Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto

Gua de Prctica Clnica

GPC
Diagnstico y Tratamiento de

ENCEFALOPATA HEPTICA
en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de GPC: IMSSIMSS-685685-13

Diagnstico y Tratamiento de Encefalopata Heptica en el Adulto

ndice
1. Clasificacin de la Encefalopata Heptica ........................................................... 3
2. Definicin y Contexto de la Encefalopata Heptica ........................................... 4
3. Historia Natural de la Encefalopata Heptica ................................................... 5
4. Diagramas de Flujo ....................................................................................................... 6

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GPC: Diagnstico y Tratamiento de encefalopata Heptica en el Adulto

Mayor

CIE- 10: K72.9 Encefalopata Heptica.

(NCOP Insuficiencia Heptica)

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2. Definicin y Contexto del Maltrato en el Adulto Mayor
Definicin
Encefalopata heptica describe el espectro de anormalidades
neuropsiquitricas potencialmente reversibles en pacientes con disfuncin
heptica aguda o crnica, despus de haber excluido otras anormalidades
neurolgicas y/o metablicas.
La definicin es simple de aplicar en pacientes previamente sanos que se
presentan con enfermedad heptica aguda y sntomas neuropsiquitricos
completos, sin embargo, es ms difcil de aplicar en aquellos con insuficiencia
heptica crnica que tienen solo signos leves de alteracin de la funcin
cerebral, particularmente en el contexto en el que la causa subyacente se asocia
a manifestaciones neurolgicas (hepatopata por alcohol o enfermedad de
Wilson).

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Etiopatogenia de Encefalopata Heptica

Los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la encefalopata heptica son:
hiperamonemia, falsos neurotransmisores, citocinas inflamatorias, estrs
oxidativo, estrs nitrosativo, neuroesteroides, receptores de benzodiacepinas,
productos bacterianos e infeccin bacteriana, hiponatremia y neuroinflamacin.
La hiperamonemia y la respuesta inflamatoria son los principales mecanismos
etiopatognicos de encefalopata heptica. Las bacterias intestinales son el
principal productor de amonio, siendo un subproducto de las protenas
ingeridas. La hiperamonemia acta como neurotoxina, afectando la sntesis de
serotonina y dopamina, adems de la produccin de falsos neurotransmisores.

Factores Precipitantes de Encefalopata

Encefalopata Heptica
Los factores precipitantes de encefalopata heptica son: deshidratacin,
hemorragia de tubo digestivo, infecciones, constipacin, aumento en la ingesta
aminocidos de tipo aromtico, frmacos de accin en SNC, hipopotasemia,
hiponatremia, dao renal, obstruccin urinaria, ciruga, cortocircuitos
intrahepticos portosistmicos transyugulares, lesin heptica aguda,
carcinoma hepato-celular o enfermedad heptica terminal.
Las infecciones son el precipitante ms comn de encefalopata heptica, en
cambio la hemorragia gastrointestinal aumenta la produccin de precursores de
amonio por lo tanto es un factor desencadenante. Asimismo la constipacin
intestinal es un factor precipitante de encefalopata heptica debido a mayor
permanencia de las protenas de la dieta a las bacterias de la luz intestinal,
provocando mayor produccin y absorcin de amonio.
Se recomienda evitar el uso de sedantes o hipnticos en estos pacientes porque
estos pueden desencadenar la encefalopata heptica.
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Diagnstico diferencial de Encefalopata Heptica

El diagnstico diferencial que se debe contemplar ante la presencia de un
cuadro similar es: encefalopatas metablicas, hemorragia intracraneal, evento
vascular cerebral isqumico, infecciones del sistema nervioso central,
neoplasias, delirium tremens, alcoholismo, estado post-ictal, sndrome de
Wernicke-Korsakoff, demencia (Alzheimer, fronto-temporal, Pick, vascular).

Manifestaciones Clnicas de encefalopata heptica

Los pacientes con encefalopata heptica manifiestan caractersticas fsicas y
bioqumicas encontradas en la insuficiencia heptica crnica tales como:
Desgaste muscular, ictericia, ascitis, eritema palmar, edema, telangectasias en
araa y hedor heptico. Las alteraciones en el patrn de sueo diurno
(insomnio o hipersomnia) son comunes y tpicamente preceden a la aparicin
del resto de sntomas.
En relacin a la encefalopata heptica, existe evidencia que la evolucin del
paciente con cirrosis ser desde un estado mental normal a travs de
encefalopata mnima, encefalopata manifiesta hasta una potencial
degeneracin hepato-cerebral.
La historia clnica generalmente revela la causa precipitante. Estas incluyen:
hipovolemia, sangrado gastrointestinal, hipocalemia y/o alcalosis metablica,
hipoxia, uso de sedantes o hipnticos, hipoglucemia (transgresin diettica),
infeccin (incluyendo peritonitis bacteriana espontanea), menos frecuente
hepatoma y/ oclusin vascular (trombosis de vena heptica o portal ). Otros
sntomas como bradicinesia, asterixis, hiperreflexia, postura de descerebracin
transitoria y dficit neurolgicos focales (hemiplejia), se observan con mucho
menor frecuencia.

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Clasificacin de la Encefalopata Heptica

La encefalopata heptica se clasifica en los siguientes subtipos clnicos:
Tipo A (asociada a falla heptica aguda).
Tipo B (asociada a corto-circuito porto-sistmico).
Tipo C (asociado a cirrosis).
- Episdica. (Recurrente, espontanea, precipitada).
- Persistente. (Leve, grave, dependiente de tratamiento)
-Mnima.
La encefalopata heptica episdica se subdivide en:
Encefalopata heptica recurrente: dos o ms episodios en 1 ao.
Encefalopata heptica precipitada: existe un factor precipitante identificado.
Encefalopata heptica espontnea: no existe un factor precipitante
identificado.
Se conoce como encefalopata heptica persistente a aquella que tiene ms
de 4 semanas de duracin. Se considera encefalopata leve al grado I y severa a
los grados II-IV.
Los pacientes con encefalopata heptica con cambios sutiles que pueden pasar
desapercibidos en el examen fsico y solo son detectados a travs de pruebas
psicomotrices, solan ser referidos como encefalopata subclnica, aunque el
trmino actual es encefalopata heptica mnima.
mnima

Diagnstico Clnico de Encefalopata Heptica

El diagnstico de encefalopata heptica es de exclusin ya que se debe
descartar otras encefalopatas metablicas. Igualmente investigar otras causas
orgnicas neurolgicas de encefalopata, sobre todo si no hay mejora clnica.
Existen muchas pruebas especializadas disponibles para el diagnstico de
encefalopata heptica, sin embargo, en la prctica, el diagnstico se establece
usualmente por caractersticas clnicas y de laboratorio.
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Los Criterios de West Haven (CWH

CWH)
CWH evalan la severidad y clasifica en cinco
grados la encefalopata heptica dependiendo del estado de conciencia y
respaldado por la evaluacin de otras funciones cerebrales afectadas incluyendo
una evaluacin subjetiva de las funciones intelectuales, personalidad, cambios
del comportamiento y manifestaciones neuromusculares.
Escala simplificada de West Haven.
Manifestaciones neurolgicas
Grado
0 --- Sin alteraciones de la conciencia, funcin intelectual o comportamiento.
1 --- Euforia, ansiedad, alteracin en clculo (suma).
2 --- Letargo o apata, desorientacin mnima en tiempo y lugar, cambios
sutiles de personalidad, alteracin en clculo (resta).
3 --- Somnolencia a semi-estupor, pero con respuesta al habla, confusin y
gran desorientacin.
4 --- Coma; sin respuestas al habla o al dolor.
A pesar de numerosos estudios de neuroimagen disponibles, las escalas clnicas
permanecen como la mejor herramienta para determinar la eficacia a la
respuesta teraputica en encefalopata heptica.

Diagnstico Paraclnico de encefalopata heptica

Las pruebas neuropsicolgicas son un mtodo establecido para cuantificar
deterioro cognoscitivo debido a varias formas de encefalopata, incluyendo
encefalopata mnima. Incluyen un amplio sistema de clasificaciones que
evalan la funcin neurofisiolgica y neuropsicolgica, bioqumicas y de
imagen. Las pruebas rpidas para la evaluacin neuropsicolgica son:
El score psicomtrico para encefalopata heptica (PHES
PHES).
PHES
R-BANS.
BANS.
PESPES-Syndrome test (Sndrome de Hipertensin Porto-Sistmica).

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Las pruebas de evaluacin neuropsicolgica se recomiendan en pacientes con

insuficiencia heptica crnica para descartar encefalopata heptica mnima. La
desventaja de estas pruebas se atribuye a la subjetividad en la evaluacin
clnica, problemas en la aplicacin, el anlisis de las pruebas, lo que contribuye a
que una sola prueba no sea especfica.
La medicin de amonio en sangre puede ser de apoyo diagnstico y evaluar la
respuesta al tratamiento sin ser una herramienta especfica para esta patologa
debido a que un 10% de los pacientes con encefalopata heptica tienen
niveles normales de amonio y un 69% tienen elevacin de estos niveles sin
presentar manifestaciones clnicas de encefalopata. No se recomienda la toma
rutinaria de amonio en sangre para el diagnstico de encefalopata heptica.
El electroencefalograma (EEG) es el mtodo diagnstico ms objetivo para el
diagnstico de encefalopata heptica, tiene la desventaja que al igual que la
clasificacin clnica, tiene variaciones inter e intraobservador. Se sugiere el uso
de EEG como herramienta de apoyo para el diagnstico de encefalopata
heptica, en caso de duda diagnstica.
Las tcnicas de imagen no se utilizan como pruebas de rutina en el diagnstico
de encefalopata heptica, excepto para hacer diagnstico diferencial.

Tratamiento de la Encefalopata Heptica

Las medidas generales del tratamiento de la encefalopata heptica incluyen:
Deteccin y tratamiento de factores precipitantes.
Mejorar el estado mental con tratamiento farmacolgico.
Se debern buscar y corregir los factores precipitantes: desnutricin,
deshidratacin por diarrea, vmito o diuresis excesiva, tratamiento y
prevencin de hemorragia digestiva, control de infecciones, correccin
anormalidades hidroelectrolticas (potasio y sodio), manejo de constipacin,
suspender medicamentos con efecto sedante y tratar insuficiencia renal.
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Recomendaciones nutricionales:
Se debe ofrecer una dieta normoproteica y evitar la restriccin de protenas.
Se recomienda un aporte calrico de 30-35 kcal/kg/da.
- Carbohidratos 50-60%.
- Protenas 20-30% (1-1.5 g/kg/da).
- Grasas 10-20%.
Restriccin de sodio a menos de 2 g/da.
Hacer 4-6 tomas al da incluyendo una antes de dormir.
Suplementar vitaminas (A, D, E, K, complejo B), zinc y calcio si es necesario.
Considerar aumentar las protenas de origen vegetal, lcteas y los
aminocidos de cadena ramificada.
Tratamiento farmacolgico:
farmacolgico:
La meta del tratamiento farmacolgico es mejorar el estado mental al disminuir
los niveles de amonio. Esto se puede lograr al disminuir su produccin alterando
la flora bacteriana o aumentando su excrecin.
Los disacridos no absorbibles como la lactulosa son la terapia de primera
lnea para el tratamiento y profilaxis secundaria de encefalopata heptica.
Reducen la absorcin de amonio a nivel del colon por efecto catrtico y
disminuyen su produccin al acidificar el contenido intraluminal, disminuyendo
la cantidad de bacterias productoras de ureasa y generadoras de amonio. Su uso
es aplicable en encefalopata heptica crnica tipo C, tanto en la manifiesta
como en la mnima.
En pacientes con encefalopata heptica que no est disponible la va oral, se
recomienda el uso de enemas de lactosa,
lactosa mezclando 200 gr de lactosa con
800-1000 ml de agua, manteniendo por lo menos 5 minutos en recto y el
paciente en decbito lateral izquierdo. Pudiendo utilizarse lactulosa 300ml
mezclado en 1000 ml de agua.
Los antibiticos no absorbibles
a bsorbibles han tenido eficacia en el tratamiento de
encefalopata heptica al disminuir el nmero de bacterias productoras de
amonio en el intestino. En pacientes con un evento agudo no respondedores a
disacridos no absorbibles se recomienda el uso de antibiticos orales
(nemocina, metronidazol).
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Las dosis recomendadas de antibiticos orales en el manejo de la EH son:

Neomicina 1-2 gr al da dosis mxima 6 gr/da.
Metronidazol 250 mg va oral cada 6-12 hrs.
Vancomicina 2 gr/da va oral.
La rifaximina es un antibitico oral no absorbible que ha demostrado ser
efectivo en el tratamiento de la encefalopata heptica. Se puede utilizar por
periodos mayores de 6 meses para mantener la remisin. La eficacia es
equivalente a los disacridos no absorbibles aunque con un mejor perfil de
seguridad (menor diarrea, distencin y dolor abdominal).
Los probiticos alteran la flora bacteriana intestinal resultando en disminucin
de la produccin de amonio y su absorcin, debido a un descenso en el pH
intraluminal, han demostrado que los probiticos mejoran la encefalopata
heptica mnima y la encefalopata heptica manifiesta. Se pueden utilizar
adems en la prevencin de recurrencias. Adems de reducir la translocacin
bacteriana y la subsecuente endotoxemia y mejorar la circulacin
hiperdinmica. Las especies de probiticos ms eficaces son Lactobacilli y
Bifidobacteria.
L-ornitina-L-aspartato (LoLa) disminuyen los niveles de amonio al proveer
sustratos para el ciclo de la urea y la sntesis de glutamina. LOLA es eficaz en
los pacientes con encefalopata grado I y II, sin demostrar mejora en los
pacientes con encefalopata mnima.
Otras medidas teraputicas que se han utilizado sin demostrar eficacia son:
Aminocidos de cadena ramificada.
Flumazenil (excepto en encefalopata precipitada por benzodiacepinas).
Zinc (excepto en pacientes con deficiencias nutricional).
Restriccin diettica de protenas.
Agentes dopaminrgicos (bromocriptina).
Naloxona (excepto en encefalopata precipitada por opioides).

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En caso de encefalopata heptica que no responde al tratamiento se deber

considerar:
Falla en detectar o tratar sepsis.
Patologa de sistema nervioso central o endocrina no identificada
(hemorragia, hipotiroidismo).
Uso de sedantes de vida media larga.
Uso excesivo de laxantes que favorezcan deshidratacin.
Dao renal especialmente que requiera uso de terapia sustitutiva de la
funcin renal.
Deficiencia profunda de Zinc (especialmente con el uso excesivo de
laxantes).

Criterios de referencia
En las unidades de Segundo Nivel de Atencin que no cuenten con la
infraestructura suficiente para el cumplimiento de las recomendaciones de la
presente gua, debern referir al paciente para su atencin a otra unidad de
mayor capacidad resolutiva, en los trminos de la regionalizacin de los
servicios y los lineamientos delegacionales en la materia.

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4. Diagramas de Flujo
ALGORITMO DE DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE ENCEFALOPATA
HEPTICA

PACIENTE CON
INSUFICIENCIA HEPTICA
CRNICA

MANIFESTACIONES
NEUROPSIQUITRICAS ?
(Criterios de West
Haven)

SI

SI

Diagnstico
alternativo mas
probable ?

NO

PRUEBAS
NEUROPSIQUITRICAS
O EEG POSITIVAS ?

NO
SI

Lesin intracraneal
- Infeccin (meningitis )
- Otras encefalopata
metablicas
- Sndromes relacionados
al alcohol
- Estado epilptico

ESTUDIO DE
ENCEFALOPATA
HEPTICA MNIMA

NO

ESTUDIO DE
ENCEFALOPATA
HEPTICA MANIFIESTA

ENCEFALOPATA
HEPTICA
MNIMA

DETECTAR Y TRATAR
FACTORES
PRECIPITANTES *

TRATAR CAUSA
ESPECFICA

TRATAMIENTO GENERAL
DE INSUFICIENCIA
HEPTICA

*FACTORES PRECIPITANTES:
-Infecciones.
-Hemorragia intestinal.
-Deshidratacin.
-Anormalidades electrolticas.
-Sedantes, hipnticos y narcticos.
-Diurticos.
-Constipacin.
-Dieta rica en Protenas.

Grado de
encefalopatia?

GRADO 3 Y 4

GRADO 1 Y 2

- Lactulosa va nasogstrica
30-45 ml cada 6-8 horas
- Lactosa 200gr o lactulosa 300 ml
en 700 ml en enema de agua**

- Lactulosa via oral 30-45

ml cada 6-8 horas**

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**SEGUNDA ELECCIN:
- Neomicina: 500 mg c/ 6 horsa
- Metronidazol : 250 mg c/6 horas

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2013
ISBN: En Trmite

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