LA INSULINA

La insulina es una hormona peptdica secretada por las clulas de los islotes de
Langerhans del pncreas que tiene como funcin principal conservar la
concentracin normal de glucosa en la sangre, contribuyendo a que esta se
deposite en el msculo y en el tejido adiposo e impidiendo su produccin a nivel
heptico. Ella logra cumplir su funcin gracias a su unin con receptores en la
membrana de la clula, los cuales son glucoprotenas.
Durante muchos aos la insulina que se ha empleado para el tratamiento de
la diabetes, se extraa del pncreas de diversos animales, principalmente del buey
(Insulina bovina), y sobre todo del cerdo (Insulina porcina). La insulina porcina es
casi idntica a la insulina humana y posee el mismo efecto sobre el azcar en
sangre.
En la actualidad las insulinas que se tiende a emplear son las denominadas
humanas, que son qumicamente iguales a la del hombre y se obtienen bien de
ciertas bacterias y levaduras mediante tcnicas de ingeniera gentica o bien a
partir de la insulina de cerdo, que mediante un proceso qumico adecuado se
transforma en insulina exacta a la del hombre.
La insulina se destruye en el estmago por eso no puede tomarse por boca y debe
administrarse en forma de inyecciones. Otras vas de administracin (nasal, rectal,
et.), son poco eficaces, debido a una absorcin parcial e irregular de la insulina.

TIPOS DE INSULINA:
Hay muchos tipos diferentes de insulina, que pueden dividirse en cuatro
categoras. Las categoras se basan en el comienzo (cuando empieza a hacer
efecto), en el pico mximo (cuando funciona mejor) y en la duracin (cuanto dura)
de

la

insulina.

La insulina de accin rpida comienza a funcionar a los 15 minutos de su

inyeccin, el pico mximo tiene lugar entre los 30 y los 90 minutos tras el
comienzo de la accin y su duracin es de hasta 5 horas.

La insulina de accin corta comienza a funcionar a los 30 minutos, el pico mximo

tiene lugar entre 2 y 4 horas despus del comienzo, y la duracin oscila entre 4 y 8
horas.

La insulina de accin intermedia tiene un comienzo entre las 2 y las 6 horas, un

pico mximo que tiene lugar entre 4 y 14 horas tras el comienzo, y dura entre 14 y

20 horas.

La insulina de accin prolongada tiene un comienzo de 6 a 14 horas, el pico

mximo es muy dbil y tiene lugar entre 10 y 16 horas despus de la inyeccin, y
la duracin es de entre 20 y 24 horas.

Existen fundamentalmente dos tipos de insulina :

1. De accin rpida, que tiene un aspecto claro, como el agua.Su accin dura de

4 a 6 horas.
2. De accin retardada, con aspecto lechoso, turbio.Su accin dura entre 22 a 24
horas.

3. La insulina se puede inyectar con tres tipos de jeringa:

1. La jeringa de toda la vida, casi siempre de un slo uso, graduada en unidades
internacionales entre 0 y 40.
2. La pluma para inyeccin de insulina.Es un aparato con el aspecto de una
pluma que tiene en su interior un cartucho que contiene la insulina.El cartucho
se cambia cuando la insulina se acaba, pero la pluma dura para siempre.
3. La jeringa precargada.Es un aparato parecido al anterior, pero est
previamente cargado de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda
la jeringa.
Tambien tenemos otros tipos de insulina:
o Insulina de accin ULTRARRPIDA que comienza a hacer efecto a los 15
minutos de haberse inyectado, actuando con mayor intensidad entre los 30
y los 70 minutos.
o Insulina de accin RPIDA que empieza a hacer efecto a los 30 minutos de
haberse inyectado, actuando con mayor intensidad entre la 1 y 3 horas
despus de la inyeccin.
o Insulinas de accin INTERMEDIA (NPH) o LENTA. que empieza a hacer
efecto a los 60 minutos de haberse inyectado, actuando con mayor
intensidad entre la 3 y 6 horas despus de la inyeccin.
CASCADA DE LA INSULINA
El receptor de insulina es una protena tetramrica formada por 4 subunidades:
4. 2 subunidades -->extracelular y tiene dominio para el receptor
5. 2 subunidades -->inter e intramembrana y dominio tirosina/quinasa
Entonces la unin de la insulina con su receptor (especficamente con la
subunidad ), hace que estas subunidades se acerquen, permitiendo unir ATP a la

subunidad , lo cual hace que se autofosforilen de manera cruzada (las

subunidades ), activando su propiedad tirosino-quinasa, quienes van a fosforilar
residuos de tirosina de unas protenas IRS-1 [sustrato de receptor de insulina], la
cual se va a unir al dominio sulfidrilo [SH2] de una protena llamada
fosfatidilinositol3 Quinasa [PI3K], la cual va a cambiar el lpido de membrana PIP2
en PIP3.
Luego una protena intracelular Quinasa llamada Quinasa dependiente de
fosfatidilinositol [PDK] se asocia al lpido de membrana PIP3, donde la PDK sufre
un cambio conformacional lo que la activa, siendo capaz de fosforilar a la PKb
La PKb va a activar a protenas fosfatasas que desfosforilaran a protenas blanco.

EL ESTRS Y LA INSULINA
El estrs permanente afecta la respuesta a la insulina, generando resistencia a la
insulina y un difcil control del peso. No podemos eliminar de raz situaciones
estresantes, pero s estar bien preparados para enfrentarlas y evitar as que
nuestro organismo se resienta. La alimentacin adecuada es una herramienta
poderosa que nos puede ayudar mucho a manejarlo.

El estrs es una reaccin fisiolgica del organismo en la cual participan complejos

mecanismos de defensa para afrontar una situacin que se percibe como
amenazante o de demanda incrementada. En estas reacciones participan muchas
hormonas que aumentan, inhiben o regulan la actividad de los rganos del cuerpo,
en desmedro de las funciones normales del organismo como el metabolismo y el
sistema de defensa.
En condiciones de estrs hay un cambio en la produccin de hormonas y una de
las ms importantes es el cortisol, considerada la hormona del estrs porque el
organismo la fabrica ante situaciones de emergencia.
El cortisol es el corticoide natural del organismo. Se produce en forma natural a lo
largo del da, observndose un aumento en las primeras horas de la maana y
antes de que se ponga el sol. Pero en situacin de estrs fsico, emocional o
laboral permanente, esta hormona se encuentra permanentemente alta. El cortisol

tiene muchas funciones, pero las ms importantes se resumen en el siguiente

cuadro:

RESISTENCIA A LA INSULINA
La resistencia a la insulina se define como un estado patolgico que resulta de
una mutacin o modificacin post-traduccional del receptor de insulina o de las
molculas efectoras que participan en la va de sealizacin, lo que trae por
resultado una deficiencia en la seal inducida por la insulina. A consecuencia de la
falta de traslado de los transportadores de glucosa hacia la membrana plasmtica
se inhabilita la entrada de glucosa hacia el interior de la clula, lo cual traer como
consecuencia

nivel

de

metabolismo

los

siguientes

efectos:

En el metabolismo de los carbohidratos: La principal va afectada es la gliclisis

debido a que se inhabilita la entrada de la glucosa, que es su principal sustrato.
Otra va afectada es el depsito de glucosa en forma de glucgeno
(glucogenognesis).
En el metabolismo de los lpidos: La insulina activa la Acetil-CoA carboxilasa por
desfosforilacin al no ocurrir una interaccin entre insulina y receptor; la
lipognesis no se llevar a cabo y no habr liberacin de cidos grasos. De forma

anloga la lipasa sensible a hormonas llevar a cabo la hidrlisis de

triacilglicridos.

CANALES DE POTASIO
Los

canales

de

de protenas estructurales

K+ constituyen
de

membrana.

el

grupo
En

las

ms
clulas

heterogneo
excitables,

la

despolarizacin celular activa los canales de K + y facilita la salida de K+ de la

clula, lo que conduce a la repolarizacin del potencial de membrana. Adems, los
canales de K+ juegan un importante papel en el mantenimiento del potencial de
reposo celular, la frecuencia de disparo de las clulas automticas, la liberacin
de neurotransmisores, la secrecin de insulina, la excitabilidad celular, el
transporte de electrolitos por las clulas epiteliales, la contraccin del msculo liso
y la regulacin del volumen celular.
El K-ATP, habitualmente estn inhibidos por el ATP intracelular; pero cuando
sobreviene hipoxia y disminuyen los niveles de ATP, estos canales se abren,
la membrana se hiperpolariza, entra calcio y el vaso arterial se dilata. Esto
ocurre, por ejemplo, en el shock sptico, en que la hipoxia causa la apertura
de los canales de potasio, lo que se suma a los mecanismos clsicos de
vasodilatacin en el shock sptico. Los canales K-ATP tienen una subunidad
llamada SUR (unidad receptora unida a sulfonilureas) a nivel del pncreas,
las sulfonilureas se unen a este canal, se activa el canal de potasio y se
inicia la liberacin de insulina.
DIABETES MELLITUS
Comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el
fenotipo de la hiperglucemia. De acuerdo con la causa de la DM, los factores que
contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secrecin de insulina,
disminucin de la utilizacin de glucosa o aumento de la produccin de sta. El
trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca alteraciones

fisiopatolgicas secundarias en muchos individuos como por ejemplo las

enfermedades cardiovasculares.
1.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Tipo 1 o dependiente
de

insulina.

diferencia

de

A
la

diabetes tipo 2, en
esta enfermedad hay
una ausencia parcial
o

absoluta

de

produccin de insulina
por parte del pncreas. Debido a la produccin defectuosa de insulina por las
clulas , los niveles sanguneos de insulina no aumentan en respuesta a niveles
elevados de glucosa en sangre. Incluso se transfiere glucosa de la dieta desde el
intestino ,la proporcin insulina /glucagn no puede aumentar ,con lo que el
hgado permanece en estado gluconeognico y cetognico.Dado que es imposible
conmutar a los procesos gluclisis ,gluconeognesis y lipognesis, el hgado no
puede tamponar adecuadamente los niveles de glucosa sangunea. Por supuesto,
dado que la gluconeognesis es continua, el hgado contribuye a la hiperglucemia
en el estado de buena alimentacin. La imposibilidad de algunos tejidos,
especialmente el msculo y el tejido adiposo, para captar glucosa en ausencia de
insulina, porque GLUT-4 permanece secuestrado en el interior de las clulas,
contribuye grandemente a la hiperglucemia. La gluconeognesis acelerada,
propulsada por el sustrato suministrado por la degradacin de protenas
corporales, mantiene la hiperglucemia incluso en el estado de inanicin.
La ausencia de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 da como
resultado una velocidad incontrolada de la liplisis en el tejido adiposo. Ello
aumenta los niveles sanguneos de cidos grasos y da lugar a la produccin
acelerada de cuerpos cetnicos por el hgado.

Si estos cuerpos cetnicos no se utilizan rpidamente como se forman, se produce

cetoacidosis diabtica debido

a la acumulacin de cuerpos cetnicos y de

protones. No todos los cidos grasos captados por el hgado pueden ser tratados
por la ruta de la oxidacin de los cidos grasos y la cetognesis.El exceso se
esterifica

se

dirige

hacia

la

sntesis

de

VLDL.Se

produce

hipertriacilglicerolemia porque la VLDL se sintetiza y libera por el hgado ms

rpidamente de lo que estas partculas pueden ser eliminadas de la sangre por la
lipoprotena lipasa; esta enzima depende del nivel de insulina y como resultado
,los diabticos tipo 1 no tratados tienen a menudo hiperquilomicronemia.
En resumen, en la diabetes cada tejido contina desempeando el papel
catablico que le corresponde en el estado de inanicin, a pesar de que desde el
intestino se le suministre las cantidades adecuadas, o incluso en exceso, de
combustible.
Ello da como resultado un incremento enorme de todos los combustibles en la
sangre con una destruccin grave de los tejidos corporales que puede ocasionar la
muerte a menos que se administre insulina, de ah el trmino insulino
dependiente: estos pacientes morirn si no se les administra insulina.
1.1 CAUSAS:
1.-Destruccin autoinmunitaria de las clulas de los islotes pancreticos, lo que
produce deficiencia total o casi total de la insulina. Esto puede ocurrir a cualquier
edad.
El principal riesgo gentico (40-50

) lo confieren los genes de HLA clase II que

codifican HLA-DR y HLA-DQ (y tal vez otros genes con locus HLA).Sin embargo
est claro que existe una interaccin crtica de la gentica y el medio ambiente;
dado que la mayor parte de los individuos con diabetes tipo 1(alrededor de 75

no tienen antecedentes familiares de este trastorno y los genes que confieren

susceptibilidad gnica se encuentran en una fraccin significativa de la poblacin
no diabtica.

Las personas con susceptibilidad gnica parecen tener un nmero o masa normal
de clulas

hasta el desarrollo de autoinmunidad dirigida contra las clulas

, con lo que inicia la prdida de las mismas.

La primera anomala fisiolgica detectable en sujetos es la prdida de la primera

fase de la secrecin de insulina estimulada por glucosa. Antes de esto pueden
detectarse

autoanticuerpos contra

las

clulas

de

los islotes

en

suero

(autoantgenos conocidos incluyen la insulina, glutamato descarboxilasa, protena

tirosina fosfatasa y transportador de

cinc). Se desconoce

el

estmulo

desencadenante para el proceso autoinmunitario, pero predomina la exposicin a

un virus u otros agentes ambientales ubicuos.
La destruccin de clulas es mediada por inmunidad celular, y tambin hay
evidencia de que las clulas infiltrativas producen agentes inflamatorios locales
como TNF-, lo cual puede ocasionar la muerte de las clulas .La destruccin de
estas ltimas ocurre en un perodo de meses o aos y cuando se destruyen ms
de un 80

,sobreviene la hiperglucemia y se establece el diagnstico de diabetes

mellitus tipo 1.
2.-En otros pacientes donde no se encontraron la autoinmunidad contra las clulas
, son de causas idiopticas.
1.2. SNTOMAS
Los siguientes sntomas pueden ser los primeros signos de diabetes tipo 1 o
pueden ocurrir cuando el azcar en la sangre est alto:
-Estar muy sediento
-Sentirse hambriento
-Sentirse cansado a toda hora
-Tener visin borrosa
-Sentir entumecimiento o sentir hormigueo en los pies
-Perder peso sin proponrselo

-Orinar con mayor frecuencia.

Para otras personas, estos sntomas serios de advertencia pueden ser los
primeros signos de diabetes tipo 1, o pueden presentarse cuando el azcar en
la sangre est muy alto (cetoacidosis diabtica):
-Respiracin profunda y rpida
-Boca y piel seca
-Cara enrojecida
-Aliento con olor a fruta
-Nuseas o vmitos, incapacidad para retener lquidos
-Dolor de estmago

Hipoglicemia

El azcar bajo en la sangre (hipoglucemia) se puede presentar rpidamente

en personas con diabetes que estn tomando insulina. Los sntomas aparecen
generalmente cuando el nivel de azcar en la sangre cae por debajo de 70
miligramos por decilitro (mg/dL).
-Dolor de cabeza
-Hambre
-Nerviosismo
-Latidos cardacos rpidos (palpitaciones)
-Temblores
-Sudoracin
-Debilidad
Despus de muchos aos, la diabetes puede llevar a problemas de salud
graves, y como resultado, muchos otros sntomas.

DIABETES MELLITUS INSULINO RESISTENTE (TIPO II)

En la diabetes tipo 2 el cuerpo no produce suficiente insulina o las clulas no hacen uso
de la insulina. La insulina es necesaria para que el cuerpo pueda usar la glucosa como
fuente de energa. Cuando usted come, el cuerpo procesa todos los almidones y
azcares, y los convierte en glucosa, que es el combustible bsico para las clulas del
cuerpo. La insulina lleva la glucosa a las clulas. Cuando la glucosa se acumula en la
sangre en vez de ingresar a las clulas, puede producir complicaciones de diabetes. Esta
situacin puede ser consecuencia de: a) defectos en la estructura de la insulina, b)
disminucin en el nmero de receptores de la insulina y/o en su afinidad por la hormona,
c) Produccin insuficiente de insulina por las clulas b que pueda superar la resistencia
La resistencia a la insulina es muy comn en individuos obesos; se ha demostrado que el
nmero de receptores para la insulina est disminuido en personas obesas. Por otra
parte, el aumento de la grasa visceral se ha relacionado con el aumento de la produccin
de la resistina y de citoquinas pro-inflamatorias como el Factor de Necrosis Tumoral alfa
(TNF -), estos pueden bloquear la cascada de sealizacin de la insulina, disminuyendo
el nmero de transportadores de la glucosa Glut 4. La respuesta del organismo frente a
estos eventos es aumentar la secrecin de la insulina, es por esto que estos pacientes
suelen presentar hiperinsulinemia.
En los individuos con diabetes mellitus tipo II, la glucosa proveniente de la glicgenolisis
heptica no puede ser utilizada por las clulas musculares y adiposas, esto debido a la
resistencia a la insulina. El metabolismo heptico favorece la sntesis de lpidos a partir
del glicerol y de los cidos grasos que provienen de la dieta y/o de las reservas del tejido
adiposo, lo que favorece el desarrollo de un hgado graso. Los triglicridos, que son
liberados a la sangre en forma de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL), se van
acumulando lo que favorece la hipertrigliceridema.

1.PROCESO BIOQUMICO DE LA DIABETES TIPO-2

Conocido ya el proceso normal del metabolismo de la glucosa, para a travs de un
complejo proceso metablico, generar las 38 molculas energticas de ATP en la
mitocondria, as como la gnesis y funcin de la insulina, como ya se explic
anteriormente. La diabetes-1 se integra al conjunto de factores de riesgo de origen
externo o ambiental, dependientes muchos del estilo de vida: hbitos nutricionales

inadecuados, sobrepeso, obesidad, tabaquismo, alcoholismo, agrotxicos, transgnicos,

minerales pesados (mercurio, cianuro, arsnico, plomo), radiacin, la angustia, el estrs,
la inseguridad, la contaminacin industrial, residuos del transporte (5), etc, etc.
Todos estos factores, salvo la radiacin, actan a nivel de la mitocondria, interrumpiendo
parcialmente, con variable intensidad, la generacin de molculas energticas de ATP.
Esta deplecin energtica, da lugar a una insuficiencia inmunolgica generadora de un
estrs oxidativo, con ruptura del equilibrio funcional del tejido, lo que va a determinar un
proceso inflamatorio crnico sistmico con alteracin de la permeabilidad de la membrana
celular y vascular. Se trata de un complejo proceso debido a la gran cantidad de
elementos que en l participan, apareciendo un discreto edema extra e intracelular
sistmico, poco evidente, pero que determina una piel grasosa, brillante, sobre todo en la
cara y cuero cabelludo por extravasacin lipdica, con cada del cabello (calvicie) y vellos,
as como una serie de reacciones celulares que constituyen la inflamacin crnica
sistmica inespecfica (ICSI).
De este proceso participan dos grupos celulares: las inmunitarias y las inflamatorias,
como ya se indic. En el curso de esta inflamacin crnica sistmica inespecfica (ICSI)
se eliminan muchas sustancias interrelacionadas: radicales libres (RL), factor de
activacin plaquetaria (PAF), citoquinas fibrognicas (TNF, IFN-y e interleucinas), factor de
crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) generador de la multiplicacin de las
clulas musculares lisas de la pared de las arterias, reduciendo la luz de las mismas
(origen

de

microangiopatas),

endotelina

tromboxano

(ambos

hipertensores),

prostaglandinas, etc. Es conveniente recordar que las citoquinas liberadas por los
macrfagos, juegan papel importante en la reduccin de la secrecin de serotonina,
deprimiendo as la actividad del hipocampo, lugar del cerebro donde se regulan las
emociones y se guarda lo aprendido (memoria), induciendo, de esa manera, a la
ansiedad, al estrs, a la depresin y a la prdida de memoria De estos elementos, los
radicales libres (RL) son agentes oxidantes muy reactivos, lesionan de manera
indiscriminada las diferentes estructuras biolgicas de las clulas, por accin en cadena
(peroxidacin). Cuando los sistemas defensivos son desbordados por una alta liberacin
de radicales libres (RL) exgenos (anin superxido y perxido de hidrgeno), que por
exceso reaccionan entre s (reaccin de Haber Weiss-Fenton) se va a generar el radical
libre exgeno, el radical hidroxilo (OH), el ms agresivo de los radicales libres (RL). Este
RL es el causante de las enfermedades no transmisibles y, contra el cual, se dice que no
existe mecanismo defensivo. Cosa que al parecer no es cierta, por cuanto el organismo

sintetiza su propia enzima defensiva, un potente antioxidante, la lisozima, pero ella

tambin reduce su sntesis por accin de los factores de riesgo.
Al presentarse un descenso en los niveles energticos de ATP por cualquiera de los
factores de riesgo mencionados, se va a incrementar sistemticamente una gran
liberacin de los RL, estos, por oxidacin, van a dar lugar a cualquiera de las
enfermedades no transmisibles. Como hemos visto, la llamada resistencia a la insulina
en que se sustenta la diabetes-2, puede deberse a un defecto funcional en tres sitios
estratgicos:
3.1.

Defectos a nivel del prerreceptor

All el RL (OH) rompe los enlaces disulfuro de cistina que unen las dos cadenas
de la insulina, perdiendo sta su actividad, al igual que sucede con los corticoides,
en la que se reduce la insulina que debe adosarse a la glucosa. Por esta razn se
presenta hiperglicemia, segn la intensidad de la lesin y con o sin incremento de
la insulina. Esta es frecuentemente conocida como diabetes juvenil de inicio en la
madurez (DJIM) , respuesta moderada a la insulina externa y puede haber algo de
sobrepeso por discreto depsito de glucgeno en el hgado y msculos, y grasa en
el tejido adiposo.

3.2.

Defectos a nivel del receptor

Los pacientes obesos van a
presentar clulas adiposas muy
grandes repletas de grasa (13),
por lo que en ellas va a existir un
menor nmero de receptores de
insulina en la membrana celular
y, por lo tanto, con un menor
transporte de glucosa al interior
de la clula. De esa manera, va a
haber

un

incremento

de

la

insulina y de la glicemia en el plasma.

Defectos en el receptor extracelular y transmembranoso (subunidades alfa y beta),
por ruptura de los enlaces disulfuro de cistina por el radical hidroxilo (OH), que
une dichas subunidades. Este ltimo suceso inhibe el mecanismo ondulatorio
cinasa que transporta la glucosa al interior de la clula. En ambos existe una

hiperglicemia e hiperinsulinemia, con sobrepeso y obesidad (16,17), con llegada a

la mitocondria de una menor cantidad de piruvatos, por lo que se reduce la
generacin de molculas de ATP y mayor liberacin de radicales libres (RL), con la
consecuente agravacin y ampliacin del espectro de las enfermedades no
transmisibles.
3.3.

Defectos a nivel postreceptor, esto es, en el citoplasma:

Al llegar la glucosa a este sitio ella debe ser energizada por dos molculas de ATP
para dar lugar, a travs de diez reacciones, a los dos piruvatos. Pero puede
suceder que la generacin de ATP por la mitocondria, por alguna razn, se
encuentra deprimida, a consecuencia, sea de anomalas en el pre y el receptor o
debida a los diversos factores de riesgo, con una mayor liberacin de radicales
libres (RL), por lo que se reduce la generacin de cido pirvico y, por lo tanto, de
energa.
Igualmente, se requiere una molcula de ATP para energizar una protena
intracelular (subunidad beta), para dar lugar al sustrato insulino-receptor-1 (IRS-1),
que por la secuencia de fosforilacin y defosforilacin debe inducir una accin
cinasa de la actividad insulnica a las protenas transportadoras GLUT-1 y GLUT-4,
para as llevar los piruvatos hasta la mitocondria para su degradacin oxidativa y la
consecuente formacin de ATP.
Pero esa energa no est disponible lo insuficiente, por su escasa formacin en la
mitocondria, para responder a esta necesidad, por lo que la glucosa y la insulina
se van reteniendo en el espacio vascular, existiendo, a su vez, la obesidad. En
este tercer nivel de lesin tambin existe hiperglicemia e hiperinsulinemia,
asociadas a obesidad agravndose el cuadro por la ruptura de los enlaces
disulfuro de cistina ocasionada por el radical OH, la disminucin del nmero de
receptores y la consecuente reduccin en la generacin energtica de ATP y
liberacin de ms radicales hidroxilo (OH).

4. FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES TIPO 2

A diferencia de los pacientes con diabetes tipo 1, aquellos con diabetes tipo 2 tienen
niveles circulantes de insulina detectables en la sangre. En base a la prueba de
tolerancia oral a la glucosa, los elementos esenciales de la diabetes tipo 2 pueden ser
divididos en 4 grupos: aquellos con tolerancia normal a la glucosa, diabetes qumica

(tolerancia disminuida a la glucosa), diabetes con hiperglicemia mnima durante el ayuno

(glucosa plasmtica en ayunas <140
mg/dL),

diabetes

hiperglicemia

mellitus

obvia

en

con

ayunas

(glucosa plasmtica en ayunas >140

mg/dL). En los pacientes con los
niveles

ms

altos

de

insulina

plasmtica (el grupo perteneciente a la

tolerancia
tambin

disminuida
se

de

glucosa)

observaron

niveles

elevados de glucosa plasmtica lo cual

indica

que

estos

individuos

son

resistentes a la accin de la insulina.

En la progresin desde una tolerancia disminuida a la glucosa hasta el diagnstico de
diabetes tipo 2 se evidencia una disminucin en los niveles de insulina lo cual es
indicativo que los pacientes con diabetes tipo 2 secretan menos insulina.
Se han realizado estudios que han demostrado que la resistencia a la insulina y la
deficiencia a la insulina son caractersticas comunes en los pacientes con diabetes tipo
2. Muchos expertos han concluido que la resistencia a la insulina es la causa primaria
de diabetes tipo 2, sin embargo, existen otros que mantienen que la deficiencia de
insulina es la causa primaria de esta enfermedad ya que slo una resistencia mnima a
la insulina no es suficiente para causar diabetes tipo 2. Como se indica anteriormente,
la mayora de pacientes con diabetes tipo 2 presentan ambos defectos.
Las principales complicaciones clnicas de la diabetes tipo 2 son el resultado de la
persistencia hiperglucemia, que implica numerosas consecuencias fisiopatolgicas.
Como el se eleva el nivel de glucosa en la sangre la sangre se vuelve ms viscoso que
hace circulacin de la sangre en los pequeos capilares difcil. La reduccin de prctica
se traduce en complicaciones vasculares progresiva para diabticos retinopata
(denominado ceguera diabtica), neuropata perifrica (resultante de entumecimiento
en las extremidades y hormigueo en dedos de manos y pies), la mala cicatrizacin de la
herida por, y la disfuncin erctil. Adems de estas principales complicaciones clnicas,
el cuerpo reacciona aumentando el nivel de glucosa excrecin de los riones conduce a
la miccin frecuente que se llama poliuria. Dado que la glucosa es excreta es

concomitante prdida de agua para mantener normales de osmolaridad la orina. El

agua conduce a la prdida excesiva sed llamado polidipsia.
3. CUADRO CLNICO
Sntomas ms significativos de la diabetes.
Los sntomas clsicos de la diabetes son poliuria (miccin frecuente), polidipsia (aumento
de la sed), polifagia (aumento del hambre) y prdida de peso. Otros sntomas que se
presentan comnmente en el diagnstico incluyen una historia de visin borrosa, picazn,
neuropata perifrica, infecciones vaginales recurrentes y fatiga. Muchas personas, sin
embargo, no tienen sntomas durante los primeros aos y se les diagnostica en los
exmenes de rutina. Las personas con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar rara vez
un coma hiperosmolar hiperglucmico, un estado de glucemia muy alta asociada con una
disminucin de la conciencia e hipotensin.

4. COMPLICACIONES
La diabetes tipo 2 es tpicamente una enfermedad crnica asociada con una disminucin
de la esperanza de vida de diez aos. Esto se debe en parte a una serie de
complicaciones con las que se asocia, entre ellas: el riesgo de enfermedad cardiovascular
aumentado de dos a cuatro veces, incluida la enfermedad isqumica del corazn y
derrame cerebral; un aumento de 20 veces en las amputaciones de miembros inferiores y
el aumento de las tasas de hospitalizacin. En el mundo desarrollado, y cada vez ms en
otros lugares, la diabetes tipo 2 es la mayor causa de ceguera no traumtica y de
insuficiencia renal. Tambin se ha asociado con un aumento del riesgo de disfuncin
cognitiva y demencia a travs de procesos de enfermedad como la enfermedad de
Alzheimer y la demencia vascular. Otras complicaciones incluyen acantosis nigricans,
disfuncin sexual e infecciones frecuentes.

DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad
variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A
diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la

carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en
la insulina producida, una condicin denominada resistencia a la insulina, que se
presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestacin. La respuesta
normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina, cuando esto
no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de
glucosa en sangre retornan a la normalidad despus del parto. Su prevalencia
global se sita entre 1 3 %.
3.1. ETIOPATOGENIA
A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales
que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulnica. A partir de la 7
semana en que comienza la elevacin de la hormona lactgeno placentaria y
el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulnica que
llega a su mxima expresin en el 3 trimestre. Se ha encontrado una
reduccin de la sensibilidad insulnica de mas del 50% durante el 3 trimestre comparado con el 1. Los factores que contribuyen al aumento de la
resistencia insulnica son la elevacin de los cidos grasos libres
provenientes de la liplisis y un ineficiente acoplamiento entre la activacin
del receptor de insulina y la traslocacin de los GLUT 4 a la superficie
celular.Estos cambios son los responsables de la tendencia a la
hiperglucemia, liplisis e hipercetonemia existente en este perodo. El cortisol
y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos y el momento de su
mximo efecto se manifiesta en la 26 semanas de gestacin. La
progesterona, otra hormona antiinsulnica ejerce su mximo de accin en la
semana 32. Por lo dicho, la 26 y la 32 semanas de gestacin son de gran
trascendencia desde el punto de vista metablico y esto condujo a
normatizar en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado
durante el embarazo.
FACTORES DE RIESGO:

Edad materna mayor a 30 aos.

Historia obsttrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad

hipertensiva especfica del embarazo, abortos a repeticin, nati y
neomortalidad fetal,macrosoma y malformaciones fetales).

Uso de medicamentos con accin hiperglucemiante (corticoides y otros)

Obesidad central IMC >30. 7
Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1o grado.
3.2 DIAGNOSTICO
Las condiciones bsicas para cualquier sistema de rastreamiento son la
aceptacin por parte del paciente y la relacin costo / beneficio de los
exmenes.Actualmente dos criterios son mundialmente aceptados para el
diagnstico y rastreamiento de la diabetes gestacional, el de la A.D.A.
(American Diabetes Association) y de la O.M.S. La O.M.S. propone que se
utilicen en lamujer embarazada los mismos procedimientos de diagnstico de
diabetes mellitus en el resto de las personas, y que toda mujer que rena los
criterios diagnsticos de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus sea
considerada y manejada como diabetes mellitus gestacional.
La A.D.A. mantiene los criterios de OSullivan y Mahan que se basan en una
prueba de pesquizaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa
que debe realizarse siempre que la prueba de pesquizaje resulte anormal.
Dado que ambos criterios tienen diferencias marcadas y que ninguno de los
dos cubre totalmente las expectativas de diagnstico el Comit de Expertos
de A.L.A.D. en 1997 decidi implementar como diagnstico de Diabetes
Gestacional, una modificacin de los criterios establecidos por la O.M.S.Este
criterio fue aceptado por la Sociedad Argentina de Diabetes y en 1998 se
decide implementar esa metodologa y criterios de diagnstico.Se considera
que una embarazada tiene Diabetes Gestacional cuando durante el
embarazo se encuentra glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 105
mg/dl (repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor
de 105 mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma

el diagnstico cuando a los 120 minutos postcarga presenta un valor de 140

mg/dl o mayor. En las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan
valores poscarga entre 140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el
estudio en el curso de la semana, con el objetivo de evitar el
sobrediagnstico por problemas tcnicos. En gestantes con valores dentro
de los lmites considerados normales, pero que presenta factores de riesgo
para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio entre la
31o y 33o semanas de amenorrea.

Escalonamiento de decisiones para el diagnstico de Diabetes

Gestacional.

3.3 CONTROL Y SEGUIMIENTO CLNICO PRENATAL

Se debe realizar una observacin muy de cerca del feto y de la madre
durante todo el embarazo.

 observacin para evaluar el tamao y el bienestar fetal incluyen exmenes

de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal
Las consultas deben realizarse cada 15 das hasta la 30o semana y luego
semanalmente hasta la intervencin,
En cada consulta se debe valorar el control glucemico, la tensin arterial, el
peso y la presencia de edemas, aparte de los controles clnicos.
Se realizarn controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como
mtodo com- plementario.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
Los objetivos del tratamiento para la diabetes son aliviar los sntomas relacionados con la
hiperglucemia (fatiga, poliuria, etc.) y prevenir o reducir las complicaciones agudas y
crnicas de la diabetes. El logro de los objetivos requiere un tratamiento multidisciplinario
(mdicos,

enfermeras

educadoras,

personal

de

farmacia)

con

experiencia

en

farmacologa, nutricin y educacin del paciente.

En el plan teraputico es fundamental que el paciente participe en forma activa en la
atencin de su diabetes. Se valora el control glucmico al utilizar mecanismos para
medicin a corto plazo (medicin de la glucosa en sangre por el propio paciente) y
mediciones a largo plazo (A1C, fructosamina). Utilizando las mediciones de glucosa en
sangre capilar, el paciente valora su concentracin de glucosa en forma regular (en
ayuno, antes del consumo de alimentos, en el periodo posprandial) y reporta las cifras al
equipo para control de la diabetes. La hemoglobina A1C refleja el control glucmico en los
tres meses previos; la albmina glucosilada (fructosamina) mide el control glucmico en
los ltimos dos meses.
1. ASPECTOS NO FARMACOLGICOS DE LA DIABETES
Los pacientes con diabetes deben ser educados con respecto a nutricin, ejercicio y
frmacos dirigidos a reducir la glucosa plasmtica. Es de gran importancia la participacin
de educadores certificados y de personal sanitario (enfermera, nutricionista o personal de
farmacia) especializados en educacin de pacientes. En trminos del rgimen alimentario,
la American Diabetes Association (ADA) utiliza el trmino tratamiento mdico nutricional
para describir el rgimen alimentario que coordina el consumo de caloras y otros

aspectos de la diabetes como frmacos y ejercicio. En la diabetes tipo 1 es de gran

importancia equilibrar el consumo de caloras con la dosis de insulina. En la diabetes tipo
2 la dieta se dirige a perder peso, disminuir la presin arterial y el riesgo de
ateroesclerosis. El ejercicio proporciona mltiples beneficios para pacientes con diabetes,
pero la dosificacin del tratamiento hipoglucemiante puede requerir ajuste para evitar la
hipoglucemia relacionada con el ejercicio.
Adems de las modificaciones en el estilo de vida, los principales mtodos no
farmacolgicos incluyen descenso de la progresin del metabolismo normal de la glucosa
con ciruga baritrica (Sjostrom et al., 2004). Varios procedimientos, lo que incluye la
colocacin de bandas gstricas, derivacin gstrica y derivacin biliopancretica mejoran
la tolerancia a la glucosa y previenen o corrigen la diabetes tipo 2.
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM 1
2.1.Tratamiento con insulina
La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con diabetes tipo 1 y
muchos de los individuos con diabetes tipo 2; puede administrarse por va intravenosa,
intramuscular o subcutnea. El tratamiento a largo plazo depende principalmente de
inyecciones subcutneas. La administracin subcutnea de insulina difiere de la secrecin
fisiolgica de la hormona en dos formas principales:
La cintica de absorcin no reproduce el incremento rpido y disminucin de la insulina
endgena en respuesta a la administracin de glucosa despus de la administracin oral
o intravenosa.
La insulina inyectada se administra a la circulacin perifrica en lugar de liberarse hacia
la circulacin portal. As, la proporcin de insulina portal/perifrica no es fisiolgica y esto
puede alterar la influencia de la insulina en el metabolismo heptico.
No obstante, la insulina suministrada a la circulacin perifrica puede causar glucemia
normal o casi normal.

Formulaciones de la insulina

Las preparaciones de insulina se clasifican con base en su duracin: de accin corta y de

accin prolongada. En la categora de accin corta, se diferencian la insulina de accin
muy rpida (asprtica, glulisina, lispro) de la insulina regular. De la misma forma, algunos
diferencian las preparaciones de accin prolongada (detemir, glargina) de la insulina NPH.
Se utilizan dos mtodos para modificar la absorcin y farmacocintica de insulina. El
primer mtodo, que se ha utilizado por ms de 70 aos para alterar el perfil de absorcin
de la insulina se basaba en preparaciones que reducan la absorcin despus de la
inyeccin subcutnea. El segundo mtodo consista en alterar la secuencia de
aminocidos o la estructura protenica de la insulina humana de forma tal que conservara
su capacidad para unirse al receptor de insulina, pero su comportamiento en solucin o
despus de la inyeccin se aceleraba o se prolongaba en comparacin con la insulina
regular o natural.
3. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA DM 2
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la DM2 van dirigidos a corregir una o ms de
las alteraciones metablicas subyacentes. En la actualidad, contamos con cinco tipos de
frmacos hipoglucemiantes orales (biguanidas, sulfonilureas (SU), secretagogos de
accin rpida (glinidas), tiazolidindionas e inhibidores de las alfa-glucosidasas) y con las
insulinas . En algunos pases han sido aprobados frmacos de la familia de los incretin
mimticos exenatida1 y liraglutida que son de uso parenteral y las gliptinas sitagliptina y
vidagliptina.
3.1.
ANTIDIABTICOS ORALES
3.1.1. Biguanidas
La ms usada es la Metformina.
Mecanismo de accin: Tiene un efecto antihiperglucemiante por actuar a nivel
extrapancretico, aumentando la sensibilidad a la insulina en tejido heptico y
tejidos perifricos. En el hgado, reduce la produccin basal de glucosa al
disminuir la glucogenolisis (degradacin del glucgeno a glucosa) y la
gluconeognesis (sntesis de glucosa). En tejidos perifricos, especialmente a
nivel del msculo, aumenta la captacin y utilizacin tisular de la glucosa. Tambin
retrasa la absorcin intestinal de glucosa.
La metformina es el frmaco de primera eleccin en todos los pacientes con DM2
(salvo intolerancia o contraindicacin) y el inicio del tratamiento farmacolgico
debera coincidir en el tiempo con las modificaciones en el estilo de vida. Adems,

es el nico frmaco que ha demostrado una reduccin significativa de las

complicaciones macrovasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso.
3.1.2. Sulfonilureas (SU)
Las SU ms utilizadas son: glibenclamida, gliclazida y glimepirida.
Mecanismo de accin: Actan, principalmente, estimulando la secrecin de
insulina por las clulas beta-pancreticas, siempre que el paciente mantenga un
pncreas mnimamente funcionante. Se han descrito otros beneficios a nivel
extrapancretico como la reduccin de la produccin heptica de glucosa o la
mejora de la resistencia insulnica en tejidos perifricos, aunque la relevancia
clnica de estas acciones no parece evidente. Se administran por va oral y se
eliminan principalmente por metabolismo heptico, aunque algunos metabolitos
son parcialmente activos y se eliminan por excrecin renal. Los alimentos interfi
eren en su absorcin (excepto en el caso de glimepirida y gliclazida), por lo que el
frmaco se administrar al menos 30 minutos antes de la ingesta. Las SU son, en
el momento actual, el frmaco de primera eleccin cuando est contraindicada o
existe intolerancia a la metformina, no quedando claro su uso como frmaco de
primera eleccin en pacientes sin sobrepeso.
3.1.3. Secretagogos de accin rpida (Glinidas)
Mecanismo de accin: Similar a las SU, estimulando la secrecin de insulina por
las clulas beta-pancreticas, pero a travs de una zona de unin especfi- ca y
distinta a la de las SU. La secrecin de insulina inducida por las glinidas es
sensible a la glucosa, de forma que disminuye a medida que baja la glucemia y por
ello la posibilidad de provocar una hipoglucemia es menor que con las SU.
Por su rpido inicio de accin (30 minutos), corta duracin (4 horas) y metabolismo
heptico, tienen menos riesgo de hipoglucemia que las SU y podran ser
ventajosas para controlar las hiperglucemias posprandiales y en pacientes con
insuficiencia renal o en los ancianos.
Otra de sus ventajas es que por sus caractersticas farmacocinticas permiten un
horario ms flexible de comidas, por lo que estn indicadas en pacientes que no
siguen patrones de alimentacin regulares. Se recomienda administrar 15 minutos
antes de las comidas (entre 0 y 30 minutos) y si el paciente omite o aade una

comida debe omitir o aadir de la misma forma la dosis asociada del frmaco, sin
aumentar el riesgo de hipoglucemia o afectar al control glucmico.
Las glinidas constituyen una alternativa cuando las SU estn contraindicadas o no
se

toleran

aunque

seran

especialmente

tiles

cuando

predominan

las

hiperglucemias posprandiales y con la ventaja de su seguridad en ancianos y en

casos de insuficiencia renal, as como en pacientes que no siguen patrones de
alimentacin regulares. Dado que se trata de frmacos de reciente introduccin no
disponemos de resultados sobre complicaciones crnicas de la DM2, por lo que el
nivel de evidencia cientfi ca que soporta su utilizacin como frmacos de primera
eleccin es menor que el de las SU.
3.1.4. Tiazolidindionas (Glitazonas)
Mecanismo de accin: Actan activando los receptores nucleares PPAR
(receptor gamma activado por el proliferador de peroxisomas) que regulan la
expresin de diversos genes implicados en el metabolismo de la glucosa y de los
lpidos, produciendo un aumento de la sensibilidad a la insulina principalmente a
nivel perifrico, lo que permite aumentar la captacin y utilizacin de la glucosa en
los tejidos muscular y graso. Tambin disminuyen la sntesis de cidos grasos y, en
menor medida, la gluconeognesis heptica. No producen hipoglucemia, su
absorcin intestinal no se ve afectada por la ingestin de alimentos y se
metabolizan en hgado, excretndose por heces y orina.
La ausencia de estudios a largo plazo con pioglitazona y rosiglitazona que
demuestren reducciones de las complicaciones micro y macrovasculares de la
diabetes, junto con el perfi l de efectos adversos caracterstico de estos frmacos,
posicionan a pioglitazona y rosiglitazona como alternativas de segunda o tercera
lnea cuando no es posible utilizar metformina y/o SU por intolerancia o presencia
de contraindicaciones.
3.1.5. Inhibidores de las alfa-glucosidasas
Mecanismo de accin: Tienen un efecto antihiperglucemiante. Inhiben de forma
competitiva y reversible las alfa-glucosidasas presentes en las microvellosidades
intestinales, responsables de la degradacin de los oligosacridos de la dieta
(sacarosa, maltosa, etc.), en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa),

retrasando la absorcin de los hidratos de carbono complejos y disminuyendo el

pico glucmico posprandial.
An no est definitivamente establecido el papel de los inhibidores de las alfaglucosidasas en el tratamiento de la diabetes, sobre todo en comparacin con
otros antidiabticos orales. Pueden ser tiles en pacientes con hiperglucemias
posprandiales y glucemias basales no muy elevadas y se recomienda reservarlos
para el tratamiento combinado y cuando estn contraindicados otros frmacos
orales.
3.1.6. Frmacos reguladores de las incretinas
Estos nuevos frmacos estn basados en las acciones glucorreguladoras de las
incretinas. Las incretinas son un grupo de hormonas endgenas secretadas tras
la ingesta por las clulas L del intestino delgado y que actan sobre las clulas
beta del pncreas estimulando la secrecin de la insulina. Son responsables de
entre el 50 y el 70% de la secrecin posprandial de insulina. Las incretinas ms
representativas son el Glucagn-Like Peptide-1 (GLP-1) y el Glucose dependent
Inhibitory Peptide (GIP) que son degradadas rpidamente (en 1-2 minutos) por la
enzima DPP-4. Actualmente hay 2 tipos de frmacos de reciente aparicin: los
incretn mimticos o GLP-1 agonistas y los potenciadores de las incretinas o
inhibidores de la DPP-4.
Los incretn mimticos son pptidos con una secuencia homloga a los GLP-1,
pero con una vida media ms larga.
Mecanismo de accin: Se unen a los receptores GLP-1 de las clulas beta del
pncreas estimulando la secrecin de insulina. Los dos representantes de este
grupo son: exenatida y liraglutida.
La exenatida (Byetta), que ya en la actualidad est aprobado en nuestro pas
(pendiente de autorizacin del precio) para su uso en el tratamiento de la DM2, se
administra dos veces al da por inyeccin subcutnea. Multiplica por tres la
potencia del GLP-1 endgeno en la reduccin de la concentracin de glucosa en
plasma. Aumenta la secrecin de insulina en condiciones de euglucemia o
hiperglucemia. Esta accin est disminuida o ausente en caso de hipoglucemia.
Suprime la secrecin basal y posprandial de glucagn y mejora la sensibilidad a la
insulina. Enlentece el vaciamiento gstrico (el GLP-1 reduce la secrecin exocrina
del pncreas disminuyendo el vaciamiento y la secrecin gstrica).

 Los potenciadores de las incretinas o inhibidores de la DPP-4 son otro grupo de

frmacos cuyos representantes son las gliptinas: la sitagliptina (Januvia) y la
vildagliptina (Galvus); su uso en terapia combinada con metformina o
tiazolidindiona (o sulfonilurea, en el caso de la vildagliptina) en el tratamiento de la
DM2, en los casos en que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento con
metformina o tiazolidindiona o sulfonilurea no hayan logrado un control glucmico
adecuado. La sitagliptina tambin est autorizada en monoterapia. Las enzimas
DPP-4 convierten el GLP-1 y GIP secretados por las clulas L del yeyuno e leon
en GLP-1 y GIP inactivos, de modo que entre el 70 y el 80% del GLP-1 secretado
tras la ingesta es degradado antes de alcanzar las clulas beta pancreticas.
Mecanismo de accin: Las gliptinas inhiben la DPP4 y el resultado es que
aumentan los niveles posprandiales de GLP-1 y GIP, disminuye la resistencia a la
insulina y disminuyen los triglicridos posprandiales. Estimulan la secrecin de
insulina, suprimen la secrecin de glucagn (inhibe la produccin heptica de
glucosa), mejora la sensibilidad de insulina, enlentece el vaciamiento gstrico,
reduce el apetito y a largo plazo mejora la funcin y el nmero de clulas beta
pancreticas (aumenta la proliferacin y disminuye la apoptosis de las mismas.

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