Medicina2004.pdf Enade Comentado PDF

ENADE COMENTADO 2004
Medicina
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EDIPUCRS
Jernimo Carlos Santos Braga Diretor
Jorge Campos da Costa Editor-chefe
Maria Helena Itaqui Lopes

Caroline de Cssia Monteiro
(Organizadoras)
ENADE COMENTADO 2004

Medicina
Porto Alegre
2010
EDIPUCRS, 2010
CAPA Rodrigo Valls
REVISO DE TEXTO Rafael Saraiva
EDITORAO ELETRNICA Gabriela Viale Pereira
Questes retiradas da prova do ENADE 2004 da Medicina
EDIPUCRS Editora Universitria da PUCRS

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

E56 ENADE comentado 2004 : medicina [recurso eletrnico] /
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro
(organizadoras). Dados eletrnicos. Porto Alegre
: EDIPUCRS, 2010.
61 p.
Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader

Modo de acesso:
<http://www.pucrs.br/orgaos/edipucrs/>
ISBN 978-85-397-0036-3
1. Ensino Superior - Brasil. 2. Exame Nacional de
Desempenho de Estudantes. 3. Medicina Estudo e
Ensino. I. Lopes, Maria Helena. II. Monteiro, Caroline.
CDD 378.81
Ficha Catalogrfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informao da BC-PUCRS.
SUMRIO
APRESENTAO ..................................................................................................... 6
COMPONENTE ESPECFICO - QUESTES OBJETIVAS
QUESTO 9 ............................................................................................................... 8
QUESTO 10 ............................................................................................................. 9
QUESTO 11 ........................................................................................................... 10
QUESTO 12 ........................................................................................................... 12
QUESTO 13 ........................................................................................................... 13
QUESTO 14 ........................................................................................................... 14
QUESTO 15 ........................................................................................................... 15
QUESTO 16 ........................................................................................................... 16
QUESTO 17 ........................................................................................................... 17
QUESTO 18 ........................................................................................................... 18
QUESTO 19 ........................................................................................................... 19
QUESTO 20 ........................................................................................................... 21
QUESTO 21 ........................................................................................................... 23
QUESTO 22 ........................................................................................................... 25
QUESTO 23 ........................................................................................................... 27
QUESTO 24 ........................................................................................................... 28
QUESTO 25 ........................................................................................................... 30
QUESTO 26 ........................................................................................................... 31
QUESTO 27 ........................................................................................................... 33
QUESTO 28 ........................................................................................................... 35
COMPONENTE ESPECFICO - QUESTES DISCURSIVAS
QUESTO 3 ............................................................................................................. 38
QUESTO 4 ............................................................................................................. 39
QUESTO 5 ............................................................................................................. 40
QUESTO 6 ............................................................................................................. 41
QUESTO 7 ............................................................................................................. 42
QUESTO 8 ............................................................................................................. 45
QUESTO 9 ............................................................................................................. 47
QUESTO 10 ........................................................................................................... 49
QUESTO 11 ........................................................................................................... 53
QUESTO 12 ........................................................................................................... 55
PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAO DAS RESPOSTAS 60
APRESENTAO
A construo do conhecimento tarefa multivariada. Aos professores cabe a
seleo de materiais de aprendizagem adequados e estmulos apropriados para que
os alunos possam buscar o seu prprio desenvolvimento ativamente. dessa forma
que o material ora disponibilizado para estudo foi concebido. Trata-se de questes
que foram apresentadas nos exames ENADE, nas duas verses do mesmo, em
2004 e 2007. As questes foram em parte respondidas por alunos da Faculdade de
Medicina, que esto concluindo o curso, neste ano de 2010, e tambm por
professores das respectivas reas abordadas, incluindo-se comentrios com
referncias para busca da complementao de leitura e estudo.
O resultado desse movimento coletivo, no qual se buscou a qualidade para
auxiliar o estudo dos alunos torna-se agora, com muita satisfao, disponvel atravs
deste e-book.
Agradecemos muito a todos os colaboradores que tornaram possvel esse
empreendimento.
Direo da FAMED e Membros da Comisso ENADE
Diretor: Ivan Carlos Antonello
Vice-Diretora e Coordenadora da Comisso ENADE: Maria Helena Itaqui Lopes
Membros da Comisso ENADE: Alfredo Cataldo Neto
Carlos Kupski
Hamilton Petry de Souza
Mariangela Badalotti
Margareth Salerno
Vinicius Duval da Silva
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
COMPONENTE ESPECFICO
QUESTES OBJETIVAS
QUESTO 9
Uma das diretrizes do SUS a hierarquizao das aes de sade, com nfase no
papel das unidades bsicas de sade.
Pode-se afirmar que a unidade bsica de sade deve
(A)
restringir-se s aes programticas, como controle de hipertenso arterial e

diabetes.
(B)
ofertar grande variedade

complementares.
de
consultas
especializadas
exames
(C) ser a porta de entrada aos servios de sade, no se ocupando de aes

curativas.
(D) desenvolver aes que prescindam de exames complementares.
(E)
implementar as aes bsicas de sade de natureza preventiva e curativa.
Gabarito: E
Comentrio
A resposta contemplada na Lei que se encontra na referncia abaixo.
Referncias
1. Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990.
2. Schmidt M. I., Duncan B. B., Giugliani E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas
de ateno baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. p.72.
QUESTO 10
Embora a expectativa de vida da populao brasileira venha aumentando nas ltimas
dcadas, preocupam as autoridades sanitrias os nveis elevados de mortalidade da
populao jovem, especialmente na faixa etria entre 15 e 29 anos, nos grandes e
mdios centros urbanos. As aes de maior impacto potencial para a diminuio da
mortalidade da populao adulta jovem brasileira devem estar centradas em
(A)
preveno da AIDS.
(B)
preveno das mortes violentas e por acidentes.
(C)
melhoria das condies sanitrias.
(D)
elevao da renda per capita da populao.
(E)
combate fome.
Gabarito: B
Comentrio:
As aes de maior impacto potencial para a diminuio da mortalidade da
populao adulta jovem brasileira devem estar centradas na preveno das mortes
por causas externas (violncia, acidentes de trnsito).
Argumentao:
Segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE
referentes Dinmica Demogrfica e a Mortalidade no Brasil no Perodo 1998-2008:
Quando so comparadas as possibilidades de morte entre os sexos, em 2008,
fica evidente que os homens possuem uma mortalidade maior que a das mulheres em
todas as idades. Esse diferencial eleva-se significativamente entre os jovens,
especialmente na faixa entre 15 e 29 anos de idade, cuja incidncia da mortalidade
masculina em algumas idades dentro desse grupo chega a alcanar patamares quatro
vezes superiores da populao feminina. Nesse caso, o fator determinante para a
permanncia de diferenciais to expressivos a continuada exposio do contingente
masculino em idades jovens s mortes por causas externas.
Em relao s mortes por causas violentas ainda so os homens jovens os mais
vulnerveis: no perodo de 1998-2008 ocorreram no Brasil 966.598 bitos por causas
externas entre a populao masculina. Em mdia ocorreram em nosso pas no perodo
de 1998-2008: 241 mortes por dia do sexo masculino (idades entre 15-29 anos),
comparativamente a 150 mortes por dia de mulheres de idades entre 15-29 anos.
Referncia
1. IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA 1998/2008.
ENADE Comentado 2004: Medicina
QUESTO 11
A estimativa da mortalidade infantil no Brasil para 2001 foi de 28,6 bitos em
menores de 1 ano para 1.000 nascidos vivos no mesmo perodo. Em 1986, estimou-se a mortalidade infantil no Brasil em 85,6 por 1.000 nascidos vivos. A principal
contribuio para a queda desse coeficiente deve ser atribuda ao componente
(A)
neonatal precoce.
(B)
neonatal tardio.
(C) ps-neonatal.
(D) perinatal.
(E)
fetal.
Gabarito: C
Comentrio:
Ao analisar conceitualmente o que pedido na questo, eliminamos as
alternativas D e E, pois mortalidade infantil o nmero de crianas menores de 1
ano que morreram no perodo divido pelo nmero de nascidos vivos no mesmo
perodo. A mortalidade fetal calculada pelo quociente do nmero de natimortos
divido pela soma dos nascidos vivos e natimortos. Mortalidade perinatal o nmero
de natimortos somado ao nmero de bitos at 7 dias de vida dividido por nascidos
vivos + natimortos.
Restam-nos as alternativas A, B e C. O perodo neonatal (ou infantil
precoce) constitui-se nos primeiros 28 dias de vida, e divide-se em neonatal
precoce (at 7 dias) e neonatal tardio (7 a at 28 dias). Se o beb ultrapassar esse
tempo de vida ele entra no perodo ps-neonatal (ou infantil tardio), que vai de 28
at 365 dias (exclusive). Para melhorar o ndice de mortalidade infantil neonatal
como um todo, necessita-se fornecer melhor condio de pr-natal e de
atendimento na sala de parto e UTI neonatal. A mortalidade infantil neonatal
precoce o componente mais dispendioso dessa equao, pois necessita de
tecnologia e pessoal especializado para o sucesso.
A mortalidade infantil ps-neonatal, por outro lado, conta com o maior nmero
de bitos, mas com menor necessidade de investimento financeiro. Nessa idade, as
crianas morrem mais frequentemente de desidratao por diarreia (agravada por
desnutrio) e pneumonia (a mais frequente das causas infecciosas). Essas so
10
causas evitveis e tratveis com baixa densidade tecnolgica e com educao da

populao, na maior parte das vezes sem necessitar de internao hospitalar se
diagnosticadas a tempo. Pases como o Brasil ainda apresentam um grande
componente de mortalidade infantil ps-neonatal, refletindo as desigualdades
sociais, econmicas e de acesso a servios de sade.
Para lembrar os coeficientes:
Mortalidade infantil = bitos de menores de um ano/nascidos vivos;
Mortalidade infantil ps-neontal = bitos de 28 a 364 dias de vida/nascidos
vivos;
Mortalidade infantil neonatal precoce = bitos de 0 a 6 dias/nascidos vivos;
Mortalidade infantil neonatal tardia = bitos de 7 a 27 dias/nascidos vivos.
Referncias
1. Pereira M.G. Epidemiologia, Teoria e Prtica. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2002. p. 124-128.
2. Brasil. Indicadores e Dados Bsicos (IDB), Ministrio da Sade, Braslia, 2008.
Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/c01b.htm Veja tambm as
tabelas referentes aos outros componentes da mortalidade infantil acessado em
1/6/2010. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm#mort.
11
QUESTO 12
Aps um traumatismo grave, um paciente sem uso de suporte nutricional tem como
maior fonte de fornecimento de calorias para a manuteno de sua homeostase a
(A)
protelise.
(B)
aminoacidlise.
(C) liplise.
(D) gliclise.
(E)
glicogenlise.
Gabarito: C
Comentrio:
A liplise passa a ser a principal fonte de calorias no paciente em situao de
estresse metablico sem suporte nutricional pelo esgotamento da gliclise e da
glicogenlise, havendo um deslocamento do metabolismo energtico para as
reservas dos adipcitos. A protelise acontecer mais tardiamente.
Referncia
1. Kumar V., Abbas A. K., Fausto N., Aster J. Robbins & Cotran Pathologic Basis
of Disease. Philadelphia: Saunders, 8aed., p.47-87.
12
QUESTO 13
A Razo de Mortalidade Proporcional de 50 anos ou mais (ou Indicador de Swaroop-Uemura) mede a proporo de mortes a partir da idade mencionada em relao
totalidade de mortes. Em um determinado local onde o Indicador de SwaroopUemura alto, pode-se afirmar que:
I-
o coeficiente de mortalidade infantil desse local deve ser alto;
II -
a desnutrio protico-calrica nesse local deve ser pouco prevalente;
III - a expectativa de vida nesse local deve ser baixa;

IV - as afeces perinatais e as anomalias congnitas devem constituir as
principais causas de morte entre menores de 1 ano de idade.
Est(o) correta(s) somente a(s) afirmativa(s)
(A) II.
(B)
I e III.
(C) I e IV.
(D) II e III.
(E)
II e IV.
Gabarito: E
Comentrio:
O ndice de Swaroop-Uemura (S-U) um indicador clssico (usado
internacionalmente desde 1957) que mede a qualidade de vida de uma populao.
Esse ndice representa a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, ou seja, a
proporo de indivduos com 50 anos ou mais entre os bitos ocorridos.
bitos abaixo dessa idade (50 anos) so considerados, grosso modo, bitos
evitveis; dessa forma, quanto maior a proporo de indivduos adultos maduros (50
anos ou mais) entre os bitos ocorridos, melhor a condio de vida e sade da
populao (Kerr-Pontes e Rouquayrol, 2003)
Referncias
1. Kerr-Pontes L. R. S., Rouquayrol M. Z. A Medida da Sade Coletiva. In:
Rouquyrol M. Z. e Almeida Filho N. (Ed.). Epidemiologia & Sade. 6 ed. Rio de
Janeiro: MEDSI, 2003. Cap. 3, p.37-82.
2. Cara S. A poesia lrica. So Paulo: tica, 1998. (Princpios). Sobre SwaroopUemura, p. 63.
3. Proena Filho D. A linguagem literria. So Paulo: tica, 2008.
4. Reis C. A linguagem literria. In: Reis C. O conhecimento da literatura:
introduo aos estudos literrios. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003.
13
QUESTO 14
A produo elevada de protenas de fase aguda caracterstica da sndrome da
resposta inflamatria sistmica que ocorre na resposta metablica associada ao
politrauma, grandes operaes e em queimaduras envolvendo grande percentual da
superfcie corporal. A produo dessas protenas mediada pela elevao srica
concomitante de
(A) ACTH.
(B)
hormnio do crescimento.
(C) catecolaminas.
(D) interleucina 6.
(E)
protena C reativa.
Gabarito: D
Comentrio:
A interleucina 6, uma citocina secretada em grande parte por macrfagos e
clulas T, um dos mediadores mais importantes da febre e da resposta de fase
aguda. Ela cruza a barreira hematoenceflica, modificando o limiar de temperatura
corporal, iniciando a sntese de PGE-2 no hipotlamo. Nos tecidos muscular e
adiposo, ela estimula a mobilizao de energia, outro elemento envolvido no
aumento da temperatura corporal. A IL-6 pode ser secretada por macrfagos em
resposta a molculas microbianas especficas, conhecidas como PAMPs (pathogen
associated molecular patterns), que se ligam ao grupo de molculas de deteco do
sistema imune inato, chamados em conjunto de receptores de reconhecimento de
padro (Pattern Recognition Receptors, PRRs), que incluem os receptores Toll-like
(TLR). Esses esto presentes na superfcie celular e compartimentos intracelulares e
induzem cascatas de sinalizao celular que estimulam a produo macia de
citocinas. importante saber que os inibidores da IL-6, que incluem o estrognio,
so utilizados clinicamente para tratar a osteoporose ps-menopusica. A IL-6
tambm produzida nos adipcitos, e como estimula a produo de protena C
reativa, parece ser a possvel razo de pacientes obesos apresentarem nveis
sricos aumentados de protena C reativa.
Referncia
1. Kumar V., Abbas A. K., Fausto N., Aster J. Robbins & Cotran Pathologic Basis
of Disease. Philadelphia: Saunders, 8aed., p.47-87.
14
QUESTO 15
Considere uma paciente de 32 anos com amenorria, tendo sido descartada
gravidez, e que somente veio a menstruar com o uso de estrognio e progestognio.
Com base nestes dados, a origem da amenorreia
(A)
hipotalmica, hipofisria ou ovariana.
(B)
hipofisria ou tubria.
(C) tubria, hipotalmica ou ovariana.

(D) uterina ou ovariana.
(E)
uterina, hipotalmica ou hipofisria.
Gabarito: A
Comentrio:
Trata-se, provavelmente de uma paciente com amenorreia secundria. As
causas
desse
tipo
de
amenorreia
podem
ser
divididas
em
hipofisrias,
hipotalmicas, ovarianas, uterinas, multifatoriais ou (secundria a) doena sistmica.

Quando uma paciente com amenorreia recebe estrognio+progesterona e
menstrua, isso mostra que:
- o tero no apresenta problemas, uma vez que o endomtrio foi responsivo
ao hormonal e no houve obstruo ao fluxo, o que o afasta como causa.
- a paciente no estava menstruando por falta de produo estrognica. A
produo estrognica est na dependncia do funcionamento do eixo hipotlamohipsife-ovrio.
Logo, essa amenorreia de causa central (hipotalmica ou hipofisria) ou
ovariana.
Obs.: No existe alterao tubria que provoque amenorreia.
Referncia
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A., 14ed. cap. 27, p. 770-793.
15
QUESTO 16
Considere as afirmativas abaixo, a respeito de diversas modalidades de cncer
feminino.
I-
O cncer de colo uterino deixou de ser responsvel por grande parte da

mortalidade na populao feminina, em virtude da excelente cobertura do
exame citopatolgico em nosso pas.
II -
Com base na tentativa de aumentar o diagnstico precoce e conseqente

reduo da mortalidade por cncer de mama que se tem justificado o
rastreamento mamogrfico anual ou, ao menos, bienal a partir dos 40 anos de
idade.
III - A neoplasia intra-epitelial cervical de alto grau no tratada evolui para o cncer
invasor em um percentual significativo de casos e, por este motivo, deve ser
devidamente diagnosticada e tratada para reduzir a morbimortalidade do cncer
de colo uterino.
IV - O diagnstico em estgios iniciais fazem do cncer de ovrio o de menor taxa
de mortalidade entre os tumores genitais.
Esto corretas somente as afirmativas
(A) I e II.
(B) I e III.
(C) II e III.
(D) II e IV.
(E) III e IV.
Gabarito: C
Comentrio:
I Incorreta a cobertura do exame citopatolgico de colo uterino ainda
inadequada, correspondendo a menos de 30% da populao.
IV Incorreta o cncer de ovrio o que apresenta maior mortalidade
entre os tumores genitais (25.000 casos/ ano e 14.000 mortes/ ano USA).
Referncia
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A., 14ed. cap. 33, p. 989-1.030.
16
QUESTO 17
Em relao ao parto pr-termo, considere as afirmativas a seguir.
I - Apesar de se ter agregado maior conhecimento sobre o assunto e de se dispor
de recursos para a inibio, a sua incidncia no tem diminudo nas ltimas
dcadas.
II - Os agentes tocolticos parecem proporcionar tempo importante para a ao de
drogas que aceleram a maturidade pulmonar.
III - responsvel por 10% da morbidade e mortalidade perinatal.
IV - O feto pr-termo tolera melhor a hipxia durante o trabalho de parto que o feto
a termo.
Esto corretas somente as afirmativas
(A) I e II.
(B) I e III.
(C) II e III.
(D) II e IV.
(E) III e IV.
Gabarito: A
Comentrio:
A causa do Trabalho de Parto Prematuro (TPP) continua desconhecida na
grande maioria das vezes. Os agentes tocolticos conseguem uma inibio inicial e
aps o recomeo do TPP j no sedam mais as contraes, mas conseguem parar
para
o uso
do
corticoide
que
acelera
maturao pulmonar fetal.
morbimortalidade perinatal no passa de 5% por TPP. O feto pr-termo tolera muito

mal a hipoxia, muito pior que o feto a termo.
Referncia
1. Rezende J. Obstetrcia. 10 ed. cap.31. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.,
2005.. p. 929-946.
17
QUESTO 18
Primigesta com 40 semanas est internada na maternidade em trabalho de parto e
h 3 horas permanece com 7 cm de dilatao cervical. A altura uterina mede 40 cm
e o feto encontra-se em apresentao ceflica, na posio occipto-ilaca esquerda
anterior e a altura da apresentao no plano menos 2 de De Lee. As contraes
uterinas so de forte intensidade e na freqncia de trs em 10 minutos. Os
batimentos cardacos fetais mantm-se na freqncia de 140 por minuto antes,
durante e depois das contraes. A ruptura espontnea das membranas ocorreu h
4 horas quando se constatou lquido amnitico claro com grumos. Diante destes
achados, o que pode estar ocorrendo?
(A) Discinesia uterina.
(B) Desproporo cefaloplvica.
(C) Fase ativa prolongada.
(D) Fase latente prolongada.
(E) Distcia de posio.
Gabarito: B
Comentrio:
Sempre que tivermos uma situao de parada secundria da dilatao, sendo
esse o caso descrito, duas causas devem ser consideradas: 1- estamos diante de
uma discinesia contrtil (2/3 das vezes), ou seja, contraes uterinas fracas; 2- ou
tem-se uma desproporo cfalo-plvica (DCP) (1/3 das vezes). Retornando ao
caso, as contraes esto fortes entre 3 e 10 minutos como devem estar, logo
uma DCP, estando indicado cesariana.
Referncia
1. Rezende J. Obstetrcia. 10 ed. cap.49. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.
2005. p. 1.252-1.315.
18
QUESTO 19
Mulher de 32 anos de idade apresenta anti-HIV (ELISA) positivo, confirmado por
WesternBlot. natural e procedente da cidade de So Paulo. Relata que o marido
soropositivo para HIV. No apresenta queixas. Nega antecedentes de contato com
portadores de doena respiratria. O exame clnico cuidadoso revela que a paciente
est em boas condies de sade fsica e mental. Qual a conduta neste momento,
para esta paciente?
(A) Encaminh-la para um Centro de Referncia para DST/Aids a fim de que sejam
realizados exames obrigatrios como contagem de clulas T CD4/CD8; carga
viral do HIV; intradermorreao para tuberculose,sorologia para toxoplasmose
(IgG) e citomegalovrus.
(B) Encaminh-la para um Centro de Referncia para DST/Aids a fim de que sejam
realizados exames obrigatrios: contagem de clulas T CD4/CD8; carga viral
do HIV; sorologia para toxoplasmose e citomegalovrus (IgG e IgM) e 3 exames
protoparasitolgicos de fezes.
(C) Orientar a paciente para retornar em 6 meses, reforando a necessidade de
prtica de sexo seguro, uso obrigatrio de camisinha e anticoncepcional de
baixa dosagem por via oral.
(D) No necessrio referenciar esta paciente para um centro especializado,
devendo-se solicitar exames obrigatrios: contagem de clulas T CD4/CD8;
PCR qualitativo para o HIV; intradermorreao para tuberculose, sorologia para
citomegalovrus (IgG e IgM) e Chagas.
(E) No necessrio referenciar a paciente para centro especializado, devendo-se
marcar retorno em 6 meses e pedir os exames obrigatrios: de genotipagem do
vrus HIV, carga viral, sorologia para hepatite C (anti HCV), hepatite B (agHBs
e antiHBc total) e para herpes simplex (IgG e IgM).
Gabarito: A
Comentrio:
Entre as medidas clnicas para pacientes recm-diagnosticados com infeco
pelo vrus da imunodeficincia humana temos que estabelecer o tempo provvel de
soropositividade, identificar situaes de risco para infeces, presena ou histria de
doenas oportunistas e uso anterior de terapia antirretroviral, bem como seus efeitos
adversos. Essa conduta no ambiente do SUS realizada por centros especializados,
como Centro de Atendimento Especializado em DST/AIDS, composto por trs
servios: Centro de Orientao e Apoio Sorolgico (COAS/CTA), Servio de
Atendimento Especializado em DST/AIDS e Assistncia Domiciliar Teraputica.
19
A abordagem de risco deve incluir aspectos da vida sexual, uso de

preservativos, histria de lues e outras doenas sexualmente transmissveis,
dependncia qumica e de lcool e interesse do prprio paciente em reduzir os
danos sua sade. Os exames laboratoriais a serem solicitados na primeira
consulta incluem: hemograma (repetir cada 36 meses), contagem de linfcitos TCD4+ (repetir a cada 3-6 meses), carga viral (CV) (repetir quando prximo a 350
Linfcitos T-CD4 clulas/mm3), avaliao heptica e renal (anualmente). Entre as
infeces oportunistas o maior destaque para tuberculose. A infeco pelo HIV
eleva o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa em indivduos com
tuberculose (TB) latente, sendo o mais importante fator de risco para TB identificado
at hoje (Nvel de Evidncia 2b, Grau de Recomendao B). Vrios estudos
mostraram que em pacientes infectados pelo HIV, com prova tuberculinica positiva
(PPD 5 mm), a quimioprofilaxia com INH e efetiva em prevenir a TB (Nvel de
Evidncia 2c, Grau de Recomendao B).
Tendo essas informaes em mente, podemos excluir as alternativas D e E
que iniciam por no necessrio referenciar. Tambm exclumos a alternativa C,
que embora no cite especificamente que no necessrio encaminhar, est errada
por indicar uma espera de seis meses sem conhecer o estado imunolgico da
paciente. Restam-nos as alternativas A e B. Ambas afirmam que a paciente deve ser
encaminhada para centro de referncia em DST/AIDS, o que est correto; citam
exames obrigatrios com contagem de linfcitos e carga viral; porm a alternativa A
cita o teste de Mantoux (intradermorreao) para tuberculose que no citada na
alternativa B. Sorologia para toxoplasmose e citomegalovirose esto citadas em
ambas e esto corretas. A alternativa B, porm, contm um exame absurdo: trs
exames protoparasitolgicos de fezes. Conforme os manuais do Ministrio da
Sade, necessitamos solicitar apenas um exame parasitolgico de fezes.
Em virtude da assistncia gratuita no Brasil para soropositivos e toda a regulao
existente normatizada pelo Ministrio da Sade, torna-se altamente recomendvel
atualizar-se periodicamente no portal sobre SIDA do Ministrio: www.aids.gov.br. O
surgimento de programas de reduo de danos, como, por exemplo, a orientao e
acompanhamento para mulheres soropositivas que desejarem gestar so assuntos
abordados nesse site e que esto no pice das discusses sobre o tema e, portanto,
tm grande chance de aparecer em provas do ENADE ou em concursos pblicos.
Referncia
1. Disponvel em www.aids.gov.br. Acesso em 15/8/2010.
20
QUESTO 20
Mulher de 72 anos vem ao ambulatrio de clnica mdica geral de um hospital
secundrio com queixa de desnimo e fraqueza h 2 meses. Relata inapetncia e
perda de 8% do peso corpreo no perodo. Ao exame clnico P=88 bpm PA=124x58
mmHg, mucosa descorada, hidratada. Ausculta cardaca e pulmonar normais,
abdome flcido, plano sem visceromegalias ou massas palpveis, membros sem
edema. Realizou hemograma Hb=7,6 g/dl, Ht=22% VCM=64 HCM=21 8.200
leuccitos com diferencial normal, plaquetas=200.000. Levando em considerao a
hiptese diagnstica principal para a anemia da paciente, qual a conduta diagnstica
mais adequada neste momento?
(A) ndice de segmentao de neutrfilos, dosagem srica de vitamina B12 e cido
flico, eletroforese de hemoglobina.
(B) Colonoscopia, ferro srico, capacidade total de ligao de ferro e ferritina.
(C) Ferro srico, ferritina, mielograma e bipsia de medula ssea.
(D) VHS, protena C reativa, ferritina e protoparasitolgico de fezes.
(E) DHL, reticulcitos, haptoglobina, urina I e Teste de Coombs.
Gabarito: B
Comentrio:
1. A partir do enunciado a hiptese diagnstica principal anemia ferropriva.
Diagnstico diferencial de anemia microctica: anemia ferropriva e talassemia,
na grande maioria dos casos. Como a talassemia hereditria, espera-se um
diagnstico bem anterior aos 72 anos de idade. Alm disso, para chegar aos
72 anos, provavelmente seria talassemia minor, que no apresenta taxas de
hemoglobina to baixas como no caso em questo.
2. Para investigao de anemia ferropriva, necessria confirmao atravs de
exames que avaliem a reserva de ferro: ferritina, ferro srico + capacidade de
ligao do ferro. Alm disso, como costuma ser secundria perda crnica de
sangue, deve ser realizada investigao nesse sentido. No caso, nessa faixa
etria, hiptese a ser descartada neoplasia de clon.
3. Alternativa A: errada por citar exames de investigao de anemia macroctica,
que no o caso.
21
4. Alternativa C: no h indicao de mielograma e bipsia de medula ssea em

suspeita de anemia ferropriva, em geral, uma vez que h exames menos
invasivos que fornecem o diagnstico de certeza.
5. Alternativa D: a hemossedimentao e a protena C reativa no fornecem
informaes que ajudem no diagnstico de anemia ferropriva, que a hiptese
nesse caso. Quanto ao exame parasitolgico de fezes, a verminose no
causa de ferropenia, em adultos.
6. Alternativa E: os exames listados nessa alternativa so teis na investigao
de hemlise, que no a hiptese, nesse caso. Dados clnicos para hemlise
seriam sintomas agudos: ictercia, aumento do bao, poderia haver
taquicardia, VCM normal ou levemente elevado.
Referncias
1. Braunwald E. et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill, 2006.
2. Goldman L., Ausiello D. Cecil: tratado de medicina interna. 22 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2005.
3. Tefferi A, Hanson C. A., Inwards D. J. How to interpret and pursue an
abnormal complete blood cell count in adults. Mayo Clinic Proceedings, vol.
80, n.7, p.923, 2005.
22
QUESTO 21
Mulher de 48 anos de idade, moradora de uma capital brasileira, diarista,
encaminhada ao ambulatrio de clnica mdica a fim de que se investigue quadro de
ganho de peso. Relata que nos ltimos 6 meses ganhou aproximadamente 8 kg.
Conta tambm que vem apresentando outros sintomas neste perodo, como
preocupao excessiva com os filhos e marido, desnimo, angstia, perda de prazer
em suas atividades, e despertar mais cedo que o habitual (4h da manh), o que a
est prejudicando. Nega qualquer outro problema prvio. Faz acompanhamento
ginecolgico de rotina, sem anormalidades. Os dados de sade da famlia so
insignificantes. Ao exame clnico observa-se paciente tensa, pouco vontade, em
vias de chorar. Presso arterial medida no brao esquerdo na posio deitada =
120X84 mmHg; pulso = frequncia cardaca = 68 batimentos/min; ausculta cardaca
= bulhas rtmicas, sem outras alteraes. No h outros dados de interesse no
exame clnico. Diante das possibilidades clnicas, para o estabelecimento do
diagnstico e alvio dos sintomas, a conduta a ser adotada solicitar
(A) atendimento nos servios de sade mental, pois os dados so suficientes para
estabelecimento de diagnstico.
(B) medida de FSH e LH, Papanicolau e mamografia.
(C) medida de FSH e LH no sangue e iniciar reposio de estrgenos conjugados.
(D) medida de TSH no sangue e prescrever antidepressivos tricclicos at o
retorno.
(E) medida de TSH e T4 livre no sangue e encaminhar para psicoterapia.
Gabarito: D
Comentrio:
Necessrio afastar hipotireoidismo, considerando ser paciente do sexo
feminino, com ganho de peso e sintomas de depresso.
A prevalncia de hipotireoidismo (clnico e subclnico) em mulheres, numa
capital brasileira de 10,3%. Os principais sintomas de hipotireoidismo so: pele seca,
fria e spera, letargia, fala lenta, edema palpebral, sensao de frio, fraqueza, ganho
de peso, dficit de memria e nervosismo, entre outros. Sintomas de depresso so
comuns em hipotireoideos e tem sido sugerida a avaliao da funo tireoidiana em
pacientes deprimidos. O teste de rastreamento para disfuno tireoidiana o TSH
srico e o tratamento da patologia leva ao desaparecimento dos sintomas.
23
No necessrio encaminhar, nesse momento, para servio de sade

mental, porque necessita afastar causa de base do problema e pode ser manejado
pelo clnico da unidade de sade. Cita na histria que a avaliao ginecolgica no
apresenta anormalidades.
Referncia
1. Freitas M.C., Lima L.H.C. Diagnstico e tratamento do hipotireoidismo. In: Vilar L.
Endocrinologia Clnica. 4aed, cap.23. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.,
2009. p. 290-301
24
QUESTO 22
Homem de 58 anos, diabtico e hipertenso h 6 anos em uso de captopril,
hidroclorotiazida e insulina, procura ambulatrio de clnica mdica geral de um
hospital tercirio por ter apresentado dois episdios de perda da fora em brao e
perna direitos com desvio da rima bucal para a esquerda com durao de
aproximadamente 40 minutos e reverso completa, no ltimo ms (ltimo h 5 dias).
tabagista de 25 maos/ano h 35 anos e nega etilismo. Pai hipertenso e me
diabtica, sem outros antecedentes mrbidos. Ao exame: eupneico, corado,
hidratado, anictrico, aciantico, consciente e orientado. Aparelhos respiratrio e
cardaco
normais.
PA=132x88mmHg.
FC=84bpm.
Abdome
normal.
Exame
neurolgico completamente normal. A conduta para o caso

(A) solicitar ressonncia magntica de encfalo, ultrassonografia com doppler de
cartidas, ecocardiograma e retorno com resultados.
(B) encaminhar ao pronto-socorro para avaliao por neurologista e realizao de
tomografia computadorizada de crnio de urgncia.
(C) iniciar AAS 200 mg/dia, solicitar tomografia computadorizada de crnio e
retorno com resultados.
(D) iniciar AAS 200 mg/dia, solicitar ultrassonografia com doppler de cartidas,
ecocardiograma e retorno com resultados.
(E) internar o paciente para realizao de angiorressonncia cerebral e iniciar
heparina endovenosa.
Gabarito: D
Comentrio:
O paciente da questo apresentou dois episdios de Acidente Isqumico
Transitrio (AIT). O AIT caracterizado por dficit neurolgico focal reversvel,
transitrio, cuja definio oficial aquele que dura at 24 horas, embora a maioria
reverta em 15 a 20 minutos. Assim como o Acidente Vascular Cerebral (AVC), pode
ter origem cardioemblica ou aterotrombtica.
Os fatores de risco so os mesmos que os do AVC: hipertenso, diabetes,
tabagismo, histria familiar de doena crebro-vascular, hipercolesterolemia, idade
acima de 60 anos, entre outros.
O principal objetivo da conduta frente a um AIT a preveno de AVC,
que ocorre em cerca de 24 a 29% dos pacientes nos cinco anos subsequentes.
25
Para isso est indicada terapia com antiplaquetrios, como o AAS ou clopidogrel,
alm de investigao com ultrassonografia com doppler de cartidas e
ecocardiograma para detectar placas de ateroma nas cartidas ou origem
cardaca de mbolos, respectivamente.
Referncia
1. Goldman L., Ausiello D. Cecil: tratado de medicina interna. 23 Ed. cap. 431.
Philadelphia: W. B. Saunders, 2008, p. 2.708-2.718.
26
QUESTO 23
No ltimo exame de pr-natal que D. Januria realizou, foi identificado um AgHbs
positivo. Como ela entrou em trabalho de parto antes do previsto, no teve
oportunidade de conversar com seu obstetra. No berrio, ao examinar a criana, de
posse dos resultados dos exames maternos, o pediatra deve fazer a seguinte
orientao para a criana
(A) ficar em observao rigorosa nas primeiras 48 horas de vida para identificar
surgimento de ictercia e realizar as provas sorolgicas para evidenciar a
infeco pelo vrus B da hepatite.
(B) suspender amamentao at receber o resultado da sorologia do recm-nascido.
(C) administrar a vacina contra hepatite B e a imunoglobulina especfica para
hepatite B no recm-nascido nas primeiras 6 horas de vida e manter a
amamentao.
(D) administrar no recm-nascido a imunoglobulina especfica para hepatite B nas
primeiras 12 horas de vida e a vacina contra hepatite B at o final do primeiro
ms de vida.
(E) prescrever aciclovir para o recm-nascido ainda no berrio e suspender a
amamentao.
Gabarito: C
Comentrio:
A. A hepatite B neonatal cursa assintomtica, pois o perodo de incubao longo.
Essas crianas no faro ictercia nos primeiros meses.
B. A transmisso do vrus B ocorre durante o parto e no transplacentria. Assim,
a sorologia nos primeiros dias no ajudar.
C. Esta a resposta correta. Como a transmisso durante o parto, a administrao
da imunoglobulina e vacina nas primeiras horas garante uma altssima proteo ao
recm-nascido. Uma vez vacinado, o risco de transmisso pelo leite materno tornase desprezvel, sendo assim, os benefcios do leite materno superam o seu risco de
transmisso do HVB.
D. A recomendao fazer a primeira dose da vacina nas primeiras horas,
realizando pelo menos outras duas ou trs doses.
E. No existe essa recomendao. O procedimento neonatal profiltico e no
teraputico.
Referncia
1. Picon P., Marstica P. Pediatria Consulta Rpida. Porto Alegre: Artmed, 2010.
p.94.
27
QUESTO 24
Homem, 70 anos, tabagista crnico (130 maos/ano), est sob acompanhamento
clnico por apresentar falta de ar progressiva h 5 anos. Atualmente a falta de ar
ocorre aos pequenos esforos. Apresenta cianose de extremidades, lobos de
orelhas e lngua. A frequncia respiratria em repouso de 24 movimentos/min, a
freqncia cardaca de 96 batimentos/min, a presso arterial (semelhante s
medidas anteriores) = 118X78 mmHg. Observa-se ingurgitamento jugular e
desaparecimento da amplitude de pulso radial na inspirao. Bulhas cardacas
rtmicas e hipofonticas, sem sopros; fgado percutvel a partir do 6 espao
intercostal direito e palpvel a 3 cm do Rebordo Costal, edema de membros
inferiores de intensidade moderada.
O conjunto de condutas e orientaes para o caso, considerando qualidade de vida
e sobrevida,
(A) cessao do tabagismo, realizao de espirometria e avaliao com vistas
indicao de oxigenoterapia domiciliar.
(B) cessao do tabagismo, pois a espirometria no modificar a conduta clnica e
a oxigenoterapia precoce para o caso.
(C) avaliao com vistas indicao de oxigenoterapia domiciliar e cessao do
tabagismo, pois a oxigenoterapia no trar impacto na sobrevida.
(D) realizao de espirometria e avaliao com vistas indicao
oxigenoterapia domiciliar, pois a cessao do tabagismo no trar impacto.
de
(E) oxigenoterapia domiciliar, pois a cessao do tabagismo no trar impacto e a

espirometria no modificar a conduta clnica.
Gabarito: A
Comentrio:
Trata-se de um caso de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), em
fase avanada (grau III ou mais provavelmente grau IV), com cor pulmonale.
- A primeira medida a ser instituda a cessao do tabagismo, que poder
melhorar o curso da doena e induzir alguma modificao favorvel na qualidade de
vida ao retardar a progresso da limitao do fluxo areo.
- Alm disso, fundamental a realizao de espirometria, pois essa a base
do estadiamento e serve de orientao teraputica a ser instituda.
28
- O fato de o paciente apresentar cianose e cor pulmonale indcio de que ele

poder se beneficiar de oxigenoterapia domiciliar (precisa confirmao por
gasometria arterial), uma das poucas intervenes que podem diminuir a
mortalidade e o ritmo de piora da doena.
Referncias
1. Duncan B. B., Schmidt M. I., Giugliani E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas
de ateno baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006, 1.600p.
2. Goldman L., Ausiello D. Cecil: tratado de medicina interna. 23 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2008, Section IX: Respiratory Diseases, p. 591-716.
29
QUESTO 25
Um paciente de dois anos chega ao consultrio com relato de tosse e febre alta h
48 horas. Qual(ais) dos achados abaixo ele deve apresentar para que se suspeite de
pneumonia?
(A) Tosse seca e contnua com lassido.
(B) Histria anterior de pneumonia.
(C) Febre acima de 39 C, que responde pouco aos antitrmicos.
(D) Taquipnia, mesmo se afebril, associada tiragem.
(E) Secreo nasal esverdeada com tosse produtiva.
Gabarito: D
Comentrio:
Segundo a estratgia de Ateno Integrada s doenas prevalentes na
infncia (AIDPI) OMS/OPAS/MS:
Alternativas:
A)Tosse seca e lassido: Tosse um dos sintomas a ser investigado pelo
profissional que est avaliando a possibilidade de pneumonia, mas lassido no. A
tosse pode ser seca ou no.
B) A histria de pneumonia anterior no considerada como fator diagnstico
de pneumonia.
C) A presena de febre no foi identificada como sensvel e especfica para
diagnstico de pneumonia.
D) A alterao da frequncia respiratria o sinal clnico mais importante
identificado como preditivo de pneumonia e a presena de tiragem um sinal de
gravidade do quadro.
E) A cor da secreo no indicativa de pneumonia mesmo na presena de
tosse.
Referncia
1. Duncan B. B., Schmidt M. I., Giugliani E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas
de ateno baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006, 1.600p.
30
QUESTO 26
Consultan unos padres porque su hijo, de cinco aos, leva varias noches
despertndo-se agitado como s hubiera soado algo que le angusta. Cuando
acuden a su lado por la noche, el nio les mira y dice palabras que no tienen ningn
significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse y por la maana no recuerda nada
de lo ocurrido. El diagnstico sera
(A) pesadillas.
(B) terrores nocturnos.
(C) foco epilptico.
(D) disomnia.
(E) sonambulismo.
Gabarito: B
Comentrio:
Alternativa A (errada) Os pesadelos ocorrem em uma fase mais tardia do
sono, durante a fase REM (Rapid Eye Moviment). As vises terrficas e espantosas
do pesadelo, que podem ser longos e assustadores, despertam quem as sofre de
um modo bastante abrupto, o que permite relembrar o pesadelo com detalhe
pormenorizado. Dependendo da intensidade pode haver dificuldade de adormecer
novamente. So mais frequentes em crianas de 3-6 anos, havendo remisso sem
necessidade de tratamento.
Alternativa B (correta) Os terrores noturnos ocorrem durante a primeira tera
parte do sono, perodo NREM. Os episdios duram de 1 a 10 minutos.
Caracteristicamente, o indivduo senta-se na cama gritando, aterrorizado. Pode-se
apresentar agressivo, falar, chorar e gritar. Aparenta estar acordado, porm, no
responde a estmulos externos. Mostra-se confuso e desorientado se despertado
ainda que de olhos abertos ou em p. Geralmente o paciente no recorda o que se
passou. importante proteg-lo durante o episdio. mais comum em crianas de 412 anos, mas pode ocorrer em adultos entre 20 a 30 anos. Nas crianas, normalmente
h remisso espontnea, j nos adultos pode evoluir para casos mais graves.
Alternativa C (errada) O episdio no se associa com os sintomas causados
por uma crise devido a um foco epilptico, os quais mais provveis seriam: perda
temporria da conscincia, espasmos musculares intensos, produzindo contraes
31
por todo o corpo, rotao acentuada da cabea para um lado, dentes firmemente
cerrados e incontinncia urinria.
Alternativa D (errada) Insnia a percepo ou queixa de sono
inadequado, ou de baixa qualidade, por causa das seguintes razes: dificuldade
em dormir, levantar frequentemente durante a noite com dificuldade de voltar a
dormir, acordar muito cedo, sono no restaurador. No h sinais de distrbios
visuais ou vocais associado.
Alternativa E (errada) O sonambulismo um transtorno classificado como
uma parassonia do sono, tambm chamado noctambulismo, durante o qual a
pessoa pode desenvolver habilidades motoras simples ou complexas. O sonmbulo
sai da cama e pode andar, urinar, comer, realizar tarefas comuns e mesmo sair de
casa, enquanto permanece inconsciente e sem possibilidade de comunicao.
difcil de acordar um sonmbulo, mas, contrariamente crena popular, no
perigoso faz-lo. O sonambulismo ocorre durante os estgios do sono de ondas
lentas (SOL) e mais comum no tero inicial da noite. mais comum em crianas e
adolescentes. Habitualmente, so episdios isolados, mas pode ter um carcter
recorrente em 1-6% dos pacientes. A sua causa desconhecida e no h
tratamento eficaz. Os prejuzos para o indivduo com sonambulismo incluem o risco
de acidentes e o retraimento social e emocional.
Referncia
1. Cataldo A., Gauer G.C., Furtado N.R. Psiquiatria para estudantes de medicina.
Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003. p. 526-553.
32
QUESTO 27
Um hbil e competente cirurgio do interior tem uma dvida sobre qual operao
realizar para beneficiar um paciente de 55 anos com adenocarcinoma de reto mdio
(distante 8 cm da borda anal, estdio pr-operatrio: pT3 N0, M0). Basicamente, ele
tem que decidir entre duas opes cirrgicas e quando fazer, ou no fazer,
radioterapia e quimioterapia. Ele tem cinco informaes diferentes e deve escolher a
melhor para seu paciente. Uma das sugestes de um cirurgio com larga
experincia e as outras quatro vm de artigos atuais (2003-2004) que leu. Os quatro
artigos so: uma metanlise, um relato de casos tratados, um estudo retrospectivo e
um ensaio clnico no controlado.
Diante disso, a opo que ele deve escolher

(A) amputao abdominoperineal com rdio e quimioterapia pr-operatria.
(B) amputao abdominoperineal com rdio e quimioterapia ps-operatria.
(C) resseco anterior com rdio e quimioterapia pr-operatria.
(D) resseco anterior com rdio e quimioterapia ps-operatria.
(E) resseco anterior sem rdio ou quimioterapia pr-operatria.
Gabarito: C
33
Comentrio:
Na questo acima dois pontos importantes so abordados. Em primeiro lugar,
qual a conduta atual no tratamento cirrgico dos indivduos portadores de
adenocarcinoma do reto abaixo da reflexo peritoneal (classificados com do reto
mdio ou inferior). Alm disso, h tambm a discusso sobre qual a melhor fonte de
conhecimento mdico no processo de tomada de decises teraputicas.
Inicialmente, devemos considerar, entre as alternativas propostas, qual a fonte
de evidncia cientfica mais relevante na obteno de dados para a tomada da
deciso sobre qual tratamento realizar. Ainda que a experincia resulte em habilidade,
a opinio de um cirurgio mais experiente constitui a evidncia mais frgil na tomada
de uma deciso teraputica. A seguir, estudos de casos clnicos, retrospectivos e no
controlados tambm apresentam falhas metodolgicas significativas e no tem o peso
que um ensaio clnico randomizado consegue na obteno de dados cientficos.
Eventualmente, casusticas limitadas resultam em estudos inconclusivos. Para
superar tal dificuldade, estudos de metanlse representam uma alternativa que soma
esforos e contribui para a obteno de evidncias cientficas. Esta foi a alternativa
colocada como correta na grade de respostas.
Atualmente, no tratamento do cncer do reto abaixo da reflexo peritoneal
(distais vlvula mdia do reto), a proposta de radio e quimioterapia pr-operatria
constitui a principal opo teraputica. Com essa modalidade, existe o benefcio da
citoreduo que facilitaria a realizao posterior do tratamento cirrgico, podendo,
em determinadas ocasies, promover a preservao esfincteriana, evitando assim a
colostomia definitiva. Evidncias mais recentes sugerem tambm que a realizao
de tratamento neoadjuvante para o cncer de reto apresenta melhor desempenho
com respeito ao controle local (recidiva plvica) do que a modalidade adjuvante de
radio e quimioterapia.
Referncia
1. Gordon P.H., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon,
rectum and anus. New York: Informa Helthcare, 2007.
34
QUESTO 28
A 68-year-old man comes with a chief complaint urinary frequency, hesitancy, and a
slow stream for 18 months. Rectal examination shows a firm, slightly enlarged
prostate. After he voids, a Foley catheter is inserted and yields 600 mL of urine.
Urinalysis is within normal limits. Which of the following is the most likely diagnosis?
(A) Acute prostatitis.
(B) Benign prostatic hypertrophy.
(C) Neurogenic bladder.
(D) Bladder cancer
(E) Urethral stricture.
Gabarito: B
Comentrio:
A resposta correta hiperplasia benigna da prstata (alternativa B). Os
sintomas
relacionados
(frequncia
miccional,
jato
fraco,
hesitao)
so
apresentaes caractersticas do quadro de hiperplasia benigna em homens, apesar

de no serem exclusivas dessa patologia. A sintomatologia do paciente se deu ao
longo de 18 meses, sugerindo um evento crnico e no agudo, o que seria bastante
provvel no caso da alternativa B e compatvel com a faixa etria do paciente.
O exame fsico, demonstrando uma prstata aumentada de volume e indolor,
sugere hiperplasia benigna e no prostatite (no qual o toque frequentemente revela
sensibilidade aumentada e reas de densidades irregulares), com o chamado
empastamento ao toque retal. A presena de resduo urinrio ps-miccional (600
ml) indica que h esvaziamento inadequado da bexiga, achado comum na
hiperplasia benigna. A urinlise geralmente normal na hiperplasia benigna
prosttica, o que corrobora os achados.
As demais respostas estariam incorretas porque:
Prostatite aguda (alternativa A) um quadro de incio recente (o nome j
diz), geralmente acompanhada de febre, dor e mal-estar generalizado. Muitas vezes,
a urinlise anormal, revelando leucocitria, o que no acontece no caso descrito.
Bexiga neurognica (alternativa C) um conceito amplo que pode englobar
muitos sintomas. O fato de haver resduo miccional importante e jato miccional fraco
35
poderia indicar uma bexiga neurognica do tipo hipotnico, como verificado em

muitos pacientes com diagnstico de diabete melito; no h, contudo, meno a
essa doena no caso. A frequncia miccional aumentada poderia ser sintoma de
uma bexiga neurognica hiperativa, mas essas geralmente apresentam capacidades
vesicais reduzidas, o que no o caso.
O cncer de bexiga (alternativa D) caracteriza-se pela possibilidade de
sintomas irritativos como frequncia miccional, mas no necessariamente se associa
a jato fraco, hesitao ou reteno urinria, presentes no caso. Alm disso, na
maioria das vezes o cncer de bexiga apresenta-se sob a forma de hematria micro
ou macroscpica, ausentes no caso descrito, e h uma histria de tabagismo
relacionada (o que no mencionado).
As estenoses de uretra (alternativa E) podem eventualmente estar
associadas a grandes resduos e a jato urinrio fraco, mas sua etiologia geralmente
se relaciona a traumatismos prvios, uso prvio de sondagens de demora, ou
uretrites, o que no mencionado no caso, com sintomatologia de 18 meses.
Adicionalmente, a sonda Foley empregada para avaliar o resduo aparentemente foi
passada sem a meno de haver resistncia, o que se esperaria no caso de
estenoses de uretra significativa.
Referncias
1. Cury J. Hiperplasia prosttica benigna. In: DallOglio M., Srougi M., Nesrallah L.,
Ortiz V. Urologia, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP,
2005. p.111-116.
2. Gerber G.S., Brendler C. B. Evaluation of the urologic patient: history, physical
examination, and urinalysis. In: Kavoussi L. R., Novick A. C., Partin A. W., Peters,
C. A., Wein A. J. (eds.) Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Saunders/Elsevier,
2007. p. 81-109.
3. Mitre A. I. Cirurgia reconstrutiva da uretra. In: Barata H. S., Carvalhal G. F.
Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed,1999. p. 445-454.
4. Nesrallah L. J., Mosconi A., Antunes A. A. Carcinoma in situ de bexiga. In: Maluf
F., Arap S., Buzaid A. C. Cncer Geniturinrio Tratamento Multidisciplinar.
Dendrix, 2007. p. 255-61.
5. Roque A. J. Prostatite. In: DallOglio M.,Srougi M., Nesrallah L., Ortiz V. Urologia,
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP, 2005. p.19-30.
6. Truzzi J. C. I. Bexiga neurognica. In: DallOglio M., Srougi M., Nesrallah L., Ortiz
V. Urologia, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP, 2005.
p.101-108.
36
COMPONENTE ESPECFICO
QUESTES DISCURSIVAS
QUESTO 3
O chamado controle social figura na Constituio e na Lei Federal 8.142/90 que,
entre outras providncias, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do
Sistema nico de Sade.
a) Como entendido o controle social no mbito do SUS?
(valor: 3,0 pontos)
b) Segundo a legislao, quais so seus canais e como devem atuar?

(valor: 7,0 pontos)
Padro de Resposta e comentrio:
a) O controle social uma relao entre Estado e sociedade em que esta participa
nas decises do Estado.
b) Os canais legais so as Conferncias (Nacional, Estaduais e Municipais) de Sade,
de carter consultivo, que devem ocorrer, no mximo, a cada 4 anos e os Conselhos
(Nacional, Estaduais e Municipais) de Sade, de carter deliberativo e permanente.
Referncias
1. Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Disponvel em:
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor/area.cfm?id_area =169 Acessado
em 4/8/2010.
2. Duncan B.B, Schmidt M.I.,Giugliani E.R.J. Medicina Ambulatorial: condutas de
ateno primria baseadas em evidncias. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
p.73.
38
QUESTO 4
Os indicadores de sade so expresses numricas relativas que transmitem uma
mensagem sobre determinada situao de sade de uma populao. Assim,
necessrio saber como so compostos e, conseqentemente, entender a
mensagem que transmitem.
a) Defina coeficiente de mortalidade (CM) e de letalidade (CL).
b) Interprete a mensagem que cada um deles transmite.
(valor: 5,0 pontos)

(valor: 5,0 pontos)
Padro de Resposta
a) Entende-se por CM a relao entre o nmero de bitos (por causa, regio, faixa
etria, etc.) e a populao exposta ao risco de morrer. O CL a relao entre o
nmero de bitos por determinada causa e a populao que contraiu a doena ou
sofreu o agravo.
b) O CM transmite a mensagem sobre a magnitude do evento naquela populao e/ou
suas condies de sade. O CL transmite a mensagem sobre a gravidade do evento.
Referncia
1. Medronho RA. Epidemiologia. 2a edio, So Paulo: Atheneu, 2009.
39
QUESTO 5
A mortalidade materna continua sendo um problema em nosso pas, atingindo nveis
desproporcionais ao estgio de desenvolvimento brasileiro.
a) Defina bito materno.
(valor: 2,0 pontos)

b) Indique as trs principais causas responsveis pela expressiva taxa de
mortalidade materna em nosso pas.
(valor: 3,0 pontos)
c) Aponte cinco medidas, ligadas rea da sade, necessrias para reduzir a
mortalidade materna.
(valor: 5,0 pontos)
Padro de Resposta:
a) bito materno aquele ocorrido durante a gestao ou at 42 dias aps o seu
trmino, independentemente da durao ou localizao da gravidez, por qualquer
causa relacionada com a gravidez, agravada pela mesma ou por medidas tomadas
em relao a ela, porm, no por causas acidentais ou incidentais.
b) So causas de mortalidade materna em nosso pas: pr-eclmpsia/eclmpsia, ou
doena hipertensiva prpria da gravidez, hemorragias e infeces.
c) So medidas necessrias para reduzir a mortalidade materna:
- planejamento familiar para preveno da gravidez indesejada;
- assistncia pr-natal com maior cobertura e mais qualidade;
- assistncia ao parto com melhor acompanhamento e menor nmero de intervenes;
- sistema de ligao entre o pr-natal e a maternidade: responsabilidade dos
servios e dos profissionais da sade;
- pronta e adequada assistncia s urgncias e emergncias maternas;
- consulta puerperal, identificando complicaes tardias;
- implantao e funcionamento dos Comits de Mortalidade Materna dos hospitais,
municpios e estados;
- sistema de vigilncia epidemiolgica da mortalidade materna.
Referncia
1. Kerr-Pontes L.R. S., Rouquayrol M.Z. In: Rouquayrol M.Z., Filho N. A.
Epidemiologia e Sade. 6 ed. Porto Alegre: Medsi, 2003. p. 71.
2. (Disponvel na Biblioteca Central da PUCRS. 614.4 r 862).
40
QUESTO 6
Carlos Souza, com escolaridade de 6 sries do Ensino Fundamental, de 58 anos,
chega ao ambulatrio hipertenso, em uso irregular de alfa-metildopa. H 3 meses
iniciou quadro de falta de ar progressiva, atualmente ao repouso, acompanhada de
edema de membros inferiores. Ao exame clnico P=104bpm PA=156x96 mmHg, bulhas
rtmicas em 3 tempos sem sopros, murmrios vesiculares presentes com estertores
finos em bases bilateralmente, fgado palpvel a 4 cm do RCD, com hepatimetria de 15
cm, bao no palpvel, membros inferiores com edema bilateral 3+/4+. Exames
complementares:
Na=140
K=3,8
U=30
Cr=0,9
Hb=12,2
leuccitos=6.700
plaquetas=210.000. Radiografia de trax e eletrocardiograma a seguir.
a) Preencha o receiturio apresentado no Caderno de Respostas, prescrevendo a

conduta inicial.
(valor: 7,0 pontos)
b) Preencha o pedido de exame, tambm no Caderno de Respostas, necessrio
para a confirmao do diagnstico.
(valor: 3,0 pontos)
Padro de Resposta:
a) Itens obrigatrios: Dieta hipossdica, inibidor da enzima conversora de
angiotensina, espironolactona e/ou diurticos de ala. Legibilidade e propriedade no
preenchimento do receiturio.
b)
Exame
confirmatrio:
ecocardiograma;
legibilidade
propriedade
no
preenchimento do pedido de exame.

Referncia
1.
III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca. Arq Bras Cardiol; 93(1 supl.1):
1-71, 2009.
41
QUESTO 7
Homem de 68 anos, hipertenso, dislipidmico e ex-tabagista, chega ao pronto-socorro de um Hospital Secundrio com queixa de dor no peito de forte intensidade,
em aperto, com irradiao para o brao esquerdo, acompanhado de enjo e suor
frio, com durao de 3 horas. Nega outras comorbidades. Exame Clnico: REG,
consciente, orientado, fcies dolorosa, corado hidratado, anictrico, aciantico,
afebril, eupnico. RCR a 2T com BNF S/S. PA: 130 x 86 mmHg. MV presente
bilateralmente sem RA. Abdome e membros inferiores sem alteraes significativas.
Feito eletrocardiograma, encontrou-se o resultado abaixo. Qual a conduta imediata
recomendada para este paciente?
(valor: 10,0 pontos)
Padro de Resposta:
Monitorizao eletrocardiogrfica ou estudos hemodinmicos.
AAS, nitrato sublingual, oxignio, morfina ou derivados.
Fibrinoltico (estreptoquinase ou rTPA associado a heparina).
Betabloqueador.
Comentrios:
O manejo clnico dos pacientes com IAM deve ser realizado da seguinte forma:
A Internao: todos os pacientes com IAM devem ser internados em
Unidade Coronria (UCO), sempre que possvel, para monitorizao contnua, que
possibilita identificar distrbios de ritmo;
42
B Oxigenioterapia: geralmente a suplementao de oxignio mantida nas

primeiras 24-48h, pois a hipxia pode ocorrer nesses pacientes resultante de
alterao na ventilao-perfuso;
C Analgesia e sedao: recomenda-se a utilizao de analgsicos potentes
a pacientes com dor isqumica, refratrios teraputica antianginosa. O sulfato de
morfina considerado o analgsico de eleio, sendo administrado quando a dor
no for aliviada com o uso de nitratos sublingual, ou nos casos de recorrncia da dor
apesar da adequada teraputica anti-isqumica;
D Nitratos: o tratamento iniciado administrando-se o nitrato por via
sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). O benefcio
resulta de seu efeito vasodilatador coronrio e reduo da pr-carga ventricular
esquerda. Caso no haja alvio rpido da dor, esses pacientes podem se beneficiar
com a administrao intravenosa. Os nitratos esto contraindicados na presena de
hipotenso arterial importante (presso arterial sistlica PAS< 90 mmHg);
E Betabloqueadores: betabloqueador oral deve ser iniciado nas primeiras
24h para todos pacientes que no tem uma das seguintes situaes: 1) sinais de IC;
2) evidncia de baixo dbito (PAS < 90 mmHg); 3) aumento do risco* de choque
cardiognico ou 4) outras contraindicaes relativas (PR interval > 0.24 sec,
bloqueio AV II-III grau, asma ativa ou doena reativa das vias areas). 5) Reduzem a
dor, necessidade de analgsicos e reduzem a rea infartada e arritmias graves;
F Antiagregantes: O cido Acetil-Saliclico age como agente antiplaquetrio,
pois as plaquetas esto ativadas no IAM. Deve ser utilizado em todo paciente com
IAM na dose de 162-325 mg inicialmente e manuteno de 75-162 mg/dia. Em caso
de alergia penicilina: clopidogrel na dose inicial de 300-600mg e manuteno de
75 mg/dia ou ticlopidina na dose inicial de 500 mg e manuteno 250 mg 2x/dia.
Clopidogrel 75 mg/d VO deve ser adicionado aspirina em pacientes com IAM com
supra de ST, independente se ele for para terapia fibrinoltica ou no receber terapia
de reperfuso. Tratamento com clopidogrel deve ser continuado pelo menos 14 dias.
G Interveno Hemodinmica: realizao de Angioplastia Coronria sempre
que houver Unidade de Hemodinmica disponvel e o paciente for submetido ao
procedimento em at 90 minutos do primeiro contato com o mdico. Esse procedimento
reduz o dano miocrdico (msculo salvo), reduz mortalidade e eventos coronrios;
43
H Terapia Fibrinoltica: na ausncia de recurso hemodinmico e se o tempo

para realizao da angioplastia coronria exceder 3h do primeiro contato mdico, a
terapia fibrinoltica dever ser instituda com a finalidade de lisar o trombo. Utiliza-se
estreptoquinase ou reteplase, os fibrinolticos mais utilizados em nosso meio.
Referncias
1. Guidelines American Cardiology Comittee/American Heart Association.
JACC 2009; 54: 2.205-2.241
2. ST-Elevation Myocardial Infarction: Management. cap. 51, p. 1.233-1.299, in
Heart Disease. A textbook of Cardiovascular Disease, Braunwalds, 2008.
44
QUESTO 8
Adolescente de 16 anos de idade vem consulta para solicitar anticoncepo, pois
pretende iniciar a vida sexual. A menarca foi aos 13 anos, desde ento com ciclos
menstruais irregulares. A reviso dos sistemas, os antecedentes e os exames fsico
e ginecolgico no revelaram anormalidades.
a) Que mtodo anticoncepcional deve ser aconselhado? Justifique a sua indicao.
(valor: 5,0 pontos)
b) Que orientaes complementares devem ser dadas a esta paciente?
(valor: 5,0 pontos)
Padro de Resposta:
a) Os contraceptivos hormonais combinados para essa situao so os mais
indicados, podendo ser os de uso oral, transdrmico, ou injetvel, conforme o desejo
da adolescente.
Justificativas:
- Os contraceptivos hormonais combinados so mtodos de anticoncepo segura e
eficaz, com baixos ndices de falha, e permitem o controle do ciclo irregular da
referida paciente.
- J est demonstrado que a anticoncepo hormonal no interfere no
amadurecimento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, nem na soldadura das
epfises sseas.
- O risco de fenmenos tromboemblicos e outras complicaes em adolescentes
praticamente nulo.
b) Orientaes:
- conversar sobre todos os mtodos anticoncepcionais disponveis.
- explicar o motivo do mtodo que lhe estaria mais indicado, sem deixar de aceitar a
opinio da paciente.
- em caso de uso oral, frisar a necessidade de tomar a plula todos os dias, pois o
esquecimento comum entre as adolescentes ou, da mesma forma, a troca do adesivo.
- orientar, independente do mtodo, o uso de preservativo para a preveno das
doenas sexualmente transmissveis e sndrome da imunodeficincia humana
adquirida.
- orientar quanto preveno do cncer de colo uterino.
45
Comentrios:
1 - A questo no est boa. No meu entender no se aconselha mtodo
anticoncepcional, mas, sim, se prope que a paciente escolha um entre os disponveis.
Se no conhecer os mtodos, h que ser esclarecida, para fazer sua opo. Ao mdico
cabe mostrar, quando for o caso, que o mtodo escolhido no adequado, apontar as
razes e propor nova escolha. Entendo que o esprito da questo o reconhecimento
de que, para as adolescentes com aquelas caractersticas, o mtodo melhor algum
dos hormonais, tendo em vista o que est na resposta apresentada.
2 - H uma contradio na resposta, pois na segunda frase diz que permitem
controle do ciclo regular, apesar de ter referido os injetveis, no incio. O acetato de
medroxiprogesterona de depsito no faz isso.
- No acredito que seja uma boa justificativa para aconselhar os mtodos
hormonais o fato de no interferirem no amadurecimento do eixo, nem na soldadura,
das epfises sseas. O DIU tambm faz isso, os comportamentais idem, os de
barreira tambm, etc. Exigir essa resposta me parece inadequado.
3 - O mesmo raciocnio vale para a ltima parte da resposta.
- Uma justificativa correta para concordar com eventual escolha de mtodo
hormonal seria, apenas: so eficazes, seguros e de uso fcil, embora no protejam
contra DSTs.
4 - Nas orientaes, o que est no primeiro pargrafo deveria anteceder a
escolha pela paciente, e no vir como orientaes a serem prestadas sobre o
mtodo j escolhido.
5 - A segunda frase tambm no me parece adequada. A opinio da paciente
deve ter precedncia.
6 - Quanto s demais orientaes, so adequadas. importante orientar
quanto ao que fazer caso apresente algum parefeito, cometa algum esquecimento,
tenha de usar algum medicamento ou acontea algum fato que a preocupe; com
quem falar e aonde se dirigir para resolver o problema; disponibilizar algum tipo de
atendimento emergencial para tais situaes; proporcionar apoio e suporte que
favorea a confiana da paciente.
Referncia
1. Berek, J. Berek & Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A., 14ed, cap.26, p.735-769.
46
QUESTO 9
Um paciente de 45 anos, empresrio, ansioso, apresenta queixa de dor em fossa
ilaca esquerda e constipao com ritmo intestinal, evacuando 2 vezes por semana
com fezes em cbalos nos ltimos 5 anos. Queixa-se concomitantemente de
distenso abdominal peridica. Nega perda sangunea, anorexia e perda de peso.
As queixas pioram em perodos de tenso emocional. Ao exame fsico apresenta
apenas dor palpao em fossa ilaca esquerda de intensidade leve. Na regio
afetada, palpa-se o clon sigmide espstico e doloroso. Toque retal normal. Foi
solicitado um enema opaco que se encontra abaixo.
Diante disso pergunta-se:

a) Qual o diagnstico mais provvel?
(valor: 3,0 pontos)
b) Qual a conduta a ser tomada?
(valor: 3,0 pontos)
c) Quais as principais complicaes dessa doena?
(valor: 4,0 pontos)
47
Padro de resposta:
a) Doena diverticular.
b) Tratamento clnico: dieta ou medicao rica em fibras, antiespasmdicos e/ou
tranquilizantes e/ou orientao antiestresse.
c) Diverticulite, obstruo, hemorragia digestiva, perfurao e fstula.
Comentrios:
a) Doena diverticular definida como herniao da mucosa e submucosa
atravs de ponto frgil da muscular do clon. A incidncia de menos de 10% nos
adultos de meia idade e ocorre em 50 a 80% por volta dos 80 anos. Na maioria das
vezes o paciente no tem conhecimento de ser portador e o diagnstico feito
quando da investigao do clon por sintomas intestinais que podem no serem
devidos presena dos divertculos ou quando h complicaes. Mais de dois
teros dos pacientes no apresentam complicaes, podem no apresentar
sintomas ou terem sintomas inespecficos. Anatomicamente mais frequente no
hemicolon esquerdo. E o sigmoide geralmente envolvido.
b) No havendo complicaes o tratamento fundamentado em dieta rica em
fibras uma vez que h evidencias de relao direta de sua incidncia em populaes
com dieta pobre em fibras. A obesidade considerada como fator de risco.
c) Nas complicaes os sintomas so mais especficos:
-Diverticulite: ocorre em decorrncia de microperfuraes para a gordura pericolnica com ou sem formao de abscesso. O quadro se apresenta com dor no
quadrante inferior esquerdo do abdmen, febre e leucocitose.
-Sangramento intestinal: geralmente de moderado a grande volume com ou
sem alteraes hemodinmicas.
-Fstulas: por perfurao do divertculo para rgos plvicos ou para outras
alas intestinais.
-Perfurao: rompimento do divertculo em cavidade peritoneal livre com
pneumoperitnio e peritonite.
Referncia
1. Goldman L., Ausiello, D. Cecil Medicine. 23
Elsevier, 2008. p. 1.053 -1.054.
48
rd
edition. Philadelphia: Saunders
QUESTO 10
No planto do pronto-socorro um mdico recebe uma comunicao dos
paramdicos sobre uma coliso de veculos ocorrida h 15 minutos em rodovia
distante 15 km do hospital. H uma paciente de 28 anos, gestante de 35 semanas,
ansiosa, queixando-se apenas de dor abdominal. A presso arterial de 120/80
mmHg e pulso de 90 batimentos/minuto. Esta paciente era a motorista de um dos
carros e estava com cinto de segurana. Os paramdicos perguntam como
transportar a paciente, pois no tm experincia com gestantes.
a) Nesse momento, como voc deve orientar os paramdicos?
(valor: 2,0 pontos)
A paciente chega em 20 minutos, o mdico repete o exame inicial e constata que a
paciente tem Escore de Glasgow=15, est levemente descorada com presso
arterial=100/70 mmHg, pulso=110 batimentos/minuto e frequncia respiratria= 20
respiraes/minuto. Bulhas cardacas ntidas e murmrio vesicular normal
bilateralmente. O abdome doloroso, com tero hipertnico, contrado, compatvel
com 35-36 semanas. H uma equimose infraumbilical. O feto encontra-se em
apresentao ceflica com 160 batimentos/minuto. H discreto sangramento vivo
pela vagina. No h leses no perneo. Toque retal normal.
b) Nesse momento, quais as duas hipteses diagnsticas para a hipotenso?
(valor: 2,0 pontos)
c) Qual a via de acesso para reposio volmica e qual o tipo de soluo a ser
infundida?
(valor: 2,0 pontos)
Aps algum tempo, a paciente continua com dor abdominal, o tero continua rgido,
contrado e o sangramento vaginal se mantm. A presso agora de 110/70 mm Hg
e o pulso de 100 batimentos/minuto. O cirurgio chama um obstetra para auxiliar.
Os batimentos fetais agora esto em 100/minuto. Alguns exames solicitados j esto
prontos
mostram:
Hb=10g/dL,
Ht=31%,
12000
leuccitos/mm3,
plaquetas=150.000/mm3, tipagem sangunea: A, Rh negativo.

d) Diante do quadro, quais as condutas a serem tomadas, visando ao tratamento da
gestante e do feto?
(valor: 4,0 pontos)
49
Padro de resposta:
a) O estudante dever citar as seguintes orientaes: prancha, colar cervical,
decbito lateral esquerdo.
Obs.: A no meno da prancha e colar faz perder a pontuao.
b) 1 hiptese: descolamento prematuro de placenta; 2 hiptese: ruptura do tero.
c) Duas punes venosas nos membros superiores com Jelco (Abocath) e Ringer
lactato aquecido.
d) Em relao gestante, cesrea e em relao ao feto, Imunoglobulina Rh.
Comentrios:
a) A gravidez provoca grandes mudanas fisiolgicas e anatmicas que
afetam praticamente todos os rgos do corpo humano. Essas mudanas na
estrutura e funo dos rgos podem influenciar a avaliao da gestante
traumatizada, alterando os sinais e os sintomas das leses, a abordagem e as
respostas as medidas de reanimao. A gravidez pode tambm afetar os padres do
trauma ou a gravidade das leses. Entretanto, as prioridades do atendimento inicial
adotadas para uma mulher grvida vtima de traumatismo so as mesmas aplicadas
doente no grvida. Um perfeito entendimento da relao fisiolgica entre me e
feto essencial para que se consiga bom atendimento para ambos. Portanto, o
melhor atendimento visa conhecer o mecanismo de trauma e seguir os passos de
reanimao inicial (ABCDE) da gestante. A paciente inicialmente dever ser
imobilizada em prancha rgida com colar cervical e deve ser transportada com a
prancha inclinada para a esquerda, pois a compresso da veia cava pelo tero pode
reduzir o retorno venoso ao corao, diminuindo o dbito cardaco e agravando o
choque. Devem ser acionados cirurgio e obstetra para adequada avaliao.
b) Aps avaliao, a paciente encontra-se hipotensa, taquicrdica e
taquipneica, apresentando abdome doloroso palpao, tero hipertnico e

contrado, equimose em regio infraumbilical e sangramento vaginal. Est no
terceiro trimestre de gestao. Esse segundo exame mostra-se alterado em relao
ao atendimento inicial, pois a paciente estava hemodinamicamente estvel e apenas
com dor abdominal. Importante notar que a paciente era motorista do automvel e
50
usava cinto de segurana, provavelmente de trs pontos. O exame do abdmen na

gestante traumatizada reveste-se de importncia crtica, pois a identificao de
leses maternas graves e a determinao da viabilidade fetal dependem de um
exame bem conduzido. Visto que o sangramento vaginal no terceiro trimestre pode
indicar descolamento prematuro de placenta ou ruptura uterina torna-se fundamental
tambm um exame vaginal e internao hospitalar.
A ruptura uterina sugerida pelo achado de dor e defesa abdominal, rigidez,
dor descompresso brusca, posio do feto alterada, facilidade em palpar as
partes fetais e sinais radiografia (posio fetal anormal e ar intraperitoneal livre). O
descolamento de placenta pode ser sugerido por sangramento vaginal (70% dos
casos), por dor a palpao uterina, contraes uterinas frequentes ou por
irritabilidade do tero. Sinais de hipovolemia podem estar presentes em ambas
situaes citadas.
O feto apresenta 160 batimentos cardacos (normal 120-160) o que pode
indicar sofrimento fetal iminente, j que os batimentos fetais so um indicador
sensvel do estado volmico sanguneo materno, bem como da viabilidade fetal.
c) Em virtude do aumento do volume intravascular fisiolgico da gestao, a
gestante pode perder uma parte significativa de seu volume circulante antes que
ocorram taquicardia, hipotenso e outros sinais de hipovolemia. Todavia, o feto pode
estar em sofrimento fetal e a placenta privada de perfuso vital, enquanto que as
condies da me e os sinais vitais parecem estar estveis. Duas punes venosas
em membros superiores, reanimao com cristaloides (Ringer Lactato aquecido) e
reposio precoce de sangue tipo especfico esto indicadas para manter a
hipervolemia fisiolgica da gravidez. Deve-se evitar a administrao de vasopressores
para restaurar a presso arterial da me, pois esses agentes reduzem o fluxo
sanguneo uterino, resultando em hipxia fetal. Devem ser coletadas amostras
sanguneas para os testes laboratoriais indicados e tipagem sangunea.
d) A paciente continua com dor abdominal, tero contrado e sangramento
vaginal, porm est estvel hemodinamicamente. O feto apresenta 100 batimentos
cardacos, o que indica sofrimento fetal. Nesse momento, aps avaliao do
obstetra, indica-se cesariana. A tipagem sangunea indica que a me Rh negativa.
As consequncias da hemorragia fetal-materna incluem no apenas anemia fetal e
51
morte, mas tambm isoimunizao Rh quando a me Rh negativa. J que

pequenas quantidades como 0,01 mL de sangue Rh positivo podem sensibilizar 70%
das doentes Rh negativas, a presena de hemorragia fetal-materna, como no caso,
justifica a teraputica com imunoglobulina Rh, devendo ser realizada nas primeiras
72h aps o trauma. Assim sendo, todas as gestantes Rh negativas traumatizadas
devem ser consideradas candidatas a receberem imunoglobulina Rh, a menos que o
trauma seja longe do tero (por exemplo, uma leso distal isolada de extremidade).
Referncias
1. American College of Surgeons. Suporte Avanado de Vida no Trauma ATLS,
8 edio, 2008.
2. American College of Surgeons. Advanced Prehospital Trauma Life Support
PHTLS, 6 ed., 2007.
52
QUESTO 11
Marina tem 3 anos e foi trazida consulta porque o tio que mora no mesmo
domiclio teve, h 20 dias, o diagnstico de tuberculose. A me conta que Marina
recebeu BCG ao nascer.
a) Quais exames complementares devem ser realizados nesta paciente?
(valor: 4,0 pontos)
Em cada uma das situaes abaixo, o que se espera encontrar nos exames a serem
realizados pelo paciente e como se deve proceder a partir dos resultados?
b) Se no houver infeco;
(valor: 2,0 pontos)
c) se houver infeco;
(valor: 2,0 pontos)
d) se houver doena.
(valor: 2,0 pontos)
Padro de resposta:
a) Teste tuberculnico (Reao de Mantoux) e Raios X de trax em PA e perfil.
b) Se no houver infeco Teste tuberculnico menor que 10 mm e Raios X
normal, devendo-se repetir os exames 12 semanas aps.
c) Se houver infeco Teste tuberculnico maior que 10 mm e Raios X normal;
fazer profilaxia com isoniazida.
d) Se houver doena Teste tuberculnico maior que 10 mm e Raios X alterado;
fazer esquema trplice (Isoniazida, etambutol, rifampicina).
Comentrios:
Resposta A: A avaliao deve ser feita com teste tuberculnico que
geralmente ser positivo em virtude da vacinao prvia com BCG e com radiografia
de trax para avaliar possveis leses pulmonares e/ou mediastinais.
Resposta B: Espera-se reao fraca (5 a 9 mm) pela vacinao com BCG,
embora possam ocorrer resultados variveis como no reator ( 0 a 4 mm de
indurao) e reator forte ( acima de 10 mm).
53
Resposta C: Se a criana tiver sido infectada pelo M. tuberculosis sem

apresentar doena evolutiva, espera-se que tenha Reao de Mantoux: reator forte
e radiografia de trax normal, indicando-se ento quimioprofilaxia com isoniazida.
Resposta D: Se a criana estiver com tuberculose-doena geralmente ter
sintomas e espera-se reao forte ao teste tuberculnico e alteraes radiolgicas
sugestivas
de
tuberculose
primria
com
opacidades
pulmonares
e/ou
adenomegalias mediastinais geralmente unilaterais. Atelectasia por compresso

extrnseca dos brnquios frequente em crianas com menos de 2 anos de idade.
Indica-se tratamento com rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Referncia
1. III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia. J Bras Pneumol.; 35 (10), 1.018-1.048, 2009.
54
QUESTO 12
Maria, com 1 ano, admitida na Emergncia com tosse h uma semana, evoluindo
com febre persistente, hipoatividade e anorexia nos ltimos trs dias. Ao exame,
est hipoativa, sonolenta e com freqncia cardaca de 126 bpm TA=100x60 mmHg.
Apresenta, ainda, palidez cutaneomucosa subdiafragmtica e supra-esternal.
Ectoscopia sem alteraes. Aparelho respiratrio: MV diminudo em base de
hemitrax direito e crpitos bilaterais. Aparelho Cardiovascular: bulhas taquicrdicas.
Sistema nervoso sem alteraes menngeas.
a) Qual a suspeita diagnstica?
(valor: 2,5 pontos)
b) Descreva as radiografias apresentadas a seguir, indicando que aspectos

sugerem a etiologia.
(valor: 2,5 pontos)
c) Que tratamento deve ser feito?

(valor: 2,5 pontos)
d) Apesar do tratamento, no 18 dia de hospitalizao, a paciente evoluiu para
insuficincia respiratria e choque, vindo a falecer. Preencha os campos da
declarao de bito apresentada no Caderno de Respostas.
(valor: 2,5 pontos)
55
Padro de resposta:
a) Pneumonia.
b) Broncopneumonia pneumatoceles e derrame pleural que sugerem pneumonia
estafiloccica.
c) Penicilina penicilinase resistente (Oxacilina) endovenosa (cefalosporinas de
primeira ou segunda gerao tambm podem ser utilizados como cefalotina ou
cefuroxima) por trs semanas + drenagem pleural + hospitalizao da criana. Para
os casos de bactrias penicilinase resistentes, empregar vancomicina.
Comentrio:
a) Pneumonia bacteriana.
De acordo com as Diretrizes Brasileiras em Pneumonias adquiridas na
comunidade em Pediatria (Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007), o diagnstico de
pneumonia em crianas deve ser, sempre que possvel, um diagnstico clnicoradiolgico. A apresentao do quadro com tosse e febre poderia sugerir um quadro
inespecfico de uma infeco respiratria. Por outro lado, as alteraes do exame
fsico de murmrio vesicular diminudo de forma localizada (base direita e estertores
crepitantes) sugere comprometimento do parnquima pulmonar. Alm disso, alguns
sinais de toxemia como sonolncia, hipoatividade e palidez j podem indicar uma
56
maior probabilidade de pneumonia causada por bactrias. O RX de trax com

opacidades difusas, mais definidas no pulmo direito e leso radiotransparente
arredondada a esquerda (pneumatocele) tambm contribuem de forma relevante
para o diagnstico de pneumonia bacteriana.
b) Broncopneumonia com pneumatoceles e derrame pleural que sugerem
pneumonia estafiloccica.
Se considerarmos apenas os dados epidemiolgicos, a etiologia mais comum
de pneumonias bacterianas nessa faixa etria a pneumonia por pneumococo.
Porm, existem alguns dados, nesse caso, que sugerem o diagnstico de
pneumonia estafiloccica. As diretrizes brasileiras descrevem que em pacientes
com idade inferior a 5 anos e presena de pneumonia extensa, de evoluo rpida e
com comprometimento importante do estado geral, deve-se optar pela introduo de
oxacilina, devido a possibilidade de infeco por Staphylococcus aureus. O caso
descrito tem todos esses componentes sugestivos de infeco estafiloccica.
c) Penicilina penicilinase resistente (Oxacilina) endovenosa (cefalosporinas de
primeira ou segunda gerao tambm podem ser utilizados como cefalotina ou
cefuroxima) por trs semanas + drenagem pleural + hospitalizao da criana. Para
os casos de bactrias penicilinase resistentes, empregar vancomicina.
Com relao ao tratamento antimicrobiano, importante que se conheam
consensos ou diretrizes brasileiras, j que o padro de sensibilidade dos germes
podem variar significativamente. Para essa faixa etria, as diretrizes brasileiras
sugerem o seguinte tratamento, conforme a suspeita clnica (para pacientes entre 3
meses e 5 anos):
S.pneumoniae: Betalactmicos (Penicilina cristalina, Amoxicilina);
Haemophilus influenzae: Cloranfenicol
(nos
casos
de
suspeita
de
H.influenzae);
S. aureus: Oxacilina (nos casos de suspeita de S.aureus).
Os critrios de internao hospitalar sugeridos pelas diretrizes brasileiras so
semelhantes aos critrios do consenso britnico, conforme lista a seguir:
57
SpO2 < 92%, cianose;

FR 70 rpm;
Dificuldade respiratria importante;
Apneia intermitente, gemido;
Impossibilidade de se alimentar;
Incapacidade da famlia em tratar o paciente no domiclio;
Pneumonia adquirida na comunidade em menores de 2 meses;
Falha da teraputica ambulatorial;
Doena grave concomitante;
Sinais radiolgicos de gravidade (derrame pleural, pneumatoceles.).
Esse paciente pode ser includo no ltimo critrio de internao hospitalar.
Alm disso, toda criana com derrame pleural relevante deve ser
hospitalizada para toracocentese. Nos casos de derrames pleurais complicados ou
empiemas, deve-se indicar a drenagem pleural. No caso descrito, o ltimo RX de
trax demonstra um derrame pleural volumoso, com desvio de mediastino para a
direita. Dessa forma, deve-se indicar a toracocentese e, provavelmente, a drenagem
pleural.
58
Com relao a assistncia mdica, deve-se preencher: Sim, recebeu

assistncia mdica, conforme o enunciado Maria admitida na emergncia.
Nos campos com referncia ao diagnstico, importante responder que o
mesmo foi confirmado por exame complementar (RX de trax), no necessitou
cirurgia, e no h informaes referentes a realizao de necropsia (ignorado).
J quando informamos a causa da morte, importante conhecer que os
campos esto divididos em duas partes. Devem-se seguir as informaes do Manual
de Instrues, para o preenchimento da Declarao de bito, do Ministrio da Sade:
Parte I:
Tradicionalmente, as estatsticas de mortalidade segundo causas de morte
so produzidas atribuindo-se ao bito uma s causa, chamada causa bsica (No
caso: pneumonia estafiloccica. A causa bsica, em vista de recomendao
internacional, tem que ser declarada na ltima linha da parte I, enquanto que as
causas consequenciais, caso haja, devero ser declaradas nas linhas anteriores
(Choque sptico). fundamental que, na ltima linha, o mdico declare
corretamente a causa bsica, para que se tenha dados confiveis e comparveis
sobre mortalidade segundo a causa bsica ou primria, de forma a permitir que se
trace o perfil epidemiolgico da populao.
Parte II:
Nesta parte deve ser registrada qualquer doena ou leso que, a juzo
mdico, tenha infludo desfavoravelmente, contribuindo assim para a morte, no
estando relacionada com o estado patolgico que conduziu diretamente ao bito. As
causas registradas nesta parte so denominadas causas contribuintes. (No caso:
insuficincia respiratria aguda).
59
PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAO DAS RESPOSTAS

Alexandre Losekann
Alfredo Cataldo Neto
Ana Medeiros
Andr Palmini
Antnio Marrone
Braslia Ach
Cndida Neves
Carlos Alberto Musse
Carlos Cevenini
Carlos Fernando Francesconi
Carlos Henrique Barrios
Carlos Kupski
Carmen Daudt
Cludia Piccoli
Daniella Machado
Felipe Zerwes
Gianfranco Lardi
Guilherme Dantas
Gustavo Franco Carvalhal
Hamilton Petry de Souza
Ivan Carlos Antonello
Joo Carlos Guaragna
Joo Cyrus Bastos
Joo Michelon
Joo Steibel
Jos M. Chatkin
60
Jos Vicente Spolidoro

Leonardo Pinto
Luciano Diogo
Lcio Fillmann
Luiz C. Bodanese
Manoel Afonso
Marcelino Poli
Marcelo Toneto
Marcos Fridman
Margareth Salerno
Maria Helena Itaqui Lopes
Maria Jos Zanella
Mariangela Badalotti
Mrio Srgio
Mrio Wagner
Mariza Schaan
Natan Estivalet
Ney Arthur Azambuja
Patrcia Lichtenfels
Paulo Mrcio Condessa Pitrez
Pedro Ferreira
Ricardo Breigeiron
Rosngela Panta
Srgio Lerias de Almeida
Vincius Duval da Silva
Virglio Tonietto

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ENADE COMENTADO 2004

Maria Helena Itaqui Lopes

ENADE COMENTADO 2004

Questes retiradas da prova do ENADE 2004 da Medicina

EDIPUCRS Editora Universitria da PUCRS

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader

Ficha Catalogrfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informao da BC-PUCRS.

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

restringir-se s aes programticas, como controle de hipertenso arterial e

ofertar grande variedade

(C) ser a porta de entrada aos servios de sade, no se ocupando de aes

implementar as aes bsicas de sade de natureza preventiva e curativa.

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

preveno das mortes violentas e por acidentes.

melhoria das condies sanitrias.

elevao da renda per capita da populao.

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

causas evitveis e tratveis com baixa densidade tecnolgica e com educao da

ENADE Comentado 2004: Medicina

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o coeficiente de mortalidade infantil desse local deve ser alto;

a desnutrio protico-calrica nesse local deve ser pouco prevalente;

III - a expectativa de vida nesse local deve ser baixa;

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hipotalmica, hipofisria ou ovariana.

(C) tubria, hipotalmica ou ovariana.

uterina, hipotalmica ou hipofisria.

hipotalmicas, ovarianas, uterinas, multifatoriais ou (secundria a) doena sistmica.

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O cncer de colo uterino deixou de ser responsvel por grande parte da

Com base na tentativa de aumentar o diagnstico precoce e conseqente

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maturao pulmonar fetal.

morbimortalidade perinatal no passa de 5% por TPP. O feto pr-termo tolera muito

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ENADE Comentado 2004: Medicina

A abordagem de risco deve incluir aspectos da vida sexual, uso de

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4. Alternativa C: no h indicao de mielograma e bipsia de medula ssea em

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No necessrio encaminhar, nesse momento, para servio de sade

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

neurolgico completamente normal. A conduta para o caso

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(E) oxigenoterapia domiciliar, pois a cessao do tabagismo no trar impacto e a

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- O fato de o paciente apresentar cianose e cor pulmonale indcio de que ele

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Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

Diante disso, a opo que ele deve escolher

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apresentaes caractersticas do quadro de hiperplasia benigna em homens, apesar

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poderia indicar uma bexiga neurognica do tipo hipotnico, como verificado em

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

(valor: 3,0 pontos)

b) Segundo a legislao, quais so seus canais e como devem atuar?