Efectos de la resucitacin con Coloides vs

Cristaloides en la mortalidad del paciente

crticamente enfermos que presentan shock
hipovolmico

Estudio Randomizado CRISTAL

Miles de pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo son tratados con fluido
terapia para restablecer el volumen de sangre eficaz y garantizar una ptima perfusin de rganos. La
terapia con lquidos incluye en el extranjero una variedad de productos que normalmente se clasifican
como cristaloides y coloides. Aunque el objetivo es utilizar fluidos intravenosos para expandir el espacio
intravascular, el fluido se extiende al espacio extravascular. Se cree que los cristaloides contrarrestan ese
movimiento con la presin osmtica ejercida por sus solutos, mientras que los coloides estn diseados
para explotar gradientes de presin oncticos para el mismo efecto. As, tericamente, la expansin del
volumen sanguneo puede ser proporcional a la tonicidad del soluto o al poder onctico.
La familia de cristalides incluye soluciones isotnicas e hipertnicas que tambin se clasifican en
soluciones no tamponadas (por ejemplo, solucin salina isotnica) y tampn (por ejemplo, lactato de
Ringer, acetato, maleato). La familia de coloides incluye soluciones hipooncticas (por ejemplo, gelatinas,
4% o 5% de albmina) y soluciones hiperoncticas (por ejemplo, dextranos, hidroxietil almidones y 20% o
25% de albmina). En general, se piensa que las soluciones coloidales son ms eficientes que los
cristaloides en trminos de la cantidad de fluido que permanece en el espacio intravascular, por lo que se
requiere menos fluido cuando se usan coloides frente a cristaloides para alcanzar objetivos
hemodinmicos similares. Sin embargo, existen otros efectos de estos fluidos, incluyendo alteraciones a
la respuesta inmune a la enfermedad crtica. Adicionalmente, existe la preocupacin de que los almidones
de hidroxietilo puedan aumentar el riesgo de muerte o lesiones renales agudas.5,6 La mayora de las
soluciones coloidales tambin son ms costosas que los cristaloides.
En estudios recientes de poblaciones de pacientes en UCI en general, la sustitucin de lquidos con 5%
de albmina7 o con 6% de almidn hidroxietilo muestra efectos similares en la mortalidad comparada con
solucin salina isotnica. Aunque hubo una sugerencia de que el subgrupo de pacientes con sepsis grave
podra
beneficiarse
de
la
reanimacin
Con la albmina, las actuales directrices de la campaa de supervivencia de la sepsis recomendaron los
cristaloides como la terapia fluida preferida y contra el uso de hidroxietil almidones.
El ensayo Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critical Ill (CRISTAL) fue diseado para
probar si los coloides alteraron la mortalidad comparada con los cristaloides para la reanimacin con
lquidos en pacientes crticamente enfermos
Mtodos
Diseo del estudio
CRISTAL fue un ensayo pragmtico, internacional, aleatorizado realizado en 2 grupos paralelos. El
protocolo de estudio fue aprobado por el Comit de Proteccin de las Personas de Saint-Germain-enLayeforFrenchsitesandatinstitutionalreviewboardselsewhere. La dispensa del consentimiento fue
proporcionada por todos los comits de tica y el consentimiento informado diferido fue obtenido de los
participantes o de los subrogados legalmente autorizados. Los primeros encuestados fueron reclutados
para el estudio en febrero de 2003 y los ltimos pacientes en agosto de 2012. El final del seguimiento
ocurri en noviembre de 2012.
Participantes del estudio
Los pacientes elegibles fueron adultos admitidos en cualquiera de las 57 UCI participantes en Francia,
Blgica, Canad, Argelia y Tnez (informacin adicional aparece en el Suplemento), lo que representa
ms de 5000 pacientes potencialmente elegibles. Para ser elegibles, los participantes de la investigacin
no debieron haber recibido ningn lquido previo para la reanimacin durante su estancia en la UCI y
ahora requieren resucitacin de lquidos para la hipovolemia aguda como se define por la combinacin de
hipotensin: presin arterial sistlica inferior a 90 mmHg, presin arterial media de menos Hipotensin
ortosttica (es decir, una disminucin de la presin arterial sistlica de al menos 20 mmHg desde la
posicin supina a la semicentrada), o una presin de pulso delta de 13% o ms; Evidencia de presiones
de llenado bajas y bajo ndice cardiaco evaluado de forma invasiva o no invasiva; Y signos de

hipoperfusin o hipoxia tisular, incluyendo al menos 2 de los siguientes sntomas clnicos: Escala de
Coma de Glasgow menor de 12, piel moteada, salida urinaria inferior a 25 mL / h o tiempo de relleno
capilar de 3 segundos o ms ; Y niveles de lactato arterial superiores a 2 mmol / L, nitrgeno ureico en
sangre superior a 56 mg / dl o una excrecin fraccionada de sodio inferior al 1%.
Aleatorizacin
Se utiliz una lista generada por computadora con permutacin de bloques fijos (n = 4) para aleatorizar a
los pacientes en una proporcin de 1 a 1. La aleatorizacin fue estratificada por el centro y por 3
diagnsticos de admisin: sepsis, trauma mltiple u otras causas de shock hipovolmico. El ocultamiento
de la asignacin usaba sobres sellados en la cabecera de la cama para permitir la asignacin aleatoria de
los pacientes elegibles sin ningn retraso y se hizo cegado al tamao del bloque.
Aleatorizacin
Se utiliz una lista generada por computadora con permutacin de bloques fijos (n = 4) para aleatorizar a
los pacientes en una proporcin de 1 a 1. La aleatorizacin se estratific por centro y por 3 diagnsticos
de ingreso: sepsis, trauma mltiple, u otras causas de shock hipovolmico. El ocultamiento de la
asignacin usaba sobres sellados en la cabecera de la cama para permitir la asignacin aleatoria de los
pacientes elegibles sin ningn retraso y se hizo cegado al tamao del bloque.
Tratamientos del estudio
Los pacientes elegibles fueron asignados aleatoriamente a reanimacin con cristaloides (grupo control) o
con coloides (grupo experimental). En el grupo de cristaloides, los tratamientos permitidos incluan
solucin salina isotnica o hipertnica y cualquier solucin tamponada. En el grupo de coloides, se
permitieron soluciones hipooncticas (por ejemplo, gelatinas, 4% o 5% de albmina) e hiperoncticas (por
ejemplo, dextranos, hidroxietil almidones y 20% o 25% de albmina). Dentro de cada grupo de
tratamiento, los investigadores podan usar cualesquiera fluidos disponibles en su institucin. La cantidad
de lquido y la duracin del tratamiento se dejaron a discrecin de los investigadores con las siguientes
restricciones: (1) la dosis total diaria de hidroxietil almidn no poda exceder los 30 ml / kg de peso
corporal y (2) los investigadores deban seguir Cualquier recomendacin de la agencia reguladora local
que rija el uso. La adhesin a estas recomendaciones fue estrictamente controlada por los farmacuticos
locales y regularmente verificada durante las auditoras aleatorias de calidad.
Los pacientes fueron manejados exclusivamente con la categora de lquido a la cual fueron asignados al
azar desde el momento de la asignacin al azar hasta el alta de la UCI, excepto para (1) fluidos de
mantenimiento, que eran cristaloides isotnicos, independientemente del grupo de tratamiento, y (2) en
casos en los cuales Los mdicos deseaban administrar albmina en respuesta a la hipoalbuminemia
demostrada (nivel de albmina srica <20 g / dL).
Cegador
El cegamiento de los mdicos a las intervenciones fluidas fue considerado por los asesores del estudio
como inapropiado o imposible debido a que los tratamientos del estudio deban estar disponibles
inmediatamente para la reanimacin para asegurar la evitacin de los fluidos no estudiados en
situaciones emergentes. Adems, debido a que la intervencin continuara hasta la descarga de la UCI y,
por lo tanto, podra ser muy variable, no haba forma prctica de almacenar los sitios con suministros
adecuados de soluciones de lquido enmascaradas. Sin embargo, los puntos finales de mortalidad fueron
recogidos y evaluados por los miembros del estudio cegados a la asignacin del tratamiento. Del mismo
modo, el investigador principal, el patrocinador del estudio y los miembros de la junta de vigilancia de
datos y seguridad permanecieron cegados a las intervenciones del estudio hasta que todos los pacientes
fueron seguidos y el anlisis final fue ejecutado.
Recogida de datos en el momento basal y de seguimiento Recogimos datos demogrficos y
antropomtricos de manera sistemtica, la hora del hospitalizacion y el ingreso en la UCI, la ubicacin del
paciente antes de su ingreso en la UCI, escala de discapacidad de puntuacin de 11 y comorbilidad
(medido por clase McCabe 12), signos vitales, simplificado aguda fisiologa Score II, 13 secuencial fallo
Evaluacin (SOFA) Resultado, 14 Injury Severity Score 15 para pacientes de trauma, cualquier

intervencin, pruebas de laboratorio estndar, y una puntuacin radiografa de trax. 16 Los pacientes
fueron seguidos durante 90 das.
Resultados del estudio
El resultado primario fue la mortalidad a los 28 das. Los resultados secundarios incluyeron las tasas de
mortalidad a los 90 das y en la UCI y el alta hospitalaria; Nmero de das vivos y sin recibir terapia de
reemplazo renal, ventilacin mecnica o terapia vasopresora; Das sin falla del sistema orgnico (es decir,
SOFAscore <6); Y das no en la UCI o en el hospital.
Evaluacin de la calidad de los datos
Segn la reglamentacin francesa, la Delegacin a la Investigacin Clnica de Ile de France examin
independientemente la exactitud de todos los datos individuales. Las auditoras de calidad incluyeron el
control de la validez del consentimiento informado, el cumplimiento de buenas prcticas clnicas y el
protocolo, la validez de los datos registrados en el formulario electrnico de informe de caso en
comparacin con los originales de los pacientes y la precisin de la notificacin de eventos adversos
graves.
Anlisis estadstico
Nos anticipamos una tasa de mortalidad del 20% a los 28 das en los pacientes con hipovolemia aguda y
tratados con cristaloides. 17 Uso de chi cuadrado, asumiendo un error de E .05 tipo y un nivel de potencia
estadstica del 90%, se calcul que 1.505 Pacientes por grupo (es decir, un total de 3010 pacientes)
fueron necesarios para detectar una diferencia absoluta de 5% en la mortalidad a 28 das con coloides.

Anlisis y reglas de detencin intermedias

Por razones de seguridad, se plane una prueba triangular secuencialmente comprobar la diferencia en la
mortalidad a los 28 das entre los 2 grupos al azar. 18 La prueba triangular es un anlisis secuencial que
permite repetir los anlisis estadsticos que han realizado a lo largo de un perodo de reclutamiento para
el ensayo mientras se mantiene un pre-especificado Potencia y error de tipo I. Por lo tanto, el juicio podra
ser detenido tan pronto como la informacin acumulada se consider suficiente para llegar a una
conclusin. En consecuencia, los datos acumulados fueron inspeccionados cada 100 muertes de manera
ciega por el consejo de datos y seguridad.

Los lmites del secuencial demuestran una diferencia absoluta de 5% en la mortalidad a 28 das tasa
entre los 2 grupos de tratamiento, suponiendo un 20% de mortalidad tasa en el grupo de cristaloides con
un nivel y de 0,05 y .10, respectivamente. A cada inspeccin, 2 estadsticas se calcularon a saber, es
decir, Z y V (Figure 1 en Suplemento).
Brevemente, Z representa la diferencia de las principales medidas de resultado entre el 2 grupos
aleatorios y V se relaciona con el nmero de los pacientes que han sido incluidos.
Cuando un lmite es cruz, la inscripcin en el estudio podra ser detenido, pero la conclusin depende
de qu lmites se ha cruzado
Anlisis final
El anlisis final se realiz de acuerdo con el y con intencin tratar el principio despus de que el perodo
de inscripcin se termin de estudiar. Las variables categricas se expresan como nmero y porcentaje
y la mediana y rango intercuartil (IQR) se dan para las variables continuas a menos que se especifique lo
contrario. Las curvas de Supervivencia se han construido de acuerdo con el mtodo de Kaplan-Meier .

Para los puntos finales de la mortalidad, se realiz el anlisis mediante la prueba de Mantel-Haenszel
estratificada por la admisin diagnstico (es decir, la sepsis, trauma, u otras causas de hipovolmico
trauma) y mediante la prueba Breslow das para la homegeneidad de las razones de posibilidades.
Los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (derivados mediante la combinacin de
estimaciones-estratos especficos) se utilizaron como medidas de resumen del efecto del tratamiento. Por
puntos secundarios finales , las variables categricas se compararon de manera similar. Nmero de das
vivo y no reciben ventilacin mecnica, terapia vasopresora y la terapia de reemplazo renal y sin falla
orgnica se calcularon dentro de ambos 7 das y 28 das de ICU admisin, y el nmero de das vivo y no
en la UCI o en el hospital se calcularon para los 28 das despus de la admisin en la UCI y la
comparacin entre aleatorizado grupos utilizando la prueba de suma de rangos no paramtrico Wilcoxon
Las comparaciones entre grupos aleatorios se ajustaron a continuacin, los factores pronsticos (SOFA
lnea de base, McCabe, y puntajes Knaus) y diagnstico de ingreso utilizando logstica o generalizada.
Modelos de regresin lineal en su caso, mientras que el efecto central fue probado con modelos de
efectos mixtos. Hubo algunos datos que faltan para estos factores pronsticos (Rango de 3,1% a travs
de variables) de modo que slo un simple mtodo de imputacin podra ser utilizado (recodificar esos
valores el modo de muestra).
Para examinar an ms las interacciones potenciales del efecto del tratamiento en el riesgo relativo de
muerte con el estrato diagnstico o el centro, por separado, las parcelas forestales y la Gail y Simon test
se utiliza. Adicionalmente, se analiza el subgrupo exploratorio de tratamiento efectuar en la supervivencia
dentro de los primeros 28 o 90 das de acuerdo con el lquido administrado recibido en la aleatorizacin
se realizaron das; slo los pacientes que se les administr 1 tipo de fluido fueron examinados
Los anlisis estadstico realizados utilizando SAS versin 9.3 (SAS Institute Inc). Todo pruebas que
estadstica a 2 . Un valor de p de 0,05 fue considerado estadsticamente significativo
Resultados
Los pacientes El lmite inferior de la prueba triangular se cruz en el anlisis intermedio sexto (realizado
en julio de 2012) despus de la observacin de 706 muertes en 2612 pacientes consecutivos
matriculados hasta al 16 de marzo de 2012 (fecha de inclusin de la no sobreviviente 706 ) ( Figure 1 en
Suplemento). Debido a que no hubo estadstica diferencia en la mortalidad a los 28 das entre los 2
grupos, el reclutamiento en el ensayo se detuvo en Agosto 2012, antes del tamao de la muestra fija de
3010. Entre Marzo y agosto de 2012, se contrat a un 245 pacientes adicionales.
Un total de 2857 pacientes (1414 en el grupo de coloides y 1443 en el grupo de cristaloides) se
inscribieron en el estudio (Figura 1).
La lnea de base base de caractersticas comparable entre los 2 grupos (Tabla 1 y 2). La sepsis grave fue
la diagnstico principal al ingreso en ambos grupos. Antes de la admisin en la UCI, cristaloides se les dio
a 526 pacientes en los coloides grupo para un volumen promedio de 1.000 ml (RIC, 500-1000 ml) y a 402
pacientes en el grupo de cristaloides para una mediana volumen de 650 ml (IRQ, 500-1000 ml). Coloides
se le dio a 585 pacientes en el grupo de coloides para el volumen amedian de 1000 ml (IQR, 500-2000
ml) y a 685 pacientes de los cristaloides grupo para un volumen promedio de 1.000 ml (RIC, 500-2000
ml). El tiempo medio desde el ingreso en la UCI de la aleatorizacin de 0 das (IQR, 0-1 das) en ambos
grupos.
Terapia de fluidos y efectos del tratamiento
El volumen medio acumulado de lquido (excepto para el mantenimiento terapia) se administra durante los
primeros 7 das en los ICU fue 2000 ml (RIC, 1000 a 3502 ml) en el grupo de coloides vs 3000ml (RIC,
500-5200mL) en el grupo de cristaloides (P <0,001) .El duracin media de tratamiento fue 2 das (RIC, 13days) en tanto los coloides y cristaloides grupos (P = .93).
La dosis total y la duracin de cada tipo de lquidos administrados para ambos grupos aparecen en (tabla
3 en el Suplemento) . Un total de 237 pacientes en el cristaloides grupo tambin recibi la suplementacin
de albmina (tabla 3 en Suplemento). En el grupo de los coloides, de protocolo incluida la administracin
de solucin salina normal en 252 pacientes (17,8%), solucin de Ringer lactato en 88 (6,2%), y
hipertnica IN19 solucin salina (1,3%). En el grupo de cristaloides, gelatinas fue administrada
errneamente en 24 pacientes (1,7%) y hidroxietiloo almidones en 69 (4,8%).

Durante las primeras 24 horas despus de la aleatorizacin, significa la presin arterial, la produccin de
orina, el peso y el rayos x (torax) no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos ( tabla 4 en
Suplemento).
Hubo 377 pacientes (26,7%) en los coloides grupo que recibi productos de la sangre al menos una vez
durante los primeros 7 das frente a 358 (24,8%) en el grupo de cristaloides (P = .25).

Durante las primeras 24 horas despus de la aleatorizacin, la presin arterial media, la produccin
urinaria, el peso y las puntuaciones de rayos X de trax no fueron significativamente diferentes entre los 2
grupos (Tabla 4 en el Suplemento). Hubo 377 pacientes (26,7%) en el grupo de coloides que recibieron
productos sanguneos al menos una vez durante los primeros 7 das frente a 358 (24,8%) del grupo de
cristaloides (P = .25). No hubo evidencia de ninguna diferencia entre los grupos para la cantidad total de
productos sanguneos transfundidos (media [DE]: 223,5 [495] Mlin el grupo coloides vs 217,4 [517] Mlin
grupo de los cristaloides; P = 0,75).
Resultados
A los 28 das, hubo 359 muertes (25,4%) en el grupo de coloides vs 390 muertes (27,0%) en el grupo de
cristaloides (RR, [IC del 95%, 0,88-1,04] 0,96; P = 0,26) (Figura 2 y Tabla 2). A los 90 das, se produjeron
434 muertes (30,7%) en el grupo de coloides vs 493 muertes (34,2%) en el grupo de cristaloides (RR,
0,92 [IC del 95%, 0.86- 0.99]; p = 0,03) (eFigure 2A en Suplemento). No hubo evidencia en contra de
cualquier proporcionalidad del efecto del tratamiento con el tiempo (P = 0,54). No hubo heterogeneidad
significativa en el efecto del tratamiento sobre la mortalidad en ninguno de los estratos predefinido a los
28 das (p = 0,70; Figura3) o en 90 das (P = 0,84; eFigure 2B en Suplemento). Hubo heterogeneidad
significativa en las tasas de mortalidad a travs de centros (P <0,001; eFigure 3A en Suplemento), pero
no hay evidencia de ninguna interaccin con el efecto del tratamiento (eFigure 3B en
Suplemento). Adems, los efectos estimados del tratamiento no se modificaron significativamente al
considerar subconjuntos de fluidos (Tabla 3 y Tabla 4). Hubo 156 pacientes (11,0%; 9,5% -12,8%) en el
grupo de coloides que requirieron terapia de reemplazo renal frente a 181 pacientes (12,5%; 10,9%
-14,4%) en el grupo de cristaloides (RR, 0,93 [IC del 95%, 0,83 -1.03]; P = 0,19).En estos pacientes, el
nmero de das vivos y no recibiendo terapia de reemplazo renal no fue significativamente diferente entre
los 2 grupos en los primeros 7 das (media [SD], 4,8 [2,9] das en el grupo de coloides vs 4,6 [2,9] das en
el grupo cristaloides; P = .99) o dentro de los 28 das (media [DE], 13,9 [11,3] das frente a 13,1 [11,4]
das, respectivamente; p = 0,90). Tampoco hubo diferencias en las puntuaciones SOFA entre los 2 grupos
de ms de 28 das (eFigure 4 en la insuficiencia plazo de 7 das (media [DE], 6,2 [1,8] das en el grupo
coloides frente a 6,1 [1,8] das en el grupo cristaloides; P = .31) o dentro de los 28 das (21,4 [10,3] das
frente a 20,9 [10,6], respectivamente; p = 0,16) .No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en
el nmero de das en UCI y libre de los hospitales (Tabla . 2) Hubo significativamente ms das vivo sin
ventilacin mecnica dentro de los 7 das en los pacientes en el grupo de coloides vs pacientes en el
grupo de cristaloides (media [dE], 2,1 [2.4] das frente a 1,8 [2,3] das; p = 0,01) y dentro de los 28 das
(media [dE], 14,6 [11,4] das frente a 13,5 [11,5] das, respectivamente; p = 0,01) tambin hubo ms das
sin tratamiento vasopresor plazo de 7 das en los pacientes en el grupo de pacientes en los coloides vs. el
grupo cristaloides (media [DE], 5,0 [3,0] das frente a 4,7 [3,1] das; p = 0,04) y con 28 dias (media [DE],
16,2 [11,5] das frente a 15,2 [11,7] das, respectivamente; p =. 03).

Discusin
En una poblacin heterognea de pacientes ingresados en UCI, no hubo evidencia de una diferencia en la
mortalidad a 28 das entre los pacientes reanimados con cristaloides y los resucitados con coloides. Sin
embargo, hubo menos muertes a los 90 das en los pacientes tratados con coloides que en los pacientes
tratados con cristaloides. Un gran tamao de la muestra, la participacin de las UCI de 3 continentes
(Europa, Canad y frica del Norte) y de los hospitales universitarios y comunitarios refuerzan la
generalizacin del ensayo CRISTAL. Elegimos para estratificar la asignacin al azar segn el diagnstico
de admisin, porque tanto el riesgo de muerte y el manejo clnico y la respuesta a la terapia de fluidos
pueden ser diferentes en los pacientes con sepsis, no hemorrgico). 19 Una lista generada por

computadora de la asignacin al azar utilizando bloques de permutacin con la asignacin de ocultacin

Minimizar el riesgo de sesgo de seleccin. La ausencia de prdida en el seguimiento del estado vital
hasta 90 das despus de la aleatorizacin y la proporcin limitada de crossover minimizaron el riesgo de
sesgo de desgaste. La renuncia para el consentimiento informado y la disponibilidad del tratamiento en el
lado de la cama minimizaron los retrasos para estudiar la iniciacin y evitaron la administracin de la
terapia con fluido sin ensayo. De hecho, aparte de fluidos de mantenimiento, no se administraron otros
fluidos en la UCI antes de la aleatorizacin.

Por lo tanto, la poblacin del estudio difiere de otros ensayos recientes de la administracin de lquidos en
pacientes de la UCI en que se centra slo en los pacientes que presentan hipotensin y acidosis lctica.
Esta diferencia en el estado hemodinmico de los pacientes en la asignacin al azar puede explicar, al
menos en parte, la discrepancia en los efectos observados de coloides sobre la mortalidad entre el
ensayo CRISTAL y ensayos previos.
El ensayo fue propulsado para detectar una diferencia del 5% en el riesgo de muerte a los 28 das con el
uso de coloides en comparacin con un riesgo basal de muerte del 20% en el grupo de cristaloides, segn
la informacin disponible en un metaanlisis en el momento del estudio diseo. Obsrvese que la
estratificacin de la prueba en el estrato de diagnstico se ignor al calcular el tamao de la muestra.
No hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad a los 28 das postrandomizacin.
Inesperadamente, hubo menos muertes a los 90 das entre los pacientes tratados con coloides que entre
los pacientes tratados con cristaloides. El aumento observado en la magnitud del efecto del tratamiento
entre 28 das y 90 das se inform previamente en 2 ensayos que investigaron terapias fluidas. En estos
ensayos, como en nuestro ensayo, la separacin de las curvas de supervivencia ocurri despus de 3
semanas, resultando en un retraso Estadsticamente significativo RR de morir sin explicacin clara.
En particular, no hubo evidencia de violacin de la hiptesis de riesgos proporcionales. En los 2 ensayos
ms grandes que compararon un coloide con un cristaloide (es decir, solucin salina isotnica), no se
demostr un riesgo aumentado de muerte con un 5% de albmina7 o un 6% de hidroxietilalmidn con un
peso molecular de 130 kD y un Molar de 0.4.4 Dos ensayos pequeos sugirieron un exceso de riesgo de
muerte con hidroxietil almidn en comparacin con los cristaloides tamponados (es decir, las soluciones
de Ringer) .3,20 Por lo tanto, estos hallazgos a los 90 das son consistentes con otros estudios que
sugieren la falta de dao con Coloides Sin embargo, dados los hallazgos nulos a los 28 das y el hecho de
que el lmite de confianza se aproxima a 1, el hallazgo de mejora de la mortalidad con coloides debe
considerarse exploratorio hasta repetirse en un estudio centrado en este resultado
La reanimacin con coloides se asoci con un destete ms rpido de los tratamientos de soporte de la
vida, como lo demuestran significativamente ms das vivos sin ventilacin mecnica o terapia
vasopresora. En este ensayo, no hubo evidencia de un aumento relacionado con los coloides en el riesgo
de terapia de reemplazo renal. Estos resultados estn en contraste con los informes anteriores que
muestran una mayor incidencia de lesin renal aguda despus de la administracin de almidones de
hidroxietiloo.
Hay tres posibles explicaciones para esta discrepancia. En primer lugar, la dosis total de almidones en el
ensayo actual nunca super la dosis recomendada por los organismos reguladores, y se excluyeron los
pacientes con insuficiencia renal crnica grave. En segundo lugar, el uso de coloides se asoci con una
reduccin significativa de los fallos cardiovasculares y respiratorios, como lo sugiere la menor necesidad
de terapia vasopresora y ventilacin mecnica que puede haber contribuido a la proteccin renal. En
tercer lugar, la gran mayora de los pacientes en el grupo de cristaloides recibieron una solucin rica en
cloruros (es decir, solucin salina normal) que puede aumentar el riesgo de lesiones renales en
comparacin con una terapia con fluido cloretralizado
Limitaciones del estudio
Nuestro ensayo tiene algunas limitaciones, incluyendo el uso de fluidos abiertos y un perodo de
reclutamiento de 9 aos. Optamos deliberadamente por comparar 2 estrategias teraputicas (es decir, la
terapia fluida con cristaloides vs coloides) en lugar de comparar 2 molculas porque la terapia con fluidos
es un reflejo ms apropiado de la prctica rutinaria en la mayora de los pases. Por lo tanto, en este
ensayo pragmtico aleatorizado, los investigadores usaron soluciones fluidas disponibles en la cabecera
de su institucin. La amplia variedad de frmacos en cada clase, y la cantidad total impredecible de fluido
que se debe administrar durante toda la estancia en la UCI, hizo poco realista la preparacin de
tratamientos ciegos para el ensayo. Adems, la solidez del resultado primario (es decir, la mortalidad) y su
registro por un evaluador de resultados ciego minimizaron el riesgo de sesgo de evaluacin. El requisito

de la terapia de reemplazo renal puede haber sido influenciado por el conocimiento de la asignacin de
los frmacos del estudio por los mdicos. Sin embargo, esto probablemente habra dado lugar a un mayor
uso de la terapia de reemplazo renal en pacientes tratados con coloides. Por otra parte, el ajuste de los
efectos del tratamiento por fecha de inscripcin no modific la direccin y el tamao de las estimaciones.
Conclusiones
Entre los pacientes en UCI con hipovolemia, el uso de coloides en comparacin con cristaloides no dio
lugar a una diferencia significativa en 28 das de mortalidad. Aunque la mortalidad a 90 das fue menor
entre los pacientes que recibieron coloides, este hallazgo debe considerarse exploratorio y requiere un
estudio adicional antes de llegar a conclusiones sobre la eficacia