FACULTAD DE PSICOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL

MODALIDAD A DISTANCIA

ELABORACION DEL INFORME

INFORME
PSICOLOGICO
PSICOLOGICO
CARRERA PROFESIONAL: PSICOLOGIA
ASIGNATURA:ELABORACION DEL INFORME PSICOLOGIO
CICLO:VIII
DOCENTE:Juan Jos Sandoval Cruzatt
ALUMNA:BEDRIANA FLORES, Dina

LIMA PER
2016

ELABORACION DEL INFORME PSICOLOGICO

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DEDICATORIA

Este trabajo de investigacin a

mi sobrina por ser una persona
muy valiosa de un corazn
muy noble y es nica.

ELABORACION DE INFORME PSICOLOGICO

ELABORACION DEL INFORME PSICOLOGICO

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I. INTRODUCCION
El informe psicolgico clnico, educativo u organizacional es la comunicacin
(escrita u oral) confidencial y cientfica realizada por un Psiclogo a un paciente
o cliente, representante legal o autoridad legal competente, de los resultados
de un proceso de evaluacin o de intervencin psicolgica. La comunicacin
escrita u oral de un informe psicolgico es parte imprescindible, no slo del
proceso de evaluacin psicolgica en s, sino del proceso de intervencin en su
totalidad.
El informe psicolgico clnico es una estrategia til, que le permite al
profesional presentar de manera detallada y precisa, los resultados obtenidos
durante el proceso de evaluacin y de intervencin de un paciente, ya sea a un
representante legal o al mismo cliente. Con el propsito de expresar y dar a
conocerlos diferentes aspectos encontrados, las recomendaciones y el
tratamiento ms efectivo.
Aunque los informes psicolgicos se elaboran en las diferentes reas de
aplicacin, se considera de mayor inters el relacionado con el rea clnica,
debido a que es un requisito que ha existido desde inicio de los procesos de
intervencin psicolgica clnica.
El propsito del informe es presentar resultados y conclusiones de la
evaluacin psicolgica realizada por el profesional, al igual que el pronstico y
curso del tratamiento del paciente, teniendo en cuenta los datos recogidos y
examinados correctamente, a travs de las diferentes pruebas aplicadas y
analizadas de acuerdo a la intencin con las que fueron diseadas,
presentadas y evaluadas.

II. JUSTIFICACION

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El informe psicolgico es un documento de valor legal, lo cual llega a ser

avalado ante las diferentes entidades que lo requieran, lo cual implica que el
contenido encontrado en est da certeza y evidencia de lo evaluado al
paciente, por tal motivo es de suma importancia tener en cuenta la parte tica
con que se realiza y la responsabilidad que esto representa; para el paciente, el
profesional y las diferentes personas que puedan solicitarlo.

Para su redaccin es importante tener habilidades de anlisis e integracin de

los datos recogidos y la sntesis del mismo, adems es necesario disponer del
lenguaje puntual y preciso para transmitir de manera clara la informacin al
destinatario del informe psicolgico clnico.
Es importante tener presente que todo informe psicolgico debe ser realizado
por psiclogos con un ttulo profesional que hayan recibido formacin clnica,
respaldados por la colegiatura profesional, lo cual reprenda pertenecer y haber
sido acreditada a travs del colegio profesional de psicologa del Per.
El psiclogo debe tener en cuenta durante la evaluacin y elaboracin del
informe, la intimidad e integridad del paciente; lo que esto implica la
confidencialidad de los datos proporcionados por el paciente, por esta razn es
una obligacin informar al paciente de la manera msexplcita y adecuada los
datos encontrados a travs de las pruebas, la situacin en la que se encuentra
y las implicaciones que podra tener con respecto aldiagnstico.

III. ESTRUCTURA
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El informe psicolgico debe tener unos puntos claves dentro de su estructura

para su presentacin y elaboracin.
El primero de ellos y con el cual se debe empezar todo informe es la
transcripcin de los datos de filiacin del paciente, esto permite dar a quien lo
solicite un contexto preciso de los datos ms relevantes; all van consignado
datos como los nombres , apellidos, edad, fecha de nacimiento, sexo, estudios,
ocupacin, estado civil.
Luego es importante colocar a quien va dirigido el informe; la entidad o persona
que solicita, seguido por el objetivo con que se realiza: es fundamental tener
claridad con que propsito se realiza y cul es la intencin de est.
Se debe incluir una descripcin amplia del proceso que se est aplicando, con
la intencin de contextualizar a quien est dirigido sobre la situacin del
paciente. Se deben sealar los instrumentos o pruebas aplicadas: se enumeran
y se describen cada una de las pruebas seleccionadas, diseadas y
presentadas, haciendo nfasis con la finalidad con que fueron utilizadas y las
fechas correspondientes a la aplicacin.

En este punto se presentan los resultados: se depositan los hallazgos

encontrados de las pruebas aplicadas generando un encadenamiento de estas
con la teora y los datos encontrados. Se debe dar un concepto sobre el
diagnostico psicolgico al cual a llegado el profesional a travs de todo el
proceso de evaluacin apoyado en fuentes tericas y datos encontrados en las
diferentes pruebas presentadas y analizadas. Se debe realizar una evaluacin
del nivel y funcionamiento intelectual, tambin un anlisis de la estructura de la
personalidad a partir del puntaje de las pruebas y las respuestas del sujeto;
sustentados y respaldados por teora vigente y estudios recientes sobre la
problemtica del paciente.
En esta parte del informe se dan recomendaciones y apreciaciones en relacin
con respuestas, la actitud y conducta del sujeto, de igual forma cualquier dato
que haya generado inters al profesional para el seguimiento y proceso del
tratamiento del paciente.
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Para terminar fecha en que se realiz el informe, nombre, firma y nmero de

colegiatura profesional.
IV. APLICACIN PRCTICA
Se administr las pruebas psicolgicas a una paciente, mujer de 59 aos,
grado de instruccin Superior, cesante de una empresa del estado y que
recurre a consejera profesional al Consultorio Psicolgico de la Parroquia de la
comunidad. Su inters es buscar la solucin al estado ansioso que presenta y
que viene interfiriendo en la dinmica familiar.
Se administr las pruebas de:
El Inventario de la personalidad de Eysenck Eysenck forma B
El test de Milln II
Test de Depresin y ansiedad de Zung
V. PROCEDIMIENTO
El Inventario de la personalidad de Eysenck Eysenck forma B sirve para la
medicin de dos de las ms importantes dimensiones de la personalidad:
introversin y extroversin (E) y neuroticismo (estabilidad inestabilidad) N.
Adems de la escala L que es la escala de mentiras. Consta de 57 tems de
forma intercalada sin ningn orden especial y con dos alternativas dicotmicas
de respuesta. Y el tiempo promedio de administracin es de 15 minutos. Se
administra desde los 16 aos. Se le da la consigna y se le pide a la paciente
que evite dejar de contestar alguna pregunta o que evite tambin el mentir para
no invalidar la prueba, caso contrario se le volvera a administrar la misma
prueba.
Al terminar de contestar el protocolo y verificar que no haya ninguna pregunta
sin responder, se evala con una cartilla de calificacin nica para cada sexo
en las tres dimensiones (E-N-L). Primero se verifica la escala L para confirmar
veracidad de la prueba hasta 4 respuestas coincidentes, mayor a esto, se anula
los resultados de la prueba. A partir de aqu, si la respuesta coincide con la

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plantilla se asigna 1 punto, si no coincide seria 0. Se realiza la sumatoria de

cada escala y las escalas tienen un puntaje mximo de 24 puntos.
Para establecer el diagnstico del temperamento es necesario interceptar las
rectas correspondientes a ambas dimensiones de la personalidad en los puntos
promediales de cada una. As se obtendr los 4 cuadrantes correspondientes
a los cuatro tipos bsicos temperamentales buscando la interseccin de rectas
a partir de la prolongacin lineal en cada uno de los cuadrantes y se
determinara el tipo temperamental bsico.

5.1.

El test de Milln II

Es de uso clnico literalmente hablando y se utiliza para diagnosticar la ms

grande gama de comportamientos clnicos relevantes. Consta de 175 tems
que incluyen las 22 escalas psicopatolgicas y 3 escalas de validez. Se
administra desde los 17 aos hacia adelante y se puede aplicar de manera
individual o en grupo. Es auto aplicable y de fcil correccin con las
plantillas o ahora con el sistema sistematizado que emite perfiles y grficos
de manera rpida y precisa.
Es importante entender bien la consigna y se ayudar al paciente cuando sea
necesario para la mejor comprensin de las preguntas. Al terminar, se deber
revisar que se haya contestado todas las preguntas y empezar la correccin
sistematizada. Se ingresarn al sistema los puntajes descritos y al terminar el
sistema mismo pedir el ingreso para poder abrir las otras hojas de trabajo. En
cada una se dan perfiles, niveles y la hoja de registro integral.
Los niveles o indicadores elevados que se tendran que interpretar son los
puntajes que superen el nivel de 75 a ms. Si es necesario se puede llegar a
establecer el cdigo sindrmico en referencia a los ms altos puntajes
obtenidos en el paciente.

5.2.

Test de Depresin y ansiedad de Zung

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Sirve para evaluar los niveles de depresin y ansiedad de las personas.

Cada escala consta de 20 preguntas cada una referida a manifestaciones
caractersticas de la depresin y otro a la ansiedad, como sntoma o signo.
Hay que contestar en 4 formas alternativas de respuesta de como se ha
sentido en la ltima semana y segn su propio criterio.
Es importante hacer recordar al paciente que no hay que dejar de contestar
alguna pregunta para evitar dificultades en la interpretacin final.
Para obtener resultados se utiliza las plantillas para la medida de la
autoevaluacin y se logra el valor individual de cada rea. La escala est
estructurada de tal manera que un ndice bajo indica la inexistencia de la
ansiedad y la depresin del paciente y por el contrario, un ndice elevado de
cada uno indicara ansiedad y depresin clnicamente significativa.
Para interpretar los cuestionarios, se describen los puntajes ms altos de cada
uno en referencia y la totalidad de las reas segn los niveles.

VI. INFORME PSICOLOGICO

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1. DATOS DE FILIACION

Nombre

: Yudith Arango Sarso

Edad

: 59

Lugar de Nacimiento

: Lima

Fecha de Nacimiento

: 23/08/1956

Grado de Instruccin

: Superior completa

Ocupacin

: Cesante

Estado Civil

: Casada

Referente

: Paciente

Fecha de Evaluacin

: 10-02-15 / 11-02-15 / 12-01-15

Evaluador

: Dina

Motivo de Evaluacin

: Evaluacin Psicolgica

Instrumentos Utilizados

: Inventario de la personalidad de Eysenck

Eysenck forma B
Test de Milln II
Test de Depresin y ansiedad de Zung

2. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente que llega a consulta sola refiriendo sentirse desanimada, colrica,

que no sabe qu hacer y que discute continuamente con hijo. La paciente
menciona; Hace dos o tres meses el problema es de mi hijo, es un muchachito
bueno y a los 16 aos ya ingres a la universidad y empieza este mes de abril.
Pero desde hace tres aos ms o menos, su carcter ha cambiado, contesta
cuando le llamo la atencin, grita y tambin le contesta a su pap. No s qu
hacer, mi esposo tampoco sebe que hacer.
Asimismo, refiere; hace ms o menos un ao, la situacin se ha vuelto
insoportable en casa, mi esposo llega tarde, no le hace caso al nio, me deja a
m para que lo controle y lo cuide, y ahora que se va a ir a la universidad no s
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qu hacer. Hay veces que me canso para controlarlo, lloro cuando no me ven,
reniego mucho ms que antes y eso tambin me cansa.

3. HISTORIAL PERSONAL

La paciente vive con su esposo de 60 aos y su hijo de 16 en una casa propia

heredada de su madre. Es Ingeniero de Sistema de la UNMSM y hace 20 aos
recibiendo el incentivo dado por el gobierno, se retira y pasa a ser cesante de
la institucin estatal. Est casada hace 25 aos con Carlos quien es
Economista de la UNMSM y que actualmente trabaja en una entidad del estado
y a la espera de cumplir el tiempo de servicio para poder jubilarse y pasar a ser
cesante. Tambin tiene la oportunidad de viajar y estar fuera de la casa por
lapso de 10 15 das realizando trabajos de manera independiente, por tal
razn permanece mucho tiempo fuera del hogar.
Ha tenido dos abortos espontneos y al no lograr embarazarse ms, tuvo la
oportunidad de adoptar a un nio de un mes de nacido y a pesar que el esposo
y el grupo familiar se oponan, logra su objetivo y logra rescatar al beb de una
serie de enfermedades de la piel y el marasmo.
Actualmente el hijo, Jorge tiene 16 aos, acaba de terminar el nivel secundario
en un colegio particular y a finales del ao pasado dio examen para la
universidad UPC e ingres para estudiar la carrera de Diseo Grfico a pesar
de que su pap no quera que estudie esa carrera.
La paciente apoya la decisin de su hijo porque refiere es algo que le gusta,
desde chiquito le gustaba dibujar y crear nuevas cosas. As que tiene que
enfrentar la autoridad del pap para defender la posicin del hijo.
Esta situacin se genera cada vez que el esposo regresa a casa del trabajo y
pone de manifiesto que no apoyar a su hijo. La paciente se va alterando
para hacerle entender la situacin.
La relacin con el grupo familiar es de distancia, prefiere mantenerse al margen
de las discusiones familiares, ms de parte de la familia de su esposo y menos
de parte de

su propia familia extensa (mam, pap y hermanos). Y

especialmente cuando toma la decisin de adoptar un nio lo cual no era bien

recibido por ambos grupos familiares.

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El estar alterada se refiere segn lo manifiesta la paciente me angustio, me

molesto, tengo ganas de pegarle a mi hijo. Hasta he botado a mi esposo de la
casa y le he dicho que si no me quiere apoyar en la educacin de nuestro hijo
mejor sera que se vaya de la casa, que me d para la pensin del chico y con
eso y mi pensin ver como hago para poder pagarle la educacin .. Hay
veces que lloro sola pero me doy fuerza y quiero salir corriendo de la casa pero
cuando me tranquilizo quiero entender a mi esposo. No, no lo entiendo y no
quiero entenderlo

4. OBSERVACION DE CONDUCTA

La paciente mide aproximadamente 1.65 mt., y pesa aproximadamente 80

kilos. Es de contextura gruesa, piel mestiza, cabellos y ojos negros. Usa lentes
para leer y se viste de acuerdo a la estacin y al tiempo. Se encuentra
orientada en espacio, lugar y tiempo,

expresa sus ideas con tono de voz

adecuado. Durante la entrevista se mostr colaboradora y comunicativa

expresando ideas de forma clara y fluida con un pensamiento coherente en el
curso y el contenido. Cuando refera las emociones que vive se mostr llorosa
y ansiosa al no saber qu actitud tomar al respecto.

5. INTERPRETACION DE RESULTADOS

Segn la evaluacin se puede decir que la correlacin de variables permite

establecer la tipologa bsica de la paciente es de Extrovertido Estable. Tiene
como caracterstica esencial que sus procesos neurodinamicos son fuertes,
equilibrados y de movilidad rpida. Ha aprendido a ser sociable y tiene a ser
sociables con capacidad de adecuarse a situaciones nuevas y con buena
capacidad de trabajo. As lo demostr cuando era el tiempo de trabajar en la
empresa estatal hace aos. Tiene buena capacidad para establecer lmites y
tolerar situaciones sociales y familiares nuevas que podran desestabilizar su
tranquilidad emocional.

Ante la situacin familiar que vivencia, se observa puntajes altos de Ansiedad y

Depresin. El estado de Ansiedad est diagnosticado como Grado Mximo a
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Severo (Ptje. 50, ndice EAA 63) y el estado de Depresin tambin

diagnosticado como Grado Mximo a Severo (Ptje. 54, ndice EAMD 63)
Referido a la Ansiedad sobresalen sntomasafectivos como: Ansiedad y Miedo.
Y en

los

sntomas somticos destacan:

Intranquilidad,

Palpitaciones,

Bochornos e Insomnio.
Referido a la Depresin presenta mayores sntomas de Estado de nimo
decado, Llanto fcil, Desesperanza, Indecisin, Irritabilidad y Desvalorizacin
personal. Y esta sintomatologa es a partir de los desacuerdos con su hijo y su
esposo referente al inicio de la vida universitaria del menor.
Las caractersticas de personalidad muestran a una persona que le gusta
aparentar y mostrase diferente ante los dems, puede ser que haya aprendido
hasta ahora que esa es la mejor forma de relacionarse con las personas para
no crear conflicto con ellas, por ej., con la familia de su esposo que gustaba
influenciar en su vida matrimonial, especialmente con la figura de la suegra, ha
aprendido a establecer distancia prudencial para no faltar al respeto y las
buenas costumbres. Este mismo modo podra aplicarlo a personas que
conozca recin y hasta cuando se siente en confianza puede mostrarse tal
como es en realidad.

Es por tal razn, que probablemente los puntajes han salido altos y poco
confiables.

En cuanto a Patrones clnicos de Personalidad tiene altos puntajes en Pasivoagresivo, Esquizoide y Autoderrotista. Y posee una moderada personalidad
Evitativa.
Referente a Patologa severa de Personalidad es Borderline.
En cuanto a Sndromes clnicos, tiene caractersticas de Ansiedad en alto
grado y en cuanto a Sndromes severos, hay Desorden del pensamiento.
CONCLUSIONES
Tiene tipologa bsica de Extrovertido Estable.

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 El estado de Ansiedad est diagnosticado como Grado Mximo a

Severo y el estado de Depresin tambin diagnosticado como Grado
Mximo a Severo.
Las caractersticas de personalidad muestran a una persona que le
gusta aparentar y mostrase diferente ante los dems. Es por tal razn,
que probablemente los puntajes han salido altos y poco confiables en
cuanto a patrones y sndromes clnicos de personalidad

VII.

RECOMENDACIONES

Terapia individual
Se sugiere terapia de apoyo familiar

Lima 25 de Febrero del 2016.

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VIII.

OPINION PERSONAL

La elaboracin de un Informe Psicolgico tiene gran importancia para nuestro

desarrollo profesional y personal. La principal meta es que la paciente que se
acerca a consultar y manifestar su problema es porque busca ayuda y apoyo
para poder enfrentar su problema desde otra perspectiva.
Al hacer un informe psicolgico y emitirlo logramos que el paciente quede
informado de los resultados para poder tomar la decisin ms importante
acerca del diagnstico y el tratamiento posterior. Y si decide llevar acabo el
tratamiento personal lograr enfrentar los problemas del grupo familiar de la
mejor manera.
La paciente evaluada es una mujer adulta, profesional y que vive en una casa
propia con su esposo y su menor hijo. El problema se inicia cuando el menor
debe empezar su vida universitaria y el pap no est de acuerdo para que lo
haga. La paciente enfrenta las posibilidades y a pesar de la renuencia del
esposo impone la tarea de apoyar al menor hijo en el inicio de sus estudios. El
clima familiar ha cambiado, el esposo deja la responsabilidad en la esposa y al
parecer el hijo menor aprovecha la situacin para obtener ventajas.
Llega a consulta para solucionar la situacin que altera su carcter y modifica
su comportamiento dentro del grupo familiar.
Se podra recomendar terapia individual para fortalecer toma de decisiones y
luego trabajar con cada uno de los integrantes del grupo familiar. Finalmente
reunirlos en un grupo de terapia familiar para obtener

metas de beneficio

comn integrando la fuerza que tienen como familia. Planificar el futuro

inmediato del adolescente y lograr el apoyo de ambos padres para el logro de
metas acadmicas, ello tranquilizara a la paciente y la ayudara a planificar
mejor sus actividades como mam.

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IX. ANEXOS

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