HIPERTENSO PORTA

A hipertenso porta (HP) constitui um conjunto de manifestaes clnicas, bioqumicas, laboratoriais e

morfolgicas que representam, em seu conjunto, o produto final de uma hepatopatia crnica, de natureza
varivel, que nas fases mais avanadas manifesta-se por sinais e sintomas, os quais podem, se no

reconhecidos e tratados de maneira adequada, contribuir para o agravamento progressivo do quadro

clnico e consequentemente o bito.

Manifestao clnica mais grave da HP a HDA por ruptura de varizes. Responde por 1/3 dos bitos
nesses pacientes.

Entre as afeces que podem cursar com hipertenso do sistema porta, destacam-se a cirrose, a forma
heptica ou hepatoesplnica da esquistossomose, neoplasias do fgado, das vias biliares ou do
pncreas, fenmenos tromboemblicos da veia porta e molstias supra-hepticas, como insuficincia
cardaca direita e ocluso da veia cava inferior, por trombos ou tumores.

Definio: elevao do gradiente de presso venosa heptica para valores acima de 5 mmHg.
ASPECTOS MORFOLGICOS E FISIOLGICOS:

O sistema venoso porta recebe o fluxo venoso proveniente do sistema digestrio, pncreas, vescula
biliar e bao.. A veia porta forma-se a partir da confluncia das veias esplnicas, e pode receber a veia

mesentrica inferior e a mesentrica superior, posteriormente cabea do pncreas. No hilo heptico, a

veia porta divide-se em dois ramos, o direito, que supre de sangue o lobo direito do fgado, e o

esquerdo, que leva sangue para os lobos esquerdo, caudado e quadrado. As veias esplnicas originamse no hilo esplnico, unem-se com as veias gstricas curtas para formar a veia esplnica principal que
recebe sangue da veia gastroepiploica esquerda e de vrias tributrias que drenam o pncreas. A veia
mesentrica inferior drena o sangue do clon esquerdo e do reto e geralmente, penetra no tero mdio

da veia esplnica. A veia gstrica esquerda, geralmente une-se veia porta, na sua origem, mas pode
drenar para a veia esplnica. A veia mesentrica superior formada por tributrias que drenam o lado

direito do clon, intestino delgado e cabea do pncreas. O sangue portal levado pelos ramos
terminais da veia porta at os sinusoides e, desses, para as veias centrolobulares que drenam para as
veias hepticas e estas para a veia cava inferior.

O fluxo portal no adulto de cerca de 1000 a 1200 ml/min, gerando presso portal de cerca de 7 mmHg.
Valores de presso de veia porta medidos por meio de cateterismo da veias hepticas acima de 10-12
mmHg iro predispor ao surgimento de complicaes, como o desenvolvimento de varizes
gastroesofgicas e ascite.

As vias colaterais mais comuns so representadas pelas varizes esofagogstricas, ectasias dispostas no
duodeno, clon reto, parede abdominal, retroperitneio, em torno da vescula biliar e ductos biliares. Tal
sistema representa um sistema sem vlvulas, que se origina nos sinusoides esplnicos, pancreticos,
intestinais e na vescula biliar e termina nos sinusoides hepticos.

Dois mecanismos hemodinmicos so responsveis pela instalao do quadro:

-- Aumento da resistncia intra-heptica passagem do fluxo sanguneo atravs do fgado.

-- Aumento do fluxo sanguneo esplncnico secundrio vasodilatao do leito vascular esplncnico. O

aumento do fluxo sanguneo portal consequente vasodilatao em rgos esplncnicos, que drenam
o sangue para a veia porta. A circulao hiperdinmica caracterizada por diminuio da resistncia

vascular perifrica, diminuio da presso arterial mdia, expanso do volume plasmtico, aumento do
fluxo sanguneo esplncnico e aumento do dbito cardaco. Trs mecanismos podem contribuir para a

vasodilatao perifrica, como aumento dos vasodilatadores circulantes (glucagon, cidos biliares e
peptdeos vasodilatadores), aumento da produo endotelial de vasodilatadores locais (xido ntrico e

prostaciclinas) e diminuio da resposta a vasoconstrictores endgenos (norepinefrina, angiotensina e

vasopressina).

A obstruo da veia esplnica ou portal e fluxo venoso heptico reduzido so considerados causas

incomuns de hipertenso portal. Na cirrose heptica e nas doenas hematolgicas que causam grande
esplenomegalia, o volume de fluxo aumentado pode ser causa da hipertenso portal, embora essa causa
seja considerada rara.

ETIOFISIOPATOLOGIA:

Causas so classificadas em pr-hepticas, intra-heptica e ps-heptica.

a) Pr-heptica: comprometem o sistema venoso antes de penetrar no fgado
Trombose da veia esplnica;
Trombose da veia porta;

Esplenomegalia macia (sndrome de Banti);

Cavernomatose da veia porta.

b) Intra-heptica: aumento da resistncia, tendo os sinusoides como referncia, pode ser sinusoidal, prsinusoidal e ps-sinusoidal
I.Pr sinusoidal:

Esquistossomose;

Fibrose heptica congnita;

Sarcoidose;

Cirrose biliar primria;

Hipertenso porta idioptica.

II.Sinusoidal:

Cirrose heptica;
Hepatite crnica.

Toxicidade por vitamina A.

III.Ps sinusoidal:

Obstruo sinusoidal heptica (sndrome veno-oclusiva)

Sndrome de Budd-Chiari

Insuficincia cardaca grave

Pericardite constritiva.
c) Ps-heptica:

Sndrome de Budd-Chiari;

Malformaes congnitas na veia cava inferior;

Causas cardacas (miocardiopatia restritiva, pericardite constritiva, insuficincia cardaca congestiva
grave).

Agentes vasoativos que atuam sobre a vasculatura heptica envolvidos na etiopatogenia da HP:
-- vasoconstritores: endotelina-1 ou prostanoides

-- vasodilatadores: xido ntrico, anandamida ou monxido de carbono.

SINAIS CLNICOS:
A hipertenso portal usualmente assintomtica, sendo seus sinais e sintomas decorrentes das

complicaes da afeco. As trs complicaes primrias consistem em varizes gastroesofgicas que

correspondem s colaterais portossistmicas, ascite e hiperesplenismo. Dessa forma, os pacientes
podem apresentar sangramento gastrointestinal, ascite associada a edema perifrico ou com um
aumento volumtrico do bao com consequente plaquetopenia e leucopenia nos exames laboratoriais de
rotina.

Colaterais portossistmicas: Os vasos colaterais portossistmicos so canais vasculares que unem a

circulao venosa porta e sistmica, que englobam, dentre outros, as varizes gastroesofgicas e a
circulao colateral abdominal superficial. A circulao colateral abdominal superficial identificada na

parede abdominal anterior e caracterizada pela observao de vasos ingurgitados irradiando da cicatriz
umbilical com fluxo sanguneo ascendente, acima da cicatriz umbilical e descendente, abaixo da cicatriz

umbilical. Consequente ao fluxo sanguneo aumentado e ao turbilhonamento, ausculta-se um murmrio

sobre os vasos dilatados, o que se denomina sinal de Curveilhier-Baumgarten. As varizes

gastroesofgicas constituem vasos calibrosos que so observados especialmente no esfago, estmago
e reto. Sua formao dependente da presso portal, definida como um gradiente limiar de presso

venosa heptica de 10 a 12 mmHg, abaixo do qual as varizes no se formam. A manifestao clnica

mais comum o sangramento devido ruptura dos vasos, podendo apresentar-se por hematmese,
melena, enterorragia e/ou sinais de anemia.

Ascite: a ascite pode ser definida como o acmulo insidioso de lquido na cavidade peritoneal tendo
como causa principal, indubitavelmente, a hipertenso portal relacionada com a cirrose heptica. Sua
instalao, secundria hipertenso sinusoidal e reteno de sdio, dependente do gradiente limiar
da presso venosa heptica em 12 mmHg. Observa-se, habitualmente, aumento da circunferncia

abdominal, que pode ser acompanhado de edema perifrico. Se a quantidade de lquido asctico for
elevada, poder haver comprometimento da funo respiratria, ocasionando dispneia. Pode ocorrer

tambm contaminao do fluido asctico, denominada peritonite bacteriana espontnea, que ocorre na
ausncia de perfurao de rgo oco ou de um foco inflamatrio intra- abdominal. A infeo pode
precipitar quadros de encefalopatia heptica e de insuficincia renal.

Esplenomegalia: uma manifestao comum da hipertenso portal, entretanto, o tamanho do bao pode
ser normal. A esplenomegalia pode ser responsvel por manifestaes de desconforto abdominal, dor
abdominal no quadrante superior esquerdo alm de aumentar o risco de rompimento do rgo aps

trauma. Pode ser acompanhada de manifestaes consequentes ao hiperesplenismo como leucopenia,

plaquetopenia e anemia. Ademais, a hipertenso portal pode apresentar outros sinais e sintomas, tais
como encefalopatia heptica, baqueteamento digital, manifestaes sistmicas, como taquicardia de
repouso, ictus impulsivo e reduo nos nveis da presso arterial, como consequncia da circulao

hipercintica; e taquipneia e dispneia de esforo, decorrentes da sndrome hepatopulmonar, que

caracterizada por vasodilatao funcional da circulao pulmonar devido resposta defeituosa hipxia.
DIAGNSTICO:

Principal: manifestaes clncias e exame fsico.

Realizar boa anamnese:

Antecedentes: questionar sobre o uso abusivo de lcool, contato prvio com algum vrus da hepatite ou
se reside em rea endmica deste, se j foi submetido transfuso sangunea, se faz uso de drogas

injetveis, prefernciasexual, uso de drogas hepatotxicas, histria de infeco umbilical perinatal ou

sepse abdominal ou estados de hipercoagulabilidade alm de se pesquisar se o paciente procede de
rea endmica de esquistossomose.

Exame fsico: O desvio do sangue pela veia umbilical recanalizada, em direo s veias epigstricas
pode fazer com que aparea sinal clssico denominado caput medusae na regio umbilical.
Exames complementares:

EDA: confirmar com a presena de varizes gastroesofgicas.

Mtodos invasivos de diagnstico:

Arteriografia seletiva de tronco celaco : durante a fase venosa permite-se a visualizao do sistema
porta.Como um mtodo indireto, as imagens no so bemvisualizadas.

Portografia transparieto-heptica: considerado exame direto, de boa visualizao da imagem, permite a

aferio da presso de forma direta. Pouco utilizado devido aos riscos de hemorragia em decorrncia da
puno heptica.

Supra-hepatografia: permite avaliar o nvel pressrico das veias intra-hepticas, tanto da presso livre
quanto da ocluda. muito til na cirrose heptica, porm os valores obtidos para hipertenso porta prsinusoidal, no so muito confiveis.

Mtodos no-invasivos de diagnstico:

Ultrassonografia com Doppler e/ou Ressonncia Magntica: permitem visualizar todo o sistema porta

inclusive, processos trombticos, direo do fluxo sanguneo, sendo considerados seguros e de elevada
confiabilidade.

CONDUTAS OPERATRIAS: INDICAES, TCNICAS E TTICAS:

O uso de modalidades operatrias vem diminuindo, uma vez que as teraputicas farmacolgicas,
endoscpicas e, mais recentemente, por meio de radiologia intervencionista vm apresentando
resultados satisfatrios com menor morbimortalidade.

Cirurgia uma modalidade importante de tratamento para os pacientes que apresentam sangramento
recorrente na vigncia de tratamento endoscpico adequado e que no so candidatos a transplante.
Casos de tromboses extensas mesentericoporta: melhor opo so as cirurgias derivativas.
Tipos bsicos utilizados em casos de sangramento esofgico:

-- Operaes do tipo shunt: cirurgias descompressivas, derivativas venosas transeco esofgica com
grampeadores ou a desvascuarizao da juno esofagogstrica. Operao de Sugiura bem popular (2
etapas com intervalo de 6 a 8 semanas). Aceita para pacientes com funo heptica preserevada (Child
A e B).

As cirurgias do tipo shunt so no-seletivas (descomprimem todo sistema porta) e seletivas ( mantm
perfuso sinusoidal cirurgia de Warren ou derivao esplenorretal distal).

-- Operaes no-shunt: desconexes porta varizes: objetivam interromper a circulao venosa

hepatofugal. Tais operaes so associadas esplenectomia e no promovem diminuio do fluxo

venoso heptico, o que as torna bastante interessantes como modalidade teraputica nos pacientes

portatodes de esquistossomose, os quais mantm a funo heptica preservada. Desvascularizao

gastroesofgica em associao com esplenectomia total ou subtotal a mais empregada pra pacientes

no-cirrticos. Tem como princpios tcnicos a desvascularizao do esfago terminal e 2/3 proximais do
estmago.

Anastomoses portocava vem sendo cada vez menos utilizadas, devido incidncia elevada de
encefalopatia heptica crnica, ascite, piora da vasodilatao perifrica e pulmonar. Onde ainda

realizada, uma derivao latero-lateral (permite descompresso dos sinusoides intra-hepticos pelo
fluxo hepato-fugal acima da anastomose, alm de ser um shunt reversvel em casos de EH de difcil
controle. Outra alternativa a utilizao de prteses vasculares aramadas interpostas entre as veias
porta e cava.

Situaes em que devem se evitar os shunts:

-- pacientes com doenas agudas do tipo hepatite alcolica, cirrticos Child C e pacientes portadores de
encefalopatia crnica. Nesses casos, o transplante indicado.

Anastomoses do tipo mesentericocava: indicada na Sindrome de Budd Chiari, na qual a veia porta no e
adequada para anastomose.

Anastomose esplenorretal: indicada quando a regio do hipocndrio direito j se encontra violada por

procedimentos prvios e quando existe hiperesplenismo, podendo combinar a esplenectomia ao

procedimento.
Relembrando...

OBSERVAES:
TRATAMENTO ENDOSCPICO

A hemorragia digestiva alta por varizes esofgicas pode ser controlada por via endoscpica a partir das
seguintes modalidades:

A escleroterapia consiste na injeo de substncias esclerosantes na variz ou perivascular, como: etanol

absoluto, etanolamina a 5% e cloreto de sdio a 3,5%. So vantagens desta tcnica: a fcil execuo, a

disponibilidade e o baixo custo. Por essa modalidade, 62 a 100% dos sangramentos ativos so
controlados. Porm, h o risco do paciente apresentar complicaes imediatas, dentre elas: dor

retroesternal, disfagia transitria, febre, bacteremia transitria e perfurao esofgica, sendo que esta
ltima pode levar o paciente a um quadro muito grave. A ligadura elstica endoscpica oclui
mecanicamente o foco hemorrgico das varizes, apresentando uma taxa de controle de 86 a 92% do

sangramento. A opo de primeira escolha no sangramento varicoso agudo, pois quando comparada
escleroterapia, apresenta complicaes menos comuns e mais leves, dentre elas: dor torcica, disfagia,
odinofagia, ulcerao e estenose do esfago.

A tcnica por utilizao de adesivo tecidual (N-butil-2-cianoacrilato) apresenta tamponamento do local de

sangramento quando em contato com o sangue.

A taxa de controle da hemorragia est em torno de 84 a 100%, mas o risco de ressangramentos

aumenta com o decorrer do tempo. Este mtodo tambm no isento de complicao, algumas foram
relatadas, dentre elas: lceras, embolizao, sepse, necrose isqumica e formao de fstulas. O
tamponamento com balo de Sengstaken-Blackmore obtido atravs da passagem de um cateter com

um balo pelo nariz, deixando-o na luz esofgica. A tcnica se faz por insuflao com 60 ml de ar no
balo, as veias hemorrgico obtido. Deve ser usado por um perodo de no mximo de 24 horas at
que uma terapia mais eficaz e definitiva tenha indicao para o paciente. As complicaes ocorrem em
30% dos pacientes, dentre elas destacam-se: pneumonia por aspirao, obstruo de vias areas por
migrao do balo e leses da mucosa esofgica.
TRATAMENTO ENDOVASCULAR (TIPS):

As tcnicas por transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) tem como objetivo principal o
controle do sangramento atravs da introduo de prtese vascular por meio da veia jugular at o
interior do fgado.

Esta prtese funcionar como uma ponte de ligao entre o ramo intraheptico da veia porta com veias

hepticas que drenam o fluxo sanguneo para a veia cava inferior. As principais desvantagens desta
tcnica so: alto custo, curto perodo de eficcia e troca do dispositivo.