Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
RESUMO
O presente relato de caso trata sobre o tratamento do Transtorno ObsessivoCompulsivo (TOC) na abordagem Cognitivo-Comportamental de uma menina de oito
anos. Neste sentido, este artigo teve como objetivo apresentar a histria da paciente,
assim como as tcnicas cognitivas e comportamentais utilizadas ao longo do tratamento.
Por fim, foram apontadas caractersticas do TOC infantil, assim como da terapia
cognitiva com crianas.
Palavras-Chave: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Terapia CognitivoComportamental; Transtorno Obsessivo-Compulsivo na infncia.
ABSTRACT
The present report is about the treatment of Obsessive-Compulsive
Disorder (OCD) in the Cognitive-Behavioral approach of an eight-year-old girl. Thus,
this paper aims to present the history of the patient, as well as cognitive and behavioral
techniques used throughout the treatment. Finally, characteristics of childhood OCD
were identified, as well as chacaracteristics of the cognitive therapy in children.
Key-Words:
Obsessive-Compulsive
Disorder;
Cognitive
Behavioral
INTRODUO
obsesses
(AMERICAN
esportes podem tornar-se muito difceis, fazendo com que a criana sinta vergonha e
estranhamento ao notar que diferente em determinados aspectos em relao a crianas
da mesma idade (CORDIOLLI, 2007).
Uma modalidade teraputica muito utilizada para o tratamento do TOC tem
sido a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). O surgimento da Terapia Cognitiva
(TC) se deu ao final dos anos 60, em um momento de insatisfao com os modelos
comportamentais e psicanalticos, que no atribuam devida importncia aos processos
cognitivos como mediadores do comportamento (DOBSON & BLOCK, 1988;
DOBSON & SCHERRER, 2004; FALCONE, 2006). Neste perodo em que surgiram
insatisfaes com o modelo estritamente comportamental, passou a dar-se mais ateno
aos aspectos cognitivos que mediam a expresso do comportamento (DOBSON &
BLOCK, 1988; DOBSON E SCHERRER, 2004).
Assim, pode-se afirmar que a abordagem cognitivo-comportamental leva em
conta que um processo interno de cognio influencia o comportamento dos indivduos.
Ou seja, uma mesma situao pode ser agradvel para uma pessoa e desagradvel para
outra. Partindo deste pressuposto, pode-se concluir que o que gera emoes e
comportamentos no a situao, e sim a interpretao que a pessoa realiza em relao
ao evento ocorrido (KNAPP, 2004). Alm disso, as abordagens cognitivas possuem
diversas caractersticas em comum, porm, existem algumas diferenas em relao aos
princpios (DOBSON & SCHERRER, 2004). A terapia cognitiva de Beck e a terapia
racional emotivo-comportamental de Ellis tm como objetivo a ocorrncia de
modificaes emocionais e comportamentais, possuindo como foco as cognies. J os
autores de enfoque cognitivo-construtivistas consideram as emoes imprescindveis na
influncia do comportamento (ELLIOTT, GREENBERG & RICE, 1993; GUIDANO &
LIOTTI, 1983; MAHONEY, 1998; NEIMEYER, 1997).
possvel classificar as terapias cognitivas em trs modelos distintos. O
primeiro modelo o de reestruturao cognitiva, que se identifica com as terapias
cognitivas de Beck e Ellis. Estas terapias so focadas no problema e possuem como
finalidade avaliar a validade das crenas, buscando modific-las (GABALDA, 1997). O
segundo modelo o cognitivo-comportamental, que foi desenvolvido por tericos do
treinamento comportamental. Um de seus principais objetivos ensinar habilidades
cognitivas (BECK & HOLLON, 1994). O terceiro modelo o construtivista, que
infantil ser efetiva, necessria a colaborao dos pais ou responsveis, alm de realizar
entrevistas na escola e com outros possveis profissionais que tm contato com a
criana. Deste modo, o terapeuta encontra a possibilidade de conhecer diversos
contextos da vida da criana (OLIVEIRA; SOARES, 2011).
No tratamento do TOC na abordagem cognitivo-comportamental so
frequentemente utilizadas tcnicas comportamentais e cognitivas. A Terapia
Comportamental est baseada na teoria da aprendizagem, pressupondo que os rituais so
formas que o indivduo encontra para aliviar o desconforto advindo das obsesses. Ao
perceber que est aliviando o desconforto, o indivduo passa a repetir estes rituais
(BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES; SOUZA, 2011). No tratamento infantil,
algumas tcnicas comportamentais, como a Exposio e Preveno de Resposta (EPR),
mostraram-se efetivas ao reduzir sintomas do TOC (CARPENTER, KAHN, MARCH,
1997;
STEWART
et
al.,
2004;
GOTESTAM,
LARSSON,
PIACENTINI,
teorias criadas, refletindo acerca de qual mais realista e provvel de ocorrer, como por
exemplo: Estou contaminado, razo pela qual necessito realizar os rituais e Sinto que
estou contaminado em razo dos sintomas do TOC. Esta tcnica pode ser ensinada aos
pais, para que eles realizem com a criana em casa quando for necessrio.
RELATO DO CASO
Sesses Iniciais
Sesses Intermedirias
Nas
na abordagem
cognitivo-
diferentes emoes, alm das cartas termmetro, utilizadas para a criana medir o
quanto sente essa emoo (Opes: Muito fraco, fraco, mdio, forte ou muito forte).
Marina respondia a perguntas, como por exemplo: O que tu sentes quando passa o
creme?, escolhendo a carta que melhor explicava sua emoo para a situao em
questo, e medindo no termmetro o quanto sentia a emoo escolhida.
A cada semana que se passava, resultando em um total de seis semanas,
sendo uma sesso semanal, Marina apresentava significativas melhoras, diminuindo
cada vez mais os rituais. Cerca de um ms e meio aps a primeira sesso, ganhou os
seus prmios (varinha mgica e tiara) por ter permanecido uma semana inteira sem
passar o creme em nenhuma parte do corpo e no ter trocado de pijama antes de dormir.
Aps o perodo de um ms e meio de terapia, a paciente no apresentava mais os
sintomas que manifestava quando iniciou tratamento, de modo que deixou de realizar os
rituais. Neste perodo, Marina foi reforada positivamente devido a sua grande melhora,
parabenizando-a por ter conseguido cumprir o desafio e vencer as Donas Chatas.
Tambm foi explicado para ela a possibilidade de haver lapsos ou recada em alguns
momentos.
Sesses finais
Nesta fase foi explicado para a paciente e seus pais sobre a Preveno a
Recada, que um modo de auto manejo que busca melhorar o estgio de manuteno
atingido pelo paciente e ensin-lo formas de lidar com possveis recadas (GORDON;
MARLATT, 1993). Tambm foram realizadas sesses apenas com os seus pais, nas
quais foi explicado que Marina est na fase de manuteno, sendo que momentos de
recada podem ocorrer.
importante que o paciente e seus pais compreendam que lapsos so
comuns, para no correr o risco de associar a um fracasso da terapia. Algumas tcnicas
para serem utilizadas neste perodo de preveno de recada so: a identificao, junto
com o paciente, de situaes que podem ser gatilho para a recada; pensar em maneiras
de lidar com a vontade de realizar um ritual, como por exemplo, focar no autocontrole
para no realizar automaticamente os rituais com os quais estava acostumado, distrair-
quarto durante a noite, alm de sentir a necessidade de, juntamente com a sua me,
contar at 100 antes de dormir, de modo intercalado (cada uma contava um nmero), de
mos dadas. Segundo o relato de Carla, quando a contagem chega ao nmero 98,
Marina joga uma partida de um jogo em seu celular e retoma a contagem a partir do
nmero 99. Os pais relataram um episdio em que Marina cheirou todos os pijamas do
armrio antes de escolher um para vestir, e neste dia, alm de passar creme no corpo,
passou no pijama tambm.
Foi realizado, igualmente ao incio da terapia, psicoeducao com os pais
sobre como lidar com a filha, visto que a me estava reforando os sintomas e
auxiliando a realizar os rituais. Quando Marina sentia necessidade de lavar sua boneca,
aps algum ter encostado nela, a me realizava a lavagem para a filha. Carla tambm
relatou que frequentemente Marina pedia para ela lavar as mos, ao que a me
respondia que no iria lavar, pois no havia necessidade. Com a insistncia da filha,
Carla cedia e fazia o que a Marina estava solicitando, pois se no esta iria chorar e
gritar. Foi conversado com a me sobre limites e frustraes, e que auxiliar nos rituais
tornaria muito mais difcil o tratamento. Alm disto, quando Marina rezava antes de
dormir para as aranhas e baratas no entrarem no quarto, solicitava me que rezasse
tambm, citando as mesmas palavras de Marina: Papai do Cu, faz com que no
apaream bichos no quarto. Foi combinado com Carla e com Marina que a me no
iria mais rezar com a filha, visto que Carla no possui essas preocupaes em relao a
insetos citadas na reza e que devia mostrar a Marina que no reforava estes
comportamentos. Inicialmente, a paciente resistiu ao combinado, mas aps
conversarmos sobre a importncia deste, ela aceitou, dizendo que iria tentar rezar sem a
me.
Na sesso seguinte, foi realizada novamente a criao, por Marina, do seu
personagem do TOC. Desta vez, a paciente criou um personagem diferente, chamado
Toque- Bque. Aps o desenho, foi explicado para ela o que um carto de
enfrentamento e qual a sua importncia. Este carto utilizado para encorajar o
paciente a enfrentar determinadas situaes. Marina optou por fazer o carto em forma
de desenho. Desenhou quatro situaes comuns para ela, como por exemplo, abrir o
armrio para pegar um novo pijama antes de dormir, e desenhou algumas flechas
apontando que quando isso acontecesse, deveria ir para outra pea da casa. O
combinado foi de que, sempre que sentisse vontade de realizar os rituais, iria olhar o
carto.
Com o propsito de realizar novamente a tcnica da Preveno de Resposta,
que objetiva que o paciente deixe de realizar as compulses, foram criados alguns
desafios (ANTONY, 2011). Foram selecionados trs sintomas principais, e, junto com a
paciente, colocados em uma ordem de quais ela considera os mais fceis de deixar de
realizar at o mais difcil. Os desafios estabelecidos foram no cuspir, no trocar de
pijama e no passar creme, sendo que o ltimo considerado o mais difcil. Para
cada um destes desafios h um prmio. Criou-se uma tabela e estabeleceu-se quantos
pontos ela deveria juntar para ganhar as premiaes.
Tambm foi utilizada a tcnica do questionamento socrtico, com o objetivo
de criar um momento de reflexo da paciente a respeito do problema e de solues
alternativas. Esta tcnica formada por diversas questes que auxiliam a pensar em uma
nova direo para as futuras condutas e a levar o paciente a pensar em concluses
coerentes (MIYAZAKI, 2004). A paciente foi questionada com questes como Nas
vezes que tu deixaste de passar creme no corpo, o que aconteceu?, E dessa vez, o que
tu achas que poderia acontecer?, O que de pior poderia acontecer se tu deixasses de
realizar os rituais?. Percebeu-se que Marina tentava se esquivar dos questionamentos,
respondendo de maneira curta e tentando mudar de assunto. Foi realizada psicoeducao
com os pais a respeito do questionamento socrtico, sendo explicada qual a importncia
da tcnica. Eles foram orientados a realizar questionamentos com Marina em casa em
momentos de ansiedade.
Percebe-se que quando Marina tenta deixar de fazer um ritual, demonstra
ansiedade. Por essa razo, foram realizadas tcnicas de relaxamento. A tcnica utilizada
foi o Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson (1938), que orienta os pacientes a
tensionar e relaxar grupos musculares. Inicialmente, ensina-se s crianas a tensionar
diversos grupos musculares, e aps cinco a oito segundos ela libera a tenso e relaxa os
msculos. Trabalha-se um grupo muscular por vez (MCCLURE, JESSICA; GARCIA,
JOLENE; FRIEDBERG, ROBERT, 2009). A paciente foi instruda a realizar esse
relaxamento em casa em momentos de ansiedade. Alm do relaxamento muscular,
tambm foi ensinado para Marina um exerccio de respirao profunda de maneira
criativa, para aumentar a motivao da paciente em realizar a tcnica. Pistas visuais
beneficiam muitas crianas, pois faz com que elas compreendam melhor o objetivo da
tcnica, alm de ser uma maneira de poder monitorar sua respirao. Com Marina foram
utilizadas bolinhas de sabo, pois para formar as bolinhas a criana deve soprar
lentamente (WARFIELD, 1999).
Aps seis meses de terapia, os pais retiraram Marina do tratamento
referindo dificuldade para lev-la as sesses. Em relao ao abandono da terapia, foi
realizada uma pesquisa em um centro comunitrio de sade que indicou a incidncia de
39,2% de abandono (MELO; GUIMARES, 2005). H muitos fatores envolvidos no
abandono da terapia por parte do paciente, como caractersticas sociodemogrficas,
variveis especficas do paciente, do tratamento, do terapeuta e institucionais
(LHULLIER, 2004).
colo dele. Foi explicado para o pai os motivos pelos quais ele no deveria falar isto,
visto que Marina estava progredindo no tratamento e esta atitude uma forma de
refor-la negativamente.
Ao conversar sobre como os pais da paciente estavam se sentindo, eles
relataram que estavam muito cansados e irritados. Acerca destes sentimentos negativos,
importante que o terapeuta oriente para que no sejam expressos em frente criana,
pois pode aumentar a ansiedade e, consequentemente, dificultar a melhora dos sintomas
(BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES; SOUZA, 2011).
O TOC na infncia e adolescncia pode causar interferncia significativa
na rotina da famlia, principalmente em razo de regras impostas pela criana
relacionadas ao TOC, o que muito comum. Os pais podem ficar confusos e com
dificuldade de lidar com as situaes geradas pelos sintomas do transtorno (CORDIOLI,
2014). Por no saber como lidar, muitas vezes os pais auxiliam na realizao dos rituais
e atendem a exigncias feitas pela criana. Assim, instala-se o processo de Acomodao
Familiar. Considera-se que os pais ou responsveis que reforam os comportamentos da
criana esto no polo de acomodao, enquanto os que se opem e no participam dos
rituais esto no polo antagonstico. Tambm h a existncia dos dois polos em uma
mesma famlia, quando alguns membros comportam-se de determinada maneira, e
outros no (FERRO; FLORO, 2010).
A eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental do TOC na infncia e
adolescncia tem se tornado, cada vez mais, alvo de estudos e pesquisas (HODGSON;
MARKS; RACHMAN, 1975; FOA; GODSTEIN, 1978). Considera-se muito
importante estar atento a alguns sinais do TOC na infncia, como por exemplo, o
aumento do tempo para a realizao de atividades rotineiras, muitas lavagens do corpo e
arrumao excessiva de objetos (RANG, 2003). Destaca-se a importncia de
diagnosticar e tratar o TOC na infncia, visto que um transtorno crnico que, se no
for tratado, geralmente permanece durante toda a vida (BORTONCELLO; GOMES;
MATTE; SALUM; VIANA; VIVAN; ZOTTIS, 2011).
REFERNCIAS
ALMEIDA, Rosa Maria; COMIS, Thiago; GOMES, Cema. Transtorno obsessivocompulsivo nas diferentes faixas etrias. Aletheia, Canoas , n. 33, dez. 2010.
ANDRETTA, Ilana; OLIVEIRA, Margareth. Manual prtico de terapia cognitivocomportamental. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2011.
ANTONY, Martin; BIELING, Peter; MCCABE, Randi. Terapia CognitivoComportamental em Grupos. Porto Alegre: Artmed, 2008.
BASCO, Monica; THASE, Michael; WRIGHT, Jesse. Aprendendo a Terapia
Cognitivo-Comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.
BENETTI, Silvia P. C.; CUNHA, Tatiane R. S.. Abandono de tratamento psicoterpico:
implicaes para a prtica clnica. Arquivos Brasileiros de Psicologia, Rio de
Janeiro, v. 60, n. 2, jun. 2008.
CAMINHA, Marina; CAMINHA, Renato. Intervenes e Treinamento de Pais na
Clnica Infantil. Porto Alegre: Sinopsys Editora, 2011.
CAMINHA, Renato; OLIVEIRA, Margareth; PICCOLOTO, Neri; WAINER, Ricardo.
Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria e prtica. So Paulo: Casa do
Psiclogo, 2003.
CANALS, A., FIGUEIREDO, KUHN, R., ARGIMON, I. Terapia CognitivoComportamental nos transtornos alimentares: uma abordagem familiar para interveno
em crise. Revista de Psicologia da IMED, Porto Alegre, 1, fev. 2011.
CORDIOLI, Aristides. TOC: Manual de terapia cognitivo-comportamental para o
transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2014.
DATTILIO, Frank; FREEMAN, Arthur; REINECKE, Mark. Terapia Cognitiva com
Crianas e Adolescentes: Manual para a prtica clnica. Porto Alegre: Artmed, 1999.
D'EL REY, Gustavo J. Fonseca; PACINI, Carla Alessandra. Terapia cognitivocomportamental
da
fobia
social:
modelos
tcnicas.
Psicologia
em