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2012-0705

SEMANA 7 INCONTINENCIAS- DELIRIUM

1. Defina incontinencia urinaria y frecuencia segn los sexos y hbitat en los
ancianos.
Cualquier prdida involuntaria de orina ocurrida en al menos seis ocasiones durante el
ao o cualquier historia evidente de goteo inducido por estrs o urgencia, es considerada
incontinencia urinaria. As, la incontinencia urinaria es la prdida involuntaria de orina
objetivamente demostrada que, adems de un problema fisiolgico, es considerada un
problema social e higinico.
La incontinencia urinaria leve tpicamente se define como la fuga de escasas gotas de
orina algunos das al mes; la incontinencia urinaria moderada, la fuga diaria de gotas de
orina, y la incontinencia urinaria severa, la prdida de mayores cantidades de orina al
menos una vez por semana. El ndice de severidad de Sandvik se calcula multiplicando la
frecuencia reportada por el volumen medido de orina fugada.
La incontinencia urinaria aguda se refiere al inicio sbito de fuga de orina que puede
ocurrir durante delirio, infeccin aguda, inmovilidad, movilidad restringida, retencin
urinaria con desbordamiento, impactacin fecal e inicio reciente de ingesta de frmacos
como diurticos, tricclicos o psicotrpicos.
Existen ms de 200 millones de individuos en todo el mundo que tienen problemas
asociados a la incontinencia urinaria. Se considera como la segunda causa de internamiento
en casas de ancianos. Aproximadamente, 30 % de los ancianos ambulatorios mayores de 60
aos y 50 % de los institucionalizados, tienen algn grado de incontinencia urinaria. Para
los 80 aos, de 15 a 30 % de los individuos presentan algn grado de incontinencia urinaria.
Este padecimiento afecta a 13 millones de norteamericanos con un costo de $16 billones de
dlares al ao, es decir, por cada adulto incontinente se gastan $3500 dlares anuales.
La incontinencia urinaria de urgencia es el tipo ms comn en ancianos hombres. En
pacientes mayores de 60 aos que viven en la comunidad (en casa, con su familia) se ha
reportado una incontinencia urinaria de urgencia de 35 %, 8 % incontinencia urinaria de
esfuerzo, y 29 % incontinencia urinaria mixta. 28 % no fueron clasificados.
En pacientes mayores a 70 aos, de ambos sexos, de 30 a 50 % tienen hiperactividad
del detrusor.
2. Causas ms frecuente de incontinencia urinaria en hombres y mujeres.
El envejecimiento no es causa de incontinencia urinaria, pero si determina una serie de
cambios anatmicos y funcionales que pueden influir, en mayor o menor medida,

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conjuntamente con patologas asociadas en el control de la continencia. Estas

modificaciones ocurren principalmente en el sistema nervioso central, tracto urinario
inferior, prstata y vagina.
El inicio o exacerbacin de la incontinencia en los ancianos a menudo obedece a factores
ajenos a las vas urinarias y que son susceptibles de tratamiento, de ah la importancia de
abordar estos factores de riesgo que incluso pueden restaurar la continencia aunque exista
disfuncin de las vas urinarias.
Sistema nervioso central:

Atrofia progresiva de la corteza cerebral

Disminucin del nmero de neuronas

Tracto urinario inferior:

Disminucin de nervios autonmicos

Mayor trabeculacin
Disminucin del nmero de clulas uretrales y su reemplazamiento por tejido
conectivo fibroso
Disminucin de la capacidad vesical
Disminucin de la habilidad para postponer la miccin
Aumento del residuo postmiccional
Disminucin de la presin de cierre uretral y del flujo urinario.
Presencia de contracciones no inhibidas del detrusor

Prstata:

Crecimiento de la glndula prosttica

Vagina:

Dficit estrognico con disminucin de la celularidad y atrofia del epitelio

3. Abordaje de investigacin de la incontinencia urinaria

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4. Incontinencia fecal, concepto, frecuencia segn sexo y hbitat

Se entiende por continencia anal la capacidad de retener el contenido intestinal, sea cual sea
su consistencia. La incontinencia fecal o prdida del control de los movimientos fecales es
uno de los sndromes geritricos que comporta ms repercusiones en la calidad de vida del
anciano y una mayor carga en el cuidador1. No obstante, es importante conocer que la
incontinencia fecal puede ocurrir en una persona joven y sana en el contexto de un proceso
agudo como durante el curso de un episodio diarreico, cuando el volumen de las heces
sobrepase el reservorio rectal.
La incontinencia fecal es una gran desconocida en el mbito sanitario, a pesar de ser la
causa de que muchos pacientes pierdan la capacidad de vivir en su domicilio habitual y, por
tanto, precisen una nueva institucionalizacin. Tanto es as que se ha descrito,
especialmente cuando est asociada a incontinencia de orina, como la segunda causa de
institucionalizacin en ancianos.

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La incidencia real de la incontinencia fecal en la poblacin general es difcil de conocer con

exactitud. Se han descrito prevalencias del 2,2-17% en personas que viven en la comunidad
y del 10-39% en pacientes institucionalizados. Se trata de un trastorno oculto, con
frecuencia ni siquiera citado por el propio paciente en una anamnesis habitual. El mdico
tampoco suele profundizar en el interrogatorio en este sentido, y es habitual que haya una
escasa respuesta y participacin de los profesionales cuando se encuentran con este cuadro
clnico.
Numerosos pacientes adoptan hbitos sociales y conductas alejadas de las relaciones
personales por esta causa. En las personas jvenes, la incontinencia fecal es ms frecuente
en mujeres que en varones, pero esta diferencia se estrecha con la edad, y a partir de los 70
aos ya no existen diferencias entre sexos.
Un reciente estudio realizado en Francia con 1.186 pacientes institucionalizados mayores
de 60 aos muestra una frecuencia de incontinencia fecal del 20%, asociada habitualmente
a diarrea o impactacin fecal. Tambin se observa que los pacientes con incontinencia fecal
de duracin superior a 8 das presentan una mayor mortalidad cuando son revaluados a los
10 meses.
5. Causas de incontinencia fecal en ancianos.
TIPOS DE INCONTINENCIA FECAL MENOR
A. Soiling: definido como ensuciar la ropa interior. Es debido a una mala higiene o a la
existencia de hemorroides prolapsadas u otras enfermedades perianales, como diarrea,
inmovilidad, demencia o depresin.
B. Incontinencia de gas: es un problema comn con poca relevancia mdica; no requiere
evaluaciones especficas. El consejo es evitar comidas flatulentas y bebidas carbnicas.
C. Urgencia defecatoria: se ha de diferenciar de la verdadera incontinencia a lquidos. Los
pacientes con extrema urgencia sienten las heces (siempre lquidas) en el recto, pero son
incapaces de mantener la continencia hasta llegar al bao. Las causas ms habituales son
proctocolitis inflamatoria, colon irritable y diarrea severa.
D. Incontinencia verdadera a heces lquidas: se asocia de manera ms frecuente en el
anciano en relacin con la impactacin fecal por fecalomas. Otras causa son las
disfunciones en el suelo de la pelvis y las disfunciones del esfnter anal.
TIPOS DE INCONTINENCIA FECAL MAYOR
Se produce la prdida de continencia para las heces slidas por:

Lesin del suelo de la pelvis (posquirrgica, obsttrica, traumatolgica) y anomalas

congnitas anorrectales.

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Medicamentos: laxantes, antibiticos.

Prolapso rectal completo.
Cncer de recto.
Alteraciones neurolgicas: centrales (ictus, demencia), espinales
(esclerosis mltiple, mielopatas, tumores) y perifricas
(neuropatas).
Enfermedades miopticas: distrofias, poliomiositis.
Enfermedades sistmicas: esclerodermia, amiloidosis.

6. Abordaje de investigacin de la incontinencia fecal en los ancianos

Historia clnica
Se debe recordar que es inusual que el paciente refiera voluntariamente la incontinencia
fecal y que con frecuencia averiguaremos su presencia en el momento de preguntar por los
hbitos intestinales.
Ser til conocer en qu circunstancias y cundo se inici la incontinencia fecal (p. ej.,
despus de una intervencin quirrgica o tras un accidente cerebrovascular). Se intentar
averiguar las caractersticas de las heces, si existe predominio nocturno o relacin con
algn tipo de comidas, si se tiene sensacin de aviso del paso de las heces o dolores
abdominales y sensacin de urgencia, y sobre la presencia de dificultades fsicas o barreras
arquitectnicas que dificulten el acceso al bao.
Recogeremos si hay antecedentes de intervenciones quirrgicas en la regin anorrectal
(hemorroidectoma, esfinterectoma, fisuras, prostatectoma, reseccin de colon, etc), de
irradiacin de la zona (cncer de prstata o de crvix) y el historial obsttrico.
En los pacientes con diarrea se deber intentar profundizar en la causa, teniendo en cuenta
la posibilidad de infeccin por Clostridium difficile, especialmente en ancianos que hayan
recibido tratamiento reciente con antibiticos y en los pacientes institucionalizados.
Tambin habr que recoger todas las enfermedades asociadas, con especial nfasis en las
neurolgicas y en la diabetes, y revisar la medicacin, preguntando especficamente por los
laxantes, ya que muchas veces los ancianos o sus cuidadores no lo consideran un
medicamento en s.

Exploracin fsica

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Deber ser completa, especialmente desde el punto de vista neurolgico y local. Siempre
deberemos realizar un tacto rectal, intentando notar el tono del esfnter y las caractersticas
de las heces. El valor predictivo positivo del tacto rectal para detectar una disminucin del
tono anal es del 67% comparado con una manometra anal. Los pacientes con un tono del
esfnter anal alto o normal tambin pueden presentar incontinencia fecal, en especial los
que presentan heces voluminosas o sensacin rectal alterada, y tambin los pacientes con
lesiones espinales.
Pruebas complementarias
En el paciente anciano es bsico descartar la presencia de impactacin fecal, incluso en los
pacientes con ampolla rectal vaca (la impactacin puede ser alta). Por ello, se deber
realizar una radiografa de abdomen.
Adems, puede ser til, segn en qu pacientes, alguna de las siguientes exploraciones:
1. La manometra que permite conocer los diferentes cambios de presin en distintos
niveles rectales y del canal anal durante las sucesivas fases de la funcin defecatoria. Es
especialmente til para evaluar la presencia de traumatismos en los esfnteres (como las
lesiones antiguas del esfnter anal externo debidas a lesiones obsttricas).
2. La defecografa mediante el registro radiolgico en videograbacin de la defecacin.
Es insustituible en el conocimiento de los factores anatmicos implicados y en la
visualizacin del prolapso rectal y otros trastornos.
3. La ecografa endoanal permite visualizar el aparato esfinteriano y el msculo
puborectalis en toda su longitud de manera no invasiva.
4. La rectosigmoidoscopia es til para observar la mucosa y distinguir si hay inflamacin,
tumores o melanosis coli.
5. La electromiografa (EMG) anal es muy til para localizar alteraciones del pudendo
(como las que puede haber despus de un parto prolongado), as como del esfnter anal
externo e interno.
Las distintas tcnicas electromiogrficas son:
1. Latencia motora terminal del pudendo.
2. Electromiografa de aguja coaxial.

7. Delirium o Sindrome Confusional agudo: concepto, impacto en la salud

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Cuadro clnico, de inicio agudo y curso fluctuante, que se caracteriza por alteraciones de la
conciencia, la atencin y el pensamiento, y en el que pueden aparecer ideas delirantes y
alucinaciones.
Se define por presentar las siguientes caractersticas: alteracin en la atencin, inicio agudo
y curso fluctuante, trastornos de la percepcin, declive cognitivo, cambios en el nivel de
consciencia y diferencias psicomotrices que van de estados hiperactivos a hipoactivos.
8. Manifestaciones clnicas: Hiperactivo, hipoactivo
Hipoactivo (con bajo nivel de conciencia y disminucin de la actividad
psicomotora). 19%
Hiperactivo (con aumento de la alerta e inquietud o agitacin psicomotora)
15%
Mixto, combinacin de fluctuaciones entre los dos subtipos anteriores. 52%
9. Factores de riesgo y abordaje de investigacin
Alteracin de agudeza visual.
Enfermedad grave
Deterioro cognitivo previo: MMSE < 24.
Deshidratacin
Empeoramiento de la funcin renal con predominio de la urea
Adicin de 3 o ms frmacos en las ltimas 24-48 horas desde el ingreso.
Eventos yatrognicos: por procedimientos diagnsticos o teraputicos .
Uso de catter urinario
Uso de restricciones fsicas
Malnutricin: nivel de albmina inferior a 3gr/l.
Cada factor 1 punto: riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-4)
ABORDAJE

Si el riesgo es bajo: monitorizar los factores precipitantes.

Si el riesgo es moderado y alto:
- Aplicar medidas de intervencin sobre los factores de riesgo.
- Monitorizar la aparicin de delirium mediante el CAM-S, cada da.

Medidas generales farmacologicas:

- Retirar medicaciones que no sean imprescindibles.
o (Anticolinrgicos, mrficos, antihistamnicos, dopaminrgicos, benzodiaz)
- Adecuado aporte de lquidos y alimentos.
- Control del dolor y fiebre
- Oxgeno si precisa (saturacin < 94%)
- Correccin de anemia
Abordaje ambiental

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Reducir el miedo del paciente y aumentar su sensacin de control

cognitivo sobre la situacin, mediante informacin clara.
- Mantener regularidad en los cuidadores: personal sanitario lo ms
constante posible.
- Facilitar la comunicacin entre el paciente, la familia y el personal
sanitario.
- Implicar a la familia y cuidadores en promover sentimientos de
seguridad
- Informar a la familia sobre el proceso del paciente presentndolo como
una complicacin y asegurando que el paciente no se est volviendo
loco.
- Proporcionar tranquilidad al paciente cuando desaparece el sndrome
confusional ayudndole a comprender la situacin que ha vivido.
- Recordar verbalmente datos del da, hora, localizacin e identidad de los
miembros del equipo y familiares.
- Proporcionar referencias para orientarse: Iluminacin de la habitacin,
reloj, calendario. Mantener en la habitacin objetos familiares del
paciente.
10. Abordaje situaciones : prevencin y manejo
Anlisis de sangre (hemograma, glucemia, iones, vit B12 y cido flico, funcin
renal, funcin heptica, y funcin tiroidea. Amoniemia (en caso de patologa
heptica), gasometra arterial y deteccin de txicos si procede. Niveles
plasmticos de frmacos - litio, anticonvulsivos, digoxina, etc
Anlisis de orina (sedimento y urinocultivo).
Estudio radiolgico de trax y EKG.
Puncin lumbar.: debe realizarse ante todo paciente con signos menngeos, cuadro
febril sin foco, o SCA de causa no aparente.
TC craneal.