ORDEN DE ATENCIN

Nota: Los campos en amarillo deben llenarse obligatoriamente

TIPO DE EVALUACION A REALIZAR
PREOCUPACIONAL ( POSTULANTE A LA EMPRESA )

Se debe seleccionar un solo tipo de evaluacin

DATOS DE LA EMPRESA PARA FACTURAR

RAZON SOCIAL

GPP servicios Industriales spa

N ASOCIADO

DIRECCIN

CALLE MANUEL MONTT N 570

FAX

COMUNA

RANCAGUA

TELEFONO

RUT

76.125.014-0

GIRO

CENTRO COSTO (Slo si est en Acuerdo de Servicios SEL)

RANCAGUA

72 2957282
SERVICIOS INDUSTRIALES

DATOS DEL SOLICITANTE EMPRESA

NOMBRE

PATRICIO AILLAPN LINARES

paillapan@cyg.cl

E-MAIL
CELULAR

9 87682487

RUT

12914209-k

FONO

72 2957282

El solicitante certifica que los datos ingresados son fidedignos y autoriza a realizar los cobros que corresponda segn las prestaciones otorgadas.

ENTREGA DEL INFORME PSICOLGICO

ENTREGA DEL INFORME MDICO

HAGA CLICK AQU

Los informes psicolaborales se envan nicamente por correo electrnico al solicitante

SELECCIONE DE LA LISTA
RAZON SOCIAL
COMUNA / REGIN
E-MAIL
DESTINATARIO

Marcar con X Batera de Altitud Geogrfica o Seleccionar la batera de la lista

EVALUACIONES MDICAS A REALIZAR

EXAMENES MDICOS ADICIONALES

BATERA BSICA

BRIGADISTA DE EMERGENCIA

ARSENICO

CANABINOIDES

ALTURA FSICA

ALTURA FSICA > 40 AOS

CUMARINICOS, PLAGUICIDAS

ANFETAMINAS

ESPACIOS CONFINADOS

ESPACIOS CONFINADOS > 40 AOS

HIPERBARIA

COCAINA O PASTA BASE

CONDUCCION VEHICULO LIVIANO

CONDUCCION VEHICULO LIVIANO > 40 AOS

HIPERBARIA > 40 AOS

BENZODIAZEPINAS

VIGILANTE DE SEGURIDAD

VIGILANTE DE SEGURIDAD > 40 AOS

MOVIMIENTO REPETITIVOS

BARBITURICOS

MANEJO MANUAL DE CARGA

MANEJO MANUAL DE CARGA > 40 AOS

ORGANO FOSFORADOS PLAGUICIDAS

ALCOHOL

MANIPULADOR DE ALIMENTOS

ALTURA GEOGRFICA

CLASIFICACIN SANGUNEA

SELECCIONAR EXAMENES OPCIONALES SI SE REQUIEREN: TEST DE

GRAHAM Y/O COPROPARASITOLGICO (PAFS)

ALMA - SAN PEDRO DE ATACAMA

OPERACIN EQ. CON PARTES MOVILES Y PUENTE GRUA

OPERACIN EQ. CON PARTES MOVILES Y PUENTE

GRUA > 40 AOS

PLOMO PREOCUPACIONAL

COPROPARASITOLOGICO (PAFS)

CALOR (EXPUESTO A FUENTES GENERADORAS DE CALOR)

CONDUCCION MAQUINARIA PESADA O EQUIPOS

PESADOS

RADIACIONES IONIZANTES

OTROS (ESPECIFICAR ABAJO)

FRIO EN RECINTOS CERRADOS NO CALEFACCIONABLES

A. SULFUROSO-NEBLINAS CIDAS

RUIDO

SILICE CRISTALIZADA

VIBRACIN MANO BRAZO

Psicosensotcnico Liviano Faena

Psicosensotcnico Pesado Faena

Psicosensotcnico Liviano Terreno

Psicosensotcnico Pesado Terreno

Evaluacin de Riesgo

Evaluacin Riesgo menores 21 aos

PLOMO OCUP. PRE-EXPOSICIN

TEST DE GRAHAM

EVALUACIONES PSICOLGICAS

Evaluacin Vigilantes (porte de armas)

Evaluaciones para Contratacin (especificar cargo y adjuntar perfil)

CIUDAD / AGENCIA DONDE SE REQUIERE EL EXAMEN

ANTOFAGASTA

NOMINA DE TRABAJADORES
APELLIDOS / NOMBRE

Orellana Guerrero, Guillermo

CARGO

Guardia de Seguridad

EDAD

47

RUT

13.0130354-1

IMPORTANTE:
1) Es indispensable que el evaluado se presente con su Carn de identidad y con ayuno de al menos 8 horas.
2) El evalaudo deber dar su consentimiento escrito para que los resultados de los exmenes sean enviados a la empresa solicitante
3) Si el evaluado utiliza lentes pticos, debe presentarse con ellos .

HORA
PSICOLABORAL

HORA MDICA

FECHA DE
EVALUACION