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Cuadros orgánicos cerebrales Dr. Juan Pablo Vildoso Instituto Psiquiátrico José Horwitz B. Ms. Psicofarmacología y

Cuadros orgánicos

cerebrales

Dr. Juan Pablo Vildoso

Instituto Psiquiátrico José Horwitz B. Ms. Psicofarmacología y Drogas de Abuso U.C. M

Mg © Psicología Clínica U. de Chile

Hans Baldung Las edades y la muerte

1541-1544

Campos causales en psiquiatría

Endógeno Exógeno u Psicógeno orgánico
Endógeno
Exógeno
u
Psicógeno
orgánico

Endógeno

Tensión dualista mente-cuerpo.

 

1.

Disposición congénita.

2.

Radica en lo profundo del ser metafísico.

 

Antecedente: teoría de la degeneración mental (Morel

1857).

 

Desviaciones morbosas, primitivas, mejorables por la

 

educación, consecuencia de causas físicas y morales que se traducen en estigmas físicos y mentales.

Dicotomía introducida por Moebius en 1897.

 

Actualmente se usa para designar una causalidad orgánica que aún no ha sido demostrada.

Ejemplo

Esquizofrenia, teorías.

1. Alteración de la función

dopaminérgica.

2. Neurodesarrollo.

3. Neuro-inflamación.

Continúa situada en el campo de lo endógeno.

la función dopaminérgica. 2. Neurodesarrollo. 3. Neuro-inflamación. • Continúa situada en el campo de lo endógeno.
la función dopaminérgica. 2. Neurodesarrollo. 3. Neuro-inflamación. • Continúa situada en el campo de lo endógeno.

Psicógeno

Psicógeno • “ …síntoma, cuyas causas se expresan en función de los mecanismos complejos de la

…síntoma, cuyas causas se expresan en función de los mecanismos complejos de la personalidad , cuya manifestación los refleja y cuyo

tratamiento puede depender de ellos”.

El acontecimiento causal es determinante en función de:

1. La historia vivida por el sujeto.

2. Su concepción de si mismo.

3. Su situación vital con respecto a la sociedad.

El síntoma:

1. Refleja en su forma un acontecimiento o un estado de la historia

psíquica.

2. Expresa los contenidos de la imaginación o deseo.

Exógeno u orgánico

Exógeno: Engendrado desde afuera. Tóxicas, infecciosas.

Orgánico: tumorales, degenerativas.

u orgánico • Exógeno: Engendrado desde afuera. Tóxicas, infecciosas. • Orgánico: tumorales, degenerativas.
u orgánico • Exógeno: Engendrado desde afuera. Tóxicas, infecciosas. • Orgánico: tumorales, degenerativas.

Generalidades

Importancia del diagnóstico.

Patoplastía y subjetividad.

Diversas causas → un síndrome.

El concepto de daño orgánico cerebral.

Clasificación esquemática

Síndromes orgánicos Agudos Crónicos Deterioro Estado Delirium Alucinosis Demencia orgánico crepuscular
Síndromes
orgánicos
Agudos
Crónicos
Deterioro
Estado
Delirium
Alucinosis
Demencia
orgánico
crepuscular
cerebral

Alucinosis

Alucinosis

Estado Crepuscular

También puede tener origen psicógeno.

Se da en un fondo de embotamiento.

Estrechamiento de la conciencia en torno a un afecto.

Pese a que la desconexión con el ambiente es casi total, el comportamiento no es inadecuado.

Las vivencias y el pensamiento no están desarticuladas.

Estado Crepuscular

Prevalecen escenas de angustia, amor, éxtasis religiosos.

Psicogénicos:

emoción.

factor

desencadenante

parece

ser

la

Exógenos: intoxicación, crisis epiléptica.

Se distinguen dos formas:

Desorientado: todo el mundo advierte la inadecuación.

Orientada o lúcida: se desempeñan sin llamar la atención.

Duran horas o días, desaparecen cuando el sujeto ha dormido, pero queda amnesia más o menos completa de los sucedido.

Delirium

Delirium

Caso Clínico

65 años. Ingresada con diagnóstico de Infección Renal.

Impresiona “depresiva”, Hipo alerta, labilidad emocional,

poco contacto con personal.

IC a Psiquiatría: diagnóstico; depresión y Demencia probable.

Evaluación: Somnolienta, con disminución de la atención.

Falla en inversión de series. Desorientación temporal.

Labilidad emocional.

Durante la noche se agita y llama a su hermana, por lo que fue necesario contenerla.

Es completamente autovalente y no presenta alteración conductual previa a la hospitalización.

Definición

Síndrome cerebral orgánico, sin causa específica.

Supone una disfunción cognoscitiva global.

Una fluctuación de la atención

Una alteración de la

percepción(1).

una disfunción cognoscitiva global. • Una fluctuación de la atención • Una alteración de la percepción(1).

Historia conceptual

Delirium, del Latín de lira, traducido literalmente como

fuera de surco.

Introducido por Celso en el S. I AC, para definir un estado patológico agudo con alteración de conciencia,

anormalidades conductuales y fiebre.

Uno de los primeros síndromes psiquiátricos.

Tempranamente relacionado a intoxicaciones y otras

condiciones.

S XIX. Psiquiatría Francesa: Confusión mental,

como estado psicótico agudo independiente de

la causa.

Bonhoeffer 1909: Manifestación estereotipada

de una alteración cerebral aguda.

Engel y Romano 1958: EEG característico.

Lipowski: Incorporación a DSM, investigación.

Denominaciones (2,3)

Delirium

Estado confusional agudo

Síndrome cerebral agudo

Encefalopatía metabólica

Psicosis tóxica

Insuficiencia cerebral aguda

Psicosis de UCI

Epidemiología (2)

10 30%

Hospitalizados

30% UCI o U coronaria

40 50% Cirugías mayores

80 % Enfermedades

terminales

90% Cirugía cardíaca

30% UCI o U coronaria • 40 – 50% Cirugías mayores • 80 % Enfermedades terminales

Epidemiología (1)

Elevada mortalidad

Secuelas cognitivas → Demencia

Aumenta el tiempo de Hospitalización / Costo

Mayor riesgo de complicaciones

25 % de mortalidad a 6 meses. 50 % a un año

(2)

Clínica (1)

Deterioro agudo de las funciones cognitivas:

orientación, atención, memoria, organización,

planificación. Curso Fluctuante

Alteración de conciencia: disminución de la

claridad de conciencia (enturbiamiento) /

rebajamiento.

Disminución de la capacidad de enfocar,

mantener o desplazar la atención y distraibilidad.

Clínica (1)

Inversión del ciclo sueño vigilia.

Pensamiento y lenguaje: Incoherente, disartria, disnomia, disgrafia, afasia.

Alteraciones del nivel de actividad (psicomotilidad).

Afección de la memoria reciente, construcción

visual.

Clínica (1)

Función ejecutiva prefrontal: Perseveraciones

Alteraciones perceptivas: Alucinaciones visuales, de carácter escénico oniroide. (5)

Alteraciones afectivas: Miedo, irritabilidad, depresión,

angustia, euforia, apatía, labilidad afectiva.

Signos neurológicos: Temblor, mioclonías, asterixis, alteraciones en los reflejos y tono muscular.

Subtipos

HIPOACTIVO → Intoxicación con

benzodiacepinas

HIPERACTIVO → privación por drogas

MIXTO → El más frecuente

FACTORES DE RIESGO (3)

Edad avanzada ( mayor o igual a 70 a)

Enfermedad severa

(especialmente Ca)

Demencia / Antecedente de Delirium

Deshidratación

Infecciones

Fiebre o hipotermia

Abuso de sustancias

Falla hepática o renal

• Deshidratación • Infecciones • Fiebre o hipotermia • Abuso de sustancias • Falla hepática o

FACTORES DE RIESGO (3)

Desnutrición.

Alteraciones hidro-electrolíticas.

Polifarmacia.

Hipoacusia / disminución de agudeza visual.

Cirugías complejas.

Quemaduras.

Enfermedades crónicas.

Factores sociales.

Curso y pronóstico (8)

Menos de una semana a dos meses.

Curso típico: 10 12 días.

Evoluciones:

Recuperación total, progresión a estupor, coma y

muerte.

Convulsiones (OH, drogas, Encefalopatías), TEC. Déficits cognitivos.

La mayoría se recupera completamente.

15 % en adultos mayores.

Evaluación (1, 3)

Exploración clínica, anamnesis externa,

información de enfermería, compañeros de

habitación.

Recordar siempre que el curso es fluctuante.

No siempre se presenta en forma de Agitación o

déficits cognitivos gruesos.

DIAGNÓSTICO (3)

Clínico:

Orientación / Atención / Memoria / Lenguaje /

Nominación / Abstracción / Escritura / Habilidades viso espaciales.

Instrumentos:

MINI MENTAL: 20/30 / Sensible, poco específico.

Instrumentos específicos.

Laboratorio / Imágenes.

EEG: Enlentecimiento, desorganización

DIAGNÓSTICO: CRITERIOS DSM (4)

A. Alteración de Conciencia (Disminución de la capacidad de atención al entorno), con disminución de la capacidad de mantener o dirigir la atención.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje), o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en

desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas o días), y tiende a fluctuar.

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Subtipos DSM (4)

Delirium debido a enfermedad médica

Delirium por intoxicación por sustancias

Delirium por abstinencia de sustancias

Delirium debido a múltiples etiologías

Delirium no especificado

Causas frecuentes

Infecciones

Alteraciones

Metabólicas

Déficits de Vitaminas

Alteraciones Hormonales

Falla renal o hepática

Alcohol y drogas

Metabólicas • Déficits de Vitaminas • Alteraciones Hormonales • Falla renal o hepática • Alcohol y

Diagnóstico diferencial

Demencia • Inicio insidioso • Conciencia clara, atención normal
Demencia
• Inicio
insidioso
• Conciencia
clara,
atención
normal
Depresión • Conciencia clara • Orientación correcta • Sin alucinaciones visuales
Depresión
• Conciencia
clara
• Orientación
correcta
• Sin
alucinaciones
visuales
Esquizofrenia • Conciencia clara • Alucinaciones auditivas • Delirios
Esquizofrenia
• Conciencia
clara
• Alucinaciones
auditivas
• Delirios

Demencia (3)

Ambos pueden coexistir. Desafío diagnóstico

cuando el Delirium es Hipoactivo.

La distinción es el estado de conciencia. Alerta.

Importancia de la información longitudinal.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Resumen diagnóstico diferencial

 

(1)

 

DELIRIUM

DEMENCIA

DEPRESIÓN

ESQUIZOFRENIA

INICIO

Agudo

Insidioso

Variable

Variable

CURSO

Fluctuante

Lentamente

Variación

Variable

Progresivo

diurna

CONCIENCIA / ORIENTACIÓN

Obnubilado / Desorientado

Clara

Sin deterioro

Sin deterioro / perplejidad

ATENCIÓN / MEMORIA

Inatento / Falla Memoria de corto plazo

Normal / Falla Memoria de corto plazo

Falla atención / Memoria normal

Falla atención / Memoria normal

PSICOSIS

Frecuente

Menos

Ocasional,

Frecuente

frecuente

congruente

EEG

Anormal 80%

Anormal 80%

normal

normal

Tratamiento: Soporte

1 Revisar fármacos.

TRATAR LA CAUSA / BALANCE HÍDRICO.

2 Reorientación frecuente, calendarios, relojes.

3 Aumentar el contacto interpersonal, contacto ocular.

4 Reducir déficits sensoriales.

5 Aumentar la independencia, movilidad y autocuidado. Inmovilización como medida de protección.

6 Personal estable, ambiente tranquilo, cerca de enfermería, cuidador.

Clasificación esquemática

Síndromes orgánicos Agudos Crónicos Deterioro Estado Delirium Alucinosis Demencia orgánico crepuscular
Síndromes
orgánicos
Agudos
Crónicos
Deterioro
Estado
Delirium
Alucinosis
Demencia
orgánico
crepuscular
cerebral
orgánicos Agudos Crónicos Deterioro Estado Delirium Alucinosis Demencia orgánico crepuscular cerebral

Deterioro orgánico cerebral

Cambio orgánico de la personalidad

Síndrome amnésico crónico

Síndrome afectivo crónico

Síndrome orgánico delirante

Causas

Tumores

Accidentes

vasculares

Infecciones

Epilepsias

Intoxicaciones crónicas: Alcohol

Consumo de

solventes

Anoxia

vasculares • Infecciones • Epilepsias • Intoxicaciones crónicas: Alcohol • Consumo de solventes • Anoxia
vasculares • Infecciones • Epilepsias • Intoxicaciones crónicas: Alcohol • Consumo de solventes • Anoxia

Caso clínico

Paciente de 30 años.

AVE hemorrágico hace 10 años.

Secuelas: Disartria, alteración de la marcha.

Episodio de erotomanía un año después.

Consumo de marihuana de alta potencia.

Consulta por ideación paranoide. Temática delirante.

Impulsividad

Incontinencia afectiva.

Ilusiones visuales.

Síntomas cesan tras suspender consumo.

Clasificación esquemática

Síndromes orgánicos Agudos Crónicos Deterioro Estado Delirium Alucinosis Demencia orgánico crepuscular
Síndromes
orgánicos
Agudos
Crónicos
Deterioro
Estado
Delirium
Alucinosis
Demencia
orgánico
crepuscular
cerebral

Síndrome demencial

Síndrome demencial

Definición

Síndrome adquirido caracterizado por la pérdida

de funciones cognitivas. Una de las cuales debe

ser la memoria.

Interferencia con las actividades.

Demencia v/s deterioro cognitivo leve.

Debe excluirse el compromiso de conciencia.

LA ESTRUCTURA DE LA MEMORIA

 
 
Registros

Registros

sensoriales

  Registros sensoriales
LA ESTRUCTURA DE LA MEMORIA   Registros sensoriales Memoria operativa Memoria episódica Memoria

Memoria

Memoria

operativa

operativa

Memoria

episódica

Memoria

semántica

Memoria

procedimental

Sistema de representación

perceptiva

Codificación

Almacenamiento

Consolidación

Recuperación

Funciones

• Codificación • Almacenamiento • Consolidación • Recuperación Funciones

Importancia

Aumento exponencial sobre los 65 a.
Aumento
exponencial
sobre los 65 a.
Importancia Aumento exponencial sobre los 65 a. Envejecimiento poblacional Aumento absoluto de casos
Importancia Aumento exponencial sobre los 65 a. Envejecimiento poblacional Aumento absoluto de casos
Envejecimiento poblacional
Envejecimiento
poblacional
Aumento absoluto de casos
Aumento
absoluto
de casos
Causas • Procesos degenerativos: E. Alzheimer, Parkinson • Enfermedad vascular • Agresión neurológica

Causas

Procesos degenerativos:

E. Alzheimer, Parkinson

Enfermedad vascular

Agresión neurológica

Causas • Procesos degenerativos: E. Alzheimer, Parkinson • Enfermedad vascular • Agresión neurológica

Causas

Infecciones

Tóxicos

Masas cerebrales

Alteraciones metabólicas

Hidrocéfalo normotensivo

Epilepsia.

• Tóxicos • Masas cerebrales • Alteraciones metabólicas • Hidrocéfalo normotensivo • Epilepsia.
• Tóxicos • Masas cerebrales • Alteraciones metabólicas • Hidrocéfalo normotensivo • Epilepsia.
• Tóxicos • Masas cerebrales • Alteraciones metabólicas • Hidrocéfalo normotensivo • Epilepsia.

Demencia: Clasificación

Clasificación Según causa Topográfica Cortical Subcortical Mixta
Clasificación
Según causa
Topográfica
Cortical
Subcortical
Mixta

Demencias

Corticales

Producidos por disfunción predominante de la corteza cerebral.

Amnesia afasia apraxia agnosia.

Alzheimer.

Demencias

subcorticales

Ganglios basales, tálamo, proyecciones del lóbulo

frontal a estas estructuras.

Vigilia, Atención, Motivación y procesamiento de

información. Compromiso

psicomotor.

Alteraciones del ánimo impulsividad (gran compromiso frontal)

HIV Parkinson E. Huntington .

Enfermedad de Alzheimer

Principal causa de demencia en los adultos mayores.

1-2% de los sujetos de 60 años, 3-5% de los sujetos de 70 y 30- 50% de sujetos de 80.

Más frecuente en la mujer.

Duración variable. Promedio 8 años.

50% de sujetos de 80. • Más frecuente en la mujer. • Duración variable. Promedio 8

Alois Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer

Decaimiento intelectual que se presenta por lo común después de los 60-65 años.

Se reconoce como un envejecimiento cerebral

prematuro en que habrían influencias hereditarias.

Sintomatología

Al comienzo hay una simple exageración de

los rasgos del envejecimiento normal.

Se evidencia

compromiso de la memoria

falta de visión general de las cosas

indiferencia afectiva

acentuación de los caracteres de la personalidad premórbida

Alteración de la memoria

Inicialmente: defectos en la fijación de las experiencias

recientes.

Los vacíos de memoria son cubiertos con relatos ficticios (fabulaciones).

Pueden reproducir con fidelidad hechos del pasado remoto (fachada psíquica).

Progresivo “borramiento” de los recuerdos de los años anteriores.

Alteración de otras funciones

intelectuales

Falta de concentración y atención: Les cuesta

seguir conversaciones, enjuiciar.

Falta de visión general de las cosas. Se quedan

adheridos a detalles concretos.

Dificultad para distinguir lo particular de lo

general. Lo importante de lo accesorio, sobre todo frente a lo nuevo.

Afectividad

Indiferencia afectiva.

Reducción del círculo de intereses (comida

está caliente o fría, si lo han tratado bien, etc.)

Hay casos en los que prevalece una gran

variabilidad del humor, en que se pueden

alternar estados angustiosos con estados de

euforia (incontinencia afectiva).

Conación

Psicomotilidad, 2 tipos: los que tienden a la

inacción y los que se presentan muy activos.

Existe compromiso de la voluntad: testarudez

o sugestibilidad.

Existe también liberación de los instintos. Exhibicionismo, robos, delitos sexuales.

Etapas clínicas. Primera etapa

Fallas de memoria y conflictos familiares.

Alteración más evidente en memoria de trabajo. (problemas en la fijación).

Examen acucioso:

Atención-concentración (inversión de series, retención de cifras),

Memoria episódica(sucesos históricos o biográficos) de

memoria semántica (enumerar animales en 60

segundos),

Aprendizaje procedural

Capacidad ejecutiva o de juicio.

Segunda etapa

Se agregan

Afasia: Aparecen fallas en la expresión, anomia.

Apraxia principalmente ideatoria. En fases avanzadas apraxia ideomotora y del vestir.

Acalculia, agrafia y desorientación derecha-

izquierda.

En esta etapa el problema de la familia es cuidar al paciente ya que el sujeto conserva la movilidad y existe gran riesgo de accidentes.

Tercera etapa

La pérdida de la marcha se instala en forma insidiosa.

Finalmente queda postrado en cama o silla de ruedas.

Paralelamente ha ido perdiendo el control de esfínteres y el lenguaje.

En esta etapa la familia enfrenta dos graves problemas:

cuidar un paciente totalmente dependiente y qué hacer si se presentan complicaciones con riesgo vital.

Evaluación Neuropsicológica: Trail

Making test

Evaluación Neuropsicológica: Trail Making test
Evaluación Neuropsicológica: Trail Making test

Test de clasificación de cartas

Test de clasificación de cartas
Test de clasificación de cartas

Stroop

Stroop

Trastornos conductuales en la EA

La más frecuente: ansiedad, primaria o secundaria a la

interacción con el medio, que el paciente percibe como

amenazante y crítico.

Acatisia.

Depresión: es frecuente, a veces la precede.

Delirios Lúcidos. Presentes en la 1 y 2° etapas. Celotipias

y delirios de perjuicio.

Estados confusionales.

Tratamiento EA

Farmacológico específico.

Farmacológico sintomático.

Estimulación de la actividad, tanto física como mental.

Orientación familiar.

Rehabilitación Neuro-cognitiva

Rehabilitación Neuro-cognitiva

Demencia asociada a enfermedad

Cerebrovascular

Es la 2° causa más común de

demencia en el anciano.

Inicio brusco y curso escalonado.

Hipertensión arterial, Dislipidemia.

ACV mayor riesgo para el

subsecuente desarrollo de

demencia.

escalonado. • Hipertensión arterial, Dislipidemia. • ACV mayor riesgo para el subsecuente desarrollo de demencia.

Demencias frontotemporales

Grupo heterogéneo de trastornos con patrones

conductuales, cognitivos y de neuroimagen.

Atrofia progresiva de predominio en los lóbulos frontales y regiones anteriores de lóbulos temporales.

Constituyen la 3° causa de demencias degenerativas.

Importante componente genético, con historia familiar

hasta en el 40% de los pacientes.

Enfermedad de Pick

Arnold Pick

Demencia frontotemporal.

Más frecuente en mujeres y a menor edad (50-60 años).

Trastornos de la conducta del juicio y del razonamiento.

Pérdida del tacto social, desinterés afectivo, agresividad, pérdida del insight. Algunos pueden ser apáticos y otros desinhibidos.

Hiperoralidad, conducta perseverante y estereotipada.

Defecto en habilidades ejecutivas y atencionales, desproporcional al compromiso de la memoria.

• Resonancia Nuclear Magnética correspondiente a una mujer de 59 años con alteración progresiva en

Resonancia Nuclear Magnética correspondiente a una mujer de 59 años con alteración progresiva en su comportamiento social, de 3 años de evolución. Se aprecia atrofia frontotemporal bilateral grave.

Demencia semántica

Progresiva pérdida del conocimiento semántico acerca de

personas, objetos, hechos y palabras.

Por conservar el flujo y los aspectos no verbales del lenguaje, aparece como una afasia fluente.

Cuando progresa se agrega prosopagnosia.

Se mantienen preservadas la memoria episódica y de trabajo, las habilidades visuoespaciales y habilidades de razonamiento no verbal.

Demencias subcorticales.

Demencia por cuerpos de Lewy.

Segunda causa de demencia

degenerativa.

Deterioro cognitivo como con

signos y síntomas

extrapiramidales.

Se caracteriza por la

presencia de cuerpos de Lewy en tronco cerebral y corteza.

signos y síntomas extrapiramidales. • Se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy en tronco

Clínica

Parkinsonismo - Caídas

Marcadas fluctuaciones en el

alerta o en las capacidades cognitivas.

Síncopes.

Alucinaciones visuales Delirios.

Hipersensibilidad a Neurolépticos.

cognitivas. • Síncopes. • Alucinaciones visuales – Delirios. • Hipersensibilidad a Neurolépticos.

Cuadro resumen

E.Alzheimer

Demencia FT

D. Vascular

D. Por cuerpos de Lewy

-Inicio insidioso y empeoramiento progresivo

-Inicio brusco y a edades menores

-Inicio brusco y curso escalonado

-Parkinsonismo

--Alucinaciones

 

-Cambios

 

visuales

-Importante compromiso memoria reciente

conductuales y en lenguaje prominentes

-Signos neurológicos temprano en el curso de la enf.

- Fluctuaciones en el nivel de conciencia

- Sin alteraciones

de conciencia

-Síndrome dis- ejecutivo

Síndrome Korsakoff

Síndrome amnéstico causado por la

falta de vit B1, principalmente en

alcohólicos.

Alteración en función de fijación.

Hay incapacidad de adquirir saberes nuevos → Amnesia anterógrada

Los conocimientos antiguos se mantienen pero mal ubicados en

tiempo o lugar.

Progresión → amnesia retrógada.

Los conocimientos antiguos se mantienen pero mal ubicados en tiempo o lugar. • Progresión → amnesia

Rellenan los vacíos de la memoria con

fabulaciones.

Desorientación temporal y espacial y falsa orientación.

El tratamiento es con aporte de Tiamina.

Flujograma diagnóstico

Demencia Pseudodemencia Ganancial - Inconsciente Reversible - Consciente (simulación)
Demencia
Pseudodemencia
Ganancial
- Inconsciente
Reversible
- Consciente
(simulación)

Depresiva

Demencia Irreversible
Demencia
Irreversible

Frente a todo paciente con probable demencia siempre descartar causas reversibles

Exámenes de laboratorio: Pruebas hepáticas,

hemograma, TSH, función renal, ELP, VDRL,

niveles vit B12.

Neuroimágenes: Hidrocéfalo normotensivo.

¿Pseudodemencia?

Fin