Segpcte Hospit Infantil 2012

Rev. Latino-Am.
Enfermagem
Artculo Originale
20(3):[8 pantallas]
maio-jun. 2012
www.eerp.usp.br/rlae
La seguridad del paciente en las circunstancias de cuidado: prevencin

de eventos adversos en la hospitalizacin infantil
Wiliam Wegner2
Eva Neri Rubim Pedro3
Se trata de una investigacin estudio de caso cualitativo, cuyo objetivo fue analizar cmo las
acompaantes/cuidadoras y profesionales de salud reconocen los eventos adversos en las
circunstancias de cuidado. Fue realizada con 15 acompaantes/cuidadores y 23 profesionales de
salud de las unidades de internacin de pediatra de un hospital-escuela de Porto Alegre, Brasil
entre agosto y diciembre de 2010. Entrevista semi-estructurada fue utilizada para la recoleccin de
las informaciones, siendo sometidas a anlisis temtico con apoyo del software QSR Nvivo 7.0. El
anlisis de las informaciones dej en evidencia siete categoras. Los resultados sugieren la revisin
y control permanente en cualquier intervencin del profesional y el proceso de comunicacin
efectivo profesional-acompaante-nio. El estudio trae como recomendaciones los cambios en la
cultura organizacional de las instituciones de salud para una cultura de seguridad, con nfasis en el
cuidado seguro y visin sinttica en la evaluacin de la ocurrencia de eventos adversos.
Descriptores: Seguridad; Nio Hospitalizado; Errores Mdicos; Cuidadores; Personal de Salud.
Artculo parte de la Tesis de Doctorado A segurana do paciente nas circunstncias de cuidado: preveno de eventos adversos na
PhD, Profesor Titular, Centro Universitrio Metodista IPA, Brasil.
PhD, Profesor Asociado, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil.
hospitalizao infantil, presentada a la Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil.
Correspondencia:
Wiliam Wegner
Centro Universitrio Metodista, IPA
Unidade Central. Curso de Enfermagem
Rua Cel. Joaquim Pedro Salgado, 80
Bairro: Rio Branco
CEP: 90420-060, Porto Alegre, RS, Brasil
E-mail: wiliamwegner@yahoo.com.br
2 Pantalla
A segurana do paciente nas circunstncias de cuidado: preveno de
eventos adversos na hospitalizao infantil1
Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa do tipo estudo de caso, cujo objetivo foi
analisar como as acompanhantes/cuidadoras e profissionais da sade reconhecem os eventos
adversos nas circunstncias de cuidado. Foi realizada com 15 acompanhantes/cuidadores
e 23 profissionais da sade das unidades de internao peditrica de um hospital-escola
de Porto Alegre, RS, Brasil, no perodo entre agosto e dezembro de 2010. A entrevista
semiestruturada foi utilizada na coleta das informaes, sendo submetida tcnica da
anlise temtica com apoio do software QSR Nvivo, verso 7.0. A anlise das informaes
evidenciou sete categorias temticas. Nos resultados, destacam-se a reviso e conferncia
permanentes em qualquer interveno do profissional e o processo de comunicao efetivo
profissional/acompanhante/criana. O estudo traz como principais recomendaes as
mudanas na cultura organizacional das instituies de sade para uma cultura de segurana,
com nfase no cuidado seguro em sade e viso sistmica na avaliao da ocorrncia de
eventos adversos.
Descritores: Segurana; Criana Hospitalizada; Erros Mdicos; Cuidadores; Profissionais da Sade.
Patient safety in care circumstances: prevention of adverse events in the

hospitalization of children
This case study with a qualitative approach presents an analysis of the perceptions of family
caregivers/companions and health workers concerning adverse events in care contexts.
A total of 15 companions and 23 health workers from pediatric hospitalization units of a
university hospital in Porto Alegre, Brazil participated in this study from August to December
2010. Data were collected through semi-structured interviews and analyzed through
thematic content analysis using QSRs Nvivo version 7.0. Seven thematic categories emerged
from the analysis. The results highlight reviewing and checking workers interventions
and implementing effective communication among workers, caregivers and children. The
main recommendations concern changing the organizational culture of health facilities,
emphasizing safe care and a systemic view of the evaluation of adverse events.
Descriptors: Safety; Hospitalized Child; Medical Errors; Caregivers; Health Personnel.
Introduccin
Se ha observado que la atencin en salud envuelve
diversas circunstancias que pueden comprometer la
esfuerzos globales en la seguridad del cuidado en salud

para todos los pacientes(1).
seguridad del nio y del acompaante. Los eventos
Se entiende por seguridad del paciente como la reduccin
adversos aguzan temticas en los servicios de atencin a
al mnimo aceptable del riesgo de daos innecesarios
la salud, las cuales son poco discutidas y contextualizadas
durante la atencin a la salud. Esas estrategias buscan
- por ser un asunto de difcil abordaje - y muchas veces
evitar, precaver y minimizar los resultados provenientes de
tratadas de manera velada por los profesionales e incluso
eventos adversos consecuentes de las prcticas de atencin
por los usuarios.
en salud asociadas al cuidado(2-3). Los eventos adversos son
En la literatura y en la prctica cotidiana, se
injurias causadas por el cuidado del profesional de la salud
reconocen circunstancias que relacionan los eventos
por factores no relacionados a la enfermedad de base del
adversos que culminan en errores en la atencin en
paciente, pudiendo prolongar la hospitalizacin o modificar
salud. Eso ha generado millones de muertes en el mundo
el tratamiento propuesto inicialmente(2-4).
entero. En el ao de 2004, fue creada la Alianza Mundial
Ocultar sobre los errores es, por s solo, una situacin
para Seguridad del Paciente por la Organizacin Mundial
que envuelve varias consecuencias, que pueden ser
de Salud (OMS), con el objetivo principal de movilizar
mediatas o inmediatas, y comprometer un tratamiento.
Pantalla 3
Wegner W, Pedro ENR.
La experiencia profesional en el contexto de cuidado
de la salud reconocen los eventos adversos en las
peditrico permite referir que eso acontece en la prctica
circunstancias de cuidado.
del cuidado en salud y no es infrecuente, ya que es ms

fcil olvidar o negar de lo que responsabilizarse delante
Metodologa
de las acciones que no se desarrollaron conforme el

planeado. Desde el momento en el que se materializa
El abordaje teortico-metodolgico utilizado en esta
la posibilidad de que ocurran errores, se minimizan las
investigacin fue cualitativo y el dibujo de investigacin
crticas estriles sobre la personalizacin individual de los
electo fue estudio de caso del tipo exploratorio. El estudio
eventos adversos.
de caso, mientras dibujo de investigacin, es el anlisis
Un estudio realizado por la Alianza Mundial para
sistemtico de diversas maneras de informacin que
la Seguridad del Paciente identific una superioridad
posibilitan alcanzar la comprensin de un dado contexto
entre 3% a 16% de pacientes que sufren eventos
y de aqullos inseridos en l. Permite preservar las
adversos resultantes de atenciones mdicas no seguras
caractersticas significativas, holsticas e integrales de los
en
acontecimientos de la vida real cuando los lmites entre el
sus
hospitalizaciones.
El
abarcamiento
de
esas
circunstancias fue verificada en todos los pases, fuesen
fenmeno y el contexto no estn claramente definidos(7).
ellos desarrollados, en desarrollo o subdesarrollados,
La unidad de anlisis de este estudio de caso fue las
siendo que la mayora de los datos es proveniente de
circunstancias de cuidado presentes en el contexto de los
naciones desarrolladas. Se cree que en pases pobres
nios hospitalizados en la institucin.
esos resultados sean infinitamente peores y con menores

perspectivas de solucin(5).
El estudio fue desarrollado en el Hospital de Clnicas

de Porto Alegre (HCPA) en las Unidades de Internacin
La cuestin de investigacin que orientar el estudio
Peditrica 10 Norte, 10 Sur y 3 Este. Las unidades
es: cmo y por qu las circunstancias de cuidado
investigadas presentan 96 lechos destinados a la atencin
predisponen el nio hospitalizado a eventos adversos,
en salud de nios con los ms variados problemas.
comprometiendo su seguridad y proteccin?
Los participantes del estudio fueron 23 profesionales
La tesis en la que ste estudio se apoya es que las
de
la
salud
de
los
servicios
seleccionados
15
circunstancias de cuidado predisponen el nio hospitalizado
acompaantes/cuidadores de nios. La seleccin de todos
a eventos adversos en los escenarios de atencin a la
los participantes fue intencional. Las enfermeras de
salud, lo que interfiere en la seguridad del paciente.
cada turno auxiliaron en la indicacin de los potenciales
En ese estudio, las circunstancias de cuidado fueron

las acciones realizadas por/para alguien en el contexto
participantes. La colecta de las informaciones aconteci

en el perodo de agosto a diciembre de 2010.
de un servicio de salud que caracterizan el servicio
La colecta de informaciones fue acarreada desde
y las intervenciones realizadas por los profesionales
una entrevista semi-estructurada. Fueron elaborados
envueltos. Esa concepcin fue propuesta y caracterizada
dos guiones conteniendo las cuestiones orientadoras del
en la asistencia a la salud ms all de procedimientos
estudio. Los dos guiones fueron elaborados con base en
e intervenciones tcnicas especficas en el paciente,
las cuestiones de investigacin que fueron dirigidas a los
ampliando para las relaciones, las rutinas, el plan de
acompaantes y profesionales de la salud envueltos en
desarrollo
las circunstancias de cuidado, buscando comprender el
institucional,
la
planificacin
estratgica,
objetivando una visin sistmica y procesal de todos los
fenmeno en averiguacin.
elementos que constituyen la relacin de cuidado. Las
Los datos generados de la etapa anterior fueron
circunstancias de cuidado envuelven la accin propiamente
transcritos y hechos operacionales mediante el anlisis
dicha
el
de contenido del tipo temtica(8). Tambin fue previsto y
equipo (profesionales), el paciente (nio-acompaante-
utilizado el uso del software QSR Nvivo versin 7.0 como
familia), el contexto (procesos de trabajo, corporaciones,
herramienta para la organizacin de las informaciones.
(intervencin,
regimientos/reglas,
escenario
(hospital,
procedimiento,
cultura
unidad
conducta),
hospitalocntrica)
de
internacin).
el
Los preceptos bioticos fueron respetados y seguidos
Esos
de acuerdo con Resolucin 196/96. El proyecto fue
elementos de las circunstancias de cuidado deberan
evaluado y aprobado por la Comisin Cientfica y Comisin
aportar e influenciar el cuidado seguro en la atencin a la
de Investigacin y tica en Salud del Hospital de Clnicas
salud, pero se sabe que existen asincronas/desvos que
de Porto Alegre, siendo aprobado bajo el nmero 100085,
materializan los errores en esa estructura sistmica que
antepasadamente al inicio de la recogida de datos. Los
constituye la seguridad del paciente(6).
participantes fueron esclarecidos de que la participacin
El objetivo general de ese estudio fue analizar
era de carcter voluntario, pudiendo haber el desistimiento
como las acompaantes/cuidadoras y profesionales
en cualquiera una de las etapas propuestas, sin que esta
4 Pantalla
Rev. Latino-Am. Enfermagem maio-jun. 2012;20(3):[8 pantallas].
decisin causase obligacin a s o al nio en tratamiento, o
contaminacin del nio por el profesional, el nmero
mismo interferencia en las actividades de los profesionales
insuficiente de trabajadores, la identificacin incorrecta
envueltos,
Consentimiento
del nio, la realizacin de atenciones de capacidad de los
Libre y Esclarecido. En el texto, los fragmentos de las
habiendo
el
Trmino
de
profesionales por la acompaante y el agotamiento/fatiga
acompaantes aparecieron codificados por la letra A,
de la acompaante/cuidadora.
seguida de un guarismo numrico para indicar el orden
En la segunda categora, el cuidado seguro en el
de participacin, por ejemplo, A1 = Acompaante 01.
ptico de la acompaante del nio hospitalizado, fueron
Ya los profesionales fueron codificados por la letra P, por
enlistadas las estrategias para un cuidado seguro. Se
ejemplo, P5 = Profesional de la Salud 05.
observ que las tecnologas lleves se han destacado como

elemento central en el proceso de trabajo en salud, pero
Resultados
las tecnologas lleve-duras y duras son complementarios,

fortaleciendo la seguridad del paciente. Las intenciones de
El proceso de anlisis e interpretacin de los
los profesionales de la salud, aliadas a una comunicacin
datos evidenci siete categoras temticas que fueron
efectiva, son imprescindibles para la calidad del cuidado
desarrolladas para confirmar y sostener la tesis de este
al nio hospitalizado. Asimismo, el servicio individual, el
estudio. Las tres primeras fueron construidas desde el
acceso y el entendimiento de las informaciones sobre el
material emprico colectado junto a las acompaantes/
estado de salud del nio, las intervenciones con calidad
cuidadoras.
y puntualidad, la rigurosa higienizacin de manos y
El estudio tuvo 38 participantes, de los cuales 15
equipos, el trabajo en equipo con visin crtica y el buen
eran acompaantes/cuidadoras del nio hospitalizado
sentido permean un cuidado seguro en el ptico de las
y 23 eran profesionales de la salud. Con relacin a
acompaantes/cuidadoras. La participante a continuacin
las acompaantes, se destaca que son madres con
contextualiza el proceso de comunicacin efectivo: La
dificultades socioeconmicas y que viven desigualdades
atencin de los enfermeros, la atencin de los mdicos, de
relacionadas a la educacin, al acceso a servicios
todo el equipo, no tiene lo que lamentarse y cualquier cosa
bsicos y al mercado de trabajo. En cuanto a los nios,
que uno necesite ellos estn atentos para contestarnos,
sus peculiaridades posibilitan afirmar que podrn ser
satisfacer nuestras preguntas, qu uno necesita (A5).
usuarios constantes de los servicios de salud y con gran
En la tercera categora, el papel de la acompaante
predisposicin a problemas relacionados al proceso de
en la seguridad del nio hospitalizado, se delinean
crecimiento y desarrollo conferido por la condicin crnica
las atribuciones que deberan ser dirigidas para la
de la enfermedad y por cuestiones contextuales de la
cuidadora lega, destacando la fiscalizacin y la vigilancia
familia cuidadora. Entre los profesionales de la salud, es
de las atenciones prestadas como principal papel. El
posible constatar que es un grupo experiente, maduro y
compartimiento de atenciones bsicas de higiene/confort
calificado para asistir el nio hospitalizado.
y alimentacin con la supervisin y la orientacin del
La primera categora, intitulada los eventos adversos
equipo de enfermera es una realidad requerida por las
identificados en las circunstancias de cuidado por la
manos que buscan el envolvimiento y la participacin en
acompaante del nio hospitalizado, describe los principales
las atenciones con el hijo, pero eso no puede exentar o
fallos identificados por las madres en la hospitalizacin de
sustituir el equipo de enfermera. Una madre enfatiza que
su hijo. Se verific una mayor preocupacin con el proceso
la vigilancia es lo ms importante de la acompaante en
medicamentoso, lo cual puede traer serias limitaciones
la hospitalizacin del hijo: Es fiscalizar. Porque yo fiscalizo
para la recuperacin de la salud y aun agravar su estado
mucho, yo ojo, qu est poniendo all?, cul medicina
de salud. El relato abajo ejemplariza eso: Ella [tcnica] dio
qu dar ahora? Pero, por qu? - Porque muchas veces
medicina de vermes para mi hija y no anot en la planilla,
aconteci de la persona venir ah y est haciendo un
y despus la otra que lleg cambi el plantn y dio la
procedimiento equivocado, que yo estoy vendo que est
medicina de nuevo, pero la culpa no fue de la que dio de
equivocado, que fue dicho que era de otra manera...,
nuevo, sino de la que no anot. Anot el nombre de ella
mira, no es as!, pero por qu?, porque la otra no hizo
para hacer esa crtica (A12).
as [...] no es en cuanto ni yo har, ah yo digo, no, va
Adems,
fueron
considerados
eventos
adversos
informarse (A4).
en la percepcin de las acompaantes/cuidadoras la
La capacidad de observar, ofrecer proteccin y
comunicacin dbil, la imprecisin en los diagnsticos
amparo al nio y ser cuestionadora son actitudes pro-
mdicos
procedimientos
activas de las madres en el proceso de comunicacin
invasivos, la descompensacin del nio en la ejecucin
con los profesionales. La presencia de la acompaante/
de
cuidadora fue considerada un requisito para el desarrollo
en
la
procedimientos,
realizacin
el
examen
de
fsico
superficial,
la
Pantalla 5
de una cultura de seguridad del paciente en el contexto
ms comentados, conforme la declaracin a continuacin:
de la hospitalizacin infantil por todos esos papeles
[...] Tanto con una dosis equivocada, de una va de
identificados.
La
cuarta
administracin equivocada, la velocidad de una medicacin, por
categora
hospital:
escenario
de
ejemplo, una administracin de medicacin rpida puede dar
seguridad para el nio? - cuestiona sobre las necesidades
una depresin respiratoria, los cambios de medicamentos entre
de hospitalizacin y cuales las indicaciones para que el
pacientes que son muy parecidos [...] (P23).
nio sea encaminada a ese escenario de cuidado. La
An en la quinta categora, la subcategora acciones
presencia de un equipo multiprofesional y el trabajo
de los profesionales de la salud frente al evento adverso
interdisciplinar desarrollado por sta son elementos que
apunta los encaminamientos que son hechos en caso de
tornan el hospital un ambiente seguro para la atencin a
eventos adversos. La comunicacin del error para el equipo
la salud. El profesional a continuacin destaca el equipo
de salud fue la principal conducta expuesta. La cultura
multiprofesional y la preocupacin del hospital con la
punitiva viene siendo abolida y sustituida por el dilogo
seguridad del paciente:
y por la orientacin del profesional, demostrando que la
S, considero seguro. A pesar de ser seguro pueden acontecer
nocin de fallo individual predomina ante la concepcin
cosas que puedan perjudicar esta seguridad del paciente, pero en
procesal y sistmica. La interrupcin del evento adverso
la mayor parte del tiempo es seguro por los profesionales que
y la intervencin inmediata son conductas practicadas
tiene [...] la gente busca tener mucha atencin con los pacientes
por los profesionales para minimizar los perjuicios de los
para que no ocurran errores, aunque pueda acontecer (P13).
fallos cometidos. La notificacin y el registro de los errores
La quinta categora, los eventos adversos en el ptico
conjuntamente con el anlisis colectivo de su ocurrencia
de los profesionales de la salud, describe las principales
podran ser estimulados para el desarrollo de una cultura
circunstancias que llevan a la ocurrencia de errores en el
de seguridad del paciente. La elocucin abajo ejemplariza
cuidado a la salud del nio hospitalizado. Los participantes
la conducta adoptadas por la mayora de los profesionales
inicialmente formulan una concepcin de evento adverso,
investigados:
conceptundolo como un fallo en la asistencia o en la
Yo, gracias a Dios, nunca tuve ningn error. Pero yo tuve
accin teraputica propuesta por el profesional. Los
una colega que era bien prxima y creo que es la peor cosa que
eventos adversos ejemplarizados pueden ser subjetivos
tiene. Me coloqu en el lugar de ella... Pero creo que ella hizo el
y objetivos, siendo los ltimos los ms frecuentemente
correcto, que fue haber percibido lo que ella hizo. No tuvo miedo,
relatados. El relato abajo presenta la comprensin sobre
comunic a la enfermera, comunic el mdico y dio para arreglar
evento adverso, relacionndolo el fallo en la asistencia el
una conducta rpida y revertir. [...] uno tiene que dar apoyo, decir
nio:
que hizo el correcto [...] (P5) .
Evento adverso para m es una situacin en la que ocurre
La penltima categora - cuidado seguro: estrategias
un fallo, eh? o porque no estaba previsto [...]. Y tambin los fallos
utilizadas por los profesionales de la salud - presenta las
humanos, digamos as. [...] Entiendo eso como evento adverso,
tcticas empleadas por los profesionales para un cuidado
sean las reacciones, las inter-ocurrencias de las atenciones que
seguro. Se destaca que la revisin y la conferencia pueden
uno presta, causando un resultado que no es el esperado o estas
ser aplicadas a cualquier conducta del profesional. La
situaciones en las que uno acaba cometiendo algn fallo (P8).
concentracin y la cautela, sumadas a las anteriores,
El proceso medicamentoso fue lo ms evidente.

Los errores de medicacin fueron confirmados por los
potencian una asistencia segura. Un participante sintetiza

bien esas estrategias:
profesionales como aquellos generadores de elevada
Generalmente uno precave, eh? Cuando tengo de prescribir
preocupacin, de la misma manera que destacaron
un algo siempre recalculo varias veces para ver si no tiene error. En
las
indiscriminado
la hora de dar, calculo de nuevo y siempre reviso el medicamento
de antimicrobianos, la realizacin de procedimientos
acompaantes/cuidadoras.
El
uso
para ver la dosis [...] por eso tiene que revisar para ver si es el
invasivos, el manoseo de materiales mdico-hospitalarios,
paciente cierto mismo, conferir el prontuario (P19).
las cadas al solo, las caractersticas del crecimiento
La sptima y ltima categora, por una cultura de la
y del desarrollo infantil, las restricciones en el control
seguridad del paciente: propuestas educativas, fue la ms
de infeccin hospitalaria, la cantidad insuficiente de
compleja y difcil, por tratarse de las transformaciones y
profesionales y el recargo de trabajo, el proceso de
de los desafos para las organizaciones que objetivan la
comunicacin profesional-acompaante-nio equivocado
seguridad del paciente. El reconocimiento y la identificacin
y deficitario y la exigua estructura disponible para la
de los errores fueron considerados los primeros pasos para
presencia de la acompaante fueron concebidos como
el desarrollo de una cultura de seguridad del paciente,
eventos adversos en el ptico de los profesionales de la
adems de la posibilidad de tener el error como una fuente
salud. Los errores en el proceso medicamento fueron los
de enseanzas. Es esencial cambiar la nocin de que el
6 Pantalla
fallo es individual, ampliando el enfoque de la equipe/
proceso de trabajo, tanto en cuestiones individuales
colectividad como corresponsable por el evento adverso.
cuanto colectivas. La evolucin de la asistencia al nio
La transposicin del modelo biomdico para la integralidad
ha posibilitado avances, como la inclusin de la familia, la
de la atencin es vista como alternativa para el crecimiento
concepcin del ser social nio, el desarrollo de los servicios
de una cultura de seguridad. La concepcin de equipo y
de salud y de las ciencias sociales, la problematizacin
trabajo colectivo fue una caracterstica identificada para el
del crecimiento y desarrollo infantil, entre otros. La
desarrollo de una cultura de seguridad:
consideracin, el vnculo, la solucin, el trabajo en equipo y
Creo que es una cuestin de todo el equipo estar unido
la poltica de humanizacin de la asistencia son elementos
y, en una situacin, todo el equipo debe evaluar y llegar a un
caracterizadores de la integralidad de la atencin en salud,
contexto, en una conclusin. Siempre puedes mejorar, yo creo.
a cual debe ser el presupuesto orientador de las acciones
Pero depende del equipo entero, porque es una unidad donde
que garanticen la proteccin del nio hospitalizado(12-13).
varias personas trabajan y son responsables de toda la seguridad
En Brasil, los estudios envolviendo los errores de

medicacin son los de mayor destaque en la enfermera,
de la unidad, del paciente (P7).
Hubo una subcategora, educacin para la seguridad
que est asumiendo el papel de precursora en las
del paciente, que problematiz las estrategias y las
discusiones sobre la seguridad del paciente. Sin embargo,
posibilidades para discutirse la temtica en la formacin
los estudios sobre los eventos adversos envolviendo
y en la capacitacin de los profesionales. La educacin
medicacin abordan varias etapas de ese proceso e
permanente en salud fue apuntada como propuesta
incluyen en los resultados otros actores envueltos, como
pedaggico-metodolgica
los
el boticario, el mdico, el tcnico de farmacia, entre
trabajadores en la salud. Las ruedas de conversa fueron
para
(re)
orientar
otros(14-15). La complejidad que envuelve el proceso de la
mencionadas como estrategias que podran problematizar
medicacin, desde la prescripcin hasta la administracin,
el tema seguridad del paciente:
necesita ser revisto por los profesionales de la salud,
Es una temtica noticia, como hablaste, es una preocupacin
pues es una actividad exclusiva de stos, la cual exige
constante. Como es el momento de uno conversar sobre este
precisin, responsabilidad y conocimiento cientfico para
asunto, hemos hecho en el hospital rodadas de charlas sobre
que no ocurran eventos adversos.
algn asunto, or lo que cada un tendra de sugerencia. Una cosa
Una investigacin casi-experimental, realizada en
educativa sera promover exposiciones, mostrar la importancia
tres unidades peditricas de un hospital universitario de
de la seguridad del nio. [...] conversando en grupos, cambiando
la ciudad de So Paulo, propuso un algoritmo que sugiere
experiencias [...] (P2R2).
la estrategia de los siete aciertos como metodologa para
La temtica de la seguridad del paciente en los
prevencin de errores: adems de la confirmacin de los
currculos de las profesiones de la salud podra ser
cinco aciertos (Paciente, Lecho, Frmaco, Hora, Va), la
discutida como un tema transversal en la atencin a la
inclusin de la Orientacin Cierta y de la Documentacin
salud. Los programas de adveracin y calidad pueden
Cierta. Ese estudio demostr una disminucin en la
colaborar en la institucin de una cultura de seguridad
incidencia de errores de medicacin, sin embargo tuvo
del paciente desde la implementacin de directrices y
una baja adhesin del equipo de enfermera a la propuesta
protocolos necesarios a ese proceso. La produccin del
educativa(16).
conocimiento y el consumo de investigaciones sobre la
La comunicacin entre profesional de la salud-
seguridad del paciente subvencionarn la socializacin
paciente-familia viene presentando diversas lagunas a lo
y la expansin del asunto en todos los contextos de la
largo de los aos. Entre ellas, estn la dificultad de dialogar
sociedad contempornea.
con los acompaantes, el uso excesivo de terminologa

tcnica, la carencia de registros en el prontuario del
Discusin
paciente, las actitudes y posturas del profesional cuando

cuestionado por el familiar y las informaciones incompletas
Varios estudios han presentado la incidencia de eventos
e imprecisas o hasta mismo ocultadas(17-18).
adversos en las prcticas del cuidado en salud en el mbito
Varias investigaciones han discutido sobre el papel
internacional(1,9-11). Las especificidades de los estudios
de la madre/cuidadora que acompaa el hijo internado
dificultan muchas comparaciones o replicaciones en diversos
y los resultados coinciden con ese estudio en el que la
contextos, pero todos presentan conclusiones anlogas
acompaante del nio hospitalizado recibe atribuciones
relacionadas a la prevencin de los eventos adversos .
impuestas por el equipo de enfermera, que muchas veces
(9)
Para la calidad de la atencin en salud al nio

hospitalizado,
es
imperativo
que
los
delega diversas actividades de su capacidad para el familiar
profesionales
que est acompaando el nio en aquel momento(17-20).
envueltos reflejen sobre su praxis, reorganizando su
Se recuerda que algunas atenciones bsicas relacionadas
Pantalla 7
a higiene/confort y alimentacin pueden ser compartidas,
y nuestras crticas referentes a los procesos de trabajo,
desde que haya un acompaamiento, preparacin y
posibilitando encontrar soluciones y encaminamientos de
negociacin cotidiana con la acompaante para tal actividad.
manera colectiva(25).
Las instituciones de salud deben adoptar procesos
La estrategia de la rueda de conversa puede ser
y directrices para fomentar el trabajo interdisciplinar y
un medio de estimular los profesionales de la salud a
de colaboracin(21), lo que puede ser un determinante
conversar sobre los errores que emanan de su actuacin
para el desarrollo de una cultura de seguridad. El
profesional, pudiendo ser el primer paso para el desarrollo
trabajo desarrollado de manera interdisciplinar es una
de una cultura de seguridad del paciente.
recomendacin para avanzar en la seguridad del paciente
Conclusin
y en la calidad de la atencin a la salud.

La reduccin de la alta superioridad de eventos
adversos ocasionados desde el proceso medicamentoso,
Por tanto, la tesis en la que esta averiguacin si
la extensin de los perjuicios y la existencia de soluciones
ampara que las circunstancias de cuidado predisponen el
viables podran determinar una reduccin de daos. Eso
nio hospitalizado a eventos adversos en los escenarios
es un objetivo importante y urgente para la Organizacin
de atencin a la salud, lo que interfiere en la seguridad del
Mundial de la Salud. Las estrategias locales, que parten de
paciente - es real, verdadera, acompleja y necesita ms
cada institucin, son estimuladas y deben ser diseminadas
estudios e investigaciones.
para reducir las tasas de eventos adversos relacionadas a la

medicacin
La
contextualizacin
la
problematizacin
de
. La insercin de innovaciones tecnolgicas,
la tesis posibilitaron concluir que las circunstancias
como bombas de infusin inteligente, dosis unitarias,
de cuidado resultan de procesos de atenciones no
lectores de cdigo de barras, entre otras, colabora para la
seguros, provenientes de fallos en la planificacin, en
reduccin de errores de medicacin(23).
la colaboracin, en la ejecucin, en la evaluacin y en
(22)
La comunicacin del error es un deber tico de las
el monitoreo de las intervenciones que sobrepasan los
profesiones que envuelven el ser humano. Asumir el error con
lmites de los profesionales envueltos en la atencin a
responsabilidad supone condiciones ticas en las relaciones
la salud del nio y tambin del cuidado de la familia. Va
entre las personas enrolladas, pues el reconocimiento
ms all, debe ser una poltica que envuelva el sistema de
y la comunicacin del fallo representan la autonoma del
salud, los gestores y los administradores, en las esferas
profesional para actuar de manera responsable y prudente.
pblica y privada, que deseen implantar una cultura de
Sin embargo, cuando el error es omitido, se testifica que la
aprendizaje para la seguridad del paciente.
cultura punitiva aun es vigente(24).

El duplo-chequeo fue el 13 paso incluido en un
Referencias
algoritmo para la prevencin de errores de medicacin en

pediatra. Adicionalmente, durante el pasaje de plantn, el
1. World Health Organization (WHO). World Alliance for
enfermero/equipo confiere la documentacin y los registros
Patient Safety. Forward Programme 2008-2009. Geneva
correctos del procedimiento realizado
(SZ): World Health Organization; 2008.
. Esa estrategia
(16)
puede ser adoptada para otras circunstancias de cuidado,
2. World Health Organization (WHO). A World Alliance
principalmente en la realizacin de procedimientos e
for Safer Health Care. More Than Words: Conceptual
intervenciones invasivas al nio.
Framework for the International Classification for Patient
El abordaje sistmico del error es la ms utilizada en
Safety. Version 1.1. Final Technical Report. Geneva
las instituciones que trabajan bajo el prisma de la seguridad
(Switzerland): World Health Organization; 2009.
del paciente, de manera que el enfoque del profesional de
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Sherman
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Recibido: 13.5.2011
infncia. Texto Contexto Enferm. 2009;18(3):498-505.
Aceptado: 3.4.2012
Como citar este artculo:

Wegner W, Pedro ENR. La seguridad del paciente en las circunstancias de cuidado: prevencin de eventos adversos
en la hospitalizacin infantil. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. maio-jun. 2012 [acceso: ___ ___ ___];20(3):
[8 pantallas]. Disponible en:
____________________
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Rev. Latino-Am.

La seguridad del paciente en las circunstancias de cuidado: prevencin

PhD, Profesor Titular, Centro Universitrio Metodista IPA, Brasil.

Patient safety in care circumstances: prevention of adverse events in the

esfuerzos globales en la seguridad del cuidado en salud

seguridad del nio y del acompaante. Los eventos

Se entiende por seguridad del paciente como la reduccin

adversos aguzan temticas en los servicios de atencin a

al mnimo aceptable del riesgo de daos innecesarios

la salud, las cuales son poco discutidas y contextualizadas

durante la atencin a la salud. Esas estrategias buscan

- por ser un asunto de difcil abordaje - y muchas veces

evitar, precaver y minimizar los resultados provenientes de

tratadas de manera velada por los profesionales e incluso

eventos adversos consecuentes de las prcticas de atencin

por los usuarios.

en salud asociadas al cuidado(2-3). Los eventos adversos son

En la literatura y en la prctica cotidiana, se

injurias causadas por el cuidado del profesional de la salud

reconocen circunstancias que relacionan los eventos

por factores no relacionados a la enfermedad de base del

adversos que culminan en errores en la atencin en

paciente, pudiendo prolongar la hospitalizacin o modificar

salud. Eso ha generado millones de muertes en el mundo

el tratamiento propuesto inicialmente(2-4).

entero. En el ao de 2004, fue creada la Alianza Mundial

Ocultar sobre los errores es, por s solo, una situacin

para Seguridad del Paciente por la Organizacin Mundial

que envuelve varias consecuencias, que pueden ser

de Salud (OMS), con el objetivo principal de movilizar

mediatas o inmediatas, y comprometer un tratamiento.

Wegner W, Pedro ENR.

La experiencia profesional en el contexto de cuidado

de la salud reconocen los eventos adversos en las

peditrico permite referir que eso acontece en la prctica

del cuidado en salud y no es infrecuente, ya que es ms

de las acciones que no se desarrollaron conforme el

El abordaje teortico-metodolgico utilizado en esta

la posibilidad de que ocurran errores, se minimizan las

investigacin fue cualitativo y el dibujo de investigacin

crticas estriles sobre la personalizacin individual de los

electo fue estudio de caso del tipo exploratorio. El estudio

de caso, mientras dibujo de investigacin, es el anlisis

Un estudio realizado por la Alianza Mundial para

sistemtico de diversas maneras de informacin que

la Seguridad del Paciente identific una superioridad

posibilitan alcanzar la comprensin de un dado contexto

entre 3% a 16% de pacientes que sufren eventos

y de aqullos inseridos en l. Permite preservar las

adversos resultantes de atenciones mdicas no seguras

caractersticas significativas, holsticas e integrales de los

acontecimientos de la vida real cuando los lmites entre el

circunstancias fue verificada en todos los pases, fuesen

fenmeno y el contexto no estn claramente definidos(7).

ellos desarrollados, en desarrollo o subdesarrollados,

La unidad de anlisis de este estudio de caso fue las

siendo que la mayora de los datos es proveniente de

circunstancias de cuidado presentes en el contexto de los

naciones desarrolladas. Se cree que en pases pobres

nios hospitalizados en la institucin.

esos resultados sean infinitamente peores y con menores

El estudio fue desarrollado en el Hospital de Clnicas

La cuestin de investigacin que orientar el estudio

Peditrica 10 Norte, 10 Sur y 3 Este. Las unidades