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arte 1)
Escrito por Mario Salvador
El traumaes el resultado de la exposicin a un acontecimiento estresante inevitable
que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la persona.
El traumaes el resultado de la exposicin a un acontecimiento estresante inevitable
que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la persona.
Cuando las personas se sienten demasiado sobrepasadas por sus emociones, los recu
erdos no pueden transformarse en experiencias narrativas neutras (Janet 1919) . El
terror se convierte en una fobia al recuerdo que impide la integracin (sntesis) d
el acontecimiento traumtico y fragmenta los recuerdos traumticos apartndolos de la
conciencia ordinaria , dejndolos organizados como percepciones visuales, preocupaci
ones somticas y reactuaciones conductuales (Janet 1894).
El Estrs Postraumtico (EPT) contiene sntomas persistentes de arousal (excitacin) elev
ado en el SNA. En el EPT el suceso traumtico no se recuerda y se relega al pasado
de la misma forma que otros hechos pasados, el almacenamiento de los recuerdos s
igue pautas distintas que en los recuerdos ordinarios. El trauma continua entrom
etindose con realidades visuales, auditivas y/o somticas en la vida del paciente.
Una y otra vez reviven las experiencias amenazantes que han sufrido, reaccionand
o en el cuerpo y la mente como si estuvieran ocurriendo en el presente.
Los sntomas asociados al EPT son:
Reexperimentar intrusivamente el evento en varias formas sensoriales (flashbacks
)
Evitar recordar el trauma tratando de negarlo, hablar de l, etc.
Hiperarousal (hiperexcitacin) crnico en el SNA
Entumecimiento emocional (que conlleva depresin, somatizaciones, anedonia, falta
de motivacin, estados disociados)
Reacciones emocionales intensas y abruptas
Problemas de sueo
Trastornos disociativos y problemas de memoria
Agresiones contra uno mismo u otros
El EPT se diagnostica cuando estos sntomas duran ms de un mes y se combinan con prd
idas en el funcionamiento de reas tales como el trabajo o las relaciones sociales
.
En el ncleo del EPT estn lasperturbaciones somticas. Son sntomas de terror fsico que s
on caractersticos del hiperarousal del SNA:
Tasa cardiaca acelerada
Sudor fro,
Respiracin rpida
Palpitaciones cardacas
Hipervigilancia
Reacciones de sobresaltos
Cuando estos sntomasson crnicos pueden provocar:
Trastornos del sueo
Prdida de apetito
Disfunciones sexuales
Dificultades de concentracin
El EPT puede ser disparado repentinamente por recuerdos externos o internos del
evento traumtico; cualquier estmulo (visual, auditivo, somtico, olfativo, etc.) pue
de activar el recuerdo que, rompiendo las barreras defensivas del Yo, irrumpe en
la conciencia de la persona. El recuerdo traumtico puede ser activado incluso cu
ando el paciente adopta una postura fsica que recuerda la vivida en el momento de
l trauma, este fenmeno es conocido como Estados Dependientes . De este modo, los snto
mas somticos, por si solos, pueden disparar la reaccin del EPT, ya que las sensaci
ones y reacciones somticas son un recuerdo en s mismos del episodio traumtico.
El EPTimplica un alto nivel de disfuncin diaria
La memoria y los recuerdos traumticos
Los recuerdos traumticos se caracterizan por un sentido de estar fuera del tiempo e
inmutabilidad, no tienen ninguna funcin social, y son reactivados por un estmulo
desencadenante.
Estos recuerdos traumticos son estados en los que el suceso traumtico se reexperim
enta parcial o completamente. Son recuerdos intrusivos experimentados comoflashba
ck: reexperimentacin del suceso traumtico en parte o enteramente. El ms familiar es
el flash back visual o auditivo, pero tambin puede aplicarse a sntomas somticos qu
e replican el trauma de alguna manera. Son vividos como si el trauma continuara
u ocurriera de nuevo.
Los recuerdos traumticosson, pues,como parsitos en la mente que no se han codificado
como un recuerdo normal.
Los flashbacks pueden ocurrir tanto mientras estamos despiertos como en pesadill
as que perturban el sueo. Contienen experiencias sensoriales de sucesos terribles
revividos con tal realismo e intensidad que es difcil diferenciarlos de la reali
dad del momento.
Los flashbacks visuales y auditivos son los ms comunes. Son menos familiares los
flashbacks emocionales, conductuales o somticos.
Ejemplos de hiperarousal son: sobresaltos reflejos, alteraciones emocionales no
explicables de otro modo. El dolor fsico o la irritacin intensa pueden explicarse
tambin con el fenmeno de flashbacks. Los flashbacks conductuales son ms frecuentes
en nios que reactan sus experiencias traumticas en lugar de verbalizarlas.
Debido a una excesiva hiperactivacin del SNA y al exceso de cortisol parece que e
l Hipocampo queda inhibido, impidiendo un procesamiento normal de la experiencia
vivida. El hipocampo es una estructura cerebral implicada en la categorizacin, s
secuencia-, contexto y asignacin de un significado adaptativo d
eriacin del tiempo
e la experiencia. Parece que el terror bloquea el hipocampo, de manera que no pu
ede procesarse la informacin; si algo dispara el recuerdo hoy se siente como fuera
del tiempo , como ocurriendo en el presente; el paciente pierde el sentido de que
est experimentando algo que ha ocurrido en el pasado.
Cuando el hipocampo queda inhibido el recuerdo permanece codificado en sus compo
nentes sensoriales y de manera no integrada. Los recuerdos se viven como fragmen
tados y disociados: la persona recuerda slo aspectos parciales que pueden referir
se a cualquiera de los componentes sensoriales (visuales, auditivos, somticos, ol
fativos, ...)
Estamos hablando de los dos tipos de memoria implicados en la codificacin de expe
riencias:
La memoria implcita:implica recuerdos almacenados como imgenes, sensaciones, emocio
nes y conductas automticas. Es una memoria sensorial
La memoria explcitaimplica los hechos, la secuencia y la resolucin (significado). E
s una memoria narrativa
El recuerdo ordinario implica relegar un suceso a la historia en una posicin en l
a lnea del tiempo de la vida de la persona. Durante el trauma, las piezas no se j
untan: el trauma congela el proceso integrador y la informacin no se integra en e
squemas como los recuerdos ordinarios.
HIPERAROUSAL Y BIOLOGA DEL TRAUMA
El EPT puede alternar perodos de hiperactividad con perodos de estar exhaustos deb
ido a los efectos del hiperarousal traumtico del SNA. Los recuerdos del trauma qu
e se ha sufrido pueden aparecer repentinamente, provocando pnico instantneo. Las p
ersonas se asustan no solo del trauma, sino de sus propias reacciones al trauma,
debido a que son un recuerdo de las respuestas somticas vividas en el trauma y h
an quedado asociadas.
Las experiencias de vida negativas o traumas trastornan el equilibrio bioqumico d
el sistema fisiolgico de procesamiento de informacin del cerebro. Esta falta de eq
uilibrio impide que la informacin sea procesada y llegue a un estado de resolucin
adaptativacon el resultado de que las percepciones, emociones, creencias y signif
icados derivados de la experiencia quedan, en efecto, trabados en el sistema nervi
oso.
El trauma, particularmente en los estadios tempranos del desarrollo cerebral, de
teriora el funcionamiento mental y emocional y afecta a la fisiologa mucho ms de l
o que creamos. El recuerdo traumtico se almacena de una forma muy diferente a un r
ecuerdo ordinario: en el hemisferio derecho de forma fragmentada, no integrada y
separada del centro del lenguaje del cerebro (rea de Broca); lo cual explica por
Se dispara el trauma tanto por estmulos internos como externos asociados al traum
a original.
De acuerdo a Van del Kolk (1998) parte del tratamiento es ensear a los pacientes
a prestar atencin a los estmulos no traumticos como forma de descondicionar el sist
ema lmbico.
En el abordaje original de los fenmenos postraumticos y disociativos Janet disting
ua tres fases en el tratamiento del EPT:
Contencin, estabilizacin y reduccin de sntomas
Modificacin de los recuerdos traumticos
Integracin y rehabilitacin de la personalidad
En esencia, estas tres fases recogen e incluyen las etapas propuestas por Herman
y Berne.
El objetivo del tratamiento del EPT es ayudar a la persona a vivir en el present
e, sin comportarse o sentir de acuerdo a exigencias irrelevantes que pertenecen
al pasado. Psicolgicamente significa que las experiencias traumticas han de ser si
tuadas en TIEMPO Y LUGAR PASADO y distinguidas de la realidad presente.
No obstante, el hiperarousal, las revivencias intrusivas, el entumecimiento y la
disociacin continan confundiendo el presente con el pasado.
Muchos clientes traumatizados entran en terapia con un amplio rango de quejas: d
ificultades de relacin, quejas de somatizacin, ansiedad, depresin, trastornos alime
nticios., trastornos disociativos, autoagresiones, abusos de sustancias; trastor
nos de regulacin de los afectos, cambios repentinos de carcter, ... Hemos de hacer
un diagnstico adecuado de la sintomatologa para un tratamiento adecuado.
En adelante, expongo las consideraciones oportunas en el tratamiento del trauma,
as como los asuntos importantes a considerar, apoyados en los fundamentos expues
tos en la parte I de este artculo. Seguir las etapas propuestas por Janet por su m
ayor simplicidad.
ETAPA I. CONTENCIN, ESTABILIZACIN Y REDUCCIN DE SINTOMAS
Esta primera etapa es particularmente indicada con personas que manifiestan abun
dante sintomatologa disociativa o incluso mltiple personalidad; en las que la capa
cidad relacional y el vnculo con otros seres humanos quedado severamente daados.
Debido a que las personas severamente traumatizadas fueron objeto de lesiones im
portantes en los vnculos de confianza con otros, la falta de control sobre la sit
uacin y sobre las emociones y conductas vividas, lo primero a considerar son los
asuntos siguientes:
Seguridad en el terapeuta y en el setting: el mundo no es seguro , no puedo confiar
en nadie . Es importante que el paciente se sienta al control de la situacin y de s
u experiencia interna. Hemos de considerar si todava vive en una relacin abusiva y
tratar esto. Son necesarios contratos de seguridad que bloqueen el hacerse dao a
si mismo: en la casa, al conducir, ...
Descontaminacin en cuanto a la responsabilidad: estos pacientes creen haber merec
ido el abuso: hemos de descontaminar las creencias que mantienen la disociacin
Potenciar las opciones y sentimiento de control: en terapia hemos de transmitir
que puede elegir y estar al control (en cuanto al lugar fsico en el despacho, el
ritmo,..
Tratar los asuntos de limites interpersonales: el espacio Y la distancia es un a
sunto esencial en las personas que han sido abusadas. Debido a que en el trato i
nterpersonal traumtico han sido muchas veces invadidos, su consciencia de las sen
saciones ha quedado como anestesiada o, a veces , anulada.
Esta etapa primera etapa incluye pues
Ayudar a la persona aidentificar y etiquetar las sensaciones y emociones sentidas
en el cuerpo y aprender a vivirlas como seales que informan de necesidades inter
nas y relacionalesque requieren un curso de accin adecuado, en lugar de interpreta
rlas como peligrosas
Ensearles tcnicas de regulacin y contencin emocional:
Respirar y calmarse
Aprender a visualizar: Lugares de seguridad, Recuperar las figuras de apoyo y se
guridad, Es til: Crear visualizaciones para ensearle a distanciarse de la experien
cia traumtica (pantalla de cine, imaginar desde la ventana de un tren); cambiar l
a imagen a blanco y negro, imaginar al nio cogido de la mano del Adulto; imaginar
Nombrar el trauma( fui abusada a los 9 aos ). Hemos de chequear continuamente el estad
o fsico del cliente. Si aumenta el arousal, hemos de parar
Delinear los asuntos principales del trauma, sin detalles: ( hubo una explosin, fui
arrojado al suelo, fui capaz de pedir ayuda, ... Solo decir los asuntos. Si el pac
iente entra en detalles, podemos interrumpirlo, cambiar de tema, ....
Cuando est listo, el paciente puede narrar el incidente en detalle.. Es aconsejab
le interrumpir peridicamente y chequear el nivel de hiperarousal. Si se eleva, po
demos emplear anclajes, conducir la visualizacin del lugar seguro, ...
En estas fases, el terapeuta ha de ayudar a descontaminar las DISTORSIONES COGNI
TIVAS, contrastar con pruebas de realidad, y ayudar al paciente a considerar que
la experiencia tuvo un INICIO (precursores) UN DESARROLLO Y UN FINAL, que fue a
lgo que pas y ahora est a salvo y tiene nuevas opciones.
Es aconsejable resolver primero los sucesos que siguieron al trauma antes de tra
tar el trauma mismo: esto refuerza el sentido de que ya acab .
A veces, separar el pasado del presente puede hacerse a nivel fsico simplemente:
sugerirle que mueva un dedo o se levante y pasee mientras cuenta un recuerdo. Si
, por ejemplo, durante el trauma estaba paralizado: no pude moverme entonces pero
puedo ahora . Esto proporciona una vivencia correctiva nueva y una asociacin somtic
a distinta con el recuerdo.
En esta etapa podemos ensear al cliente a:
Identificar losESTIMULOS ACTIVADORES DE LOS RECUERDOS
MANTENER UNA CONSCIENCIA DUAL: aunque estoy recordando algo terrible, ahora estoy
a salvo
Cuando hay partes disociadas hemos de invitar al cliente a mantener dilogos frecu
entes con el Nio interno, o los diferentes alters, para calmarle, consolarle y tr
ansmitirle que ya no est solo.
Curar el trauma implica ligar todos los aspectos del recuerdo y/o todas las part
es de la personalidad
El cliente necesita ser ayudado a sentir y pensar al mismo tiempo: formular conc
lusiones coherentes mientras siente
En este momento, el paciente estar preparado para poder enfrentarse al recuerdo r
evivido de su experiencia traumtica disponiendo de los recursos necesarios y el c
ontacto con el presente indispensable para desensibilizar y reprocesar las concl
usiones dolorosas y defensivas all tomadas.
Propongo el EMDR o Estimulacin Bilateral como una tcnica altamente efectiva para e
l tratamiento de estos recuerdos. En mi experiencia, cuando el paciente est prepa
rado y confa en sus capacidades y en el terapeuta, el tratamiento con EMDR funcio
na como un excelente catalizador de la Redecisin del paciente.
Desensibiliacin y Reprocesamiento de Recuerdos traumticos con EMDR (Eye Movement D
esensitization and Reproccesing)
El tratamiento de eventos traumticos con el mtodo de EMDR est basado en la hiptesis
de que hay un componente fisiolgico en cada dolencia. Est probado que cuando ocurr
e un incidente que es traumtico , el equilibrio excitatorio/inhibitorio, que es nece
sario para que ocurra el procesamiento de la informacin, est perturbado. Esta trau
matizacin provoca una sobreexcitacin de un locus especfico del cerebro y se present
a una patologa neuronal (Pavlov, 1927). Podemos puede decir que en la experiencia
traumtica se congela la informacin en su forma original (Memoria implcita). Se gener
a la misma ansiedad, la misma imagen, as como la misma evaluacin negativa del s mis
mo y el mismo afecto. Al no poder ser procesada en forma adaptativa esta informa
cin se manifiesta en las patologas propias del stress post-traumtico (EPT) y se man
ifiesta como pensamientos intrusivos, flashbacks y pesadillas (Shapiro, 1989 a).
Estos eventos fisiolgicos son aparentemente contrarrestados por los movimientos o
culares en s mismos (u otras formas de estimulacin rtmicas bilaterales), que podran
restablecer el equilibrio excitatorio/inhibitorio, permitiendo que la informacin c
ongelada sea desensibilizada, procesada e integrada adaptativamente (Shapiro, 198
9 a). Cuando se utiliza en cierta forma, esto parece causar la cesacin de la sint
omatologa del EPT despus de un tratamiento con EMDR. Aparentemente, el procesamien
to total de la informacin es catalizado por el mtodo, resultando en la difusin de l
as imgenes traumticas, una completa reestructuracin cognitiva, junto con una neutra
lizacin del afecto negativo (Shapiro, 1989 a, 1989 b). As, una vez procesado e int