INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

F SGI 50

INCEDENTE
ACCIDENTE LABORAL

LEVE

GRAVE

MORTAL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

(1) EMPLEADOR

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA:
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
DIRECCIN:
DEPARTEMENTO:

TIPO DE IDENTIFICACIN:
TELEFONO:
MUNICIPIO:

TIPO DE VINCULADOR LABORAL:

PLANTA

MISION

COOPERADO

NIT

CC

ESTUDIANTE O APRENDIZ

CE
FAX:

NU

PA

No.

INDEPENDIENTE

II. INFORMACIN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

NOMBRES:
TIPO DE IDENTIFICACIN:

APELLIDOS:
NIT

CC

CE

NU

No.

DIRECCIN:

FECHA DE NACIMIENTO: MM/DD/AA SEXO: F

TELEFONO:

DEPARTAMENTO:
OCUPACIN HABITUAL:

MUNICIPIO:

SALARIO:

JORNADA DE TRABAJO: DIURNA

FAX:

CARGO:
TIEMPO DE OCUPACION EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE:
NOCTURNA

FECHA DE INGRESO: DD/MM/AA

MIXTA

TURNOS

OTRA

______________________

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

TIPO DE JORNADA
FECHA DEL ACCIDENTE: DD/MM/AA
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL: SI

HORA DEL ACCIDENTE: HH

MM

DILIGENCIAR EN CASO DE SER NEGATIVO.

CUAL:

NO

TIPO ACCIDENTE: VIOLENCIA

CAUSO LA MUERTE AL TRABAJADOR: SI

TRANSITO
NO

ZONA DONDE OCURRI EL ACCIDENTE: RURAL

DA DE LA SEMANA: LU

URBANA

MI

JU

VI

SA

DO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE: HH

DEPORTIVO O CULTURAL

FECHA DE LA MUERTE: DD/MM/AA

MA

NORMAL

MM

PROPIOS DEL TRABAJO

DEPARTAMENTO Y MUNICIPO DEL ACCIDENTE:

LUGAR DEL ACCIDENTE:
DENTRO DE LA EMPRESA

FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO: MARCAR CON UNA X

ALMACENES O DEPOSITOS

AREAS DE PRODUCCIN

AREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS

CORREDORES O PASILLOS

ESCALERAS

PARQUEADEROS O AREAS
DE CIRCULACIN VEHICULAR

OFICINAS

OTRAS AREAS COMUNES

OTRO, ESPECIFICAR
LUXACIN

TORCEDURA, ESGUINCE DESGARRO,

MUSCULAR,HERNIA O LACERACIN
DE MUSCULO TENDN SIN HERIDA

O PERDIDA DEL OJO)

HERIDA ABIERTA

TRAUMA SUPERFICIAL

QUEMADURA CALORICA

QUEMADURA QUIMICA

ENVENENAMIENTO O INTOXICACIN
AGUDA O ALERGIA

TIPO DE LESIN: MARCAR CON UNA X

CONMOCIN O TRAUMA INTERNO

GOLPE O CONTUSIN O
APLASTAMIENTO

FRACTURA
AMPUTACIN O ENUCLEACIN (EXCLUSIN

EXTRA

EFECTO DEL TIEMPO,

DELCLIMA U OTRO
RELACIONADO CON EL AMBIENTE
LESIONES MULTIPLES

ASFIXIA

EFECTO DE LA
ELECTRICIDAD

EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIN

OTRO, ESPECIFICAR

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

REGION CRANEANA

OJO

OREJA

BOCA ( LABIOS, DIENTES, LENGUA)

CABEZA

CUELLO

ESPALDA

TRAX

ABDOMEN

PELVIS

TRONCO (UBICACIONES MULTIPLES)

TRONCO

HOMBRO

BRAZO

CODO

MUECA

MANO

DEDOS

CADERA

MUSLO

RODILLA

PIERNA

TOBILLO

PIE

DEDOS DE LOS PIES

MIEMBRO INFERIOR

CABEZA Y TRONCO, CABEZA

Y UNO O VARIOS MIEMBROS

TRONCO Y UNO O VARIOS

MIEMBROS

UN MIEMBRO SUPERIOR Y
UN MIEMBRO INFERIOR O MAS DE
DOS MIEMBROS

(UBICACIONES NO PRECISADA)

ANTEBRAZO
MIEMBROS SUPERIOR
(UBICACIN NO PRECISADA)

(UBICACIN NO PRECISADA)

(UBICACIN NO PRECISADA)

OTRAS UBICACIONES
MULTIPLES

UBICACIONES MULTIPLES
NO PRECISADA

APARATO CIRCULATORIO
GENERAL

APARATO RESPIRATORIO GENERAL

APARATO DIGESTIVO GENERAL

SISTEMA NERVIOSO GENERAL

OTRAS LESIONES
GENERALES

LESIONES GENERALES NO
PRECISADAS

AGENTE DEL ACCIDENTE :MARCAR CON UNA X

MAQUINAS Y/O EQUIPOS

MEDIOS DE TRANSPORTE

APRATOS

MATERIALES O SUSTANCIAS

RADIACIONES

MECANISMO Y FORMA DEL ACCIDENTE:

MARCAR CON UNA X

CADAS DE ALTURAS O EN
PROFUNDIDADES

CADAS DE PERSONAS
AL MISMO NIVEL

DERRUMBE

DESPLOME

CADAS DE OBJETOS

OTRAS CADAS DE
OBJETOS

PISADAS SOBRE OBJETOS

CHOQUES CONTRA OBJETOS

INMOVILES

CHOQUE CONTRA OBJETOS

MOVILES

GOLPES CON OBJETOS

MOVILES

ATRAPAMIENTO ENTRE DOS OBJETOS

ESFUERZOS FISICOS
EXCESIVOS AL MANEJAR
O LANZAR OBJETOS

FALSOS MOVIMIENTOS

EFECTO DE LA
ELECTRICIDAD

EXPOSICIN AL FRIO

CONTACTO CON SUTANCIAS U

OBJETOS ARDIENTES

CONTACTO CON
SUSTANCIAS U
OBJETOS MUY FRIOS

(CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR)

HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS
O UTENSILIOS

AMBIENTE DE TRABAJO
(INCLUYE SUPERFICIES DE TRANSITO Y DE TRABAJO, MUEBLES, TEJADOS,EN EL
EXTERIOR, INTERIOR O SUBTERRNEOS)

AGENTES NO CLASIFICADOS
POR FALTA DE DATOS

EXPOSICIN A OTRAS
RADIACIONES

NO CLASIFICADO POR FALTA DE DATOS

IV. Descripcin del Incidente de trabajo: (especifique que paso, cuando, como, donde, por que)

OTRAS FORMAS DE ACCIDENTES NO

CLASIFICADAS

Datos complementarios:

Versin Trabajador Accidentado:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente? SI
APELLIDOS Y NOMBRES:

NO

En caso afirmativo, diligenciar la siguiente informacin y anexar las versiones:

TIPO DE IDENTIFICACIN:

CARGO:

NIT

CC

CE

NU

PA

No.

FIRMA:

Versin del testigo:

Anlisis de causas del Incidente:

COSTOS, DAOS LESIONES

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BSICAS

Nro. Das Incapacidad

CONDICIONES SUBESTANDAR (AMBIENTE)

FACTORES DEL TRABAJO

ACCIONES SUBESTANDAR (PERSONA)

FACTORES PERSONALES

Costos del evento ( salario de los das de incapacidad)

Formula:(Salario/30)* das de incapacidad

DIAGRAMA DE CAUSAS (rbol causal, colocar aqu el rbol o definir que es un anexo)

SUSTITUCI
N

VI. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL

ELIMINACIN

EPP

CONTROL
ADMINISTRATIVO

CONTROL DE
INGENIERIA

RESPONSABLE Y FECHA DE
EJECUCIN

FACTORES PERSONALES:

CAUSAS BASICAS

FACTORES DEL TRABAJO:

CONDICIN SUBESTANDAR:

CAUSAS INMEDIATAS

VERIFICACIN

CONDICIONES INSEGURAS:

EFECTIVIDAD
FECHA DD/MM/AA

RESPONSABLES DE LA VERIFICACIN:
SI

VII. DATOS DE LA INVESTIGACIN

DEPARTAMENTO:
FECHA: DD/MM/AA

NO

MUNICIPIO:
HORA: HH / MM

EQUIPO INVESTIGADOR
Jefe inmediato de accidentado:
Trabajador accidentado:
Supervisor de trabajador accidentado:
Encargado de Seguridad y salud:

Cedula:
Cedula:
Cedula:
Cedula:

Cargo:
Cargo:
Cargo:
Cargo:

Firma:
Firma:
Firma:
Firma:

Cedula:
Cedula:

Representante de:
Representante de:

Firma:
Firma:

PARTICIPACIN DEL COPASO

Nombre:
Nombre:
REPRESENTANTE LEGAL

Nombre Representante legal:

Cedula:

Firma:

REGISTRO FOTOGRAFICO DEL ACCIDENTE (dibujos, diagramas o fotos)

CATALOGO PARA ANALISIS DE CAUSAS DE ACCIDENTALIDAD BAJO CONTROL TOTAL D

Causas inmediatas (actos subestandar y condiciones subestandar)
ACTO SUBESTANDAR
LIMPIEZA EQUIPO EN MOVIMIENTO
Reparar equipos bajo presin
limpiar o hacer mantenimiento a equipos en movimiento
soldar tanques o recipientes sin eliminar previamente gases o
sustancias peligrosas
trabajar en equipos cargados electricamente
mantenimiento inseguro de equipo no especificado en otra parte
OMITIR USO DE EQUIPO DE PROTECCION
Omitir el uso de elementos de proteccion personal disponible
omitir el uso de atuendo personal seguro
NO ASEGURAR
No cerrar, bloquear o asegurar vehiculos, interruptores, valvular,
prensas, herramientas, equipos y maquinas contra movimientos
inesperados o flujos de fluidos
Dejar de cerrar, detener o desconectar equipos que no esten en uso
omitir la coloccion de avisos, seales o tarjetas de prevencion
Soltar o mover pesos sin dar aviso o advertir
inciar o parar vehiculos o equipos sin dar avisos adecuado
no asegurar o no advertir sin especificar
BROMAS
Bromas o juegos pesados
USO IMPROPIO DE EQUIPO
uso de material o equipo de una manera para la cual no esta
indicado
Recargar de peso (vehiculos, andamios, etc)
Otro uso impropio de equipo no especificado en otra parte
USO IMPROPIO DE MANOS
Agarrar inseguramente
agarrar los objetos de forma errada
usar las manos en lugar de las herramientas manuales
uso impropio de las manos o partes del cuerpo no espeficado en otra
parte
FALTA DE ATENCION
falta de atencion al piso o al as vencidades
HACER INOPERANTE DISPOSITIVO DE SEGURIDAD
Bloquear, tapar, atar los dispositivos de seguridad
desconectar o quitar los dispositivos de seguridad
colocar mal los dispositivos de seguridad
remplazar los dispositivos de seguridad por otros impropios

hacer inoperantes los dispositivos de seguridad no especificado en

otra parte
OPERAR VELOCIDADES INSEGURAS
alimentar o suministrar muy rapidamente
Saltar desde partes elevadas
operar los vehiculos a velocidad insegura
correr
Lanzar material en lugar en lugar de cargarlo o pasarlo
Operar a velocidad insegura no especificado en otra parte
ADOPTAR POSICION INSEGURA
Entrar en tanques o espacios sin eliminar antes gases o sustancias
peligrosas
Viajar en posicion insegura
Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas
Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes
Exponerse innecesariamente a equipos que se mueven
Adoptar posicion o postura insegura no especificado en otra parte
ERRORES CONDUCCION
Conducir demasiado rapido o demasiado despacio
entrar o salir del vehiculo por el lado del transito
No hacer la seal cuando se para, se voltea o se retrocede
no otorgar el derecho a la via
No obedecer las seales o signos de control de transito
No guardar la distancia
pasar impropiamente
Voltear impropiamente
errores de conduccion no especificados en otra parte
COLOCAR INSEGURAMENTE
Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra de manera que
se produce explosion, fuego u otro riesgo
colocacion insegura de vehiculos o de equipos para el movimiento de
materiales
colocacion insegura de materiales, herramientas, desechos
Colocar, mezclar, combinar inseguramente no especificado en otra
parte
USAR EQUIPO INSEGURO
usar equipo inseguro
ACTO INSEGURO NO ESPECIFICADO
Acto inseguro no especificado en otra parte
ningun acto inseguro
Sin Clasificar, datos insuficientes

CIDENTALIDAD BAJO CONTROL TOTAL DE PERDIDAS

CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDAR

DEFECTO AGENTES
Agente elaborado con material defectuoso
Agente, romo, obtuso, embotado
Agente impropiamente elaborado
Agente impropiamente diseado
Agente aspero, tosco
Agente agudo, cortante
Agente resbaloso
Agente desgastado, cuarteado, rado o roto
Agente defectuososin especificar defecto
RIESGO POR LA ROPA
Carencia de equipo o vestuario
Ropa impropia o inadecuada
Riesgo de ropa o vestuario no especificado
RIESGOS AMBIENTALES
Ruido excesivo
Espacio de pasillos, salida, inadecuado
espacio insuficiente para el movimiento de personas
Control inadecuado del transito
ventilacion inadecuada
Espcio de trabajo insuficiente
iluminacion inadecuada
No especificados en otra parte
METODOS PELIGROSOS
Uso de material o equipo inherente peligroso (no defectuoso)
uso de metodos y procedimientos inherentemente peligrosos
Uso de herramientas o equipo inadecuado o impropio
Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
ubicacin Impropia del personal
Metodos y procedimientos peligrosos no especificados en otra parte
RIESGOS DE COLOCACION
Impropiamente apilado
inadecuadamente colocado
inadecuadamente asegurado contra movimientos inesperados
PROTECCION INADECUADA
Sin proteccion (riesgos mecanicos o fisicos)

inadecuadamente protegido (riesgos mecanicos o fisicos)

carencia o inadecuada entibacion
sin conexin a tierra (riesgo electrico)
conexiones electricas sin aislamiento
Sin proteccion (radiaciones)
Inadecuadamente protegido (radiaciones)
materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados
Inadecuadamente protegido no especificado en otra parte
RIESGOS AMBIENTALES
Materiales o equipos defectuosos de extraos
otros riesgos asociados con la propiedad o operaciones de etraos
riesgos naturales
RIESGOS PUBLICOS
riesgo del transporte publico
Riesgos del transito
otros riesgos publicos
condiciones peligrosas no especificadas en otra parte
indeterminada por informacion insuficiente
No hay condicion ambiental peligrosa

CATALOGO PARA ANALISIS DE CAUSAS DE ACCIDENTALIDAD BAJO CONTROL TOTAL DE P

Causas Basicas (Factores personales y factores del trabajo)
FACTORES PERSONALES
CAPACIDAD FISIOLOGICA INADECUDA
Altura, peso, talla. Alcance inadecuados
Capacidad limitada de movimiento corporal
Capacidad limitada para mantener posicion
Sensibilidad o alergia a sustancias
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales
Vision defectuosa
audicion Defectuosa
otras deficiencias sensoriales
Incapacidad respiratoria
Otras incapacidades fisicas permanentes
Incapacidades temporales
CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA
Temores o fobias
Problemas emocionales
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprension
Falta de juicio
escasa coordinacion
bajo tiempo de reaccion
Aptitud mecanica deficiente
Baja aptitud de aprendizaje
Problemas de memoria
TENSION FISICA O FISIOLOGICA
Lesion o enfermedad
Fatiga debido a la carga o duracion de las taresas
Fatigan debido a la falta de descanso
fatiga debido a la carga sensorial
Exposicion a riesgos contra la salud
Exposicion a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxigeno
variaciones de la presion atmosferica
Restriccion de movimiento
Insuficiencia de azucar en la sangre
Ingestion de drogas
TENSION MENTAL O PSICOLOGICA
sobrecarga emocional
Fatiga debido a la carga o limitcion de tiempo de la tarea mental

Obligaciones que exigen un juicio o toma de desiciones extremas

Rutina, monotonia, exigencias para un cargto sin trascendencia
Exigencia de percepcion o concentracion profunda
actividades insignificantes o degradantes
ordenes confusas
Solicitudes conflictivas
Preocupacion debido a problemas
frustraciones
enfermedad mental
FALTA DE CONOCIMIENTO
Falta de experiencia
Orientacion deficiente
Entrenamiento inicial inadecuado
Reentrenamiento insuficiente
Ordenes mal interpretadas

FALTA DE HABILIDAD
Instruccin inicial insuficiente
practica insuficiente
operacin exporadica
falta de preparacion
MOTIVACION DEFICIENTE
El desempeo subestandar es mas gratificante
el desempeo estandar causa desgrado
falta de incentivos
demasiadas frustraciones
falta de desafios
No existe intension de ahorro de tiempo y esfuerzo
No existe interes para evitar la incomodidad
Sin interes por sobresalir
presion indebida de los compaeros
Ejemplo deficiente por parte de la supervision
retroalimentacion deficiente en relacion con el desempeo
falta de reforzamiento positivo para el comportamiento correcto
falta de incentivos de produccion

Ningun factor personal

DENTALIDAD BAJO CONTROL TOTAL DE PERDIDAS (NTC 3701)

FACTORES DEL TRABAJO

SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTES
relaciones jerarquicas poco claras o conflictivas
Asignacion de responsabilidades poco claras o conflictivas
Delegacion insuficiente o inadecuada
definir politicas, practicas o lineas de accion inadecuadas
formulacion de objetivos, metas o estandares que causas conflictos
programacion o planificacion insuficiente del trabajo
instruccin, orientacion y/o entrenamiento insuficiente
entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de
publicaciones guas
falta de conocimiento en el trabajo de supervision o administracion
ubicacin inadecuda del trabajo de acuerdo con sus cualidades y con las
exigencias que demanda la tarea
medicion y evaluacion deficiente del desempeo
retroalimentacion deficiente o incorrecta en relacion con el desempeo
INGENIERIA INADECUADA
Evaluacion insuficiente de las exposiciones a perdidas
preocupacion deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonomicos
estandares, especificaciones y/o criterios de delegacion insuficiente o
inadecuada
control e inspecciones inadecuadas de las construcciones
evaluacion deficiente de la condicion conveniente para operar
evaluacion deficiente para el comienzo de una operacin
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES
especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
Investigacion insuficiente respecto a las materias y a los equipos
especificaciones deficientes para los vendedores
modalidad o ruta de embarque inadecuada
inspecciones de recepcion y aceptacion deficientes
comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de
seguridad y salud
manejo inadecuado de los materiales
almacenamiento inadecuado de los materiales
transporte inadecuado de los materiales
identificacion deficiente de los items que implican riesgo
sistemas deficientes de recuperacion o de eliminacion de desechos
MANTENIMIENTO DEFICIENTE
aspectos preventivos inadecuados para la evaluacion de necesidades
aspectos preventivos inadecuados para lubricacion y servicio
aspectos preventivos inadecuados para ajuste/ensamble
aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimento
aspectos correctivos inapropiados para comunicacin de necesidades
aspectos correctivos inapropiados para programacion del trabajo

aspectos correctivos inapropiados para la revision de las piezas

aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
Evaluacion deficiente de las necesidades y los riesgos
preocupacion deficiente en cuanto a los factores humanos o ergonomicos
estandares o especificaciones inadecuadas
disponibilidad inadecuada
ajustes, reparacion, o mantenimiento deficiente
sistema deficiente de reparacion y recuperacion de materiales
eliminacion y remplazo inapropiado de piezas defectuosas
ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO
Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacion de las
exposiciones y necesidades
desarrollo inadecuado de normas para coordinacion con quienes disean el
proceso
desarrollo inadecuado de normas para compromiso con el trabajador
desarrollo inadecuado de normas para estandares, procedimientos o reglas
inconsistentes
comunicacin inadecuada de las normas de publicacion
comunicacin inadecuada de las normas de distribucion
comunicacin inadecuada de las normas de adaptacion a las lenguas
respectivas
comunicacin inadecuada de las normas de entrenamiento
comunicacin inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche,
codigo de colores y ayudas para el trabajo
manuntencion inadecuada de las normas de seguimiento al flujo de trabajo
manuntencion inadecuada de las normas de actualizacion
manuntencion inadecuada de las normas de control de uso de normas,
procedimientos o reglamentos
USO O DESGASTE
Planificacion inadecuda del uso
prolongacion excesiva de la vida util del elemento
inspeccion o control deficiente
sobrecarga o proporcion de uso excesivo
manutencion deficiente
Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacion
empleo inadecuado para otros propositos
ABUSO O MALTRATO
permitidos por la supervision intencionalmente
permitidos por la supersion no intencionalmente
No permitidos por la supervision intencionalmente
No permitidos por la supersion no intencionalmente
FACTOR DE TRABAJO NO ESPECIFICADO
Ningun factor de trabajo
sin clasificar, datos insuficientes