Arlindo Ugulino Netto OTORRINOLARINGOLOGIA MEDICINA P6 2010.

MED RESUMOS 2011

NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
PROPEDUTICA OTORRINOLARINGOLGICA
(Professor Erich Melo)
A otorrinolaringologia (ORL) considerada uma das mais completas especialidades mdicas do mundo, com
caractersticas clnicas e cirrgicas. Seu campo de atuao envolve as doenas que acometem o ouvido, o nariz e seios
paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabea e pescoo.
De uma forma geral, as principais doenas que acometem estas estruturas so inflamatrias, infecciosas e
neoplsicas. As infeces de vias areas superiores, por exemplo, so bastante frequentes, acometendo o adulto em
torno de 4 vezes ao ano e a criana em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infeces virais e auto-limitadas, podem
complicar, trazendo prejuzos ao indivduo e sociedade, o que mostra a importncia da ORL.
As sub-especialidades da ORL so aquelas que alcanam as reas de atuaes de outras especialidades
mdicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas especficas da base do crnio), engenharia eletrnica e prteses
implantveis; cirurgia esttica da face e tratamento de trauma de face; atuao na medicina legal e medicina do trfego
aero-espacial; medicina do sono.
Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, necessrio uma breve reviso da anatomia
das estruturas que a especialidade est responsvel, facilitando a comunicao e a localizao de leses que
estudaremos em captulos subsequentes.

ORELHA
O rgo vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, o complexo morfofuncional responsvel pela
sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilbrio. A orelha est abrigada na intimidade do
osso temporal e consiste em trs partes, cada qual com caractersticas estruturais e funcionais distintas: a orelha
externa, a orelha mdia e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, formada pelo pavilho da orelha ou pina, que se projeta lateralmente
cabea e responsvel pela captao do som; e, tambm, pelo meato acstico externo, um curto conduto que se dirige
do exterior para o interior do rgo e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tmpano.
A segunda parte, a orelha mdia, formada principalmente por uma pequena cmara cheia de ar na poro
petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tmpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um
canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direo oposta tuba, a cavidade do tmpano liga-se tambm ao
antro mastideo e, assim, com as clulas do processo mastide do osso temporal. Uma cadeia de trs ossculos
articulados, situados na cavidade do tmpano, estende-se da membrana do tmpano at a orelha interna e responsvel
pela transmisso das vibraes provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpnica. Pode-se
dizer que o complexo tmpano-ossicular tem a importante funo de transferir a energia das vibraes do meio areo,
elstico e compressvel do ouvido externo a fim de modificar a inrcia dos lquidos (perilinfa), incompressveis, que
envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

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A terceira poro, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da
poro petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e
vesculas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membranceo, o qual contm as estruturas vitais da
audio e do equilbrio. O labirinto sseo constitudo por: (1) uma cavidade ssea, de dimenses milimtricas,
denominada vestbulo, onde existem duas vesculas do labirinto membranceo: o utrculo e o sculo; trs canais
semicirculares sseos; a cclea ssea, a qual tem forma semelhante de um caracol. Nos canais semicirculares,
localizam-se os ductos semicirculares membranceos e, na cclea ssea, o ducto coclear, tambm membranceo. A
cclea e possivelmente tambm o sculo so estruturas associada audio enquanto o utrculo, o sculo e os
ductos semicirculares esto associados ao movimento e ao equilbrio.
OSSO TEMPORAL
O temporal um osso bastante importante da base do crnio. Ele a sede do rgo de audio e do equilbrio e
do acetbulo para a mandbula. Portanto, sua estrutura tambm tem importncia clnica. Admite-se que o termo
temporal se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos comeam a embranquecer nesta regio da
cabea.
O temporal se desenvolve a partir de trs brotamentos que se fundem,
finalmente, em um nico osso. Distinguem-se:
A parte escamosa, que contm o acetbulo da articulao
temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta
poro do osso, guarda relao com a fossa mdia craniana.
A parte petrosa, que contm o rgo da audio e do equilbrio.
A parte timpnica, que forma a maior parte do meato acstico
externo.
Devido ao seu desenvolvimento, o processo estilide deriva da parte
petrosa e no da parte timpnica, como sua posio poderia erroneamente
sugerir. J o processo mastide formado por duas partes do osso temporal:
a parte petrosa e a parte escamosa.
ORELHA EXTERNA
Pavilho auricular.
O pavilho auricular (pina) formado por uma placa irregular de cartilagem elstica coberta de pele, que lhe
confere forma peculiar, com depresses e elevaes; no conjunto, exibe uma superfcie lateral de aspecto cncavo e
uma superfcie medial convexa correspondente. As depresses e relevos desta face cncava recebem nomenclaturas
anatmicas especficas demonstradas na figura abaixo e so importantes no fenmeno de acstica sonora para
amplificao do som. Tanto que, os antigos gregos construam seus anfiteatros com formado de pavilho auricular
para melhorar a propagao sonora.
Estruturalmente, a orelha constituda por uma fina placa de
cartilagem elstica, coberta por pele e unida s partes adjacentes por
msculos e ligamentos. contnua parte cartilaginosa do meato
acstico externo, que se prende poro ssea por tecido fibroso.
Esta cartilagem, por ser avascular, suprida pelos vasos da pele.
Quando o pavilho sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode
perder a sua vascularizao devido ao descolamento do pericndrio,
causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conformao
anatmica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que
perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante
as lutas.
Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim
gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regio. O
lbulo, por sua vez, formado por tecido fibroso e adiposo, sem
cartilagem.
Meato acstico externo.
O meato acstico externo estende-se da concha membrana do tmpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de
comprimento na parede pstero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um tero lateral cartilaginoso e dois
teros mediais sseos. O meato tem a forma de S, e seco transversal apresenta-se de forma ovalada. A
extremidade medial do meato sseo mais estreita do que a lateral e marcada por um sulco, o sulco timpnico, onde
se insere o nulo fibrocartilaginoso da membrana do tmpano.
No tecido subcutneo da poro cartilaginosa do meato, so encontradas glndulas sebceas e ceruminosas e
folculos pilosos. Na pele da poro ssea do meato no existem pelos, exceto na parede superior.

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ORELHA MDIA
A orelha mdia compreende a cavidade timpnica, o antro mastideo e a tuba auditiva que, no conjunto,
representam uma cmara pneumtica, irregular e contnua atravs de passagens, em sua maior parte localizada no osso
temporal. A cavidade timpnica uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperisseo, a qual se
estende em um plano oblquo ntero-posterior.
A cavidade timpnica fechada lateralmente pela membrana do tmpano, que serve como limite entre a orelha
mdia e o meato acstico externo. Essa membrana, de forma elptica, fina, semitransparente, e est colocada
obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente cncavo na face externa devido trao
do manbrio do martelo (o primeiro dos trs ossculos do ouvido), firmemente fixo face interna da membrana, fazendo
com que ela permanea como uma lona de circo tracionada. Se a orelha mdia estiver repleta por secreo purulenta,
esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cnico.
O ponto mais deprimido desta tenda, no centro da membrana, chama-se umbigo do tmpano e corresponde
extremidade do manbrio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranquiada, a estria malear, causada pelo brilho
do manbrio, vista na face externa passando em direo margem superior. Na extremidade superior da estria
aparece uma projeo delgada, a proeminncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Da, partem as
pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpnico do anel timpnico do osso
temporal.

OBS : A membrana timpnica normal apresenta cor prola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante nteroinferior, usualmente chamado de cone luminoso.
A cavidade timpnica propriamente dita limitada lateralmente pela membrana timpnica; superiormente por
uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa mdia da cavidade craniana; inferiormente pela parede
jugular, marcada pela presena de clulas timpnicas delimitadas por trabculas sseas irregulares; posteriormente pela
parede mastidea; anteriormente pela chamada parede cartica, que contem o chamado msculo tensor do tmpano e o
stio timpnico da tuba auditiva (de Eustquio). A parede anterior separada da artria cartida interna por uma placa
ssea fina, na qual so descritas raras deiscncias. Essa parede perfurada por pequenos pertuitos que do passagem
aos vasos sanguneos e aos nervos caroticotimpnicos para o plexo timpnico. Por fim, a parede medial ou labirntica
apresenta vrias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno.
As clulas areas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mastide) se abrem na cavidade
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timpnica, auxiliando na manuteno da presso desta cavidade juntamente tuba auditiva (ver OBS ).
Cruzando a cavidade timpnica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tmpano. Este, que
consiste em um ramo do nervo lingual, responsvel por levar as informaes gustatrias dos dois teros anteriores da
lngua at o nervo facial, alm de levar fibras eferentes viscerais (parassimpticas) para as glndulas submandibular e
sublingual.
Os ossculos da orelha mdia formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tmpano, responsvel
pela conduo e amplificao das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. So eles:
Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, o primeiro e maior ossculo da cadeia. Consiste em cabea, colo,
processo lateral, processo anterior e manbrio ou cabo. O manbrio longo, com a extremidade achatada, em
forma de esptula firmemente presa membrana do tmpano, cuja lmina prpria se divide para envolver o
manbrio ao nvel do umbigo. O martelo sustentado pela sua fixao na membrana timpnica, pelo msculo
tensor do tmpano (inervado pelo nervo do msculo pterigideo medial, ramo do mandibular do trigmeo;
responsvel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno msculo estapdio), por
ligamentos prprios e por sua articulao com a bigorna.
Bigorna: o mais longo dos trs ossculos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no
processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr-molar, com duas razes divergentes comparveis aos
processos longo e curto.

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Estribo: o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabea, na base e em dois ramos ou
cruras. Nota-se uma rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de insero
do tendo do msculo estapdio (inervado pelo nervo para o msculo estapdio, ramo do nervo facial). A base,
ou platina do estribo, apresenta formas muito variveis e est acoplado janela oval da cclea.

Os ossculos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplificao do som: (1) a alavanca entre os
ossculos; e (2) o mecanismo hidrulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande
membrana timpnica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplificao do som em torno de
22 vezes, o que importante no que diz respeito mudana de meio de propagao do som: este passar de uma
propagao area para uma propagao lquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Da a
importncia de ampliar a energia sonora.
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OBS : Admite-se que o msculo tensor do tmpano e o estapdio (menor msculo do corpo humano) se contraem
simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento
das vibraes que atingem o ouvido interno.
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OBS : A presena de ar na cavidade timpnica bastante importante na manuteno pressrica regional, o que mantm
a harmonia no funcionamento dos ossculos da orelha mdia. Se nesta cavidade houver uma presso negativa ou
positiva com relao ao seu padro normal, ocorre um distrbio no funcionamento dos ossculos, causando alteraes
na audio. A entrada ou sada de ar na cavidade timpnica e, deste modo, o controle da presso regional, realizada
pela tuba auditiva (de Eustquio). Esta promove a comunicao da orelha mdia com a rinofaringe e, a cada deglutio,
o ostio farngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta presso. Quando h uma variao
abrupta da presso atmosfrica, esta diferena atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timpnica,
causando uma distoro da membrana timpnica, causando um desconforto auditivo.
ORELHA INTERNA
O som, captado pela concha auditiva no pavilho auricular, percorre o meato acstico externo e faz vibrar a
membrana timpnica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos ossculos que vibram e passam o estmulo sonoro
para a orelha interna. Esta, localizada na poro petrosa do osso temporal, contm as partes vitais dos rgos da
audio e do equilbrio, que recebem as terminaes dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear.
Consiste em trs partes principais: o labirinto sseo ou perilinftico, o labirinto membranceo ou endolinftico e a
cpsula tica ou labirntica circunjacente.
O labirinto sseo est dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no
seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membranceo. Apresenta trs componentes no
completamente divididos: o vestbulo, os canais semicirculares e a cclea. forrado por fino peristeo, o qual
revestido com uma delicada camada epiteliide e contm um lquido a perilinfa que envolve todo o labirinto
membranceo.
As estruturas que compem o labirinto membranoso esto contidas nos compartimentos formados pelo labirinto
sseo. O labirinto membranoso um sistema de vesculas e ductos preenchidos por um lquido claro, a
endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membranceo so ducto coclear, o utrculo, o sculo, os trs
ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfticos.

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NARIZ E CAVIDADE NASAL

A palavra nariz
(do latim, nasus; do
grego,
rhinus)
diz
respeito
ao
nariz
externo e cavidade
nasal. O nariz tem como
funes a olfao, a
conduo
e
o
condicionamento do ar,
por meio da filtrao, do
aquecimento
e
da
umidificao,
e
a
recepo de secrees
dos seios paranasais e
de
lgrimas
provenientes do ducto
nasolacrimal.
O nariz externo uma formao piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No
crnio seco, observa-se a abertura piriforme, que delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada
maxila. A raiz do nariz corresponde rea de articulao dos ossos nasais com o frontal. O pice a extremidade livre
do rgo, e o dorso a margem que se estende da raiz ao pice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas
ovaladas, as narinas, que do acesso cavidade nasal.
A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, s coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade,
estreito e encurvado, est associado aos seios esfenoidal e frontal e fossa anterior e mdia do crnio, alm de
apresentar o nervo olfatrio. formado, de diante para trs, pelos ossos frontal, etmide (lmina crivosa) e corpo do
esfenide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a rbita e as clulas areas etmoidais; abaixo, com o seio
maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde
ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lminas horizontais dos ossos palatinos, que
separa a cavidade nasal da oral.

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A parede lateral da cavidade nasal bastante acidentada, complexa e importante. formada por parte dos
ossos nasal, maxilar, lacrimal, etmide (clulas areas e conchas nasais superior e mdia), concha nasal inferior, lmina
perpendicular do osso palatino e lmina medial do processo pterigide do osso esfenide. As conchas nasais e seus
respectivos meatos, que so espaos em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, so
observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e mdia pertencem ao osso etmide, e a concha
nasal inferior um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etmide e palatino.
As conchas so, portanto, estruturas sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno
controlado pelo sistema nervoso central, sendo responsvel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornamse edemaciadas ou turbinadas seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso,
geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar sob
tnus parassimptico (fase de limpeza e preparao do ar), o que causa o edema, a secreo glandular, batimento ciliar
e obstruo nasal parcial; enquanto as demais estaro sob tnus simptico (fase respiratria). O edema da concha nasal
faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a funo de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este
rodzio, ao longo do dia, quase que imperceptvel, uma vez que a resistncia nasal total no se altera. O ciclo envolve,
principalmente, a concha nasal inferior.
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OBS : Medicamentos que contm cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine) so simpatomimticos, e atuam
causando uma vasoconstrico regional na mucosa nasal, diminuindo o edema responsvel pela obstruo nasal.
Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilatao rebote para compensar o perodo em que a mucosa sofreu a
pequena isquemia.
Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas
denominadas de meatos nasais. Estes espaos so importantes por
marcarem a desembocadura dos stios das principais estruturas anexas
cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A relao entre
estas estruturas e os meatos se d da seguinte forma:
Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.
Meato nasal mdio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio
maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal,
constituindo a estrutura mais importante das doenas paranasais.
Meato nasal superior: seio esfenoidal e clulas etmoidais
posteriores.
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OBS : importante destacar ainda as relaes dos seios etmoidais com a fossa anterior do crnio e com as rbitas, o
que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-clulas areas do osso etmide causarem quadros de
infeces intracranianas. Alm disso, os seios etmides so separados das rbitas por meio de uma delgada membrana
ssea denominada de lmina papircea do osso etmide, o que pode causar uma disseminao das infeces
paranasais para a rbita, comum em crianas, causando, inclusive, amaurose (dficits visuais).

FARINGE E L ARINGE
A faringe dividida, didaticamente, em trs reas anatmicas: partes nasal, oral e larngica, sendo constituda
por uma armao fibrosa (fscia faringobasilar tnica mdia), msculos constrictores e levantadores (tnica externa) e
um revestimento mucoso (tnica interna). As paredes da faringe so constitudas de trs msculos que esto envolvidos
com o ato da deglutio. Esses msculos so os constrictores da faringe superior, mdio e inferior. Essas fibras
musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e
se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

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Em todas as divises da faringe, existem focos de tecido linfide associado mucosa (MALT) responsveis por
combater infeces respiratrias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da
faringe (tonsila farngea ou adenide); as tonsilas tubrias esto localizadas prximas aos stios farngeos da tuba
auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos so chamadas de tonsilas palatinas (amgdalas); e, mais
inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da lngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel
ao longo das aberturas de entrada da faringe o chamado anel linftico de Waldeyer.
A laringe um rgo complexo, envolvido com a fonao, formado por 9 cartilagens interconectadas por
membranas, ligamentos e articulaes sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pescoo ao nvel de C3 a C6,
presa ao osso hiide e raiz da lngua. A laringe separada da faringe atravs de um muro de membrana localizado
entre a cartilagem epiglote e as cartilagens aritenides (membrana ou prega ariepigltica). Bilateralmente a esta prega,
encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esfago. A presena de
alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe formada por 3 cartilagens mpares (tireidea, cricidea e epigltica) e por
3 cartilagens pares (aritenidea, corniculada e cuneiforme).
Cartilagem tireide: Composta por duas lminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3
inferiores para formar a proeminncia larngea (relevo mais visvel em homens). Tm-se como meios de fixao
dessa cartilagem:
Membrana tireo-hiidea (fixao superior com o hiide): ligamento tireo-hiideo mediano e ligamentos
tireo-hiideos laterais.
Articulao cricotireidea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cricide.
Cartilagem cricide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lmina posterior. uma cartilagem
espessa e resistente, representando o nico anel completo de cartilagem. Possui duas superfcies articulares:
duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tireide; e duas superiores para as cartilagens aritenides.
Tem como meios de fixao:
Ligamento cricotireideo mediano: espessamento na membrana cricotireidea que serve como fixao
superior com a margem da cartilagem tireidea.
Ligamento cricotraqueal: fixao inferior com o 1 anel traqueal.

Cartilagem aritenidea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da
cartilagem cricide, na poro lateral da margem superior da lmina da cartilagem cricide. O ligamento vocal
estende-se da juno das lminas da cartilagem tireidea ao processo vocal da aritenide. Corresponde
margem superior do ligamento cricotireideo, sendo revestido pela prega vocal. a vibrao desse ligamento
que vai dar os sons das vogais na fonao. constituda por: pice (superiormente), Processo vocal
(anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente).
pice: sustenta a cartilagem corniculada
Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta insero ao msculo vocal.
Processo muscular: fixa os msculos cricoaritenideos posterior e lateral
Articulaes cricoaritenides: articulaes sinoviais que permitem a mobilidade das aritenides, importante
nos movimentos das pregas vocais.

Cartilagem epigltica: nica cartilagem da laringe do tipo elstica (o restante do tipo hialina). Situa-se atrs da
raiz da lngua e do osso hiide. Forma a margem superior e parede anterior do dito da laringe. Sua extremidade

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superior livre e sua extremidade inferior mais afilada (percolo epigltico) e est fixada ao ngulo formado
pelas lminas da cartilagem tireide pelo ligamento tireoepigltico. Tem como meios de fixao:

Ligamento tireoepigltico: fixa s lminas da cartilagem tireidea.

Ligamento hioepigltico: fixa a face anterior ao hiide.

Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem aritenide. A partir dessa membrana,
tm-se a formao do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as
pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireidea aritenidea, acima da prega vocal); ligamento
ariepigltico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepigltica (contm as
cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua regio posterior).
O som que caracteriza a voz resulta da variao da relao de contrao e relaxamento das pregas vocais
(tenso e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espao entre as pregas vocais e processos
vocais da aritenide) e na intensidade do esforo respiratrio.
As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) esto localizadas superiormente s pregas vocais, mantendo uma
funo protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares.
As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) so compostas pelo ligamento vocal e o msculo vocal. So as
principais responsveis pela vibrao que produz os sons (de vogais).
De acordo com sua funcionalidade, esses msculos so classificados em: msculos extrnsecos da laringe
(Supra-hiideos e Infra-hiideos) e msculos intrnsecos da laringe, que alteram o comprimento e tenso das pregas
vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes ltimos podem funcionar como: esfncteres, adutores, abdutores,
tensores e relaxadores.
Os msculos intrnsecos podem originar-se na cartilagem cricide (msculos cricotireideos, msculos
cricoaritenideos laterais e msculos cricoaritenideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireide e aritenide,
como os msculos tireoaritenideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o msculo vocal (fibras fixadas ao ligamento
vocal). Podem tambm unir as cartilagens aritenideas entre si (msculo aritenideo transverso e msculo aritenideo
oblquo) e unir as cartilagens aritenides e epiglote, com faz o msculo ariepigltico (fibras do aritenideo oblquo que se
estendem at a epiglote na prega ariepigltica).
Esses msculos podem ser classificados como:
Adutores: aproximam as pregas. Msculos cricoaritenideos laterais e aritenideos (oblquo e transverso). Nota:
alguns autores consideram tais msculos como esfncteres devido sua ao.
Abdutores: alargam a rima da glote. Msculos cricoaritenideos posteriores
Esfncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutio. Msculos cricoaritenideos laterais, Msculos
aritenideos oblquos, Msculos ariepiglticos.
Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireidea anteriormente (gerando a voz alta).
Msculos cricotireideos e m
Relaxadores: deixam as cordas flcidas tracionando as aritenides (gerando voz baixa). Msculos
tireoaritenideos.

SEMIOLOGIA O TORRINOLARINGOLGICA
ANAMNESE
Na anamnese para a ORL, no se faz de forma completa, mas sim, uma forma especfica e dirigida para as
afeces do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificao
do paciente, queixa principal e durao, histria da doena atual, doenas pr-existentes e medicamentos, interrogatrio
sintomatolgico, antecedentes pessoais e familiares, etc.

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SINAIS E SINTOMAS
Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas so:
Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenas infecciosas que acometam a orelha externa e
mdia.
Otorria: presena de secreo que drena pelo meato acstico externo. Patologias inflamatrias ou
tumorais podem causar otorria com aspecto purulento, mucide e/ou sanguinolento. Pode ser
classificada como contnua ou intermitente. A otoliquorria, isto , secreo de lquor pelo ouvido, um
sintoma comum em fraturas de base do crnio.
Otorragia: sangramento oriundo do meato acstico externo, que pode ter vrias etiologias: trauma da
orelha externa, da orelha mdia (rompimento da membrana timpnica), etc.
Zumbidos: sensao de distoro auditiva.
Vertigem: sensao de rotao do meio.
Disacusia: dficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os
sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os
principais tipos de disacusia so condutiva (obstruo do meato acstico externo ou da membrana
timpnica), neurossensorial (leso do nervo vestibulococlear), mista ou central (leso cortical: giro
temporal transverso anterior).

Pacientes com doenas rinussinusais podem apresentar os seguintes sintomas:

Obstruo nasal
Dor, cefalia e presso facial
Espirro
Alteraes do olfato e alucinaes olfativas
Prurido
Alteraes gustatrias
Coriza
Alteraes da fonao
Descarga nasal (gotejamento) anterior e
Epistaxe
posterior

Indivduos com afeces da laringe ou da faringe podero apresentar:

Dor: incmodo doloroso na regio da garganta.
Odinofagia: dor ao deglutir.
Disfagia: dificuldade de deglutio
Dispnia
Tosse
Pigarro
Halitose
Disfonias

EXAME FSICO
Os materiais bsicos necessrios para a realizao do exame fsico so:
Espculos auricular e otoscpio ou microscpio;
Pinas auriculares;
Estiletes e curetas de ouvido;
Espelho frontal e foco de luz (fotforo);
Espculos nasais;
Pinas e estiletes nasais;
Abaixadores da lngua;
Espelho de Garcia;
Endoscpios flexveis ou rgidos.
As etapas do exame fsico so: inspeo, palpao, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia,
laringoscopia indireta.
Inspeo e palpao.
As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas:
Orelha: avaliar a forma do pavilho auricular, a integridade das cartilagens, a regio retro e ps-auricular, palpar
linfonodos.
Nariz e seios paranasais: avaliar o vestbulo (entrada do nariz), estruturas da pirmide nasal e seu eixo
(pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas.
Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lbios, vestbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), lngua,
assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas.
Realizar o exame do pescoo.

Arlindo Ugulino Netto OTORRINOLARINGOLOGIA MEDICINA P6 2010.1

Otoscopia.
A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do tmpano, com uso de aparelho
denominado otoscpio. A tcnica para a realizao do exame peculiar, e consiste nas seguintes manobras:
primeiramente, com a mo no-dominante, o examinador deve tracionar o pavilho auricular para trs e para cima, no
intuito de retificar o meato acstico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o
mais profundo possvel.
Todas as etapas de introduo devem ser avaliadas: integridade dos teros laterais e mediais do meato acstico
externo (existem doenas, como a foliculite, que s se manifesta no tero externo do meato) e avaliar a integridade da
membrana timpnica. As caractersticas desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana
timpnica transparente, de colorao prola-acinzentada e que permite a observao de algumas estruturas mais
profundas da orelha mdia. O manbrio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo so estruturas de projeo
na membrana timpnica. Este processo determina a posio anatmica da membrana timpnica: sendo sua inclinao
mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais prximo do plano direito ou esquerdo), ser o lado
correspondente da membrana timpnica (na figura abaixo, temos a viso da membrana timpnica direita).
Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo tambm so evidentes: o ligamento malear
anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regies: uma menor e mais superior a
parte flcida e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos a parte tensa. Alm desta diviso, para a melhor
localizao das leses da membrana timpnica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela
ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes so ntero-superior, ntero-inferior, psteroinferior e pstero-superior.
Devemos sempre procurar a presena do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, est
localizado no quadrante ntero-inferior. Este cone de luz nada mais que um reflexo da luz do otoscpio.
Leses no quadrante pstero-superior so consideradas mais graves devido as suas relaes mais amplas com
as articulaes dos ossculos e com o nervo corda do tmpano. Contudo, acessos cirrgicos no quadrante ntero-inferior
correm o risco de leso da artria cartida interna (que passa nesta regio do osso temporal separada da orelha mdia
por uma fina placa ssea) e no quadrante pstero-inferior, leso do seio sigmide.

Rinoscopia anterior e posterior.

A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mos livres (espelho
frontal e/ou fotforo) para manipulao da cavidade nasal. A avaliao completa da cavidade nasal pode ser feita por
meio da rinoscopia anterior e da posterior.

A rinoscopia anterior consiste na avaliao da cavidade nasal atravs das narinas, com o auxlio de um espculo
nasal. O instrumental bsico da rinoscopia anterior constitudo do espelho de Glatzell, do espculo nasal, da pina
baioneta, do algodo laminado e da soluo de efedrina a 2%. A viso especular da cavidade nasal permite a avaliao
das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realizao da rinoscopia,

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devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabea parada para o exame do assoalho da
cavidade nasal; (2) com a cabea levantada, para avaliar o meato nasal mdio.
A rinoscopia posterior consiste na utilizao do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia
indireta), cuja lente ser voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes
deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituda pelo uso de endoscpios.
Oroscopia.
A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxlio de uma esptula ou abaixador de lngua. Para a
realizao do exame, o paciente abaixa a boca sem por a lngua para fora. Isso porque, ao projetar a lngua, as
formaes anatmicas posteriores da cavidade oral tambm so projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a
inspeo.
Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, necessrio uma iluminao adequada,
que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotforo; em alguns casos em que a leso deve ser observada
com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento.
Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela
relacionadas: tecido sseo, glndulas salivares (e seus ductos de desembocadura), lngua, linfonodos regionais que
possam estar aumentados de volume e articulao temporomandibular. A palpao da cavidade oral indispensvel
para alguns diagnsticos.

Laringoscopia indireta.
Apesar da enorme tradio de exames da laringe por meio da
rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de
Garcia, no podemos deixar de considerar estes exames complementares
como obsoletos nos dias da fibra ptica. Contudo, ao se realizar a
laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem invertida.
A videolaringoscopia bem mais utilizada que a inspeo direta da
laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a
tcnica de inspeo da laringe utilizando o espelho de Garcia descrita na
figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

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