:
TERAPIAS PSICOLGICAS EN EL TDAH DEL ADULTO.
El abordaje del TDAH en adultos debe ser multimodal (Kooij SJ, Bejerot S,
Blackwell A, Caci H, Casas-Brugu M, Carpentier PJ, et al. European consensus
statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult
ADHD. BMC Psychiatry 2010; 10: 67.) combinando los tratamientos farmacolgicos
con las intervenciones psicolgicas y psicosociales.
Psicoeducacin: Est dirigida tanto a personas con TDAH como a sus familiares.
Su funcin es informar sobre el TDAH (origen, posibles causas, presentaciones clnicas,
evolucin a lo largo de la vida, diagnstico y opciones teraputicas) y determinar su
posible relacin con dificultades de adaptacin a nivel acadmico, laboral, familiar,
social e individual. Su objetivo es establecer mecanismos de afrontamiento eficaces a
travs del conocimiento.
Terapia cognitivo-conductual: La intervencin psicoteraputica atiende a los
aspectos cognitivos, emocionales, afectivos, sociales y conductuales. Mediante la
intervencin con tcnicas de modificacin de conducta, cognitivas o intervenciones
neuropsicolgicas, se trata de modificar aquellos comportamientos disfuncionales,
reforzar aquellas reas cognitivas ms deficitarias, tratar los problemas emocionales y
entrenar en el manejo de habilidades y estrategias de funcionamiento para el da a da.
La terapia cognitivo-conductual est orientada hacia los siguientes focos:
- Desarrollo y orientacin personal.
- Resolucin de conflictos.
- Entrenamiento en auto-instrucciones.
- Organizacin y planificacin de la conducta en funcin de objetivos y
metas.
- Autorregulacin emocional.
- Entrenamiento en habilidades y estrategias internas.
En adultos se puede utilizar exclusivamente terapia cognitivo-conductual en los
siguientes casos:
- Los pacientes rechazan el tratamiento farmacolgico.

- El tratamiento farmacolgico es slo parcialmente efectivo o inefectivo.

- Los pacientes muestran dificultad para admitir el diagnstico de TDAH y aceptar el
tratamiento farmacolgico.
- Los sntomas han cedido prcticamente y se plantea terapia para la
remisin del deterioro funcional residual.
Las diferentes formas de terapia cognitivo-conductual se basan en el Modelo
Cognitivo de TDAH de Safren (Figura en el anexo II), que seala la repercusin de los
sntomas de TDAH (inatencin, hiperactividad e impulsividad) en experiencias de
fracaso o bajo rendimiento acadmico y problemas en las relaciones interpersonales.
Estas consecuencias dan lugar a pensamientos y creencias negativos, as como a
afectacin del estado del nimo. De ello se derivan estrategias de afrontamiento
compensatorias desadaptativas (evitacin, dilacin, confrontacin y conducta y dirigida
al refuerzo inmediato). Finalmente existe una repercusin en el funcionamiento global
de la persona, que acaba reforzando la experiencia de fracaso, bajo rendimiento y
afectacin de las relaciones interpersonales.
Existen diferentes tipos de terapia cognitivo-conductual, que se han demostrado
eficaces:
+ Terapia cognitivo-conductual grupal:
Terapia de grupo breve (Wiggins, et al. 1999): Los resultados fueron
evaluados mediante autoinforme, obteniendo una disminucin de la
desorganizacin, inatencin, labilidad emocional y mejoras en la
autoconfianza.
Terapia Metacognitiva (Solanto, et al. 2008 y 2010): La estructura de la
terapia fue la siguiente: 1 sesin inicial, 5 sesiones de estrategias de
Planificacin del Tiempo, Activacin Conductual, Estrategias
organizacionales, Mantenimiento de la Motivacin, Manejo de
pensamientos automticos y 6 sesiones de generalizacin de los
progresos obtenidos durante el tratamiento.
Rehabilitacin cognitivo-conductual grupal (Virta, et al. 2008): Con esta
terapia se obtuvieron mejoras en las puntuaciones de las escalas de
TDAH y tambin en las medidas autorreportadas de manejo del tiempo,
organizacin y habilidades de planificacin; pero no mejoraron los
sntomas de hiperactividad
Programa de Rehabilitacin Cognitiva (Stevenson, et al. 2002): La
rehabilitacin cognitiva constaba de 8 sesiones de apoyo individual,
entrenamiento en funciones cognitivas, estrategias de afrontamiento
internas y externas (manejo de la impulsividad, manejo de la rabia),
organizacin del entorno y psicoeducacin. No mejoraba los sntomas de
ansiedad ni depresin.
+ Terapia cognitivo-conductual individual:
Terapia cognitiva (Wilens, et al. 1999): El objetivo era investigar los
resultados de un tratamiento de 36 sesiones de terapia cognitiva
individual que se basaba en el manejo de reacciones emocionales
desadaptativas. Se encontr mejora en los sntomas de TDAH, en
ansiedad y depresin.
Terapia cognitivo-conductual en pacientes en medicacin con sntomas
residuales (Safren, et al. 2005): La terapia inclua 3 mdulos principales:
Organizacin y Planificacin (Mdulo 1), Reduccin de la Distraccin
(Mdulo 2), Estrategias cognitivas (Mdulo 3) y 3 mdulos opcionales:

Manejo de la Dilacin, Manejo de la Ira y Frustracin y Habilidades

Interpersonales. En los mdulos principales se trabaj la priorizacin de
tareas, resolucin de problemas, modificacin del entorno para mejorar la
distraibilidad, autoinstrucciones y manejo de pensamientos desadaptativos. Con esta terapia mejoraron los sntomas de TDAH, de ansiedad y de
depresin, tanto en los autoinformes emitidos por los pacientes como en
las valoraciones de los familiares.
Terapia dialctico-conductual grupal:
Terapia Dialctico-Conductual Grupal (Phillipsen, et al. 2007): El
tratamiento tuvo una duracin de 13 sesiones el contenido de las cuales
fue el siguiente: Psicoeducacin (clarificacin), Habilidades de
conciencia (neurobiology and mindfulness), Estrategias de
planificacin (chaos and control), Anlisis funcional de las conductas
problemticas (behaviour analyses), Regulacin de emociones,
Psicoeducacin de la medicacin, Tratamiento de la Impulsividad,
Habilidades de tolerancia al malestar, Abordaje del consumo de
sustancias, Habilidades interpersonales y una Sesin familiar.
Entrenamiento en Mindfulness (Zylowska, et al. 2007): El Mindfulness
es un estado en el que el practicante es capaz de mantener la atencin
centrada en un objeto por un periodo de tiempo tericamente ilimitado.
Mindfulness puede definirse como la capacidad para prestar atencin a la
experiencia del momento presente (pensamientos, emociones y
sensaciones corporales): de forma intencional, momento a momento, y
sin establecer juicios de valor. Teasdale (1995) demostr que la
meditacin en mindfulness mejora capacidades como el control,
atencional y reduce respuestas automticas.
Coaching: El Coaching trabaja desde de una perspectiva integral de la persona y
su entorno, a travs del anlisis de los comportamientos, cogniciones, hbitos,
necesidades y deseos de la persona, con el fin de alcanzar el mayor grado posible de
adaptabilidad del individuo. Un coach es un entrenador personal que gua y ayuda a la
persona que lo solicita mediante estrategias prcticas para que de una manera
sistemtica y supervisada, el sujeto logre alcanzar sus objetivos personales dentro de su
propio desarrollo personal.
El primer estudio de eficacia del coaching en pacientes con sintomatologa de TDAH es
el de Kubik, que llev a curso un programa de 6 sesiones con 83 pacientes adultos que
presentaban dificultades en la organizacin y sntomas de inatencin. Como conclusin
del mismo seal que el coaching puede mejorar algunos sntomas de inatencin,
dilacin e impulsividad.