27/4/2016

KIRURGIA

2007Nmero:5

CasoClnico

HERNIADIAGRAMTICADELADULTOYOBSTRUCCION
INTESTINAL

AlechaGil,Jess*,AmondarainArratbel,JosAntonio*,Echenique
Elizondo,Miguel**,Arteaga,Xavier*,Galvany,Alberto*,Agudo,Angel*.

*HospitalDonostia.DepartamentodeCiruga
**UniversidaddelPasVasco/EuskalHerrikoUnibersitateaFacultadde
Medicina.UnidadDocentedeMedicinadeDonostiaSS

Correspondencia

MiguelEcheniqueElizondo
CatedrticodeCiruga
FacultaddeMedicina.UDSanSebastrin
UniversidaddelPasVasco
P.Dr.Begiristain,105.
20014.SanSebastin.
Telef..+34943017319
Fax+349430017330
Emailgepecelm@sc.ehu.es

RESUMEN.

SepresentauncasodeherniadiafragmticaBockdalekdiagnosticadoenlaedadadulta.Es
untipodepatologaexcepcionalfueradelainfanciaconmuypocoscasosregistrados.Adems
suformadsepresentacinesinusualyenformadeileointestinalobstructivo.Serealizauna
revisindesusbasesepidemiolgicas,diagnsticasyteraputicas

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PALABRASCLAVE
Hernia.Bochdaleck.Adulto.Ileo

SUMMARY.

AcaseofanadultpatientcomplainingofadiaphragmaticBockdalekclassherniais
presented.Thisisanexceptionalformofpresentationafterchildhoodwithfewreportedcases.
Moreovertheexistenteonanobstructiveileusassociatedtoithasnotbeenreporteddofar.A
reviewofepidemiology,diagnosisandtreatmentoiptionsisdone.

KEYWORDS.
Hernia.Bochdaleck.Adult.Ileus.

LaexistenciadeunaherniadeBochdalekesexcepcionaleneladultoconescasos
casosregistradosenlaliteraturamundial.Setratadeundefectocongnitoqueseoriginaentre
la8yla10semanadelavidafetalyseproduceporfaltadelcierredelespacio
pleuroperitonealduranteeldesarrollodeldiafragma.Generalmentesemanifiestaenlasprimeras
horasdelnacimientoyporsuasociacinconhipoplasiapulmonaryotrasmalformaciones,con
frecuencia,presentaunamorbilidadymortalidadelevadas.Serealizaunarevisindel
problemayaportamosunnuevocasodepresentacinenlaedadadulta.

CASOCLINICO.

Pacientevarnde74aosdeedadconantecedentesdecardiopataisqumica,entratamiento
mdicoeintervenidodeherniainguinal25aosantes.Ingresaporpresentaruncuadro
obstructivointestinalFigura1.ElestudioradiolgicotorcicoescompletadoconunaTAC
Fig2,3.Seestableceeldiagnsticodeobstruccinintestinalporestrangulacinanivelde
herniadeBockdalekdeladulto.Esintervenido,realizndoseunareduccindelcontenido
herniarioycierredeldefectomedianteunamalladeGoretex.Elpostoperatoriotranscurrisin
incidencias.

Comentarios

En1848,Bochdalekdescribeporprimeravezlaherniadiafragmticaqueocurrea
travsdeundefectoposterolateral,yen1902sedescribeelprimertratamientoquirrgicoenun
nio(1).Setratadeundefectocongnitodeldiafragma,localizadoenlainsercinposterior.
Resultadelainterferenciaeneldesarrollodeldiafragmaporfaltadecierredelespacio
pleuroperitoneal,ysepuededarpordoscircunstancias:1)Porqueeldiafragmanosedesarrolla
completamenteantesdequeelintestinoregresealabdomenentrelassemanas810.,obien,
2)Porqueelintestinoregresaalcompartimientoabdominalmuyprecozmenteenlavidafetal.Si
elcomienzodelaherniaesanterioraldesarrollodelpulmn,stesueleserhipoplsicoysu
compromisoessevero.Siesposteriorasudesarrollo,lahipoplasiaesmenornoexiste(2).

EnEE.UUseregistransobre1000nuevoscasosanualesconherniadiafragmtica
congnitaconsupervivenciainferioral60%yconotrasanomalasasociadashabitualmente.La
herniadiafragmticacongnitasepresentaaproximadamenteen1de3.000nacidosvivosyla
mscomneslaherniadeBochdalekquesepresentaen1decada5.000nacimientos(3).En
adultoslasherniasdeBochdalecksonexcepcionalmenteraras,solosepublicancasos
aisladosysecreequenosobrepasanel10%deltotaldelosexistentes.Escincovecesms
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frecuenteenelladoizquierdoqueenelderecho.Esmuyprobablequeelespaciopleuro
peritonealderechosecierreantesqueelizquierdoqueelhgadotengaalgngradodebarrera
deproteccinsloen3%deloscasosexistenherniasbilaterales(4).

Losantecedentesgenticossonvariables,sonmsfrecuentescuandoexiste
compromisodelosgenescorrespondienteseneldesarrollopulmonar.Seasociaadesarrollo
pulmonaranormal,hipoplasiabilateralperoconmayorcompromisoipsilateral(5).Losdefectos
asociadosdelapareddeltraxmsfrecuentesconasimetradeltrax,pectusexcavatumy
escoliosis.Estosdefectostambinsonobservadosenlosadultoscuyaherniafuetratadaen
etapastempranasdelavida.Sepuedenencontrarotrasanormalidadesentre29y53%delos
casos.Lasmsfrecuentesincluyenelsistemanerviosocomodefectosdelacrestaneurale
hidrocefalialesionescardiovascularescomodefectosdelseptumventricularytetralogade
Falloteneltractogastrointestinal,lamalrotacinintestinalesunaanomalacomnyes
secundariaalainterrupcindelarotacinnormalqueocurrecuandodemaneratempranaenla
etapafetal,elintestinoretornaalabdomentambinelanoimperforadoconfstulaperineal.
Otrasanomalascomprometenotrosrganosintraabdominales,yalgunasasociadasalos
rionesstospuedenmigraraunanuevasituacinintratorcicacomoanomalacongnita,
perosuincidenciaconlasherniasdeBochdalekesinferioral0.25%(6,7)

Eldiagnsticodeherniadiafragmticacongnitapuedetenerlugarinteroodespus
delnacimiento.LaherniadeBochdalekgeneralmentepresentasntomasenelprimerda
despusdelnacimiento.Lossntomasmsfrecuentesincluyencianosis,dificultadrespiratoria,
abdomenexcavadoencasosdegrandesplazamientodeestructuras,ruidosintestinalesala
auscultacintorcicayausenciademurmullovesicularsobreelladoafectoEnlas
presentacionestardaspuedenpredominarlossntomasgastrointestinalessecundariosavlvulo
gstricocomonuseas,vmitosyepigastralgiainespecfica.Enlospacientesadultos
predominanlossntomasdigestivosyrespiratoriosdependiendodelasestructurasherniadas
dentrodelsacodelascualeslasmsfrecuentessonelestmago,elepiplnyelcolon(8).

LosRxdetraxsimplePAylateral,engeneralsonsuficientesparahacerel
diagnstico.Lalocalizacinanatmica,elcontenido,lascomplicacionescomolaincarceracin,
obstruccinintestinal,vlvuloylaestrangulacin,puedenserdemostradasradiolgicamente.
Esposibleobservarimgeneshidroareasenelhemitraxizquierdoporqueelintestinose
desplazahaciaeltraxcruzandoelhemidiafragmacondesplazamientosecundariodel
mediastinoaladerecha(5).Lasmasasolesionesqusticasenloscamposinferioresdel
pulmndeberansugerirlaposibilidaddelaherniaacualquieredad.Lasimgenesradiogrficas
puedentambinsimularneoplasiasoprocesosinflamatorios(9).Eneladultosepuedeobservar
enlosRxdeltraxlapresenciadeunaimagenenarcoenlabasesobreelladoizquierdo(8).
Losestudiosconcontrastesondefinitivosparadeterminarlanaturalezadelcontenido(8).La
tomografaaxialcomputarizada(TAC)esdeayudaenlaactualidadypermiteidentificary
clasificarlosdefectosenpequeos,medianosygrandes.Latoracoscopiaparaeldiagnstico
esunabuenaalternativaenlaactualidadaunquenosueleserprecisoactualmentesuempleo
(10).

Lascomplicacionesprecocesmsfrecuentesyprecocessuelenserlaspulmonares,
lasmstardassonlosvlvulosdigestivos,siendoelmsfrecuenteeneladultoelestmago,
generalentedetipoLosvlvulosdelintestinodelgadopresentanunmayorriesgodeperforacin
ysusobstruccionesrequierencirugaurgenteporelriesgodeisquemia,mientraslas
obstruccionesclicas,comoelpresentecasosonmenosfrecuentementesubsidiariasde
cirugadeurgencia(11,12).Eldiagnsticodiferencialincluyen:agenesiadelhemidiafragma,
eventracindiafragmtica,,enfisemalobularcongnito,neumonasdellbuloinferior,pleuritiso
tuberculosispulmonar.

Laherniadiafragmticacongnitaesdefcilsolucinquirrgicatcnicahabitualmente.
Elabordajepuedehacerseporlaparotoma,toracotomacombinado,dependiendodela
presencianodeincarceracinestrangulacinydeculesseanlasvscerasabdominales
torcicascomprometidas(0).Lasmallasparareconstruccindeldiafragma,enocasionesson
necesariasysonbientoleradas.Latendenciaactualesutilizarlastcnicasdeciruga
mnimamenteinvasivacomolalaparoscopiayespecialmentelatoracoscopia,lascuales
ofrecenresultadosmuysatisfactorioseneladulto(10).
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Latasadesupervivenciaessignificativamentemsaltaenlosniosdiagnosticadosen
elperodoneonatalqueenelprenatallamortalidadtempranaasciendeal50%porlaasociacin
conhipoplasiaehipertensinpulmonar(13).Eneladultoalserpublicacionesocasionalesno
existeposibilidaddeestablecertasasdemortalidadadecuadas.

REFERENCIAS.

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DepsitoLegalBI8989909
ISSN1138252X

Referencia:MiguelEchenique

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