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Atencin Primaria
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ARTCULO ESPECIAL
Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigacin Biomdica (IIB-Sant Pau), Barcelona, Espa
na
Grupo Kronikgune sobre gestin del conocimiento, Centro de Salud de Alza, Donostia-San Sebastin, Espa
na
c
Unitat de Suport a la Recerca de Costa de Ponent-Institut dInvestigaci en Atenci Primria (IDIAP) Jordi Gol, Direcci
dAtenci Primria Costa de Ponent, Institut Catal de la Salut, Barcelona, Espa
na
b
PALABRAS CLAVE
Guas de prctica
clnica;
Medicina basada en la
evidencia;
Adhesin a las guas
KEYWORDS
Practice guidelines;
Evidence-based
medicine;
Guideline adherence
Resumen Las guas de prctica clnica proporcionan recomendaciones sobre los benecios y
desventajas de diferentes intervenciones disponibles en la asistencia sanitaria. Su adecuado
desarrollo e implementacin permitiran reducir la variabilidad en la prctica clnica, as como
mejorar su calidad y su seguridad. El sistema GRADE es una herramienta que permite evaluar la
calidad de la evidencia y graduar la fuerza de las recomendaciones en el contexto de desarrollo
de guas de prctica clnica, revisiones sistemticas o evaluacin de tecnologas sanitarias. El
objetivo de este artculo es describir las principales caractersticas del sistema GRADE a travs
de ejemplos relevantes en el contexto de la atencin primaria.
2013 Elsevier Espa
na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Introduccin
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A.J. Sanabria et al
Puntuacin
Tipo de desenlace
Desenlace
Eventos adversos
Calidad de vida
Frecuencia
hospitalizaciones
Frecuencia
exacerbaciones
Desenlaces importantes,
pero no claves para la toma
de decisiones
Tolerancia al ejercicio
Mortalidad por cualquier
causa
Sntomas respiratorios
Desenlaces no importantes
Figura 1 Clasicacin de los desenlaces de inters. Uso de carbocistena en los pacientes con EPOC. El sistema GRADE clasica
los desenlaces mediante una escala de 9 puntos en: claves (7-9), importantes pero no claves (4-6), y poco importantes (1-3)5 . El
grupo de autores de la GPC de EPOC valoraron de forma individual la importancia de los 8 desenlaces y por consenso consideraron
un total de 7, entre importantes y claves, a incluir en el proceso de realizacin de las recomendaciones en esta pregunta6 .
CVF: capacidad vital forzada; VEMS1: volumen espirado mximo en el primer segundo de espiracin forzada.
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Muy baja
Baja
Imprecisin
Para considerar que el efecto de una intervencin es impreciso se debe valorar, segn las circunstancias, el intervalo de
conanza del estimador y el nmero de eventos o el nmero
de sujetos incluidos. Por ejemplo, en la GPC de la EPOC, una
RS mostr que los mucolticos reducan las hospitalizaciones
respecto a placebo (g. 3). Si nos jamos en el intervalo
de conanza, esta reduccin, en trminos relativos, puede
ser tan importante como un 51% (sin duda recomendaramos
los mucolticos) o llegar a aumentar 1% las hospitalizaciones
(probablemente no recomendaramos los mucolticos. Si lo
valoramos en trminos absolutos, por cada 1.000 pacientes
el tratamiento con mucolticos podra reducir 131 hospitalizaciones o aumentar 3 hospitalizaciones. Si una decisin
clnica o recomendacin puede cambiar dependiendo de si
se tiene en cuenta un extremo u otro del intervalo de conanza, nuestra conanza en la estimacin del efecto debera
disminuir6,15 .
Asimismo, incluso con un intervalo de conanza preciso,
si el nmero de episodios o el nmero de sujetos evaluados
son escasos, debera considerarse la necesidad de disminuir
la calidad16 . En la RS del ejemplo anterior se evalu la mortalidad (g. 4). En los 6 ECA incluidos hubo 26 muertes: 11
en pacientes que recibieron mucoltico y 15 en pacientes
que recibieron placebo. Cualquier resultado con este escaso
nmero de episodios es muy incierto, y nuestra conanza en
los resultados disminuye15 .
Baja
Estudios observacionales
51
Alta
Fuerza de asociacin
--- Fuerte
--- Muy fuerte
Gradiente dosis-respuesta
--- Presente
Consideracin de los posibles factores de confusin que:
Limitaciones en el dise
no o la ejecucin
--- Importantes
--- Muy importantes
Inconsistencia
--- Importante
--- Muy importante
Incertidumbre en que la evidencia sea directa
--- Importante
--- Muy importante
Imprecisin
---Importante
---Muy importante
Alta
Ensayos clnicos aleatorizados
Moderada
Calidad del
conjunto de
la evidencia
En estudios observacionales, aumentar solo si
En ensayos clnicos, disminuir si
Calidad de la
evidencia
inicial
Dise
no de estudio
Tabla 1
Sesgo de publicacin
Cada vez se conoce mejor que hay situaciones en las
que podran existir estudios, principalmente con resultados
negativos, que no se han publicado y que por tanto el efecto
observado con los estudios disponibles podra estar sobreestimndose. Este potencial sesgo debe sospecharse ante
situaciones en las que se dispone de un conjunto de ensayos
de peque
no tama
no, positivos y nanciados por la industria.
En estos casos se podra llegar a reducir la conanza en la
estimacin de un efecto17 . Para detectar el sesgo de publicacin tambin existen pruebas estadsticas (test de Egger) o
grcas (funnel plot) que podran proporcionar informacin
complementaria de utilidad.
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A.J. Sanabria et al
Diferencia media
Estudio
Diferencia media
Behnke 2000
Carr 2009
Eaton 2009
Kirsten 1998
Nava 1998
Troosters 2000
215
-25
-2
158
68
64
28
23
16
28
19
21
Diferencia media
IV, Random, IC 95%
DE Peso
16.0%
16.6%
17.4%
16.0%
17.1%
16.9%
100.0%
-200 -100
0
100 200
A favor control A favor rehabilitacin
Figura 2 Metanlisis de la rehabilitacin versus cuidado habitual en las exacerbaciones de la EPOC. Prueba de tolerancia al
ejercicio a los 6 min.
De Puhan et al.11 .
Estudio
Decramer 2005
Moretti 2004
Total (IC 95%)
Mucoltico
Eventos Total
Placebo
Eventos Total
55
10
69
19
256
79
335
Peso
267
76
80.0%
20.0%
343
100.0%
65
88
Total eventos
Heterogeneidad: Chi = 1.52, df = 1 (P = 0.22); I = 34%
Prueba del efecto global: Z = 1.93 (P = 0.05)
1
10
100
0.01
0.1
A favor mucoltico
A favor placebo
Estudio
Jackson 1984
Grillage 1985
Pela 1999
Decramer 2005
Zheng 2008
Schermer 2009
Mucoltico
EventosTotal
0
61
1
54
0
84
9
256
0
353
1
96
Placebo
EventosTotal
1
60
55
1
85
1
267
9
354
0
96
3
Peso
3.9%
7.8%
3.9%
68.7%
15.5%
904
917 100.0%
Total (IC 95%)
11
15
Total eventos
Heterogeneidad: Chi = 2.52, df = 4 (P = 0.64); I = 0%
Prueba del efecto global: Z = 0.72 (P = 0.47)
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Elaboracin de la recomendacin
Direccin y fuerza de las recomendaciones
Las recomendaciones pueden ser clasicadas segn su direccin y su fuerza. Segn GRADE, su direccin puede ser a favor
o en contra de la intervencin evaluada y, segn su fuerza,
fuertes o dbiles (tambin denominadas condicionales).
GRADE tiene en cuenta 4 criterios para determinar la
direccin y la fuerza de las recomendaciones: a) el balance
entre los benecios y riesgos e inconvenientes; b) la conanza en la magnitud de las estimaciones del efecto de la
intervencin en los desenlaces importantes (calidad global
de la evidencia); c) los valores y preferencias de los pacientes, y d) el uso de recursos y costes20 .
Teniendo en cuenta la fuerza y la direccin, las recomendaciones pueden ser fuertes a favor, fuertes en contra,
dbiles a favor o dbiles en contra de una intervencin20 .
Por otra parte, una calidad baja no implica necesariamente
una recomendacin dbil o la situacin inversa, una calidad
alta tampoco implica una recomendacin fuerte. Se deben
tener en cuenta otros aspectos para determinar la fuerza
o la direccin de la recomendacin, como son los valores y
preferencias de los pacientes o el uso de recursos y costes,
entre otros. Respecto a la redaccin de las recomendaciones, GRADE propone, en el caso de las recomendaciones
fuertes, utilizar trminos como se recomienda, y en el
caso de las dbiles, se sugiere20 .
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coste muy elevado. En este caso se hara una recomendacin
fuerte en contra de su uso22 .
Valores y preferencias
Los valores y preferencias de los pacientes son un concepto que abarca sus perspectivas, creencias, expectativas
y metas para su salud y vida en general20 . Es el resultado del
proceso por el que valoran los potenciales benecios, da
nos,
costes e inconvenientes asociados a las diferentes opciones
teraputicas o de manejo de su enfermedad20 .
En la elaboracin de GPC, si bien los profesionales implicados aportan los conocimientos (clnicos o metodolgicos)
y la evidencia cientca disponible, es la perspectiva de
los pacientes la que es relevante al valorar los desenlaces de inters. No obstante, en la mayora de las ocasiones
los grupos elaboradores al hacer recomendaciones no hacen
explcitos los valores que estn asignando a los pros y contras
de las intervenciones. Sin embargo, a pesar de no ser conscientes de este proceso, estn realizando juicios tomando
en la mayora de los casos sus valores y preferencias y no la
de los pacientes.
Desafortunadamente, aunque los grupos elaboradores de
GPC quieran incorporar los valores y preferencias de los
pacientes, a menudo esta informacin no se encuentra en la
literatura cientca. En estos casos el panel puede usar su
experiencia en la toma de decisiones compartidas del problema de salud de inters y explicitar qu valores han tenido
en cuenta y utilizar su estimacin aproximada de manera
explcita20 . Otra posibilidad, ante la ausencia de evidencia,
es realizar investigacin con pacientes mediante tcnicas
cualitativas o cuantitativas para explorar este aspecto23 .
Continuando con el ejemplo del uso de corticoides va
oral para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas del EPOC (tabla 2), el grupo elaborador no encontr
literatura sobre valores y preferencias de los pacientes
y consider que, al ser un tratamiento de administracin
extrahospitalaria, tendra buena aceptabilidad entre los
pacientes, a pesar de la presencia de efectos adversos asociados al tratamiento6 . En otras palabras, el panel asign
una importancia mayor a la mejora de la disnea y el fracaso teraputico que a los inconvenientes de la medicacin
(benecio neto de la intervencin).
A.J. Sanabria et al
encontrarlos, plantearse la necesidad de desarrollar anlisis
econmicos propios24 .
Otros aspectos
Segn la perspectiva elegida para elaborar la GPC y la pregunta, el grupo elaborador puede incorporar otros aspectos
en la realizacin de las recomendaciones como la equidad
(impactos en las inequidades en salud), la aceptabilidad
para los agentes implicados o la factibilidad de implementar
la recomendacin.
Conclusin
El sistema GRADE es un sistema para la evaluacin de la
calidad de la evidencia y la formulacin de recomendaciones que busca mejorar las limitaciones de sistemas previos.
GRADE proporciona un marco para estructurar el proceso de
formulacin de recomendaciones de manera explcita, evaluando la calidad de la evidencia por desenlaces de inters
e incorporando otros factores relevantes en la elaboracin
de recomendaciones como los valores y preferencias de los
pacientes y el uso de recursos y costes.
Bibliografa
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guidelines we can trust. March 23, 2011 [consultado 16
Oct 2013]. Disponible en: http://www.iom.edu/Reports/2011/
Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx
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on important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64:395---400.
6. Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC). Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento
de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
(EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud
del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan
Entralgo; 2012. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS n.
2011/6.
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