Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 14-163 (2005)

E 14-163

Diagnstico por imagen de los tumores seos

L. Leot
H. Ducou Le Pointe
M. Lenoir
S. Ariche-Maman
J.-P. Montagne

Resumen. Para el estudio por imagen de los tumores seos se puede recurrir a todos los
mtodos de radiodiagnstico. La radiografa directa sigue siendo ineludible. A partir de
criterios morfolgicos y topogrcos, permite evaluar la dinmica evolutiva de la lesin y
pensar en uno o ms diagnsticos. La tomografa computarizada se emplea por su
resolucin espacial al explorar regiones de difcil acceso para la radiografa, y resulta
igualmente interesante para el estudio de la cortical sea y de la matriz tumoral. Las
principales ventajas de la resonancia magntica son la resolucin de contraste y los
mltiples planos de corte posibles, tiles para determinar la extensin locorregional de un
tumor. La gammagrafa se emplea sobre todo para saber si una lesin es nica o forma parte
de un proceso poliosttico. La ecografa, la angiografa y la radiologa intervencionista
tienen indicaciones precisas. Las caractersticas radiogrcas de una lesin determinan la
conducta ulterior, desde la ausencia absoluta de otro examen complementario cuando la
benignidad es evidente, hasta el estudio de extensin locorregional y general, con biopsia
previa, en caso de sospecha de malignidad.
2005 Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tumor seo; Tomografa computarizada; Resonancia magntica;

Gammagrafa; Ecografa; Angiografa

Introduccin
La identicacin de un tumor seo es un problema corriente
en la consulta privada o en el servicio de radiodiagnstico
de un hospital.
En muchos casos, las radiografas directas constituyen la
primera y ltima etapa del diagnstico. Permiten
tranquilizar denitivamente al enfermo, o considerar de
inmediato una conducta teraputica. En otras ocasiones tal
vez se necesiten procedimientos adicionales de diagnstico
por imagen para precisar mejor la lesin, evaluar la
extensin e indicar un tratamiento especco, en algunos
casos previa biopsia [1].
En este artculo general se propone una secuencia en el
anlisis de los datos proporcionados por las distintas
tcnicas de estudio de imagen disponibles hoy en da. Al
nal se presenta un rbol de decisiones de aplicacin
prctica frente a tumores seos benignos o malignos.

L. Leot (Chef de clinique-assistant).

H. Ducou Le Pointe (Professeur des Universits, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: hubert.ducou-le-pointe@trs.ap-hop-paris.fr
M. Lenoir (Ancienne chef de clinique-assistante).
S. Ariche-Maman (Chef de clinique-assistante).
J.-P. Montagne (Professeur des Universits, praticien hospitalier).
Service de radiologie, Hpital dEnfants Armand Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter,
75012 Paris, France.

Consideraciones generales
HISTORIA CLNICA

Es necesario recordarlo? La historia clnica resulta

indispensable para solicitar un examen radiolgico de
cualquier naturaleza. ste es relevante, sobre todo, para
analizar una lesin sea. La anamnesis y el examen fsico,
incluso antes de la interpretacin de una radiografa directa,
de una tomografa computarizada (TC) o de una resonancia
magntica (RM), permiten formular algunas hiptesis.
En primer lugar, se tiene en cuenta la edad del paciente.
Cada dcada de la vida expone de manera predominante a
uno o varios tipos de lesiones. Las metstasis de
neuroblastoma aparecen en los primeros aos de vida. El
osteosarcoma y el sarcoma de Ewing suelen afectar a
pacientes de 10-20 aos, lo mismo que el condroblastoma, el
broma condromixoide o el broma no ostegeno. El tumor
de clulas gigantes y el sarcoma paraseo se desarrollan
durante las dcadas tercera y cuarta. Entre los 40-70 aos
predominan los brosarcomas, los condrosarcomas y los
cordomas. Despus de los 40 aos, las lesiones destructivas
mltiples son, en principio, metstasis o localizaciones
mielomatosas [2].
Los antecedentes determinan el contexto en el que se llevan
a cabo las exploraciones (sobre todo, antecedentes
carcinolgicos).
Las razones que impulsan a la prctica de un estudio de
imagen son igualmente relevantes. Una lesin osteoltica de

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Aparato locomotor

hallazgo fortuito tiene ms posibilidades de ser benigna que

si se detecta en un estudio efectuado por antecedentes de
dolor. La inspeccin y la palpacin pueden revelar
deformaciones, edema localizado, dolor provocado o una
masa tisular subcutnea. En determinadas circunstancias
(por ejemplo, sarcoma de Ewing), el paciente puede
presentar ebre y alteracin del estado general.
PRUEBAS DE LABORATORIO

El hemograma, la velocidad de sedimentacin y la medicin

de la protena C reactiva y de las fosfatasas alcalinas sricas
son valoraciones analticas habituales en caso de lesin sea,
en particular cuando se sospecha un origen maligno. Pese a
ser inespeccas, pueden orientar el diagnstico.

Pruebas de imagen
RADIOGRAFAS DIRECTAS

[2-8]

Consideraciones generales
Es la primera etapa obligatoria de la evaluacin de un tumor
seo. Proporciona diversas opciones diagnsticas y permite
descartar algunas causas gracias a un anlisis sistemtico y,
hoy en da, bien codicado. Los estudios pueden detenerse
en esta fase a raz de que la lesin es lo sucientemente
caracterstica como para no necesitar otras exploraciones
(por ejemplo, broma no ostegeno, quiste seo simple).
La radiografa directa es indispensable como paso previo a
un estudio de imagen en cortes, ya que la confrontacin
entre ambos exmenes resulta signicativa para el
diagnstico denitivo. Adems, permite evitar algunas
confusiones (si no se practican radiografas directas, un
osteosarcoma con extensin a los tejidos blandos se puede
confundir en ecografa con un hematoma calcicado).
Las radiografas deben comprender al menos dos
incidencias ortogonales, y abarcar las articulaciones
proximales y distales cuando se explora un hueso tubular
largo. Pueden aadirse incidencias oblicuas, o incluso
tangenciales, con el n de establecer de manera precisa las
caractersticas de la lesin en estudio.
La radiografa digital, hoy en da disponible en numerosos
servicios de diagnstico por imagen, facilita el anlisis de
las lesiones, pues modica el espectro de la imagen y
permite el estudio de los tejidos blandos, o mediante la
ampliacin que ayuda a ver mejor la estructura del hueso.
De ese modo, es posible hacer un anlisis sistemtico de las
diferentes radiografas. En primer trmino, se debe evaluar
la velocidad de crecimiento de la lesin a partir de los
procesos de ostelisis y osteosclerosis, la reaccin del hueso
adyacente y el tipo de reaccin peristica. Luego se
establecen las caractersticas a partir de la localizacin, el
sitio, la posicin, la matriz, el tamao y la posible extensin
del tumor a los tejidos blandos.

Evolucin del tumor

Velocidad de crecimiento
Destruccin sea. Cuando la lesin sea se desarrolla en el
hueso en el que se localiza, lo sustituye. Tiene lugar
entonces una ostelisis en forma de defecto seo
radiotransparente [2, 5]. En la ostelisis tambin intervienen
2

Figura 1 Muchacha de 15 aos. Radiografa anteroposterior de pelvis

despus de una radiografa de abdomen por un caso de estreimiento, donde,
de manera fortuita, se identica un tumor en la metsis proximal del fmur
derecho, en forma de lesin osteoltica geogrca central de borde ntido y escleroso: los criterios de evolucin lenta, localizacin y situacin son compatibles con quiste seo esencial.
mecanismos como la estimulacin osteoclstica, la alteracin
siolgica del hueso y la hiperemia local. La mayor parte
de los radilogos se gua actualmente por los tres tipos
principales de ostelisis descritos por Lodwick.
El tipo I u ostelisis geogrca es una lesin con bordes
mal o bien delimitados y ms o menos esclerosos. Los
contornos lesionales bien denidos suelen corresponder a
una lesin benigna (encondroma, condroblastoma, quiste
seo esencial). Sin embargo, algunas lesiones malignas poco
avanzadas o lesiones no tumorales como un absceso pueden
adoptar esa forma (Fig. 1). La evolucin de una lesin
destructiva geogrca sin esclerosis perifrica es, por lo
general, intermedia (el caso del tumor de clulas gigantes y
del granuloma eosinlo). Por ltimo, las lesiones de
contornos mal denidos son muy sospechosas de ser
malignas.
El tipo II u ostelisis apolillada o moteada. La imagen
radiogrca es producto de la combinacin de muchas
formaciones lacunares pequeas, concntricas e irregulares
en la cavidad medular o la porcin cortical del hueso. A
menudo, se trata de una ostelisis amplia y mal limitada,
compatible con una lesin agresiva de evolucin acelerada
y altamente sospechosa de ser maligna (Figs. 2 y 3), aunque
a veces puede ser benigna (histiocitosis de clulas de
Langerhans) o de origen infeccioso (osteomielitis).
El tipo III de Lodwick u ostelisis permeativa consiste
en muchos oricios pequeos o franjas radiotransparentes
que alcanzan la cortical. Dicha forma de presentacin es
compatible con la invasin completa del hueso y
corresponde a una lesin muy agresiva.
Es importante sealar que los tipos II y III pueden
confundirse, pero an as sugieren una lesin maligna.
Esclerosis sea. El hueso en el que se localiza un tumor se
deende estimulando la formacin de tejido seo a partir
de los mrgenes de la lesin, y ello a efectos de limitar su
extensin. La esclerosis homognea est ms bien a favor de
un origen benigno (osteoma), mientras que la esclerosis
heterognea tiende ms hacia la malignidad (la esclerosis
perifrica heterognea es tpica del osteosarcoma) (Fig. 4).
Aspecto mixto. Se trata de la asociacin de ostelisis y
esclerosis, tanto en lesiones benignas como malignas.

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

Figura 2 Muchacha de 15
aos. Radiografa de pierna (proyeccin oblicua): lesin osteoltica
apolillada en peron izquierdo,
diasometasaria, con aspecto de
tumor agresivo. Diagnstico de
sarcoma de Ewing.

E 14-163

Figura 4 Varn de 20 aos.

Radiografa anteroposterior de rodilla derecha: lesin esclerosa heterognea con afectacin episaria
y metasaria proximal de la tibia:
osteosarcoma.

Figura 3

Muchacha
de 14 aos. Radiografa
anteroposterior de pierna
izquierda: ostelisis tipo II
con afectacin de tejidos
blandos y tringulo de
Codman, localizada en el
segmento proximal del peron: sarcoma de Ewing.

Figura 5 Nio de 11 aos. Radiografa anteroposterior de crneo: ostelisis geogrca frontal de contorno ntido pero no escleroso, compatible con
una agresividad intermedia. La presuncin diagnstica conforme al aspecto,
la localizacin y la edad del paciente, evocan histiocitosis de clulas de Langerhans.

Reaccin peristica (Fig. 6) [3-5, 9]

Reaccin del husped frente al tumor
Los lmites del tumor tambin dan indicios de evolucin.
Un rea de destruccin geogrca de borde ntido y
escleroso suele crecer lentamente (tipo IA) (Fig. 1). La
evolucin se vuelve algo ms veloz cuando el margen es
ntido, pero no escleroso (tipo IB, tumor de clulas gigantes
o histiocitosis de clulas de Langerhans) (Fig. 5). Un borde
mal limitado de destruccin moteada o permeativa es
indicio de una lesin ms agresiva (tipo IC).

Se trata de un signo de alteracin del periostio por diversos

procesos (expansin del tumor, vascularizacin tumoral,
respuesta inamatoria, complicaciones). Puede ser:
slida, unilaminar, delgada: obedece a un proceso de
evolucin lenta (granuloma eosinlo);
slida, homognea, hiperosttica: tambin lentamente
evolutiva (osteoma osteoide);
expansiva: aspecto tpico de cortical despegada; guarda
relacin con un crecimiento lento. El nexo con la cortical del
3

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Aparato locomotor

Figura 6 Reacciones peristicas. 1. Unilaminar; 2. slida ; 3. expansiva cortical con contrafuerte; 4. plurilaminar (catlas de cebolla); 5. espicular (pelos erizados); 6. espicular (rayos de
sol); 7. espicular (terciopelo); 8. tringulo de
Codman [13,25].
1

Figura 7 Nio de 3 aos.

Radiografa de pierna izquierda
(proyeccin oblicua): lesin tibial geogrca, diasaria con
mineralizacin en vidrio esmerilado, acompaada de expansin cortical. Advirtase el
trazo de fractura (circunstancia
reveladora de la lesin) y una
deformacin sea favorable de
evolucin lenta: diagnstico de
displasia brosa.

Figura 8

A. Muchacha
de 15 aos. Radiografa anteroposterior de fmur. Ostelisis geogrca de borde regular, diasometasaria distal,
excntrica, con expansin
cortical: broma seo no ostegeno. B. Corte transversal
de TC sin inyeccin de medio
de contraste (estudio efectuado por dolor postraumtico en busca de fractura). Se
observa claramente la cortical
y un defecto seo.

Tringulo de Codman o espoln peristico (Fig. 6)

hueso husped se establece por medio de una estructura
densa triangular llamada contrafuerte (buttress) (Figs. 7
y 8);
laminar: aspecto tpico en bulbo de cebolla (varias capas
en sentido longitudinal, paralelas al periostio), compatible
con una lesin de evolucin rpida pero no necesariamente
neoplsica (Fig. 9);
espicular: hace pensar en una lesin agresiva; adquiere
aspecto de cabellos erizados, rayos de sol, o
terciopelo (Fig. 10) y se dispone de modo irregular o
complejo.
4

Indica una lesin agresiva. Tiene aspecto laminar y se

acompaa de destruccin de la cortical adyacente (Figs. 3
y 11).
Otros criterios de evolucin
La asimetra de longitud entre ambos miembros o una
deformacin de las estructuras seas adyacentes (el caso de
un condroma tibial que hace impronta en el peron) son
indicios de crecimiento tumoral lento.
La invasin de los tejidos blandos es propia de una lesin
agresiva, que a veces tiene fragmentos seos en su interior.

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Figura 9 Radiografa lateral de fmur derecho. Ostelisis

moteada, diasaria, acompaada de aposiciones peristicas
plurilaminares: osteosarcoma.

Figura 11 Nia de 12 aos. A. Radiografa anteroposterior de hmero

derecho: tumor osteoltico (ostelisis moteada en el centro, permeativa en la
periferia) diasometasaria, con tringulo de Codman: osteosarcoma. B. Resonancia magntica en secuencia T1 en el plano coronal sin inyeccin endovenosa de gadolinio: mejor evaluacin del tamao de la lesin diasometasaria y de la afectacin de los tejidos blandos. Deteccin de una skip metastase
en hiposeal, bajo el polo inferior del tumor (echa).

Asimismo, resulta signicativo el tamao de la lesin (en

general, una lesin mayor de 6 cm es muy sospechosa de
malignidad).

Caractersticas de la lesin

matriz sea son slidas, de aspecto algodonoso o en

marl. En un tumor cartilaginoso son puntiformes, en
copos, en corona o arciformes (Fig. 12). El origen broso se
presume por una mineralizacin en vidrio esmerilado
(Fig. 7).

Matriz tumoral

Localizacin

Es sea, cartilaginosa o brosa, y puede calcicarse. El

aspecto de las calcicaciones es un buen indicador del
origen de la lesin. En este sentido, las calcicaciones de la

La mayora de las lesiones tumorales primarias afecta a los

huesos largos, y predominan alrededor de la rodilla y en el
segmento proximal del hmero. Por supuesto, determinadas

Figura 10 Muchacha de 17 aos. A. Radiografa anteroposterior de pierna derecha: lesin osteosclertica heterognea, diasometasaria y acompaada
de aposiciones peristicas discontinuas en terciopelo, altamente sospechosa de malignidad: osteosarcoma tibial. B. Resonancia magntica (RM) en corte frontal, secuencia T1 sin (B) y con (C) inyeccin endovenosa de gadolinio: conrmacin de la afectacin de tejidos blandos (hiposeal con realce heterogneo tras
inyeccin de contraste). Esas imgenes demuestran, asimismo, la relevancia de la RM para mostrar con precisin el compromiso episario (echa).
5

E 14-163

Diagnstico por imagen de los tumores seos

Aparato locomotor

Figura 12

Nia de 9
aos. A. Radiografa de pierna
izquierda (proyeccin oblicua): lesin tibial diasaria,
central, con calcicaciones arciformes y trazo de fractura.
B. La TC en corte transversal
conrma el origen cartilaginoso de la matriz tumoral:
condroma.

Figura 13

A. Nia de 10 aos. Radiografa anteroposterior de pelvis:

esclerosis del borde ilaco de la articulacin sacroilaca derecha. B. Corte
transversal de TC sin inyeccin de medio de contraste: lesin mixta (esclerosis y ostelisis). Diagnstico de sarcoma de Ewing.

linfoma, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, condrosarcoma),

salvo hemangioma, granuloma eosinlo (aspecto de
vrtebra plana) y displasia brosa. En el arco posterior se
localizan ms a menudo los tumores benignos (osteoma
osteoide, osteoblastoma, quiste aneurismtico, broma
condromixoide, exostosis) [2, 3].
Posicin

lesiones tienen predileccin por otros sitios. ste es el caso

de los dedos para el encondroma, o de la pelvis y las
costillas para el condrosarcoma.
Algunos tumores tienen la particularidad de cambiar de
localizacin predominante conforme a la edad a la que
aparecen. Por lo general, el sarcoma de Ewing y el linfoma
primitivo de los huesos atacan a los huesos largos antes de
los 20 aos, y mucho ms los huesos planos en personas de
mayor edad.
Otras lesiones se desarrollan casi de manera exclusiva en el
mismo hueso. Por ejemplo, el adamantinoma afecta slo a
la tibia [2, 10].
Sitio de origen de la lesin en el hueso husped
Las hiptesis diagnsticas con respecto a la lesin dependen
de su localizacin metasaria (osteoblastoma, osteosarcoma,
osteocondroma,
encondroma,
condrosarcoma),
metasodiasaria (osteoblastoma, broma condromixoide,
broma no ostegeno, quiste seo esencial), diasaria
(displasia brosa, adamantinoma, brosarcoma,
histiocitoma maligno, sarcoma de Ewing, linfoma), episaria
(condroblastoma) o metasoepisaria (tumor de clulas
gigantes) [11].
La lesin de la columna vertebral, cuando afecta al cuerpo
de la vrtebra, se considera agresiva (metstasis, mieloma,
6

Un tumor se ajusta a diagnsticos diferentes segn su

posicin en el hueso (central, excntrica, peristica).
La posicin central es propia del quiste seo esencial, una
lesin de displasia brosa o el encondroma. El quiste seo
aneurismtico y el osteocondroma son, en general,
excntricos. El condroma puede tener un punto de partida
peristico.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)

[7, 12, 13]

En la actualidad, enfrentar la TC con la RM supondra un

error. Ambos mtodos de estudio de imagen pueden ser
complementarios o emplearse por separado, segn las
indicaciones.
El benecio principal reside en la posibilidad de explorar
zonas de difcil acceso para la radiografa directa como, por
ejemplo, la pelvis (Fig. 13), el sacro, la columna vertebral o
la base del crneo [14, 15]. Las lesiones de la base del crneo o
del macizo facial se pueden analizar de manera completa
gracias a las adquisiciones volumtricas con reconstruccin
multiplanar. Este procedimiento se indica con frecuencia en
la displasia brosa facial (Fig. 14) [16, 17].
La TC, gracias a su resolucin espacial, de contraste y la
posibilidad de hacer reconstrucciones multiplanares de alta
calidad (sobre todo con aparatos de ltima generacin),
ocupa un lugar de relevancia en el estudio de los tumores
seos.

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

Figura 14 Muchacha de 14 aos. TC de crneo para estudio de extensin de una displasia brosa de la rbita derecha. Corte frontal sin inyeccin
de medio de contraste: lesin extensa, osteoesclertica y localizada en la pared superoexterna de la rbita derecha.

Aporta datos signicativos a partir del anlisis no de las

estructuras seas, y acta como complemento de las
radiografas directas.
La porcin cortical del hueso es la estructura que mejor se
estudia con este mtodo (Fig. 8). Permite armar la
presencia de un simple adelgazamiento o de un proceso
destructivo (por ejemplo, para establecer diferencias entre
un quiste seo aneurismtico y un tumor de clulas
gigantes) [7]. La exploracin mediante TC de un broma no
ostegeno proporciona datos acerca del adelgazamiento
cortical, la extensin en profundidad o el riesgo de fractura.
En caso de osteocondroma, revela la continuidad de la
cortical del hueso con la correspondiente a la lesin
(Fig. 15) [18].
La TC brinda precisiones acerca de las caractersticas de las
aposiciones peristicas (continuas o discontinuas),
parmetro til para el diagnstico o el control de algunas
lesiones.
Aparte de su utilidad para estudiar la cortical sea, la TC es
el examen clave para evaluar la matriz tumoral de una

E 14-163

lesin, en particular, en busca de calcicaciones. Los

tumores cartilaginosos (encondroma, condroblastoma o
condrosarcoma) son una de las indicaciones habituales
(Figs. 12 y 16). As, la presencia de calcicaciones, visibles
en TC e inconstantes en radiografas directas, certican el
diagnstico [19-21].
La indicacin histrica de la TC, no obstante, es el
osteoma osteoide (Fig. 17). El estudio suele solicitarse ante
un cuadro tpico de dolor de tipo inamatorio que calma
con salicilados, con placas radiogrcas directas casi
normales o que muestran esclerosis cortical, y a veces con
hipercaptacin localizada en gammagrafa sea. Los signos
tpicos en la TC vienen representados por el nido, una zona
de ostelisis redonda, pequea y a veces con una
calcicacin central de tamao reducido, acompaada de
esclerosis cortical perifrica [22].
Otro aspecto tpico en TC es el del hemangioma vertebral
con las de espculas longitudinales hiperdensas y
separadas por zonas hipodensas de tejido adiposo (polka dot
para los anglosajones) [23].
La TC representa un mtodo igualmente interesante para el
estudio de la pared torcica, pues aporta datos adicionales a
los de las radiografas simples y, como caracteriza la lesin,
permite orientar el diagnstico con ecacia. Por ejemplo, la
displasia brosa, que es la ms comn de las lesiones
costales benignas del adulto, se maniesta por ostelisis con
cortical adelgazada y expandida, y sin compromiso de los
tejidos blandos [16, 24-26]. En caso de sarcoma de Ewing costal
(Fig. 18), se identica una lesin osteoltica no expansiva con
marcada presencia de tejido en las partes blandas [27]. La TC
posibilita entonces el anlisis de la extensin locorregional
de una ostelisis en busca de un componente tisular o de
derrame pleural. Adems, los movimientos respiratorios no
la afectan tanto como a la RM, ventaja que refuerzan los
detectores mltiples; stos, en una apnea de 10-20 segundos,
proporcionan un estudio de volumen en cortes nos de la
caja torcica en su totalidad, con la posibilidad de producir
postratamientos de imagen (MPR, 2D, 3D) tiles para el
cirujano.
La buena resolucin de contraste de la TC se emplea en la
exploracin de tumores qusticos, tales como el quiste seo
aneurismtico (Fig. 19), para revelar una diferencia de
densidad en la lesin (nivel lquido-lquido); este signo
permite sospechar el diagnstico, pero es inespecco (el
diagnstico diferencial se establece en particular con el
osteosarcoma telangiectsico) [29].

Figura 15 A. Radiografa anteroposterior

de pelvis: lesin en la
rama iliopbica izquierda, cerca del cartlago en Y. B. Corte transversal de TC sin
inyeccin de medio de
contraste: continuidad de
la cortical del tumor con
la del hueso husped:
diagnstico de osteocondroma pediculado.

E 14-163

Diagnstico por imagen de los tumores seos

Aparato locomotor

Figura 16 Muchacha de 14 aos. Radiografa lateral de la parte posterior del pie derecho que muestra
una lesin osteoltica policclica bien circunscrita en el
calcneo. B. TC del pie. Corte frontal sin inyeccin de
medio de contraste: lesin osteoltica bien limitada con
separacin de la cortical y matriz calcicada (calcicaciones en copos) que evoca un condroblastoma (calcneo: tercera localizacin ms frecuente de este tumor
benigno). El inters de la TC en este caso reside en la
identicacin de la matriz cartilaginosa calcicada y
en la imagen precisa de los contornos de la lesin.

De igual modo, el estudio de los tejidos blandos es de buena

calidad, y ello pese a que exige dos adquisiciones, una con
contraste espontneo y otra tras inyeccin de medio de
contraste yodado. En este caso, el estudio en doble ventana
resulta indispensable.
Un trabajo de 1997 [30] con un nmero signicativo de
pacientes tiende a demostrar idntica precisin de la TC y
la RM en el anlisis de extensin local de los tumores seos
malignos. Sin embargo, la abilidad de la TC para la
evaluacin de los tumores malignos es motivo de
controversia. Para explorar la extensin intrasea de la
lesin y la invasin de las estructuras adyacentes (partes
blandas, elementos vasculonerviosos, articulaciones) suele
preferirse la RM.
Los aparatos de ltima generacin se revelan muy
prometedores para la exploracin de los tumores seos. Es
probable que la angiotomografa recobre relevancia en lo
que se reere a la evaluacin de la invasin vascular por un
tumor de componente tisular expansivo.
Otras aplicaciones se encuentran en curso de investigacin.
En un trabajo reciente [31] se evalu la utilidad de la TC con
detectores mltiples para el estudio de pacientes afectados
por mieloma mltiple y en busca de localizaciones
vertebrales. Cuando la TC se acopla a la RM, el resultado es
una deteccin correcta de las lesiones evolutivas
Por ltimo, la TC torcica constituye el patrn oro de la
exploracin del parnquima pulmonar en busca de
localizaciones secundarias de tumores malignos desde el
momento del diagnstico y en el transcurso del control,
durante el tratamiento y a distancia del mismo (Fig. 20).
RESONANCIA MAGNTICA (RM)

[32-34]

La RM ocupa en la actualidad un sitio de privilegio en lo

que se reere al anlisis de la extensin local de los tumores
seos, y ello a raz de que suministra un notable contraste
tisular entre las distintas estructuras (mdula sea, cortical,
msculo, grasa, elementos vasculonerviosos) y de la
posibilidad de hacer un estudio multiplanar.
Al considerar la prctica de una RM para estudiar un tumor
seo, se deben recordar dos puntos fundamentales:
8

cualquier lesin rpidamente evolutiva que exige estudio

histolgico se ha de explorar con RM antes de practicar la
biopsia [35];
las radiografas directas resultan indispensables para
analizar un tumor seo en RM, pues evitan numerosas
trampas diagnsticas.
El uso de antenas de campo alto para los miembros y de
antenas especcas (cabeza, columna vertebral, antena
supercial) se ajusta a cada examen (por ejemplo, para un
miembro, se utiliza una antena de campo alto y se puede
completar con algunas secuencias localizadas en el tumor
con una antena supercial).
La pieza sea afectada se estudia en su totalidad, incluidas
las articulaciones proximales y distales en caso de que se
trate de un hueso largo. El estudio inicial de una lesin
agresiva debe abarcar todo el miembro, por si fuera
necesario encargar una prtesis.
Las secuencias indispensables son la T1 (eco de espn, eco
de espn turbo, eco de gradiente), que estudia la mdula
sea, la secuencia de inversin-recuperacin (STIR), para
identicar las reas de edema, y la T2 (sobre todo eco de
espn turbo), cuyo contraste ofrece un anlisis discriminado
de los distintos tejidos. Las secuencias en T2, en particular
con eco de gradiente, resultan tiles para detectar un
componente intralesional cartilaginoso que se revela en
hiperseal [36]. Para aumentar el contraste, los mtodos de
supresin de la grasa se pueden aadir a la exploracin en
T2 o T1 despus de inyeccin de quelatos de gadolinio.
No en todos los casos se administra gadolinio y su uso es
motivo de numerosos debates [37-40].
La RM, como la TC, sirve tambin para explorar la pelvis, el
sacro [14], la columna vertebral o la pared torcica [25, 26],
regiones difcilmente analizables en radiografas directas, y
para detectar lesiones de las estructuras adyacentes.
Las lesiones benignas rara vez necesitan estudio con RM.
Un broma seo no ostegeno no suele requerir ms que
radiografas y, de forma eventual, TC de complemento. El
diagnstico de encondroma, de osteoma osteoide o de

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Figura 17 Muchacha de 15 aos. A. Radiografa anteroposterior de

pierna izquierda: esclerosis y engrosamiento de la cortical medial en la regin
metasaria del peron. Pequea lesin osteoltica central. B. Gammagrafa: hi

percaptacin en la porcin distal del peron izquierdo. C y D. TC de la pierna izquierda en corte transversal y reconstruccin coronal: aspecto tpico de osteoma
osteoide por la esclerosis cortical, el nido hipodenso y la calcicacin central.

osteoblastoma se alcanza de preferencia con TC. Criterios

como intensidad de la seal de la lesin, homogeneidad,
tamao, extensin e integridad de los tejidos adyacentes
pueden estar a favor de la ndole benigna, pero son
inespeccos [ 4 1 ] . Algunos tumores cartilaginosos
constituyen, en cambio, buenas indicaciones de la RM. Por
ejemplo, lo mismo que la TC, permite jar con precisin la
base de implantacin (ssil o pediculada) de un
osteocondroma, y ms an, determinar el grosor de la
porcin cartilaginosa, que debe ser menor de 2 cm al nal
del crecimiento (Fig. 21) [42].
Con RM se estudian bien las lesiones de contenido lquido.
De ese modo, en una lesin osteoltica se puede conrmar
la presencia de niveles lquido-lquido (Fig. 22), que habla
en favor de un quiste seo aneurismtico (signo que no
obstante se puede observar en algunas lesiones malignas
como el osteosarcoma telangiectsico).

De igual manera, presta utilidad cuando se sospecha la

transformacin maligna de un tumor benigno. En ese caso
se identican cambios morfolgicos: una masa nodular de
aspecto degenerativo sustituye la porcin cartilaginosa del
osteocondroma [42].
Algunos autores estudiaron las caractersticas de las lesiones
cartilaginosas en secuencias con inyeccin de gadolinio, y
en particular la cintica del realce de contraste en un estudio
dinmico [43]. Llegaron a la conclusin de que un realce
precoz y de crecimiento exponencial en el transcurso de una
adquisicin dinmica es buen indicio de malignidad,
mientras que la falta de captacin precoz o el retraso del
realce excluiran la hiptesis de la degeneracin de una
lesin inicialmente benigna. Sin embargo, hay que ser
prudentes con respecto a estas sutilezas de la captacin de
contraste por una lesin, como se demuestra en otra serie
9

E 14-163

Diagnstico por imagen de los tumores seos

Aparato locomotor

Figura 18 Nio de 11 aos. A. Radiografa de parrilla costal derecha en la

que se identica una ostelisis moteada
de la 6. costilla derecha, con reaccin peristica y afectacin de tejidos blandos. B
y C. Corte transversal de TC torcica con
inyeccin de medio de contraste, que
muestra la magnitud de la masa de tejidos blandos en contraste con la afectacin
sea limitada. Esos elementos, sumados a
la edad del paciente, son muy evocadores
de sarcoma de Ewing costal: diagnstico
conrmado por anatoma patolgica.

acerca del condroblastoma y el condrosarcoma de clulas

claras, en la que el medio de contraste no mejora el detalle
de ambas lesiones [44].
La RM es hoy indispensable para estudiar los tumores
malignos del hueso [35, 45]. Ocup un lugar fundamental tras
el advenimiento de las quimioterapias neoadyuvantes y
adyuvantes combinadas con ciruga, permitiendo la
conservacin del miembro afectado mediante reseccin
tumoral en bloque e implantacin de prtesis o de injerto
seo. En tales casos, el examen debe ser precoz, anterior a la
biopsia y al inicio de la quimioterapia, pues stas
modicarn el aspecto del tumor [40]. Ello explica, por una
parte, que la RM guiar la biopsia quirrgica al mostrar el
sitio con mayor concentracin de tejido tumoral accesible.
La inyeccin de gadolinio permite distinguir los elementos
tisulares (intensicados) de los qusticos o avasculares (no
realzados) (Fig. 10) [41, 46].
Por otra parte, las distintas secuencias permiten al cirujano
prever la va de acceso de la biopsia quirrgica (trayecto
bipsico que debe resecarse en el momento de la operacin
curativa).
Adems de conrmar el diagnstico de lesin evolutiva y
de crecimiento agresivo, la RM proporciona las medidas
exactas del tumor y su extensin intramedular (Fig. 11). Para
el estudio de extensin se usan secuencias potenciadas en
T1, que en el caso de los huesos largos han de realizarse en
el eje longitudinal; la hiposeal lesional se distingue de la
hiperseal propia de la mdula sea [34]. Para las extensiones
medulares, la secuencia T1 sera ms precisa que STIR [40].
Las secuencias longitudinales en T1 tambin sirven para
detectar metstasis a distancia de la lesin original en la
misma pieza sea (skip metastase) (Fig. 11). Para la bsqueda
de lesiones secundarias se puede usar, asimismo, la
secuencia STIR.
Las secuencias T2, sobre todo en el plano axial, suministran
datos de lesin intra o extracompartimental [15, 32, 34]. Se trata
de saber si el tumor se limita exclusivamente a la mdula o
si invade la cortical (que aparece entonces en hiperseal, en
10

lugar del vaco de seal habitual en T2), si separa el

periostio, si hay una masa extrasea en los tejidos blandos y
si afecta a la articulacin adyacente (Figs. 23 y 24).
Ante la sospecha de compromiso articular, se impone un
estudio adicional con inyeccin de gadolinio a n de
[34,
conrmar o descartar una sinovitis 46].
La RM analizan con precisin las relaciones entre el tumor
y los elementos vasculares, sin que sea necesario recurrir a
la arteriografa convencional. Las secuencias de angiografa
por resonancia magntica (ARM) pueden resultar
indispensables para identicar el vaso afectado.
Ya se ha mencionado el enfoque quirrgico de los tumores
seos, sobre todo de los que se localizan en los huesos
largos, cuya nalidad es conservar el miembro afectado. La
indicacin quirrgica depende de la extensin hacia el
cartlago de conjuncin en el nio y a la epsis. La RM es
sensible para la deteccin de una invasin episaria, pero
no lo sucientemente especca (Fig. 10). Este problema se
investig en numerosos trabajos, en particular mediante
anlisis del poder de discriminacin de las secuencias con
inyeccin de gadolinio, fueran stas estticas o dinmicas [3740] . Al parecer, las secuencias dinmicas establecen la
diferencia entre captacin de contraste tumoral (precoz) y
edematosa reactiva (tarda). Sin embargo, el uso de
quelatos de gadolinio para el estudio de un tumor seo
sigue siendo motivo de controversia, tanto para diferenciar
tumor y edema como tumores de grados diferentes [44, 47].
Por ltimo, como ya se mencion, la RM inicial sirve de
referencia para el control de la quimioterapia. Durante el
tratamiento, se indican otros exmenes [15, 35, 48] para medir
la respuesta teraputica y detectar la reduccin eventual del
volumen tumoral (datos indispensables para el cirujano y el
onclogo).
Para terminar, es preciso mencionar algunos trabajos [49, 50]
dedicados a la RM de cuerpo entero para la deteccin de
metstasis seas en pacientes con lesin cancerosa primitiva
(sea o de otro tipo). Si bien la RM es ms sensible que la
gammagrafa, lo es menos que la tomografa por emisin de

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Figura 19 Nia de 12 aos. A. Radiografa anteroposterior de columna

dorsolumbar: ostelisis de los pedculos
de la 10. vrtebra dorsal. B y C. TC de
columna dorsal en corte transversal con
inyeccin de medio de contraste: afectacin del arco posterior con extensin al
cuerpo vertebral y reduccin del calibre
del conducto vertebral. Tumor de contenido lquido parcial. Diagnstico de
quiste seo aneurismtico.

GAMMAGRAFA

Los tumores seos son una de las indicaciones principales

de la gammagrafa.
El marcador habitual es un difosfonato marcado con
tecnecio 99 que, por diferencias de irrigacin, se ja al hueso
en fase precoz y a las zonas de osteognesis en fase tarda
(en estas zonas se forman los cristales de calcio) [20].
El logro principal de este examen radica en saber si una
lesin sea es nica o si forma parte de un proceso
multifocal (metstasis seas, linfoma, histiocitosis de clulas
de Langerhans).
Sus otras ventajas, adems de su disponibilidad, son:

Figura 20 Muchacha de 18 aos con sarcoma de Ewing costal. TC de

trax en corte transversal con inyeccin endovenosa de medio de contraste,
que revela varios ndulos en el parnquima pulmonar: metstasis.

positrones o positon emission tomography (PET). La

combinacin de RM de cuerpo entero y gammagrafa es,
segn algunos autores, una buena alternativa para un
control able. Sin embargo, la RM como nico mtodo
resulta ecaz para el seguimiento posteraputico a largo
plazo de los tumores seos en busca de recidivas locales.
Asimismo, permite diferenciar, a distancia de la
radioterapia, una simple ostetis por irradiacin de un
osteosarcoma desarrollado en un hueso irradiado [51].

posibilidad de detectar lesiones inactivas o activas;

capacidad para identicar lesiones inadvertidas en las
radiografas directas (por ejemplo, un osteoma osteoide
raqudeo);
deteccin de metstasis a distancia de la lesin original
en la misma pieza sea o skip metastases (pese a que la RM
sera superior en ese aspecto);
respuesta de un tumor a la quimioterapia neoadyuvante.
La gammagrafa sea es un mtodo sensible, pero
inespecco, en lo relativo al estudio de los tumores. Sirve
para buscar otras localizaciones de enfermedades
potencialmente poliostticas como la encondromatosis
mltiple o la displasia brosa [16, 21]. Asimismo, permite
11

E 14-163

Diagnstico por imagen de los tumores seos

Aparato locomotor

Figura 21 A. Nio de 9 aos. Radiografa de

pierna derecha (proyeccin oblicua): lesin excntrica en posicin metasaria y cortical en continuidad con la del hueso, favorable a osteocondroma ssil. B. Resonancia magntica de pierna derecha en
secuencia T2 y eco de gradiente en el plano frontal:
hiperseal de la porcin cartilaginosa (echa), caracterstica de osteocondroma. C. La misma secuencia en corte transversal.

Figura 22 Nio de 7 aos. Lesin osteoltica expansiva de borde ntido en el

cuello de la escpula en proyeccin frontal, con diagnstico presuntivo de quiste
aneurismtico. B. Resonancia magntica en secuencia T2 (eco de espn) que conrma
la naturaleza lquida de la lesin en hiperseal. Presencia de un nivel lquido-lquido
como argumento adicional para el diagnstico de quiste seo aneurismtico.

recticar el diagnstico en caso de captacin mltiple en

pacientes que en radiografas directas muestran una lesin
solitaria.
Tiene una utilidad limitada para el diagnstico de
numerosas lesiones frecuentes, sobre todo de naturaleza
benigna, que en general se maniestan por hipercaptacin.
Sin embargo, puede resultar til para detectar lesiones
inadvertidas en las radiografas directas, por ejemplo, en
caso de osteoma osteoide, como se ha visto con anterioridad
(Fig. 17) [52].
12

Su aspecto puede ser bastante sospechoso (captacin en

corona) en caso de quiste seo simple o de quiste seo
aneurismtico, y ello a pesar de que tales lesiones suelen
diagnosticarse a partir de las radiografas.
Se debe indicar con prudencia en la histiocitosis de clulas
de Langerhans [10], donde la captacin vara de una a otra
localizacin en un mismo paciente. La lesin activa se
identica mejor con gammagrafa que mediante radiografa
directa, aunque en caso de lesin de larga evolucin sucede
lo contrario.

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Figura 23 Muchacha de 15 aos. Resonancia magntica del fmur izquierdo por sospecha de osteosarcoma. A. Secuencia T1 en el plano frontal: lesin metasaria distal en hiposeal. Advirtase la imagen en hiposeal T1 en
el fmur derecho, que hace pensar en metstasis sea contralateral (echa). B.
Secuencia T2 en corte transversal: buena diferenciacin de las estructuras
anatmicas (grasa, msculo, vasos, hueso). Vase la afectacin cortical en
forma de pequeas reas en hiperseal, en lugar del vaco de seal habitual
(echa).

El inters de la gammagrafa sea radica, por el contrario,

en la bsqueda de metstasis de un tumor conocido, sobre
todo cuando las lesiones se sospechan clnicamente pero no
se ven en las radiografas simples [53]. No obstante, hay que
desconar de algunos cnceres (leucemias, neuroblastomas),
que no siempre muestran hipercaptacin con tecnecio 99,
marcador del metabolismo seo, pues dichas enfermedades
atacan en principio a la mdula sea. Tales lesiones suelen
revelarse en RM por hiposeal difusa de la mdula sea en
secuencia T1.
Recurrir a la tomografa por emisin de fotn nico o single
photon emission tomography (SPECT) puede, en zona de

Figura 24 Muchacha de 15 aos. A. Radiografa de la tibia izquierda

(proyeccin oblicua): lesin esclerosa, diasaria y centromedular: sarcoma de
Ewing. B. Corte transversal de resonancia magntica (RM) en secuencia T2:
afectacin de la cortical y los tejidos blandos, que certica el carcter agresivo del tumor. C. RM en secuencia T1 en el plano sagital: la extensin del
tumor y la invasin de los tejidos blandos se ven mejor que en las radiografas directas.
localizacin difcil como la columna vertebral, mostrar la
ubicacin exacta de la lesin gracias a las adquisiciones
tomogrcas.
Para hacer control gammagrco de algunos tumores es
preciso conocer algunas caractersticas. En ese sentido, las
anomalas seas visibles pueden no ser obligatoriamente
metastsicas. Zonas de fuerza por efecto de aloinjertos
despus de reseccin quirrgica, o fracturas a partir de
13

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

aloinjertos, pueden subir la concentracin del marcador. Los

efectos de la radioterapia o la quimioterapia tambin
pueden producir cambios en la respuesta gammagrca, si
bien en ocasiones tambin son producto de lesiones
tumorales secundarias (osteocondroma, osteosarcoma) [53].
Algunos antineoplsicos, como el metotrexato, causan a
veces osteopatas que modican el resultado de la
gammagrafa sea.
Otros marcadores (talio 201, tecnecio 99 metoxi-isobutilisonitrilo [MIBI]) estn sometidos a estudio para la
exploracin del esqueleto con respecto al anlisis de la
respuesta de un tumor a la quimioterapia neoadyuvante [53,
56]
.
La gammagrafa con metayodobencilguanidina (MIBG)
sirve para estudiar la extensin del neuroblastoma, y sobre
todo para detectar posibles localizaciones seas secundarias.
En algunos casos (osteosarcoma, neuroblastoma), la
gammagrafa sea puede revelar localizaciones secundarias
extraseas (en particular, metstasis pulmonares
osteognicas).
Este apartado culmina con la PET, que por medio del
marcador or-18-desoxiglucosa permite identicar los
tumores seos gracias a que en stos se encuentra
aumentado el metabolismo de la glucosa. Tambin se podra
establecer una diferencia entre lesiones benignas y malignas,
sobre todo al comparar los resultados con los de TC y/o
RM. Siguen precisndose estudios signicativos que evalen
su ecacia. Al respecto, la limitacin principal reside en la
elevada tasa de falsos resultados positivos.

Aparato locomotor

La TC es el mtodo de eleccin para la localizacin de una

lesin y el control del procedimiento intervencionista. Se usa
de ese modo desde mediados de los 70. Un trabajo
estadounidense reciente se reere a la cantidad de enfermos
sometidos a dicha tcnica [58]. Se concluye con la abilidad
de la tcnica en relacin a los tumores musculoesquelticos
y con indicaciones de preferencia (mejores resultados en
lesiones de localizacin pelviana, mayor ecacia en el
diagnstico de los tumores malignos).
La ecografa se puede indicar de forma eventual con esa
nalidad [57].
En la actualidad, la RM de campo bajo constituye una
herramienta interesante para guiar una biopsia [59], y algunas
lesiones se identican mejor con ese mtodo de estudio.
La radioscopia resulta igualmente til para la prctica de
biopsias (sobre todo en caso de lesin de un cuerpo
vertebral) y vertebroplastias.
Adems de la posibilidad de tomar biopsias, los mtodos
de estudio por imagen permiten llevar a cabo
procedimientos de alcance teraputico. Un osteoma osteoide
se puede tratar por va percutnea con control
tomodensitomtrico [52].
La angiografa puede usarse en ocasiones para instilar un
medicamento antimittico en el centro de una lesin
evolutiva mediante cateterismo selectivo.
Hace poco, se han descrito tcnicas teraputicas para el
hemangioma vertebral (inyeccin directa de etanol) [60].

Conducta ante un tumor seo

ANGIOGRAFA

Slo se indica en casos especiales:

embolizacin arterial selectiva de un tumor [15];
evaluacin previa a ciruga compleja, sobre todo vertebral,
en busca de la arteria de Adamkiewicz;
dao vascular por una lesin de extensin amplia (esta
indicacin fue sustituida por la ARM e incluso la
angiotomografa);
antes de utilizar un injerto peroneo vascularizado.
En la actualidad, la angiografa no se emplea para realizar
el diagnstico morfolgico de un tumor seo.

Despus de la revisin de los mtodos de exploracin de los

tumores seos, su contribucin al diagnstico, sus ventajas
y sus inconvenientes, debe establecerse un esquema de
estudio de dichas lesiones.
Los objetivos del radilogo son:
detectar el tumor;
formular un diagnstico lo ms preciso posible;
ayudar a planicar el tratamiento;
evaluar la ecacia del tratamiento.
Tambin se han de recordar tres puntos fundamentales [9]:
no aplicar tratamiento excesivo a una lesin benigna;

ECOGRAFA

Su indicacin se redujo de manera considerable en patologa

tumoral sea. De forma eventual, permite explorar el
componente tisular de una estructura sea y, en particular,
juzgar su naturaleza qustica. En ese caso, la comparacin
con las radiografas es obligatoria. Adems, puede resultar
interesante para medir el grosor de la porcin cartilaginosa
de una exostosis.
En un trabajo reciente se recomend su empleo como
orientacin de la biopsia percutnea [57].
RADIOLOGA INTERVENCIONISTA

Las pruebas de diagnstico por imagen ya no se limitan slo

al diagnstico. Son tambin una forma de practicar una
biopsia con objeto de obtener una muestra para examen
histolgico.
14

no subestimar una lesin maligna;

no practicar una biopsia inadecuada.
La deteccin se basa en la historia clnica, el examen fsico y
las radiografas convencionales (se puede agregar
gammagrafa en casos especiales, como la bsqueda de
metstasis).
El diagnstico positivo y el diagnstico diferencial se
establecen a partir de las radiografas directas, la
gammagrafa y, en ocasiones, la TC o la RM.
Para la evaluacin y la planicacin del tratamiento, se
recurre a la gammagrafa, TC y RM, as como para el control
evolutivo precoz y diferido.
De ese modo, se puede aplicar la conducta que preconizan
muchos autores, y que es la siguiente [5, 7].
Cuando las radiografas muestran que la lesin es benigna
sin duda alguna, no deben continuar las investigaciones.

Aparato locomotor

Diagnstico por imagen de los tumores seos

E 14-163

Una lesin asintomtica de hallazgo fortuito cuyo

diagnstico no es seguro pese a tener aspecto no agresivo,
slo requiere control clnico y radiolgico.

Lesin agresiva

Algunas lesiones de evolucin lenta son sucientemente

evidentes como para tratarlas de entrada, o despus de TC
y/o RM para localizarlas mejor (por ejemplo: osteoma
osteoide).

Gammagrafa sea

Si una lesin sintomtica muestra signos de evolucin

lenta y agresiva, o si de entrada despierta sospechas de
malignidad, debe seguir un algoritmo (Fig. 25).

Lesin
monosttica

Lesin
poliosttica

Radiografa o
TC pulmonar

Radiografa
de los afectados

Conclusin
Lo expuesto en este artculo puede aplicarse de modo sistemtico al
diagnstico de un tumor seo. No obstante, es preciso conocer bien
la patologa tumoral sea, benigna y maligna, sobre todo en lo
relativo al diagnstico diferencial. Al respecto, el estudio por
imagen conserva ciertos lmites, y ms an la radiografa estndar,
ya que una lesin de aspecto benigno puede resultar ms agresiva.
Para encontrar el camino ms adecuado, el enfoque diagnstico y
teraputico de un tumor seo debe ser multidisciplinario
(radilogos, cirujanos, onclogos, anatomopatlogos). La biopsia
sigue siendo la clave del diagnstico denitivo

Sin metstasis
pulmonar

Metstasis
pulmonar

TC o RM para
extensin local

Estudios complementarios
para tratamiento adyuvante
o paliativo

Biopsia
eventual

Figura 25 Conducta ante una lesin agresiva en radiografas directas

(segn C. Faur) [5]. TC : tomografa computarizada; RM: resonancia magntica.

Bibliograf a
[1] Luedtke LM, Flynn JM, Ganley TJ, Hosalkar HS,
Pill
SG,
Dormans
JP.
The
orthopedistsperspectiveBone tumors, scoliosis, and
trauma. Radiol Clin North Am 2001; 39: 803-821
[2] Priolo F, Cerase A. The current role of radiography
in the assessment of skeletal tumors and tumorlike lesions. Eur J Radiol 1998; 27 suppl: S77-S85
[3] Diard F, Moinard M, Chateil F. Approche diagnostique des tumeurs osseuses sur les radiographies
standards. In: Railhac JJ, Bonnevialle P, Clairotte M,
et aleds. Imagerie des tumeurs osseuses. Montpellier: Sauramps Mdical, 2000; 23-39
[4] Dorfman HD, Czerniak B.In: Bone tumor. St Louis:
CV Mosby, 1998; 1-24
[5] Faur C. Tumeurs osseuses: analyse smiologique
radiologique et techniques dexploration en imagerie. In: Maroteaux P, Merrer M, Leeds. Les maladies osseuses de lenfant. Paris: Flammarion
Mdecine-Sciences, 2002; 557-571
[6] Greeneld GB, Arrington JA.In: Imaging of bone
tumors: a multimodality approach. Philadelphia: JB
Lippincott, 1995; 1-20
[7] Manaster BJ, Ensign MF. The role of imaging in
musculoskeletal tumors. Semin Ultrasound CT MR
1989; 10: 498-517
[8] Vanel D. Analyse radiologique dune tumeur
osseuse. Radiol J CEPUR 1989; 9: 15-20
[9] Greenspan A, Remagen W.In: Differential diagnosis
of tumors and tumor-like lesions of bone and joints.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998; 1-24
[10] Conway WF, Hayes CW. Miscellaneous lesions of
bone. Radiol Clin North Am 1993; 31: 339-358
[11] Manaster BJ, Doyle AJ. Giant cell tumors of bone.
Radiol Clin North Am 1993; 31: 299-323
[12] Magid D. Two-dimensional and threedimensional computed tomographic imaging in
musculoskeletal tumors. Radiol Clin North Am
1993; 31: 425-447
[13] Railhac JJ. Tomodensitomtrie des tumeurs de
lappareil locomoteur. In: Railhac JJ, Bonnevialle P,
Clairotte M, et aleds. Imagerie des tumeurs osseuses. Montpellier: Sauramps mdical, 2000; 53-61

[14] Dunne Eggli K, Quiogue T, Moser RP. Ewings

sarcoma. Radiol Clin North Am 1993; 31: 325-337
[15] Murphy WA. Imaging bone tumors in the 1990s.
Cancer 1991; 67: 1169-1176
[16] Hudson TM, Stiles RG, Monson DK. Fibrous lesions
of bone. Radiol Clin North Am 1993; 31: 279-297
[17] Kumar R, Madewell JE, Lindell MM, Swischuk LE.
Fibrous lesions of bones. Radiographics 1990; 10:
237-256
[18] Karasick D, Schweitzer ME, Eschelman DJ. Symptomatic osteochondromas: imaging features. AJR Am
J Roentgenol 1997; 168: 1507-1512
[19] Brien EW, Mirra JM, Kerr R. Benign and malignant
cartilage tumors of bone and joint: their anatomic
and theoretical basis with an emphasis on radiology, pathology, and clinical biology. I. The intramedullary cartilage tumors. Skeletal Radiol 1997;
26: 325-353
[20] Geirnaerdt MJ, Hogendoorn PC, Bloem JL, Taminiau AH, Van Der Woude HJ. Cartilaginous tumors
fast contrast-enhanced MR imaging. Radiology
2000; 214: 539-546
[21] Giudici MA, Moser RP, Kransdorf MJ. Cartilaginous
bone tumors. Radiol Clin North Am 1993; 31:
237-259
[22] Klein MH, Shankman S. Osteoid osteoma: radiologic and pathologic correlation. Skeletal Radiol
1992; 21: 23-31
[23] Wenger DE, Wold LE. Benign vascular lesions of
bone: radiologic and pathologic features. Skeletal
Radiol 2000; 29: 63-74
[24] Faro SH, Mahboubi S, Ortega W. CT diagnosis of
rib anomalies, tumors, and infection in children.
Clin Imaging 1993; 17: 1-7
[25] Gladish GW, Sabloff BM, Munden RF, Truong MT,
Erasmus JJ, Chasen MH. Primary thoracic sarcomas. Radiographics 2002; 22: 621-637
[26] Jeung MY, Gangi A, Gasser B, Vasilescu C, Massard
G, Wihlm JM et al. Imaging of chest wall disorders.
Radiographics 1999; 19: 617-637

[27] Disler DG, Miklic D. Imaging ndings in tumors of

the sacrum. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:
1699-1706
[28] Wyttenbach R, Vock P, Tschppeler H. Crosssectional imaging with CT and/or MRI of pediatric
chest tumors. Eur Radiol 1998; 8: 1040-1046
[29] Sundaram M, Totty WG, Kyriakos M, McDonald
DJ, Merkel K. Imaging ndings in pseudocystic
osteosarcoma. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:
783-788
[30] Panicek DM, Gatsonis C, Rosenthal DI, Seeger LL,
Huvos AG, Moore SG et al. CT and MR imaging in
the local staging of primary malignant musculoskeletal neoplasms: report of the radiology diagnostic oncology group. Radiology 1997; 202: 237-246
[31] Mahnken AH, Wildberger JE, Gehbauer G,
Schmitz-Rode T, Blaum M, Fabry U et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography. AJR Am
J Roentgenol 2002; 178: 1429-1436
[32] Leung JC, Dalinka MK. Magnetic resonance
imaging in primary bone tumors. Semin Roentgenol 2000; 35: 297-305
[33] Miller SL, Hoffer FA. Malignant and benign bone
tumors. Radiol Clin North Am 2001; 39: 673-699
[34] Van Der Woude HG, Bloem JL, Pope TL. Magnetic
resonance imaging of the musculoskeletal system.
Part 9. Primary tumors. Clin Orthop 1998; 347:
272-286
[35] Brisse H, Couanet D, Michon J, Glorion C, Neuenschwander S. Place de limagerie au cours du traitement des tumeurs malignes localises des os longs
chez lenfant : valuation en cours de chimiothrapie noadjuvante et propratoire. Runion
annuelle de la Socit franaise dimagerie pdiatrique, Saint-Malo, 2002.
[36] Masciocchi C, Sparvoli L, Barile A. Diagnostic
imaging of malignant cartilage tumors. Eur J Radiol
1998; 27 suppl: S86-S90
[37] Hoffer FA, Nikanorov AY, Reddick WE, Bodner SM,
Xiong X, Jones-Wallace D et al. Accuracy of MR
imaging for detecting epiphyseal extension of
osteosarcoma. Pediatr Radiol 2000; 30: 289-298

15

E 14-163

Diagnstico por imagen de los tumores seos

[38] Iwasawa T, Tanaka Y, Aida N, Okuzumi S, Nishihira

H, Nishimura G. Microscopic intraosseous extension of osteosarcoma: assessment on dynamic
contrast-enhanced MRI. Skeletal Radiol 1997; 26:
214-221
[39] Miller SL, Hoffer FA, Reddick WE, Wu S, Glass JO,
Gronemeyer SA et al. Tumor volume or dynamic
contrast-enhanced MRI for prediction of clinical
outcome of Ewing sarcoma family of tumors.
Pediatr Radiol 2001; 31: 518-523
[40] Onikul E, Fletcher BD, Parham DM, Chen G. Accuracy of MR imaging for estimating intraosseous
extent of osteosarcoma. AJR Am J Roentgenol 1996;
167: 1211-1215
[41] Sundaram M, Mc Leod RA. MR imaging of tumor
and tumorlike lesions of bone and soft tissue. AJR
Am J Roentgenol 1990; 155: 817-824
[42] Brien EW, Mirra JM, Luck JVJr. Benign and malignant cartilage tumors of bone and joint: their anatomic and theoretical basis with an emphasis on
radiology, pathology, and clinical biology. II. Juxtacortical cartilage tumors. Skeletal Radiol 1999;
28: 1-20
[43] Campanacci M, Mercuri M, Gasbarrini A, Campanacci L. The value of imaging in the diagnosis and
treatment of bone tumors. Eur J Radiol 1998; 27
suppl: S116-S122
[44] Kaim AH, Hgli R, Bonl HM, Jundt G. Chondroblastoma and clear cell chondrosarcoma: radiological and MRI characteristics with histopathological correlation. Skeletal Radiol 2002; 31: 88-95
[45] Fletcher BD. Imaging pediatric bone sarcomasDiagnosis and treatment-related issues. Radiol Clin
North Am 1997; 35: 1477-1494

16

[46] May DA, Good RB, Smith DK, Parsons TW. MR

imaging of muculoskeletal tumors and tumor
mimickers with intraveinous gadolinium: experience with 242 patients. Skeletal Radiol 1997; 26:
2-15
[47] Geirnaerdt MJ, Bloem JL, Hogendoorn PC, Eulderink F, Taminiau AH. Cartilaginous tumors: correlation of gadolinium-enhancement MR imaging
and histopathological ndings. Radiology 1993;
186: 813-817
[48] Van Der Woude HJ, Bloem JL, Verstraete KL, Taminiau AM, Nooy MA, Hogendoorn PC. Osteosarcoma and Ewings sarcoma after neoadjuvant chemotherapy: value of dynamic MR imaging in
detecting viable tumor before surgery. AJR Am
J Roentgenol 1995; 165: 593-598
[49] Daldrup-Link HE, Franzius C, Link TM, Laukamp D,
Sciuk J, Jrgens H et al. Whole-body MR imaging
for detection of bone metastases in children and
young adults: comparison with skeletal scintigraphy and FDG PET. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:
229-236
[50] Lauenstein TC, Freudenberg LS, Goehde SC,
Ruehm SG, Goyen M, Bosk S et al. Whole-body
MRI using a rolling table platform for the detection
of bone metastases. Eur Radiol 2002; 12:
2091-2099
[51] Logan PM, Mitchell MJ, Munk PL. Imaging of
variant osteosarcomas with an emphasis on CT
and MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:
1531-1537
[52] Bloem JL, Kroon HM. Osseous lesions. Radiol Clin
North Am 1993; 31: 261-278

Aparato locomotor

[53] Connolly LP, Drubach LA, Treves ST. Applications

of nuclear medicine in pediatric oncology. Clin
Nucl Med 2002; 27: 117-125
[54] Focacci C, Lattanzi R, Iadeluca ML, Campioni P.
Nuclear medicine in primary bone tumors. Eur J
Radiol 1998; 27 suppl: S123-S131
[55] Love C, Din AS, Tomas MB, Kalapparambath TP,
Palestro CJ. Radionuclide bone imaging: an illustrative review. Radiographics 2003; 23: 341-358
[56] Kaste SC, Billips C, Tan M, Meyer WH, Parham DM,
Rao BN et al. Thallium bone imaging as an indicator of response and outcome in non metastatic
primary extremity osteosarcoma. Pediatr Radiol
2001; 31: 251-256
[57] Gil-Sanchez S, Marco-Domenech SF, IrurzunLopez J, Fernandez-Garcia P, de la Iglesia-Cardena
P, Ambit-Capdevila S. Ultrasound-guided skeletal
biopsies. Skeletal Radiol 2001; 30: 615-619
[58] Hau MA, Kim JI, Kattapuram S, Hornicek FJ, Rosenberg AE, Gebhardt MC et al. Accuracy of
CT-guided biopsies in 359 patients with musculoskeletal lesions. Skeletal Radiol 2002; 31: 349-353
[59] Parkkola RK, Mattila KT, Heikkil JT, Ekfors TO,
Kallajoki MA, Komu ME et al. Dynamic contrastenhanced MR imaging and MR-guided bone
biopsy on a 0,23 T open imager. Skeletal Radiol
2001; 30: 620-624
[60] Doppman JL, Oldeld EH, Heiss JD. Symptomatic
vertebral hemangiomas: treatment by means of
direct intralesional injection of ethanol. Radiology
2000; 214: 341-348