El pie Exploracin

y deformidades
menores
TRAUMATOLOGA INFANTIL

Historia clnica
Edad: ciertas condiciones son especficas
EA:
Dolor asociado, localizacin y cundo se produce.
No relacionado con el ejercicio: artritis inflamatoria (arts. Tarso tpica
localizacin para artritis juvenil), infeccin o lesin sea.
Dolor en pie, tobillo o pierna distal en adolescente o preadolescente:
coalicin tarsiana.

Exploracin: Generalidades
Para valorar movilidad: en nios mayores y adultos es mayor la
reproducibilidad interobservador con movimientos activos.
En nios pequeos es mejor la movilizacin pasiva.
Es mejor comparar siempre con el miembro contralateral.
Siempre empezar por exploracin no dolorosa.

Marcha
Patrn de la marcha: normal, antilgico, o disfuncin neuromuscular
(ej. Hemiparesia)
Andar de frente y de espaldas a nosotros
Valoracin de la funcin neurolgica y musculoesqueltica, evaluacin
del dolor:
Quedarse a la pata coja de ambas piernas
Andar de talones
Andar de puntas: reconstitucin del arco longitudinal si ausente en
reposo.
Andar sobre el borde lateral del pie
Saltar de la camilla de exploracin
Hacer squat y levantarse

Bipedestacin
Con el paciente de pie mirando al frente, buscar evidencia de atrofia,
edema, eritema o deformidad de MI.
Alineamiento de MI (valgo femorotibial).
Ver desde desde atrs los pies para valorar:
Valgo del retropi
Reconstitucin del arco longitudinal al ponerse sobre puntas (test de
Fonseca) pie plano flexible
Paso de valgo a varo al ponerse sobre puntas si permanece en
valgo puede tratarse de coalicin tarsiana

Si no hay anormalidades en examen rpido: se pueden descartar

distrofias musculares, parlisis cerebrales, ataxias, Enf. Charcot-MarieTooth, artristis sptica en MMII, coalicin tarsiana, luxacin de rtula y
pie cado.
DDH puede tener una desviacin de la marcha demasiado sutil para
este examen rpido.

Exploracin tobillo
Paciente sentado con pies sobre el borde de la mesa de exploracin (o
nios pequeos sobre el regazo de los padres)
Posicin cero para medicin:
- Rodilla flexionada (relajando gastrocnemios)
- Pie perpendicular a la tibia
- Gonimetro sobre borde lateral
Valorar arco longitudinal con pie sin carga

RdM pasivo: descartar contractura de Aquiles (pie valgo por colapso de

mediopi compensatorio)

Exploracin pie
Posicin cero para medicin:
- Paciente prono
- Rodilla flexionada
- Tobillo en leve dorsiflexin (antes de
que las partes blandas estn tensas)
restringe la movilidad lateral de la
articulacin tibioastragalina

Inversin-Eversin
Movilidad pasiva de art. subastragalina
Estabilizar el tobillo con una mano,
cogiendo con fuerza el retropi en la
palma de la mano
Girar taln hacia dentro y fuera
Rigidez (con o sin molestias) o espasmo
muscular peroneo durante la maniobra
sugiere coalicin tarsiana o artritis
inflamatoria.
Probar en este momento
reconstitucin del arco longitudinal, si
no se ha hecho.

Supinacin - Pronacin
Movilidad compleja, activa
Supinacin (inversin +
aduccin + flexin plantar del
mediopi) : el paciente dirige
el antepi para que la planta
gire hacia medial
Pronacin (eversin,
abduccin y dorsiflexin del
mediopi): la planta gira hacia
lateral

Valoracin neurolgica de EEII,

orientada segn historia y
exploracin

Intoeing
Descartar problemas de inters con:
- Historia neonatal e historia del desarrollo
- Historia familiar de DDH
- Estatus neurolgico:
Enfermedad neuromuscular (esp. distrofias musculares)
Condiciones neurolgicas hereditarias (CMT, paraparesias espsticas
familiares)
Las causas ms frecuentes son MTT aducto (neonatos), intratorsin
tibial (prescolares) y anteversin femoral (escolares y adolescentes).

Intoeing
EF: Permitir que el nio camine alrededor de la habitacin libremente,
desnudo al menos de rodillas para abajo. Paciente prono, fijarse bien en:
- Si el borde lateral del pie est curvado hacia dentro (MTT Add)
- Si los pies se orientan mediales en relacin con la rodilla (tibia)
- Si la pierna entera rota hacia adentro, con rtulas mediales (fmur)

Metatarso Aducto
Caractersticas (Kite):
- Desviacin medial del pie activa y espontnea
- Arco plantar alto
- Borde medial del pie cncavo
- Separacin del primer y segundo dedos
- Aducto fijo del antepi con retropi en neutro
- Suela del pie con forma de juda, visto desde
plantar
Tambin: Base del 5 MTT generalmente
prominente, en Rx cuboides trapezoidal

- Hasta 1 sobre 25 tiene inestabilidad de cadera en ecografa o

clnica; algunos autores recomiendan screening para
descartarlo.
- Anormalidad principal: subluxacin medial de las
articulaciones tarsometatarsianas in utero.
- Generalmente se diagnostica al nacer. Rx innecesarias, se
suelen realizar en el nio mayor y adolescente con clnica,
previo a Qx.

Clasificacin y tratamiento
Importante determinar el nivel de
flexibilidad para clasificarlo y poner
tratamiento.
- Caso leve: se corrige activamente
cuando se estimula el borde lateral del
pie
Tratamiento:
No precisa. Los padres pueden hacer
estiramientos pasivos del pie y
estimularlo para que se corrija
activamente.

MTT Aducto Moderado

El pie no se corrige activamente, pero se puede corregir
pasivamente. Manteniendo el retropi en neutro, cogiendo el
taln con una mano, con el espacio interdigital de la mano
sobre la cabeza del primer MTT, empujar el pie lateralmente.
Hay controversia sobre el pronstico (hasta 10% deformidad,
5% con rigidez en 7 aos de seguimiento), por lo que se ha
recomendado:
- Estiramientos pasivos por los padres
- Zapatos de horma recta, invertidos, ortesis
- En mayores de 6 meses (parece ser que antes no) con
deformidades obvias, serie de yesos
Buenos resultados en nios hasta de 3,5 aos (mejor menor de
1 ao), en seguimiento a 3,5 aos

Serie de yesos
Para corregir el aducto de antepi:
- Leve flexin plantar con desplazamiento
medial de calcneo
- Fulcro sobre cuboides con taln en una mano
- Evitar eversin del pie (valgo excesivo ->
serpentina)
Antes de acabar el tratamiento hay que
conseguir:
- Corregir o invertir la convexidad del borde
lateral del pie
- Eliminar la prominencia de la base del 5 MTT
- Cuando el nio mueve el pie no se aduce
activamente
Zapatos y frulas post-yesos.

MTT Aducto con deformidad

rgida
Pliegue medial a nivel tarsometatarsiano y contractura de
partes blandas que impiden correccin pasiva del pie.
Al abducir el antepi se palpa AbH medialmente.

Tratamiento quirrgico
Indicada rara vez. NO existen datos sobre
problemas por deformidad residual.
- Menor de 3 aos (joven para osteotomas):
Liberacin de AbH -> hallux valgus
Capsulotomas mediales del mediopi
Liberacin de Heyman-Herndon de articulaciones
tarsometatarsianas (cpsulas T-MTT + ligamentos
inter-MTT). Hasta 41% complicaciones.

- Mayor de 3 aos:
Osteotomas metatarsianas
Osteotoma de cua abierta de la cua medial
(buenos resultados en menores de 4 aos)
etc.

Pie plano valgo flexible

- Una de las deformidades ms
frecuentes
- Staheli: frequente en preescolares,
comn en nios, y dentro del rango
normal en adultos
-Preocupacin por padres y pediatras en
relacin con grado de deformidad,
limitaciones funcionales percibidas, gasto
de zapato

Exploracin (1)
Durante la carga:
Eversin del taln
Abduccin del antepi
Hundimiento medial con
aplanamiento de arco
longitudinal
Cabeza de astrgalo y
tuberosidad del navicular
parecen tener exceso de carga
Columna medial parece mayor
que lateral
El pie descrito como pronado (en
realidad supinado en relacin con
retropi)

Exploracin (2)
Arco longitudinal: depende de estructura sea y grado de laxitud
ligamentosa. En pie plano valgo flexible el arco longitudinal se
reconstituye con la flexin plantar activa, como al ponerse de puntas.

Exploracin (3)
SI no se reconstituye el arco, especialmente si dolor, valorar:
- Neurolgico: marcha, coordinacin, reflejos, para determinar si hay
debilidad (polio, neuropata perifrica), debilidad con contractura de
Aquiles (distrofia muscular de Duchenne) , espasticidad con equino
(parlisis cerebral).
- Retropi: movilidad anormal, esp. si es doloroso o rgido, sugiere coalicin
tarsiana o artritis inflmaatoria.
- Deformidad en mecedora rgida con equino sugiere astrgalo vertical
congnito
- Zonas especficas de dolor sugieren navicular accesorio o osteocondritis
Segn la causa probable del pie plano valgo rgido, hay que considerar la
evaluacin por Traumatologa infantil, Neurologa o Reumatologa.

Exploracin (4)
Aquiles: Contractura puede hacer
sintomtico el pie plano flexible
EF:
Hacer andar sobre talones
Dorsiflexin pasiva del pie, con
tobillo bloueado en varo (invertido)

HC: dolor progresivo en zona

medial del arco, a veces desarrollo
de calllos y desgaste medial del
zapato.

Acortamiento de Aquiles

Exploracin
Tambin hay que hacer (como en cualquier deformidad):
- Examen de RdM en articulaciones
- Perfil de torsin que pueda justificar pie plano valgo (ej. Rodillas en
valgo marcado)

Epidemiologa
25% de adultos tienen arco longitudinal aplanado
66% pie plano hipermvil, flexible, con aumento de movilidad en complejo
subastragalino y tobillo
25% contractura de trceps surae asociado con pie plano hipermvil causa
de discapacidad en reclutas
9% mayor rigidez de art. subastragalina, tpicamente por coaliciones
tarsianas

Pruebas: Rx
- Para confirmar tras EF e HC causas diferentes a la
idioptica: coalicin tarsiana, astrgalo congnito
vertical, calcaneovalgo persistente, navicular
accesorio, y otras condiciones inflamatorias o artrticas
- Para tranquilizar a los padres: probar que es un pie
plano valgo flexible

Tratamiento
El desarrollo del arco se produce los primeros 10 aos especialmente.
Probablemente los ligamentos se vuelven ms rgidos.
La presencia o ausencia de arco longitudinal no se correlaciona con
limitacin funcional salvo contracturas de Aquiles.
Desarrollo de bunion: independiente del arco longitudinal,
probablemente dependiente del uso de calzado de punta cerrada, o de
moda, restringiendo el desarrollo del arco longitudinal y poniendo
estrs en valgo sobre M1

Tratamiento conservador (1)

En paciente peditrico asintomtico: educar y tranquilizar
Ortesis correctoras: no evidencia cientfica de cambio en su evolucin.
Inefectivos y probablemente innecesarios
Tratamiento profilctico es innecesario el desarrollo del arco no
depende del uso de ortesis o zapatos correctores,
Como el arco se reconstituye con la funcin muscular activa, se han
prescrito ejercicios de flexores plantares e inversores: coger bolas con
los dedos de los pies pertenece a ese concepto. No hay estudios
cientficos que evalen su efectividad.

Tratamiento
conservador (2)
Contractura de Aquiles: Pueden
tener asociados callos sobre la
cabeza del astrgalo en flexin
plantar.
Ejercicios de estiramiento con taln
invertido y rodillas rectas:
Manualmente por los padres
Activamente por el nio, si es mayor:
uso de bandas elsticas y
estiramientos de dorsiflexin con
taln en el suelo (paciente inclinado
hacia delante con manos en la pared)

Tratamiento conservador (3)

Hiperlaxitud ligamentosa:

Si el valgo es excesivo y el paciente tiene laxitud ligamentosa al examinar

otras articulaciones, estiramientos de tibial posterior con mtodos
como andar de puntas y muchas repeticiones de ponerse de puntas
pueden minimizar la tensin medial plantar asociada con la presin
sobre la cabeza del astrgalo.

Tratamiento conservador (4)

En pacientes sintomticos: dolor en arco medial, cansancio, calambres por la
noche. Soportes para el arco y ortesis pueden ser beneficiosas.
Ejercicios de estiramientos y refuerzo muscular.
Zapatos deportivos (como los diseados para correr) se aceptan mejor por el nio
que los insertos Hoy en da, zapatos para correr diseados para un pie
hiperpronado tienen ya un taln y un arco suficientemente marcado (drop,
control de pronacin).

Tratamiento conservador (5)

En casos ms recalcitrantes:
Ortesis rgida como inserto UCBL cambian el eje
astrgalonaviculocuneiforme y mejoran el ngulo calcneo. - hecha de frula
de yeso del pie del paciente y moldeado de plstico rgido para invertir el
taln valgo y soportar el arco

Insertos blandos en pacientes

sintomticos que rechazan UCBL
mayor aceptacin, probablemente
misma eficacia, cada vez menos
prescripcin de ortesis rgida.

ORTESIS O CALZADO NO
OFRECEN CAMBIO
PERMANENTE EN ANATOMA
DEL PIE O ESTRUCTURA DEL
ARCO si no funcionan, retirar

Ciruga
Candidatos: callos astrgalonaviculares, tensin en arco medial, con
limitacin actividades de la vida diaria por dolor.
Qx puede alterar la forma del arco al reconstruirlo con ciruga de partes
blandas y sea : buenos resultados a c/p, desconocidos a l/p
Ms de un 50% resultados insatisfactorios a largo plazo, y en fusiones
tarsianas limitadas 100% de afectacin de articulaciones vecinas no
artrodesadas
Hoy en da se intenta respetar las articulaciones, combinando tcnicas
seas extraarticulares con procedimientos de partes blandas.

Tcnicas
Artroereisis: interponer implante de silicona en art. Subastragalina para
limitar movilidad en valgo
Artrodesis subtalar: en desuso
Alargamiento de columna lateral: La ms popular, injerto de hueso tras
osteotoma de calcneo.
Imbricacin de complejo astrgalonaviculocuneiforme medialmente, en
combinacin con:
- Alargamiento de calcneo.

- Osteotoma deslizante de calcneo

Coalicin tarsiana
Conexin anormal entre 2 o ms huesos del pie.
Probablemente produce movilidad anormal de retropi
y mediopi que provoca msculo peroneo doloroso.
Tres tipos (Kumar):
I: puente seo
II: coalicin cartilaginosa
III: coalicin fibrosa

El tipo no condiciona el resultado del tratamiento. Se

piensa que el tipo seo da menos clnica de dolor.
Componente familiar en ciertos casos

Coalicin tarsiana
Pie plano espstico peroneo
Edad tpica desde 8 aos y hasta adolescencia
Historia de dolor inespecfico sobre seno del tarso, bajo el maleolo medial,
a lo largo del arco longitudinal o sobre el dorso del pie.
Dolor empeora con el ejercicio, especialmente correr sobre terrenos
irregulares.
Historia de esguinces frecuentes.
Pueden notar rotacin externa del pie, rigidez del retropi y pie plano
progresivo.
50-60% contralateral (muchas asintomticas).

Exploracin (2)
Durante la marcha
muestra un pie rotado
externamente, inflexible,
como recin salido de un
botn de yeso de carga
(no inversion de retropi
durante despegue).
Imposibilidad para andar
sobre borde lateral del
pie

Diagnstico diferencial
Pie plano flexible :
Inversin-eversin normal, salvo contractura aqulea (restriccin moderada)
Inversin durante la maniobra de elevacin de 1 dedo (Jacks competente)
Inversin de puntillas (test de Fonseca negativo)
ngulos de Meary y de Hibbs
Descartar, en pie plano rgido:
Artritis sptica y osteomielitis (PCR, VSG)
Artritis reumatoide juvenil (otras articulaciones) y artritis juvenil
pauciarticular: estudio por Reumatologa
Otras deformidades del pie, como cavovaro o pie zambo
Hemimelia peronea o deficiciencia en MI (asintomtico, tobillo como
enartrosis)
Coaliciones tarsianas y carpianas masivas en el sndrome de NievergeltPearlman, y tarsianas masivas en sndrome de Apert.

Exploracin
Restriccin de la movilidad
subastragalina
Deformidad fija de retropi en valgo
Aplanamiento fijo del arco longitudinal
Abduccin del antepi
Tensin de tendones peroneos.
Durante la inversion pasiva rpida por
el examinador puede experimentar
espasmo del msculo peroneo.

Imagen
Rx simple: AP, lateral, oblicua y proyeccin de Harris
CT de retropi confirma diagnstico

Coaliciones
calcneonaviculares
Rx oblicua en carga a 45 lateral hacia medial
Coalicin sea: conexin sea slida, obvia, entre la proyeccin anterior
del calcneo y el navicular. En Rx lateral nariz de oso hormiguero
Coalicin cartilaginosa: lnea irregular radiolcida en la unin de la
proyeccin del calcneo y navicular.

Coaliciones
calcneoastragalinas
Clnica ms severa
Proyeccin axial o de Harris (oblicua
posterior con rayo orientado a travs
de la faceta posterior de la art.
calcneoastragalina).
Puente seo a travs de la
articulacin subastragalina
medial.
Estrechamiento de la articulacin
y oblicuidad de la superficie
articular de la faceta medial
tambin pueden indicar su
presencia

Mejor imagen: TC (otra razn para

solicitarlo en calcneonaviculares,
para descartar 2 coalicin)

Otras coaliciones
Astragalonavicular, cubonavicular,
naviculocuneiforme, calcaneocuboidea,
cuboidemetatarsiana.
En Rx, signos sugestivos de coalicin:
Signo de pico anterior en astrgalo
(osteofito de traccin por movimiento de
tobillo ante rigidez subastragalina).
Signo de la C de Lateur (especfico de pie
plano, no muy sensible)
Ausencia de faceta media: ms fiable.

Incidencia significativa de segunda

coalicin cuando se identifica una. Por
eso TC indicado incluso con diagnstico.
Si TC no definitivo, RMN (coalicin en
estado fibroso) o incluso gammagrafa.

Tratamiento Conservador
Intento inicial necesario, puede aliviar el dolor asociado
Ortesis firme segn Tachdjian (blanda en Lovell-Winter), aplanada en la
suela para reducir el estrs de inversin y eversin en el pie. Por ejemplo la
ortesis UCBL + zapatos de top alto
Si no, inmovilizacin 4-6 semanas con botn de yeso para marcha (6
semanas)

Tratamiento Quirrgico
Sntomas que limitan la actividad a pesar de tratamiento conservador.
Objetivo: eliminar la clnica, no eliminar la coalicin o recuperar el arco
plantar
TC indicado siempre antes de Qx
Contraindicaciones:
Coaliciones masivas
Coaliciones que afectan a la faceta medial
Si la coalicin supone ms del 50% de la faceta posterior en TC, el pronstico de
recuperar movilidad tras reseccin es pobre.
Pico del astrgalo no supone cambio degenerativo del tobillo, es extraarticular y
por traccin ligamentosa: no debera ser una contraindicacin.

Una vez anestesiado, el paciente puede mostrar movilidad del pie antes
rgido: generalmente por coalicin fibrosa y espasmo peroneo que limita la
movilidad. No supone que no haya que resecar la coalicin.

Coalicin
calcneonavicular
80-90% buenos resultados
Asegurarse bien de que no
hay 2 coalicin ni cambios
degenerativos en art.
astrgalonavicular ni
calcneocuboidea.
Incisin del seno del tarso
dorsolateral
Hay que resecar toda la
coalicin: la zona ms
plantar de la barra es la
ms difcil de quitar

Injerto de interposicin para

rellenar el espacio y prevenir
reosificacin:
origen de EDB
grasa (< reosificacin, <
reoperacin, > cosmesis)

(Tachdjian 2014): Inmovilizar el pie

en botn de yeso para marcha 3-5
semanas, seguido de ejercicios de
RdM para volver a ganar movilidad
subastragalina
O bien (Lovell-Winter 2014):
2-3 semanas en botn de yeso sin
carga.
Retirar yeso y 3-4 semanas ms sin
carga con RdM activa muchas veces
al da.
Despus carga parcial con muletas
hasta carga total segn comodidad y
fuerza

Coalicin medial
calcneoastragalina
Menos clara indicacin Qx: coalicin en zona de tensin en pie valgo
Reseccin ms compleja.
Si fusin de faceta posterior mayor de 50%, resultados peores (Wilde)
Retropi valgo mayor de 16
Estrechamiento de la articulacin posterior calcneoastragalina (anquilosis
segundaria de la mayor y ms importante faceta subastragalina)
Impingement del proceso lateral del astrgalo sobre el calcneo

77% de xito si las coaliciones involucran 1/3 o menos de la superficie

articular subastragalina total.
Luhmann, Schoenecker: buenos resultados con <21 valgo, con faceta
media >50%
Considerar osteotoma correctora del calcneo para retropi en valgo

Coalicin medial
calcneoastragalina
Abordaje medial, incisin horizontal de
margen anterior de Aquiles a
articulacin astrgalonavicular justo
bajo el sustentaculum tali
FDC y FHL se liberan de sus vainas.
La coalicin suele estar bajo el FHL.
Ayuda identificar la art. subastragalina
posterior y anteriormente, porque es
difcil identificar la barra por diseccin
directa.

Diseccin entre Aquiles y paquete

neurovascular para identificar la
faceta posterior de la
subastragalina.
Exposicin de la subastragalina y
seguimiento medial hasta
encontrar la coalicin.
Anteriormente se identifica la
talonavicular, con la faceta
subastragalina anterior justo
debajo.

Justo posterior a la faceta anterior

se encuentra el margen anterior
de la coalicin.

Cera interpuesta para evitar refusin.

Injerto de grasa libre como
interposicin, o porcin de FHL.
Comprobar RdM tras reseccin
Post-quirrgico:
Botn de yeso, sin carga 2-3 semanas.
Tras retirar yeso, 3-4 semanas ms sin
carga con ejercicios de RdM activo
muchas veces al da.
Despus, carga parcial con muletas
hasta carga total segn tolerancia

Resultados de reseccin
Anlisis de la marcha tras reseccin:
Aumento de la movilidad pasiva subastragalina
Persiste restriccin en inversin-eversin subatragalina
Presin plantar medial en mediopi se normaliza en cierta medida, pero
permanece ms alta que en pies normales al correr
Mejora dramtica en sntomas clnicos.
Coaliciones grandes, o coaliciones de tamao normal en pacientes
grandes permanecen sintomticas tras la reseccin.

Osteotomas
Sntomas derivados de severidad del pie plano, relacionados con
deformidad (iguales a pies planos flexibles con contracturas aquleas):
Dolor y callo bajo la cabeza del astrgalo en flexin plantar
Poca artrosis talonavicular o calcaneocuboidea
Contracturas de gastrocnemios o completa del trceps sural

Osteotomas para mejorar alineamiento del pie, con o sin reseccin de

la coalicin, com
Osteotoma de deslizamiento medial del calcneo posterior, con o sin cua
cerrada: no realinea la art. talonavicular, ni corrige la deformidad rotacional
de la art. subastragalina
Osteotoma de alargamiento del calcneo (corrige deformidad en
eversin/valgo del retropi y alivia sntomas).

Artrodesis
Artrodesis del retropi para aliviar sntomas persistentes o recurrentes
en pacientes con artrosis degenerativa, coaliciones extensas
irresecables, deformidades severas en valgo, o en los que la excisin no
alivia sntomas.
Subastragalina
Fusin extraarticular de Grice preferida.
Tecnica dowel

Triple artrodesis: resultados pobres a largo plazo

Tambin indicada cuando el tratamiento conservador no funciona en

coaliciones calcaneocuboidea, cubonavicular, naviculocuneiforme.

Cosas que llevarse a casa

Pie plano flexible: variante normal de estructura del pie, ms frecuente
cuanto ms pequeo
No requiere tto profilctico
Si contractura de Aquiles, estiramientos
Si precisa tto, modificacin en calzado: calzado deportivo (de
corredores, hiperpronadores) es suficiente
Correccin quirrgica, muy raramente necesaria, resultados a largo
plazo no conocidos

GRACIAS