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ACTUALIZACIONES EN EL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS
PACIENTES CON CNCER DE COLON
UPDATE IN THE DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF COLON CANCER
RESUMEN
El cncer de colon se encuentra dentro de las primeras
causas de muertes por cncer en la mayora de los pases
desarrollados y en Chile estamos viviendo una realidad similar
ya que en los ltimos aos hemos visto un marcado aumento
de su mortalidad. En la actualidad existen estrategias para
lograr una deteccin precoz y prevencin secundaria que
podran salvar muchas vidas sin embargo, an estamos lejos
para que sean incorporadas por el sistema pblico de salud.
En la ltima dcada hemos visto grandes avances en su
tratamiento con alternativas quirrgicas de menor invasin
y el desarrollo de equipos multidisciplinarios para denir el
mejor tratamiento multimodal.
Palabras clave: Tamizaje, cncer de colon, deteccin precoz,
sindromes hereditarios, ciruga mnimamente invasiva.
SUMMARY
Colon cancer is one of the leading causes of cancer mortality
in most developed countries and a similar situation is
happening in our country since the colon cancer mortality is
steadily increasing. At present there are screening strategies
for early detection and secondary prevention which could
save lives, however we still are placed far away in order to
incorporate these alternatives to the public health system.
During the last decade we have seen important advances for
INTRODUCCIN
El cncer colorrectal (CCR) es un tumor de alta incidencia en los pases
desarrollados y se ubica dentro de las primeras tres causas de muerte
por cncer en la mayora de ellos (1, 2). Aparentemente los factores
medioambientales son los ms determinantes en su activacin y se atribuyen dentro de los principales al estilo de vida caracterizado por el
abuso de la comida rpida (dieta rica en protenas, carnes rojas, bajo
contenido en bra), el uso de preservantes en los alimentos, obesidad,
tabaquismo, sedentarismo, etc. (3-9). El hecho que Chile se acerque al
desarrollo debiera traer consigo un aumento de la incidencia de este
tumor en nuestra poblacin. An cuando no disponemos de un registro
nacional de tumores que nos ayude a determinar la incidencia, existen
publicaciones que, de manera indirecta apoyan esta hiptesis. Entre
ellos el aumento de los egresos hospitalarios (10) y el signicativo incremento de la mortalidad por cncer colorrectal la que ha llegado a
duplicarse en las ltimas dos dcadas (11, 12). Este tumor afecta por
igual a hombres y mujeres y el diagnstico sintomtico se realiza habitualmente en la sexta dcada de la vida por cambio sostenido del ritmo
evacuatorio, presencia de sangre y/o cambio en las caractersticas de las
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imponerse frente a los modelos de deteccin de sangre oculta principalmente debido a sus altos costos.
En relacin a otros mtodos de imagen como la colonoscopa virtual y el
enema baritado, no han sido incorporados por su carcter de invasivos
y su alto costo.
ESTRATEGIA DE DIAGNSTICO
DEL CNCER COLON HEREDITARIO
En una de cada cinco personas que consultan por CCR aparece el
antecedente de otros miembros de la familia que han padecido esta
enfermedad, es decir, existe un patrn de mayor predisposicin familiar. Sin embargo, en no ms de un 4-6% se ha logrado determinar el
factor hereditario predisponente. El sndrome de Lynch o tambin
conocido como el cncer hereditario no polipsico (HNPCC)
se desarrolla cuando se hereda una mutacin que afecte a alguno de
los cuatro genes reparadores del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)
lo que se traduce en una protena sin funcionalidad lo que nalmente predispone a un desarrollo ms precoz del CCR y otros cnceres
asociados (estmago, pncreas, urotelio, endometrio, etc). (27). Estos
pacientes desarrollan el CCR en promedio a los 50 aos, su localizacin
ms frecuente es el colon derecho y existe una mayor probabilidad
de desarrollo sincrnico del cncer y metacronicidad. Por este motivo
se sugiere que frente al diagnstico de sndrome de Lynch se proceda con una colectoma extendida y no segmentaria (28). La forma de
sospechar esta enfermedad hereditaria es cuando aparecen mltiples
integrantes de la familia afectados por cncer, en particular si alguno
de ellos lo desarroll antes de los 50 aos y especialmente cuando
hay varias generaciones afectadas. Desde el punto de vista clnico se
utilizan los criterios de Amsterdam II para seleccionar estas familias
(Tabla 1). Las crticas a la sospecha de este sndrome a travs de estos
criterios se fundamentan en su baja sensibilidad dado por el desconocimiento de los casos oncolgicos especcos dentro de las familias o
en caso de familias pequeas o sin mayores vnculos. Por este motivo,
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seguro es la extirpacin de todo el colon en forma prolctica (Colectoma total o proctoclectoma total mas reservorio ileal) (34, 35). El
mejor momento para la ciruga es alrededor de los 18-20 aos o antes
en el caso de sntomas severos. Dado que esta enfermedad al igual que
la anterior se transmite en las clulas germinales, entenderemos que
todas las clulas adquieren la mutacin y de esta forma no solo el colon
est expuesto a desarrollar tumores sino tambin otros rganos tales
como el duodeno, el pncreas, estmago, tiroides, mesenterio, etc.(36,
37). En otras palabras la extraccin del colon no exime al paciente de
sus seguimientos regulares anuales. La mutacin afecta al gen APC (38)
y al igual como en la enfermedad anterior la transmisin es autosmica
dominante por lo que una alta probabilidad de que la descendencia sea
portadora. La forma de hacer diagnstico en estos pacientes es ms
fcil ya que nos encontraremos con un paciente en su segunda o tercera
dcada de la vida que presenta prdida de sangre fresca y en su colonoscopa hay mltiples plipos con histologa de adenomas. Es importante que el clnico est familiarizado con esta enfermedad
ya que en personas jvenes con sangrado fresco en sus deposiciones es interpretado con mucha frecuencia de etiologa
hemorroidal y as se pierden meses de realizar un diagnstico
preciso. Sin duda que al igual que en la enfermedad anterior, el hecho
de que en una familia se presente el antecedente de mltiples personas
afectadas por CCR nos debe abrir los ojos a estas variantes hereditarias.
Lamentablemente en la PAF puede desarrollarse la mutacin de novo
en un 15%-20% de los casos y de esa forma nuestro paciente pudiera
ser el primero de la familia. A la luz de lo descrito, es importante que
frente a un sangrado persistente de una persona joven aun en ausencia
de antecedente familiares, se considere el realizar una colonoscopa.
Para el estudio de la mutacin, se debe solo tomar una muestra de
sangre y enviar al paciente a un grupo especializado. La identicacin
de la mutacin nos servir para sealar el riesgo especco del paciente
y adems para estudiar a los familiares en riesgo (39, 40).
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Etapa Cncer CR
Sobrevida a 5 aos
Etapa I
90%
Etapa II
75-80%
Etapa III
50-60%
Etapa IV
20%
SELECCIN DE PACIENTES
En el cncer colorrectal, la seleccin de pacientes depender de la experiencia del equipo quirrgico. En equipos experimentados, todas las
tcnicas oncolgicas se pueden hacer con seguridad por va laparoscpica (hemicolectoma derecha, izquierda, colectoma subtotal y total).
Las nicas situaciones discutibles en la actualidad son las grandes masas tumorales (mayor de 7 cms.) y los tumores localmente avanzados.
Frente a estas situaciones, el tamao de la laparotoma para lograr la
extraccin del tumor, hace discutible el hacer todo de una vez a travs
de la laparotoma.
MORBILIDAD Y COSTO
A mediados de esta ltima dcada se publican numerosos artculos
comparativos y prospectivos aleatorios multicntricos que conrman la
seguridad del acceso laparoscpico (morbilidad) sumado a las clsicas
ventajas de una deambulacin y resolucin del leo postoperatorio en
forma ms precoz, menor tasa de transfusiones, menor estada hospitalaria y un reintegro laboral ms rpido (63-65). En Chile se ha demostrado una similitud en los costos en pacientes sometidos a sigmoidectoma
laparoscpica por enfermedad diverticular (65).
etapa, es decir una vez por ao a los en etapa I, dos veces al ao a los
etapa II y 3 veces al ao a los etapa III. A partir de los 36 meses solo se
realiza un control anual y todo se detiene a los 5 aos.
Una situacin distinta se reere a la colonoscopa ya que estos pacientes
tienen un alto riesgo de desarrollar nuevos plipos que dependiendo de
su expectativa de vida podran nuevamente conducir al cncer. Nuestra
conducta es repetir la colonoscopa al ao de la operacin (independiente de la etapa tumoral) y luego cada 3 aos en caso de no encontrarse ningn plipo. Las excepciones son los pacientes en quienes no se
pudo examinar todo el colon al momento de su intervencin por haber
sido operados de un tumor estenosante y por lo tanto la colonoscopa
se realizar entre los 3-6 meses despus de su ciruga inicial. Otra excepcin son los pacientes con sndrome de Lynch quienes deben ser
vigilados en forma anual.
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