XXXII ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUCAO

Desenvolvimento Sustentvel e Responsabilidade Social: As Contribuies da Engenharia de Produo

Bento Gonalves, RS, Brasil, 15 a 18 de outubro de 2012.

A GESTO POR PROCESSOS PARA A

MELHORIA DA QUALIDADE DOS
SERVIOS: O CASO DE UM HOSPITAL
Renata Massoli Borges (UFSC)
massoli@deps.ufsc.br
Gustavo Rossa Camelo (UFSC)
gustavorcamelo@hotmail.com
Edson Pacheco Paladini (UFSC)
paladini@floripa.com.br
Raquel Toledo Modesto de Souza (UFSC)
raqueltsouza@hotmail.com
Veridiana Tavares Costa (UFSC)
veritcosta@hotmail.com

O objetivo deste artigo analisar a importncia da gesto por

processos para a melhoria da qualidade dos servios de um hospital,
visando reduzir as glosas de materiais e medicamentos a partir de
indicadores da qualidade no processo de audditoria. Definem-se como
glosas hospitalares o valor no pago pelos auditores de convnios, por
no considerar cabvel os registros contidos no pronturio do cliente,
os quais compem a conta hospitalar. Verificou-se que de 100% dos
valores recuperados, 33% referem-se ao no lanamento de materiais
e medicamentos em contas, 49% a ausncia de checagem de materiais
e medicamentos da prescrio mdica, 15% sem prescrio mdica,
0,5% sem prescrio de enfermagem e 2,5% sem evoluo, ou seja,
sem os registros dos procedimentos realizados pela equipe de
enfermagem. Como resultado percebeu-se a reduo de 50% do valor
total das contas faturadas no que se refere s glosas hospitalares, em
virtude da aplicao da gesto por processos.
Palavras-chaves: Gesto por processos, Melhoria da qualidade dos
servios, Indicadores da qualidade, Glosas hospitalares

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1. Introduo
Para manterem-se no mercado competitivo, as organizaes tm que aprender a associar
baixos custos com excelncia de qualidade para os seus clientes. Frente a isso, torna-se
fundamental que as empresas busquem a melhoria contnua de suas atividades, desenvolvendo
aquelas que efetivamente agregam valor aos produtos e servios e eliminando ou reduzindo
aquelas que apenas geram custos aos produtos. No mbito das organizaes hospitalares,
identificar fragilidades nos processos inerentes ao faturamento das contas, como a anlise de
glosas de materiais e medicamentos, fator primordial no contexto da gesto hospitalar.
Assim, percebeu-se a necessidade de elaborar um instrumento de controle deste processo na
organizao de sade em estudo, visto que o desperdcio de materiais e medicamentos ao
prestar assistncia ao cliente foi constatado no faturamento mensal das contas, atravs do
aumento de glosas hospitalares.
Como problema de pesquisa questiona-se: Qual a importncia da gesto por processos para a
melhoria da qualidade dos servios de um hospital, com relao reduo de glosas de
materiais e medicamentos?. Assim, o presente estudo busca analisar a importncia da gesto
por processos para a melhoria da qualidade dos servios de um hospital, visando reduzir as
glosas de materiais e medicamentos a partir de indicadores da qualidade no processo de
auditoria.
Pressupe-se que a reduo das glosas com relao ao valor total das contas faturadas pode se
dar em virtude da aplicao da gesto por processos.
Para tanto, este trabalho est dividido em oito sees: (1) Introduo; (2) Procedimentos
metodolgicos; (3) Glosas hospitalares; (4) A importncia da gesto por processos para a
melhoria do desempenho do hospital; (5) Conceitos e indicadores para a avaliao do
desempenho dos processos; (6) Melhorias no processo; (7) Anlise de resultados; (8)
Concluses.
2. Procedimentos metodolgicos
O estudo de natureza exploratria, tendo como fontes primrias documentos contendo
registros realizados pela equipe mdica e de enfermagem atravs da auditoria de contas
mdicas. Foram levantados indicadores inerentes aos principais motivos que acarretam glosas
hospitalares, sendo estas, responsveis pela queda de faturamento frente s auditorias
realizadas por convnios externos.
O estudo foi realizado em uma organizao hospitalar privada que oferece mtodos
diagnsticos e teraputicos relacionados s patologias cardacas. Esta prestao de servios
mdico-hospitalares realizada por aproximadamente 200 colaboradores alocados nos
servios hospitalares como ambulatrio, apartamento e enfermarias, arritmia e
eletrofisiologia, ecodoplercardiograma e ultrassonografia, eletrocardiograma, emergncia
cardiolgica, ergometria, hemodinmica e cardiologia intervencionista, Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), Unidade Coronariana (UCO) e Centro Cirrgico (CC). Alm disso, contam

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com os servios de apoio como Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH),

Farmcia, Laboratrio Clnico, Hemovigilncia e Servio de Auditoria.
Visando a identificao das glosas geradas no hospital, os dados da pesquisa foram coletados
atravs da anlise dos registros nos pronturios dos pacientes, dados primrios, no perodo de
outubro de 2010 a maio de 2011. Esta anlise foi realizada diariamente, de acordo com a
rotina do servio de auditoria das contas mdicas hospitalares.
Aps coleta dos dados realizou-se um levantamento de indicadores objetivando avaliar a
qualidade dos processos, propondo melhorias, para assim, evitar desperdcios e diminuir
custos atravs da reduo das glosas.
O servio de auditoria das contas mdicas da instituio elaborou um instrumento de controle
dirio a partir dos registros encontrados incorretamente no fechamento das contas que
poderiam ser os motivos relacionados s glosas. Foram tabelados em documento Excel os
valores recuperados, os itens registrados incorretamente (materiais, medicamentos), assim
como, os motivos destas falhas, tais como, ausncia de prescrio mdica e de enfermagem,
no checagem de procedimentos mdicos e de enfermagem, doses medicamentos prescritas
incorretamente, ausncia de registro dos procedimentos realizados pela equipe de
enfermagem.
3. Glosas hospitalares
Diante das mudanas advindas com a globalizao e aumento de competitividade, as
organizaes de sade tiveram que reestruturar e reorganizar seus processos gerenciais. Nesta
reestruturao inseriu-se a prtica de auditoria como uma ferramenta importante para
mensurao da qualidade e custos das instituies de sade (MOTTA, 2010; RODRIGUES;
PERROCA; JERIC, 2004).
O processo de auditoria teve inicio no sculo XII, na Inglaterra, se fixando no sculo XVII
pela Revoluo Industrial, nas organizaes empresariais, se fazendo presente at os dias de
hoje. Diante das mudanas advindas com esta prtica as Organizaes Pan-Americanas de
Sade na dcada de 90 passaram exigir padres de qualidade pelas organizaes prestadoras
de servios de sade. Diante disso, se intensifica a prtica de auditoria em sade, tanto mdica
quanto de enfermagem (MARTINI, 2009).
A auditoria de enfermagem pode atuar em diversas reas da organizao, porm, a auditoria
de contas mdicas, caracterizada pela cobrana de procedimentos mdicos realizados, assim
como materiais e medicamentos utilizados, descritos no pronturio do paciente, constitui a
prtica mais utilizada pelas organizaes hospitalares, principalmente na esfera privada.
durante esse processo de cobrana que surgem as denominadas glosas.
As glosas hospitalares so definidas como o valor no pago pelos auditores de convnios, por
no considerar cabvel os registros contidos no pronturio do cliente, os quais compem a
conta hospitalar (RODRIGUES; PERROCA; JERIC, 2004). Isto significa que a gerao de
uma glosa implica no no pagamento de um determinado procedimento material ou de um
medicamento pelos convnios.
Neste sentido, as ideias e conceitos trabalhados pela gesto do conhecimento e, mais
especificamente pela gesto de processos, se mostram bastante pertinentes e aplicveis s

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instituies hospitalares que, para conseguirem se manter competitivas, precisam se organizar

como empresa, aprimorando sua viso de negcio e competitividade.
Wiig (1993) considerava que apesar da gesto do conhecimento ser de difcil conceituao,
pode ser analisada como o ato de fazer a organizao agir de forma mais inteligente pela
facilitao da criao, acumulao, desenvolvimento e uso de conhecimento de qualidade.
Para tanto, de acordo com Rados et al (2011) a gesto do conhecimento deve apoiar-se em um
trip que contempla as dimenses pessoas, processos e tecnologia. Percebe-se, assim, que no
adianta a empresa investir em pessoas e tecnologia se no tiver seus processos definidos e
gerenciados.
A gesto por processos apresenta-se, ento, como uma metodologia til no auxlio s
instituies hospitalares e seu esforo para reduzir a gerao de glosas, j que prope a
definio, anlise e gerenciamento de melhorias no desempenho dos processos da
organizao. Rados et al (2011) destacam que a abordagem da gesto por processos conduz a
empresa a um aumento global da qualidade e produtividade.
Sob essa abordagem, verifica-se que a excelncia do desempenho e o sucesso no negcio
requerem que todas as atividades inter-relacionadas sejam compreendidas e gerenciadas
segundo uma viso de processos. fundamental que sejam conhecidos os clientes desses
processos (tanto os externos quanto os internos), seus requisitos e o que cada atividade
adiciona de valor na busca do atendimento a esses requisitos, pois, uma organizao que
busca a otimizao e melhoria de seus processos, desenvolvidos para atender necessidades e
expectativas das partes interessadas, assegura o melhor desempenho possvel a partir da
mnima utilizao de recursos e do mximo ndice de acerto.
4. A importncia da gesto por processos para a melhoria do desempenho do hospital
Temas relacionados gesto por processos, como redesenho de processos e organizao por
processos, so cada vez mais frequentes nas discusses empresariais visando melhoria de
desempenho das mesmas. Apesar de haverem diversas definies possveis e adequadas,
Gonalves (2000, p. 7) aponta processos como sendo qualquer atividade ou conjunto de
atividades que toma um input, adiciona valor a ele e fornece um output a um cliente
especfico. Como citado no item anterior, as atividades utilizam os recursos da organizao e
envolvem pessoas, procedimentos e tecnologia. A Figura 1 apresentada a seguir ilustra a
definio utilizada.

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Figura 1: Representao ilustrativa de processo

Fonte: Adaptada de Ferrara (2010)

A definio dos processos uma atividade dinmica, pois medida que o ambiente muda e
que a empresa se desenvolve, novos componentes devem ser adaptados ou acrescentados para
que a organizao se adeque nova situao. No mundo coorporativo, onde mudanas so
recorrentes, Gonalves (2000) destaca que o futuro vai pertencer s empresas que
conseguirem explorar o potencial de seus processos.
Neste sentido, entender como funcionam os processos importante para determinar como eles
podem ser gerenciados visando maximizao do resultado. Para tanto, Seethamraju e
Marjanovic (2009) destacam a necessidade de uma abordagem holstica, que integre as
pessoas, processos, sistemas e estratgias durante a atividade de modelagem dos processos.
Adamides e Karacapilidis (2006) apontam a modelagem como o cerne das metodologias de
gesto de processos.
Desta forma, foi realizado um mapeamento de processos adequado problemtica enfrentada
pelo hospital com relao s glosas. O mapeamento teve como objetivo a identificao dos
momentos passveis de gerao de glosas, a partir da visualizao dos processos envolvidos.
O resultado pode ser observado na Figura 2 que trata desse mapeamento do hospital com a
identificao das atividades passveis de gerao de glosas.

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Figura 2: Mapeamento de processos do hospital passveis de gerao de glosas

Fonte: Elaborada pelos autores com base nas informaes do Hospital (2011)

A partir da figura apresentada verifica-se a ocorrncia de cinco atividades onde pode haver
ocorrncias de glosas, as quais esto destacadas em cor vermelha. Estas ocorrncias esto
relacionadas com a falha no processo de lanamento dos materiais e medicamentos e com o
registro no pronturio - que auxiliar a reduo do valor total das contas faturadas no que se
refere s glosas hospitalares.
5. Conceitos e indicadores para a avaliao do desempenho dos processos
Em um estudo sobre os fatores crticos para o sucesso da gesto por processos, Trkman
(2010) aponta a medio e monitoramento do desempenho como sendo crucial para o alcance
de uma melhoria organizacional sustentvel. O autor afirma que novos processos devem ser
medidos em termos de tempo, custos, produtividade, qualidade e capital. Assim, o
desempenho do novo processo pode ser comparado com o desempenho do processo
substitudo. Os processos-chave devem ser monitorados a partir de medies relativas ao
prprio processo e aos resultados obtidos, visando o atendimento aos requisitos do cliente,
preveno de erros, reduo de variabilidade e aumento de produtividade.
Os indicadores so mecanismos de avaliao formulados em bases mensurveis que devem
exibir um conjunto de caractersticas bem definidas, como: objetividade, clareza, preciso,
viabilidade, representatividade, visualizao, ajuste, unicidade, alcance e resultados
(PALADINI, 2011).

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Os indicadores costumam estar associados aos variados ambientes de produo da qualidade,

como o ambiente inline que enfatiza o processo produtivo em si, o ambiente offline que
enfatiza o conjunto de atividades que do suporte ao processo produtivo e o ambiente online
que enfatiza as relaes entre a empresa e o mercado (PALADINI, 2011).
Visando, ento, a medio do desempenho apresentado pelo hospital, foram desenvolvidos
indicadores. No Quadro 1 est descrita a relao do indicador com o ambiente de avaliao e
na Quadro 2 a estrutura dos indicadores.
Quadro 1 Relao do indicador com o ambiente de avaliao
Indicador
1

Objetivo
Lanar materiais e
medicamentos em conta

Justificativa

Ambiente

Evitar perdas

Off line

Checar prescrio mdica

Evitar perdas

Off line

Realizar prescrio mdica

Evitar perdas

Off line

Realizar prescrio de
Evitar perdas
Off line
enfermagem
Realizar o registro dos
5
procedimentos da equipe de
Evitar perdas
Off line
enfermagem
Fonte: Elaborado pelos autores com base nas informaes do Hospital (2011)
4

Padro
50% de reduo (glosas)
aumento do faturamento
50% de reduo (glosas)
aumento do faturamento
50% de reduo (glosas)
aumento do faturamento
50% de reduo (glosas)
aumento do faturamento
50% de reduo (glosas)
aumento do faturamento

Quadro 2 Estrutura dos indicadores

Indicador

Elemento

Ausncia de materiais e
medicamentos em conta

No realizao da prescrio
mdica

Ausncia de checagem dos

materiais e medicamentos da
prescrio mdica

Fator
MAT/ MED observados no
faturamento das contas por
perodo
Ausncias de prescries
mdicas nas contas faturadas
por perodo
MAT/ MED no checados nas
contas faturadas por perodo

Ausncias de prescries de
enfermagem nas contas
faturadas por perodo
Ausncia de registro dos
Registro da realizao dos
procedimentos realizados pela procedimentos conforme
5
equipe de enfermagem
prescrio nas contas
(evoluo de enfermagem)
faturadas por perodo
Fonte: Elaborado pelos autores com base nas informaes do Hospital (2011)
4

No realizao da prescrio
de enfermagem

Medida
Percentagem de materiais e
medicamentos por dia e por
ms
Percentagem de prescries
mdicas no realizadas por
dia
Percentagem de prescries
mdicas no realizadas por
dia
Percentagem de prescries
de enfermagem no
realizadas por dia
Percentagem dos registros
no realizados por dia

Uma vez estabelecidos os indicadores que consintam s propriedades e classificaes

expostas, pode-se organizar planos de aes que permitam uma melhor gesto da qualidade
que conduza ao alcance dos objetivos da organizao.
6. Melhorias no processo

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Definidos os indicadores, estes apontaram os principais motivos relacionados s glosas de

materiais e medicamentos. Isto possibilitou que fosse realizado um processo de educao com
os colaboradores envolvidos, visto que, mensalmente, os dados tabelados eram repassados as
chefias de unidades ratificando os principais motivos de glosas em cada setor. A partir do
esclarecimento destes dados, se inseriu na rotina de trabalho melhoria dos registros no
pronturio do paciente. Isto foi constatado, atravs de uma anlise comparativa das glosas
registradas no perodo de outubro de 2010 a janeiro 2011 com o perodo de fevereiro a maio
de 2011.
Isso confirma o que Rodrigues, Perroca e Jeric (2004) relataram sobre o impacto das glosas:
as glosas tm tido impacto significativo no oramento das instituies de sade, visto que ao
serem reduzidas, diminuem os custos da instituio e geram benefcios aos clientes que
ganham segurana e assistncia de melhor qualidade, identificando, tambm, que h melhoria
considervel, sendo um fator primordial no contexto da gesto hospitalar a possibilidade de
identificar fragilidades nos processos inerentes ao faturamento das contas.
7. Anlise de resultados
De acordo com o levantamento dos indicadores mencionados nos Quadros 1 e 2 referentes s
possveis causas de glosas das contas hospitalares, verificou-se que de 100% dos valores
recuperados, 33% refere-se ao no lanamento de materiais e medicamentos em contas, 49% a
ausncia de checagem de materiais e medicamentos da prescrio mdica, 15% sem
prescrio mdica, 0,5% sem prescrio de enfermagem e 2,5% sem evoluo, ou seja, sem os
registros dos procedimentos realizados pela equipe de enfermagem. Assim, os motivos das
glosas esto relacionados com a falha no processo de lanamento dos materiais e
medicamentos e registro no pronturio.
Em consequncia disto, foi percebido reduo de 50% do valor total das contas faturadas no
que se refere s glosas hospitalares, como mostra a Tabela 3.

Valor total
das contas
Glosas
Ms/ Ano
auditadas
OUT/ 2010
R$ 965.010,87
R$ 14.739,93
FEV/ 2011
NOV/ 2010
R$ 1.266.758,03
R$ 24.055,52
MAR/ 2011
DEZ/ 2010
R$ 1.706.671,78
R$ 13.514,37
ABR/ 2011
JAN/ 2011
R$ 2.083.229,83
R$ 14.571,14
MAI/ 2011
Fonte: Elaborado pelos autores com base nas informaes do Hospital
Ms/ Ano

Valor total
das contas
auditadas
R$ 1.466.972,84
R$ 991.792,29
R$ 1.279.664,97
R$ 1.893.460,91

Glosas
R$ 22.270,95
R$ 7.122,78
R$ 14.456,22
R$ 6.453,01

Tabela 3 Contas auditadas x glosas

Assim, comparando o valor total das glosas com o valor total das contas auditadas nos meses
de outubro a janeiro de 2010 e fevereiro a maio de 2011 percebe-se que houve uma reduo
das glosas hospitalares, visto que, mesmo os valores sendo, ainda, altos, isso significa que so
valores recuperados, ou seja, deixaram de ser perdidos ao longo dos meses em que foi
aplicada a gesto por processos.

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8. Concluses
Com o objetivo de analisar a importncia da gesto por processos para a melhoria da
qualidade dos servios de um hospital, visando reduzir as glosas de materiais e medicamentos
a partir de indicadores da qualidade no processo de auditoria, percebeu-se que a anlise do
caso permitiu identificar os motivos que levavam as contas do faturamento s altas glosas
hospitalares e tambm perceber que os processos de gesto da qualidade podem ser
melhorados a partir da gesto por processos. Permitiu, tambm, verificar que existia a
necessidade de um instrumento de gesto que controlasse os procedimentos realizados pela
equipe de enfermagem e um processo de auditoria que o avaliasse.
Desse modo, verificou-se que as glosas tm origem na prpria unidade de sade que gerou o
custo e normalmente ocorrem quando existem erros no preenchimento de guias ou
formulrios ou faltam informaes sobre os procedimentos realizados nos pacientes e
registros de prescrio. A cobrana dos procedimentos realizados muitas vezes acontece
atravs da anlise do pronturio do paciente, os quais so tambm utilizados para fins de
faturamento/cobrana e para auditoria interna ou externa (RODRIGUES; PERROCA;
JERIC, 2004).
Dessa forma, percebe-se que a preveno das glosas em um hospital depende sobremaneira do
cuidado na gerao dos registros. No entanto, durante a assistncia, o registro dos
procedimentos muitas vezes acaba sendo relegado a segundo plano pela equipe mdica, a qual
est principalmente atenta e preocupada com o atendimento do paciente (TABOZA, 2011).
Por outro lado, deficincias nos procedimentos de gerao de registros prejudicam a qualidade
no atendimento ao cliente, a segurana ao pagamento justo ao prestador de servios, alm de
evitar desperdcios e auxiliar no controle de custos (MOTTA, 2010).
Conclui-se, ento, que para as organizaes hospitalares, as glosas (esse valor no pago pelos
auditores de convnios) so situaes indesejadas, pois, acarretam prejuzo e conflito na
relao entre convnio (plano de sade) e prestador de servios (instituio hospitalar).
Confirmando Rodrigues, Perroca e Jeric (2004) que destacaram que as glosas tm tido
impacto significativo no oramento das instituies de sade, pois ao serem reduzidas, alm
de diminuir custos da instituio, ainda gera benefcios aos clientes que recebem uma
assistncia de melhor qualidade a partir de um servio realizado de forma mais segura e
eficaz. Frente a isso, identificar fragilidades nos processos inerentes ao faturamento das
contas fator primordial no contexto da gesto hospitalar.
Referncias
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