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FICHA DE DATOS GENERALES AO 2013

1. Del Nio:
Nombres:..

Apellidos:.
D.N.I.:

Fecha y lugar de nacimiento:

..
Domicilio:

Telfono casa: ...

...
Religin:
...
2. De la Familia:
2.1 Padre:
Nombre del Padre:
..
Fecha y lugar de nacimiento: ..

Documento de Identidad:
Profesin u ocupacin: ..

Centro de trabajo:
...
Direccin:

Telfonos fijo celular:

e-mail:
..
2.2 Madre:
Nombre de la Madre: .
Fecha y lugar de nacimiento: ..

Documento de Identidad:
Profesin u ocupacin: ..

Centro de trabajo:
...
Direccin:

Telfonos fijo celular:

e-mail:
..
2.3 Estado civil de los padres:

2.4 Hermanos:
Nombre de hermanos:

Edades:

Colegio:

3. Otros datos importantes:

*Personas encargadas de llevar y traer al nio:

*Compaa de Seguro:
...
Pliza N:.
.
Telfono: .
*Otro telfono en caso de emergencia:
Nombre:..Telfono:
..
*Si utiliza los servicios de alguna movilidad indicar los datos de la misma:
Persona a cargo de la movilidad:
.
Telfono fijo: Telfono celular:
.
*Alguna informacin adicional:

...
.

...
.

Fecha:


..
Firma del padre

.
Firma de la madre