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F ~ S I C OY
PATOLOG~A
Prlogo
OSTEOARTICUL
11
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4. Normas especficas de prescripcin de ejercicio fsico
en distintas enfermedades osteoarticulares
a) Artritis reumatoide
b) Espondilitis anquilosante
c) Artrosis
d) Dolor de espalda
e) Osteoporosis
f) Fibromialgia reumtica
Bibliografa
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El
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A continuacin, en el captulo de normas especficas de prescripcin del ejercicio fsico en las distintasenfermedades osteoarticulares, se expone de forma
ms detallada el cmo, cuntoy qu deporte O ejercicio hacer segn la clase
funcional y la situacin de cada paciente o enfermedad. Los conceptos son
claros e incluyen muchas de las actividades al uso en nuestra poblacin general.
Finalmente, en la ltima parte se dan normas de las diferentes modalidades
de ejercicios: de resistencia, de fuerza, de flexibilidad, y una serie de nuevas
perspectivas sobre el ejercicio fsico y hbitos higinicos posturales muy tiles
en patologa osteoarticular.
En resumen, se puede decir que la lectura es rpida y fcil, se obtienen ideas
claras y de ayuda sobre los beneficios que el ejercicio y la cada vez ms compleja actividad deportiva ofrecen a nuestra poblacin. La situacin de salud
basal y de preparacin que cada una de estas actividades requiere y las recomendaciones adaptadas a cada tipo de enfermedad existentes en la literatura o recomendadas por los expertos y las sociedades cientficas.
~NTRODUCCIN
A CONCEPTOS DEPORTIVOS
La salud que perseguimos no slo es la fsica, sino la salud mental, o la fortaleza para
afrontar las situaciones difciles. resistir la
presin y sobreponerse a las dificultades, lo
podemos conseguir con un deporte planificado y bien prescrito. Cada da ms investigaciones nos hablan de los efectos beneficiosos del ejercicio fsico sobre diferentes sistemas orgnicos, de su ayuda en la prevencin de distintas enfermedades, especialmente las de tipo cardiovascular, y como
coadyudante al tratamiento farmacolgico y
no farmacolgico de otras (20, 66).
Es por esto que el concepto d e prescripcin
d e ejercicio ha empezado a primar, sobre
todo en el mbito mdico, como un proceso
por el cual a una persona sana o enferma se
le recomienda un rgimen de actividad fsica
individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto clsico d e
prescribir o recetar un frmaco, un tratamiento o un procedimiento (58).
El ejercicio fsico se ha visto que es muy efectivo en los procesos en los que hay dao articular; ste se ofrece tanto como alternativa
teraputica, mejora de los resultados farmacolgicos, arma precisa en la prevencin de
estas enfermedades reumticas y, lo ms
importante, el mejor "bastn" para mejorar
su calidad de vida.
Para poder realizar esta prescripcin, en el
mbito de la medicina del deporte hay que
2 .... ;
................................................................................................................................
Minuto y medie a tres minutos
30 reg a 1 minuto y medio
Mar de tres minutos
Metabolismo anaerbico
1.II.CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO:
Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estmulo para el mantenimiento o mejora del funcionamiento de sus clulas, de tal forma que cuantas ms actividades
realiza, mayor grado de funcionamiento
adquiere en la etapa de crecimiento y menor
grado de declinacin se produce en la etapa
de involucin o envejecimiento. Hipcrates
de Cos ya lo indicaba en su "Corpus
Metabolismo aer6bico
individual
ciencias biolgicas, psicolgicas y pedagracin tras una estimulacin eficaz con el fin de
poder soportar de nuevo una carga parecida.
gicas. Estas guas y reglas que sistemticamente dirigen el proceso global d e entreQue iexista~ unai variedad
~ de
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~ 3. ~
~
~de cargas as
namiento se conocen como ~
y continuidad,
~
~~~d~~ellosse~ relacionan~ como repetitividad
~
~ sin olvidar- ~
nos d e la periodificacin, individualidad,
entre s y garantizan la aplicacin correcta
alternancia. modelacin y regeneracin (13,
de todo el proceso de entrenamiento,
aun21*
22, 31, 43).
que son variables para cada autor (31).
Dentro d e estos principios hay dos aspec1.111. PRESCRIPCION DE EJERCICIO:
tos, unos de carcter pedaggico como la
participacin activa, evidencia, accesibiliSe entiende como componentes del entrenadad y sistemtica, y otros d e carcter biolmiento las magnitudes que determinan o
gico, tales como:
dosifican el propio entrenamiento y que van a
constituir las parcelas fundamentales d e toda
1. Que el nivel d e estimulacin de la carga
prescripcin d e ejercicio y dentro d e ellas
sea adecuado. ste tiene que superar el
debemos distinguir tipo, sesin, volumen,
umbral d e movilizacin o umbral crtico de
frecuencia e intensidad de ejercicio (13, 41).
entrenamiento del deportista d e lo contrario
Resistencia
V e l o c i d a d
-----#Fuerza
Flexibilidad
I
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Esta adaptacin biolgica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo humano tanto d e forma inmediata
(variaciones bioqumicas y morfofuncionales
despus de la ejecucin del ejercicio) como
de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen despus d e un largo periodo de entrenamiento)
(13, 21, 22).
a) Tipo de ejercicio:
Los tipos d e deportes pueden ser clasificados segn muy diferentes variables pero
desde el punto d e vista d e prescripcin de
CLASIFICACI~N
1. DEPORTES DE MODERADA
O ALTA REPERCUSI~N
CARDIOVASCULAR
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TIPOS Y CARACTER~STICAS
l.
2, DEPORTESDE MODERADA
REPERCUSI~N
CARDIOVASCULAR
3. DEPORTES DE LIGERA O
BAJA REPERCUSIN
CARDIOVASCULAR
l.
EJEMPLOS
DESTREZA
b) Sesin de ejercicio:
Toda sesin de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la
realizacin de un ejercicio con las mejores
garantas y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son: a) el calentamient o (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b) parte
principal del ejercicio (con unas caractersticas que posteriormente se van a desarrollar),
y C) vuelta a la calma o periodo d e enfriamiento (13, 41).
C)Volumen del ejercicio:
Es el componente cuantitativo de la planificacin deportiva. La nocin de volumen
implica la cantidad total de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamiento tanto
el tiempo y duracin del ejercicio como la
distancia recorrida, la carga indicada y el
nmero de repeticiones de un ejercicio (13).
Es muy importante que sea lo suficientemente adecuadacomo para producir
gasto
calrico de unos 1.200 kilojulios. Esto se
puede conseguir:
Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a
intensidades mayores del 90% del VO, mx.
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I
NIVEL
Principiantes
Avanzados
Alto nivel
SESIONES
415 sesiones
6/8 sesiones
8/12 sesiones
t
i
zona
Tipo de
intensidad
Frecuencia
cardiacalmin.
baja
120-150
media
150-170
alta
170-185
mxima
>185
DEFINICIN,
PREVALENCIA
Y ETIOPATOGENIA
DE LAS ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
-CON MAYOR PRESENCIA
EN EL M U N D O OCCIDENTAL
- - -
Existen en la actualidad ms d e 100 enfermedades reumticas que varan en los grados d e afectacin articular y sistmica.
Dentro de ellas se engloban un conjunto d e
enfermedades crnicas con diferentes grados d e afectacin articular y en rganos y sistemas. Las articulaciones ms frecuentement e afectadas son: manos, muecas, pies,
rodillas, caderas, columna cervical y lumbar
(35).
La patologa base consiste en una inflamacin de la articulacin desencadenada por
erosiones, desgarros o desgastes, por lo que
aparece una dificultad para movilizar la articulacin y dolor que puede afectar finalmente a la musculatura adyacente (35).
En cualquiera d e los casos nos encontramos
ante un paciente con una enfermedad crnica (con afectacin articular y sistmica), con
necesidad d e tratamiento farmacolgico
continuado no curativo y con tendencia a
producir incapacidades o limitaciones. Todo
Figura 4. Imagen de una articulacin normal y otra con los efectos de la osteoartrosis. Tomado de Anderson B, Burke E, Pearl
B. Estar en forma. El programa ms eficaz
para ganar fuerza, flexibilidad y resistencia.
E d Integral 2003. 5" Ed. Barcelona.
con una prevalencia del 0,3-1,2% y una incidencia anual del 0,03%. Es mayor en mujeres
que en hombres y ms en zonas urbanas que
en zonas rurales (18). La prevalencia d e la
artrosis en Espaa es d e un 4% y sus principales factores d e riesgo son la edad, el sexo,
la obesidad y la carga gentica (7).
Artiwlad6n normal
Mmbdnorul
Artiuiladn wteoarbica
19.34 iM
e--@: z 2
Fmur
Dentro de la osteoporosis podemos encontramos con diferentes tipos, tales como (34):
Involutiva: Debida a la edad.
Postmeno~ausiao tipo 1: Por aumento del
turnover seo secundario a la deprivacin
gonadal; la prdida es mayor en hueso trabecular y afecta sobre todo a vrtebra y
mueca.
Senil o ti00 II. Por exceso de la prdida fisiolgica de masa sea debida a la edad. Se
EFECTO
DEL DEPORTE
Y DEL OERCICIO F~SICO
SOBRE LAS
ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
Por actividad fsica entendemos cualquier
movimiento corporal realizado por los msculos esquelticos que produce un gasto d e
energa. La actividad fsica est presente en
todo lo que una persona hace durante las 24
horas del da, salvo dormir o reposar (67).
Deporte, sin embargo, es la categora del
ejercicio fsico que lleva implcita la competicin con otras personas o con uno mismo. En
el deporte, el sujeto hace trabajar a su organismo en los entrenamientos, con el objetivo
d e llevar los lmites d e su capacidad de
esfuerzo un poco ms lejos y rendir cada vez
ms en las competiciones (67).
Forma fsica se define como el conjunto de
atributos que las personas tienen o adquieren y que se relacionan con la capacidad
para realizar actividad fsica, siendo el resultado d e su conducta. Es la capacidad para
hacer frente a todas las actividades que se
realizan durante las 24 horas del da, o la
capacidad para realizar trabajo fsico (67).
Es importante haber expuesto estas definiciones para que tengamos en cuenta que los
efectos de la actividad fsica y el deporte van
a producir efectos dispares sobre las enfermedades osteoarticulares. Sin embargo, no
quedar duda alguna, despus de lo que
vamos a mostrar, sobre los efectos beneficiosos, d e una buena forma fsica para afrontar
estas enfermedades.
Los objetivos del ejercicio fsico en la artritis
reumatoide, son principalmente restaurar la
movilidad articular, controlar el dolor y aumentar la fuerza muscular, adems d e obtener
beneficios generales para la salud (47).
Diversos estudios muestran que el ejercicio
fsico d e tipo aerbico, especialmente las
El ejercicio produce ventajas en los pacientes con artrosis y puede retrasar la necesidad
d e tomar analgsicos, porque ayuda a reducir el dolor y la rigidez, adems de aumentar
la flexibilidad, la fuerza muscular, la tolerancia
y la sensacin de bienestar. Por otra parte, el
ejercicio ayuda a reducir el peso y a mantenerlo como factor d e riesgo de desarrollo d e
la artrosis (63).
En los pacientes con espondilitis anquilosante, el ejercicio es fundamental para mantener y recuperar la flexibilidad d e la columna vertebral y del resto d e articulaciones
afectadas (53).
Los objetivos que persigue una prescripcin
pautada de ejercicio fsico en un paciente con
espondilitis anquilosante, son conseguir el
mantenimiento d e la mxima movilidad
esqueltica, prevenir las deformidades y mantener la capacidad aerbica, adems de obtener beneficios generales sobre la salud (47).
El ejercicio fsico se ha demostrado efectivo
en el control d e los sntomas d e estos
pacientes, mejorando la evolucin de la propia enfermedad, as como la capacidad fsica
y la resistencia aerbica, beneficiando la fun-
'
Sobre el entrenamiento de fuerza y su repercusin sobre la masa sea, distintas investigaciones han visto que es aconsejable empezar
con entrenamientos de fuerza a intensidades
bajas y con muchas repeticiones para ir
aumentando progresivamente hasta conseguir mantener un entrenamiento de fuerza lo
suficientemente intenso como para que tenga
repercusin sobre la masa sea (30).
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NORM
ESPEC~FICAS
DE PRESCRIPCIN
DE EJERCICIO F~SICO
EN DISTINTAS
ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES
A) ARTRITIS REUMATOIDE:
En la artritis reumatoide los ejercicios deben
d e hacer nfasis en la mejora del movimient o o flexibilidad d e la articulacin, la fuerza
3. En cuanto al tipo de ejercicio hay que elegir uno apropiado al paciente y pautado
en intensidad, duracin y frecuencia. Se
debe d e controlar el pulso y el tiempo de
recuperacin, y cesar el ejercicio si se nota
dolor, fatiga o mareo. N o realizar ejercicio
que provoque dolor persistente durante
ms d e dos horas en cualquier parte del
cuerpo. Lo ideal es hacer el ejercicio al
aire libre; si se hace en espacios cerrados,
stos deben estar bien ventilados.
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TIPOS
DEPORTESIEJERCICIOS
PAUTA
Circuitos' de entrenamiento de
fuerza sin peso, mquinas de
fuerza, isomtricos, bandas elsticas, Pilates
Stretching
B) ESPONDlLlTlS ANQUILOSANTE:
En estos pacientes el ejercicio es fundamental para mantener y recuperar la flexibilidad
de la columna vertebral y del resto de articulaciones (53). Estos pacientes deben realizar
ejercicios de flexibilidad de la columna, caja
torcica y articulaciones afectadas, para evitar o corregir la cifosis dorsal y el flexo de las
caderas (53).
Clase 2 v 3: Pueden realizar bicicleta, empezando con un nivel bajo y continuo como 25
minutos a 25-75 vatios, 3 veces por semana.
D e s ~ u sde varias semanas (5 6), pueden
auientar la intensidad y disminuir la duracin. Tambin pueden andar e incluso correr
suavemente, comenzando por 15-30 minutos
a paso cmodo y despus de varias semanas (5 6). pueden ir aumentando el tiempo
y la rapidez de la marcha.
Clase 3 v 4: La natacin y el remo evitan la
sobrecarga de articulaciones de extremidades inferiores. El entrenamiento isomtrico es
posible en estas fases ya que en l se encuentra restringido el movimiento articular y, por
tanto, no se produce dolor. La hidrocinesiterapia y la gimnasia acutica tambin son aplicables en estadios avanzados, ya que, al perderse el efecto de la gravedad, el paciente experimenta alivio del dolor, relajacin muscular y
mejora de la movilidad. Esta tcnica favorece
una potenciacin de la musculatura de forma
progresiva, ya que, adems de la resistencia
que proporciona la propia agua, se puede
aumentar utilizando objetos como tablas o
aletas que favorezcan la realizacin de los
movimientos. Otro factor importante a tener
en cuenta es la temperatura del agua, que al
estar templada disminuye la rigidez muscular
producida por el agua fra.
Tambin podran estar indicados otros mtodos de rehabilitacin con poleas o bandas
elsticas y pesas de poca carga, que eviten el
trabajo de la articulacin contra la fuerza de la
gravedad (3, 33, 34).
C) ARTROSIS:
El ejercicio, en esta enfermedad, desempaa
un importante papel en la proteccin de la
articulacin porque incrementa la fuerza
muscular y mejora el flujo sanguneo en la
articulacin, la nutricin del cartlago y el
rango de movilidad articular (7).
Por este motivo, fortalecer la musculatura
prxima a la articulacin (el cudriceps en la
rodilla o abductores o extensores en la cadera) con ejercicios isomtricos es tambin
beneficioso. El empleo de calzado adecuado
pude ayudar a mitigar el dolor d e las articulaciones de las extremidades inferiores. En
ocasiones se puede aprovechar para corregir
alteraciones de la alineacin incorporando al
calzado unas sencillas cuas laterales. El
calor y el fro aplicados de diferente forma
pueden ser tiles para el dolor ocasionado
por la artrosis (7).
cir dolor lumbar si no se realizan adecuadamente. Sin embargo, son los ms usados
entre la poblacin atltica porque buscan
mejorar la fuerza del tronco y su rendimiento
(figura 8).
C) Los que usan mquinas especficas para
mejorar la resistencia. Para realizar estos
ejercicios es necesario usar aparatos que
pueden producir efectos indeseados por mal
uso o conservacin. Sin embargo, son muy
utilizados en centros de rehabilitacin y gimnasios.
Es por esto que nuevos mtodos de entrenamiento o gimnasias, como el Pilates, tienen en cuenta estos aspectos y se perfilan
como los nuevos mtodos de ayuda a la
mejora de la patologa lumbar. Sirva como
ejemplo algunas figuras de ejercicios de
Pilates para mejorar la resistencia abdominal
(52, 56) (figuras 9a y 9b).
Con respecto a la flexibilidad, la mayora de
los pacientes con dolor lumbar han demostrado una limitacin significativa en el rango
Figura 9a. Ejercicio de abdominales (mtodo Pilates) con aparatos.
Para Foster y Fulton (16). los tipos de ejercicios que ayudan a aumentar la fuerza de los
msculos extensores lumbares se pueden
clasificar en funcin del modo por el cual
proporcionan resistencia a los msculos ejercitados:
a) Los que usan la fuerza de gravedad con e l
propio cuerpo. Son los denominados ejercicios libres y que aprovechan la fuerza de la
gravedad de la cabeza, extremidades superiores e inferiores (figura 7).
b) Los que usan barras y pesas para crear
resistencia. En este tipo de ejercicios se les
suma una resistencia sobreaadida como
barras y pesas. Tienen posibilidad de produ-
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Figura
ratorios y disminuir la rigidez de la caja torcica, mejorar la funcin cardiovascular, el equilibrio y esttica del paciente, ayudar a mantener una buena postura con fortalecimiento de
la musculatura abdominal, prevenir los dolores y las deformidades vertebrales y aumentar
el arco de movilidad articular de los segmentos vertebrales que presenten rigidez (34, 42).
Dentro del conjunto de medidas se deben
evitar movilizaciones forzadas de las articulaciones, sobre todo las rotaciones y la carga
excesiva de pesos en el miembro correspondiente, as como no practicar ejercicios que
incluyan saltos o torsiones vigorosas y excesivas que puedan provocar fracturas; de la
misma forma, se deben evitar los esfuerzos
intensos, los movimientos sin proteccin,
levantar pesos en posiciones forzadas, etc.
(34, 42).
Los programas de ejercicio para pacientes
osteoporticos deben ir encaminados en tres
reas diferentes de actuacin tales como teraputica, rehabilitadora y preventiva tanto de
actitudes posturales, prevencin de cadas y
actividad fsica y deportiva (34, 42).
E) ml
La corriplicacin ms temida de la osteoporosis sonI las fracturas localizadas con ms frecuenci,a en cuello femoral, columna lumbar y
mueca. Debido a la mayor fragilidad del
hueso osteoportico, estas fracturas se pueden colnsiderar como espontneas, ya que se
produc:en con mnimos traumatismos, movimientos bruscos, o con un simple tropiezo o
resbaln. Una mayor prctica de actividad fsica realizada de forma continuada, dentro de
lmites moderados y formando parte de un
estilo de vida ms activo, sirve de estmulo
para el remodelado seo y, por tanto, mejora
la proteccin frente a la fractura osteoportica (34, 42).
y a la disminucin de las habilidades neuromotoras. Aunque se d prioridad a los ejercicios de fuerza, es conveniente que stos se
realicen de forma adaptada (5).
Otros autores recomiendan el trabajo aerbico como posible alternativa para contrarestar
los efectos de la osteoporosis. adems de los
muchos beneficios que aportan estos ejercicios a nivel del sistema cardiorrespiratorio,
etc.) (5).
Por lo indicado anteriormente, se pueden
prescribir diferentes protocolos de ejercicios
o actividades fsicas en funcin de las caractersticas seas y la condicin fsica inicial de
las personas que van a tomar parte en un
programa preventivo contra los riesgos de la
osteoporosis, de esta forma (5, 34) se pueden dividir en:
a) Grupos de personas que presentan (despus de un reconocimiento mdico previo y una densitometra sea) una buena
constitucin sea y no estn afectados
por la osteoporosis. Este colectivo estar
capacitado para ejercitarse con un trabajo
de impacto, es decir, un protocolo de
ejercicios donde se incluirn, entre otros,
ejercicios de saltos y recepciones pero en
suelo blando y en una parte de la sesin,
as como ejercicios de fuerza muscular,
insistiendo en las zonas ms proclives a
padecer fracturas (cadera, columna vertebral, etc.).
El programa de actividad, en resumen,
para este tipo de paciente osteoportico
deber incluir al menos cuatro clases diferentes de ejercicios. stos se debern realizar en sesiones de 45-60 minutos, durant e 4 das a la semana y alcanzando niveles
aerbicos adecuados. Por lo que respecta
a la frecuencia cardiaca, se puede alcanzar
hasta el 70-80% de la frecuencia cardiaca
mxima para el individuo.
b) Grupos de personas donde los signos
osteoporticos estn instaurados. Los
ejercicios de fuerza cobrarn un mayor
protagonismo y se alternarn con ejerci-
F) FlBROMlALGlA REUMTICA:
Deportes no aconsejables
Deportes aconsejables
Marcha
Surf
Golf
Ftbol
Cicloturismo
Baloncesto
Voley
Caza
Automovilismo
Pesca
Motorismo
Ping-pong
Atletismo: saltos
Tenis
Remo
Bolos
Petanca y deportes tradicionales
Cuadro 7.- Normas de prescripcin de ejercicio para osteoporosis del Colegio Americano de
Medicina del Deporte (1,27).
TIPOS
DEPORTESIEJERCICIOS
PAUTA
Marcha
Footing
Natacin, gimnasia acutica
Ciclismo
40-70% Fc max.
3-5 diaslsemana
20-30 min/sesin
Estiramientos, stretching
Ejercicio sentado
Tai-chi
5-7 daslsem
Equilibrio
Destreza
Resistencia
Coordinacin
Psicomotricidad
Respiracin
Relajacin
I
El uso de las gimnasias suaves como el
Chikung, el Tai-chi chuan o el yoga, y hasta el
propio mtodo Pilates, basan su atencin en
la respiracin como piezas fundamentales de
PRESCRIPCIN
1 9
DE
EJERCICIO F~SICO
ADAPTADO A LA
ENFERMEDAD
OSTEOAilCULAR
B) EJERCICIO DE FUERZA
Cuadro 8.- Clasificacin de distintos deportes que ayudan a mejorar la resistencia cardiorrespiratoria
GRUPO
MODALIDAD
UTILIDAD
EJEMPLOS
pueden
a una
intensidad constante y de
gasto energtico bajo.
Caminar
Correr
Bolos
Tiro con arco
Bicicleta esttica
Remoergmetro
Ciclismo
Esqu de fondo
Golf
Patinar
Gimnasia suave
Baile
Baloncesto
Ftbol
Deportes de raqueta
Hockey hierba
Figura 12. Ejercicios de piernas con bandas, con el peso del cuerpo y mquinas.
FLEXI~N
ABDOMINAL ALTA
RODAR
LAS
CADERAS
BALANCEO
DE LA PELVIS
HOMBROS
Posici~NEUTRAL O BASICA
PATOLOGA OSTEOARTICUKR
(14,34,42)
Las actitudes e higiene posturales intentan
corregir las posiciones cifticas e hiperlordticas forzadas que producen compresiones
en los bordes anteriores de los cuerpos ver-
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En bipedestacin, apoyar un pie alternativamente en un taburete y bascular la pelvis para relajar la musculatura.
En sedestacin, utilizar una silla recta,
dura, con respaldo poco inclinado, no
excesivamente baja, y con los apoyabrazos a una altura adecuada para no forzar
la postura. Sentarse con las caderas en
ligera flexin y los pies apoyados en el
suelo o en un peque60 soporte manteniendo la espalda y el cuello en lnea recta
y un poco adelantada con respecto a las
caderas, la espalda debe estar totalmente
apoyada en el respaldo.
En decbito, utilizar colchn duro y almohada baja. La postura ideal es el decbito
supino con apoyo debajo de las rodillas,
mantenindolas en ligera flexin. En decbit0 lateral, flexionar tambin las rodillas o
al menos la que queda por encima. El
decbito prono es el menos aconsejable.
Para levantar un peso del suelo, flexionar
las caderas y rodillas manteniendo la
11