INTRODUCCION

Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional,
humanista, lgica y sistemtica.
As

mismo se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas,

sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a las

personas, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, alcanzar su
potencial mximo de salud. El PAE requiere unas actividades esenciales y
continuas con la persona de atencin porque trata de mejorar la respuesta
humana.
El PAE es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de
enfermera, compuesta de cinco pasos: Valoracin, Diagnostico, Planificacin,
Ejecucin y Evaluacin. Como todo mtodo el PAE configura un nmero de
pasos sucesivos que se relacionan entre s.
El presente proceso ha sido aplicado a un paciente con diagnstico mdico:
coledocolistiasis el cual se realiz en el Hospital Regional Docente "Las
Mercedes, donde se entabl un proceso con l que permiti desarrollar los
conocimientos a travs de dominios
El objetivo de la aplicacin de este proceso de enfermera es brindar cuidados
necesarios a la paciente para que se sienta mucho mejor.

VALORACION DE NFERMERIA
1 HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERA. VALORACIN
INDIVIDUAL
DATOS DE FILIACIN:
1.Nombre: Grisella Fuentes Hoyos
2.Edad:42 aos
3.Etapa de la vida
4.Estado civil

adulto

conviviente

5.Numero de hijos

6.Lugar de Nacimiento Amazonas

7.Religion catlica
8.Fecha de ingreso 19/04/16
9.Motivo de ingreso
10.Diaganostico preoperatorio
Diagnoostico post-operatorio
11.Tratamiento medico
1.2 ANTECEDENTES PERSONALES
Reaccion adversa o medicamentos
Antecedentes patolgicos epilepsia
Antecedenttes quirrgicos Fasciotomia
1.3Antecedentes familiares
Tipo de familia nuclear
Dinamica familiar armoniosa ya que llevan una vida sin problemas de
ningn aspecto dndose apoyo a sus familiares cuando los necesita.
1.4 Vivienda
Caractersticas de la vivienda
se caracteriza por tener una casa modesta
est construida por adobe de barro
consta de un solo piso
tiene corral para sus animales es construido de carrizo
Saneamiento bsico: No cuenta con luz y pero si con agua.

2 CONCLUSION DE VALORACION DE ENFERMERIA:

REDACCION SITUACION PROBLEMA
Paciente mayor G.F.H,sexo femenino de 42 aos se
encuentra hospitalizada en servicio de ciruga : ciruga
especialidades quemados ; ciruga reparadora en la
cam n10 del hospital docente LAS MERCEDES con
diagnostico medico : quemadura por fuego directo .
Se encuentra en posicin de cubito dorsal,despierta
,lucida,orientada en tiempo y espacio ,presenta via
endovenosa perifrica permeable de triple llave en
miembro superior izquierdo (MSI) perfundiendo
dextrosa puro 5% 40 gts x
Al examen fsico presenta abdomen blando
distendido,quemadura en el miembro superior derecho
con venda de sangre

DATOS OBJETIVOS
Abdomen distendido , globuloso

DATOS SUBJETIVOS

DOMIN

DOMINI
CLASE:

ETIQUE
A la palpacin dolor a nivel de
lnea media (mesogastrio) en la
herida operatoria.

disfunci
DOMINI

CLASE:

ETIQUE

GASTR
puede movilizarse con ayuda

DISFUN
DOMINI

CLASE:

ETIQUE
cama

DOMINI
Cabello desordenado

CLASE:
ETIQUE

DATOS OBJETIVOS

DATOS SUBJETIVOS

Ostoma, cubierto con bolsa

colostoma.

DOMINIO
CLASE:

ETIQUE
gastroint
DOMINIO
CLASE:

Va perifrica en MS. Izquierdo.

ETIQUE

Catter venoso central.

Presencia de sonda nasogstrica.

DOMINI

el paciente refiere: la sonda me

fastidia mucho

DOMINIO

interca
CLASE:

gastroi

ETIQUE

disfunci

1.3 ORGANIZACIN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS

DOMINIO: 3eliminacion e intercambio

CLASE: 2 funcin gastrointestinal

ETIQUETA: MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL(00196)

CARACTERSTICAS
DOMINIO
: 3eliminacionDEFINITORIAS
e intercambio EN LA PERSONA
CLASE: 2 funcin gastrointestinal

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

ETIQUETA NANDA : motilidad gastrointestinal disfuncional(00196)

Dolor a la palpacin a nivel

de lnea media

dolor abdominal

(mesogastrio) en la herida operatoria.

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS EN LA PERSONA

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

FACTOR RELACIONADO PERSONA

Abdomen distendido , globuloso

FACTOR RELACIONADO NANDA

distensin abdominal
ciruga

FACTOR RELACIONADO PERSONA

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

FACTOR RELACIONADO NANDA

ciruga
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL (00196) r/c ciruga e/p Dolor a la palpacin a nivel

de lnea media

(mesogastrio) en la herida operatoria.

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

DOMINIO: 4 actividad /reposo
motilidad2gastrointestinal
disfuncional(00196)r/c ciruga e/p Abdomen distendido , globuloso
CLASE:
actividad /reposo
ETIQUETA: Deterioro de la movilidad en la cama(00091)
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS EN LA PERSONA

puede movilizarse con ayuda

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS DE LA NANDA

Deterioro de la habilidad para pasar de la posicin supina a

sentada.

DOMINIO: 4 actividad / reposo

CLASE: 5 autocuidado
ETIQUETA: Descuido personal (00193)
CARACTERISICAS DE LA PERSONA

Cabello desordenado

FACTOR RELACIONADO A LA PERSONA

Falta de higiene

CARACTERISTICAS DEL NANDA

Higiene personal inadecuado

FACTOR RELACIONADO NANDA

Simulacin de enfermedad

FORMULACIN DEL DIAGNOSTICO:

Descuido personal (00193) r/c simulacin de enfermedad e /p cabello desordenado

DOMINIO: 3 eliminacin e intercambio

CLASE: 2 funcin gastrointestinal
ETIQUETA: Riesgo de Motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)
DOMINIO: 11 seguridad /proteccin
CLASE: 1 infeccin
FACTOR RELACIONADO PERSONA

FACTOR RELACIONADO NANDA

ETIQUETA:RIESGO DE INFECCION (00004)

Ostoma, cubierto
conRELACIONADO
bolsa colostoma.
FACTOR
PERSONA

Va perifrica en MS. Izquierdo.

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Catter venoso central.

ciruga abdominal
FACTOR RELACIONADO NANDA

Rotura de la piel (colocacin de catter intravenoso,

procedimientos invasivos.

Riesgo de Motilidad gastrointestinal disfuncional (00197)r/c ciruga abdominal

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA

RIESGO DE INFECCION (00004) r/c rotura de la piel (colocacin de catter intravenoso, procedimientos invasivos).

DOMINIO: :3 eliminacin e intercambio

CLASE: Clase: 2 funcin gastrointestinal

ETIQUETA: motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)

FACTOR RELACIONADO PERSONA

FACTOR RELACIONADO NANDA

ciruga
Presencia de sonda nasogstrica.
El paciente refiere: la sonda me fastidia mucho.

FORMULACIN DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA

motilidad gastrointestinal disfuncional (00196)r/c ciruga