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Tratamento do Glaucoma
Agradecimentos
Estamos reconhecidamente gratos ao Dr. Ivo Kocur, mdico, do Departamento de Preveno da Cegueira,
da Organizao Mundial da Sade (OMS), Genebra (Sua), por sua valiosa contribuio e participao as
discusses do Grupo de Trabalho.
Agradecemos sinceramente os teis conhecimentos do Professor Hugh Taylor, presidente do ICO, em
Melbourne (Austrlia), durante a elaborao dessas Diretrizes.
ndice
Introduo
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13
15
16
19
20
Introduo
Depois das cataratas, o glaucoma a principal causa de cegueira em todo o mundo. O glaucoma refere-se
a um grupo de doenas, no qual a leso do nervo ptico a patologia comum que leva perda da viso. O
glaucoma de ngulo aberto e o de ngulo fechado so os tipos mais comuns, onde cada tipo representa
cerca de metade da totalidade de casos de glaucoma em todo o mundo. Juntos, so a principal causa de
perda irreversvel da viso. O nus resultante de cada um destes tipos de glaucoma muito varivel entre
grupos raciais e tnicos. Por exemplo, nos pases ocidentais, a perda da viso resultante do glaucoma de
ngulo aberto mais frequente, em contraste com o Extremo Oriente onde mais comum a perda da
viso em consequncia do glaucoma de ngulo fechado. Constata-se que os pacientes com glaucoma tm
menos qualidade de vida, reduo dos seus nveis de bem-estar fsico, emocional e social, e utilizam mais
recursos em matria de cuidados de sade.
A presso intraocular (PIO) elevada um dos principais fatores de risco da perda de viso resultante do
glaucoma de ngulo aberto e de ngulo fechado, sendo o nico fator que suscetvel de modificao. O
risco de cegueira depende do nvel da presso intraocular, bem como da gravidade da doena, da idade
em que comeou e outros fatores determinantes de suscetibilidade, tais como os antecedentes familiares.
Estudos epidemiolgicos e ensaios clnicos realizados tm indicado que um timo controle da PIO ajuda a
reduzir o risco de leses no nervo ptico e a retardar o avano da doena. A diminuio da PIO constitui a
nica interveno, j demonstrada, que evita a perda de viso resultante do glaucoma.
Em todo exame oftalmolgico de rotina, o glaucoma dever ser descartado, j que as queixas da perda de
viso podero no existir. De um ponto de vista teraputico, fundamental diferenciar o glaucoma de
ngulo fechado do glaucoma de ngulo aberto, porque cada forma da doena apresenta consideraes e
intervenes prprias. Uma vez que tenha sido feito o diagnstico correto de glaucoma de ngulo
aberto ou fechado, podero ser dados os passos adequados atravs da medicao, do tratamento a
laser e da microcirurgia. Esta abordagem pode evitar a perda grave da viso e a incapacidade resultantes
de glaucoma avanado.
Em regies com poucos recursos, o tratamento de pacientes com glaucoma apresenta desafios nicos. A
falta de meios para pagar, a baixa aderncia ao tratamento, e a falta de formao e conhecimento so
obstculos a um bom tratamento. A maioria dos pacientes desconhece a doena e, quando o
diagnstico feito, muitas pessoas j perderam uma grande parte da viso. Longas distncias a
percorrer at os estabelecimentos mdicos e insuficincia de equipamento e de profissionais do setor da
sade tambm so fatores que contribuem para dificultar o tratamento do glaucoma. Um diagnstico de
glaucoma de ngulo aberto ou fechado requer interveno mdica e cirrgica, a fim de evitar a perda da
viso e manter a qualidade de vida. Prevenir a cegueira causada por glaucoma em regies com recursos
insuficientes exige que seja dada mais ateno s necessidades educativas locais, bem como
especializao disponvel e aos requisitos para as infraestruturas bsicas.
Existe um slido apoio para integrar o tratamento do glaucoma em programas abrangentes de
tratamento ocular e para considerar os aspectos da reabilitao no tratamento. necessrio haver
iniciativas contnuas que apoiem o tratamento eficaz e acessvel do glaucoma.1
1. Sade Ocular Universal: Plano de Ao Mundial para 2014-2019, OMS, 2013
www.who.int/blindness/ actionplan/en/.
Conselho Internacional de Oftalmologia | Diretrizes para Tratamento Ocular do Glaucoma | Pgina 2
ngulo Aberto
Leso Glaucomatosa do Nervo ptico
ngulo Fechado
PIO elevada
PIO Elevada
A maioria dos pacientes com glaucoma de ngulo aberto e fechado desconhece que tem uma doena
perigosa para a viso. Atualmente, no recomendada a triagem da populao. Todavia, todos os
pacientes que solicitem exames oftalmolgicos devero efetuar um exame clnico e de verificao dos
fatores de risco do glaucoma, a fim de descartar a doena. Os pacientes com glaucoma devero ser
informados para avisarem os irmos, os pais, os filhos de que, para eles, maior o risco de desenvolverem
a doena e que tambm precisam de ser examinados regularmente. A capacidade para fazer um
diagnstico exato do glaucoma, para determinar se de ngulo aberto ou fechado e para avaliar a
gravidade e a estabilidade da doena so fatores essenciais nas estratgias de tratamento e preveno da
cegueira.
Queixa principal
Idade, raa e ocupao
Histrico social
Possibilidade de gravidez
Antecedentes familiares de glaucoma
Doena, cirurgia ou traumatismos oculares
anteriores
Uso de corticosteroides
Medicamentos de uso tpico
Medicamentos sistmicos
Alergias a medicamentos
Consumo de tabaco, lcool e droga
Diabetes
Doena pulmonar
Doena cardaca
Doena cerebrovascular
Hipertenso / hipotenso
Pedra renal
Enxaqueca
Doena de Raynaud
Reviso dos sistemas
Avaliao clnica
Equipamento opcional
(Regies com recursos intermdios /
elevados)
Acuidade visual
Refrao
Pupilas
Segmento anterior
Lmpada de Fenda
Ceratmetro
Presso intraocular
Tonopen
Estruturas angulares
Oftalmoscpio direto
Biomicroscopia com lentes portteis de
78 ou 90 dioptrias
Nervo ptico
(dilatado, se o ngulo for
aberto)
Refrator
Auto refrator
Paqumetro corneano
Pneumotonmetro
Oftalmoscpio direto
Fundo do olho
Campo visual
Lentes de 12 e 30 dioptrias
Lentes de 60 e 90 dioptrias
Acuidade Visual
A viso deve ser testada (sem dilatao),
com a melhor correo, para perto e para
longe.
No glaucoma avanado, a viso central
poder estar afetada.
Espessura Corneana
A espessura da crnea medida para ajudar
a interpretar a leitura da PIO. As crneas
espessas tendem a superestimar a leitura da
PIO e as crneas finas tendem a subestim-la.
Presso Intraocular
A PIO dever ser medida em cada olho antes
da gonioscopia e da dilatao. Recomenda-se
que o tempo de medio da PIO seja
anotado, para observao da variao diurna.
Segmento Anterior
O segmento anterior dever ser examinado
antes e aps a dilatao (se o ngulo for
aberto). Dever ser verificada se existe, ou
no, diminuio da profundidade da
cmara anterior, profundidade perifrica,
pseudoexfoliao, disperso de pigmentos,
inflamao e neovascularizao, ou outras
causas de glaucoma.
Erro de Refrao
O erro de refrao ajuda a entender o risco
do glaucoma de ngulo aberto (miopia) ou
do glaucoma de ngulo fechado
(hipermetropia).
A neutralizao do erro importante para
poder avaliar a acuidade e os campos
visuais.
Pupilas
As pupilas devero ser testadas para
verificar a reatividade e o defeito pupilar
aferente, o qual poder indicar a existncia
de glaucoma assimtrico moderado a
avanado.
Crnea
A crnea dever ser examinada para
verificar se existe edema, o que poder
acontecer nos casos de elevao aguda ou
crnica da PIO.
de notar que as leituras da PIO so
subestimadas na presena de edema
corneano. A existncia de precipitado
corneano poder indicar inflamao.
Estruturas do ngulo
O ngulo dever ser examinado em sala
escura, a fim de verificar se existe contato
da ris com a malha trabecular. Atravs da
gonioscopia de indentao, dever ser
verificada a posio e a extenso do
contato irido-trabecular, e se atribuvel
ao fechamento sinequial ou de aposio.
Tambm dever ser observada a presena
de
inflamao,
pseudoexfoliao,
neovascularizao e outras patologias.
ris
A mobilidade e a irregularidade da ris
devero ser examinadas, bem como a
presena de sinquias anteriores e
posteriores e de pseudoexfoliao na
margem da pupila.
Tambm dever ser observado o
abaulamento, a impactao do ngulo
perifrico e a insero da ris, alm da
presena de inflamao, neovascularizao
e outras patologias.
Cristalino
O cristalino dever ser examinado para
verificar se existem cataratas, seu tamanho
e posio, bem como sinquia posterior,
material de pseudoexfoliao e qualquer
sinal de inflamao.
Nervo ptico
O nervo ptico deve ser avaliado para verificar se existem sinais caractersticos de glaucoma. O
grau de leses no nervo tico ajuda a orientar as metas no tratamento inicial.
As leses iniciais no nervo ptico podero incluir uma escavao 0.5, bem como defeitos focais
na camada de fibras nervosas da retina, afilamento focal do anel, escavao vertical,
assimetria na escavao/disco, escavao focal, hemorragia no disco e no observncia da
regra ISNT (anel mais estreito inferiormente, depois superiormente, nasalmente e
temporalmente).
As leses mdias a avanadas no nervo ptico podero apresentar uma escavao ampla 0.7,
bem como defeitos difusos nas fibras nervosas da retina, estreitamento difuso do anel,
cavidade do nervo ptico, fosseta adquirida do nervo ptico e hemorragia no disco.
Fundo de Olho
O segmento posterior dever ser avaliado para verificar se existe retinopatia diabtica, degenerao
macular e outras doenas da retina. Favor consultar a publicao Diretrizes do ICO para Tratamento do
Olho Diabtico em www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.
Campo Visual
Conservar a funo visual o objetivo de todas as medidas de controle do glaucoma. O campo visual
uma medida da funo visual que no obtida atravs do teste de acuidade. O teste do campo visual
identifica, localiza e quantifica o grau de perda do campo visual. A existncia de leses no campo visual
poder indicar a presena de uma doena de nvel mdio a avanado. importante monitorar o campo
visual a fim de determinar qual a instabilidade da doena, conforme indicado abaixo.
Concluses
Leses no Nervo ptico
Inicial
Proposta de
reduo da PIO
Reduo da PIO
25%
Mdia /
avanada
Reduo da PIO
25 50%
Trabeculectomia Mitomicina C
ou implante de tubo ( remoo da
catarata e lente intraocular [LIO]) e/ou
Ciclofotocoagulao
(ou crioterapia)
Medicao e/ou
Estgio final
(glaucoma
refratrio)
Cegueira
Dor
Reduo da PIO
25 50%
(se houver dor)
Ciclofotocoagulao
(ou crioterapia) e
Servios de reabilitao
Algumas regies com escassos recursos apresentam desafios nicos. Dever ser dada especial ateno
observncia do tratamento e capacidade do paciente obter e tomar a medicao. Se o paciente no tiver
dinheiro para pagar os medicamentos, ento poder ser facilitada a trabeculoplastia inicial a laser, se o
equipamento e a especializao estiverem disponveis. Se os recursos para controlar o glaucoma forem
insuficientes, recomenda-se o encaminhamento.
Anestsico
Medicamentos essenciais
(regies com poucos recursos)
Medicamentos opcionais
(regies com recursos mdios
/elevados)
Tetracana 0.5%
Fluorescena 1%
Diagnstico
Tropicamida 0.5%
Contrao da pupila
Pilocarpina 2% ou 4%
Atropina 0.1%, 0.5% ou 1%
Dilatao da pupila
Homatropina ou ciclopentolato
Anti-inflamatrio
Prednisolona 0.5% ou 1%
Anti-infeccioso
Reduo da presso
intraocular (tpico)
Latanoprosta 50g/mL
Agonistas alfa
Gotas de combinao fixa
Reduo da presso
Metazolamida
intraocular (sistmico)
Glicerol
Tipo de laser
Tamanho da rea
de aplicao
400 mcrons
Energia
300 mW a 1000 mW
0.5 mJ a 2 mJ
Local de aplicao
Lentes portteis
Circunferncia
tratada
Nmero de
queimaduras
Nmero de sesses
1 ou 2
1 ou 2
Resultado final
Formao de bolhas
Tipo de laser
Laser Nd:YAG
Laser de diodo
Energia
4a7J
1.0 a 2.5 W
Tempo de exposio
Local de aplicao
Sonda manual
Contato transescleral
Contato transescleral
Circunferncia
tratada
Nmero de
aplicaes
Nmero de sesses
1 ou 2
1 ou 2
Resultados do exame
Tratamento
Acompanhamento
Glaucoma
estvel
Continuar
~ 4 meses 1 ano
Glaucoma
instvel
Aumento da PIO
e/ou
Aumento de Leses no Nervo ptico
e/ou
Aumento de Leses no Campo Visual
1 4 meses
(dependendo da
gravidade da doena,
fatores de risco e
(Consultar a Tabela 3)
recursos)
Necessidade de
reduzir mais a PIO
em 25%
Recomenda-se um acompanhamento mais frequente se a doena estiver avanada, se houver vrios fatores
de risco ou se a doena avanar em um curto perodo de tempo. Nas regies com baixos recursos, dever ser
considerada a observncia com o tratamento e a capacidade do paciente para obter e usar a medicao. As
opes cirrgicas podero ser apresentadas antecipadamente, quando houver disponibilidade de
equipamento e especializao. Recomenda-se o reencaminhamento se os recursos para controlar o glaucoma
forem insuficientes.
ngulo
Fechado (ris
em Plat)
Quadro Clnico
Tratamento Bsico
Opes cirrgicas
Contato ris-malha
trabecular Abaulamento
da ris
Contato ris-malha
trabecular
ris plana
Alm do bloqueio pupilar, o fechamento evolutivo e irreversvel do ngulo poder ser causado pela ris em
plat e outras causas. O ngulo da cmara dever ser cuidadosamente analisado depois da iridotomia a laser,
visando descobrir outros mecanismos do ngulo fechado a precisar de tratamento.
Iridotomia a laser
Iridoplastia a laser
Tipo de laser
Nd:YAG, Q-switched
2mJ a 8mJ
200 400 mW
Local de aplicao
Periferia da ris
Periferia da ris
Lente de Contato
Circunferncia tratada
Nmero de aplicaes
Nmero de sesses
1 ou 2
Tamanho rea de
aplicao
Energia
Resultado final
Quadro Clnico
Glaucoma
es t vel
Glaucoma
instvel
Tratamento
Acompanhamento
Continuar
~ 6 meses 1 ano
(dependendo da
gravidade da doena,
fatores de risco e
recursos)
Necessidade de
reduo adicional da
PIO
em 25%
(ver Tabela 11)
1 4 meses
(dependendo da
gravidade da doena,
fatores de risco e
recursos)
Recomenda-se um acompanhamento mais frequente se a doena estiver avanada e se houver vrios fatores
de risco ou avano da doena em um curto perodo de tempo. Nas regies com baixos recursos, dever ser
levada em considerao a observncia com o tratamento e a capacidade do paciente para obter e usar a
medicao. As opes cirrgicas podero ser apresentadas antecipadamente, quando houver disponibilidade
de equipamento e especializao. Recomenda-se o reencaminhamento se os recursos para controlar o
glaucoma forem insuficientes.
Gravidade do
glaucoma
Inicial
Mdia /
Avanada
Estgio Final
(glaucoma
refratrio)
Quadro Clnico
Metas para
reduo e limites
da PIO
Consideraes
sobre o tratamento
Fechamento Persistente do
ngulo
+
Leses no nervo ptico
Reduzir a PIO
25%
Medicao
Extrao do cristalino / LIO
Fechamento Persistente do
ngulo
+
Leses no Nervo ptico
+
Perda do Campo visual
Reduzir a PIO
25 50%
Medicao e/ou
trabeculectomia ou implante
com tubo (com ou sem
goniossinequilise, remoo da
catarata e LIO
e/ou
ciclofotocoagulao
(ou crioterapia)
Servios de Reabilitao
Cegueira
Dor
Reduzir a PIO
25 50%
(se houver dor)
Medicao e/ou
Ciclofotocoagulao
(ou crioterapia)
Servios de Reabilitao
As metas a definir para a presso intraocular devero ser adaptadas de acordo com os fatores de risco
individuais. Tambm dever considerado o nus financeiro, fsico e psicossocial de cada opo de
tratamento. Em regies de baixos recursos, podero ser favorecidas as opes cirrgicas. O tratamento da
doena no estgio final semelhante ao do tratamento para o glaucoma de ngulo aberto. Recomenda-se o
reencaminhamento se os recursos ou a especializao para controlar o glaucoma forem insuficientes.
H >24 meses
Poder ser simplificado do seguinte modo: entre 0-12 meses atrs, ou h >12 meses
Nmero de pacientes que efetuou terapia a laser ou trabeculectomia por cada milho da
populao geral, por ano (equivalente taxa de cirurgia para catarata).
g. Nmero de pacientes que efetuou tratamento a laser, trabeculectomia ou implante com tubo,
por nmero de pacientes com glaucoma em uma determinada regio (rea de cobertura
hospitalar, distrito de sade, regio, pas).
Sobre o ICO
O ICO (Conselho Internacional de Oftalmologia) formado por 140 sociedades-membro nacionais e por
subespecialidades de todo o mundo. As sociedades-membro do ICO fazem parte de uma comunidade
internacional de oftalmologia que trabalha em conjunto para preservar e restabelecer a viso. Saiba mais
em: www.icoph.org.
Sede do ICO:
So Francisco, Califrnia
Estados Unidos da Amrica
Fax: +1 (415) 409-8411
E-mail: info@icoph.org Web:
www.icoph.org
CONSELHO INTERNACIONAL
de OFTALMOLOGIA
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Notas
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de OFTALMOLOGIA