2

La entrevista estructural

M principal objetivo en este capfrulo es ilustrar la utilidad clnica de la en

trevista estructural particularmente en el diagnstico diferencial de los tras
tornos lmite, Las descripciones clnicas detalladas de diferentes parrones
que surgen durante las entrevistas estructurales debieran tambin ilustrar los
lmites de utilidad de la entrevista estructural. En pocas palabras, mientras
ms surge un sndrome psictico u orgnico preciso, ms se parece la en
trevista estructural al examen tradicional del estado mental. Pero para los
pacientes dentro del espectro neurtico o lmite de la psicopatologa, las ven
tajas de la entrevista estructural rpidamente se hacen evidentes. Esta no
slo agudiza el diagnstico diferencial sino tambin revela informacin con
implicaciones teraputicas y pronsticas importantes. Nos habla de la mo
tivacin del paciente, de su capacidad para la introspeccin y para la cola
boracin en el tratamiento teraputico, y su potencial de "acring out" y de
descompensacin psictica.
Una cuestin importante es si debiera hacerse una historia psiquitrica
estndar anees de la entrevista estructural, la que, bajo estas condiciones,
substituye al examen tradicional del estado mental; o si, la historia y el exa
men, debieran substituirse por una entrevista estructural, que da como resul
tado una elaboracin selectiva de la historia a la luz de los descubrimientos
en la entrevista misma.
Las ventajas de arrancar con la clsica elaboracin de una historia son
que este mtodo se ajusta con ms facilidad al entrenamiento de residentes
psiquitricos para la elaboracin de historias y examen; que permite al psi
quiatra diagnosticar rpidamente la psicopatologa obvia, psictica y org
nica (donde, la entrevista estructural es mucho menos importante), y, como
este enfoque es ms tradicional, disminuye la ansiedad inicial del paciente
al ajustarse a Las expectativas ordinarias de la interaccin pacientedoctor.
Comenzar con la elaboracin de una historia tambin evita las consecuencias
de un brote grave prematuro de defensas primitivas (con la activacin de
desarrollos intensamente negativistas o de oposicin, en particular en el caso
de pacientes paranoides).

23

24

La entrevistaestructural

( Captulo 2)

Las desventajas de empezar con una elaboracintradicional de la: historia

antes de la entrevista estructural son que permite que las operaciones defen
sivas predominantes del paciente se oculten, y, en especial con las estructuras
neurticas o lmite hace ms fcil para el paciente "adaptarse" protectiva
mente a la entrevista, lo que disminuye la ansiedad en tanto que obscurece
las reas de conflictos actualesy los desarrollos de transferencia temprana.
Al sopesar estas ventajas y desventajas, creo que en tanto menos tiempo
tenga el entrevistador para una evaluacin completa del paciente, y mientras
menos experiencia haya tenido en entrevistas estructurales, mayor es la ven
taja de comenzar con una historia estndar y luego cambiar a la entrevista
estructural. En contraste, en tanto ms tiempo disponible, ms experiencia
del entrevistador, y ms se centre el diagnstico diferencial en las fronteras
entre estructura neurtica y lmite y entre lmite y psictica, ms til ser
comenzar con una entrevista estructural, en el entendimiento de que la in
formacin histrica requerida en los casos individuales encajar naturalmente
en las fases avanzadas de la entrevista estructural.
El entrevistador comienza por pedir al paciente un breve resumen de sus
razones para venir a tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de
sus sntomas predominantes, problemas o dificultades. Si bien, el patrn de
' bsqueda que sigue a las preguntas iniciales de apertura puede variar en los
diferentes enfoques a la entrevista estructural (Stone, 1980; Selzer, 1981).
mi preferencia es seguir el interrogatorio inicial con una. bsqueda sistemtica
explorando el ciclo de "sntomas de anclaje" de la psicopatologa clave indi
cados en el permetro del crculo de la figura 21.
Terminada la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas sig
nificativos que han surgido en el curso de la misma, explorndolos segn
aparezcan en la interaccin del aqu y ahora de la entrevista, seguidos de cla
rificacin, confrontacin e interpretacin tentativa, con atencin cuidadosa
sobre las reaccioes'del paciente aestas intervenciones. La capacidad del pa
ciente para empatizar con el interrogatorio del entrevistador, para clarificar
ms los temas que se refieren a su identidad del yo, relaciones objetales,
prueba de realidad y configuraciones actuales de defensaimpulso, da una
indicacin de su capacidad para la introspeccin. El diagnstico estructural
depende en gran medida de cmo maneje el paciente las clarificaciones, con
frontaciones e interpretaciones.
Si, por ejemplo, la investigacin inicial ha revelado alguna evidencia de
difusi6n de identidad y defectos en la prueba de realidad, el entrevistador
primero trata de ampliar la expresin de estas caractersticas en la interac
cin de la entrevista en el aqu y ahora. Luego, confronta al paciente, ha
cindole notar las discrepancias en lo que ste ha dicho u otras posibles in
congruencias que indiquen la posible naturaleza defensiva de su conducta.
Adems, el entrevistador tentativamente interpreta el posible .significado
de las discrepancias, lo que estimula ms al paciente a explorar SUconducta
y motivaciones, Se le pregunta al paciente cmo ve estas inconsistencias,
cmo se siente sobre ellas y qu otra informacin pudiera clarificar Lo que
ha estado ocurriendo.
Las respuestas del paciente son de importancia primordial para diferen
ciar las estructuras neurtica, lmite y psictica, Dada su capacidad intacta

2.5

Isa enfte)).ista estructural

Entre

aquf""

e1rcu1e a la derecha
a1111dedor del crculo

~EUROS/s
1

1
1
SlntQ.mAtlca Fdei c~rter

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Agudo

en

Conducta

Afecto
p
_eontenli!Q (aellrlosl
ensam 1entoOrganlzaoln
v Aluclnoolones

Fig , 21. Ciclo de s(htomas de anclaje.

para la prueba de realidad los pacientes lmite revelan una reorganizacin a

menudo sorprendente y mejora 'en el funcionamiento con estas clarifica
dones, confrontaciones e interpretaciones. Son capaces de empatizar con
las "confusiones" del entrevistador, para clarificar y corregir sus propias per
cepciones y utilizar estas correcciones constructivamente en las fases sub
secuentes de la entrevista. Adems los pacientes Imite demuestran alguna
capacidad para la introspeccin y el "insight" respecto a la base de las in
congruencias. Como se seal los pacientes con estructuras psicticas carecen
de esta habilidad de empatizar con los criterios sociales ordinarios de la rea
lidad, y los intentos por clarificar pueden, por lo tanto, revelar mayores dis
torsiones en la prueba de realidad. Los pacientes, neurticos, a diferencia de

26

La entrevista estructural

(Capttuto 2)

los casos lmite surgen con un concepto' integrado de ellos mismos, lo que,
a su vez, tiende a aumentar la empana del entrevistador con ciertos aspectos
de sus conflictos y su realidad, y con sus conceptos integrados de los otros
significantes. Esto ltimo le da a la realidad interpersonal de estos pacientes
y a su historia pasada una notoria presencia. En tanto que los pacientes Lmite quiz aumenten su conducta realista durante la entrevista, simultnea
mente quedan claros el vaco, el caos, y la confusin en su situacin vital y
el) sus relaciones objetales.
Con los pacientes que son inarticulados y se comunican mal, deber
traerse informacin de fuentes diversas a la entrevista que contribuya11 al
proceso diagnstico. Tal informacin puede propiciar .nferencias sobre los
sfntomaf de anclaje. Ent<;>~ces. podr intentar~~ en~atizar en l~s snto~as
del aquyahora y la clarificacin, confrontacin e nterpretacion. Esta in
vestigacin ms detallada puede realizarse con algunos de los sntomas de
anclaje presentados, hasta que el entrevistador se sienta a gusto con el diag
nstico estructural
La entrevista diagnstica estructural, combina entonces, un enfoque
psicoanaltico sobre la interaccin pacienteentrevistador .con una tcnica
psicoanaltica para interpretar los puntos conflictivos y Las operaciones de
fensivas de la interaccin para destacar simultneamente los sntomas de an
claje clsicos de la psicopatologa descriptiva y la estructura subyacente de
la personalidad.
Un rasgo importante del modelo propuesto para la entrevista estructural
es su naturaleza cclica, El concepto de los sntomas de anclaje como locali
zados en un crculo a lo largo de .su permetro hace posible para el entrevis
tador, al lr de un sntoma cardinal al siguiente, regresar, con el tiempo, al
punto, de partida y reiniciar un nuevo ciclo de interrogatorio, en profundo
contraste con un modelo de interrogatorio; tipo "rbol di! decisiones", que
tiene un patrn fijo de progresin. "Retornar el ciclo" a lo largo de los sn
tomas de anclaje permite al entrevistador regresar tan a menudo como sea
necesario a los mismos puntos en div.ersos.contextos, volviendo a comprobar
.descubrimientos preliminares, en las etapas posteriores de la entrevista. Como
se ver, no se pretende que los sntomas de ancl~je se exploren sistemtica
mente en forma invariable, uno por uno. Dependiendo de los primeros des
cubrimientos, se recomiendan diferentes enfoques para este ciclaje 'del ~te
rrogatorio,

LA FASE INIC!IL DE LA .E,NTRE\:'lSTA ESTRl'JGfURAL)

Es til iniciar la entrevista en algunas preguntas, (directas o indi.tectas) pre
sentadas en secuencia, proporcionando as una clara idea de lo que se espeta
del paciente y sus diversas formas posibles de respuesta. .Adems, la misma
i:apacidad del paciente para entender una serie de preguntas y contestarlas
pne a prueba su funcionamiento sobre varies sfnrornas de anclaje claves.
Una encuesta inicial tpica pudierg ser. ~s.: '';Estoy interesado en orqu es
l. que !~ ,trajo aqu, cul es la naruraleza de sus dculrades Q, problemas
qu.espera del tratamiento ,y en qut pun~o se eneuentna Ud. a:hora a este

La entievista estructural

27

'(e~ecto". Si lai j::ntrevista 'oc;urre en 'el contexto de una cqn~.lt;t de Qo~i~al

0, de 'una 'investigacin, o si el entrevistador tiene de otras fuentes, informa
cin.preva sobre l p.acienteputlier aadir un comentario explicativo como:
"He tenido oportuaidad de. saber algo de sus dficulrades, pero estoy muy
interesii.do en conocer ele usted directamente cmo ve todo esto", o "me
_gustadi decide qu~ aunque tendr oportunidad de saber de sus dificultades
por los. miembros del personal (o, de la persona que le !efuiQp.ara consulta,
etc.) erreste momento no tengo ningunainformacin suya".
Este inicio permite' al paciente hablar de sus stornas y de las J>Iinti
Bal'es, 'razones para venir a i;ratamiento, as[ como extenderse sobre la lll!cW
raleza de otras dificultades. Permite al entrevistador evaluar indirectamente
la conciencia; dl paciente sobr su enfermedad y la necesidad de rratamien
to, y la naturaleza realista ono realista de sus expectativa,s s~bre dicho trata
miento y reacciones a las reoomendaciones de tratamiento ya siJgeridas.
En respuesta ~ iestas preguntas, los pacientes stn psicopatolegfa psictica
u orgnica pueden hablar libremente sobre sntomas neurticos y dificulta
des en los aspectos psicolgicos de su vida 'social, quesealaran r~gC!S pa
~Qf6gi~os del earet~r; asJ, indirectamente, dan la primera seal de buena
. prueba de eealidad. La capacidad eara recordar estas preguntas, para res
pender a, ellas en una forma coherente, bien integrada, tambin indica un
buen sensorio, buena memoria y probablemente, inteligencia nermal. o aun
alta. Representa, poF Jo tanto, un primer ciclo automtico a lo Largo del
permetro completo de Iossfntoms <le anclaje.
En centraste, los pacientes c,,on alteraciones en el sensorio (atencin,
orientacin, conciencia, comprensin
juicio disminuidos) pueden tener
dificultades pata responder a tales preguntas, y lo mismo es cierto para pa
cientes con rd:efic;:\t intelectuales 9 d memoria (particularmente capacidad
limitada para la abstraccin) o sea! pacientes con sndromes orgnicos agu
doso crnicos del cerebro .
Los pacientes pueden ser tan;i!>jn excesivamente concretos, vagq$ o CQO:
rusos: o evasivos en sus respuestas a estas preguntas. El entrevistador puede
entonces diseretamente clarifica,r0 la discrpancia entre J.as_ preguntas y las
respuestas. Ayuda al preguntal si el paciente .siente que ha respondido por
completo a lo que se le pregunt o si cree gue las preguntas no han sido su
ficientemente claras o son quiz.abrumadoras, Si reconoce ahora dificultades
para seguir 0 entender a.l entrevistador, las preguntas debern repetirse, fra
~~arse d,: ~n. modo. difere:~ y el entrevistador deb~r~ ~xelo~ar entonces
s1 el paciente nene todavfa dificultad para entender. Si este es el caso, debe
exgloar, a coneinuacrn cul es la naturaleza de la dificultad. De este rnode,
ittknct0" a menudo en el ciclo diagnstico a travs de la evaluacin de los
.sntpma.s,. fa emreyista puede llevar ahora, rpigamente, a la clarificacin,
confrontacin e intei;pretadn de la <;iificJJltag, lo que permite al entrevista
dor diferenciar l confusin que se origina en Iaintensa ansiedad y enlama
linterpretaein p.sia6t!iea de la situacin total, negativisme y alteracin del
sensorio, o graves dficit de memoria o inteligencia.
El paciente puede responder ensformas que tengan poca, o ninguna, re:
lacin aparente con la pregupi;a inicial. Un paciente esquizofrnico grave
mente desorganizado, uno con sndrome hpomaniaco, o con una grave

28

La entrevista estructural

(Capitulo 2)

psicopatologa del carcter, pueden nacer uso de la encuesta inicial pasa

expresar, por ejemplo, una evasividad paranoide a un J)erfeccionismo obse
sivo al clarificar cada una de las declaraciones del entrevistador. Un paciente
masoquista puede comenzar a llorar como si se le1>reseritra una..tarea exce
siv.amente pesada. Todas estas respuestas pued:en explorarse .discretamente,
clarificando las pregunta$una vez ms, en tanto trata de obtenerse ms in:
formacin sobre la naturaleza de la dificultad que las preguntas evocan, De
esta, forma, las manifestaciones tempranas de prdida de prueba de realidad,
sntomas psicticos y sntomas orgnicos agudos o crnicos, pueden obte
nerse junto con desarrollos prerna turos de transferencia oaraetersticos de
pacientes con grave patologa del carcter.
Si un paciente responde primero apropiadamente a las preguntas inicia
Ies, pero luego se pierde en detalles al intentar clarificarlas ms; el entrevis
tador deber explorar de nueve en busca de varios complejos de sntomas.
Dentro del mbito de lo, sntomas. neurticos, est el paciente perdindose
en detalles a causa de tendencias obsesivas? Es vago y precavido para ex
presar tendencias paranoides? En 'cuanto a la prdida, de pruJ::ba de .realidad
y sntomas psicticos, es evasivo a causa de delirios paranoides subyacentes
u otras interpretaciones psicticas de la presente interaccin? Se pierde en
detalles a causa 'de problemas en sus funciones cognos~i~v~$ por alteracin
en el. sensorio e por prdida crnica de rnemoria.e intligncia? _!Ye nuevo, la
clarificacin y exploracin discretas con el paciente sobre svd,ificultad para
responder (confrontacin) y la: exploracin tentativa de las razones para la
dificultad en la comunicacin (interpretacin) pueden atraer la atencl6il so
bre uno u otro de los sntomas principales de anclaje y pr~porcio_nar pS.t.as_
tempranas hacia las caractersticas estructurales y descriptivas del paciente.
Si el paciente es capaz de entender y responder plenamente y. en for:mai
clara a las preguntas iniciales, y, al mismo' tiempo, presentar un cuadro co
herente del sfntorna principal que, 19 trajo a consulta y de otros problemas y
dificultades, el entrevistador J>Uede entonces, plantear preguntas subsidiarias
derivadas de la informacin ya presentada. Por ejemplo, puede pregunarso
bre aspectos ms precisos de sntamas, la 'fecha aproximada de su aparicin
y su desarrollo, y sfntomas relativos adicionales; esto puede 'complerar la
informacin que se refiere a los sntomas J'l~ur6ticos sy,. al .mismo 'tiempo
indicar indirectamente que el paciente tiene un sensorio normal, no tiene
dficit de memoria importantes y cuando menos un nivel de funcenamen
to de la inteligencia normal. Sin embargo, si en el curso de ta.descripcin del
paciente de sus dificultades, se refiese especficamente a la conceritsacin,
memoria y a sus funciones cognoscitivas en general, el entrevistador tendrfa
ahora una buena razn para centrarse ms en le~:s{nt9mas9c sfndromes ce
rebrales organocs agudos y crnicos, pere con una comprensin preliminar
de que la prueba de realidad se conserva (y, el papente, pcir lo trantQ, aun si
est afectadorgnicamente, no est4 demente).
Cuando las respuestas del paciente ne llevan en una direccin "orgnic:a"
sino transmiten informacin que indica un nivel de funeieuamiento excelen
te en,trminos del sensorio, memoria e inteligeneia, puedeasumirse que se
.ha obtenido la informacin ms importante zelativa a sfnrmas neurticos,
El foco de la entrevista puede ahora dar 11n,gifo a lo largo del permetropara
la investigacin derasgos patolgicos del carcter: (ver figura 21~.

Tu entrevista estructural

29

-y> La investigacin de i:asgo~ fca~ol{>gicos del cat~er, .fundamenral para

evaluar if@ sle el, tipo de patooglaae1 carcter 0 de la personalidad sino
tambrn su gravelad ~y, en el mismo tenor, la presencia 0ausenia de orga

~izci{>n lmite de la personalidad, con su sntoma de anclaje clave de difu

sin de ii:lenrida:d~ es un fo'ca crucial enla entrevista estructural, La primera
pregunta, una vez ")Ue se ha. llegado a este punto del intrrgtorio, puede
formularse como sigue: '"Me lia dicho usted sobre sus clificultildes. Y. ..aho.r.lb
me gusta:,cta saber ms de usted como persona. (Podra fi.fE.ibit.5~,usted~
mo1 su personafif:JZ,o'que p1e~a gue irh~.E_oiotan~qu~x.o sega, ;re ~o
que pueCJa yo' tenr un sentinuento re
a:cia usted, como pers0na?" . .Esta
pregunta rep~s~nta un ntle~o reto:un i;velias profunoo "de~nterrogatorio
que, bajo circunstancias ptimas, puede llevar a un paciente a una disposi
cin autorreflexiva, Puede entonces describir sentimientos sobre l mismo,
sobre las reifsimportantes de su vida (estudios o trabajo, familia, vida social,
sexo, intereses polticos y culturales; tiempo libre), y en particular, sus tela
cienes clave con los dems significantes.
Si, el paciente puede en. forma espontnea presentar tal informacin so
bre l mismo, p_roporciona as una Indicacin de buena prueba de realidad.
Los pacientes psietkos con la capacidad para mantener cierta semejanza
a una relacin apropiada con la ..realidad, pueden haber llegado aeste punto
de Ia entrevista sin mostrar mayores molestias. J>araellos, contestar una pre
gu!!_t tan .abierta satisfactoriamente es, sin embargo, v1rtualment~ wpos6fe
ya, q~e es~ regu~ere la ca~dl.a:dpara ~se~r~ ~mpatfa_con a~g~ctos or
dman'os'.ctelarealiaad s0eial (tals._<?._mo ef mters delentrrnstadoren la ?er
iona1ldlid del pad.1uu.e). La capacidad del yaciente para explprar en profiriaQ
su personalidad puede indicar ahora que ha mantenido la prueba de realidad.
El entrevistador puede, por lo tanto, descartar.la enfermedad psictica (ade
ma's de les sndromes cerebrales orgnicos agudos y crnicos previamente
descartados) del espectro de posibilidades diagnsticas.
A veces, un pac,iente tiene gran dificultad para hablar de l.mismo en
forma tan desestruturadaa causa de factores culturales o de personalidad.
El entrevistador puede entonces sugerir qe el paciente describa sus relacio
nes con las. personas que son ms importantes para .l y que, platique de su
vida:, estudios 0 trabaj\ familia, vida sexual, realciones sociales, c6mo pasa
s~ tiempo_ libre. .Lo~ paei,entes _on gfaye patolog del caretr,!sPJi~en t
reaqullos eon taJg~~v~t~E~;s.~~s
o p~ano1<:ies,~pue'!f:1;,e:1con~ \\
difciiil proe9rc1on.ar 1ntluso esta 'iliform~Cinmas concreta y circunscnta,
\ DeJar de resR~nder a e:stapt@nta mis directa sera una et1mra idicalo
\f.ga:ve P;.l!tol~~.ae1 Qarc~er. ~~ntt~~tad~r mvest1gr ~n~~esldf
fus~o!1,d9 tdent.1dij,~ (para el d1agnosn~o diferencial de la otgamzacion lmite)
e 11lfilus_0reevahiaua laJ?.rueba de realidad.
El procedimiento en este caso sera que el diagnosticador sealara al p
'cien'te que ste parece tener dificultades para hablar sobre l.mismo coino
persona, El entrevistadcr puede entonces :preguntar en qu medida cree el
patj_ente. que sta dificultad se deba acJas ci:cns_tancias de la entrevista mis
ma, la: aprensin por ser entrevistado en general, o a temores especcos
sobre ce] eatr'(vist~o~ o la situa9i6ll'.diagn6stica(explorando as por posibles
r:tlgos paranoides), o si la dificultad refleja un, problema general que el pa

.La entrevista estructural

(Capt1:1lo 2)

ciente tiene para clarificarse a s misma quin es l culs son sus re1adones
con l mundo que lo rodea y con los dems no que ex_plora posibles.: ra.$g~s
esquizoides). Como respuestas a.esta exploracin, Ies pacientes'con organiza
cin lmite pueden presentar operaeioncs defensivas prrnitivs, cmo idn
rifcacin proyectca, escisin, disociacin primitiva de aspeotos, centradicro
ros de la experiencia de sf mismo, negacin, grandiosidad, fragmentacin de
afectes, omnipotencia o devaluacin, La entrevista se ha centrado ahora en
un segmento especifico del,permetro de los snromas de anclaje, a s!bet.,
aqul que se extiende desde rasgos patolgicos del, carcter a travs de difu
sin de identidad.hasta prueba de realidad.
Descrb en el captulo .1, cmo.reconocer clfnicamente la conse,rva,t~n
de la prueba de realidad. Si el afecto o emociones del paciente, su conducta
o so contenido del pensamiento en las: primeras etapas de la_cen~evista son
claramente inapropiados, indicando 1a posibilidad, de una e.nfeqn:eda.opsic
tica U orgnica importante, la existencia de delinios 0 alucinaciones puede
explorarse ms directamente. (Este aspecto de la entrevista.se discute ms
adelante). Si, a pesar deesto, no ha sido obtenida.redava en la entrevista
una fuerte evidencia de psicosis, y la informacin del ,paci'ente no ha dado
ninguna razn al entrevistador para 'pensar que hubiera ten~!'l alueinaciones
o delirios en el pasado, o, ~i las ha: tenido, ql!e a.n permanecen, el entsevis
tador puede ahora centrarse en forma ms precisa en aqullo, que parezca
ms inapropiado, extrao, o atrevido, en el.afecto, contenido de pensarniea
to o conducta del paciente.
Como mencion, animar al paciente a .que hable. so6i:.e l mismo libre
ment, en particular a pacientes con organizacin lmi:te o sndromes psic
ticos que ban pasado hasta ahora inadvertidos, p.uede aetivar Ias operaciones
defensivas primitivas; y los rasgos interpersonales de estas dfenss ranifis
tas en la interaccin inmediata 'pacrenteerrtrevistdor, El diagnostitador
puede primero experimentar esta distorsin c9mp una sensacin de e~rriro
tensin; su sentido interno de libertad alunteractuar con el pacens dismi
nuye. Puede, con el tiempo, encontrar que una.relacin objetal r.gresva,
especfica, ha sido activada y sobreimpuesta sobre la apropiada, orientada,
a 1~ realidad, de la entrevista.
Si, en este punto, "el entrevistador, centfndosc.en e) afecte o emociones
del paciente; contenido .de pensamiento y <:~ncl.ucta., comparte con l 10 que
le parece ms desacostumbrado en cualquiera de estos aspectos, y pregunt
si ste puede explicar la sensacin del emrevistador de qu'e la presen,ti6n
del pacjente tiene un aspecto extrae o desconcertante, Ia respuesta deeste
ltimo puede dar luz sobre su prueba de realidad. La prueba de realidad se
refleja en la ~acidad_d~~Jieilte para e~atiz~ con:Jpercep~1on ~( ~n
"'trv1stactf(ie.es~scaraetensneas !:le la 1nrer.acc16rr'r, enruna 'forma: 'ias,
s;1til, .i..n su._ca~ac~daif para ~patizar GOn ]~ p,ef'cegci.'6n:"clelC~tr.6i1stadOi
rcseecto del eaqente; en w1.sent1d0 m~ ampJlo.
.
,... Por ej'emplo, el entrevistador puede desir. "Cuando le p,e91 qui! me dijera ms de usted misma, primero pateci desconcenda, y luego comenz
a hablar sJ>bre"e6mo la trata su marido. Un poco despus, cuando le_ p:r,c;g:tJnt
si tena algn p~QbJe_mapara zelacienarse con su esposo bajo tales circunstan
cias y por qu mencionaba usted este ejemplo particular, respondi dcindo

La nt;e'Vista estructural

31

ar de tros aspectos ~e'Ja conducta del. Es como si, cuando le pidiera que
iaahlea de usted misma, pareciera obligada a hablar de cmo la trata su sposo.
Encucnn:o esto desconcertante . .Pu.ede usted darse c.u.e11taque tengo dificul
u.ics con su actitud?" La, Racient~pue9e entender lo guc desconcierta al en
n:esr:ador

lf. explicar por ejemplo, que ella se siente tan al:>rumada RPr su

esposo qu es com: si n.o tuviera derecho .a examinar cmo ~e siente sobre

da misma ,indic1)d.o, ~, en esta situacin, su prueba de realidad). O ella

puede decir en un reno suspicaz y temeroso, qu esta tratando de.sea.4ir que

il1 esposo la trata mal y preguntar si el .entrevistador; e_st insinuando gue
YS2.s dificuJta!i~ son tocia su culpa (haciendo as que broten dudas sobre
_su prueba de realidad, adems de sealar rasgos paranoides).
Si lo ltimo f_eia. el taso, el entrevistador puede ahora preguntar a la
paciente par qu la. p,_regurita de l, sobre si ella podra estar contribuyendo
ik algn modo a las dificultades ton su esposo, le sugieren la insinuacin
die que las dificultad.es eran toda su: culpa. El sigue as la tcnica de realizar
oc.los de elarifieacin, cenfrqntacin e interpretacin alrededor de un rea
de: molestia en la interaccin que puede proporcionar mayor informacin
mbre la personalidad del paciente, clarificando al mismo tiempo su capaci
dad de prueba: de realidad.
Es importante primero clarificar si el paciente tieneuna estrucrura psi
<Dtica_ o sea, ausencia de prueba de realidad. (lg que por definicin, indi
aa ~e el paciente no es. l:nite) antes de investigar la difusin de iden
tidad.. 1:1 sentido de identidad del paciente diferencia _la patologa lmire del
c:..cter (caracterizada por difusin de identidad) de la patolog no lmite
(donde la integr,a~i.n dela identidad es,t intacta).
S~ en el curso. de explorar las caractersticas de personalidad del pa
ciente o los rasgos p_a:tl9gic0s del carcter, no surge.nunca la cuestin de
p&dida de prueba de realidad (o es rpidamenre contestada en forma satis
actoria en el sentido de que s mantiene dicha prueba de realidad), la en:
traist:a en to!l:es entra a la fase media, en la que la evaluacin de la difusin
d identidad (y pgr lo ~to el diagnstico diferencial de la organizacin l
mite) se conviene en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad
d paciente, su,rge 'claramenre que la prueba de realidad se ha perdido, la
cmrevist.a entoaoes se centra en la naturaleza de la psicosis del paciente.
Debiera estar claro para ahora qu, aunque La entrevista comience ~n una
forma normal en todos los C'50~, la naturaleza de las preguntas, la .interac
im y la calidad toda de la entrevista variar considerablerriente segn la na
moleza de la psicopatologfa del paciente. En la entrevista estructural, ste
es un rtetto deseable, UDa consecuencia.de ta conexin sistemtica por parte
el emrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la in
a:nccin pacienreedignosticador.

lA FASE MED.lA DE LA ENJREVISTA ~STRUCTlJRAL

Olpniz;aci6n neurtica de la .personaldad
los pacientes con neurosis sintomticas y patologa no lmite del carcter
9DD aqllq~ que son capaces .d<=' responder en la fase inicial de la entrevista

32

La. entrevist estructural

(Captulo 2)

'

estrucrural en un resumen pertinente de lo ~ue los trajo a tratamiento, de

cules son sus principales dificultades, qu esperan. del tratamiento y .dnde
se encuentran en este punto, Estos, son tambtn pacientes que !)e' clan evi
dencia de conducta, afectos o pensamientos atrevidcs, extraos o absurdos.
Su capacidad de prueba de realidad permite! l entrevistador 'cl:esedia.r la, po
sibilidad. de enfermedad psictica, y prc:sen~an 'un serrsorio 9,byiamente, nor
mal, descartando as, igualmente, sndrome cerebral orgnieo; Estos paeien
tes son eapaces, cuando el entrevistador Ies _pide mayor informacin, de
extenderse sobre sus sntomas presentes o sus dificultades 'en formas que
tienen sentido. Entienden claramente no slo el contenido manifiesto de
las preguntas del entrevistador sino tambin las.sutiles.implicaclenes de:~st~.
Una entrevista as(, puede parecer al observador desde fuera muy similar
a una entrevista psiquitrica tradicional o normal. Aora, el rea p.riheifal
donde el entrevistador se centra en el, permetro del .crulo de sntomas de
anclaje, es la de los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas debieran
ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para Js relaciones inrer
personales, para adaptarse al. entorno, as corno scbresus necesidades psico
lgicas percibidas internamente.
Cualesquiera pistas que el paciente hubiera dado antes sobre dificultades
en cualquiera d estas reas debieran explorarse ahb,ra, y' esta, exploraein
deber seguirse con una pregunta ms general como: "Megustarasaber aho
ra ms de usted como persona, la forma en que se percibe a s mismo la
manera en que siente que los dems le perdben; !0 que Usted piense que:
podra ayudarme a formar eon profundidad una imagen de usted, dentro
de este tiempo limitado". Esta preguntaeousc maypr informanin r~e.tt~
a prblmas ctacterolgicos y conduce; a un dia:gnostic;;o ms espeefico res
pecto al tipo predominante de rasgos patolgicos del carcter, la, conste
lacin patolgica, dominante del carcter: A1 mismo tiempo, la pr~a
tambin hace posible una evaluacb.de.la difusin de identidad.
Si el paciente ahora.transmire informacin que el entrevistador no puede
conjuntar en su mente, _particularmente datos contia'dicti!>rios 'que no encajan
con la 'imagen.interna que el errevistador est elaborande lo indicada esuna
exploracin discreta detales contradicciones potenciales o manifiestas. La f-.
nalidad dl entrevistador
evalur el grado en el que las rep.rsen}aei'l).nes
contradicrris, del s mismo estn presentes ( una indicacin de difusin de
identidad) o el grado al queel paciente presenta una concepcin slida, bien
integrada de s mism6. Go mucha frecuencia hay T~as p,erlfe.ricas de aute
experlencia que son contfadictorias a un rea eentral, bien io.tegrada, de
autoexperiencia subjetiva, reas que el paciente mismo experimenta somo
ajenas al yo o egdisf6nics, no ncajande en su, de.etre medo, integtafi,
imagen. de s_ mismo . Estas ~reas aisladas pueden ser una fuente importante
de conflictos intrapsfquicos o dificultades aterpersonales; pero no dbran
equipararse. a la difusin d idehtidad, En otras palabras, no esperamos total
f:moa en los pacientes neurrl~os,. pero debiera .haber una 'integracin sub
jetiva central del autoeoncepte sabre la que, como base, el entrevistador
pueda construir una imagen .mental del pacente.
La siguiente pregunta se ocupa de les dems significantesen la, vida del
paciente. Una vez que el entrevistador ha con testado tenrarivamente' en su

es

La entrevista estructural

33

propia mente la pregunta que se refiere a la integracin del antoconcepro,

puede entonces explorar la integracj6n del :paciente de los conc<:pto.s eje los
denis sjgri'ifcantes. Los pacientes con organizac6n lmite y el correspon
diente sndreme de difusin de identidad presentan tpicamente una .inc;,:wa
cidad para integrar las representaciones de los dems sjgnificantes con pr<r
f:ndid_ad;. EstJ?S pacientes tienen ms problema en presentar una imagen
do~da de vida de las personas que. son importantes para ellos, que de aque
llas . quienes eonocen ;5_lo casualmente, Una pregunta clave aqu podra
ser: '!Me gustara pedirle que me diga.algo sobre las personas que son ahora
la,s ms nportantes. en su vida. podra decirme algo deellas de modo ~e,
dado nuestro tiempe un limitado, pudiera yo. formarme una clara impre
~n de ellas?". Ahora puede explorar el grado de inregraiu de representa
dones objptales versus la falta de integracin y, en_ este contexto, el grado
d~ preloga de la vida interpersonal del paciente. T:_.nto la integracin o
difusin de identidad (un criterio estructural secciona] transversal) conro la
naruraleea de las relaciones h_jetales del p~ciente (un criterio, hisr6ric9e~
rrucrurallongitudinal) pueden quedar clarificadas en el proceso.
Pe nuevo, cada vez que surj:_.n contradicciones internas 'en la narracin ~
del paciente, l entrevistdr pueie .clarificar .stas primero, tu"eg9 discreta
mente confrontarlo con estas. contradicciones evid_ente~ o potenciales y eva
luar su capacidad para reflexionar en las observaciones del entrevistador. El
entrevistador puede as' estudiar la capacidad de introspeccin del paciente.
Finalmente, si _stg~n puntos .conflictivos obvios en la exploracin de rales
:are.as contradictorias =dentro del autoconcepr o e1 concepto de los dems
significantes a la clarificacin y la. confrontacin puede seguir, una inter=
pr,.t:.cintentativg, slo en el aqu y ahora, de las implicaciones potencial
mente 'dinmicas o conflictivas 'de dichos puntos.
tanto procede esta parte de la entrevista con un paciente neurtico
J:{p~co .., el ep.trevjstadQr debiera c_enJ;rll[Se en los efectos que la exploracin
est teniendo en la interaccin real entre l mismo y el paciente. La explo
ra:~in, de reas. de confusin, conrradicccnes intemas y conflictos .poren
tjales, puede aumentar la ansiedad del paciente al igual q_ue movilizar sus
operacioues defensivas predominantes. En forma caracterfstica, -en el pa
ciente neurtco, estas defensas, sern poco 'importunas, demodo que en la
pretica es a menudo muy difcil diagnosticar la existencia d represin, des
plazamiento, raeionalizcin o .inrelctualizcin, al evaluar la interaccin
'inicial del paciente con l enq;evista9or. Al principio de la interaccin con
pacientes neurticos pueden detectarse slo formaciones de reacciones :y
los rasgos inhibidres del carcter que asumen funciones defensivas inme
diatamente y rasgos patolgicos del carcter en general (los q_ue, por supues
to, siempre asumen funciones defensivas). Las defensas de alto nivel pueden
inferirse indirGtainen.te del contenido de lo que se discute peropocasveces
.se muestran e1;.i.d;p,rma directa en I~ primeras entrevistas.
Corno se ~eal en el caso de pacientes lmite 1a exploracin, de la difu
sin. de .:identidad (en: .l JJnl} de la disociacin del autocorrcepto y ge os
ccneeptos de los demis signific~tes) activa picamente operaciones defen
sivas prii;p.itiv~s que: surgen ms bien en la interaccin con el diagnosticader
que en e1 contenido de las comunicaciones verbales. En tanto ms se trans

En

34

La entrevista estructural

(Captulo 2)

forme, altere o distorsione la interacin .inmedite .ntre jj'acierite y' diag

nostieador por dichos procesos ~efensjye>.s, m$ protable es que predominen
las operaciones defensivas primitivas. As queda: confirmado un criterio es
tructural significativo para el diagnstic de la organiza:n tfmite de la per

sonalidad,

En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin

de identidad o de operaciones defensivas primitivs; pueden entonces ex
plorarse, ~r~as. dominantes de conflicto, jnhi9ic_i~nesemocionales.o de~~r?n
smtomatico, al punto en que se toquen los Imites de darse cuenta consciente
o preconscinte en otras palabts, hasta los Imites de sus barreras represi
vas. En estos casos, el diagnosticado! puede._formular hiptesis dinmicas res
pecto a los conflictos intrapsquicos incoscintes. A menudo la'shipot'sis 'se
.refuerzan por. la continuidad natural entr las experiencias actuales del p;lr
c.ien~_e y s recuerdo de experiencias pasadas, pero estas hiptesis .dinmicas
deben permanecer altamente especulativas. Mientras ms sa10 d_paiente;
:J!is fa.'cil p~ra el diagnosticador en lasyr~e,ras entre. vi.s~ hacer h1p~!~is '/
conexiones en~ el P,~ado co_nss!;.!ltey el presente,_ eero, .earado11ca 1
mente, ms difcif es j:ara el ~ainte eslabonar presente y pasad porque
11 '.esros1azos estn reprimidos.
.

Con Ia organizac6n neurtica de la personalidad, la exploracin cuida

dosa de los sntomas que se presentan, de la personalidad total Y, de lbs as
pe~tos interaccionales de la entrevista que se enriquecen o eomplemeatan
con otra informacin, prcticamente coincide con una elaboracin sistern
rica de una historia. En estos casos, ta informacin reunida 'al hacer la en
trevsta estructural es por lo general TQUCh@ rns completa, ms rica 'y fila$
inmediatamente relevante para consideraciones del tratamiento, que el en
foque normal. La informacin relevante qu se refiere al pa.sdo ~k11)a:J:iente
sigue normalmente de la investigacin de su, 5er.qnali~a,d actual. En 'todos
los casos con estructura neurtica, despus de completar la informacin re.
1ativ.a a la enfermedad, actual, 'es til obtener una br,eve historia dl pasado .
En el contexto de tal acopio de dates, es a n;i.en_d9' pqible c;_slabonar, tenra
rvamente, descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente
can informacin sobre su pasado; una unin que pretende; no probar las
l)ipte~is dinmicas sino los lmites _de ent~!ldimie1..1to e integraqi{m espon
tneas del paciente sobre su pasado y presente.

~~

Organizacin I Imite de la personalidad

Ya he subrayado el grado al que los pacientes e:ren rganizacinJtmite por
lo general contaminan la i,fgrrnaci~n .soj;)re el ~~.apo con las dificultades
actuales de la personalidad, Esta contaminaci6n es an, ms extrema en el
caso de enfermedad psictica funcoal, Una exploracin cuidads de La
vi~, actu_al_ del p.adt;te lmite con p.articu]Ar nfasjsen el sndrome ~e :~i
fusin de Identidad -y, en este contexto, la naturaleza de sus relaciones
objetales por lo general 'prueba ser una rica fuent efe datos para clarificar
el tipo y 'gravedal a~ su patologfa del ca:rG~r. Esta nfoqnaci6n deber
complementarse con una im1estigacion exhaustiva de sntomas neurticas
manifiestos en la actualidad. En estos casos es preferible explorar el pasado

Ea entrevista estructural

3S

slo muy generlmente, y rio intentar clarificar, confrontar o interpretar la

ca.r.acteriz.~cin del paciente de sus experiencias pasadas; ms bien, la infor

macin sobre el pasado debe registrarse como se presenta.
.Los paqic;ntes con .organi~ac.i6n lmite de la personalidad tpicamente
presentan difusin de identidad, pero las personalidades narcisistas presentan
una complicacin imprtnte a este respecto'. La personalidad narcisista por
lo general tiene un autoconcepto integrado, pero ste es patolgico y gran
dioso. Sin embargo, presenta con claridad una falta de integracin del con
cepto d" lbs dems significantes facilitndo as el diagnstico de la difusin
de jdenttdaq y Ja p.re,dominan~ia de operaciones defensivas primitivas, parti
cularmente omniporencia.y devaluacin.
Las caractersticas estructurales de la personalidad narcisista surgen con
ms lentitud en la entrevista estructural que las de la patologa lmite no
.narcisista, Por lo, general, es en la fase media de la entrevista, con un pacien
te 'que claramente presenta buena prueba de realidad y ninguna evidencia
inicial de falta de integracin del autoconcepto, donde surge en form~~
dual una sueerficialidad extraa o falta de disponibilidad deasciipcion~s
en profundo .de los aems slgrufC'antes,junto con una 3util pero, totalizadora
expresrOna~ a,~~gr.ande<:i~nto~ a menudo, uasu_!il'o no tallstil, ac
tifua <erogatoria o ctesp"Ftiva na'ia el entrevistaOor. A veces, en l.s pei:so
nalidaas narcisistas con mejor fnncionamiente, el dagnstico surge primero
en- las descripciones que estos pacientes hacen de sus relaciones con otros,
ms que en las interacciones con el entrevistador en s.
"En contraste, en l prologfa lmite .no narcisista, la encuesta inicial re
lativa a los motivos de los 'pacientes para la consulta y sus expectativas del
tratamiento, puede traer de inmediato un caudal de informacin catica, al
parecer impensada, sobre ellos mismos, sus expectativas no realistas del tra
tamiento e ideas, conduetaso emociones, extraas e inapropiadas en relacin
con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de realidad
de dichos pacientes. Por ejemplo; una paciente puede comenzar a llorar al
exponer sus. razones para venir a con sil Ita, y cuando el diagnosticador ex
plore con ella lo que la hace llorar (particularmente la posibilidad de una
aepresn aguda o grave), la .respusta inmediata puede ser que llora porque
sabe que nadie va a hacer caso de lo. que ella' diga, y que todo el mundo, in
cluso este psiquiatra, estarn de acuerdo con su madre con quien ella tiene
graves conflictos, En contraste; Ilorar tomo manifestacin de una vulnera
bilidad emocional en una estructuraesencialmente neurtica (por ejemplo,
en una personalidad histrica) puede desaparecer con facilidad bajo la ex
ploracin, La pacieate reconocer su rpido cambi de nimo y la natura
)ez;i. inapropiada de su emocin y mantendr una ernpata inmediata, es
pontnea con la realidad de la presente interaccin social.
Cada vez qu~ la interaccin emocional inmediata de la sesin se inren
sific profundamente en 'la fase inicial de la entrevista estructural (por la
expresin de la conducta, afect o _pensamientos que afectan fuertemente
esta interaccin.)1 se indica una e~loraci6n de estas manifestaciones en el
aquyahora, despus de haber completado la exploracin de las respuestas
del paciente a la encuesta inicial. Ahora hay que tomar una decisin delca

4...

36

Lp.

entrevista estructural
.

( aptulo 2)

en

da: donde la gravedad de las molestias interpersonales del pacrnte

la in
teraccin inmediata hace surgir en la mente del entevist~d.or l~ ~u.estin. de
si fa prueba de realidad se conserva, se requiere una. ei<plor_aci6n inmediata
de estas molestias. Bajo escas circunstancias, la clarificacin y frontaci6n
en el aquyahora de estas molestias'inreracccnales pueden elarifiear la exis.
tencia de la prueba'd realidady .asegurar al entrevistador que no esten pre
sencia de una estructura psictica. Puede entoiics volver a laexplorein,
de la patologa del carcter del paciente en trminos de otros asp~cto~ de
su vida, y al mismo tiempo centrarse ms en las operaciones defensivas pri
mitivas manifestadas en laentrevista.
'Pero cuando no se esta cuestionando la piue_ba de realidad puede ha!Jer
ua ventaja en hacer seguira la primera encuesta un segundo gruEo d pre
guntas investigando m~ la vida actualdel paciente y sus relaciones ton los
dems. El propsito aqu, es buscar la ccnfirmacin de .indicaciones, de di
fusin de identidad en la informacin del paciente sobre l mismo y su vida;
social. Slo despus regresara el entrevistador a las utanifestaciones,de, o.p.e
raciones defensivas primitivas y relaciones objetles patol,.gica~; en el aqu
yahora. La pregunta clave es: "Lo, que usted me ha dicho sobre su vida me
hai;.~ pensar en a1go que he observado aqi, en 'sta hora, y me recuerda .de:
estas dificultades que usted mencion. ,Pudiera ser que (tal y tal conducta
aqu) sea un reflej; en su relacin corrmigo, de lo que usted ha.dich que
le causa problemas con otras personas?".
Para decirlo un poco diferente, desde et punto de vista de la estrategia
de explorar varias sntomas de anclaje, si un paciente con indicaciones eb
vas de patologa del carcter. revela tales molestias en el afecto, contenido
del pensamiento o conducta, de manera que .se cuestione ~.U prueba de rea
lidad, se dar prioridad a la exploracin. de estos puntos mas que a una rna
Y~.l' exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuez.de: la situa:06n
diagnstica preseme. Si a pesar. de esto, se asegura primero La prueba de rea
lidad, hay una v~Jaja en obtener antes mayor informacin sobre ls tasgo'!i
patolgicos del carcter y en reunir ms evidencia sobre las. di#cuii;;i,i;les ~nJa
vida del paciente fuera. de esta situacin concreta, E_l objetivo es reunir in
formacin relativa a la difusin de identidad y a las operacines defensivas
primitivas en un rea relativamente neutral, pi:imeJQ, y sql9 entonces? ligar
esta informacin con la e:~plorac.in de las implicaciones emocionales. de
estas manifestaciones caracterolgicas en el momento.
.
El tema de difusin de identidad puede, entonces, gen,eJalm_s.9te clari
ficarse y~ en alg grado, .diagnosriqarse las op,~raciones defensivas prim
ti.vas. A veces, ~~ embargo, en pacientes euya prueba. de realidad :l prin
cipio parece apropiada, se acumulan eefQtma,g1fadu.al O~J1? evidenc~~ que
se refieren a su falta de tacto, f_alta dt_pr9piedad social, inmadurez general
y arbitrariedad de juicio, y as por el estilo, las cuales gudeil reque..r:ir una
segunda exploracin de la prueba de realidad. El en.rrevistad.or d~pe evaluar
el grad en el que estos pacientes son capaces de C(?f\Servar la empara con
los criterios sociales de la realidad, hacindoles preguntas sobresus '4es9[ip
cienes de las relaciones con onaspersoiiaS y explqr:IJ:i la natutale2:a so_c_i~1
mente inapropiada d algo en la conducta g~e ,quiz estn describiendo n
una.forma c<_>nv.incenJ;e.

L_a entrevtsta estructural

37

En el paciente lnice tfpieo, los sntomas neurticas tienden a fundirse

en dificultades catic.as difusas y generalizadas, que' reflejan. un grave .mal
funcionamiento de La personalidad, Cuando hay falta de integracin de la
identidad, a menudo es difcil 0 imposible obtener un panorama com_pren
sivo de la vida del paciente, En el .mismo tenor, las historias pasadas de tales
i:>aeientes sen por fo general no confiables, altamente distorsionadas a la luz
de la psicopatologfa actual. En 'otras palabras, mientras ms grave la pare
logfl!: del carcter, menes confiable _cy menos relevante de inmediato= es
la historia pasada. Aqu, por lo tanto, en contraste con pacientes con estruc
tura neurtica, es difcil o imposible ligar los conflictos actuales predomi
nantes con material del pasdo pscodinmicamente 'significativo, ye:1 nrea
to por hacerlo es, as, un procedimiento,'altamenre cuestionable. En forma
paradjica, sin embargo, los eonflicts intrapsfquicos mutamente disociados
pueden hacer a;paridin muy rpido en el contenido manifiesto d las cerrru
nicaciones del paciente lmite. Los conflictos clave pueden; entonces, estar
ms directamente asquibles en las entrevistas iniciales con pacienteslmite
qt1e 'con pcientessneurticos, en tanto que los lazos dinmicos con su pasa
do permanecen obscuros. Por igual, la investigacin de la personalidad actual
de pacientes con organizacin neurtica lleva naturalmente a informacin
sobre su.pasado, En contraste, la .inforrnacin inicial sobre el pasado obteni
da con pacientes eon organizacin lmite a menudo no es ms que una ex
psn retrospectiva de conflictos actuales con los dems signifi_cantes.
En pacientes con organizai:n lmite, particularmente aqullos CQn es
tructura narcisista (ya sea que su funcionamiento expreso sea lmite o no),
es mur' importante evaluar la conducta antisocial. Los ras os antisociales,
}unto en la calidad '.de las relaiones, objetales. son vana es depronstico
erueiales gara la psicoter.;wia intensiva en pgs.o,nalidades lmii:e y debern
exeiox:,llrSe siem:ere antes de que se Inicie el tratamiento. En especial en pa
crntes Con prsonalidaanarcisis'ta, es til explorar en forma discreta si el
Bacente ha tenido dificultades con la ley y a qu grado estas conductas an
tisociales come robar, hurtar en tiendas, mentiras crnicas y conducta de
sordenadamente cruel, son antecedentes significativos. En la prctica, esta
encuesta deber integrarse con informacin relevante que el paciente pre
sente en otras reas. Cuand las preguntas son hechas en forma directa y
natural, en el contexto de informacin relacionada obtenida del paciente,
~ respuestas son a menudo sorprendentemente directas y abiertas. (Natu
ralment, l paciente que admite que miente en forma crnica o que "cuenta
cuentos", slo est.lanzando una advertencia deque quiz pronto se vea ten
tado a hacer lo mismo con el terapeuta).
Organizacin P,sictfoa de la personalidad
La presencia,' o ausencia, de difusin de identidad diferencia la patologa del
carcter lmite del no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o
ausencia de prueba de realidad diferencia la organizaci6n lmite de las estruc
turas psic6~icas.
Me refiero aqu a pacientes con enfermedad psictica "funcional" en
contraste 'ton desarrollos psicticos scundarios '<l un sndrome cerebral.or

38

La entrevista estructural

( Captulo 2)

gnico crnico o agudo. .Este ~po i~du:ye el espectro coral de la enferme

dad esquizofrnica, trastornos afectivos importantes y psicosis paranoides
que no encajan en.los otros dos,,s{ndromes,_p.si~ticos.p.i:41cipales. Tc;>d.s estos
paci~tes presentan prdida de prueba de realidad. En ,1.1,n caso tpico de en
fermedad psictica, la respuesta del _paciente a la encuesta inicial puede ya
indicar ausencia de prueba de realidad y, mis an, una Incapacidad tal para
responder en forma Inteligible a las pn;guntas del entrevistador, que tiene
que evaluarse l espectro total de la enfermedad psictica y del sndrome
cerebral. orgnico, agudo.
En el 950 extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la
encuesta inicial, el entrevistador deber. primer tratar de explorar cori .l si
ha escuchado y entendido las preguntas. Si el paciente ha podido entrar ca
minando y en forma obvia se da cuenta y est alerta del entorno inmediato,
est mutismo es probable queindique uria enfermedad psictica funcional
mas que un sndrome cerebral, orgnico. Sin AAlhargo, es til par.a el enpe
vistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas de anclaje.
Explorar el sensorio, Juego lamemoria e inreligeneia, antes de volver a tomar
el ciclo p!ra mayor atencin sobre la prueba de .realidad y ~ntoma;s psk4ti
cos imporrantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin del
pensamiento y alucinaciones.

La atencin sobre el sensorio puede .realizarse comptobando primero la

atencin del paciente. "Le hice unas preguntas y usted no ha respondido,
pudo escuchar y- entender 1o que yo.pregunt>". Si el paciente contina sin
responder, es til averiguar si puede indicar gue s. . oye, entiende y est 9e
acuerdo o en desacuerdo con algunas de las pregl,[Iltas hechas; con un movi
miento de la cbe.z o por medi de cualquier otra seal Bajo cir:tunstancias
tan extremas, es importante clarificar .si entiende y est tratande de comuni
carse, aun cuando quiz no pueda hablar.
Una falta de respuesta a est conducta exploratoria por lo general ardica
negativismo como parte de un sndrome catatnico e de enfermedad e~gui
zofrnica en general o un retardo psicomotor grave en grados extremos de
enfermedad depresiva. A veees; en el. paciente no responsivo, la comproba
cin directa de f;lSgo~ catatqnicos, particnlarrnente n~ap.vismo, puede traer
a luz una conducta directamente opuesta a las instrucciones dadas, flexibili
dad. crea, _p:osrura estereotipada o ambas, <;> conducta que <la.~s:e.al~s de e.J,)
fermeqad esquizofrnica. En otros casos, slo una exploracin c_ompleta de
la historia de la enfermedad actual, obtenida de. otras fuentes., propotcina
ra informacinms definida. Los _pacientes oi:g;nicos cuyo grado. de con
ciencia es suficiente para estar alertas a su entorno, sqn por lo general 91P.!;
ces de responder a preguntas simples gue completarn la exploracin del
sensorio, como orientacin del paciente, gr.ido de c<;>_ncie,i~ia, comprensin
y juicio de la situacin inmediata. (fori;uc; estas r~ se cubrenamplamente
en ls guas para el examen estndar del estado mental, no las ilustro con ms
_preguntas concretas).
S~ en el curso de la encuesta inicial, resulta gue el s_enserio del paciente
est claro, un puede entonces exp1rr si la fa:lf de respuesta la respuesta
confusa al.grupo inicial de pr.eguatas se debi a p1dida de la memoria o falJa
de intelig~ci.a 9 sea, una in~_apacidad J?atSa ensender eon claridad lo quefue

La entrevista estructural

39

preguntado. Q' a retener las' preguntas lo suficiente en tanto sepreparaba una

respuesta. De nuevo, sin entrar en un anlisis detallado de la ,prdida de fun
ciones, cognoscitivas que caraceet.~ar.a un sndrome cerebral orgnico qui
si'ei.:. ~ubtayr el, punt general de que, cuando un paci~nti; demuestra in
capacidad gra\\e,para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas
anclaje' que reflejan anormalidades en el sensorio, memoria einteligenci
debern explorarse antes de. volver al examen de los sntomas de anclaje
principales de la psicosis funcional
Si es evidente que el paciente muestra una perturbacin grave,': en la con
d ucta:yerl)al o no. verbal, 'pero no hay alteracin del sensorio, memoria o inreligeneia, entonces el entrevistador deber retornar al grupo .inicial de pre
guntas. respecto a qu es 19 que trae al paciente a tratamiento, la natura:leza
,de sus dificultades, qu espera del tratamiento y en que punto se encuentra
ahora. Si la re$puesta a este segundo ciclo de interrogatorio es. todava ina
propiada; cofusa y desconcertante, o acompaada de emociones o conducta
que parecen inapropiados, el entrevistador. deber ahora centrarse en estas
emociones, conducta y contenido de: pensamiento patolgicos, ..compatir con
tacto"'sus observaciones 'con el paciente, y explorar en detalle el grado en el
que el paciente puede empatizar con la experiencia del diagnosticador sobre
las respuestas, del paciente como extraas 0 desconcertantes.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido respecto a cualquier ~
a~ecto de la conducta, afeeto/emocin o contenido del pensamiento de1
paciente durante la entrevista, deber considerarse el diagnstico de una psi
cosis funcional, y el diagnos:ticador puede entonces cambiar a un enfoque
diferente hacia las manifestaciones alteradas del paciente, intentando explo
rar con l los signific:idesposibles de estas manifestaciones.en trminos de 1~
experiencia subjetiva actual del, paciente. En otras palabras, una vez que la
prdida ele la prueba de realidad se ha confirmado, bay una ventaja en aban
donar en forma temporal un enfoque cenfrontador y en seguir la experiencia
interna del paciente correspondiente a sus manifestaciones de conducta. Ms
exploracin de las experiencias subjetivas del paciente pued& llevar a un en
rendimiento 'oe Ias conexiones enrre su afect, pensamienro y conducta, y
.abrir el camino para un: .diagnstico diferencial. Est sufriendo el paciente
una enfermedad esquizofrnica .(con desorganizacin de estos eslabones) o
una enferrnedad afectiva (en la que una organizacin interna liga el afecto,
.cnducta y J?ensamiento inaJ>l.'c;>p.iad?S, de_ m1od? que se mantenga un gr!do
de armona interna entre estas funciones psquicas dentro de una orgaruza
cin: altamente patolgica de ellas misma~)? La evaluacin de experiencias
.alucinatorias puede ahora enriquecer el diagnstico de prdida de prueba
ge realidad formulado antes con base en los procesos interaccionales, J,a
confirmacin de alucinaciones; indica, ppr definicin, prdida de la prueba
de realidad, Pe .manera similar, el diagnstico de delirios tambin confirma
prdida de prueba de realidad y por l general da mayores pistas sobre. la
naturaleza dela.,"enermedad psictica,
Un p.rincipj_o general de la: entrevista estructural con pacientes psicticos
e1~ q ued;unda v1ez que._ la clari:filicdcdio1ny l confr~ntacin ~scretasdel...<:nf~n
I )/,/
_a per ida e a pruea de .rea . , . @s procesos ~e;. pens;muenEo
paciente, ~
.la distorsin dela .l'ealidad y la experiema interna ya no se desafan: Por e1

ae.

40

La entrevistaestructural

(Capttul 2)

contrario, debiera ahora: nacerse un esfiJ~r:zo or em atiz;ar al mXimo l?@n

la realidad interna del paoente yara profun. izar ~ entendimiento dd ,pre>:
ces.o psictico mismo, Pgr el estilo, en las fases media y de terminacin de la,
entrevISta estmcrural de acientes . s1cot1cos., el d1 . osncador p\l<;d.e
orma UI!.plfcita ajustar ss m~ervenciones a'Jas 1stors1ones graves en a'i
teracobn con el aciente, ayudndolo a lgr.r .una fase de te~ll.\aG16n i;l,:e
a entrevista no amenazanteo r<educJora,de ansiedad.
En el caso de algunos pacientes pS1c6ci.cos, con quienes la comunicacin
inicial. es mucho ms apropiada y libre, donde slo. la xploracin d lo que
inicialmente apareci como grave pa1:ologa del carcter lleva al ep.crevis;t,aq9r
a evaluar la prueba de realidad y en forma eventual a la decisin de que sta
se perdi, la entrevista puede lucir mucho ms parecida la del pad~nt.e.1
mite tpico. D hecho, lospacientes converdaderas alucinaelones y delirios
a veces presentan inicialmente. sus delirios o alucinaciones, respectivamente,
como ideas o ilusiones (o seudoalueinaciones) sobrvaluadas(y hasta obse
sivas). Bajo estas condiciones, puede serril explorar .a qugrado el paciente
est tratando de mantener una evaluacin "razonable" o "normal" de su
pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque l temeque de, QtJ;!i)
modo podra.censiderrselevleco".
Por ejemple, una pregunta ilustrativa podrfa ser. "Me ha dicho usted que
a veces siente que es Jesucristo, pero que, por supuesto, usted s da cuenta
de que en realidad '110 lo es. podra ser qu, rnuy en el fondo, usted es.t
realmente convencido de que es J esucristo pero teme que esta convicin
se interprete como 'loca' por m o por los dems?". En otras palabras, cuan
do los fenmenos delirantes o alucinatorias estn potencialmente presen
tes, la prueba de realidad debera incluir. una confrontacin no slo con
la realidad externa sino tambin con la psictica, en una fomia tiq. amena

unte.

Cuando la exploracin de la .cenducta, afecte o contenido del pensa

miento, inapropiados, no clarifica la prueba de realidad, y tuando o hay
indicacin clara de alucinaciones o delirios, puede utilzarse'una tcnica ms
avanzada y compleja a saber, la interpretacin en el aqu y ahora de las
operaciones defensivas primitivas del paciente. Como suger (captulo 1); la
interpretacin de las operaciones defensivas primitivas 'en el aqu y ahora
aumenta la prueba de realidad en pacientes con organizacin lmite, pero la
disminuye en pacientes psicticos.
Por ejemplo, una intervencin tpica interpretando una identificacin
proyectvs podrfaser. "Noto que usted ha estado.hablando conmigo en una
forma muy .cautelosa y con miedo, como si temiera algn peligro relacionado
conmigo. Tambin que _ha estado frunciendo etceo con algunas de mis pre
guntase (por ejemplo ... ). cPudiera,ser queteme que yo podra pensar mal de
usted o atacarle en alguna forma, porque riene.miedo d.algunas tencletrc;jas
similares en usted mismo, calescerne sentirse crtico 0 enojado hacia m{.?l'.
La interpretacin de las operaciones defensivas primitivas es diffcil, l
diagnosticador debe desarrollar una hlpcesis soore la naturalezade las rela
ciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que se, aetivan. Tambin
desarrollar una hiptesis .sebre la funcin defensiva de esa operacin defensi
va primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.

La entrevista estructural

41

A veces; puede haber. cambios notables hacia la mejorfa o empeoramien

to de la interaccin inmediata, despus de una hiptesis interpretativa tal.
Otras veces, la respuesta es incferta,; Los pacientes con.enfermedad psictica
pranode que han 'preservado suficiente conciencia de la realidad para escon
der. sus pensamientos o temores reales, pueden simplmente mostrar. evasi
vidad aumentada despus de tales intervenciones.explorarorias. Algunos ele
Ios.ms diffciles retos para la entrevista estructural (as como para todos los
enfoques diagnstiees) !;e presentan por pacientes paranoides en quienes el
diagnstico fferendal entre personalidad paranoide y psicosis paranoide no
es claro. Pueden requerirse entrevistas diagnsticas repetidas para alcanzar
una cenelusin ms definida.
En el caso .de pcienres con.enfermedad psictica activa, particularmente
esq~ofrenia y enfermedad maniacodepresiva, el enfsis principal de la en
trovista estructural debiera ser sobre la.naturaleza de los sfnromas.que se pre
sentan, con el objeto de diferenciar las psicosis importantes y les subtipos
dentro .de ellas, En est~sqa,sos y en pacientes con sndrome eerebral'orgnico
y prdida de la prueba de realidad, la nvestigain sistemtica de la historia
de la enfermedad, actual, a,~{ como la historia pasada, por lo general requiere
alimentacin de otras fuentes; y no forma parte de la entrevista estructural
en s.

S~di:omes.cerebrales.orgnicos, agudo y crnico

tomo se menci, la ineapacidad de un paciente par,a responder apropia
damerite al grup.o Ifcial d preguntas puede indicar una alteracin del sen
serio (tpico de un. sndrome cerebral orgnico agudo) o un grave dficit'
de memoria e inteligencia (tpico de un sndrome cerebral crgnico crnico).
Cuando el paciente est. ~l parecer consciente, y, no obstante, no responsivo
a la en9.l'e~ta inicial o, aunque responda a ella, revela grave desorganizacin
en su respuesta, reaccin mnima o inadecuada, 6 una actitud general de con
fusin o petpleji.iad, l'o' indicado es hacer un recorrido del ciclo de los pro
blemas q.ueJe presentan a la evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia,
La evaluacin del sensorio, :jncluyendo la atencin espontnea e inducida
del cliente, su orientacin, grado de conciencia, comprensin y.juicio, puede
clarificar, si.existe un estadode confusin carctrfstico de un sndrome cere
bral orgnico agdo o si este estado de confusin representa una psicosis fun
cpn3l aguda, p\iz:ticu,la:ri:rlente esquizofrenia aguda (un trastorno esquizofreni
jorm~ en el DSMlll). La evaluacin discreta del darse cuenta del paciente
respecte de sus dificultades para entender las preguntas del entrevistador o
la sitlici9,n total .de la entrevista, puede en forma gradual producir evidencia
de cj~sorien~cin, disminucin de conciencia y dificultad difusa para enten
der cencepros +lo es tpico de un sndrome cerebral orgnico agudo. En
contraste, las respuestas a!tamen!eidiosiner}ticas, en las que coexisten la per
plejidad y confusin con formulacioes extraas pero organizadas, son ms
cara'trs.ticas de la esquizofrenia. Una serie. de preguntas directas que se
ocupan q.eclari.fiear 'Y confrontar las dificultades que el paciente experimen
ta para comunicar o explorar sus capacidades para la Introspeecin, pueden
utribui.r al diagn6stic.o diferencial de estados de confusin.orgnicos y es
quizpfrnicos.

42

La entrv;s,~aestructural

(Captulo 2)

Con pacientes tuya dificultad para entender y responder a la encuesta

inicial parece reflejar en mayor grado un dficit en la memoria y en el enten
dimiento intelectual, ventilar en forma 'abierta estas dificultades puede faci
litar una evaluacin sistemtica de las funciones de memoria e inteligencia
(particularmente la abstraccin). Por ejemplo, el entrevistador podra, co
mentar: "Tengo la impresin, por su .reaccin, que est usted Iuchando .con
problemas de concentracino de memoria. Puedo hacerle algunas preguntas
para clarificar si, en verdad, tiene usted alguna dificultad con su memoria?".
Esta pregunta puede iniciar la transicin hacia una evaluacin sistemtica
ms estndar de la memoria e 'inteligencia.
Si, y cuando, los dficit de memoria e inteligencia se confirman,' eJ_ en
trevistador puede en forma tentativa explorar con el paciente el grad al que
se da cuenta de, o se preocupa par, sus dificultades para recordar formular
su pensamiento ciaramente y lo inquietante que es esto para 'l. Si el paciente
es incapaz de entender sus dificultades obvias o las ruega con vehemencia una
confrontacin discreta puede comprobar las discrepancias entre lo que el
dignosticador observa y la reaccin del paciente. Si esta confrontacin au
menta la negacin, puede asumirse prdida dela prueba de realidad respect
a tales dficit orgnicos, y el entrevistador puede confirmar un diagnstico
tentativo de demencia (o sea, un sndrome cerebral orgnico crnico con pr
dida secundaria de la prueba de realidad).
En un caso menos grave de sndrome cerebral orgnieo ornioe, el pa
ciente puede presentar alguna conciencia de sus dificultades y reconocerlas
Sin embargo, puede haber una falca de ansiedad o d~pt~in *'prQpiadaspor
esta prdida, lo que tambin puede indicar cambios en la .personalidad y
prdida de prueba de realidad que corresponden a la demencia. Bajo estas
condiciones, antes de explorar Las discrepancias entre. los dficit de memo
ria e intelectuales del paciente, por un lado, y su estade "afectivo, 2or el
otro, ayudar explorar si ha experimentado dificultades en relacin con los
estudios, trabajo, otras personas y su vicia social eo.geoeral. La inyestigaci6n
de los sntomas de sndrome cerebral orgnico <;r6nie9 es as ampliada, va
el "reciclaje" travs de" la evaluacin de sntomas neurticos y rasgos pa
tolgicos del carcter CIJ la vida social deJ paciente,
.
De esta manera, la entrevista estructural puede contribuir al diagnscp
diferencial de estados de confusin (orgnico ,vs. esquizofrnico) y a l: ev
luacin de la gravedad del deteriero de.la personalidad y prdida de hl pru:t;j).a.
de realidad en el sndrome cerebral orgnico crnico o sea, l;I evaluacin de
demencia.
Por lo general, cuando el entrevistador ve que el paciente tienegran difi
cultad para responder a la encuesta inicial o parece muy ansioso, deprimido.
o confundido, l debera eomparrir sus impresiones con el paciente, Ms to
dava, preguntar si estas impresiones corre~onden con JQ.s. sentimientos.del.
paciente sobre l mismo, y si parte de su aprensin o temor puede relacio
narse con.la entrevista misma. De h.echo, este, enfoqu s.obre la expresin de
intenso temor y aprensin debera aplicarse a les pacientes
lo. largo del
espectro ttal de la psicopatologfa. Los casos psicticos y ol'gnrc~s y los
pacientes con graves .rasgos pa.::m_od6 de p.e:rsortalfdad y;.fertes grados de
inhibicin social (timidez, vergenza y otros parecidos) pueden aparecer Jn

44

La entrevista estructural

( Capitulo 2)

cian cuando un psiquiatra .reconoce ~Qnestament;e que, aunque se ha ente,

.rado de .mucho, todava no sabe lo suficiente para decidir cules, si hay al
guna, son las necesidades del tratamiento.
ALGUNAS CONSIDERACIONES ADICIONALES
SOBRE LA ACTITUD DEL ENTREVISTADOR

(
\

La entrevista estructural requiere de tiempo, inchryendo tiempo para .sentir

la experiencia y para pensar en tanto la entrevista se desarrolla. Poi lo tan
to, recomiendo que se reserve cuando menos hora y media para una entre
vista inicial En nuestro proyecto de Investlgacin, del tiragnstic_t') lf mire
(Kernberg y cols., l981), .de.spus de mucho experimentar, decidimos dos
periodos de 45 minutos, separados por una pausa de 10 a 15. En mi p:t.c
tica privada a menudo apart las dos ltimas horas de tratamient9 del d(a,
para la entrevista.inicial de un nuevo paciente.
El que diagnostica deber sentirse cmodo, relativamente en "su mejor
forma", en el sentido de n ser perturbado por consideraciones extraas, y
capaz de permanecer emocionalmente alerta y receptivo, sin embargo, st
muy e_n el fondo, en tanto que toda su atencin se'tnlta sobre el.paciebte,
A pesar de (o a causa de) su actitud no entrometida, el entrevistador puede
aparecer inicialmenteal paciente como U? persona "ideal": puede despertar
fuertes tendencias hacia la idealizacin o dependecia en: los pacientes con
'Una capacidad para ta confianza bsica, sin tomar en cuenta lasansiedades y
dificultades que Ios trajeran a tratamiento, En pacientes. con graves prturbaciones en sus relaciones objetales e incapacidad para la confianza bsica,
disposicin paranoide o intensa envidia inconsciente, la calma misma, la re
ceptividad y "despreocupacin" del diagnosticador pueden evocar: sospecha,
resentimiento, temor o desprecio.
En todo caso se establece rpidamente UI,Ja doble relaci6n entre el pa
ciente y el entrevstadorr una, realista, socialmente pi:opia.da:, <Je paciente
y terapeuta, y otra, subyacente; rris o menos sutil, que refleja J1s disposi
ciones predbminates de transferencia del paciente. y las correspondientes
disposiciones .potenciales de contratrasferencia dl diagnosticadr. Las lti
mas activan conjuntamente una relacin objeta! "fantstica", conflictiva :<en
el sentido de una fantasa y de su naturaleza no .r~~. Las expresiones
tempranas de disposiciones. conscientes o inconscientes, ercas, agresivas,
afectivas efe .dependncia o afibas, por ,pafte del cliente crean no slo una
conciencia cognoscitiva de ellas ~ el diagnosticag.or., sino tambin disposi
ciones afectivas concordantes o complementarias en ste (Rcker, 1968).
El d:agnosticador se enfrenta a la tarea simultnea 1de (a) explor3,r el
mundo interior subjetivo del pac;ie.nre, (b) observar la conducta e interac
cienes del paeiente con l, y (e) utilizar sus propiasreacciones afectivas.hacia,
el paciente para clarificar, la nlitural&a de la rl~in ebjetal subyacente,
activada. Esta relacin objeral subyacen.re es el material bsico que deber
permitir al entrevistador formular inrerpretcines tentativas en .el aqu y
ahra de las operaci'ones defensivas del paciente, si tales operaciones se hacen evidentes, dominantes. y requieren exploracin.

La entrevista estructural

45

Desde una, perspectiva diferente, el diagnosticador tambin elabora en su

propia mente un modelo de la imagen del paciente sobre l mismo, la repre
sentacin de su s rnsrn .. Al mismo tiempo, explora el grado en el que las
comunicaciones del paciente en realidad se prestan a elaborar dicho modelo.
El diagnosticador tambin hace el intento por elaborar en su mente un mo
delo de: los dms significantes con quienes el paciente est interactuando
en su vida, y .hace la misma peticin: si es posible obtener una representacin
integrada de ellos. Aqu, por supuesto, l diagnosricador est evaluando la
integracin dela identidad vs, la difusin de identidad.
Desde otra perspectiva an diferente, el diagnosticador est evaluando
lo que aparece como ms inapropiado en el afecto, contenido de pensamien
t b conducta: del pacienre, preparndose a s mismo a explorar sus percep
ciones con l en una forma honesta pero llena de tacto, evaluando, en este
contexto, la capacidad del paciente para empatizar con la experiencia del
diagnosticador lo que reflejar, err un nivel, la capacidad del paciente para
la introspeccin o el "insght" y, en un nivel diferente, la capacidad del pa
ciente para la prueba de realidad.
Desempear todas ests tareas es difcil; requiere conocimiento de, y ex
periencia en, e1 examen estndar del estado mental, experiencia psicotera
putica en trabajo interpretativo de desarrollo de transferenciay experiencia
clna en un .amplo espectro de pacientes psiquitricos. Es, sin embargo,
una tcnica que puede .ser enseada y adquirida por los residentes psiqui
tricos talentosos de tercer ao, y desarrollarla con laexperiencia y prctica
personal, La entrevista estructural.representa lo que pudiera llamarse una
"segunda generacin" de la previa "entrevista dinmica, que reflejaba el
impacto de un marco d referencia psicoanaltico en la entrevista diagnstica
de lapsiquianfa descriptiva."

Para las implicaciones de la investigacin de fa entrevista diagnstica vease Carr y cols,

(.1979), Bauer:y cols, (1980) y Kembergy cols, (.1981).